maladie coronarienne

GUIDE - AFFECTION DE LONGUE DURÉE
MALADIE CORONARIENNE
MARS 2007
Ce guide médecin est téléchargeable sur
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Haute Autorité de Santé
Service communication
2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Tél. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00
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© Haute Autorité de santé – 2007
Maladie coronarienne
Sommaire
Abréviations ..................................................................................................4
Introduction ...................................................................................................5
Maladie coronarienne ...................................................................................7
1
Évaluation initiale................................................................................7
2
Prise en charge thérapeutique ...........................................................12
3
Suivi d’un patient atteint d’insuffisance coronarienne
chronique.......................................................................................................15
Contrôle des FDR CV ....................................................................................17
1
Évaluation initiale................................................................................17
2
Prise en charge thérapeutique du risque cardiovasculaire .............18
3
Suivi .....................................................................................................22
Annexe 1. Ont participé a l’élaboration de ce guide...................................24
Annexe 2. Classification de la Société Canadienne de
Cardiologie ....................................................................................................25
Annexe 3. Test de Fagerström .....................................................................26
Annexe 4. Références ...................................................................................27
Actualisation des guides et listes ALD
Les guides médecin élaborés par la Haute Autorité de Santé sont
révisés tous les 3 ans.
Dans l’intervalle, la liste des actes et prestations (LAP) est actualisée
au minimum une fois par an et disponible sur le site Internet de la HAS
(www.has-sante.fr).
3
Maladie coronarienne
Abréviations
AFSSAPS
AMM
ANAES
ARA II
AOMI
AVC
CDC
CK
CV
CPKMB
ECG
EEG
FE
FDR CV
HAS
ICP
IEC
ICS
ICFSP
IMC
IVG
PAC
PAD
PAS
RPC
SCA
TNT
USI
VG
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits
de Santé
Autorisation de Mise sur le Marché
Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en
Santé
Antagonistes des Récepteurs à l’Angiotensine II
Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs
Accident Vasculaire Cérébral
Conférence de Consensus
Créatinine Kinase
Cardio-Vasculaire
Créatine Phosphokinase Iso Enzyme MB (Muscle
Brain)
Electrocardiogramme
Electroencéphalogramme
Fraction d’Ejection
Facteurs De Risque Cardio-Vasculaire
Haute Autorité de Santé
Interventions Coronaires Percutanées
Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion
Insuffisance Cardiaque Systolique
Insuffisance Cardiaque à Fonction Systolique Préservée
Index de Masse Corporelle
Insuffisance Ventriculaire Gauche
Pontage Aorto-Coronarien
Pression Artérielle Diastolique
Pression Artérielle Systolique
Recommandations pour la Pratique Clinique
Syndrome Coronarien Aigu
Trinitrine
Unité de Soins Intensifs
Ventricule Gauche
4
Maladie coronarienne
Introduction
L’objectif de ce guide est d’expliciter pour les professionnels de
santé la prise en charge optimale et le parcours de soins des
patients atteints de la maladie coronarienne.
Le nombre de décès annuels par maladie coronarienne en France
est estimé à 46 000. La prévalence de la maladie coronarienne en
France est de 3,9 %.
Le guide comporte 2 parties : la première partie aborde la prise en
charge de la maladie coronarienne, et la deuxième partie le contrôle
des facteurs de risque cardiovasculaire commun à l’ensemble des
maladies cardiovasculaires.
Les principales sources utilisées ont été :
- Pour élaborer la section maladie coronarienne, les
recommandations de l’ANAES de 2002, de la Société Française
de Cardiologie et de l’Association de Langue Française pour
l’Étude du Diabète et des Maladies métaboliques de 2004, et 3
recommandations étrangères Task Force 2002, ACP 2004 et
Task Force 2006.
- Pour élaborer la section « contrôle des facteurs de risque
cardiovasculaires », les recommandations :
« Recommandations de diagnostic et prise en charge de
l’hypertension (HTA) essentielle de l’adulte » (HAS 2005) et
« Suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion des
complications » (Anaes 1999).
« Traitement médicamenteux du diabète de type 2 »
(actualisation, en cours de finalisation),
« Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique »
(Afssaps 2005).
L’objectif de ce guide est d’être un outil pragmatique auquel le
médecin puisse se référer pour la prise en charge de la pathologie
considérée. Le contenu du guide a été discuté et validé par un
groupe de travail pluridisciplinaire. Il présente la déclinaison pratique
des recommandations pour la pratique clinique (RPC) et/ou des
conférences de consensus (CDC) disponibles, secondairement
complétée par des avis d’experts lorsque les données sont
manquantes. L’avis des experts est en effet indispensable pour
certains champs, tels que le suivi des patients où le rythme de
surveillance du patient par exemple dépend plus d’un consensus de
5
Maladie coronarienne
professionnels que de données comparatives obtenues dans le
cadre d’études cliniques.
Un guide ne peut cependant pas envisager tous les cas spécifiques :
toutes les comorbidités, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il
ne revendique pas l’exhaustivité des conduites de prise en charge
possibles ni ne se substitue à la responsabilité individuelle du
médecin vis-à-vis de son patient.
6
Maladie coronarienne
Maladie coronarienne
1 Évaluation initiale
Évaluation initiale d’un patient suspect d’angor
Le diagnostic de la maladie coronarienne repose généralement
d’abord sur l’interrogatoire. Il nécessite cependant une confirmation
objective par le biais d’examens complémentaires.
Objectifs
L’évaluation initiale a 3 objectifs :
Diagnostiquer l’origine coronarienne d’une douleur thoracique
(Douleur thoracique paroxystique caractéristique - risque a
priori d’être coronarien)
Définir la nature de l’insuffisance coronarienne :
insuffisance coronarienne chronique, dont la principale
manifestation est l’angor stable ;
insuffisance coronarienne aiguë :
o angor instable (défini par une instabilité clinique, qu'elle
corresponde à un angor de novo (crises fréquentes, depuis
moins d’1 mois), à l'aggravation d'un angor jusque-là
stable (crises plus fréquentes, ou moins sensibles à la TNT
(trinitrine) sublinguale, ou survenant au repos), à un angor
de repos de plus de 20 minutes avec modifications
électriques évocatrices per- ou postcritiques)
o ou infarctus du myocarde qui peut se compliquer de
troubles du rythme cardiaque et/ou d’insuffisance
cardiaque (cf. guide Insuffisance cardiaque).
Cette insuffisance coronarienne aiguë peut révéler une maladie
coronarienne, ou compliquer une insuffisance coronarienne stable
(cf I.3).
Évaluer la sévérité de l’insuffisance coronarienne
Professionnels impliqués
L’évaluation initiale est réalisée par le médecin traitant et/ou le
cardiologue.
7
Maladie coronarienne
Examen Clinique :
—
Interrogatoire
Il recherche une douleur thoracique rétro-sternale, constrictive ou
écrasante, brûlante ou pesante (blockpnée).
La douleur peut avoir une localisation atypique (mâchoire, bras,
poignet, épigastre…)
Cette douleur thoracique est à mettre en rapport avec :
les circonstances de survenue (notamment à l’effort) ;
et l’existence de facteurs de risque coronarien (hérédité, âge,
sexe, tabac, HTA, hypercholestérolémie, diabète).
—
Examen physique
Il est souvent normal.
Il doit rechercher :
l’existence
d’autres localisations de l’athérosclérose
(membres inférieurs, carotides, aorte abdominale).
l’existence de signes d’IVG de mauvais pronostic.
ECG de repos
Il est souvent normal en dehors des accidents coronariennes aigus.
Il peut révéler l’existence de signes d’ischémie myocardique ou
d’une séquelle d’infarctus du myocarde.
Examens biologiques
Hémogramme
Évaluation d’un patient suspect d’insuffisance
coronarienne chronique
La principale manifestation clinique de l’insuffisance coronarienne
chronique est l’angor stable (angor présent depuis au moins 1 mois
sans aggravation majeure récente, provoquant une gêne thoracique
à l’effort).
Objectifs
L’évaluation d’un patient suspect d’insuffisance coronarienne
chronique a 3 objectifs :
Confirmer le diagnostic de la maladie coronarienne.
Évaluer le pronostic, c'est-à-dire le risque d’événement clinique
grave (mort dont la mort subite, infarctus, insuffisance
cardiaque (cf section ICS symptomatique page 41).
8
Maladie coronarienne
Évaluer la gêne fonctionnelle de l’angor.
Professionnels impliqués
L’évaluation d’un patient suspect d’insuffisance coronarienne
chronique est réalisée par le médecin traitant et/ou le cardiologue.
Évaluation Clinique :
Elle va permettre de caractériser la gêne fonctionnelle et de
rechercher des facteurs de mauvais pronostic.
Évaluation de la gêne fonctionnelle de l’angor :
—
La sévérité de l'angor est évaluée selon la classification de la
Société Canadienne de Cardiologie (Annexe).
Recherche des facteurs de mauvais pronostic suivants :
—
Lâge de plus de 70 ans.
Le sexe masculin.
Un angor invalidant.
Un angor ancien.
L’existence de facteurs de risque (hypertension artérielle,
diabète (Dosage de la glycémie à jeun), dyslipidémie (Bilan
lipidique à jeun (CT, HDL-CT, LDL-CT, TG)), tabagisme,
hérédité).
Des antécédents d'infarctus du myocarde.
Des signes cliniques d'insuffisance cardiaque.
Des signes d'extension de la maladie athéroscléreuse.
Évaluation
noninvasifs
para-clinique
par
les
tests
Le diagnostic est généralement confirmé par l’un des examens
suivants :
—
Épreuve d’effort
proposée chez :
Les patients atteints d'angor stable, capables d'effectuer un test
d'effort.
