87-15 LEFQUIH Lamiaa
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UNIVERSITE HASSAN II DE CASABLANCA FACULTE DE MEDECINE DENTAIRE ANNEE : 2015 THESE N°87/15 THESE POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE DENTAIRE 02-07-2015 PAR Mme. Lamiaâ LEFQIH Née le 11 Mars 1991 à Casablanca EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE BUCCO-DENTAIRE DES PATIENTS AUTISTES CONSULTANT LE CCTD DE CASABLANCA JURY Mme. Le Professeur EL ARABI S. Mme. Le Professeur BENYAHYA I. Mme. Le Professeur HAMZA M. Mme. Le Professeur CHLYAH A. Mr. Le Professeur MTALSI M. Présidente Assesseurs جـامعـة الحسـن الثانـي بالـدارالبـيضـاء كلـيـة طـب األسـنـان السـنـة 2015 : أطــروحـة أطـروحة رقـم : 87/15 لـنيل شـهـادة الـدكتـوراه فـي طـب األسنـان مـن طــرف السـيدة لمياء لفـقـيه تقييم عالج الفم و األسنان لدى مرضى التوحد بمركز فحص و عالج األسنان بالدارالبيضاء تحـت إشـراف لجنـة مكونـة من : األسـتـاذة :س .الـعـربي األسـتـاذة رئيـسـة :إ .بنـيحـيى األسـتـاذة :م .حـمـزة األسـتـاذة :أ .شـلـيح األسـتـاذة :م .مطـالسي مجـالسـون Plan INTRODUCTION .................................................................................... 1 1- MATERIELS ET METHODES ..................................................... 8 1-1- TYPE ET DUREE DE L’ETUDE .................................................. 9 1-2- POPULATION ETUDIEE .............................................................. 9 1-3- VARIABLES ETUDIEES ............................................................... 9 1-3-1- VARIABLES SOCIODEMOGRAPHIQUES ........................ 12 1-3-2-VARIABLES LIEES A L’ETAT GENERAL ......................... 12 1-3-3-VARIABLES LIEES AUX HABITUDES DE VIE ................ 12 1-3-4 VARIABLES LIEES A L’ETAT DENTAIRE ........................ 12 1-3-5-VARIABLES LIEES A L’ETAT PARODONTAL................. 13 1-3-6-VARIABLE LIEE A L’OCCLUSION .................................... 13 1-3-7-VARIABLES LIEES AUX BESOINS EN SOINS ................ 14 1-3-8-VARIABLES LIEES AU COMPORTEMENT PENDANT LA CONSULTATION............................................................. 14 1-3-9-VARIABLE LIEE A LA MODALITE DE PRISEE CHARGE ................................................................................. 15 1-3-10-VARIABLE LIEE AUX SOINS REALISES ........................ 15 1-4- SUPPORT DE L’ETUDE ................................................................ 16 1-6- ANALYSE DES RESULTATS ....................................................... 16 2- RESULTATS ......................................................................................... 17 2-1-RESULTATS D’ORDRE SOCIO-DEMOGRAPHIQUE............. 18 2-1-1-REPARTITION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON L’AGE ET LE SEXE ............................................................... 18 2-1-2-REPARTITION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LE MOTIF DE CONSULTATION ......................................... 20 2-1-3-REPARTITION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LE NIVEAU SOCIOECONOMIQUE .................................... 2-1-4-REPARTITION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LA SCOLARITE ..................................................................... 2-2-RESULTATS RELATIFS A L’ETAT GENERAL ....................... 2-2-1- REPARTITION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LA PATHOLOGIE ASSOCIEE .............................................. 2-2-3-REPARTITION DE L’ECHANTILLON ETUDIE SELON LE SUIVI MEDICAL .............................................................. 2-3-RESULTAT RELATIFS AUX HABITUDES DE VIE : 2-3-1-REPARTITION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LE BROSSAGE DENTAIRE .................................................. 2-3-2 REPARTITION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LES HABITUDES NEFASTES .............................................. 2-4-RESULTAT RELATIFS A L’ETAT BUCCO-DENTAIRE ........ 2-4-1-EVALUATION DE L’ETAT DENTAIRE.............................. 2-4-1-1-Bilan de la carie ......................................................... 2-4-1-2-Les traumatismes et les anomalies dentaires ............. 2-4-2-EVALUATION DE L’ETAT GINGIVAL .............................. 2-4-3-EVALUATION DE L’OCCLUSION ...................................... 2-5-RESULTATS RELATIFS AUX SOINS BUCCO-DENTAIRES . 2-5-1- REPARTITION DES PATIENTS EXAMINES SELON LES BESOINS EN SOINS ...................................................... 2-5-2-RESULTATS RELATIFS AU COMPORTEMENT PENDANT LA CONSULTATION ......................................... 2-5-3 RESULTATS RELATIFS AUX MODALITES DE PRISE EN CHARGE ........................................................................... 2-5-4 RESULTATS RELATIFS A LA NATURE DES SOINS REALISES ............................................................................... 3- DISCUSSION ........................................................................................ SUGGESTIONS ET CONCLUSION................................................. RESUMES BIBLIOGRAPHIE ANNEXES 2- RAPPEL .................................................................................................. 3- PROBLEMATIQUE DU DIAGNOSTIC PULPAIRE ........... 4- STRATEGIE DE RECHERCHE ................................................... 5- LES TESTS DE DIAGNOSTIC...................................................... 5-1-LES TESTS DE VITALITE............................................................. 5-1.1. LE LASER DOPLER FLUOROMETRIE............................... 5-1.1.1. Justification ................................................................ 5-1.1.2. Indication ................................................................... 5-1.1.3. Limite ......................................................................... 5-1.1.4. Valeur......................................................................... 5-1.2.L’OXYMETRIE DE POULS ................................................... 5-1.2.1. Justification ................................................................ 5-1.2.2. Indication ................................................................... 5-1.2.3. Limite ......................................................................... 5-1.2.4. Interprétation .............................................................. 5-1.2.5. Valeur......................................................................... 5-2-LES TESTS DE SENSIBLITE ........................................................ 5-2-1. LES TESTS THERMIQUES ................................................... 5-2.1.1. Les tests au froid ........................................................ 5-2.1.1.1. Principe ........................................................ 5-2.1.1.2. Mise en œuvre .............................................. 5-2.1.1.3. Limites .......................................................... 5-2.1.1.4. Interprétation ............................................... 5-2.1.1.5. Valeur ........................................................... 5-2.1.2. Les tests au chaud ...................................................... -2.1.2.1. Principe .......................................................... 5-2.2.1.2. Mise en œuvre .............................................. 5-2.2.1.3. Limites .......................................................... 5-2.2.1.4. Interprétation ............................................... 5-2.2.1.5. Valeur ........................................................... 5-2.2. LES TESTS ELECTRIQUES .................................................. 5-2.2.1. Principe ...................................................................... 5-2.2.2. Mise en œuvre............................................................ 5-2.2.3. Limites ....................................................................... 5-2.2.4. Interprétation .............................................................. 5-2.2.5. Valeur......................................................................... 5-3.LE TEST DE PERCUSSION ........................................................... 5-3.1. JUSTIFICATION ..................................................................... 5-3.2. INDICATION .......................................................................... 5-3.3. LIMITE .................................................................................... 5-3.4. INTERPRETATION ................................................................ 5-3.5. VALEUR .................................................................................. 5-4.LE TEST DE FRAISAGE ................................................................ 5-4.1. PRINCIPE ................................................................................ 5-4.2. MISE EN OEUVRE ................................................................. 5-4.3. AVANTAGES ......................................................................... 