Hmodynamique et monitorage

Hémodynamique et
monitorage
Christelle MEURISSE
Stéphane MAUFROID
Christophe DECOENE
Monitorage de la pression artérielle :
techniques de mesures et indications.
INTRODUCTION :
La mesure de la pression artérielle fait partie de la surveillance indispensable et
réglementaire de tout patient anesthésié et elle est essentielle dans la pratique quotidienne de
réanimation et de médecine d’urgence.
RAPPEL :
A chaque contraction, le cœur envoie dans les vaisseaux une quantité de sang avec une
certaine vigueur. Ce sang se heurte à l’élasticité des parois vasculaires et il règne de ce fait à
l’intérieur des artères une pression : c’est la tension artérielle.
> Elle est physiologiquement définie par la formule :
P = Q × R
- P représentant la pression artérielle
- Q représentant le débit cardiaque
- R représentant les résistances périphériques
Le débit cardiaque est la capacité du cœur à éjecter le sang lors de chaque contraction. Au
repos chaque ventricule débite environ 5 L/min. Le débit peut atteindre 30 L/min en cas
d’effort intense. Cette augmentation de débit résulte d’une augmentation du rythme cardiaque
et d’une augmentation du volume de l’éjection ventriculaire.
Les résistances périphériques sont modifiées en permanence par le jeu de la vasomotricité
permettant ainsi de maintenir une pression artérielle dite « normale ».
Les caractéristiques de la pression artérielle sont définies en 2 temps :

> La tension systolique (ou maxima) qui se réalise au moment de la systole (contraction)
ventriculaire
> La tension diastolique (minima) : pendant la diastole, la tension artérielle ne tombe pas à 0
car il reste du sang dans les vaisseaux. La tension diminue cependant et son chiffre fonction
du tonus des parois artérielles et la qualité du sang qu’elles contiennent.
On donne le nom de tension différentielle à la différence entre les chiffres des tensions
maxima et minima.
Il existe différentes méthodes de mesure :
> La méthode de la pression sanglante dite directe est la méthode de référence
>Les méthodes non invasives :
- mesure manuelle : tensiomètre de Vaquez et stéthoscope
- mesure oscillométrique
- microplethysmographie, tonométrie artérielle
De la qualité du recueil de la pression artérielle va dépendre la prise en charge du patient avec
notamment des attitudes thérapeutiques. On comprend aisément que la connaissance des
méthodes de mesure de la pression artérielle avec les conditions de fonctionnement et leurs
limites sont d’une importance majeure en anesthésie et réanimation.
Nous évoquerons pour chacune d’elle les critères de la qualité de la pression artérielle se
définissant d’une part par les qualités intrinsèques de la mesure (efficacité et fiabilité) et
d’autre part par les qualités extrinsèques (facilité et sécurité d’emploi).
1. Evaluation des méthodes non invasives de la pression artérielle :
a. Sphygmomanométrique ou auscultatoire :
C’est la mesure de la pression artérielle avec sphygmomanomètre et un stéthoscope inventée
en 1905 par Korotkov.
Cela consiste à mesurer au manomètre la contre pression exercée sur une artère par un
brassard gonflable tout en auscultant l’artère. La réapparition d’un souffle au niveau de

l’artère humérale lors du dégonflement du brassard gonflé à une pression nettement
supérieure à la pression artérielle du patient traduit le niveau de la pression artérielle
systolique. Le flux turbulent du sang dans l’artère rétrécie crée le bruit auscultatoire ; sa
disparition signe l’ouverture complète de l’artère, l’existence d’un flux continu et le passage
sous la pression systolique.
Néanmoins, il existe des limites à cette méthode qui sont :
En anesthésie et réanimation, la prise manuelle de la pression est non seulement astreignante
et manque de fiabilité. Elle n’est utilisée qu’en cas de défaillance ou à défaut d’autres
dispositifs.
Cette méthode ne permet pas de détecter les variations de la pression artérielle de façon
efficace au décours d’une anesthésie notamment dans les phrases critiques telles que
l’induction, l’intubation, le réveil ou lors de l’emploi de drogues vasoactives ou de fréquence
cardiaque irrégulière (extra systoles ventriculaires, fibrillation auriculaire…)
De plus, il faut que le brassard soit adapté à la taille du bras du patient et que l’accès aux bras
soit possible.
b. Mesures oscillométriques :
C’est la méthode décrite par Von Recklinhausen en 1931.

Un capteur est intégré dans le brassard et évalue les variations de la pression artérielle induite
lors de la déflation. Ces variations sont maximales à la pression artérielle moyenne, ce qui
implique que la mesure de celle-ci est excellente.
La pression artérielle systolique est définie par une augmentation d’au moins 25% des
variations maximales dans le brassard (= mesure correcte)
La mesure de la pression artérielle diastolique est moins bonne car défini par une définition
de 80 % de l’amplitude des variations de la pression dans le brassard.
Les qualités intrinsèques de ce type de mesure sont d’obtenir :
Ö Une méthode permettant une mesure précise à 5 +/- 8 mm Hg de la pression artérielle
Ö Un système automatisée et permettant des prises à intervalles réguliers.
Dans les situations hémodynamiques instables telles que les états de choc, les
vasoconstrictions ou vasodilatations ou tout simplement lors de l’induction les mesures
peuvent être très rapprochées (à la minute). Attention cependant au risque d’ischémie
transitoire et aux lésions nerveuses de l’avant bras par gonflement prolongé et répété du
brassard (ce qui induit que le brassard soit adapté au patient)
Un brassard trop étroit surestime la pression artérielle

Différentes de tailles de brassard
Face à une hypotension, à un bas débit par exemple une pression artérielle inférieure à 60
mm Hg, il est difficile d’avoir une mesure fiable car il existe une faible variation des
résistances. Il en est de même en présence d’un rythme cardiaque irrégulier (extra systole
ventriculaire, fibrillation auriculaire…) car il y a des variations trop importantes entre chaque
battement.
Les qualités extrinsèques en sont une méthode facilement accessible et acceptée par le patient
et l’utilisateur ainsi qu’une méthode non agressive et dépourvue de complications liées à son
utilisation.
Cependant pour éviter au maximum les contaminations liées au port du brassard et en regard
avec la lutte contre les infections nosocomiales, il semble indispensable de mettre un protège