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Evaluation de la fonction systolique
ventriculaire gauche
par Doppler tissulaire à l’anneau mitral
Effets de variation de précharge
Mémoire de DESC de Réanimation Médicale
Limoges le 3 octobre 2007
F. Mucke
INTRODUCTION
Fonction systolique ventriculaire gauche
Physiopathologie
MATERIEL ET METHODES
Protocole d’étude
Patients
Etude prospective monocentrique ( CHU Limoges)
Approuvée comité d’éthique SRLF (pas de consentement)
15 patients devant bénéficier d’1 séance d’hémodialyse
Patients réanimation IRA (n=8)
Patients ambulatoires IRC (n=7)
Age: 57 ± 14 ans
Age: 57 ± 16 ans
SAPS II: 51 ± 17
Néphropathie diabétique (n=2)
Adrénaline [n=6] Noradrénaline [n=2]
Néphroangiosclérose (n=1)
Choc septique (n=4)
Néphropathie lupique (n=1)
Choc cardiogénique (n=1)
Néphropathie glomérulaire (n=1)
Autre choc (n=3)
Cause indéterminée (n=2)
Hémodialyse
Modalités de réalisation
Protocole standard
Critères cliniques et
métaboliques
Durée séance = 4 heures
Membrane biocompatible
Dialysat pré conditionné
Tampon bicarbonate
Frésénius 4008H
Volume d’ultrafiltration
déterminé par praticien traitant
Echocardiographie-doppler
Méthodes d’évaluation fonction systolique VG
Opérateur entraîné
Acquisition boucles images
et images arrêtées
Tracé ECG
Tracé Respiratoire
Mesures post-traitement
Mesures moyennés
Fraction d’éjection VG
Débit cardiaque
Doppler tissulaire
FEVG(%)=VTDVG-VTSVG/VTDVG
DC(l/min)=πD²/4xITVAoXFC
Echocardiographie-doppler
Calcul de la FEVG (Simpson)
Diastole
Systole
Diastole
Systole
Echocardiographie-doppler
Mesure du débit cardiaque
Doppler pulsé à l’anneau mitral
Mesure de l’onde S systolique septale
Sa
ETT
Ea Aa
Ea Aa
ETO
Sa
Doppler pulsé à l’anneau mitral
Mesure de l’onde S systolique latérale
Sa
ETT
Ea Aa
Ea Aa
ETO
Sa
Analyses statistiques
Comparaison données échographiques test Wilcoxon
Valeurs quantitatives exprimées moyenne ± écart-type
Seuil p < 0,05 considéré significatif
Variabilité inter et intra observateur onde S = différence
absolue entre deux paires de mesures divisées par la valeur
moyenne des mesures et exprimée en pourcentage d’erreur
RESULTATS
Résultats
Données hémodynamiques
Volume UF 2,3 ± 1,0 l
Perte poids 2,2 ± 1,1 kg
n
Pré dialyse
Post dialyse
p
FC (bpm)
15
84 ± 19 [55 – 124]
85 ± 18 [61 – 123]
= 0,5
Pas (mmHg)
13
139 ± 13 [121 – 158] 129 ± 22 [86 – 168]
= 0,08
Pad (mmHg) 13 75 ± 11 [58 – 95]
70 ± 8 [59 – 86]
= 0,1
Pam (mmHg) 13 95 ± 8 [83 – 110]
88 ± 9 [76 – 102]
= 0,05
Résultats
Données échographiques systoliques
conventionnelles
n
Pré dialyse
Post dialyse
p
FEVG (%)
15
52 ± 18 [13 – 78]
47 ± 17 [19 – 80]
< 0,05
VTDVGi (ml)
15
60 ± 12 [43 – 78]
47 ± 12 [30 – 67]
< 0,0001
VTSVGi (ml)
15
30 ± 16 [11 – 68]
26 ± 12 [7 – 50]
< 0,05
VES (ml)
13
74 ± 23 [45 – 121]
68 ± 22 [39 – 114]
= 0,2
IC (l/min/m²)
14
3,2 ± 0,8 [2,2 – 4,9]
3,0 ± 0,7 [2,0 – 4,1]
= 0,2
Résultats
Données échographiques systoliques
Doppler tissulaire à l’anneau mitral
S septale (cm/s)
n
Pré dialyse
Post dialyse
p
12
9,0 ± 3,7 [5,2 – 17,3]
8,0 ± 2,6 [5,0 – 12,6] < 0,05
S latérale (cm/s) 10 10,2 ± 5,5 [6,0 – 22,6] 9,5 ± 4,6 [5,5 – 17,9] = 0,2
Reproductibilité intra O
Reproductibilité inter O
Onde S septale 1 à 10%
1 à 15%
Onde S latérale 1 à 7%
1 à 12%
DISCUSSION
Onde S systolique (DTI)
Valeurs normales
Septale
Latérale
Antérieure
Onde S septale
Onde S antérieure
Onde S latérale
Onde S inférieure
Moyenne 4 sites
9,5 ± 1,4 cm/s
10,2 ± 2,0 cm/s
11,0 ± 1,9 cm/s
10,5 ± 1,4 cm/s
10,3 ± 1,4 cm/s
Inférieure
Alam M et al. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12:618-28.
