Entre déontologisme et utilitarisme : retour sur les enjeux éthiques

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Médecine & Droit 2015 (2015) 1–7
Bioéthique
Entre déontologisme et utilitarisme : retour sur les enjeux éthiques
de
la maîtrise des
dépenses de santé夽
Health, ethics and money
Eric
Martinez (Directeur des affaires juridiques, Directeur adjoint de la recherche et de l’innovation,
CHRU
de Montpellier, Docteur en droit, H.D.R.)∗, Rodolphe Bourret (Directeur général adjoint,
Directeur
de la
recherche et
de
l’innovation, CHRU de Montpellier, Docteur des universités, HDR
droit,
chercheur associé UMR 5815 « Dynamique du droit », université de Montpellier, H.D.R.) ,
Franc¸ois
Vialla (Professeur de droit privé à l’université de Montpellier, Directeur du Centre
européen
d’études et de recherche droit & santé UMR5815, université de Montpellier)
Centre hospitalier régional et universitaire, centre administratif A.-Bénech, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France
Résumé
L’avis
101 (santé, éthique et argent) permet au CCNE d’accorder une attention particulière à la confrontation entre utilitarisme et déontologisme1.
Si
le Comité reconnaît que la démarche utilitariste permet de « mettre en relief les intérêts contradictoires qui traversent la société » et éclaire
ainsi
le débat démocratique, il ne confère pas à l’utilitarisme une valeur équivalente au déontologisme, garant de la valeur inconditionnelle de la
personne
humaine.
©
2015 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Mots clés : Utilitarisme ; Tarification à l’activité (T2A)
Abstract
Opinion
no101 “Health, ethics and money” allows the National Consultative Ethics Committee to place special attention to confrontational
approach
between utilitarianism and “deontologism”. The Committee agreed utilitarian attitude can help “to highlight the contradictory interests
that
pervade society” and offered some clarification to democratic debate. However, this committee doesn’t give to utilitarianism a value equivalent
to
“deontologism”,
guarantor of unconditional value of the human person.
©
2015
Published by Elsevier Masson SAS.
Keywords:
Utilitarianism
夽Pour
une version plus complète de cet article, se reporter à l’ouvrage « Les grands avis du Comité consultatif national d’éthique », sous la direction de F. Vialla
et
d’E. Martinez, L.G.D.J. -Lextenso éditions, 2013, page 200, « Éthique déontologique et utilitarisme ».
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [e-mail] (E. Martinez).
1CCNE,
Avis no101, 28 juin 2007, « Santé, éthique et argent : les enjeux éthiques de la contrainte budgétaire sur les dépenses de santé en milieu
hospitalier
». Note 7, page 8 : « Dans la perspective « égalitariste » (inspirée de E. Kant), est juste l’action qui respecte la dignité de la personne humaine.
Le
concept de « dignité » désigne une valeur inconditionnelle, à la différence du « prix » qui qualifie une valeur relative à l’usage d’un bien ou à l’utilité d’un
service.
Dans cette conception égalitariste de la justice (que l’article 2 du code de déontologie médicale fran¸cais a privilégié), chacun doit être soigné en
fonction
de ses besoins, sans égard à ses conditions d’existence, son âge, à sa position hiérarchique ou son degré de rentabilité sociale. Étrangère à l’apparence
physique,
à la santé psychique et somatique, la dignité a le sens d’une grandeur morale qui impose un devoir d’hospitalité inconditionnel. L’utilitarisme
à
l’inverse fait valoir l’exigence d’une distribution rationnelle des services de soin en fonction des besoins à l’échelle collective. De ce point de vue, être juste
c’est
être équitable. Par conséquent, il n’est pas nécessairement conforme au devoir de justice d’investir des sommes d’argent considérables sur un trop petit
nombre
de cas ».
http://dx.doi.org/10.1016/j.meddro.2014.12.002
1246-7391/© 2015 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.

2
E. Martinez et al. / Médecine & Droit 2015 (2015) 1–7
Par
décision no2013-682 DC du 19 décembre 2013, le
Conseil
constitutionnel s’est prononcé sur la conformité à la
Constitution
de la loi de financement de la sécurité sociale
pour
2014, adoptée par l’Assemblée nationale le 3 décembre.
Le
Conseil a écarté l’essentiel des griefs des requérants2.