5-4.4. LIMITES .................................................................................. V-4.5.VALEUR .................................................................................. 5-5. LES TESTS COMPLEMENTAIRES ............................................ 5-5.1. JUSTIFICATION ..................................................................... 5-5.2. INDICATION .......................................................................... 5-5.3. LIMITE ................................................................................... 5-5.4. INTERPRETATION ................................................................ 5-5.5. VALEUR .................................................................................. 6- LA CORRELATION ENTRE LES DIAGNOSTICS CLINIQUES ET HISTOLOGIQUES PULPAIRES ............... 7- DISCUSSIONS .................................................................................... 8- CONCLUSION ..................................................................................... RESUME BIBLIOGRAPHIE ANNEXES -1- Introduction -2- L’autisme n’est pas une maladie mentale. L’organisation mondiale de la santé le définit comme un trouble neuro-développemental. C’est une pathologie complexe, dont l’étiologie encore incertaine serait plurifactorielle, dont le diagnostic reste difficile à poser et dont les approches thérapeutiques sont multiples et variées. Le terme «autisme» vient du grec «auto» qui signifie «soi-même». Il a été employé en psychiatrie pour la première fois en 1911 par le psychiatre Suisse Eugene Bleuler qui l’utilise pour désigner une attitude singulière chez un jeune adulte. En 1943, Leo Kanner psychiatre Américain, décrit le cas de onze enfants présentant un syndrome avec des caractéristiques communes (solitude, obsession pour des routines, mémoire extraordinaire surtout visuelle, écholalie, sensibilité aux stimuli, gamme d’intérêts limitée et intelligence normale). Parallèlement, Hans Asperger, médecin autrichien décrit la «psychopathie autistique» de quatre enfants. Sa description s'attache tout particulièrement à défendre la valeur des individus autistes différente de celle de Kanner en termes de motricité globale et de langage. En 1980, apparait le terme «autisme infantile». Ainsi, la définition de l’autisme a beaucoup évolué depuis sa description par Kanner. Le trouble autistique, appelé également autisme infantile ou «précoce» ou «autisme de Kanner», est actuellement classé -3- dans le DSM-IV (le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux – édition 4) et la CIM-10 (classification internationale des maladies – 10ème édition) parmi les troubles envahissants du développement (TED) avec le syndrome de Rett, le trouble désintégratif de l’enfance, le syndrome d’Asperger et le trouble envahissant du développement non spécifié. (Tableau1) Dans les TED, plusieurs domaines sont touchés par des troubles qualitatifs du développement. Le trouble dominant se situe dans la difficulté d’acquisition d’aptitudes cognitives, linguistiques, motrices et sociales. Une notion plus large a également été introduite afin de permettre une prise en charge pour certains patients jusqu’alors en marge : la notion du «spectre autistique», qui correspond à un continuum de troubles qui ont en commun une triade d’altérations au niveau des interactions sociales, de la communication verbale et non verbale et de l’imagination. Pour répondre au diagnostic du trouble autistique, un certain nombre de critères doivent être remplis parmi les suivants, l’altération de la communication verbale et non verbale, l’altération qualitative des interactions sociales et le caractère restreint, répétitif et stéréotypé des comportements, intérêts et activités. Les pathologies associées à l’autisme sont fréquentes et variées et la majorité d’entre elles sont neurologiques et/ ou génétiques. -4- Les quelques études qui se sont intéressées aux problèmes orofaciaux chez les personnes autistes s’accordent à dire qu’il n’y a pas de caractéristique morphologique ou fonctionnelle spécifique (De Moor et Martens, 1997). Chez l’enfant, la susceptibilité à la carie et aux pathologies parodontales serait comparable aux enfants de la population générale (Morinushi et al 2001). Certaines études rapportent une incidence carieuse plus importante reliée à de mauvaises habitudes alimentaires ou à des comportements ritualisés (Klein et Nowak, 1999). Cependant l’état bucco-dentaire se dégrade avec l’âge. Les causes en sont les problèmes de coopération au moment des soins mais également de l’hygiène quotidienne qui est difficile à assumer. En France, Selon le rapport 2013 sur la situation de l’autisme, 1 enfant sur 100, voire 50, pourrait être atteint de troubles du spectre autistique. Aux Etats-Unis, selon la dernière estimation des autorités sanitaires (mars 2014), 1 enfant sur 68 est autiste, un chiffre qui a augmenté de 30 % par rapport à 2012. Selon un rapport de l’association internationale de défense des droits fondamentaux de l’enfant atteint d’autisme, paru en 2009, le nombre d’autistes au Maroc (tous âges confondus) serait à situer entre 338.000 et 563.000. Une estimation qui reste très vague par manque d’informations précises. -5- Partant de ces résultats, notre pays a exprimé la nécessité d’établir une stratégie pour aider les personnes autistes à trouver leur place dans la société à travers la création de structures éducatives adaptées et le développement de la recherche sur l’autisme. Néanmoins, beaucoup de parents d’enfants autistes se trouvent encore aujourd’hui sans professionnels pour répondre à leurs besoins en matière de diagnostic, d’encadrement ou de prise en charge. Le problème posé par les soins bucco-dentaires est encore plus pointu puisque ces personnes nécessitent une prise en charge personnalisée dans une structure spécialisée où le personnel soignant est qualifié et les moyens thérapeutiques spécifiques sont disponibles. En effet, la prise en charge bucco-dentaire du patient autiste fait appel, en fonction du comportement de celui-ci, aux méthodes cognitivocomportementales, à la sédation consciente (protoxyde d’azote/oxygène, prémédications, administration de Midazolam) ou à l’anesthésie générale. Ces différentes modalités peuvent être utilisées en association ou en alternance en fonction des besoins du patient. Or, et grâce à l’effort fourni par ses responsables, la seule structure publique capable d’accueillir ces patients et d’assurer leur prise en charge sous différentes modalités est représentée par le centre de consultations et de traitements dentaires (CCTD) de Casablanca. -6- En effet, depuis la mise en place des soins dentaires sous anesthésie générale par le service de Pédodontie en étroite collaboration avec le bloc du centre de chirurgie infantile II (CCI II) de l’hopital Abderrahim Harouchi en 1998, et l’introduction de la sédation consciente par inhalation du mélange équimolaire N2O-O2 (MEOPA) en 2008, le nombre des patients en situation de handicap en général et des patients autistes en particulier, consultant le CCTD de Casablanca, ne cesse de croître. De ce fait, l’analyse du profil de ces patients, de leurs besoins en soins bucco-dentaires, et du déroulement des séances de soins spécialisés est déterminante pour l’amélioration de la qualité des soins prodigués et de la capacité d’accueil. C’est la raison pour laquelle, nous nous sommes proposées de mener cette étude dont les objectifs sont: d’évaluer les besoins en soins bucco-dentaires des patients autistes consultant le CCTD de Casablanca. et de décrire les modalités de prise en charge mises en œuvre pour leur traitement ainsi que la nature des soins réalisés. -7- Tableau 1 : Correspondance entre la CIM-10, le DSM-IV-TR la CFTMEA-R pour les différentes catégories de troubles envahissants du développement (TED) d’après les recommandations de la FFP, HAS 2005 CIM-10 DSM-IV-TR CFTMEA-R Autisme infantile Trouble autistique Autisme infantile précoce – type Kenner Syndrome de Rett Syndrome de Rett Autre trouble Autre trouble desintegratif de l’enfance désintégratif de l’enfance Troubles désintégratifs de l’enfance Syndrome d’Asperger syndrome d’Asperger Syndrome d’Asperger -Autisme atypique Troubles envahissant du développement non spécifié (y compris autisme atypique) Autres formes de l’autisme -Autres TED Psychose précoce déficitaire. Retard mental avec troubles autistiques ou psychotiques Autres psychoses précoces ou autres TED Dysharmonies psychotiques Hyperactivité associée à un retard mental et à des mouvements stéréotypés. Classification Française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent révisée en 2000 (CFTMEA-R-2000). -8- 1/ Matériels et méthodes -9- 1-1- TYPE ET DUREE DE L’ETUDE : Il s’agit d’une enquête transversale décrivant le Profil des enfants autistes consultant le CCTD de Casablanca. Cette enquête à duré 6 mois, depuis la fin du mois d’Octobre 2014 à la fin du mois d’Avril 2015. 