Douleurs chez le patient psychotique et l`autiste
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DOULEUR EN SANTE MENTALE ET AUTISME REMALDO, ChâteauChâteau-Gontier,15/10/ 2015 Djea SARAVANE, MSc, MD Chef de Service-Directeur de l’Enseignement Membre Associé CHUS Sherbrooke-Canada CENTRE REGIONAL DOULEUR EN SANTE MENTALE ET AUTISME CONFLITS D’INTERETS JE N’AI AUCUN CONFLITS D’INTERETS La douleur bâillonnée DEFINTION • Clarification de l’IASP (2001): • ‘l’incapacité de communiquer verbalement ne nie d’aucune façon la possibilité qu’un individu éprouve de la douleur et qu’il ait besoin d’un traitement approprié pour soulager sa douleur’ • En ce sens, nécessité de reconnaitre et d’évaluer les caractéristiques comportementales et physiologiques d’un patient comme étant des indices légitimes d’expression douloureuse FUTUR PLAN ? Ou PROGRAMME? • Les axes prioritaires: • Améliorer l’évaluation de la douleur et sa prise en charge en sensibilisant les acteurs de premier recours: les pharmaciens d’officine, les médecins, les infirmières, les kinésithérapeutes libéraux ainsi que les professionnels des urgences hospitalières • Garantir la prise en charge de la douleur lorsque le patient est hospitalisé à domicile ou réside en établissement médicosocial • Aider les patients , plus de 65 ans ou atteints de pathologies dégénératives à mieux exprimer les douleurs ressenties afin d’améliorer leur soulagement • Mieux repérer et prendre en charge la douleur des patients dyscommunicants: patients souffrant de pathologie mentale et personnes atteints de troubles envahissants du développement. DOULEUR EN SANTE MENTALE HISTORIQUE DE LA DOULEUR EN SANTE MENTALE LES AUTEURS • ‘ La solidité animale de la folie, et cette épaisseur qu’elle emprunte au monde aveugle de la bête, endurcit le fou contre la faim, la chaleur, le froid , la douleur’. Foucault • ‘La folie, par tout ce qu’elle peut comporter de férocité animale préserve l’homme des dangers de la maladie; elle le fait accéder à une invulnérabilité semblable à celle que la nature , dans la prévoyance, a ménagée aux animaux’. Pinel PERCEPTION DE LA DOULEUR Et la douleur force le psychisme, impose ses règles à la mémoire et au discours : « Quand la vie psychique se concentre dans le creux de la molaire » disait Freud atteint d’un cancer du maxillaire. DOULEUR ET PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE ETUDES DE PATIENTS PSYCHOTIQUES ATTEINT D’INFARCTUS DU MYOCARDE : - MARCHAND, 1955 - LIEBERMAN, 1955 ⇒ 83% des patients (1ère étude) et 87% des patients (2ème étude) n’ont ressentis aucune douleur cardiaque DOULEUR ET PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE Étude de MARCHAND et al, 1959 : Pathologie chirurgicale et patients psychotiques : ⇒ Pas de plainte douloureuse dans : • 21% des patients ayant un ulcère perforé • 37% des patients présentant une appendicite aiguë • 41% des patients ayant une fracture du fémur PERCEPTION DE LA DOULEUR • Anecdotes cliniques: Kraeplin, Bleuler • Faible prévalence de douleurs chroniques dans la schizophrénie ( as t’on réellement recherché…?) • Utilisation de faibles doses d’antalgiques en post opératoire ( Mythe de la morphine… ?) • Etudes expérimentales Lien entre santé mentale: ensemble de mécanismes excitateurs et inhibiteurs qui interagissent pour moduler l’information nociceptives et produire la perception de la douleur Patients schizophrènes ressentent bien la douleur , ont un système endogène d’inhibition normal, mais ne présentent pas cette sensibilisation qui est un phénomène adaptif pour éviter la blessure suite à une stimulation persistante PERCEPTION DE LA DOULEUR EN SANTE MENTALE → Certaines