Le
dossier
de presse de présentation
du projet de
loi3pré-
cise
que « respecter l’objectif d’une augmentation de 2,4 %
des
dépenses d’assurance maladie nécessite (. . .) un effort
d’économie
par rapport à la croissance spontanée des dépenses,
qui
s’élève à 2,4 milliards d’euros »4.
Le
dossier de presse ajoute que « pour les établissements
de
santé,
les mesures d’économies représenteront 577 milliards
d’euros
[et] résulteront :
•
d’économies sur les produits de santé (. . .) ;
•
de mesures d’efficience à l’hôpital, notamment par le biais de
la
politique des achats et du renforcement de la pertinence des
prises
en charge ».
Au
« chapitre » consacré à la réforme du financement des
établissements
de santé5, le dossier de presse précise que :
«
Le système de financement des établissements de santé
repose
aujourd’hui en grande partie sur la tarification à l’activité.
Si
la T2A a permis un rééquilibrage des moyens accordés aux
établissements,
celle-ci
présente un
certain nombre de limites,
identifiées
dans de nombreux rapports. Ces limites invitent à
réfléchir
plus largement à l’ensemble du financement des éta-
blissements
de santé.
Un
comité de réforme du financement (CORETAH) a donc
été
installé fin 2012 avec pour objectif la conduite d’une
réflexion
autour de 4 axes :
•
faire évoluer le financement des établissements de santé en
lien
avec la réaffirmation du service public hospitalier dans
la
loi et la future définition d’un service public territorial de
santé
;
•
prendre en compte dans le financement des établissements
la
promotion du parcours de soin et la problématique du
décloisonnement
en lien avec la Stratégie nationale de santé ;
•
intégrer dans le financement des établissements des critères
de
qualité et de pertinence et favoriser la prise en compte de
l’innovation
;
•
simplifier et rendre plus lisible le système de financement et
faire
évoluer les règles de pilotage de l’ONDAM. »
Les
mesures proposées consistent à :
2À
l’exception d’une réserve d’interprétation portant sur l’article 8 (taux de
prélèvement
sur les contrats d’assurance-vie ayant respecté la durée de conser-
vation)
et de certaines dispositions de l’article 14 (méconnaissance de l’égalité
devant
les charges publiques).
3http://www.economie.gouv.fr/projet-de-loi-de-financement-de-la-
securite-sociale-pour-2014.
4Page
20 du document.
5Page
28 du document.
• « expérimenter des tarifications au parcours pour améliorer les
prises
en charge :
mise en place expérimentale d’un finance-
ment
innovant en radiothérapie pour le traitement des cancers
du
sein et de la prostate ;
•
[conduire]
une expérimentation
autour de la prise en charge
de
l’insuffisance rénale chronique (. . .) ;
•
assurer un financement adapté des activités isolées afin de
permettre
le maintien, lorsque c’est nécessaire, d’une offre
hospitalière
de proximité ;
•
mettre en œuvre une dégressivité tarifaire pour réguler les
effets
inflationnistes de la tarification à l’activité (T2A). »
Ce
contexte légitime un retour vers les réflexions conduites
par
le Comité
consultatif
national d’éthique
dans la recherche
d’une
conciliation entre les principes éthiques et les impé-
ratifs
économiques6. En particulier, l’avis no1017s’intéresse
aux
répercussions des contraintes budgétaires résultant de la
détermination
du niveau de l’objectif national des dépenses
d’assurance
maladie par le Parlement et de la mise en œuvre de la
tarification
à l’activité sur l’exercice des missions de l’hôpital. Le
Comité
constate
que
les pressions
budgétaires tendent à occulter
l’aspect
éthique dont la dimension politique exclut d’en laisser
la
responsabilité aux seuls acteurs hospitaliers. Il en appelle à un
débat
de société sur l’évaluation de la portée et des conséquen-
ces
des différentes stratégies possibles d’amélioration du rapport
coût/efficacité,
à la lumière des missions qui sont assignées à
l’hôpital.
L’avis
s’interroge sur le point de savoir s’il est juste de limi-
ter
les soins à une personne parce que sa prise en charge paraît
trop
élevée par rapport aux ressources disponibles. « Faut-il
(.
. .) sacrifier le principe de l’égalité de tous face à la maladie
afin
de répartir plus équitablement les biens et services sani-
taires
? » C’est ce que tendrait à justifier une approche qualifiée
d’
« utilitariste », issue de la pensée de J.S. Mill8, conforme à une
justice
distributive,
qui semble de plus en plus l’emporter sur une
conception
« égalitariste » inspirée d’E. Kant et soucieuse de la
dignité
de la personne humaine.