1-2- POPULATION ETUDIEE : Notre enquête a porté sur l’ensemble des enfants autistes ayant consulté ou reçu des soins dentaires au service de pédodontie du CCDT de Casablanca durant la période de l’étude. Ont été exclus de l’étude : les enfants chez qui le TED n’a pas été diagnostiqué par un spécialiste. Les enfants vus en consultation mais qui n’ont pas bénéficié de séance de soins pendant la durée de l’étude. 1-3- VARIABLES ETUDIEES : 1-3-1- VARIABLES SOCIODEMOGRAPHIQUES : Les variables sociodémographiques que nous avons relevées chez chaque patient sont représentées par : Le sexe : masculin ou féminin. L’âge. - 10 - Le motif de consultation : qui informe sur les raisons qui ont poussé le patient à consulter : présence de douleur, de gêne fonctionnelle ou de problème esthétique ou initiative du médecin suivant l’enfant. Le niveau socio-économique : (tableau2). qui classe les patients selon une catégorie socio-économique haute, moyenne ou basse en se basant sur la profession du père et de la mère à partir des codes professionnels établis par l’OMS : - Niveau bas (code 0 et 1) - Niveau moyen (code 2, 3, 4, 5 et 6) - Niveau aisé (code 7, 8 et 9) La scolarité: qui indique si le patient fréquente une école ordinaire, une institution adaptée ou bien non scolarisé. - 11 - Tableau 2 : Codes professionnels établis par l’OMS. Code Profession Code 0 -Sans profession Code 1 -Journaliers ou ouvriers temporaires Code 2 -Ouvriers déclarés ou intégrés Code 3 -Fonctionnaires et employés Code 4 -Agriculteurs Code 5 -Artisans Code 6 -Petits et moyens commerçants Code 7 -Hauts fonctionnaires et cadres Code 8 -Gros commerçants Code 9 -Professions libérales (médecins, dentistes, vétérinaires, pharmaciens, avocats, ingénieurs, architectes, experts comptables….) - 12 - 1-3-2-VARIABLES LIEES A L’ETAT GENERAL : Plusieurs variables ont été étudiées pour décrire l’état général de Chaque patient : La présence de pathologies associées : à la recherche d’une épilepsie, d’un retard mental, ou d’autre lésion accompagnant l’autisme. Le suivi médical : qui précise si l’enfant a bénéficié de séances de psychothérapie, d’orthophonie, et s’il a suivit un traitement médicamenteux spécifique. 1-3-3-VARIABLES LIEES AUX HABITUDES DE VIE : Sont en rapport avec : Le brossage : cette variable précise si l’enfant se brosse les dents et si le brossage dentaire est effectué par l’enfant lui-même ou supervisé voir réalisé par une tierce personne les habitudes néfastes: indiquant s’il y a présence ou pas de : bruxisme, de pica ou d’automutilation. 1-3-4- VARIABLES LIEES A L’ETAT DENTAIRE : L’état dentaire a été décrit en se basant sur : les indices cao , CAO et cao+CAO qui représentent le rapport du nombre total des dents cariées ,obturées ou extraites pour cause de carie, sur le nombre d’enfants examinés ,selon que l’enfant est en denture temporaire , permanente ou mixte. - 13 - Ces indices reflètent, selon l’OMS, la sévérité de l’atteinte carieuse au sein de la population étudiée : - CAO<1 : très basse sévérité. - 1,2<CAO<2,6 : basse sévérité. - 2,7<CAO<4,4 : sévérité modérée - 4,5 < CAO < 6,5 : sévérité élevée - CAO>6,6 : sévérité très élevée. La présence de traumatismes ou d’anomalies dentaires. 1-3-5- VARIABLES LIEES A L’ETAT PARODONTAL: L’état parodontal a été décrit en se basant sur : la présence d’inflammation gingivale. Le caractère du saignement gingival : absent, provoqué ou spontané. La présence de dépôt tartrique. la présence d’hyperplasie gingivale. 1-3-6-VARIABLE LIEE A L’OCCLUSION : L’occlusion dentaire a été décrite en relevant la présence de DDM ou de mal occlusion dans les 3 sens de l’espace (plan transversal , sagittal et vertical). - 14 - 1-3-7-VARIABLES LIEES AUX BESOINS EN SOINS : Les besoins en soins dentaires et parodontaux ont été identifiés pour chaque patient. Les besoins en soins dentaires peuvent être : Absents. Simples : soins préventifs, Modérés : une ou plusieurs dents nécessitant la restauration d’une ou 2 faces dentaires. Complexes : une ou plusieurs dents nécessitant la restauration de 3 ou 4 faces dentaires, une couronne prothétique, un traitement canalaire et/ou une extraction. Les besoins en soins parodontaux peuvent consister en : Des instructions d’hygiène (IH), associés ou non à un détartrage. 1-3-8-VARIABLES LIEES AU COMPORTEMENT LORS DE LA CONSULTATION : Le comportement du patient a été évalué selon les scores de l’échelle du VENHAM modifiée par Veerkamp (détendu, mal à l’aise, tendu, réticent très perturbé ou totalement déconnecté) à quatre temps différents : - Lors du 1er contact avec le praticien. - Lors de l’entretien avec les parents. - Lors de l’installation sur le fauteuil. - Lors de l’examen dentaire. - 15 - 1-3-9-VARIABLE LIEE A LA MODALITE DE PRISE EN CHARGE : En se basant principalement sur le comportement et le degré de coopération du patient lors de la consultation, et sur ses besoins en soins, la prise en charge de l’enfant préconisée : - Etat vigile - Prémédication sédative (ATARAX à raison de 2mg/Kg ) - Sédation consciente par inhalation de MEOPA. - Association ATARAX et MEOPA - Anesthésie générale. Lors de séances ultérieures, il a été précisé si la modalité de prise en charge préconisée au terme de la consultation a été maintenue ou modifiée. 1-3-10-VARIABLE LIEE AUX SOINS REALISES : La nature des soins réalisés a été identifiée pour chaque patient : - Soins préventifs. - Soins restaurateurs. - Soins endodontiques. - Détartrage. - Extraction. - Chirurgie complexe. - 16 - 1-4- SUPPORT DE L’ETUDE : L’ensemble des informations recueillies a été répertorié sur une fiche Comprenant 7 parties (Annexe) : La première partie : portant sur les informations personnelles. La deuxième partie : portant sur l’état général. La troisième partie : précisant les habitudes de vie. La quatrième partie : concernant l’état bucco-dentaire. La cinquième partie : évaluant les besoins en soins. La sixième partie : évaluant le comportement des enfants pendant la consultation. La septième partie : spécifiant la modalité de prise en charge. La huitième partie : décrivant les soins déjà réalisés. 1-5- DIFFICULTES ET CONTRAINTES DE L’ETUDE : Nous avons rencontré plusieurs problèmes liés aux à travers les différents stades de l’étude, manque de clarté de certaines réponses données par les parents ce qui était à l’origine de quelques imprécisions. Néanmoins, l’ensemble des parents interrogés étaient tout à fait coopérants et semblaient avoir pris conscience de l’impact de l’HBD et alimentaire sur la santé dentaire et générale de leur enfant. 1-6- ANALYSE DES RESULTATS : L’exploitation et l’analyse des résultats ont été réalisées par le logiciel EPI 6 (Epi Info™ version 6). - 17 - 2/ Résultats - 18 - 2-1-RESULTATS D’ORDRE SOCIO-DEMOGRAPHIQUE : 2-1-1-REPARTITION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON L’AGE ET LE SEXE : Notre enquête a porté sur un échantillon de 32 patients dont l’âge moyen est de 10.25 ans avec un écart type de 3.40. En ce qui concerne la répartition selon le sexe (tableau3), on a noté une prédominance masculine avec un effectif de 26 garçons, soit 81.25%. - 19 - Tableau 3 : Répartition de la population étudiée selon le sexe. % Sexe N Féminin 6 18.25% Masculin 26 81.25% Total 32 100% - 20 - 2-1-2-REPARTITION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LE MOTIF DE CONSULTATION : (TABLEAU 4) Le motif de consultation principal était représenté par la présence de la douleur chez 24 patients soit 75% de la population étudiée. 5 patients soit (15.6 %) ont consulté pour un problème fonctionnel. Les raisons esthétiques ont été avancées par 2 patients soit 6.3 % et enfin un seul patient soit (3.1%) de la population a été adressé par son médecin traitant. - 21 - Tableau 4 : Répartition de la population étudiée selon le motif de consultation. Motif de consultation N % Douleur 24 75 Problème fonctionnel 5 15.6 Problème esthétique 2 6.3 Adressé par son 1 3.1 médecin traitant 3 100 Total - 22 - 2-1-3- REPARTITION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LE NIVEAU SOCIOECONOMIQUE : (Tableau 5) Les patients appartenant à un niveau socio-économique moyen ont représenté la moitié de la population étudiée avec 16 patients et le reste a été divisé équitablement entre niveau socio-économique haut et bas avec 8 patients soit 25% chacun. - 23 - Tableau 5 : Répartition de la population selon le niveau socioéconomique. Niveau social N % Haut 8 25 Moyen 16 50 Bas 8 25 Total 32 100 - 24 - 2-1-4-REPARTITION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LA SCOLARITE : (TABLEAU 6) 6 patients soit 18.8% n’étaient pas scolarisé ; le manque de moyen financier et l’absence d’institution adaptée à proximité du domicile parental représentaient les causes principales avancées par les parents. Concernant les enfants scolarisés en institution ordinaire, 5 soit (15.6%) était en classe intégrée et un seul soit (3.1%) était en classe normale. - 25 - Tableau 6 : Répartition de la population selon La scolarité. Scolarité N % Classe normale 1 3.1 Classe intégrée 5 15.6 Institution adaptée 20 62.5 Non scolarisé 6 18.8 Total 32 100 Institution ordinaire - 26 - 2-2- RESULTATS RELATIFS A L’ETAT GENERAL : (Tableau 7) 2-2-1- REPARTITION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LA PATHOLOGIE ASSOCIEE : Parmi les 31.2% présentant une pathologie associée à leur autisme : 18.8% souffrent de l’épilepsie, 6.3% souffrent d’un retard mental et 6.3% ont un asthme en plus de leur autisme. 