troubles de la marche et de l`equilibre - Conf

ITEM 340
TROUBLES DE LA MARCHE ET DE L’EQUILIBRE
- Devant un trouble de la marche ou de l’équilibre, argumenter les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Zéros OD DEVANT DES TROUBLES DE LA MARCHE ET DE L’EQUILIBRE
- Rechercher une
ataxie : trouble de la
coordination
- Examen
neurologique complet
- Epreuve de Romberg
o Positive non
latéralisée :
proprioceptive :
démarche
talonnante
o Positive
latéralisée :
atteinte vestibule
homolatéral
o Négative :
cérébelleux
- Troubles de la
marche sans ataxie :
o Astasie-abasie :
hydrocéphalie à
pression normale
o Syndrome frontal
o Steppage :
paralysie du
poplité externe
o Parkinson
o Spastique :
marche fauchante
o Myopathie :
dandinante
- Sujet âgé : HSD
post-chute, syndrome
post-chute, iatrogénie
- Claudication :
o Vasculaire : AOMI
o Neurologique :
canal lombaire
étroit,
compression
médullaire
o Myogène
Signe de
Romberg :
- Patient debout,
pieds joints, bras
tendus
- Occlusion des
yeux
- Signe positif en
cas d’aggravation
des troubles de
l’équilibre à
l’occlusion des yeux
- Positif latéralisé :
atteinte vestibulaire
homolatérale
- Positif non
latéralisé : atteinte
proprioceptive
- Négatif : atteinte
cérébelleuse
1. Introduction :
- La marche est une activité automatique mettant en jeu de nombreuses structures :
Les voies motrices, pyramidales et extrapyramidales
Les neurones moteurs périphériques et les muscles
Le cervelet et les voies cérébelleuses
Le système vestibulaire
Les afférences proprioceptives des membres inférieurs
2. Séméiologie analytique de la marche :
Démarches
déficitaires
Système
pyramidal
- Hémiplégie : Démarche fauchante
Mouvement d’arc de cercle de la hanche
- Claudication : déficit moteur progressif à la marche
- Etat lacunaire/pseudo-bulbaire : marche à petit pas
Nerf
périphérique - Démarche en steppage - Genou élevé et pied en varus équin
Musculaire - Démarche dandinante ou démarche de canard
- Inclinaison du tronc du côté de la jambe portante
Démarches
ataxiques
Proprioceptive - Démarche talonnante : pied tombe lourdement au sol
- Aggravation à l’occlusion palpébrale
Vestibulaire - Marche instable avec déviation latérale
- Aggravation à l’occlusion palpébrale
Cérébelleuse - Elargissement du polygone de sustentation
- Démarche ébrieuse
Atteinte
extrapyramidale Maladie de Parkinson - Marche à petits pas avec diminution du ballant des bras - Freezing, festination et abasie trépidante
Autres - Tout mouvement anormal : chorée, dystonie, athétose…
Autres
SEP - Démarche cérébello-spasmodique
Astasie-abasie - Station debout instable : Astasie : rétropulsion Abasie : incapacité de marcher
- Hydrocéphalie à pression normale, HSD
- Syndrome frontal
Marche
douloureuse
Radiculaire - Appui sur la jambe bref avec d’une flexion du genou
Claudication - Neurologique : canal lombaire étroit
- Vasculaire : AOMI
Myopathies - Myopathies métaboliques et polymyosite : crampes
Métatarsalgie de
Morton - Compression douloureuse des nerfs interdigitaux plantaires
- Douleurs des 3ème et 4ème espaces interdigitaux
Ostéo-articulaire - Atteinte du basin et des membres inférieurs (arthrose)
Troubles
psychogènes Stasobasophobie - Marche précautionneuse des syndromes post-chutes
Hystérie - Polymorphe, pas de corrélation anatomo-clinique
Iatrogène - A évoquer de principe chez le sujet âgé
3. Eléments d’orientation diagnostique :
Interrogatoire - Antécédents personnels et familiaux - Prise médicamenteuse, consommation alcoolique
- Ancienneté, mode d’apparition et évolution des troubles de la marche
Examen
physique
Marche - Inspection pieds nus sur sol dur sur une dizaine de mètres
- Analyse : position, mouvement des bras, des membres, ½ tour
Equilibre
