Partenariat pour une gestion de qualité Comité consultatif des

Partenariat pour une gestion de qualité
Comité consultatif des citoyens
Formulaire de déclaration d’intérêt
Nous vous remercions de votre intérêt pour cette formule de participation bénévole en tant que représentant
au Comité consultatif des citoyens du Partenariat pour une gestion de qualité.
Pour présenter votre candidature, veuillez remplir le formulaire ci-après au plus tard le 27 novembre 2015.
Vous pouvez nous le faire parvenir par courriel, par la poste ou par télécopieur.
Si vous devenez représentant au Comité consultatif des citoyens du Partenariat pour une gestion de qualité,
on pourra communiquer périodiquement avec vous pour vous offrir d’autres possibilités de participation à des
comités, groupes de travail et conseils de Action Cancer Ontario. Ces renseignements ne seront pas
communiqués à des tiers et ne serviront à aucune autre fin.
Vous pouvez envoyer le document rempli par courriel, par la poste ou par télécopieur :
Courriel : [e-mail] (Objet : Comité consultatif des citoyens du PGQ)
Courrier : À l’attention de Zahra Sheraly (Dépistage du cancer) : Privé et confidentiel
Action Cancer Ontario
17e étage, 505, avenue University
Toronto ON M5G 1X3
Télécopieur : [phone], à l’attention de Zahra Sheraly (Dépistage du cancer) : Privé et confidentiel
Veuillez noter : L’envoi de renseignements confidentiels par un système de courriel présente un risque. Si
vous avez des préoccupations à propos du respect de votre vie privée en utilisant le courriel, veuillez envoyer
le document par la poste ou par télécopieur.
Si vous avez des questions se rapportant à la vie privée à propos de ce formulaire, vous pouvez communiquer
avec le Bureau des affaires juridiques et du respect de la vie privée, ACO, 620, avenue University, 15e étage,
Toronto ON M5G 2L7; Tél. : [phone], Télécopieur : 416-971-6888, Courriel :
[e-mail].
Prénom : ___________________________ Nom de famille : ____________________________________
Veuillez indiquer vos renseignements personnels ci-après :
Adresse :
Téléphone :
Courriel :
Meilleure façon de
communiquer avec vous :

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1. Veuillez cocher la case qui décrit le mieux votre expérience actuelle et antérieure dans les
programmes ou services suivants (veuillez cocher toutes les mentions applicables).
☐ Cliente du Programme ontarien de dépistage du
cancer du sein (PODCS)
☐ Client du Programme ContrôleCancerColorectal
(CCC)
☐ Cliente du Programme ontarien de dépistage du
cancer du col de l’utérus (PODCCU)
☐ Client du programme de Sigmoïdoscopie par tube
souple réalisée par une infirmière autorisée (STSIA)
☐ Coloscopie
☐ Mammographie
☐ Colposcopie
☐ Endoscopie gastro-intestinale
☐ Pathologie chirurgicale (p. ex. biopsie du
tissu mammaire)
☐ Autre : _____________________
☐ Je préfère ne pas répondre
2. Recevez-vous présentement ou avez-vous déjà reçu un traitement contre le cancer?
☐ Oui
☐ Non
☐ Je préfère ne pas répondre
3. Veuillez nous dire dans quelle région géographique vous avez reçu l’un ou l’autre des services dispensés
par les programmes ci-dessus (veuillez cocher toutes les mentions applicables).
☐ Erie St Clair (ce qui comprend le Programme régional de cancérologie de Windsor)
☐ Sud-Ouest (ce qui comprend le Programme régional de cancérologie de London)
☐ Waterloo Wellington (ce qui comprend le Centre régional de cancérologie de Grand River)
☐ Hamilton Niagara Haldimand Brant (ce qui comprend le Programme ce cancérologie Juravinski)
☐ Centre-Ouest et Mississauga Halton (ce qui comprend le Centre régional de cancérologie Carlo
Fidani de Peel)
☐ Toronto Centre-Sud ce qui comprend l’Hôpital Princess-Margaret)
☐ Toronto Centre-Nord (ce qui comprend le Centre de cancérologie Odette)
☐ Centre (ce qui comprend le Centre régional da cancérologie Stronach)
☐ Centre-Est (ce qui comprend le Centre régional de cancérologie R.S. Mclaughlin de Durham)
☐ Sud-Est (ce qui comprend le Centre de cancérologie du Sud-Est de l’Ontario)
☐ Champlain (ce qui comprend le Centre de cancérologie de l’Hôpital d’Ottawa)
☐ North Simcoe Muskoka (ce qui comprend le Centre régional de cancérologie de North Simcoe
Muskoka)
☐ Nord-Est (ce qui comprend le Centre de cancérologie du Nord-Est)
☐ Nord-Ouest (ce qui comprend le Centre régional de cancérologie de Thunder Bay)
☐ Je ne suis pas certain
☐ Sans objet (je n’ai pas reçu de services)