Pour
l’utilitarisme, la morale d’une action dépend de sa capa-
cité
à conduire au plus grand bonheur du plus grand nombre de
personnes
concernées.
Selon
le Comité, « les contraintes éthiques et économiques
du
système hospitalier, comme celles du cadre plus général de
la
démocratie, s’inscrivent précisément entre ces deux concepts
apparemment
inconciliables de « valeur inconditionnelle » de la
personne
et de « satisfaction du plus grand nombre ». Au regard
de
la notion de rentabilité, il estime que la santé publique n’est
pas
un bien ordinaire mais constitue « la pierre angulaire d’un
service
public qui maintient un lien essentiel avec les citoyens ».
6Raja
C., « Économie et santé : principes éthiques et impératifs économiques :
d’une
apparente contradiction vers une réelle conciliation », in ¨ Les grands avis
du
Comité consultatif national d’éthique¨ , sous la direction de F. Vialla et d’ E.
Martinez,
L.G.D.J. - Lextenso éditions, 2013, page 713.
7Avis
no101, 28 juin 2007, op. cit.
8Mill
J. S., « L’utilitarisme » (trad. G. Tanesse), Flammarion « Champs »,
Paris,
[1861], 1988, p. 48.

E.
Martinez et al. / Médecine & Droit 2015 (2015) 1–7 3
L’avis souligne la nécessité de prendre conscience que les
bénéfices
pour la collectivité
de l’exercice de ses missions par
l’hôpital
« ne se résument pas aux actes cotés par la T2A » mais
s’étendent
à l’innovation, à la prévention et à l’éducation pour
la
santé,
susceptibles de
réduire à terme les coûts de prise en
charge.
Pour le Comité, « réintégrer la dimension éthique et
humaine
dans les dépenses de santé » permettrait « à l’hôpital
de
remplir de manière équilibrée l’ensemble de ses missions, et
pas
uniquement les plus
techniques
ou les plus spectaculaires ».
La
problématique de l’opposition entre le déontologisme et
l’utilitarisme
dépasse le domaine de la seule gestion hospitalière
et
s’attache
à la santé publique
et aux politiques de santé. Or,
le
concept de santé est plus aisé à cerner lorsqu’il concerne un
individu
que lorsqu’il fait référence à une population9. En dépit
du
préambule de la constitution de l’Organisation mondiale de
la
santé10, il est admis que « cette belle déclaration de principe
n’offre
pas une définition juridiquement opératoire »11. La santé
«
est un état et non une catégorie juridique »12. À l’inverse, la
santé
publique désigne l’intervention des pouvoirs publics qui
fixent
des règles d’organisation et de financement des profes-
sions,
des
institutions, des
soins curatifs et de la prévention. Elle
relève
par conséquent de choix démocratiques.
La
notion de santé publique n’est pas l’affaire des seuls
experts
mais appartient à tous. En mettant progressivement
l’accent
sur la réduction des risques et l’implication des usa-
gers,
les textes de la dernière décennie13 contribuent à forger une
conception
démocratique
de la santé. Pour autant, cette approche
conduit
à arbitrer entre l’autonomie individuelle et le bien public
qui
doit être celui des politiques de santé publique14. La gestion
des
ressources relève bien de la sphère éthique.
Si
l’opposition entre déontologisme et utilitarisme permet
de
fixer de nécessaires repères dans la pensée éthique (1), elle
s’inscrit
au cœur des conflits de valeurs qui constituent son
moteur
(2) et permettent son dépassement (3).
1. Déontologisme, utilitarisme : entre deux éthiques,
choisir
la moindre ?
Au détriment de l’éthique utilitariste, considérée comme
essentiellement
tournée vers des préoccupations économiques
et
peu soucieuse de l’humain, l’éthique déontologique est habi-
tuellement
perc¸ue comme plus morale.
9Laplege
A., Fagot-Largeault A., Spira A., « Santé publique », in « Diction-
naire
d’éthique et de philosophie morale», sous la direction de Canto-Sperber
M.,
P.U.F., Quadrige, tome 2, pages 1711 et suivantes.
10 «
La possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre consti-
tue
l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race,
sa
religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale ».
11 Truchet
D., « Droit de la santé publique », Mémento Dalloz, 7eédition, page
16.