Les patients diabétiques cumulant plus de 2 facteurs de risque
CV (dépistage d’une ischémie myocardique silencieuse).
—
Scintigraphie de perfusion
proposée aux patients suivants :
9
Maladie coronarienne
—
Patients incapables d'effectuer un ECG d'effort, ou chez
lesquels le niveau d'effort atteint est insuffisant à la conclusion.
Patients dont l'ECG d'effort est ininterprétable (bloc de branche
gauche, pace maker, hypertrophie ventriculaire gauche,
préexcitation,
traitement
digitalique,
arythmie
complète/fibrillation auriculaire).
Patients qui au décours de l'ECG d'effort gardent une
probabilité de maladie coronarienne intermédiaire.
Diabétiques cumulant plus de 2 facteurs de risque CV
(dépistage d’une ischémie myocardique silencieuse).
À visée pronostique, et en complément de l’épreuve d’effort
chez certains patients.
Échocardiographie de stress
proposée aux patients :
Incapables d'effectuer un ECG d'effort,
Chez lesquels l'ECG d'effort est ininterprétable.
Lorsque l'ECG d'effort traduit un risque intermédiaire.
Diabétiques cumulant plus de 2 facteurs de risque CV
(dépistage d’une ischémie myocardique silencieuse).
À visée pronostique, et en complément de l’épreuve d’effort
chez certains patients.
—
L’échocardiogramme
Il n’est pas un examen diagnostique de l’angor – Il permet une
évaluation de la fonction ventriculaire gauche et de la cinétique
segmentaire si celles-ci n’ont pas été évaluées par ailleurs.
—
Holter ECG
Recherche de signes électriques d’ischémie ou de troubles du
rythme cardiaque.
Examen invasif : la coronarographie
Elle est recommandée dans l’optique d’une revascularisation chez
les patients jugés à haut risque après une évaluation non invasive.
Elle est proposée :
en première intention aux patients à haut risque clinique, dès
qu’un épisode de déstabilisation est suspecté et ce d’autant
qu’il existe des modifications électriques ;
aux patients considérés à haut risque après un ECG d’effort ;
aux patients à risque intermédiaire après un ECG d’effort, à
haut risque ou à risque intermédiaire après une
10
Maladie coronarienne
échocardiographie de stress ou une scintigraphie myocardique
d’effort, ou après un stress pharmacologique ;
aux patients ayant un angor d’effort invalidant.
Évaluation d’un patient atteint d’insuffisance
coronarienne aiguë
Objectifs
L’évaluation d’un patient atteint d’insuffisance coronarienne aiguë a
pour objectifs de
Faire le diagnostic de la forme d’insuffisance coronarienne
aiguë : angor instable, infarctus myocardique sans susdécalage de ST, ou infarctus du myocarde avec sus-décalage
de ST.
Permettre la mise en œuvre rapide des mesures thérapeutiques
d'urgence.
Évaluer le pronostic, c'est-à-dire le risque d’événement clinique
grave (mort dont la mort subite, infarctus, insuffisance
cardiaque).
Diagnostic de la forme d’insuffisance
coronarienne aiguë
—
Symptôme d'appel
Il peut s'agir ou bien d'une douleur prolongée (> 15 minutes) mais
ayant régressé, ou bien de douleurs répétées ou bien d'une douleur
continue persistante.
En pratique toutes les douleurs susceptibles de correspondre à une
insuffisance coronarienne aiguë justifient une hospitalisation
d'urgence en milieu spécialisé. En cas de douleur continue
persistante, l'hospitalisation doit être immédiate pour permettre la
mise en route du traitement de reperfusion, et le moyen le plus direct
est l’appel au Centre 15.
—
Examen Clinique
L’examen clinique a pour objectif :
l’exclusion des
causes non cardiaques de douleurs thoraciques ;
et des troubles cardiaques non ischémiques.
11
Maladie coronarienne
la recherche de signes d’instabilité hémodynamique et de
dysfonctionnement ventriculaire gauche potentiel.
—
ECG
C'est un examen essentiel qui permet de faire la part entre les SCA
avec sus-décalage du segment ST (urgence immédiate) et ceux
sans sus-décalage.
—
Examens biologiques : dosage de troponine T ou I,
myoglobine, CPK-MB
Ces examens ne doivent être réalisés qu'en milieu hospitalier, pour
confirmer le diagnostic. Si on suspecte un syndrome coronarien
aigu, il faut organiser une hospitalisation en urgence sans attendre
d'avoir de résultats d'examens biologiques, ce qui ne ferait que
retarder la prise en charge.
2 Prise en charge thérapeutique
Prise en charge thérapeutique d’un patient
atteint d’insuffisance coronarienne chronique
Objectifs
La prise en charge thérapeutique d’un patient atteint d’insuffisance
coronarienne chronique vise :
L’allongement de la survie (réduction des événements
cardiovasculaires graves et de la mortalité).
L’amélioration de la qualité de vie, c'est-à-dire la réduction du
handicap fonctionnel et l’augmentation du seuil de survenue de
l'angor.
Le ralentissement de la progression, voire la régression de
l'athérosclérose.
Professionnels impliqués
La prise en charge thérapeutique d’un patient atteint d’insuffisance
coronarienne chronique est réalisée par le médecin traitant et le
cardiologue.
D’autres professionnels peuvent être impliqués, sous conditions,
suivant le contexte médical :
médecin de réadaptation cardio-vasculaire
12
Maladie coronarienne
si l’état clinique du patient permet la réadaptation
diététicien
obésité
Le remboursement des prestations du diététicien n’est pas prévu par
la législation.
Éducation thérapeutique et modification du mode de vie
—
L’éducation thérapeutique doit veiller à la bonne compréhension du
patient ayant une maladie coronarienne : connaissance de soi et de
sa maladie, et adaptation du mode de vie. Elle comporte une
information sur les thérapeutiques disponibles, les effets
indésirables possibles du traitement reçu par le patient, la
planification des examens de routine ou de dépistage de
complications éventuelles et leurs résultats.
Le patient doit donc être informé que toute douleur prolongée ne
cédant pas à la Trinitrine doit entraîner l'appel d'une structure
d'urgence (n° national : 15).
Toute modification ou aggravation de la symptomatologie doit
motiver une consultation.
La participation active du patient à la prise en charge de ses facteurs
de risque est indispensable et celui-ci doit recevoir une éducation
personnalisée au régime, à l’observance de son traitement à la
surveillance de son poids et à la pratique régulière d'entraînement à
l'endurance.
Traitements pharmacologiques
—
Pour des raisons de simplicité, les guides médecins citent
généralement les classes thérapeutiques sans détailler l'ensemble
des médicaments indiqués dans la pathologie concernée.
Cependant, chaque médicament n'est concerné que dans le cadre
précis de son autorisation de mise sur le marché (AMM). Si pour
des raisons explicites tel n'est pas le cas, et plus généralement pour
toute prescription d'un produit hors AMM, qui s'effectue sous la
seule responsabilité du prescripteur, celui-ci doit en informer
spécifiquement le patient.
Traitements réduisant les événements cardiovasculaires graves
et la mortalité:
Bêtabloquant dans le post-infarctus;
Aspirine ou, en cas de contre-indication, Clopidogrel (horsAMM), ou association aspirine – clopidogrel :
13
Maladie coronarienne
Dans les suites d’un SCA avec ou sans sus-décalage du
segment ST ;
o En cas de traitement par endoprothèse coronarienne
(hors-AMM).
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion ayant l’AMM dans le
post-infarctus ;
Statine.
o
—
Traitements réduisant les symptômes uniquement :
Trinitrine d’action immédiate à la demande en cas de crise
angineuse ou avant un effort important ;
Inhibiteur calcique à libération prolongée ou dérivés nitrés à
libération prolongée, notamment en cas de contre-indication
formelle aux Bêta-bloqueurs ;
Inhibiteur calcique à libération prolongée ou dérivés nitrés à
libération prolongée en association aux Bêta-bloqueurs en cas
d’inefficacité de ces derniers ;
Agoniste potassique en cas d’intolérance aux bêtabloquants ;
Autres anti-angineux validés par une AMM.
Traitements non pharmacologiques
Réadaptation cardio-vasculaire
Elle peut être proposée afin de corriger les facteurs de risque
associés et/ou si les capacités fonctionnelles sont insuffisantes pour
assurer des conditions de vie sociale ou professionnelle
satisfaisantes au patient.
Traitements relevant d’un avis cardiologique spécialisé
Angioplastie transluminale ;
Pontage aorto-coronarien.
Prise en charge thérapeutique d’un patient
atteint d’insuffisance coronarienne aiguë
Si un médecin est présent lors d’une douleur thoracique durant plus
de 15 minutes et résistante aux dérivés nitrés, il doit avant tout
appeler le Centre 15.
En l’absence de contre-indication et si le patient n’est pas déjà traité
par aspirine, il est recommandé d’administrer 150 à 325 mg
d’aspirine per os ou IV en cas de vomissements. En pratique, il est
possible d’administrer 500 mg d’aspirine si seul ce dosage est
disponible au domicile du patient.
14
Maladie coronarienne
En pratique, toutes les douleurs susceptibles de correspondre à une
insuffisance coronarienne aiguë justifient une hospitalisation
d'urgence en milieu spécialisé.
En cas de douleur continue persistante, l'hospitalisation doit être
immédiate pour permettre la mise en route du traitement de
reperfusion, et le moyen le plus direct est l’appel au Centre 15.