pathologies psychiatriques s’expriment par une → expression douloureuse particulière D’autres par un déni de la douleur ON PEUT DIRE QUE LES PATIENTS: • ressentent la douleur, mais ne réagissent pas, ne l’expriment pas et l’expression de cette douleur se fait dans un langage ou dans un comportement qu’il faut savoir décoder ETAT DES LIEUX RESEAU NATIONAL DOULEUR EN SANTE MENTALE PATIENTS • 57% : douleur au cours de leur hospitalisation • 45% : démarche spontanée de la part des soignants • 78% : par l’échelle verbale simple • 56% : soulagés par un traitement antalgique SOIGNANTS • IDE + AS : retour des questionnaires • 78% : pas de formation spécifique • 63% : évaluation spontanée par EVS • 50% des soignants reconnaissent des obstacles à la prise en charge de la douleur • 63 % proposent des outils mais reconnaissent les difficultés d’évaluation OBSTACLES • 43% : personnel soignant peu sensibilisé et pas formé, en particulier les médecins • 11% : pas d’engagement institutionnel EVALUATION DE LA DOULEUR EN SANTE MENTALE Abord clinique basé sur une évaluation globale du malade et pas uniquement de la maladie. 1 Interrogatoire : - Aléatoire dans un contexte de délire ou d’hallucinations. 2 Examen clinique - Procéder à un examen des patients en plaçant ses mains tour à tour sur toutes les parties du corps et en demandant au patient si ça lui fait mal. - Prêter une attention particulière aux changements de comportements et d’habitudes. - Au langage spécifique du patient. Votre sollicitude me touche Evaluation de la douleur en santé mentale • Examen clinique à la recherche d’une classification ( lésionnelle, périphérique, centrale…) et bilan comportemental: - ce qui se voit ( expression faciale, position, mouvements) - ce qui s’entend( vocalisation, verbalisation) - ce qui se touche ( réaction de crispation) - ce qui se mesure ( FC, TA, FR …) Les mots pour le dire…et le mal pour souffrir EVALUATION DE LA DOULEUR EN SANTE MENTALE →Les instruments d’évaluations : POUR LES PATIENTS COMMUNICANTS • Auto-évaluation →Schémas topographiques →Échelles unidimensionnelles : • Échelle verbale simple • Échelle numérique • Faces Pain Scale EVS –FACES PAIN SCALE • EVS: Est-ce que vous avez mal? - 0 pas de douleur NON - 1 douleur modérée UN PEU - 2 douleur importante BEAUCOUP - 3 douleur très intense ENORMEMENT • FACES PAIN SCALE-R : EVALUATION DE LA DOULEUR EN SANTE MENTALE →Les instruments d’évaluations: POUR LES DYSCOMMUNICANTS • - Hétéro-évaluation : EDAAP EDAAP Modifié: EDD Cette échelle englobe 3 volets: - retentissement somatique - retentissement psychomoteur - retentissement psychosocial En cours d’évaluation sur le territoire national Enfin pour les enfants la Grille de la Douleur des enfants avec Déficiences Intellectuelles : GDEDI est également en cours d’évaluation DOULEUR ET AUTISME Introduction Trouble d’origine multifactoriel Prévalence en France: 1 naissance sur 150 de nos jours 3 à 4 garçons pour 1 fille Comorbidités nombreuses: Epilepsie Troubles gastro-intestinaux Infections ORL Troubles psychiatriques (anxiété, troubles de l’humeur…) Introduction Atypicités de fonctionnement autistique: altération de la communication et atypicité de l’expression de la douleur atypicité la sensibilité: hypo/hyper réactivité ou réaction paradoxale troubles du schéma corporel déficit intellectuel Douleur et autisme • L’autisme ne semble pas souffrir lorsqu’il se blesse, lorsqu’il se mutile. • Ne sait-il pas manifester ? • Ne perçoit-il pas la douleur ? • N’en a-t-il pas l’expérience ? • Ses perceptions, ses sensations sont différentes des nôtres. Douleur et autisme • Apparente insensibilité à la douleur dans l’autisme • Observations