2-2-3- REPARTITION DE L’ECHANTILLON ETUDIE SELON LE SUIVI MEDICAL : 25 patients soit 78.1% bénéficient d’un suivi médical spécialisé. 9 patients soit 28.1% sont sous traitement médicamenteux, Il s’agit essentiellement de médicaments prescrits pour l’épilepsie et l’hyperactivité. 18 patients soit 56.3% suivent chez un orthophoniste. 23 patients soit 71.9% reçoivent des séances de psychothérapie (tableau7) - Le nombre de séances varie d’une à trois séances par semaine. - L’accompagnement parental psychothérapies est de 65.2%. lors de ces séances de - 27 - Tableau 7: Répartition de la population selon l’état général et le suivi médical. Oui Non Total N(%) N(%) N(%) Pathologie associée 10(31.2) 22(68.8) 32(100) Suivi médical 25(78.1) 7(21.9) 32(100) Psychothérapie 23(71.9) 9(28.1) 32(100) Orthophonie 18(56.25) 14(43.75) 32(100) 9(28.1) 23(71.9) 32(100) Prise de médicament - 28 - Tableau 8: Répartition de la population étudiée selon psychothérapie. N % En institution 19 82.6 A domicile 4 17.4 23 100 15 min 3 13.0 30min 10 43.5 45min 3 13.0 60min 2 8.7 90min 5 21.7 23 100 1 21 91.4 2 1 4.3 3 1 4.3 Total : 23 100 Oui 15 65.2 Non 8 34.8 Total : 23 100 Lieu de la séance Total : Durée de la séance (min) Total : Nombre de séances par semaine Accompagnement parental la - 29 - 2-3-RESULTATS RELATIFS AUX HABITUDES DE VIE : 2-3-1-REPARTITION DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LE BROSSAGE DENTAIRE : (Tableau 9) 28 patients soit 87.5% disaient se brosser les dents. Parmi ceux-ci ,9 soit 32.1% se brossaient les dents irrégulièrement. Le brossage est supervisé ou effectué par une tierce personne dans 75% des cas avec difficulté pour la majorité. - 30 - Tableau 9: Répartition de la population selon Le brossage dentaire. N % non régulier 9 32.1 1fois/jour 8 28.6 > 1fois/jour 11 39.3 Oui 7 25 Non 21 75 Sans difficulté 9 32.1 Avec difficulté 19 67.9 28 100 Fréquence du brossage Effectué par l’enfant Supervisé ou réalisé par une tierce personne Total - 31 - 2 3-2 REPARTITIONS DE LA POPULATION ETUDIEE SELON LES HABITUDES NEFASTES : (Tableau 10) Le bruxisme était présent chez 10 patients Interrogés soit 31.25 %. 9 patients soit 28.1 % souffraient d’automutilation. 11 patients soit 34.4 %présentaient la Pica. - 32 - Tableau 10 : Répartition de la population étudiée selon les habitudes néfastes. Oui Non Total N(%) N(%) N(%) 10(31.25) 22(68.75) 32(100) Automutilation 9(28.1) 23(71.9) 32(100) Pica 11(34.4) 21(65.6) 32(100) Bruxisme - 33 - 2-4- RESULTAT RELATIFS A L’ETAT BUCCODENTAIRE : 2-4-1-EVALUATION DE L’ETAT DENTAIRE : 2-4-1-1- La carie dentaire : Nous avons noté 266 dents cariés, obturés ou absentes pour cause de carie chez les 32 patients examinés. Le Cao moyen était de 8.33. Le CAO moyen était de 9.87. Le cao+CAO moyen était de 8.33. 2-4-1-2-Les traumatismes et anomalies dentaires : (Tableau 11) 3 patients soit 9.4% de la population étudiée qui avaient traumatisme dentaire. 4 patients soit 12.5% présentaient une anomalie dentaire : 2 patients présentaient une anomalie de structure. 1 patient présentait une anomalie de forme. 1 patient présentait une anomalie de nombre. un - 34 - Tableau11: Répartition de la population étudiée selon la présence de traumatisme et d’anomalie dentaire. Oui Non Total N(%) N(%) N(%) Traumatisme dentaire 3(9.4) 29(90.6) 32(100) Anomalie dentaire 4(12.5) 28(87.5) 32(100) - 35 - 2-4-2-EVALUATION DE L’ETAT GINGIVAL : (Tableau 12) 24 soit 75% des patients examinés souffraient d’une inflammation gingivale. 2 patients soit 6.3% souffraient d’une hyperplasie gingivale. 25 patients souffraient de saignement gingival .Ce dernier était provoqué dans 71,9% provoqué au sondage. 19 soit 59.4% des patients avaient un dépôt tartrique. 2-4-3-EVALUATION DE L’OCCLUSION : (Tableau 13) la moitié des patients examinés présentaient une mal occlusion. 6 patients soit 18.8% soufraient d’une DDM. - 36 - Tableau12 : Répartition de la population étudiée selon l’examen gingival. Présence Absence Total N(%) N(%) N(%) 24(75) 8(25) 32(100) Saignement gingival 25(78.1) 7(21.9) 32(100) Dépôt de tartre 13(40.9) 19(59.4) 32(100) Hyperplasie gingivale 2(6.25) 30(93.75) 32(100) Inflammation gingivale Tableau 13 : Répartition de la population étudiée selon l’examen de l’occlusion. Oui Non Total N(%) N(%) N(%) Malocclusion 16(50) 16(50) 32(100) DDM 6(18.8) 26(81.3) 32(100) - 37 - 2-5-RESULTATS RELATIFS AUX SOINS BUCCODENTAIRES : 2-5-1- REPARTITION DES PATIENTS EXAMINES SELON LES BESOINS EN SOINS : (Tableau 14) 68.8% avaient des besoins en soins dentaires complexes. 37.5% des patients n’avaient pas besoin de soins parodontaux. 31.25% avaient besoin d’instruction d’hygiène. 31.25% avaient besoin d’instruction d’hygiène associés à un détartrage. 2-5-2-RESULTATS RELATIFS AU COMPORTEMENT DE L’ENFANT PENDANT LA CONSULTATION : La figure 1 représente Le comportement du patient selon les scores de l’échelle du VENHAM modifiée par Veerkamp à quatre temps différents - 38 - Tableau 14 : Répartition de la population étudiée selon les besoins en soins dentaire et parodontaux. N % Aucun 0 0.0 Simples 1 3.1 Modérés 9 28.1 Complexes 22 68.8 Total 32 100 Aucun 12 37.5 Instructions d’hygiène 10 31.3 IH+détartrage 10 31.3 Total 32 100 Besoins en soins dentaires Besoins en soins parodontaux - 39 - détendu 60 mal alaise tendu réticent très perturbé totalement déconnecté % 56,3 53,1 50 43,8 43,8 40 30 25 18,8 20 18,8 15,6 18,8 15,6 9,4 10 25 9,4 9,4 6,3 3,1 3,1 6,3 3,1 6,3 6,3 3,1 0 0 0 1 er contact avec le praticien pendant l'entretien avec les parents à l'installation sur le fauteuil à l'examen dentaire Comportement Figure 1 : Répartition de la population selon le comportement - 40 - 2-5-3 RESULTATS RELATIFS A LA MODALITE DE PRISE EN CHARGE : 2-5-3-1 Résultats relatifs à la modalité de prise en charge préconisé au terme de la consultation (tableau15) La sédation consciente par inhalation de MEOPA, l’association prémédication sédative à l’Atarax et sédation consciente par inhalation de MEOPA étaient les modalités de prise en charge les plus préconisées lors de la consultation chez 40,6% des patients, vient par la suite l’état vigile 9.4%, la prémédication sédative chez 6.25% des enfants et l’anesthésie générale chez 3,1%. 2-5-3-2 Résultats relatifs à la modalité de prise en charge lors des séances ultérieures : (tableau 15 et 16) La modalité de prise en charge a été maintenue chez 59.4% des patients. - 41 - Tableau 15 : Répartition de la population étudiée selon la modalité de prise en charge. Au terme de la consultation N(%) Lors de séances ultérieures N(%) Etat vigile 3(9.4) 4(6.3) ATARAX 2(6.25) 1(3.1) MEOPA 13(40.6) 9(28.1) ATARAX+MEOPA 13(40.6) 11(34.4) 1(3.1) 7(21.9) 32(100) 32(100) Modalité de prise en charge préconisée A.G Total Tableau 16 : Répartition de la population étudiée chez qui la modalité de prise en charge a été changée : Modalité de prise en charge préconisée au terme de la consultation Modalité de prise en charge lors de séances ultérieures N(%) Etat Vigile MEOPA 1(7.65) ATARAX MEOPA+ATARAX 1(7.65) MEOPA MEOPA+ATARAX 3(23.1) MEOPA A.G 2(15.4) MEOPA+ATARAX A.G 4(30.8) MEOPA+ATARAX Etat vigile 2(15.4) Total : 13(100%) - 42 - 2-5-4 RESULTATS RELATIFS A LA NATURE DES SOINS REALISES : (Figure 2) Les soins les plus réalisés étaient les soins restaurateurs (78.1%) suivis des extractions (56.3%) soins préventifs (40.6%), puis les détartrages (12.5%) et enfin les soins endodontiques (6.3%). - 43 - Répartition des soins réalisés % 90 78,1 80 70 60 56,3 50 40,6 40 30 20 12,5 10 6,3 0 Soins préventifs Soins Soins restaurateurs endodontiques Détartrage Extraction Figure 2 : La répartition des soins réalisés Nature des soins - 44 - 3/ Discussion - 45 - Notre étude a évalué la prise en charge bucco-dentaire des patients autistes ayant consulté le service de pédodontie du CCTD de Casablanca pendant une durée de 6mois au cours de laquelle nous avons pu accueillir 32 patients. 3.1. DISCUSSION DES RESULTATS D’ORDRE SOCIODEMOGRAPHIQUE : Les premières descriptions publiées sur la prévalence de l’autisme chez les garçons et les filles ont montré qu’il s’agit d’un trouble typiquement masculin. 