- Recherche d’un élargissement du polygone de sustentation
- Oscillations à la station debout : danse des tendons
- Recherche d’une déviation des index, d’une marche en étoile
- Réflexes de posture : résistance à la rétropulsion
- Manœuvre de Romberg
Neurologique - Examen neurologique complet
- Recherche d’un syndrome pyramidal, myogène, cérébelleux
Général - Examen ostéo-articulaire - Examen cardio-vasculaire
- Examen ophtalmologique
- Examen ORL
Paraclinique EMG - Recherche d’une neuropathie périphérique
Potentiels - Potentiels évoqués somesthésiques
Imagerie - TDM ou IRM cérébrale et médullaire
Autres - Doppler artériel

4. Annexe : Hydrocéphalie à pression normale :
Etiologies
- Traumatisme crânien
- Hémorragie méningée
- Méningite
- Neurochirurgie
- Idiopathique
Clinique
- Triade d’Adams-Hakim : Troubles de la marche : marche à petits pas
Troubles sphinctériens : incontinence urinaire
Troubles cognitifs : dysfonctionnement frontal
- Aggravation progressive des troubles
- Fluctuations
- Troubles moteurs au premier plan
Paraclinique
- TDM cérébrale non injectée :
Diagnostic étiologique : dilatation ventriculaire
Diagnostic du type
Préthérapeutique
- Bilan neuropsychologique
- Ponction lombaire : Test diagnostique
Mesure du MMSE et de la distance de marche
Comparaison des valeurs avant et après la ponction
Prise en
charge - Symptomatique : stimulation cognitive : cf. item 63 - Spécifique : ponctions lombaires itératives
- Curatif : dérivation ventriculo-péritonéale
SYNDROME CEREBELLEUX
Manœuvre de
Stewart et
Holmes :
- Déplacement
anormalement
ample du bras
contracté contre
résistance à l’arrêt
brusque de cette
résistance
Ataxies
proprioceptives :
Polyneuropathie :
- Diabète
- Gammapathie
monoclonale et
Waldenström
Polyradiculonévrite
aiguë
Atteintes
cordonales
postérieures
- Sclérose en
plaques
- Compression
médullaire
- Myélopathie
cervico-arthrosique
- Sclérose
combinée de la
moelle
- Tabès
Lésions lemniscales
- AVC
- Tumeur
- Abcès
1. Introduction :
Fonction - Régulation de l’adaptation posturale et des mouvements volontaires
Anatomie
- Vermis : régulation de la statique
- Hémisphères : régulation de la cinétique
- Les afférences du cervelet décussent au niveau de la commissure de Wernekinke
Les lésions en dessous donnent un syndrome cérébelleux homolatéral
Les lésions au dessus donnent un syndrome cérébelleux controlatéral
2. Diagnostic :
Troubles
statiques
- Elargissement du polygone de sustentation
- Danse des tendons
- Marche pseudo-ébrieuse
- Signes non aggravés par l’occlusion des yeux
Troubles du
mouvement
Dysmétrie
hypermétrie - Exagération de l’amplitude des mouvements - Le mouvement dépasse son but
- Objectivée par l’épreuve doigt-nez et talon-genou
Asynergie - Trouble de l’association des mouvements élémentaires
- Ex : perte d’équilibre lorsque le patient est poussé en arrière
Dyschronométrie - Retard à l’initiation et à l’arrêt du mouvement
Adiadococinésie - Impossibilité d’exécuter rapidement des mouvements alternatifs
- Objectivée par l’épreuve des marionnettes
Autres - Dysarthrie - Ecriture maladroite
- Dysmétrie oculaire avec secousses nystagmiques
Troubles du
tonus - Hypotonie - Réflexe rotulien pendulaire
- Manœuvre de Stewart et Holmes
3. Etiologies :
Aigu
- AVC
- Encéphalite
- Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
- Tumeur de la fosse postérieure d’évolution rapide
- Sclérose en plaques
- Intoxications aiguës : Alcoolique
Médicaments
Chronique
- Tumeur de la fosse postérieure
- Sclérose en plaques
- Métaboliques : hypothyroïdie et maladie de Wilson
- Atrophie toxique : intoxication éthylique chronique
- Paranéoplasique
- Malformation de la charnière cervico-occipitale : Impression basilaire
Malformation d’Arnold-Chiari
- Atrophie dégénérative