cliniques: - absence de réflexe de retrait nociceptif face à des situations aversives, comme par exemple l’absence de réflexe lors d’une brûlure, pouvant traduire des troubles quand à la perception de la douleur LES DIFFICULTES • Important que les professionnels de santé ne fassent pas passer des symptômes inhabituels propres à une pathologie comme un problème de comportement ou comme faisant partie de l’autisme • La douleur et les problèmes organiques se présentent très souvent sous des formes atypiques • Nombreux exemples ‘d’ombrages diagnostiques’ et de manifestations inhabituelles ignorées par le personnel soignant (Lea et al, 2012; Smith et al, 2012) • Rejet de ces manifestations atypiques de douleur et de problèmes physiques comme ‘comportements de l’autisme’ représente une discrimination directe contre ces personnes atteintes de TSA, donc un impact néfaste pour ces personnes mais aussi sur les familles et la société en tant que telle TSA Tentative de stimuler la libération d’endorphines Réponse à la douleur avec une incapacité d’expression typique de la douleur Réponse à la frustration TSA Tentative de stimuler la libération d’endorphines Réponse à la douleur avec une incapacité d’expression typique de la douleur Réponse à la frustration Causes multifactorielles provoquant un dysfonctionnement dans le traitement des signes environnementaux Sensations incompréhensibles Seul langage de l’autiste MODALITES EXPRESSION DE LA DOULEUR Réactivité comportementale réduite/ diminution sensibilité Le repli et l’isolement Tordjman et coll, 2009 Expression de la douleur mais absence de localisation: Mac Leod et coll, 2000 Klintwall et coll, 2011 MinshewMême et Hobson, 2008 pas mal… Defrin et coll, 2006 Mac Leod et coll, 2010 Tordjman et coll, 2009 MODALITES EXPRESSION DE LA DOULEUR Réactivité faciale importante Nader et coll, 2004 Messmer et coll, 2008 Agitation motrice/absence d’inhibition motrice Minio-Palluello, 2009 Pernon et Rattaz, 2003 Diminution du seuil de tolérance à la douleur thermique Cascio et coll, 2008 Hill, 2004 MODALITES EXPRESSION DE LA DOULEUR L’hétéroagressivité et les automutilations Les troubles du sommeil Tudor et coll, 2013: Breau et coll, 2003 Tordjman et coll, 2009 Symon et Danov, 2005 Temps de sommeil parasomnies (somnabulisme, réveil nocturnes, terreurs nocturnes…) Les hypothèses de ces particularités de modalité d’expression de la douleur Les spécificités sensorielles, cognitives, comportementales expliquent les particularités des modes d’expressions de la douleur chez les enfants et les adultes TSA. Mais absences de données consensuelles et variabilité interindividuelle des modalités d’expression de la douleur, peu d’études… Alors comment évaluer l’existence d’une douleur chez les patients autistes et comment prendre en charge l’aspect somatique des TC? PERCEPTION DE LA DOULEUR • La perception de la douleur est perturbée, avec parfois des présentations atypiques: CAATE → Cris sans problème d’inconfort → Agressivité → Automutilation → Troubles du sommeil → Explosion violente inexpliquée Difficultés Dépistage des signes d’alerte Stress de l’attente avant examen Obstacles de l’examen clinique Difficulté de communication Manque fréquent d’expression de la douleur Trouble du comportement Intolérance au changement Difficultés de compréhension et d’anticipation Hypersensibilité sensorielle Angoisses Difficultés à localiser et à décrire la douleur Incompréhension des consignes et explications COMORBIDITES Les comorbidités à rechercher: • Symptômes gastro-intestinaux • Barbara et coll, 2014: OR 4,5 chez enfants avec TSA par rapport enfants typiques •Douleurs dentaires et faciales • Céphalées • Douleurs ORL • Douleurs des règles et syndrome prémenstruel • Douleur liée à la crise d’épilepsie • Valvo et coll, 2013 prévalence de 30% chez les enfants( 60% anomalies EEG) ROLE DU CENTRE REGIONAL DOULEUR ET SOINS SOMATIQUES EN SANTE MENTALE ET AUTISME Des missions du centre douleur et soins somatiques de l’EPSBD, l’EPSBD, propres aux centres de référence • Prise en charge de recours pluridisciplinaire et globale, régionale et à vocation nationale • Coordination et mise en réseau des acteurs œuvrant dans le domaine considéré • Information et communication professionnels • auprès des acteurs et des usagers • Expertise auprès des Enseignements universitaires et postuniversitaires • Recherche sur la douleur en santé mentale et autisme CENTRE Ex. Clinique: complet : observation, inspection , palpation, auscultation, percussion Prendre son temps, pas de précipitation Personne TSA s’approprie le nouvel environnement Savoir s’adapter à la personne Dans des conditions adaptées au fonctionnement autistiques :lieu hypo stimulant, patience, sous méopa si besoin, musique adaptée en ayant préparé la personne - scénarii sociaux, emploi du temps-... ROLE DU CENTRE • Examens Complémentaires complet • ECG, EEG • Bilan Obésité • Prévention et éducation à la santé • Travail en réseau avec les institutions sanitaires et médico sociaux • Désigné par l’ARS: Télé Médecine et Télé Consultation COMPORTEMENTS TSA: MALADIE ,UNE DOULEUR • • • • • • • • • • • • • Perte des acquisitions déjà acquises Changement soudain du comportement Colère et opposition Irritabilité Troubles du sommeil Tapotement de la gorge Changement dans l’appétit Grincement des dents Grimaces ou froncement des sourcils, tics Automutilation Ingestion constante Vocalisation: gémissements Mâcher les vêtements AUTOMUTILATION OESOPHAGITE APRES TRAITEMENT AVANCEES • 4ième plan douleur ….en souffrance!!!! • 2 journées douleur au sein du Congrès National de l’ANP3SM • Alliance privilégiée avec le Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke-Canada (CHUS) • Nomination Membre Associé au CHUS , axe douleur et inflammation • 1ière fois : Symposium sur douleur et santé mentale au Congrès Mondial de la douleur à Buenos Aires en novembre 2014 AVANCEES • Création d’une Ecole de la Douleur en Santé Mentale et Autisme à la Faculté de Médecine PARIS SUD • HAS: Recommandations de bonnes pratiques sur ‘l’évaluation et la prise en charge de la douleur en santé mentale’ • Question d’internat obligatoire sur douleur en psychiatrie, item 135 • Référentiel du Collège National Universitaire en Psychiatrie CONCLUSION • Lien entre douleur et santé mentale se dégage grâce aux travaux récents • Souvent on ne laisse pas parler le patient en santé mentale de ses douleurs, dans son langage propre, de sa souffrance, de sa maladie, si son discours ne s’inscrit pas dans nos références anatomiques et organiques • Comment permettre à nos patients de parler de la douleur au moment ou ils souffrent et avec quels mots? L’inconscient n’oublie pas la douleur:’ rien dans la vie psychique ne peut se perdre. Rien ne disparait de ce qui est formé. Tout est conservé et peut réapparaitre ‘ POUR EN SAVOIR PLUS • Réseau National douleur en santé mentale: site: anp3sm.com • Association Nationale pour la Promotion des Soins Somatiques en Santé Mentale: site:anp3sm.com • Congrès National Douleur et Santé Mentale: PARIS, 28-29-30 JUIN 2016 contact:[email protected] POUR EN SAVOIR PLUS • DVD : ‘ Le corps en tête ‘ , à commander : [email protected] • DVD: ‘ Le langage du corps’, à commander : [email protected] • Pour me contacter: [email protected] Tel: 01 82 26 81 02 MERCI POUR VOTRE ATTENTION