8 des 11 cas décrits par Kanner et tous ceux décrits par Asperger étaient des garçons. Les enquêtes de prévalence menées depuis ont montré une proportion de 4 garçons pour une fille. Le risque du TSA semble être multifactoriel avec de nombreuses variantes génétiques (en rapport avec les gènes chromosomiques du sexe), de facteurs environnementaux et hormonaux qui agissent pour potentialiser le risque pour les garçons ; les filles seraient plus résistantes à ces mutations(24). Selon notre enquête, nous avons noté une prédominance masculine (81.3%) comparable à celle rapportée (80%) par LOO CY en 2008(8) et RICHA en 2014 (15). En ce qui concerne la répartition de la population selon l’âge, l’âge moyen enregistré (10.25 ans +/- 3.408) s’inscrit dans la tranche d’âge rapportée comme étant la plus dominante par l’étude de Richa (8à 11 ans) et celle de Kopycka (6 à 11ans). (3) - 46 - La douleur a représenté le principal motif de consultation (75% des cas). Cela peut s’expliquer par le fait que les parents ne font pas des soins dentaires une priorité de santé, ce qui les amène à consulter que tardivement, lorsqu’un trouble comportemental signalant la présence de douleur s’installe chez ces patients peu capables d’exprimer leurs gênes (4). Néanmoins, 21.9% des patients se sont présentés à la consultation pour des raisons fonctionnelles ou esthétiques, ce qui prouve la prise de conscience de certains parents de l’importance de la santé buccale de leurs enfants. 50% de la population étudiée sont issues d’un niveau socioéconomique (NSE) moyen, 25% d’un NSE bas et 25% d’un NSC élevé. Richa (15) a rapporté dans son étude des pourcentages différents (environ 67% pour la classe sociale aisée et 27.4% pour la classe moyenne). Cette disparité est probablement en rapport avec la nature des échelles utilisées (dans notre étude, nous avons utilisé celle de l’OMS qui classe la population selon la profession des parents, contrairement à Richa et coll qui ont utilisé l’échelle de Kuppuswamy tenant compte non seulement de la profession des parents mais aussi du niveau d’éducation et du revenu de la famille) et le profil des patients consultant le CCTD qui est une structure hospitalo-universitaire offrant à la fois une prise en charge raisonnable et adaptée aux besoins des enfants en situation de handicap. - 47 - Au Maroc, la scolarisation des enfants autistes constitue principalement une initiative privée où les parents d’enfants autistes sont fortement impliqués. Le milieu associatif tente également d’établir un partenariat avec le ministère de l’éducation nationale afin de disposer de classes adaptées au sein des écoles primaires publiques. Ainsi, 62.5% des enfants examinés fréquentaient des institutions spécialisées, de type associatif pour la plupart. 18.8% sont scolarisés dans des écoles ordinaires essentiellement en classe intégrée. Cependant, 18.8% restaient non scolarisés par manque de moyens financiers ou de structures adaptées à proximité du domicile parental. Ce problème s’observe même dans certains pays développés, tel que la France où des milliers d’enfants autistes sont exclus du système scolaire. Alors que dans d’autres pays tels que la Suède, la Grande-Bretagne ou la Belgique, 100% des enfants autistes sont scolarisés et bénéficient d’un suivi complet jusqu’à l’âge adulte (10). - 48 - 3-2- DISCUSSION DES RESULTATS RELATIFS A L’ETAT GENERAL : L’épilepsie représentait la pathologie associée la plus fréquemment rencontrée dans la présente étude (18.8%). Ce qui concorde avec le pourcentage allant de 5 à 46% des patients autistes épileptiques rapportés par Spence et coll en 2009 (20). En effet, l’épilepsie a été lié à l’autisme dès sa description initiale par Kanner il y’a 60 ans et un lien génétique entre les deux maladies a été prouvé par la suite (28). Le retard mental n’a été par contre rencontré que chez 6.25% des enfants examinés alors que la prévalence estimée de ce dernier chez les patients autistes se situe dans une fourchette de 40 à 70% d’après Honda en 1996 et Chakrabarti en 2001 (14). Cette différence s’explique, d’une part par la taille limitée de notre échantillon et d’autre part sa composition (notre échantillon regroupe les différents types du trouble autistique). Dans l’autisme atypique, la prévalence du retard mental est faible et dans le syndrome d’asperger, ce retard est absent (13). La majorité des enfants (78.1%) bénéficiaient d’un suivi médical spécialisé indépendamment de leur niveau socio-économique et du degré de leur autisme. - 49 - En effet, 71.9% des enfants profitaient des séances de psychothérapie en institution (pour 82.6% des cas) ou à domicile (pour les 17.4% restants). La psychothérapie est très importante dans le suivi de la personne autiste ; elle améliore généralement ses compétences communicatives surtout la non verbale, diminue ses activités stéréotypées et augmente par conséquent son interaction sociale (2). En plus du déficit comportemental, l’enfant autiste souffre de problèmes de communication verbale d’où l’intérêt des séances d’orthophonie qui doivent répondre aux besoins de l’enfant en stimulant soit son désir de communiquer soit ses capacités communicationnelles ou encre ses moyens de communication(19). Dans la présente étude, 56.25% des enfants autistes examinés bénéficiaient de ce type de thérapie. Seulement, le tiers environ des patients examinés sont sous traitement médical. Celui-ci se limitait au traitement de l’épilepsie et de l’hyperactivité avec certaines répercussions sur la santé bucco-dentaire. - 50 - 3-3-DISCUSSION DES RESULTATS RELATIFS AUX HABITUDES DE VIE : 87.5% de notre échantillon ont affirmé, d’après leur référent (parent, éducateur), se brosser les dents. Ce taux est loin d’être signe d’une bonne hygiène dentaire .En effet, nous avons constaté qu’en se brossant les dents, certains enfants frottaient avec rigueur les dents antérieures et délaissaient les dents postérieures, alors que d’autres se contentaient d’effleurer les dents ou encore préféraient plutôt le goût du dentifrice à l’action de la brosse à dents. C’est ce qu’a rapporté Jaber (11) dans son étude qui a révélé la présence d’une hygiène défectueuse chez 59% des enfants examinés. Il est difficile pour la personne autiste de pouvoir se brosser efficacement les dents seule. En effet, dans 75% des cas de la présente étude, le brossage était supervisé ou réalisé par une tierce personne. Un pourcentage comparable a été rapporté par Lauren et al en 2012 (6). Les référents devraient eux même être formés pour aider la personne autiste à réaliser ces soins d’entretien de manière efficace puisque 67.9% des parents interrogés ont avoué rencontrer des difficultés au moment de l’accompagnement de leurs enfants lors du brossage dentaire. Dans une étude similaire (9), la difficulté lors du brossage dentaire était ressentie chez 44% des enfants autistes. L’autisme, étant une trouble comportemental et cognitif, est souvent accompagné d’habitudes néfastes telles le bruxisme, le pica ou l’automutilation. - 51 - Le bruxisme est un broyage énergétique non fonctionnel qui survient chez ces enfants en situation de stress, d’inconfort ou d’ennui et qui peut avoir comme conséquences une usure dentaire excessive, des douleurs au niveau des articulations temporo-mandibulaires, des avulsions de dents, et d’autres problèmes (12). Dans notre étude, le bruxisme était présent chez 31.3% des enfants, pourcentage tout à fait comparable à celui rapporté par Kopycka (3). Le pica est un trouble du comportement alimentaire dont la prévalence chez la personne autiste varie de 9,2 à 25,8%, selon qu’il se limite à la consommation de produits non alimentaires, ou qu’il recouvre l’ingestion de substances alimentaires et non alimentaires. La prévalence de ce comportement augmenterait avec la sévérité de l’handicap intellectuel. Les théories sur l’étiologie du pica sont multiples ; elles peuvent être psychologiques (comportement acquis), environnementales (évènements stressants, environnements appauvris en stimulation, interactions sociales insuffisantes c’est le cas de l’autisme) sensorielles (renforcement automatique) et nutritionnelles (carences en fer et en zinc) (1). Dans notre étude, le pica était présent chez 34.4% des enfants dépassant ainsi le pourcentage rapporté par Richa (19%). Ceci peut s’expliquer par le fait que l’étude de Richa s’était limitée au pica alimentaire. L’automutilation, fréquemment rencontrée chez les autistes, peut s’expliquer comme une tentative de communication, une expression de douleur, de protestation ou de frustration. Elle prend souvent naissance - 52 - dans des mouvements stéréotypés (balancements, frottements répétés, tapements légers) et peut avoir des répercussions sur le parodonte tel que le « grattage » continuel de la gencive ainsi que les microtraumatismes engendrés par le tapotement régulier sur les dents antérieures (17). Dans l’étude de Murshid (26) réalisée en Arabie saoudite, 30% des enfants présentaient des signes d’automutilation dans la région cervicale, ce qui se rapproche de la prévalence de 28.1% retrouvée chez notre population. 