12 Truchet
D., op. cit.
13 Loi
no2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité
du
système de santé, J.O. du 5 mars 2002, page 4145, loi no2009-879 du 21
juillet
2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux
territoires,
J.O. du 22 juillet 2009, page 12184.
14 Laplege
A., Fagot-Largeault A., Spira A., « Santé publique », op. cit.
1.1. Le déontologisme : l’impératif catégorique et la valeur
intrinsèque
des actes
G. Durand15 rappelle
que « le déontologisme et l’école déon-
tologique
désignent (. . .) la doctrine des moralistes anglais de
la
fin du XXesiècle qui s’opposent à l’école ontologique16
et à l’école utilitariste ». Ce courant est directement issu
de
la philosophie d’E. Kant, qui fonde la morale sur la
raison
et l’autonomie
du
sujet et non sur des postulats
métaphysiques
ou la fin17. A. Berten précise qu’une éthique
déontologique
pose « que certains actes sont moralement obli-
gatoires
ou prohibés,
sans égards pour leurs conséquences dans
le
monde »18.
Morale
de l’action, la morale de Kant considère que
rien
ne peut être conc¸u comme absolument et intrinsè-
quement
bon à l’exception de la « bonne volonté ». Cette
«
bonne volonté » consiste à agir par devoir, du grec « deon-
deontos
», et non conformément à ses intérêts ou à une
fin.
L’«
impératif catégorique » kantien considère qu’ « une
volonté
libre
et
une volonté soumise à des lois morales sont
(.
. .) une seule et même chose »19. Kant définit le sujet de
bonne
volonté comme « celui qui essaie de faire de la loi
subjective
de sa volonté une loi qui puisse être aussi une
loi
universelle »20. Pour Kant, la moralité d’un acte suppose
qu’il
soit accompli « par devoir » ou par « respect pour la
loi
»
qui doit « prévaloir sur toute considération concernant le
bien-être
ou le bonheur de l’agent moral ou des autres per-
sonnes
»21.
La
« valeur intrinsèque des actes » distingue radicalement
l’éthique
déontologique de l’éthique conséquentialiste. La pre-
mière
considère en effet que certains actes sont bons ou mauvais
en
eux-mêmes, pour ainsi dire par définition, indépendamment
des
fins poursuivies. La prohibition de la torture et du mensonge
illustre
cette
position
morale.
Le
respect des droits subjectifs d’autrui et « le caractère
absolu
des droits de l’homme » opposent encore de manière
radicale
le déontologisme du conséquentialisme. Ces droits
constituent
ainsi des contraintes s’imposant à l’analyse d’une
situation
concrète et non des éléments variables susceptibles
d’évoluer
en fonction du but recherché.
15 Durand
G., op.cit., page 363.
16 Le
courant ontologique est centré sur la recherche de la fin, « la visée de la
vie
bonne » comme sens de la vie humaine. La moralité des actions de la vie
humaine
s’apprécie par conséquent au regard de leur orientation vers et de leur
contribution
à cette fin. Pour Aristote et Thomas d’Acquin, la loi morale est
centrée
sur les vertus (cf. Durand G., pages 359 et suivantes, op. cit.).
17 Durand
G., op.cit., page 361 et suivantes.
18 Berten
A., « Déontologisme», in « Dictionnaire d’éthique et de philosophie
morale»,
sous la direction de Canto-Sperber M., P.U.F., Quadrige, tome 1, pages
477
et suivantes.
19 Kant
E., « Fondements de la métaphysique des mœurs », Paris, Vrin, 1987,
cité
par Durand G.
20 Durand
G., op.cit.
21 Berten
A., « Déontologisme», op.cit.

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E. Martinez et al. / Médecine & Droit 2015 (2015) 1–7
Surtout, l’éthique déontologique cultive essentiellement
une
« conscience des limites
»22. Toutefois, ces contraintes
demeurent
formulées négativement. En distinguant une formule
négative
(« tu ne mentiras pas ») d’une formule positive (« tu
diras
la
vérité »),
le déontologisme laisse à chacun une large
marge
d’appréciation dans le cadre des limites imposées.
La
question de l’intention occupe également une place essen-
tielle
dans cette théorie morale. Le caractère moral de l’intention
n’exclut
en effet
pas les conséquences non voulues, les effets
secondaires
ou le double effet. Le conséquentialisme serait-il
moins
hypocrite lorsqu’il considère l’acte juste comme celui
qui
aboutit
à un meilleur résultat
général ?