Onde S Systolique (DTI)
Corrélation avec la FEVG
n = 55
Gulati VK et al. Am J Cardiol 1996; 77: 979-84.
Onde S Systolique (DTI)
Indice global de fonction systolique VG
Valeur seuil du pic de l’onde S
pour prédire une FEVG > 50%
Source
Site
Valeur seuil
Sensibilité Spécificité
J Am Soc Echocardiogr 2000
Moyenne 6 > 7,5 cm/s
79%
88%
Echocardiography 2002
Septal
> 8 cm/s
80%
89%
Echocardiography 2002
Latéral
> 8 cm/s
80%
92%
Eur J Echocardiography 2006 Moyenne 2 > 8 cm/s
94%
93%
Précharge dépendance de l’onde S (DTI)
Patients insuffisants rénaux chroniques
UF < 2l
n
S septale (cm/s)
Pré dialyse
Post dialyse
p
30 7,3 ± 1,3
7,6 ± 1,4
NS
S latérale (cm/s)
30 9,4 ± 3,2
9,5 ± 2,9
NS
S postérieure (cm/s)
30 6,5 ± 1,3
6,9 ± 1,2
NS
S inférieure (cm/s)
30 8,9 ± 1,3
9,3 ± 1,7
NS
UF entre 2 et 3l
n
Post dialyse
p
S septale (cm/s)
33 7,7 ± 1,7
7,5 ± 1,7
NS
S latérale (cm/s)
33 9,4 ± 2,8
9,5 ± 3,8
NS
S postérieure (cm/s)
33 7,1 ± 1,5
6,6 ± 1,8
NS
S inférieure (cm/s)
33 8,8 ± 1,5
9,0 ± 1,7
NS
UF > 3l
n
Post dialyse
p
S septale (cm/s)
18 7,7 ± 1,2
7,8 ± 2,2
NS
S latérale (cm/s)
18 9,5 ± 2,9
10,0 ± 2,6
NS
S postérieure (cm/s)
18 6,8 ± 1,4
7,0 ± 1,8
NS
S inférieure (cm/s)
18 9,2 ± 2,0
10,0 ± 2,7
NS
Pré dialyse
Pré dialyse
Hsiao SH et al. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 1277-84.
Précharge dépendance de l’onde S (DTI)
Patients de Réanimation
Perfusion 400 γ Trinitrine
n = 12
Ama R et al. Anesth Analg 2004; 99: 332-8.
Précharge dépendance de l’onde S (DTI)
Patients de Réanimation
Perfusion 500 cc Gélofusine / 15 min
n = 18
Ama R et al. Anesth Analg 2004; 99: 332-8.
Limites de l’étude
Faible effectif
Hétérogénéité population
Pas de comparaison des 2 groupes
Présence de cardiopathie ischémique (n = 4)
Postcharge
CONCLUSION
Paramètre global de fonction systolique ventriculaire gauche
Paramètre reproductible
Indépendance variation précharge onde S latérale
Dépendance variation précharge onde S septale
Prudence situations cliniques / variations charge
Intégration ensemble paramètres échographiques