3-4- DISCUSSION DES RESULTATS RELATIFS A L’ETAT BUCCO-DENTAIRE La sévérité carieuse enregistrée chez les enfants examinés, dans la présente étude, était très élevée selon les critères de l’OMS (cao = 8.33, CAO = 9.87 et cao+ CAO = 8.33). L’hygiène buccale quotidienne difficile à assumer, la consultation tardive, l’alimentation molle et sucrée ainsi que la tendance à laisser la nourriture à l’intérieur de la bouche à cause de la pauvre coordination de la langue constituent les principales raisons augmentant la susceptibilité carieuse chez la personne autiste (21). Les valeurs calculées des indices cao, CAO et cao + CAO dépassaient de loin celles rapportées par Jaber (cao = 0.8, CAO = 1.6) (11) et Loo et al (cao +CAO = 3) (8). - 53 - Cette différence résulte probablement de la taille de notre population qui reste plus faible par rapport à celles des études suscitées (395 patients (8), 61 patients (11)) et du fait que notre étude a été menée auprès de personnes ayant consulté pour une prise en charge dans un centre de soins dentaires et non pas au sein d’un centre d’autisme. Le traumatisme dentaire chez les enfants autistes est généralement lié aux crises d’épilepsie et aux habitudes néfastes tel que le bruxisme, l’automutilation et la mise en bouche d’objets. Seulement 9.4% des patients examinés ont présenté un antécédent de traumatisme dentaire contre 21% rapportés par Kopycka (3). Là aussi, la taille réduite de notre échantillon comparée à 495 enfants autistes (3) peut expliquer cette différence. Les anomalies dentaires surtout de structure ont concerné 12.5% des enfants examinés. Ce qui pourrait constituer un facteur aggravant l’apparition du processus carieux. Sur le plan parodontal, les ¾ des patients examinés souffraient d’une inflammation gingivale accompagnée pour 71.9% d’un saignement provoqué et pour 59.4% d’une accumulation de dépôts tartriques. L’état gingival décrit par Jaber (11) et Sikarwar et coll (18) paraît plus alarmant (97% d’inflammation gingivale, 70.7% de dépôts tartriques). Dans tous les cas, c’est le mauvais contrôle de la plaque auquel s’ajoutent les mutilations traumatiques de la gencive secondaires au - 54 - grattement avec les ongles ou les corps étrangers et aux pressions digitales, qui est à l’origine de cet état gingival chez la personne autiste. Les malocclusions sont fréquentes chez les personnes autistes avec la prédominance des anomalies de position et d’encombrement. L’hyperplasie gingivale peut en être la cause en entrainant un retard d’éruption, sans oublier les anomalies de la musculature oro-faciale, les extractions précoces, la déglutition infantile et les habitues orales inappropriées(3). La moitié des patients examinés, présentaient une mal occlusion et 18.8% souffraient d’une DDM. Dans l’étude de Kopycka (3), 21% des enfants avaient des dents mal alignées. 3-5-DISCUSSION DES RESULTATS RELATIFS AUX SOINS DENTAIRES 96.9% des patients étudiés avaient besoin de soins dentaires modérés (une ou plusieurs dents nécessitant la restauration d’une ou de deux faces dentaires) à complexes (restaurations dentaires intéressant plus de deux faces, traitements canalaires, extractions et réhabilitation prothétique). Le besoin en soins est énorme étant donné le manque de structures au Maroc assurant une prise en charge adaptée à la situation de handicap. De même, dans l’étude menée par Jaber, 77% des enfants autistes avaient un besoin de restaurations, 5% d’extractions et 11.4% de traitement endodontique(11). - 55 - En ce qui concerne les soins parodontaux, 62.6% des enfants avaient besoin d’instructions à l’hygiène bucco-dentaire accompagnées ou pas de détartrage. A ce titre, une bonne motivation à l’hygiène buccale et un enseignement de la méthode du brossage ont été instaurés chez tous les parents, enfants et éducateurs au terme de la consultation. Les enfants autistes présentent une très grande variabilité quant à leur capacité à coopérer durant les soins dentaires. Plusieurs facteurs déterminent leur comportement, parmi lesquels on peut citer leur sensibilité auditive, visuelle et tactile (27). Ainsi, les sons forts tels que le bruit de la turbine, les odeurs et les caractéristiques du milieu de soins, peuvent constituer une source d’angoisse, et les faire fuir surtout s’ils sont liés à un souvenir de douleur(21). S’ajoute à cela, l’hypersensibilité orale. L’enfant refuse tout contact avec sa bouche, qu’il considère intime et la perte d’une dent peut être pour lui une agression envers son intégrité corporelle (23). De plus, l’attachement de l’enfant autiste à son rituel quotidien peut une fois interrompu, devenir source de frustration et d’échappement (7). D’autres facteurs déterminant le niveau de coopération des patients autistes face aux soins dentaires ont été décrits par Marshall et al. Il s’agit de l'âge, de la capacité à lire, du contrôle des sphincters, du diagnostic systémique associé et de la capacité à parler. Présenter ainsi deux ou - 56 - plusieurs facteurs de risque peut être étroitement lié à un comportement négatif (16). Lors de l’évaluation du comportement selon l’échelle du VENHAM modifiée, plus de la moitié des enfants examinés étaient «réticents » aussi bien lors du 1er contact avec le praticien (53,1%) que pendant l’entretien avec les parents (56,3%). Le comportement des enfants devenait globalement plus négatif au cours de la consultation. En effet, le nombre d’enfants dits «totalement déconnectés» est passé de 18.8% lors du 1er contact avec le praticien à 43.8% à l’installation sur le fauteuil et à l’examen dentaire. Dans l’étude de LOOCY menée aux états unis en 2008 (8), 55% des enfants autistes ont eu un comportement négatif ou définitivement négatif alors que 25% ont eu un comportement définitivement positif. Ces pourcentages ne sont pas comparables puisque l’échelle utilisée est différente. En effet, l’échelle de Frankl utilisée par Loocy est une échelle simple, facile à scorer mais peu sensible avec ses 4 niveaux d’évaluation. L’échelle du VENHAM modifiée par Veerkamp utilisée dans notre étude est, quant à elle, hautement fiable et fournit une mesure indépendante de l’expérience de l’investigateur (22). En fonction du comportement, du degré de coopération des enfants autistes et de leurs besoins en soins, plusieurs modalités de prise en charge ont été préconisées lors de la consultation. - 57 - Au terme de celle-ci, la sédation consciente par inhalation du mélange équimolaire O2-N2O (MEOPA) et l’association de la prémédication sédative à l’Atarax et la sédation au MEOPA ont été les modalités de prise en charge les plus recommandées (40.6%) chez l’enfant autiste lors de notre étude. Ce qui concorde avec les résultats de Murshid (20) qui montrent que 42.9% des soins prodigués aux enfants autistes étaient réalisés sous MEOPA. En effet, le recours à la sédation consciente au MEOPA a prouvé son efficacité dans la prise en charge bucco-dentaire de l’enfant autiste tout en assurant une sécurité pour le patient et le praticien. Dans l’étude de Hennequin (5), l’utilisation du MEOPA chez l’enfant présentant des troubles du développement a permis la réalisation de soins dentaires dans 91% des cas, avec une amélioration de la coopération des patients au fil des séances répétées. L’enfant autiste peut être soigné tout à fait normalement à l’état vigile si ses capacités à communiquer et à interagir socialement permettent au praticien de mettre en œuvre son approche cognitivo-comportementale. L’empathie, la communication non verbale, l’organisation des rendez-vous à la même heure, le respect du même environnement de soins, la présence du référent de l’enfant (parent et/ ou éducateur) aideront le praticien à construire et à maintenir une bonne relation de confiance avec l’enfant autiste. - 58 - Dans la présente étude, nous avons proposé les soins à l’état vigile pour 3 patients (9.4%). L’indication de l’anesthésie générale, après analyse de l’ensemble des paramètres lors de la consultation, a été posée chez un seul patient (3.1%). Celle-ci s’avère indispensable lorsqu’il n’existe aucune possibilité de communication avec l’enfant et lorsque les besoins en soins sont multiples. La modalité de prise en charge préconisée au terme de la consultation a du être modifiée lors des séances ultérieures pour 13 patients (40.6%). Le passage d’une modalité à une autre s’est fait vers un degré de sédation plus élevé, sauf pour deux enfants chez qui nous sommes passés de l’association Atarax + MEOPA à l’état vigile pour l’un et au MEOPA seul pour l’autre. Ces patients ont été pris initialement sous anesthésie générale avant le début de l’étude et ont parfaitement toléré des soins sous sédation consciente lors de leur suivi pendant la durée de l’étude. Le passage vers l’anesthésie générale a concerné 6 patients (18.75%) pour qui la tentative de soins sous sédation consciente était vaine. Ce qui concorde avec l’étude de Ulrichk et Al (1998) qui ont rapporté une augmentation du besoin en anesthésie générale chez des enfants autistes avec un taux de 69% vu la détérioration du comportement de la population étudiée(21). - 59 - Finalement, les 32 patients de la présente étude ont été traités comme suit : 4 (12.5%) à l’état vigile, 1 (3.1%) sous prémédication à l’Atarax, 9 (28.1%) sous sédation par inhalation de MEOPA, 11 (34.4%) sous Atarax + MEOPA et 7 (21.9%) sous anesthésie