3 Suivi d’un patient atteint d’insuffisance
coronarienne chronique
Objectifs
Le suivi a pour objectif une :
Évaluation de l’efficacité du traitement anti-angineux.
(Réduction de la fréquence et de la sévérité des douleurs
angineuses – absence de diminution de l’activité physique).
Évaluation de la tolérance au traitement anti-angineux
(recherche d’effets indésirables).
Évaluation de l’observance (traitement pharmacologique.
Recherche de l’apparition ou l’aggravation de nouveaux
facteurs de risque.
Évaluation de l’amélioration des connaissances du patient
concernant sa maladie.
Recherche du développement dune éventuelle comorbidité.
Professionnels impliqués
Le suivi comprend :
Une consultation tous les 3 mois chez le médecin généraliste
lorsque les facteurs de risque sont bien contrôlés.
Une consultation annuelle chez le cardiologue.
Le recours à une équipe spécialisée hospitalière est nécessaire en
cas d’angor devenant instable.
Examens complémentaires
—
Actes techniques
Un ECG de repos sera réalisé annuellement chez tous les
patients.
Chez les patients qui en sont capables : un ECG d'effort sera
réalisé tous les ans, dans les mêmes conditions, avec ou sans
15
Maladie coronarienne
—
traitement et selon le même protocole, afin de pouvoir en
comparer les résultats.
Pour les patients incapables d'effectuer un ECG d'effort ou
ayant un ECG d'effort ininterprétable électriquement, une
échocardiographie de stress sera réalisée, ou une scintigraphie
de perfusion, à renouveler après un délai de 3 ans en l'absence
d'aggravation de la symptomatologie ou de modification de
l'électrocardiogramme de repos.
Suivi biologique
Une surveillance biologique des traitements pharmacologiques de la
maladie coronarienne, sera réalisée
en respect de l’AMM
(surveillance du traitement par IEC : kaliémie et créatininémie,
surveillance du traitement par statine : dosage des transaminases
réalisé pour la surveillance en début de traitement et des CPK lors
de l’apparition de symptômes musculaires inexpliqués).
16
Maladie coronarienne
Contrôle des FDR CV
La prévention secondaire des maladies cardiovasculaires concerne
l’ensemble des patients ayant ou ayant eu une insuffisance
coronarienne, une insuffisance cardiaque, un accident vasculaire
cérébral ou une artériopathie périphérique. Ces patients sont
considérés à haut risque de récidive d’évènement cardiovasculaire.
L’objectif de la prévention secondaire est d’éviter la survenue de
complications, de récidive et de décès précoces. Elle repose sur des
interventions d’efficacité démontrée et associe des modifications du
mode de vie (exemple : sevrage tabagique, activité physique
régulière), des mesures diététiques et des traitements
médicamenteux.
1 Évaluation initiale
Objectifs
Dépistage ou réévaluation de tous les facteurs de risque
cardiovasculaires.
Professionnels impliqués
Les professionnels habituellement impliqués dans le dépistage des
facteurs de risque cardiovasculaires en prévention secondaire sont
les médecins traitants.
Identification de facteurs de risque
cardiovasculaire
—
Facteurs de risque à rechercher en prévention secondaire
tabagisme actuel ;
HTA permanente, soit une PAS ≥ 140 mm Hg ou PAD ≥ 90,
confirmées par trois mesures au cours de deux consultations
(ou une PAS ≥ 135 ou PAD ≥ 85 par automesure) ;
Hypercholestérolémie : Il importe chez les patients en
prévention secondaire d’atteindre un taux de LDL-cholestérol
inférieur à 1 g/l ;
Diabète, défini par une glycémie à jeun supérieure ou égale à
1,26 g/l lors de deux mesures.
17
Maladie coronarienne
—
Facteurs de risque
prévention secondaire
obésité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez
l’homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC > 30 kg/m²)
ou surpoids (IMC compris entre 25 et 29,9 kg/m²) ;
sédentarité (absence d’activité physique régulière soit environ
30 minutes, 3 fois par semaine) ;
consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/jour
chez l’homme et 2 verres/jour chez la femme) ;
aspects psychologiques et sociaux (précarité).
prédisposant
à
rechercher
en
Recherche d’atteinte(s) d’organes cibles
La recherche de maladie cardiovasculaire (maladie coronarienne,
maladies vasculaires, symptomatiques ou non) doit être effectuée au
travers de l’interrogatoire, de l’examen clinique et d’actes et
examens spécifiques. Le bilan peut nécessiter plusieurs
consultations, et dans certains cas le recours à des avis spécialisés.
2 Prise en charge thérapeutique du risque
cardiovasculaire
Ce chapitre définit la prise en charge du risque cardiovasculaire
dans les situations de prévention secondaire.
Objectif
Prévenir de nouveaux évènements cardiovasculaires et réduire le
risque de mortalité cardiovasculaire.
Professionnels impliqués
La prise en charge thérapeutique du risque cardiovasculaire relève
du médecin traitant, avec recours aux avis spécialisés (cardiologue,
endocrinologue notamment).
Une prise en charge avec un programme éducatif (hopital,
association de patients, réseau de soins, maisons du diabète),
impliquant des équipes multidiciplinaires (diététiciens
18
Maladie coronarienne
—
Éducation thérapeutique
L’éducation thérapeutique comporte l’apprentissage et l’évaluation
des connaissances du risque cardiovasculaire : connaissance de soi
et de sa maladie, auto-adaptation de son cadre et de son mode de
vie à sa maladie, auto-adaptation à une modification des conditions
de vie, à l’évolution des thérapeutiques, résultats des dépistages
des maladies CV, planification des prochains dépistages.
—
Modification du mode de vie
La lutte active contre la sédentarité, le surpoids ou l’obésité
(objectif : IMC inférieur à 25 kg/m²), la planification alimentaire, le
sevrage tabagique représentent des interventions irremplaçables à
toutes les étapes de la prise en charge du risque cardiovasculaire. Il
est recommandé de proposer au patient une éducation en groupe
(de préférence) ou individuelle par des médecins et des
paramédicaux (diététicien, infirmier, éducateur médico-sportif).
Sevrage tabagique
La première étape apporte des informations sur les risques liés au
tabagisme.
La deuxième étape évalue la dépendance envers la nicotine (test de
Fagerstrôm présenté en Annexe).
La troisième étape consiste à l’arrêt du tabac suivant les modalités
qui dépendent du score de dépendance et de la présence ou non
d’un état anxio-dépressif. Chez certains patients, une aide au
sevrage tabagique sera proposée :
En première intention, chez les patients dépendants :
substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille, inhaleur).
en deuxième intention : aide médicamenteuse au sevrage
tabagique (bupropion LP, varénicline) ;
Une prise en charge spécialisée est recommandée chez les
personnes fortement dépendantes ou souffrant de
coaddictions multiples ou présentant un terrain anxiodépressif.
Mesures diététiques
L’objectif de la prise en charge diététique est la correction des
principales erreurs alimentaires qualitatives :
Chez le diabétique, la prise en charge diététique repose sur la
réduction des lipides surtout saturés, dont les effets
bénéfiques sur les glycémies peuvent être jugés en quelques
jours. Une réduction des sucres raffinés est nécessaire.
19
Maladie coronarienne
Les mesures diététiques concernent les patients en
prévention secondaire avec un objectif thérapeutique de LDLcholestérol < 1g/l. Les modifications du régime alimentaire
comprennent 4 catégories de mesures graduelles :
1. une limitation de l’apport en acides gras saturés (graisses
d’origine animale : beurre, fromages, viandes grasses,
charcuterie), au profit des acides mono-insaturés (huiles
d'olive et de colza surtout) ou poly-insaturés (huiles de
tournesol, maïs, colza et margarines préparées avec ces
huiles).
2. une augmentation de la consommation en acides gras
poly-insaturés oméga 3 (poissons)
3. une augmentation de la consommation de fibres et de
micronutriments naturels (fruits, légumes, produits
céréaliers)
4. une limitation du cholestérol alimentaire, voire l’utilisation
d’aliments enrichis en stérols végétaux. Il convient de
diminuer l'apport alimentaire de cholestérol autour de 300
mg/j. Le cholestérol se trouve surtout dans le jaune d’oeuf,
le beurre, les abats (de 150 à 2000 mg de cholestérol pour
100 g). Quant aux viandes, à la charcuterie, aux laitages
non écrémés, ils contiennent environ de 70 à 110 mg de
cholestérol pour 100 g de produit.
Le traitement diététique est aussi proposé à tous les patients
qui n’ont pas une concentration optimale correspondant à
l’objectif thérapeutique déterminé en fonction des facteurs de
risque présents (cf recommandations).
La consommation d’alcool ne doit pas dépasser plus de 3
verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme. En
cas de cardiomyopathie non obstructive d’origine alcoolique,
elle doit être réduite à 0.
Une diminution de la consommation en sel (apport journalier
inférieur à 6g/j) est recommandée chez le patient hypertendu
et dans le cas d’insuffisance cardiaque (régime désodé
adapté à la gravité de l’insuffisance cardiaque).
Activité physique
L’activité physique consiste en des modifications réalistes du mode
de vie quotidien et autant que possible repose sur la pratique d’un
exercice physique d’au moins 30 minutes par jour. Cette pratique
doit être adaptée à l’âge et l’état général du patient, chez l’angineux,
un ECG d’effort est préalablement nécessaire. Pour les patients les
plus sévères, entraînement effectué, au moins au début, en centre
de réadaptation cardiaque.
