Dépression du sujet âgé

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Gériatre
Dépressiondusujetâgé
Item63c
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Paris:Masson;2010:272pp.
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Item 63c - Dépression
du sujet âgé
Objectifs pédagogiques
Nationaux
◗ Diagnostiquer un syndrome confusionnel, un état dépressif, un syndrome démentiel, une
maladie d’Alzheimer chez une personne âgée.
◗ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
CNEG
Dépression
◗ Citer les symptômes principaux et secondaires de l’épisode dépressif majeur.
◗ Citer les formes cliniques de la dépression du sujet âgé et pour chacune donner trois symp-
tômes caractéristiques.
◗ Citer une échelle d’évaluation des symptômes dépressifs utilisables chez les sujets âgés.
◗ Citer dix maladies somatiques fréquentes en gériatrie où une dépression est fréquemment observée.
◗ Citer les éléments permettant d’évaluer la sévérité de la dépression et comment les recueillir.
◗ Désigner la classe de médicament antidépresseur indiquée de première intention dans la
dépression du sujet âgé, et citer la dénomination commune internationale de quatre molécules
de cette classe. Citer deux autres molécules pouvant être utilisées en seconde intention.
◗ Connaître la durée de traitement nécessaire avant de conclure qu’un médicament antidépres-
seur est inefficace.
◗ Citer les principales indications de l’électroconvulsivothérapie chez le sujet âgé.
La dépression est une maladie fréquente chez les personnes âgées. Elle
est largement sous-diagnostiquée et sous-traitée. Les symptômes dépres-
sifs sont souvent banalisés, souvent considérés comme une conséquence
du vieillissement. Ce défaut diagnostique peut être liéþ:
– à la difficulté des malades âgés à exprimer leur douleur moraleþ;
– à la difficulté pour les médecins non spécialisés d’inclure la dimension
psychiatrique dans leur pratiqueþ;
– à une certaine méconnaissance des tableaux cliniques particuliers de la
dépression du sujet âgé.
La dépression a un retentissement négatif sur la qualité de vie. Parmi les
conséquences de la dépression, il faut souligner la perte d’indépendance fonc-
tionnelle et le risque de suicide dont le taux d’incidence augmente avec l’âge.
Parmi les sujets âgés souffrant de dépression, il est important de distinguerþ:
– ceux ayant une dépression à début tardifþ: les premières manifestations
de dépression ont débuté après l’âge de 60 ans ou de 65 ansþ;
– ceux ayant une dépression «þvieillieþ»þ: patients ayant eu plusieurs épiso-
des dépressifs, dont certains avant d’être âgés.
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CONNAISSANCES
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I. ÉPIDÉMIOLOGIE
Dans la population générale, les symptômes dépressifs concernent environ
15þ% des individus de plus de 65 ans alors que l’épisode dépressif majeur
concerne environ 3þ% des individus de plus de 65 ans. Dans les institu-
tions d’hébergement et chez les personnes âgées hospitalisées, le taux de
prévalence de l’épisode dépressif majeur est plus élevé, allant de 5þ% à
30þ% selon les études. Certains travaux mettent en évidence le fait que
dans la première année suivant l’admission en institution, un épisode
dépressif majeur survient chez 10þ% à 15þ% des résidents.
Comme chez les adultes plus jeunes, la dépression du sujet âgé est plus
fréquente chez les femmes. On retrouve aussi d’autres facteurs de risqueþ:
facteurs sociaux (passage à la retraite, isolement), des facteurs affectifs
(veuvage, deuils, conflits), ou encore des facteurs de mauvaise santé
(maladies invalidantes, perte d’autonomie, cancer, maladie cardiovascu-
laire, démences…).
II. TABLEAUX CLINIQUES DE LA DÉPRESSION
DU SUJET ÂGÉ
A. Tableau de dépression majeure
La dépression majeure est caractérisée par les symptômes ou signes suivantsþ:
– douleur moraleþ;
– humeur tristeþ;
– asthénie intenseþ;
– ralentissement ou agitationþ;
– troubles de l’appétit (le plus souvent à type d’anorexie)þ;
– repli sur soiþ;
– troubles du sommeil (le plus souvent à type d’insomnie)þ;
– perte de l’élan vitalþ;
– diminution marquée de l’intérêt ou de plaisir pour toutes les activitésþ;
– diminution de la libidoþ;
– troubles de l’attention/concentrationþ;
– idées suicidaires.
Il faut la présence de plusieurs de ces symptômes (>þ5) se manifestant
tous les jours ou presque pendant au moins deux semaines pour poser le
diagnostic d’épisode dépressif majeur (guide DSM-IV). Parmi ces symptô-
mes, il faut obligatoirement au moins un de ces 2 itemsþ:
– humeur tristeþ;
– diminution d’intérêt ou de plaisir pour les activités.
Certains sujets âgés ont tendance à moins se plaindre au médecin de ces
symptômes pour diverses raisons (résignation, pudeur, troubles cognitifs,
facteurs culturels, mauvaise communication avec le médecin). Aussi, il est
important, par l’interrogatoire, de rechercher certains symptômes et
d’encourager, par une relation médecin-malade de qualité, le patient à
exprimer ses difficultés d’ordre psychologique. L’utilisation de questionnai-
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res de dépistage des symptômes dépressifs peut aider les médecins non
spécialisés à aborder le patient et à détecter les symptômes dépressifs.