Abstrait,
rigoriste23, le déontologisme n’échappe pas à la cri-
tique.
Son abstraction peine à définir des principes propres à
guider
l’action dans les situations concrètes. Rigoureuses, voire
rigides,
les règles absolues qu’il reconnaît s’adaptent mal à la
diversité
des situations réelles.
Le
caractère absolu des principes moraux se fonde en défini-
tive
sur une approche « intuitive » qui conduit à désigner les
doctrines
déontologistes
d’« intuitionnistes »24. D’autres pré-
fèrent
parler
de «
sens commun », plus tourné vers un respect des
«
traditions morales » que vers une conscience innée du bien et
du
mal. Est-il intellectuellement satisfaisant de fonder les carac-
tères
absolu et impératif de principes moraux sur l’intuition ou
la
tradition morale ?
Le
déontologisme contemporain, qualifié de « modéré »25, a
évolué
vers le contractualisme, avec J. Rawls26, et l’éthique de
la
discussion, avec J. Habermas27. Pour J. Rawls, les obligations
morales
résultent d’un accord des volontés, trouvé après une
discussion
entre individus « rationnels ». J. Habermas complète
cette
conception en posant que les règles morales résultent d’une
délibération.
Toutefois, s’il considère bien les normes morales
comme
contraignantes, J. Habermas concilie les courants déon-
tologiste
et utilitariste en considérant que la validité d’une norme
dépend
de
l’acceptation
de ses conséquences par les personnes
concernées.
1.2. L’utilitarisme : la morale des conséquences
Rattaché aux philosophies hédonistes et, à l’origine à Épi-
cure,
le courant utilitariste est issu de D. Hume et surtout de
J.
Bentham et de J.S. Mill. Pour ces auteurs, la moralité consiste
à
maximiser
le bonheur et à minimiser la misère. Une action est
qualifiée
de bonne si elle poursuit cette fin. L’utilité détermine
par
conséquent le jugement moral et s’attache aux conséquen-
ces
d’un acte, d’où la dénomination de courant conséquentialiste
pour
faire référence à cette école.
22 Berten
A., op.cit.
23 Berten
A., page 481, op.cit.
24 Berten
A., page 481, op.cit.
25 Berten
A., page 482, op.cit.
26 Rawls
J., « Théorie de la justice », Points essais, no354, avril 2009.
27 Habermas
J., ¨ Théorie de l’agir communicationnel¨ , Paris, Fayard, 1987, ¨ De
l’éthique
de la discussion¨ , Paris, Cerf, 1992.
Si J. Bentham28 a élaboré une arithmétique29 des plaisirs
individuels30,
J.S. Mill31 élargit la notion de plaisir et y ajoute
la
capacité de la personne à faire abstraction de ses intérêts par
pur
altruisme, ce qui éloigne radicalement l’éthique utilitariste
de
la
pensée économique libérale et néo-libérale32. La dimen-
sion
la plus altruiste de l’utilitarisme se traduit par le principe
du
plus grand bonheur pour le plus grand nombre. En l’absence
de
critère
a priori, comme pour le déontologisme, la moralité
dépend
avant
tout des conséquences.
J.
Rawls dans sa « Théorie de la justice »33, considère que le
conséquentialisme
ne se préoccupe pas des questions de justice
et
d’équité dans la
répartition des biens mais vise à promou-
voir
une conception déterminée du bien : sa maximisation. Il en
découle
la possibilité de sacrifier un individu dans la mesure
où
le bien global s’en trouve maximisé. Or, un tel calcul utilita-
riste
méconnaît non seulement la valeur qui s’attache de manière
irréductible
à chaque personne mais néglige également le droit
de
chacun
aux mêmes
droits et libertés34. Pour J. Rawls, les
autres
doivent toujours être considérés comme des fins et jamais
comme
des moyens.
Le
principal reproche adressé à l’utilitarisme concerne sa
capacité
à prendre en considération la personne humaine, dans
une
confusion entre « impartialité » et « impersonnalité »35.
L’utilitarisme
n’accorde en effet aucune importance aux projets
personnels.
Seule
importe l’utilité
sociale. Dès lors, les droits
fondamentaux
eux-mêmes pourraient être sacrifiés sur l’autel
de
l’augmentation du bien-être global.