20
Maladie coronarienne
Traitements pharmacologiques
Pour des raisons de simplicité,
les guides médecins citent
généralement les classes thérapeutiques sans détailler l'ensemble
des médicaments indiqués dans la pathologie concernée. Il est
entendu que chaque médicament n'est concerné que dans le cadre
précis de son autorisation de mise sur le marché (AMM). Si pour des
raisons explicites tel n'est pas le cas, et plus généralement pour
toute prescription d'un produit hors AMM, le prescripteur doit en
informer spécifiquement le patient.
—
Traitements pharmacologiques du contrôle de la pression
artérielle
Objectifs tensionnels
Maintenir la pression artérielle inférieure à 140/90 mm Hg (130/80
chez le diabétique), à adapter suivant les patients, l’existence
d’insuffisance rénale associée, le risque d’hypotension orthostatique
chez la personne âgée et suivant les traitements associés).
Traitement
Le traitement médicamenteux antihypertenseur se justifie d’emblée
en association avec des mesures hygiéno-diététiques sans attendre
les éventuels bénéfices de ces mesures, quelle que soit la sévérité
de l’hypertension, en cas d’insuffisance rénale ou de maladie cardio
ou cérébrovasculaire avérée, pour atteindre l’objectif tensionnel
(prévention secondaire).
Le choix d’une classe thérapeutique doit être adapté à chaque
patient, la stratégie générale étant la suivante :
Débuter par une monothérapie, chez un patient vierge de
traitement antérieur.
Instaurer une association d’antihypertenseurs en cas de
réponse tensionnelle insuffisante après une monothérapie
optimale de 4 semaines.
Étape supplémentaire : trithérapie devant nécessairement
comporter un diurétique thiazidique (sauf chez l’insuffisant
rénal sévère qui relève d’un diurétique de l’anse).
Dans le cas de médicaments cardiologiques ayant des propriétés
antihypertensives déjà prescrits pour la maladie cardiovasculaire, il
s’agit d’adapter le traitement. C’est le cas par exemple pour le
patient coronarien déjà traité par IEC, chez qui la découverte d’une
21
Maladie coronarienne
HTA impose d’adapter la posologie de IEC ou de l’associer avec un
diurétique thiazidique.
—
Traitements pharmacologiques du contrôle lipidique
Objectifs
Chez les patients en prévention secondaire ou à risque équivalent :
l’objectif est d’obtenir un LDL- cholestérol < 1 g/l.
Traitement
Il peut nécessiter l’introduction d’un traitement par statine ou son
adaptation posologique.
L’utilisation de fortes doses voire d’association d’hypolipémiants est
à envisager au cas par cas et ne doit pas se faire au détriment d’une
bonne tolérance et observance du traitement.
—
Traitements pharmacologiques du contrôle glycémique
Se référer aux guides Diabète.
—
Prévention du risque thrombotique par antiagrégants
plaquettaires
En
prévention
secondaire
(maladie
cardiovasculaire,
cerebrovasculaire ou rénale associée), un traitement par aspirine à
dose faible (75 à 160 mg/j) est recommandé après avoir vérifié
l’absence de contre indications.
3 Suivi
Objectifs
Vérifier :
La réduction des facteurs de risques modifiables.
L’autonomie de prise en charge ;
L’adaptation des traitements.
La tolérance au traitement.
L’observance (traitement pharmacologique et
hygiénodiététiques) ;
L’apparition de nouveaux facteurs de risque.
L’apparition de maladies cardiovasculaires.
mesures
Professionnels impliqués
Le suivi du risque cardiovasculaire relève du médecin traitant.
Le recours à des avis spécialisés peut être nécessaire :
22
Maladie coronarienne
Cardiologue.
Médecin vasculaire.
Néphrologue.
Psychiatre, psychologue (prise en charge des troubles du
comportement alimentaire, conduites addictives).
Diététicien (éducation thérapeutique, surpoids ou obésité,
troubles alimentaires).
Addictologue (forte dépendance, coaddictions multiples).
Examens complémentaires
—
Actes techniques
ECG de repos : prise en charge de l’hypertension artérielle
—
Examens biologiques
Glycémie veineuse à jeun annuelle (dépistage du diabète).
Microalbuminurie chez le diabétique (facteur de risque cardiovasculaire chez le diabétique).
Exploration d’une anomalie lipidique (CT, HDL-C, TG, calcul de
la concentration plasmatique de LDL-C) une fois par an ;
Créatininémie et calcul de la clairance de la créatinine (formule
de Cockroft et Gault), une fois par an ;
Suivi biologique des traitements pharmacologiques, en respect
de l’AMM (kaliémie, créatininémie, dosage des transaminases
en début de traitement par statine et dosage des CPK en cas
d’apparition de symptômes musculaires inexpliqués).
23
Maladie coronarienne
Annexe
1.
Ont
participé
l’élaboration de ce guide
a
Dr Emmanuel Corbillon – Chef de projet – Service ALD – accords
conventionnels
Pr Nicolas Danchin : Service de Cardiologie Hopital Européen
Georges Pompidou - Paris
Pr Jacques Puel : service de cardiologie B – CHRU Toulouse
Pr Jacques Machecourt : service de cardiologie et urgences
cardiologiques – CHU Grenoble
Pr.Alain Prat : service de chirurgie cardiaque - Hopital Cardiologique
- CHRU de Lille
Pr Charles De Riberolles : service de chirurgie cardiovasculaire CHU Clermont-Ferrand
Pr Eugène Baudet : service de chirurgie cardiaque pédiatrique –
CHU Bordeaux
Dr Isabelle Dupie : médecin généraliste – Paris
Dr Jean-Michel Bunel : médecin généraliste – Rouen
Dr Yves Le Noc : médecin généraliste – Nantes
Dr Marc Stricker : médecin généraliste – Bar sur Aube
Mr Jean-Claude Boulmer : Président de la Féderation Nationale des
Associations de Malades Cardio-vasculaires et Opérés du Coeur.
Mr Pierre Virtel : Président de l’Association Française des Malades
et Opérés Cardio-vasculaires
Dr Benoit Crochet : médecin conseil – MSA
Dr Arnaud de la Seiglière : médecin conseil – MSA
Représentants de la CNAMTS et du RSI.
24
Maladie coronarienne
Annexe 2. Classification de la
Société Canadienne de Cardiologie
Le degré de gêne fonctionnelle de l’angor est apprécié selon la
classification de la Société Canadienne de Cardiologie :
Classe I : l'activité physique ordinaire (marcher ou monter des
escaliers) ne provoque pas d'angor. L'angor apparaît à l'occasion
d'un effort important, rapide ou prolongé, au travail ou pendant les
loisirs.
Classe II : légère limitation de l'activité ordinaire : marcher ou
monter des escaliers rapidement, marcher en côte, marcher ou
monter des escaliers après un repas, au froid ou dans le vent, ou
pendant un stress émotionnel ou au cours des premières heures
suivant le réveil. Marcher plus de 100 à 200 mètres en terrain plat
et monter plus d'un étage à un rythme normal et dans des
conditions normales.
Classe III : limitation marquée de l'activité physique ordinaire :
marcher 100 à 200 mètres en terrain plat et monter un étage dans
des conditions normales et à un rythme normal.
Classe IV : impossibilité d'effectuer toute activité physique sans
ressentir de gêne. L'angor peut être présent au repos.
25
Maladie coronarienne
Annexe 3. Test de Fagerström
Ce test permet d’évaluer le niveau de dépendance à la nicotine.
1. Le matin, combien de temps après votre réveil allumez-vous
votre première cigarette ?
- Dans les 5 minutes : 3
- Entre 6 et 30 minutes : 2
- Entre 31 et 60 minutes : 1
- Après 1 heure et plus : 0
2. Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer
dans les endroits où c'est interdit ?
- Oui : 1
- Non : 0
3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?
- La première de la journée : 1
- Une autre : 0
4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour en moyenne ?
- Plus de 30 : 3
- De 21 à 30 : 2
- De 11 à 20 : 1
- Moins de 10 : 0
5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les
premières heures de la matinée que durant le reste de la
journée ?
- Oui : 1
- Non : 0
6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade et alité ?
- Oui : 1
- Non : 0
La somme des points obtenus à chaque réponse indique le
degré de dépendance.
Si la somme est comprise entre 0 et 2 : pas de dépendance
Si la somme est comprise entre 3 et 4 : dépendance faible
Si la somme est comprise entre 5 et 6 : dépendance moyenne
Si la somme est comprise entre 7 et 10 : dépendance forte
26
Maladie coronarienne
Annexe 4. Références
Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé.
Recommandation de bonne
pratique. Les stratégies
thérapeutiques médicamenteuses
et non médicamenteuses de l'aide
à l'arrêt du tabac. Principaux
messages. St Denis: AFSSAPS;
2003.
Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé.
Recommandation de bonne
pratique. Prise en charge
thérapeutique du patient
dyslipidémique. St Denis:
AFSSAPS; 2005.
Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé.
Recommandation de bonne
pratique. Traitement
médicamenteux du diabète de
type 2. St Denis: AFSSAPS;
2006.
Agence nationale d’accréditation
et
d’évaluation
en
santé.
Evaluation du pronostic de
l'insuffisance coronaire stable et
modalités de suivi en dehors du
traitement.
Recommandations pour
la
pratique clinique. Paris: ANAES;
2000.
Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L,
Halinen M, Keltai M, Koster R, et
al. Task force on the management
of chest pain. Eur Heart J 2002;
23: 1153–76.
Fox K, Alonso Garcia MA,
Ardissino D, Buszman P, Camici
PG, Crea F,et al.