générale. Ainsi, l’introduction de la sédation par inhalation du MEOPA au service de Pédodontie du CCTD de Casablanca a permis de réduire l’indication de l’anesthésie générale qui ne saurait être pratiquée de façon systématique pour les enfants en situation de handicap en général et les enfants autistes en particulier. Des thérapeutiques variées ont pu être réalisées chez les patients étudiés. Les soins restaurateurs et les extractions viennent en tête, suivis des soins préventifs, des détartrages puis des thérapeutiques endodontiques. En effet, la consultation souvent tardive, associée au manque de structures offrant une possibilité de prise en charge pour ces patients font que les pathologies bucco-dentaires atteignent des stades avancés imposant le recours aux extractions. Ces dernières sont également indiquées face à la difficulté de réaliser certains soins nécessitant plusieurs séances. - 60 - Conclusion - 61 - Les résultats de la présente étude évaluant le profil et les modalités de prise en charge de 32 patients autistes âgés de 4 à 17 ans, ayant consulté ou bénéficié de soins dentaires au CCTD de Casablanca durant une période de 6mois, a permis de tirer certaines conclusions : Le sexe masculin est prédominant avec un pourcentage de 81,3% La douleur représente le principal motif de consultation dentaire L’état de santé buccodentaire est alarmant avec sévérité carieuse très élevée (indice cao 8.33 de et un indice CAO de 9.87) et une inflammation gingivale retrouvée chez 75% des patients. Le besoin en soins buccodentaires est important et complexe. Le recours à des moyens de sédation est indispensable essentiellement la sédation consciente au MEOPA Le passage d’une modalité à une autre est fréquent et se fait généralement vers un degré de sédation plus élevé L’analyse de ces résultats a permis d’émettre un certain nombre de suggestions qui portent sur trois principaux aspects : La sensibilisation des patients autistes, leurs familles et éducateurs, l’accès aux soins dentaire et la formation spécialisée et adéquate des professionnels de santé. - 62 - 1- La promotion de la santé bucco-dentaire : La réalisation d’enquêtes épidémiologiques sur l’état buccodentaire des patients autistes permet d’élaborer des stratégies de promotion de santé adaptée. Néanmoins, le dépistage buccodentaire ne donne pas une évaluation holistique des besoins des personnes, il convient de mesurer l’impact et l’incapacité sur la santé orale. La prévention semble le moyen le plus efficace et le moins couteux pour limiter les pathologies bucco dentaires. Ainsi, la première démarche est l’amélioration de l’hygiène buccale. Pour cela, il est nécessaire de mettre en place des programmes de promotion de la santé axés sur les personnes autistes, les familles et les éducateurs. Des ateliers de sensibilisation et d’éducation devraient accompagner la formation initiale théorique. Un intérêt particulier doit être donné au rôle de l’éducateur ; En effet, ce dernier devrait recevoir une formation spécialisée à la prise en charge de l’hygiène buccodentaire. Cette formation devrait être dispensé par des institutions crédibles telles que les facultés de médecine dentaires, écoles des infermières…. Compte tenu des risques des pathologies orales, il est essentiel d’appliquer des mesures préventives systématiques dont nous citons : Hygiène : - Education des parents, des éducateurs pour l’hygiène quotidienne à partir de démonstrations de praticiens en associant dès que possible l’enfant autiste - 63 - - Recommandation de brossage quotidien avec un dentifrice fluoré - Utilisation éventuelle d’une brosse à dent électrique Conseils alimentaires : Eviter l’utilisation d’aliments cariogènes comme renforçateurs Recommandations professionnelles : - Fluorures topiques et Chlorhexidine - Scellement de sillon - Visite de contrôle - Traitement restaurateurs alternatifs (ART) : dans certains cas, ils pourraient constituer une proche à la fois préventive et restauratrice. 2- Accès aux soins : Création au sein du CCTD de Casablanca d’une unité spécialisée de prise en charge des patients à besoins spécifiques en général et des patients autistes en particulier. Au sein de cette unité, une équipe pluridisciplinaire (Pédodontiste, Pathologiste, parodontiste, endodontiste et prothésiste) disposera des moyens nécessaires pour la réalisation des soins dentaires sous différents types de sédation : La sédation au MEOPA, au Midazolam à travers différentes voies d’administration y compris la voie veineuse avec la mise en marche du bloc opératoire afin de faciliter l’accès à l’anesthésie générale. Cette expérience pourra par la suite se généraliser au niveau des autres hôpitaux prenant en charge ce type de patient. - 64 - Création d’une équipe pluridisciplinaire de prise en charge du patient autiste incluant médecins dentistes, orthophonistes, psychomotriciens, Kinésithérapeutes et psychologue. 3- Formation des chirurgiens dentistes : La prise en charge bucco-dentaire du patient autiste en général et de l’enfant autiste en particulier nécessite une formation spécifique visant d’abord à comprendre la pathologie, maitriser les moyens déployés pour communiquer avec ce type de patient afin de lever les appréhensions du chirurgien dentiste et par conséquent accepter et améliorer sa prise en charge. Des formations complémentaires telles que la formation en approche comportementale et en sédation (consciente, profonde et générale) s’avèrent Anesthésie indispensables pour armer le praticien des outils permettant une prise en charge adaptée au degré de l’autisme du patient. Résumé RESUME Afin d’évaluer la prise en charge des patients autistes consultant le CCTD de Casablanca, nous avons mené une enquête épidémiologique transversale auprès de 32 enfants âgés de 4 à 17 ans ayant consultés ou reçus des soins dentaires pendant une période de 6 mois. Nos principaux résultats ont montré : Une prédominance masculine de 81.25%. Un motif de consultation représenté essentiellement par la douleur chez 75% des patients. Un niveau socio-économique moyen chez 50% de la population. Que l’épilepsie représente la pathologie associée la plus fréquemment rencontrée (18 ,8%). Une sévérité carieuse très élevée avec un indice Cao+CAO de 8,33. Une inflammation gingivale chez les 3/4 de la population étudiée. Une mal occlusion est retrouvée chez 50%des cas . Le comportement des enfants plutôt négatif (réticent à totalement déconnecté) lors de la consultation. Un besoin de soins complexes chez 68.8% des enfants. Que La sédation au MEOPA et son association à l’Atarax représentent les modalités de prise en charge les plus préconisées lors des séances de soins. Le passage vers l’anesthésie générale lors de séances ultérieures était de 18.8%. Que les traitements restaurateurs et les extractions représentent les soins les plus réalisés. Etant donné que certains de nos résultats concordent avec ceux de la littérature et d’autres restent alarmants et spécifiques à notre population étudiée, de nombreuses mesures doivent être prises d’urgence pour permettre une prise en charge adéquate et spécifique au patient autiste marocain. ABSTRACT To evaluate the treatment of autistic patients consulting the CCTD of Casablanca, we conducted a transversal epidemiological survey of 32 children aged 4 to 17 years who consulted or received dental care during the period between October 2014 and April 2015. Our main results showed: A male predominance of 81.25%. A chief complaint was mainly the pain in 75% of patients . A middle socioeconomic level in 50% of the population. Epilepsy is associated pathology most frequently encountered 18.8% A high caries severity index with a dmf +DMF of 8.33. A gingival inflammation in 75% of the study population. A malocclusion was found in 50% of cases. • Children's behavior was generally reticent to completely disconnected during the consultation Complex care needs in 68.8% of children. Conscious sedation represent management methods most recommended during treatment sessions. The transition to general anesthesia in the following sessions was 46.6%. The restorative treatments and extractions are the most performed treatments. ملخص نرقُُى ػالخاخ انفى و األسُاٌ نذي األطفال يشضً انرىحذ ،قًُا تئخشاء دساسح يُذاَُح خصد 23طفال تٍُ سٍ 4و 71سُح و انزٍَ إسرشاسوا أو ذهقىا انؼالج فٍ يشكض فحص وػالج األسُاٌ تانذاسانثُضاء خالل انفرشج انًًرذج يٍ َهاَح أكرىتش 3174حرً َهاَح أتشَم .3172 و أظهشخ انُرائح أٌ: أغهثُح انًشضً ركىس%57.32 األنى هى سثة اإلسرشاسج انشئُسٍ نذي 12%يٍ انًشضً. انًسرىي االخرًاػٍ واالقرصادٌ يرىسظ نذي 21%يٍ انًشضً . انصشع هى األيشاض انًشذثطح تانرىحذ ػُذ % 75.5يٍ انًشضً. يؤشش األسُاٌ انًسىسح ،انًفقىدج أو انًحشىج .5.22 َ75% ؼاَىٌ يٍ انرهاب انهثح. ػذو انرطاتق انصحُح نألسُاٌ وخذ نذي % 21يٍ انًشضً. كاٌ سهىك األطفال تشكم ػاو (يرشدد) إنً (يُقطغ ذًايا) خالل اإلسرشاسج. انرخذَش انًحافع ػهً انىػٍ يثم يؼظى األسانُة انًساػذج ػهً انؼالج انًىصً تها. اإلَرقال إنً انرخذَش انكهٍ فٍ انحصص انالحقح ذى نذي 44.4%يٍ انًشضً. أكثش انؼالخاخ انرٍ ذى إَداصها هٍ اإلقرالػاخ و حشى األسُاٌ. و َظشا نهُرائح انًرحصم ػهُها فئَه َدة اذخار انؼذَذ يٍ اإلخشاءاخ انرٍ سرساػذَا ػهً ذحسٍُ خىدج انركفم تًشضً انرىحذ. Bibliographie 1. Ayanouglou F, Pernon E, Dubois A, Pry R, Baghdadli A Analyse fonctionnelle des comportements de pica d’un enfant présentant un syndrome de pallister killian associe à un autisme. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence (2011) 59, 484-488. 2. Bellussoa P, Desnosa Y, Segond H Intérêts de la psychothérapie à médiation sensorielle dans le cadre de la prise en charge des troubles de la relation et de la communication chez des enfants autistes sévèrement déficitaires I : introduction aux applications cliniques. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 62 (2014) 90–94. 3. Dorota T, Kopycka-Kedzierawski D, Peggy A Dental Needs and Status of Autistic Children: Results from the National Survey of Children’s Health. Pediatr denti, vol 30; 2008. 4. Dubois A, Rattaz C,Pry R,Baghdadli A Autisme et douleur : analyse bibliographique. Pain Res Manage Vol 15 No 4, 2010. 5. 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Informations personnelles : o o o o o Nom : Prénom : Age : Sexe: Motif de consultation : Douleur : Fonctionnel : Esthétique : Adressé par son médecin traitant : o Niveau socio-économique : Haut Moyen Bas o Scolarité : Institution ordinaire Institution adaptée Non scolarisé II. classe normale classe intégrée □ pourquoi ? … Informations sur l’état général : o Pathologie associée : o Suivi médical Psychothérapie Si oui Durée de la séance Nombre de séances par semaine Accompagnement parental : oui non : oui non : en institution à domicile : : : oui non Prise de médicaments Si oui lesquels ? … Orthophonie III. : oui non : oui non Informations sur les habitudes de vie : o Brossage dentaire : oui non fréquence : non régulier 1fois /J 1fois /J effectué par l’enfant : oui non supervisé /réalisé par une tierce personne : Sans difficulté avec difficulté o Habitudes néfastes : Bruxisme : Automutilation : Pica : oui oui oui non non non IV. Information sur l’état bucco-dentaire : Examen dentaire : Indice CAO/Cao : T= 17 16 15/55 14/54 13/53 12/52 11/51 21/61 22/62 23/63 24/64 25/65 26 27 47 46 45/85 44/84 43/83 42/82 41/81 31/71 32/72 33/73 34/74 35/75 36 37 Traumatisme dentaire : Anomalies dentaires : oui non absente Structure Forme Nombre Position Examen gingivale : Inflammation gingivale : Saignement gingival : Dépôt de tartre : Hyperplasie gingivale : absente absent absent oui présente provoqué présent non spontané Examen de l’occlusion : Mal occlusion : Dans le plan transversal : Dans le plan sagittal : Dans le plan vertical : DDM : … V. L’évaluation des besoins en soins: Besoins en soins dentaires : pas de soins Simples Modérés Complexes Besoins en soins parodontaux : pas de soins Instructions d’hygiène IH+détartrage VI. Evaluation du comportement pendant la consultation : Echelle de VENHAM modifiée par Veerkamp : 0 : détendu 1 : mal alaise 2 : tendu 3 : réticent 4 : très perturbé 5 : totalement déconnecté Le moment de l’évaluation Le 1er contact avec le praticien Pendant l’entretien avec les parents à l’installation sur le fauteuil A l’examen dentaire Les scores VII. Modalités de prise en charge : Préconisée au terme de la consultation État vigile Prémédication sédative à l’ATARAX sédation consciente par inhalation de MEOPA association de prémédication sédative et de la sédation consciente Anesthésie générale Lors des séances ultérieures : o modalité préconisée maintenue o modalité préconisée modifiée État vigile Prémédication sédative à l’ATARAX sédation consciente par inhalation de MEOPA association de prémédication sédative et de la sédation consciente Anesthésie générale VIII. Soins réalisés : Pas de soins Soins préventifs Soins restaurateurs Soins endodontiques Détartrage Extraction Chirurgie complexe LISTE DES TABLEAUX Tableau 1: Correspondance entre la CIM-10, le DSM-IV-TR la CFTMEAR pour les différentes catégories de troubles envahissants du développement (TED) d’après les recommandations de la FFP, HAS 2005 . 7 Tableau 2: Codes professionnels établis par l’OMS. ..................................... 11 Tableau 3: Répartition de la population étudiée selon le sexe ...................... 19 Tableau 4 : Répartition de la population étudiée selon le motif de consultation. .................................................................................................... 21 Tableau 5: Répartition de la population selon le niveau socio-économique. 23 Tableau 6: Répartition de la population selon La scolarité. .......................... 25 Tableau 7: Répartition de la population selon l’état général et le suivi médical ............................................................................................................ 27 Tableau 8: Répartition de la population étudiée selon la psychothérapie. .... 28 Tableau 9: Répartition de la population selon Le brossage dentaire. ............ 30 Tableau 10: Répartition de la population étudiée selon les habitudes néfastes. .......................................................................................................... 32 Tableau11: Répartition de la population étudiée selon la présence de traumatisme et d’anomalie dentaire. ............................................................... 34 Tableau 12: Répartition de la population étudiée selon l’examen gingival. . 36 Tableau 13: Répartition de la population étudiée selon l’examen de l’occlusion ....................................................................................................... 36 Tableau 14 Répartition de la population étudiée selon les besoins en soins dentaire et parodontaux ................................................................................... 38 Tableau 15: Répartition de la population étudiée selon la modalité de prise en charge.......................................................................................................... 41 Tableau 16: Répartition de la population étudiée chez qui la modalité de prise en charge a été changée. ......................................................................... 41 LISTES DES FIGURES Figure 1 : Répartition de la population selon le comportement ..................... 39 Figure 2 : Répartition des soins réalisés ........................................................ 43 LISTE DES ABREVIATIONS AG : Anesthésie générale CCTD : Centre de Consultations et de Traitements Dentaires. CHU : Centre Hospitalo-universitaire DDM : Dysharmonie Dento-Maxillaire OMS : Organisation mondiale de la santé MEOPA : Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote. PS : Prémédication sédative LEFQIH (Lamiaâ) : EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE BUCCODENTAIRE DES PATIENTS AUTISTES CONSULTANT LE CCTD DE CASABLANCA Par LEFQIH (Lamiaâ): - SL) : (SN), 2015– 80p : ill : 27cm (Thèse Médecine Dentaire : Casablanca – 2015, N°: ) Rubrique de classement : PEDODONTIE PREVENTION Mots clefs : autisme _ comportement _ soins dentaires_ modalité de prise en charge _ besoin en soins. Afin d’évaluer la prise en charge des patients autistes consultant le CCTD de Casablanca, nous avons mené une enquête épidémiologique transversale auprès de 32 enfants âgés de 4 à 17 ans ayant consultés ou reçus des soins dentaires pendant une période de 6 mois. Nos principaux résultats ont montré : Une prédominance masculine de 81.25%. Un motif de consultation représenté essentiellement par la douleur chez 75% des patients. Un niveau socio-économique moyen chez 50% de la population. L’épilepsie représente la pathologie associée la plus fréquemment rencontrée (18 ,8%). Une sévérité carieuse très élevée avec un indice Cao+CAO de 8,33. Une inflammation gingivale chez les 3/4 de la population étudiée. Une mal occlusion est retrouvée chez 50%des cas. Le comportement des enfants était généralement réticent à totalement déconnecté lors de la consultation. 68.8% des enfants ont besoin de soins complexes. La sédation consciente et l’association sédation consciente et prémédication sédative représentent les modalités de prise en charge les plus préconisées lors des séances de soins. Le passage vers l’anesthésie générale lors de séances ultérieures était de 46.6%. Les traitements restaurateurs et les extractions représentent les soins les plus réalisés. Etant donné que certains de nos résultats concordent avec ceux de la littérature et d’autres restent alarmants et spécifiques à notre population étudiée, de nombreuses mesures doivent être prises d’urgence pour permettre une prise en charge adéquate et spécifique au patient autiste marocain. MESH : Autism- behavior-dental care- modality of care-care needs Jury : Présidente : Mme. Le professeur EL ARABI S. Assesseurs : Mme. Le professeur BENYAHYA I. Mme. Le professeur HAMZA M. Mme. Le professeur CHLYAH A. Mme. Le Professeur MTALSI M. Adresse de l’auteur : Résidence Soukaina 1- Avenue Mohamed Bouziane – Salama 3 CASABLANCA