B. Formes cliniques de dépressions
Il arrive souvent que la dépression se manifeste chez un sujet âgé par un
tableau clinique plus complexe, où des symptômes autres que ceux décrits
ci-dessus occupent le premier plan. Dans ces diverses situations, il faut
rechercher au cours de l’examen les éléments du syndrome dépressif pour
poser le diagnostic.
1. Dépression délirante
La dépression délirante se manifeste par un délire où l’on retrouve souvent des
idées d’incurabilité, de ruine, de persécution, ou encore de négation d’organe
(syndrome de Cottard). Le délire est de tonalité triste, congruent à l’humeur.
Cette forme clinique fait souvent discuter les diagnostics de démence avec
manifestations délirantes ou d’un état psychotique à début tardif.
2. Dépression hostile
La dépression hostile s’exprime par une anxiété, une agitation hostile et
une agressivité souvent dirigée contre l’entourage direct du patient. Elle fait
souvent discuter des troubles du caractère, et la notion de modifications
du comportement est en faveur de la dépression.
3. Dépression masquée
La dépression masquée se caractérise surtout par des plaintes somatiques
alors que la souffrance psychique n’est pas exprimée par le patient, réali-
sant au maximum une dépression hypocondriaque. Toutefois, elle est mise
en évidence par un entretien bien conduit.
4. Dépression avec plainte mnésique
La dépression avec plainte mnésique se manifeste par le sentiment de per-
dre la mémoire. Ici, ces symptômes peuvent représenter une plainte soma-
tique ou une autodépréciation. L’évaluation des fonctions cognitives
montre des déficits attentionnels alors que sur le plan de la mémoire, on
constate des troubles du rappel sans déficit de l’encodage. Ce profil
contraste avec la symptomatologie très riche. Ces formes font discuter le
diagnostic de démence au stade débutant associée à un état dépressif.
5. Dépression mélancolique
La dépression mélancolique est une urgence psychiatrique et impose une
hospitalisation en milieu spécialisé car elle menace le pronostic vital. Elle
survient souvent dans le cadre d’une maladie maniaco-dépressive uni- ou
bipolaire. La recherche d’antécédents personnels ou familiaux est une aide
précieuse au diagnostic. Celui-ci est beaucoup plus difficile devant un épi-
sode inaugural.
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Elle est caractérisée parþ:
– une perte de contact avec la réalitéþ;
– une prostration majeureþ;
– un mutismeþ;
– parfois, une agitation ou une anxiété intense.
Une perte de poids importante et une insomnie prédominante en fin de nuit
sont généralement associées et peuvent entraîner des troubles somatiques.
III. DÉPISTAGE DE LA DÉPRESSION DU SUJET ÂGÉ
Le diagnostic de dépression est clinique, il est basé sur un entretien avec
le patient à la recherche des éléments cités plus haut.
L’utilisation d’échelles d’évaluation est une aide au repérage et au diagnos-
tic de la dépression. Certaines échelles sont utiles aussi pour évaluer sa
sévérité et pour suivre l’effet du traitement antidépresseur.
Il existe deux types d’instrumentsþ: les autoquestionnaires, remplis par le
patient lui-même et les échelles d’hétéroévaluation, remplies par l’exami-
nateur au cours d’un entretien semi-dirigé avec le sujet. L’échelle de
Dépression Gériatrique ou GDS est l’échelle la plus utilisée chez le sujet
âgé. Cet autoquestionnaire comprend 30 items (ou 15 items pour la ver-
sion courte). Des versions très courtes existent en particulier la Mini-GDS.
L’échelle de dépression d’Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale,
HDRS) et l’échelle de Montgomery et Asberg (Montgomery and Asberg
Depression Rating Scale, MADRS) sont des échelles d’hétéroévaluation fré-
quemment utilisées chez les sujets âgés.
Compte tenu de la fréquente méconnaissance de la dépression chez les
sujets âgés, la recherche de symptômes dépressifs fait habituellement par-
tie de l’évaluation gériatrique standardisée, qui doit être largement utilisée
chez les sujets âgés fragilisés, ayant un ou plusieurs syndromes gériatri-
ques et/ou vivant en institution.
IV. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA DÉPRESSION
DU SUJET ÂGÉ
Il faut distinguer l’épisode dépressif majeur des symptômes dépressifs iso-
lés d’une part et des états de dysthymie d’autre part.
Dans ces deux derniers cas, les critères de dépression majeure ne sont pas
remplis.
La dysthymie est caractérisée par l’existence depuis plus de deux ans de symp-
tômes dépressifs ne répondant pas aux critères de dépression majeure.
Il ne faut pas considérer les troubles de l’humeur consécutifs à un deuil
comme étant obligatoirement l’expression d’une dépression. Ce diagnostic
doit être envisagé si les troubles de l’humeur persistent au-delà de trois
mois après la disparition du proche, si la douleur morale est très intense,
et si d’autres symptômes de dépression sont présents.
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