Guidelines on the management of
stable angina pectoris: executive
summary. The Task Force on the
Management of Stable Angina
Pectoris of the European Society
of Cardiology. Eur Heart J
2006;27:1341-81.
Haute autorité de santé
Prise en charge des patients
adultes atteints d’hypertension
artérielle
essentielle.
Actualisation 2005.
Recommandations pour
la
pratique clinique. Saint-Denis la
Plaine: HAS; 2005.
Monpère C, Sellier P, Meurin P,
Aeberhard P, d’Agrosa Boiteux
MP, Iliou MC, et al.
Recommandations de la Société
française de cardiologie
concernant la pratique de la
réadaptation cardiovasculaire
chez l’adulte. Arch Mal Cœur Vais
2002 ; 95 : 962-97.
Puel J, Valensi P, Vanzetto G,
Lassmann-Vague V, Monin JL,
Moulin P, et al. Identification de
l’ischémie myocardique chez le
diabétique. Recommandations
conjointes SFC/ALFEDIAM.
Arch Mal Cœur Vais 2004; 97:
338-57.
Vincenza S, Barry P, Fihn SD,
Gibbons RJ, Owens DK, Williams
SV, et al. Primary Care
Management of Chronic Stable
27
Maladie coronarienne
Angina and Asymptomatic
Suspected or Known Coronary
Artery Disease: A Clinical Practice
Guideline from the American
College of Physicians.
Ann Intern Med 2004; 141: 562-7.
28
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Dépôt Légal Mars 2007
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R E C O M M A N DAT I O N S P R O F E S S I O N N E L L E S
Prise en charge
de l’infarctus du myocarde
à la phase aiguë
en dehors des services de cardiologie
Conférence de consensus
23 novembre 2006
Paris (faculté de médecine Paris V)
Texte des recommandations
(version courte)
Avec le par tenariat méthodologique et le concours financier de la
La version courte des recommandations est disponible
sur demande écrite auprès de :
Haute Autorité de Santé
Service communication
2 avenue du Stade de France – F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Les versions courte et longue sont consultables sur le site de la HAS :
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© Haute Autorité de Santé – 2007
Sommaire
Avertissement _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3
QUESTION 1
Quels sont les critères décisionnels pour la prescription d’une désobstruction
coronaire pour un infarctus aigu (indépendamment de la technique) ? _ _ _ _
3
QUESTION 2
Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants
à mettre en œuvre pour un syndrome coronarien aigu ST+ ? _ _ _ _ _ _ _ _ _
4
QUESTION 3
Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d’un patient
avec une douleur thoracique évoquant un infarctus aigu ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
7
QUESTION 4
Quelles sont les situations particulières de prise en charge
d’un infarctus aigu ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
8
QUESTION 5
Quelle est la prise en charge des complications initiales ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
9
Annexe 1 - Échelle de gradation des recommandations utilisées par la HAS
pour les études thérapeutiques _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
12
Méthode « Conférence de consensus » _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
13
Participants _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
15
Fiche descriptive _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
17
Abréviations
AC
bpm
CEE
CPBIA
DSA
ECG
HBPM
HNF
IDM
OAP
RACS
RCP
SCA
SCA ST+
SCDI
SMUR
TV
arrêt circulatoire
battements par minute
choc électrique externe
contre-pulsion par ballonnet intra-aortique
défibrillateur semi-automatique
électrocardiogramme
héparine de bas poids moléculaire
héparine non fractionnée
infarctus du myocarde
œdème aigu du poumon
récupération d’activité cardiaque spontanée
réanimation cardio-pulmonaire
syndrome coronarien aigu
syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST
salle de coronarographie diagnostique et interventionnelle
structure mobile d’urgence et de réanimation
tachycardie ventriculaire
1
Promoteurs
SAMU de France
Société francophone de médecine d’urgence
Société française de cardiologie
Copromoteurs
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
Association pédagogique nationale pour l’enseignement de la thérapeutique
Bataillon des marins-pompiers de Marseille
Brigade de sapeurs-pompiers de Paris
Société française d’anesthésie et de réanimation
Société française de biologie clinique
Société française de médecine sapeur-pompier
Société de réanimation de langue française
SOS Médecins France
L’organisation de cette conférence a été rendue possible grâce à l’aide financière apportée
par la Haute Autorité de Santé, SAMU de France, la Société française de cardiologie
et la Société francophone de médecine d’urgence.
2
Avertissement
Cette conférence a été organisée et s’est déroulée conformément aux règles
méthodologiques préconisées par la Haute Autorité de Santé (HAS).
Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été
rédigées par le jury de la conférence, en toute indépendance. Leur teneur
n’engage en aucune manière la responsabilité de la HAS.
QUESTION 1
Quels sont les critères décisionnels pour la
prescription d’une désobstruction coronaire
pour un infarctus aigu (indépendamment de la
technique) ?
La décision de prescription d’une désobstruction coronaire pour un infarctus du
myocarde (IDM) aigu repose sur une démarche de type bayesienne : l’évaluation
clinique établit une probabilité initiale, réévaluée à travers la lecture de
l’électrocardiogramme (ECG), permettant ainsi de choisir entre (cf. algorithme 1) :
● débuter la thérapeutique de désobstruction coronaire ;
● poursuivre la démarche diagnostique par le dosage de troponines ;
● mettre en place une autre stratégie.
Forte probabilité
clinique de SCA
Oui
Non
ECG contributif
ECG contributif
Non
Dosage de
troponines positif
Non
Pas de stratégie invasive
(Suivi médical,
évaluation secondaire)
Non
Oui
Oui
Oui
Stratégie invasive
différée (24-48h)
Pas de stratégie invasive
(Suivi médical,
évaluation secondaire)
Désobstruction
urgente
Algorithme 1. Algorithme des critères décisionnels pour la prescription d’une désobstruction
coronaire pour un IDM aigu.
3
QUESTION 2
Quels sont les stratégies de reperfusion et les
traitements adjuvants à mettre en œuvre pour
un syndrome coronarien aigu ST+ ?
1.
Stratégies de reperfusion
䉴 Délais
La pierre angulaire de la stratégie de reperfusion du syndrome coronarien aigu (SCA)
ST+ (SCA ST+) est la réduction du temps écoulé depuis le début de la
symptomatologie jusqu’à la reperméabilisation coronarienne.
Dans les textes internationaux, le délai door to balloon correspond le plus souvent
au délai entre l’arrivée à l’établissement de santé et l’expansion du ballonnet dans
une coronaire. Il est défini pour le système français comme le délai entre le premier
contact médical et l’expansion du ballonnet.
Le premier contact médical est le moment de l’arrivée auprès du patient du médecin
permettant la réalisation d’un ECG et donc la confirmation du diagnostic de SCA ST+.
Le sujet de la conférence de consensus étant la prise en charge de l’IDM à la phase
aiguë en dehors des services de cardiologie, le jury recommande de scinder le délai
premier contact médical-expansion du ballonnet en 2 délais complémentaires :
● le délai entre le premier contact médical et l’arrivée au service de cardiologie
interventionnelle, appelé délai porte à porte cardio ;
● le délai entre l’arrivée au service de cardiologie interventionnelle et l’expansion du
ballonnet, appelé délai porte cardio-ballon.
Pour continuer à respecter le délai global international de 90 minutes, le jury
recommande comme seuil décisionnel pour le délai porte à porte cardio une valeur
de 45 minutes.
Le respect et l’amélioration respective de chacun de ces 2 délais doivent permettre
d’augmenter le nombre de patients accédant à la reperfusion mécanique.
䉴 Stratégies de reperfusion
Les stratégies de reperfusion reposent sur l’angioplastie coronaire et la fibrinolyse.
Le choix d’une stratégie par rapport à l’autre repose sur l’évaluation respective du
rapport bénéfices/risques dans une situation clinique donnée.
● L’angioplastie primaire est la technique la plus sûre et la plus efficace, puisqu’elle
permet de rouvrir l’artère occluse dans près de 90 % des cas contre seulement
60 % pour la fibrinolyse.
● La réalisation de la fibrinolyse a pour elle l’avantage de sa simplicité. Elle est réalisable
en tous lieux du territoire. Son efficacité est optimale au cours des 3 premières
heures qui suivent le début des symptômes. Le risque hémorragique intracérébral
(entre 0,5 et 1 %) est incontournable malgré le respect strict des contre-indications.
●
4
●
Le jury recommande l’utilisation préférentielle de la ténectéplase, produit fibrinospécifique, utilisable en bolus intraveineux unique en 10 secondes environ, à demivie courte, adaptable au poids du patient, la dose ne devant cependant pas excéder
10 000 UI, soit 50 mg de ténectéplase. La streptokinase n’est pas recommandée.
䉴 Choix de la stratégie
Pour le choix de la stratégie, le jury recommande la stratégie initiale1 suivante
(cf. algorithme 2) :
1. connaître le délai porte à porte cardio et le délai porte cardio-ballon ;
2. si le délai porte à porte cardio est supérieur à 45 minutes, la probabilité que le
délai global premier contact médical-expansion du ballonnet soit supérieur à 90 minutes
est trop élevée, et cela justifie la fibrinolyse pour tout patient dont le début des
symptômes est inférieur à 12 heures. La stratégie est identique si le début des
symptômes date de moins ou de plus de 3 heures ;
3. si le délai porte à porte cardio est inférieur à 45 minutes et si la somme de ce délai
avec le délai porte cardio-ballon est inférieure à 90 minutes, la stratégie devient
fonction de l’heure du début des symptômes :
● si ce délai est inférieur à 3 heures, le médecin auprès du patient peut proposer ou
la fibrinolyse ou l’angioplastie primaire en fonction de procédures écrites et évaluées,
● si le délai depuis le début des symptômes est compris entre 3 et 12 heures,
l’angioplastie primaire est privilégiée ;
4. l’évaluation de l’efficacité de la fibrinolyse sera réalisée dès son administration afin
de dépister précocement une non-réponse justifiant une angioplastie de sauvetage.