Le
véritable danger ne serait-il pas de fonder les décisions
individuelles
et les choix collectifs sur un unique critère ?
2. Les conflits de valeurs, moteurs de la réflexion
éthique,
sont-ils bons pour la santé ?
Pour P. Le Coz, « la visée du questionnement éthique est de
mettre
la pensée en crise, d’élucider ses contradictions et ses
apories,
sans préjuger qu’elles sont solubles pour autant. Une
attitude
éthique consiste à maintenir l’acuité de notre conscience
des
conflits de valeurs en présence, en résistant à la tentation de
«
décider » au sens étymologique du terme (caedere, « couper
en
tranchant »). »36
28 1748–1832.
29 Malaurie
Ph., « Anthologie de la pensée juridique », Éditions Cujas, 1996,
pages
147
et suivantes.
30 «
L’idée de perfection n’est plus une chimère (pour celui qui a) mis en ordre
les
notions fondamentales ». J. Bentham considère « les actions humaines uni-
quement
par leurs effets en bien et en mal ». « Je passe au profit pur tous les
plaisirs,
je passe en perte toutes les peines », in Malaurie Ph., op. cit.
31 1806–1873.
32 Genereux
J., « La dissociété », Points essais, Éditions du Seuil, no592, 3eédi-
tion
2011 ; Dardot P. et Laval C., « La nouvelle raison du monde », La découverte,
Poche,
2010.
33 Rawls
J., ¨ Théorie de la Justice¨ , op. cit.
34 Berten
A., op.cit.
35 Audard
C., « Utilitarisme », in « Dictionnaire d’éthique et de philosophie
morale»,
sous la direction de Canto-Sperber M., P.U.F., Quadrige, tome 2, pages
2001
et suivantes.
36 Le
Coz P., ¨ L’exigence éthique et la tarification à l’activité à l’hôpital¨ , Revue
de
philosophie économique, volume 10, no1.

E.
Martinez et al. / Médecine & Droit 2015 (2015) 1–7 5
Selon cet auteur37, « les conflits de valeur qui alimentent
une
réflexion éthique apparaissent quand le décideur est le
siège
d’émotions qui l’inclinent tour à tour dans des direc-
tions
opposées sans qu’il puisse stabiliser ce processus de
révision
émotionnelle
». Or si « la visée du questionnement
éthique
est de mettre la pensée en crise, d’élucider ses contradic-
tions
et ses apories, sans préjuger qu’elles sont solubles pour
autant38 (.
. .) en voulant éviter d’absolutiser une émotion au
détriment
d’une
autre
pour sauvegarder la tension entre déon-
tologisme
et utilitarisme, nous pouvons aboutir à paralyser la
décision
».
L’auteur
ajoute que
« l’avantage du mécanisme de tarification
à
l’activité est de donner une impulsion nouvelle à l’équité, en
élargissant
le spectre des émotions ressenties par les soignants,
du
champ des personnes malades à la sphère des établissements
de
santé auxquels appartiennent les décideurs. Les acteurs hos-
pitaliers
peuvent trouver matière à de nouvelles expériences
émotionnelles
dans
le fait
qu’ils sont impliqués de plus près
dans
la gestion de l’institution sanitaire à laquelle leur destin
se
trouve scellé par la tarification à l’activité. Ils sont acces-
sibles
à de nouvelles émotions telles que la crainte que leur
structure
d’exercice ne tombe en faillite, ou, positivement, la
gratification
de favoriser la compétitivité de leur structure (pôle
ou
établissement)
».
Le
C.C.N.E.
met en
exergue l’incapacité de la tarification
à
l’activité à rendre compte des différents aspects de la mis-
sion
de soigner. Mettant en garde contre « la tyrannie du tout
quantitatif
», il recommande, dans l’avis 101, « d’adapter les
échelles
d’évaluation des activités en vue de traiter de manière
appropriée
les différentes missions de l’hôpital » (actes tech-
niques,
prévention, éducation à la santé, solidarité et lien social,
recherche,
innovation.
. .).
P.