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4. Veuillez indiquer votre âge.
☐ 18-24
☐ 25-34
☐ 35-44
☐ 45-54
☐55-64
☐65-74
☐75+
☐ Je préfère ne pas répondre
5. Êtes-vous à l’aise pour communiquer en français (oralement et par écrit)?
☐ Oui ☐ Non
6. Parlez-vous d’autres langues?
☐ Oui ☐ Non
Si oui, lesquelles?
7. Êtes-vous à l’aise pour utiliser un ordinateur?
☐ Oui ☐ Non
8. Avez-vous accès à un ordinateur pour envoyer, recevoir et relire des documents?
☐ Oui ☐ Non
9. Avez-vous besoin d’aide (technologie d’accessibilité, par exemple) pour faciliter votre participation au
Comité consultatif des citoyens du Partenariat pour une gestion de qualité?

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10. a) Avez-vous de l’expérience en tant que membre d’un comité ou d’un autre groupe analogue (conseil
consultatif, conseil d’administration, etc.), dans le cadre d’un travail rémunéré ou à titre de bénévole (par
exemple, dans un groupe scolaire ou communautaire)?
☐ Oui ☐ Non
b) Si vous avez répondu oui, veuillez nous parler un peu de ce travail et décrire brièvement vos fonctions.
c) Pendant combien de temps avez-vous collaboré à ce comité?
☐ Moins d’un an
☐4-5 ans
☐ 1-3 ans
☐ 5+ ans
11. Veuillez nous indiquer pourquoi vous êtes intéressé à participer à titre de membre du Comité consultatif
des citoyens du Partenariat pour une gestion de qualité.
12. Comment pensez-vous que votre expérience (ce qui comprend le travail, le bénévolat et l’expérience au
sein du réseau de soins de santé) et vos compétences (p. ex. dans un ou plus des domaines suivants : mise
en œuvre, gestion du changement, communications, élaboration de programmes, enseignement, etc.) vous
aideront à titre de représentant au Comité consultatif des citoyens du Partenariat pour une gestion de qualité?
N’hésitez pas à donner des exemples de votre expérience et de vos compétences.
13. Êtes-vous disponible pour participer à deux réunions distinctes de deux heures par trimestre à compter de
janvier 2016?
☐ Oui ☐ Non

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14. Êtes-vous disponible pour revoir des documents écrits en français avant chaque réunion?
☐ Oui ☐ Non
15. Y a-t-il autre chose que vous aimeriez nous dire à propos de vous?
16. Comment avez-vous entendu parler de cette possibilité?
☐ Affiche (si oui, où?)
☐ Recommandation d’un fournisseur de
soins
☐ Site web (si oui, lequel?)
☐ Autre (p. ex. bouche-à-oreille)
Merci à nouveau de votre intérêt pour devenir représentant au Comité consultatif des citoyens du Partenariat
pour une gestion de qualité et pour avoir pris le temps de remplir ce formulaire de demande. Veuillez nous le
faire parvenir au plus tard le 27 novembre 2015. Veuillez noter que seuls les candidats retenus seront invités
à une entrevue.