Cette stratégie justifie les recommandations suivantes :
il est impératif que l’ensemble des structures d’urgences (SMUR et accueil des
urgences) dispose des moyens de pratiquer une fibrinolyse (recommandation
unanime du jury) ;
● après fibrinolyse, le patient doit être dirigé vers un centre disposant d’une salle de
coronarographie diagnostique et interventionnelle (SCDI) ;
● la mise en place de registres d’évaluation des stratégies de prise en charge des
SCA ST+, registres communs aux équipes participant à cette prise en charge et
permettant de faire évoluer la stratégie initiale de reperfusion, et notamment les
2 délais proposés porte à porte cardio et porte cardio-ballon.
●
1. Cette stratégie de départ devra évoluer en fonction des résultats des registres.
5
SCA ST+
Délai porte à porte cardio* < 45 min
Délai porte à porte cardio* > 45 min ou
délai porte cardio-ballon non estimable
Signes < 3 h Signes > 3 h et < 12 h
Signes < 3 h Signes > 3 h et < 12 h
Choix
Stratégie identique
Cl à la
TL
TL
Si échec
fibrinolyse
APL
APL
Cl à la
TL
APL
APL
Si échec fibrinolyse
TL
Centre de cardiologie interventionnelle
* Le délai porte à porte cardio doit s’intégrer dans le délai global de prise en charge qui ne doit pas être supérieur à 90 minutes.
TL : thrombolyse APL : angioplastie CI : contre-indication.
Algorithme 2. Stratégie de reperfusion d’un SCA ST+ non compliqué avant la cardiologie
(cf. supra définition des délais).
2.
Traitements adjuvants
Acide acétylsalicylique : son bénéfice dans le traitement des SCA est largement
démontré (grade A)2.
Clopidogrel : il est recommandé à la phase précoce d’un SCA ST+, en association
avec l’aspirine ou seul si celle-ci est contre-indiquée (grade A).
Antagonistes des récepteurs GPIIb/IIIa : l’abciximab est utilisé en phase aiguë de
SCA ST+ avant une angioplastie primaire.
Anticoagulants : en cas de fibrinolyse, l’énoxaparine est supérieure à l’héparine non
fractionnée (HNF) chez les patients de moins de 75 ans, à fonction rénale normale
(grade B). En cas d’angioplastie, l’HNF est le traitement de référence.
Dérivés nitrés : en dehors de l’œdème aigu du poumon (OAP) et éventuellement
en cas de poussée hypertensive, ils ne sont pas recommandés (grade C).
Oxygénothérapie : elle n’est pas systématique.
Antalgiques : le traitement de choix est la morphine en titration IV.
2. Une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de
preuve (niveau 1). Une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par des études
de niveau de preuve intermédiaire (niveau 2). Une recommandation de grade C est fondée sur des études de faible
niveau de preuve (niveau 3 ou 4). En l’absence de précisions, les recommandations reposent sur un consensus
exprimé par le jury. Voir annexe 1.
6
Bêtabloquants : leur administration n’est pas préconisée de façon systématique.
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antagonistes calciques : aucun argument
ne permet de les recommander.
Insuline : elle est recommandée pour corriger une élévation de la glycémie en phase
aiguë d’IDM. La solution glucose-insuline-potassium n’est pas recommandée (grade A).
QUESTION 3
Quelles sont les caractéristiques des filières de
prise en charge d’un patient avec une douleur
thoracique évoquant un infarctus aigu ?
Compte tenu des pertes de chances induites par le retard diagnostique et
thérapeutique pour les patients en phase aiguë d’un IDM, il faut insister sur la
réalisation répétée de campagnes d’éducation à destination du grand public et des
professionnels de santé. L’objectif est de « prescrire le 15 ».
Les filières de prise en charge du patient avec une douleur thoracique évoquant un
IDM aigu doivent idéalement fonctionner selon le schéma suivant :
● l’appel, qu’il provienne du patient lui-même ou d’un tiers appelant, doit aboutir au
SAMU-Centre 15 ;
● le médecin régulateur du SAMU essaiera d’être mis directement en relation avec
le patient, puis il déclenchera un effecteur dont le but est d’amener le patient en
SCDI opérationnelle (filière cardiologique).
Le patient peut aussi se trouver dans un service hospitalier qui devra diagnostiquer
et traiter l’IDM, soit en relation directe avec la SCDI opérationnelle, soit en relation
avec le SAMU-Centre 15.
Le jury recommande que le médecin régulateur du SAMU soit le « gardien du temps »
du déroulement de l’intervention. C’est lui qui fait le lien entre l’équipe d’intervention
et l’équipe de la structure d’accueil (cf. algorithme 3).
Les moyens engagés en dehors des unités mobiles hospitalières (UMH) comportent
au minimum :
● la présence d’un médecin avec ECG ;
● un vecteur de transport avec au moins défibrillateur semi-automatique (DSA) et O .
2
Dans certaines situations d’exception définies par un isolement ou un défaut
d’accessibilité durable et prévisible aux secours médicalisés et aux moyens
d’évacuation rapides, le jury recommande la rédaction préalable de protocoles
décisionnels.
7
Patient douleur thoracique +
Appel
Est déjà
hospitalisé
Association
urgentistes
Conférence
à3
Service
de soins
Conférence
à3
SAMU-CENTRE 15
Est déjà
hospitalisé
USI
Régulation
libérale PDS
UMH
et/ou à défaut
Médecin correspondant SAMU
Urgentiste libéral convention
Médecin pompier + ECG
Médecin libéral (accord préalable) + ECG
+ DSA systématique
Médecin
libéral
Vient
directement
Urgences
hôpital
⫾ fibrinolyse
SCDI opérationnelle
USIC
Algorithme 3. Algorithme des filières de prise en charge d’un patient présentant une douleur
thoracique suspecte d’un infarctus du myocarde.
QUESTION 4
Quelles sont les situations particulières de
prise en charge d’un infarctus aigu ?
䉴 Personnes âgées
La stratégie thérapeutique globale de l’IDM chez le sujet âgé ne doit pas différer
de celle des sujets jeunes malgré le risque de complications plus élevé (grade B),
à l'exception du choc cardiogénique. Dans ce dernier cas, le recours à la reperfusion
ne peut être systématique, mais est discuté cas par cas. L’HNF est préférée aux
héparines de bas poids moléculaire (HBPM) chez le sujet de plus de 75 ans
(grade B).
8
䉴 Personnes diabétiques
La stratégie thérapeutique globale de l’IDM chez le diabétique ne diffère pas de celle
des sujets non diabétiques (grade B). Chez tous les patients, le jury recommande
de déterminer la glycémie capillaire au plus tôt, y compris en préhospitalier. La
réduction précoce de l'hyperglycémie par l'insuline et la réduction des apports
glucidiques à la phase aiguë d’un infarctus paraît logique.
䉴 Infarctus survenant dans un service de soins non cardiologiques
La prise en charge de l’IDM dans un service de soins en dehors de la cardiologie doit
être organisée par des protocoles locaux afin de proposer dans les plus brefs délais
une prise en charge adaptée. En cas de décision de reperfusion coronaire en urgence,
les patients dans des sites avec plateau de cardiologie interventionnelle accessible
doivent avoir une angioplastie primaire. Dans les autres cas, la stratégie de reperfusion
du patient ne diffère pas de celle proposée en dehors des structures de soins.
䉴 Infarctus périopératoires
La prévention de l’IDM périopératoire se fonde sur l’analyse du segment ST et la
correction rapide de toute anomalie hémodynamique (hypotension, hypertension,
tachycardie) ou métabolique importante (anémie, hypothermie). La détection repose
sur une analyse ECG quotidienne ainsi que sur des dosages répétés de troponine
en postopératoire, avec une prise en charge graduée en fonction, d'une part, de
l'existence ou non d'une modification du segment ST et, d'autre part, de la cinétique
d'élévation de la troponine. Le recours systématique en urgence à une coronarographie
n’est licite qu’en cas de détection d’un sus-décalage du segment ST.
QUESTION 5
Quelle est la prise en charge des complications
initiales ?
Les complications initiales de l’IDM sont abordées par le jury en tenant compte de
leur fréquence et de leur gravité. Est traitée également la problématique des transferts
interhospitaliers des IDM compliqués. Le traitement spécifique des complications
doit être associé à la correction des facteurs favorisants, notamment les dyskaliémies
et l’hypoxie.
䉴 Bradycardies
Plusieurs options thérapeutiques peuvent être envisagées :
la surveillance électrocardioscopique seule, sur une bradycardie bien tolérée et sans
risque d’asystolie ;
● l'entraînement électrosystolique externe, indiqué devant toute bradycardie
symptomatique avec intolérance hémodynamique, habituellement liée à un BAV de
haut degré. Il est également indiqué s’il existe un risque de survenue d’une asystolie
ou si le traitement par atropine est inefficace ;
●
9
●
le traitement pharmacologique : en l’absence de cause réversible, l'atropine est la
thérapeutique de choix devant toute bradycardie symptomatique aiguë. L’isoprénaline
n’est pas recommandée et l’adrénaline ne doit être utilisée qu’en dernier recours.