Le Coz explique que « le risque de la valorisation abu-
sive
de l’acte technique [est d’] entraîner un alignement pur
et
simple de l’hôpital sur le modèle de l’entreprise, aboutis-
sant
à faire de la santé un produit comme un autre (. . .). » Le
danger
serait de payer « la réduction des coûts économiques »
d’une
perte de la « signification sociale de refuge de la souf-
france
humaine » qui est celle de l’hôpital. « Plutôt qu’à une
diversification
des émotions capable de dynamiser le processus
révisionnel,
la tarification de l’activité pourrait aboutir à sa per-
version,
en attaquant à sa racine les émotions de base comme la
compassion
ou la crainte, par la production de nouvelles émo-
tions
telles que la mauvaise conscience de soigner des patients
coûteux
pour l’hôpital ».
L’instruction
DGOS/RH3/2012/300 du 31 juillet 2012 rela-
tive
à l’appel à candidatures auprès des agences régionales de
santé
pour l’accompagnement de projets sur l’évaluation et la
prévention
des risques psychosociaux dans les établissements
publics
ou privés de santé se réfère au rapport 39 Gollac et
37 Le
Coz P., ¨ L’exigence éthique (. . .)¨ , op. cit.
38 ¨Une
attitude éthique consiste à maintenir l’acuité de notre conscience des
conflits
de valeurs en présence, en résistant à la tentation de « décider » au sens
étymologique
du terme (caedere, « couper en tranchant »)¨, Le Coz P., op. cit.
39 «
Mesurer les facteurs psychosociaux de risque au travail pour les maîtri-
ser
», rapport du Collège d’expertise sur le suivi des risques psychosociaux au
Bodier pour identifier six dimensions de risques à caractère
psychosocial
:
•
l’intensité du travail et le temps de travail ;
•
les exigences émotionnelles ;
•
le manque d’autonomie et de marges de manœuvre ;
•
la mauvaise qualité des rapports sociaux et relations de tra-
vail,
;
•
les conflits de valeur ;
•
l’insécurité de la situation de travail.
Concernant
les conflits de valeurs, l’instruction identifie
qu’une
« souffrance
éthique
est ressentie par une personne à
qui
on demande d’agir en opposition avec ses valeurs profes-
sionnelles,
sociales ou personnelles. Le conflit de valeurs peut
venir
de ce que le but du travail ou ses effets secondaires heurtent
les
convictions du travailleur, ou bien du fait qu’il doit travailler
d’une
fa¸con non conforme à sa conscience professionnelle ».
Au
regard des exigences émotionnelles, l’instruction précise
qu’elles
« sont
liées
à la nécessité de maîtriser et de fa¸conner
ses
propres émotions, afin notamment de maîtriser et fa¸conner
celles
ressenties par les personnes avec qui on interagit lors du
travail.
Devoir cacher ses émotions est également exigeant ».
Le
document ministériel ajoute que « ce qui fait qu’un risque
pour
la santé au travail est psychosocial, ce n’est pas sa mani-
festation,
mais son origine : les risques psychosociaux seront
définis
comme les
risques pour la santé mentale, physique et
sociale,
engendrés par les conditions d’emploi et les facteurs
organisationnels
et relationnels susceptibles d’interagir avec le
fonctionnement
mental ».
Dès
2003, P. Canouï attire l’attention sur les enjeux éthiques
de
la souffrance des soignants : « 10 à 48 % (moyenne 25 %) des
infirmières
actives de pays occidentaux présentent un niveau
élevé
d’épuisement
professionnel
(burn out) quels que soient le
milieu
de travail et la spécialité. Les médecins sont aussi en
difficulté
psychologique avec un taux de dépression et de sui-
cide
nettement plus important que dans la population générale
(statistique
de la Caisse de retraite des médecins fran¸cais). »40
Parmi les manifestations de cette souffrance, l’auteur met en
évidence
« la déshumanisation de la relation à l’autre », qui
«
traduit une forme de sécheresse relationnelle ou de cynisme »
et
« correspond à un mode de défense psychologique afin de
se
protéger, aboutissant à ce que nos collègues américains ont
appelé
le « John Wayne syndrome » (cow-boy solitaire et invul-
nérable
à toute émotion) et ce que les éthiciens nomment la
«
réification de la personne ». Lorsque la relation d’aide « tombe
elle-même
malade », il est permis d’interroger sur l’apport et les
risques
de ces émotions nouvelles mises en évidence par P. Le
Coz.
travail, faisant suite à la demande du ministre du Travail, de L’emploi et de la
Santé
publié le 11 avril 2011.
40 Canouï
P., « La souffrance des soignants : un risque humain, des enjeux
éthiques
», Revue internationale de soins palliatifs, 2003/2, volume 18, pages
101
à 104.