䉴 Tachycardies
Plusieurs options thérapeutiques peuvent être envisagées (grade B) :
le patient en arrêt circulatoire nécessite un choc électrique externe (CEE) immédiat,
asynchrone, sans sédation et une réanimation cardio-pulmonaire (RCP) médicalisée ;
● le patient en défaillance hémodynamique (hors contexte de tachycardie sinusale)
nécessite la réalisation immédiate d’un CEE de préférence synchrone ;
● le patient conscient sans défaillance hémodynamique, mais avec des signes
cliniques d’intolérance (douleur thoracique ou OAP) a sa stratégie thérapeutique
détaillée dans l’algorithme 4 ;
● le patient conscient sans signes d’intolérance clinique : les tachycardies ventriculaires
(TV) soutenues ou polymorphes justifient l’administration d’amiodarone et/ou d’un
CEE après sédation. Dans les autres cas, l’abstention thérapeutique avec maintien
de la surveillance seule est de règle.
●
– Administrer de l’oxygène en fonction de la SpO2
– Monitoring ECG
– Surveillance continue PA et SpO2
– Accès veineux
Arrêt circulatoire
Oui
●
●
RCP médicalisée
CEE asynchrone
Non
État de choc
cardiogénique
OAP massif
Non
Autres signes
d’intolérance
OAP, douleur thoracique
Aspect QRS ?
FA rapide
●
Amiodarone IV :
300 mg en 20 à 60 min,
puis 900 mg sur 24 h
● Si échec : esmolol IV
(dose de charge de
500 μg/kg en 1 minute,
puis 50 à 200 μg/kg en
4 minutes) ou aténolol
(5 mg IV suivi de 75 mg
PO)
Sédation si patient conscient
CEE synchrone si possible
● Gestes de réanimation
●
Non
●
régulier
Rythme ?
> 0,12 s
QRS large
< 0,12 s
QRS fin
TV polymorphe
● Amiodarone IV :
300 mg en 20 à 60 min,
puis 900 mg sur 24 h
● Si échec : CEE
synchrone
Surveillance clinique et paraclinique (scope)
Oui
irrégulier
< 0,12 s
QRS fin
●
Oui
: évoquer de principe
une FA avec conduction
aberrante : voir encadré
FA rapide
Aspect QRS ?
Tachycardie
sinusale
●
Surveillance attentive
: évoquer de principe
un flutter auriculaire :
voir encadré FA rapide
> 0,12 s
QRS large
TV
●
Amiodarone IV :
300 mg en 20 à 60 min,
puis 900 mg sur 24 h
● Si échec : CEE
synchrone
: évoquer de principe
une TSV avec conduction aberrante : voir
encadré Tachycardie
sinusale
Algorithme 4. Algorithme thérapeutique de la tachycardie (fréquence cardiaque > 100 bpm)
chez un patient présentant un SCA, hors défaillance vitale et tachycardie bien tolérée (d’après
J.E. de la Coussaye et al).
10
䉴 Arrêt circulatoire (AC)
Le contexte ischémique de l’AC ne modifie pas les recommandations générales de
la RCP.
● L’AC survient sur un IDM déjà diagnostiqué : chez un patient qui a une récupération
d’activité cardiaque spontanée (RACS), la décision de la stratégie de reperfusion
repose sur l’appréciation d’un accès rapide à une SCDI opérationnelle (sans qu’un
délai maximal puisse être fourni dans ce contexte). La réalisation d’un massage
cardiaque externe ne contre-indique pas la fibrinolyse. Chez un patient fibrinolysé,
la survenue d’un AC peut être un signe de reperfusion coronaire. Une réanimation
prolongée (60 à 90 minutes après l’injection du fibrinolytique) est justifiée pour
favoriser son efficacité. En l’absence de RACS, il n’y a pas d’argument scientifique
pour recommander ou interdire la fibrinolyse.
● L’AC constitue la première manifestation de l’IDM : il n’y a pas d’argument pour
recommander une fibrinolyse dans ce contexte.
䉴 Choc cardiogénique
La stratégie thérapeutique repose sur le traitement étiologique associé au traitement
symptomatique et comporte une désobstruction coronaire précoce (grade B) par
angioplastie préférentiellement, associée à des mesures visant à la diminution de la
consommation myocardique en oxygène (notamment analgésie et oxygène). La
restauration hémodynamique repose sur un remplissage vasculaire prudent (en
l’absence de signes d’insuffisance ventriculaire gauche) avec si nécessaire utilisation
titrée de catécholamines (dobutamine en 1re intention, noradrénaline en 2e intention).
La contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) favorise la stabilisation initiale
des patients en choc cardiogénique secondaire à un IDM (grade B).
䉴 Transferts interhospitaliers des infarctus compliqués
Ce sont toujours des transports médicalisés par le SMUR, dont le premier objectif
est de permettre au patient d’accéder à un niveau de soins supérieur tout en assurant
sa sécurité au cours du transfert. Chaque intervenant impliqué dans la chaîne
(médecin d’amont, médecin SMUR, médecin régulateur et médecin d’accueil) en a
une part de responsabilité. Les équipes du SMUR doivent être formées aux techniques
d’assistance circulatoire (CPBIA de plus en plus couramment utilisée, et très rarement
assistance circulatoire périphérique). L’équipe SMUR peut être complétée, le cas
échéant, par un médecin maîtrisant ces techniques. Dans ce cas, les procédures doivent
s’inscrire dans un protocole en réseau impliquant tous les acteurs concernés.
11
Annexe 1. Échelle de gradation des
recommandations utilisées par
la HAS pour les études
thérapeutiques
Tableau. Grade des recommandations.
●
●
●
Niveau de preuve scientifique fourni
par la littérature (études thérapeutiques)
Grade des recommandations
Niveau 1
Essais comparatifs randomisés de forte puissance
Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études
bien menées
A
Preuve scientifique établie
●
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
●
Études cas-témoins
●
●
B
Présomption scientifique
Niveau 3
●
●
●
Niveau 4
Études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
C
Faible niveau de preuves
En l’absence de précisions, les recommandations reposent sur un consensus exprimé par le
jury.
12
Méthode
« Conférence de consensus »
Les recommandations professionnelles sont définies comme « des propositions développées
selon une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus
appropriés dans des circonstances cliniques données ».
La méthode Conférence de consensus (CdC) est l’une des méthodes préconisées par la
Haute Autorité de Santé (HAS) pour élaborer des recommandations professionnelles. Les
recommandations sont rédigées en toute indépendance par un jury de non-experts du thème
traité, dans le cadre d’un huis clos de 48 heures faisant suite à une séance publique. Elles
répondent à une liste de 4 à 6 questions prédéfinies. Au cours de la séance publique, les éléments
de réponse à ces questions sont exposés par des experts du thème et débattus avec le jury,
les experts et le public présents. La réalisation d’une conférence de consensus est
particulièrement adaptée lorsqu’il existe une controverse professionnelle forte, justifiant une
synthèse des données disponibles, une présentation des avis des experts du thème, un débat
public, puis une prise de position de la part d’un jury indépendant.
●
Choix du thème de travail
Les thèmes de recommandations professionnelles sont choisis par le Collège de la HAS. Ce
choix tient compte des priorités de santé publique et des demandes exprimées par les ministres
chargés de la Santé et de la Sécurité sociale. Le Collège de la HAS peut également retenir
des thèmes proposés notamment par des sociétés savantes, l’Institut national du cancer,
l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’Union nationale des professionnels de
santé, des organisations représentatives des professionnels ou des établissements de santé,
des associations agréées d’usagers.
Les conférences de consensus sont habituellement réalisées dans le cadre d’un partenariat
entre la HAS et une ou des sociétés savantes promotrices. La HAS apporte une aide
méthodologique et un concours financier.
Pour chaque conférence de consensus, la méthode de travail comprend les étapes et les acteurs
suivants.
●
Comité d’organisation
Un comité d’organisation est réuni à l’initiative du promoteur. La HAS y participe. Ce comité
est composé de représentants des sociétés savantes, des associations professionnelles ou
d’usagers, et, si besoin, des agences sanitaires et des institutions concernées. Il définit d’abord
précisément le thème de la conférence, les populations de patients et les cibles professionnelles
concernées, et les 4 à 6 questions auxquelles le jury devra répondre. Il choisit ensuite les experts
chargés d’apporter des éléments de réponse aux questions posées en fonction des données
publiées et de leur expertise propre. Il choisit les membres du groupe bibliographique chargé
de faire une synthèse critique objective des données disponibles. Il choisit le jury de non-experts.
Enfin, il organise la séance publique et informe de sa tenue les publics concernés
(professionnels, patients, etc.).
●
Experts
Les experts sont choisis en raison de leur expérience, de leur compétence, de leur notoriété
et de leurs publications sur le thème. Chaque expert rédige un rapport, remis au jury pour
information deux mois avant la séance publique. Il en fait également une présentation au cours
de la séance publique et participe aux débats. Il synthétise les données publiées en soulignant
13
ce qui lui paraît le plus significatif pour résoudre la question qui lui est posée et en donnant
son avis personnel, fruit de son expérience.
●
Groupe bibliographique
Parallèlement au travail des experts, chaque membre du groupe bibliographique analyse et
fait une synthèse critique des données disponibles, sans donner son avis. Il rédige un rapport
remis au jury pour information deux mois avant la séance publique. Lors de la séance publique,
il ne présente pas ce rapport, mais participe au débat public.
●
Jury
Le jury est constitué de non-experts du thème. Un président est désigné par le comité
d’organisation. C’est le seul membre du jury qui participe aux réunions du comité d’organisation.
L’ensemble du jury prend connaissance des rapports des experts et du groupe bibliographique
avant la séance publique. Il participe activement au débat public, en particulier en posant des
questions aux experts. Immédiatement après la séance publique, il se réunit à huis clos (48
heures) pour écrire en toute indépendance les recommandations en réponse aux questions
posées par le comité d’organisation.
●
Recommandations
Les recommandations traduisent la position consensuelle que le jury dégage du débat public.
Elles tiennent également compte du niveau de preuve des données publiées lorsqu’il en existe
et sont donc, autant que faire se peut, gradées. Elles se présentent habituellement sous deux
formes : une version longue, argumentant et détaillant les prises de position du jury, et une
version courte, synthétique et opérationnelle. Une relecture, concernant uniquement la forme
des recommandations, par des membres du comité d’organisation est possible avant qu’elles
soient rendues publiques.
●
Rôle du Collège de la HAS
Les recommandations sont de la responsabilité du jury. Le Collège de la HAS est informé du
contenu des recommandations avant leur diffusion.
●
Diffusion
La HAS met en ligne gratuitement sur son site (www.has-sante.fr) les recommandations
(versions courte et longue). Les rapports préparatoires des experts et du groupe bibliographique
sont publiés par le promoteur.
●
Travail interne à la HAS
Outre l’encadrement méthodologique du comité d’organisation et la diffusion des
recommandations, la HAS a la responsabilité de la formation et de l’accompagnement du groupe
bibliographique. Elle assure la recherche et la fourniture documentaires pour ce groupe, et non
pour les experts. Une recherche documentaire approfondie est effectuée par interrogation
systématique des banques de données bibliographiques médicales et scientifiques sur une
période adaptée à chaque question. Elle est complétée par l’interrogation d’autres bases de
données spécifiques si besoin. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales,
sociétés savantes, etc.) sont explorés. Les documents non accessibles par les circuits
conventionnels de diffusion de l’information (littérature grise) sont recherchés par tous les moyens
disponibles. Les recherches initiales sont réalisées dès la constitution du groupe bibliographique
et sont mises à jour régulièrement jusqu’à la fin de chacun des rapports. L’examen des
références citées dans les articles analysés permet de sélectionner des articles non identifiés
lors de l’interrogation des différentes sources d’information. Les langues retenues sont le
français et l’anglais.
14
Participants
Comité d’organisation
F. Adnet, président : urgentiste, Bobigny
M. Alazia, urgentiste, anesthésisteréanimateur, Marseille
J. Allal, cardiologue, Poitiers
AM. Arvis, urgentiste, Brigade de
sapeurs-pompiers de Paris, Paris
S. Baqué, urgentiste, Saint-Girons
F. Carpentier, urgentiste, Grenoble
A. Desplanques, méthodologie HAS,
Saint-Denis La Plaine
JL. Diehl, réanimateur médical, Paris
P. Dosquet, méthodologie HAS, SaintDenis La Plaine
JL. Ducassé, urgentiste, anesthésisteréanimateur, Toulouse
N. Dumarcet, Afssaps, Saint-Denis
JM. Duquesne, urgentiste, SDIS 78,
Versailles
P. Jabre, urgentiste, méthodologiste,
Créteil
J. Leyral, urgentiste, Bataillon des
marins-pompiers de Marseille, Marseille
JP. Monassier, cardiologue, Mulhouse
C. Morin, biologiste, Calais
C. Paindavoine, méthodologie HAS,
Saint-Denis La Plaine
J. Puel, cardiologue, Toulouse
L. Rouxel, SOS Médecins, Bordeaux
L. Soulat, urgentiste, Châteauroux
P. Taboulet, cardiologue, urgentiste,
Paris
MD. Touzé, méthodologie HAS, SaintDenis La Plaine
Jury
JL. Ducassé, président : urgentiste,
anesthésiste-réanimateur, Toulouse
X. Attrait, urgentiste, Brigade de
sapeurs-pompiers de Paris, Paris
A. Bonneau, cardiologue, Châteauroux
V. Bounes, urgentiste, anesthésisteréanimateur, Toulouse
JC. Branchet-Allinieu, SOS Médecins,
Nantes
F. Braun, urgentiste, Verdun
B. Citron, cardiologue, ClermontFerrand
F. Diévart, cardiologue, Dunkerque
A. Ellrodt, urgentiste, Neuilly-sur-Seine
P. Julien, médecin généraliste,
Puycasquier
F. Kerbaul, anesthésiste-réanimateur,
Marseille
S. Laribi, urgentiste, Paris
JM. Philippe, urgentiste, Aurillac
E. Plantin-Carrenard, biologiste,
Bourges
F. Rayeh-Pelardy, urgentiste,
anesthésiste-réanimateur, Poitiers
A. Ricard-Hibon, urgentiste,
anesthésiste-réanimateur, Clichy-surSeine
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Experts
C. Barnay, cardiologue, Aix-enProvence
JP. Bassand, cardiologue, Besançon
L. Beck, cardiologue, Nîmes
L. Belle, cardiologue, Annecy
D. Blanchard, cardiologue, Tours
P. Brasseur, SOS Médecins, Paris
P. Carli, urgentiste, anesthésisteréanimateur, Paris
P. Corbi, chirurgien cardio-thoracique,
Poitiers
P. Coriat, anesthésiste-réanimateur,
Paris
Y. Cottin, cardiologue, Dijon
N. Danchin, cardiologue, Paris
V. Debierre, urgentiste, Nantes
JE. de la Coussaye, urgentiste,
anesthésiste-réanimateur, Nîmes
JJ. Dujardin, cardiologue, Douai
P. Ecollan, urgentiste, Paris
S. Foulon, SOS Médecins, Amiens
F. Funck, cardiologue, Cergy-Pontoise
M. Giroud, urgentiste, anesthésisteréanimateur, Cergy-Pontoise
P. Goldstein, urgentiste, anesthésisteréanimateur, Lille
P. Guéret, cardiologue, Créteil
PY. Gueugniaud, anesthésisteréanimateur, Pierre-Bénite
M. Hanssen, cardiologue, Haguenau
P. Henry, cardiologue, Paris
D. Imbert, cardiologue, Paris
D. Jost, urgentiste, Brigade des
sapeurs-pompiers de Paris, Paris
JM. Juliard, cardiologue, Paris
T. Laperche, cardiologue, Saint-Denis
F. Lapostolle, urgentiste, Bobigny
P. Le Dreff, urgentiste, Bataillon des
marins-pompiers de Marseille,
Marseille
G. Lefèvre, biologiste, Paris
P. Leprince, chirurgien cardiovasculaire, Paris
D. Meyran, anesthésiste-réanimateur,
Bataillon des marins-pompiers de
Marseille, Marseille
P. Moulène, médecin généraliste, Le
Blanc
P. Nelh, urgentiste, Marseille
P. Pès, urgentiste, Nantes
P. Rougé, anesthésisteréanimateur,Toulouse
É. Roupie, urgentiste, Caen
D. Savary, urgentiste, Annecy
J. Schmidt, urgentiste, ClermontFerrand
L. Soulat, urgentiste, Châteauroux
C. Spaulding, cardiologue, Paris
P. Taboulet, cardiologue, urgentiste,
Paris
K. Tazarourte, urgentiste, Melun
G. Vanzetto, cardiologue, Grenoble
Groupe bibliographique
T. Aczel, urgentiste, Bataillon des
marins-pompiers de Marseille,
Marseille
N. Assez, urgentiste, Lille
F. Boutot, anesthésiste-réanimateur, Le
Chesnay
S. Charpentier, urgentiste, Toulouse
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C. Chollet-Xemard, urgentiste, Créteil
H. Giannoli, SOS Médecins, Lyon
F. Joye, urgentiste, Carcassonne
P. Ray, urgentiste, Paris
V. Thomas, urgentiste, Melun
JP. Torres, urgentiste, Grenoble
Fiche descriptive
TITRE
Type de document
Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë
en dehors des services de cardiologie
Conférence de consensus
Date de mise en ligne
Février 2007
Date de publication
Mai 2007
Objectif(s)
Répondre aux cinq questions suivantes :
– Quels sont les critères décisionnels pour la prescription d’une
désobstruction coronaire pour un infarctus aigu
(indépendamment de la technique) ?
– Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants
à mettre en oeuvre pour un syndrome coronarien aigu ST+ ?
– Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d’un
patient avec une douleur thoracique évoquant un infarctus aigu ?
– Quelles sont les situations particulières de prise en charge d’un
infarctus aigu ?
– Quelle est la prise en charge des complications initiales ?
Professionnel(s)
concerné(s)
Tout professionnel de santé amené à prendre en charge un
infarctus du myocarde à la phase aiguë, en dehors des services de
cardiologie, en particulier tous les urgentistes
Demandeur
Promoteur
Pilotage du projet
Participants
Recherche
Auteurs
Validation
Autres formats
SAMU de France
Société francophone de médecine d’urgence
Société française de cardiologie
SAMU de France
Société francophone de médecine d’urgence
Société française de cardiologie
avec le partenariat méthodologique et le concours financier de la
Haute Autorité de santé (HAS)
Comité d’organisation (président : Pr Frédéric Adnet)
Comité d’organisation
Experts
Groupe bibliographique
Jury
Experts : sous la responsabilité de chaque expert
Groupe bibliographique : recherche documentaire effectuée par le
service de documentation de la HAS (période 1995-2006)
Jury (président : Dr Jean-Louis Ducassé)
Jury
Versions courte et longue des recommandations
téléchargeables gratuitement sur www.has-sante.fr
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Achevé d’imprimer en mai 2007
Imprimerie Moderne de l’Est
Dépôt légal mai 2007
INFARCC
Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables sur
www.has-sante.fr