Glaucome
publicité
LES GLAUCOMES 1 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE VUE DE DESSUS D’UNE COUPE HORIZONTALE SCHÉMATIQUE D’UN ŒIL DROIT HUMAIN Conjonctive (bulbaire ici) Coté temporal Corps ciliaire ciliaire Angle irido-cornéen Zonule Iris Sclérotique Cristallin Humeur aqueuse Fossette patellaire Fovéa Papille Papille Corps vitré Nerf optique Cornée hyaloïde Rétine Limbe Trabéculum Choroïde Choroïde L'humeur aqueuse est un liquide limpide contenant 7 à 8 g de chlorure de calcium par litre, 0,1 g de proté protéines par litre, de la vitamine C, du glucose et du dioxygè tant pas irrigué dioxygène. ne. Le cristallin et la corné cornée n’é n’étant irrigués par des vaisseaux sanguins doivent, pour assurer leur survie, y pré prélever ces éléments. Elle évacue aussi l'acide lactique 2 provenant du mé é tabolisme du cristallin et de la corné é e. m corn Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les glaucomes ► L’humeur aqueuse, secré secrétée de faç façon continue au niveau du corps ciliaire, s'é s'écoule entre le cristallin et l'iris et se dirige ensuite vers l'angle l'angle iridoiridocorné cornéen pour être éliminé liminée au travers du trabé trabéculum (sorte de filtre régulant la vitesse d'é d'évacuation). ► Cette circulation est ré régulé gulée de faç façon à maintenir dans l'œ l'œil une pression dont la valeur normale varie entre 15 mm et 20 mm de mercure. . mercure ► Cette pression intraintra-oculaire, noté notée PIO (improprement appelé appelée tension oculaire), permet à l’œil ’œil de garder sa forme. Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE 3 Les glaucomes ► Tout obstacle contrariant l’évacuation de l’humeur aqueuse entraîne une élévation de la PIO, ce qui a pour conséquence une compression et une perte des fibres nerveuses rétiniennes aboutissant à une excavation de la papille et une atrophie plus ou moins rapide du nerf optique. C’est le glaucome qui se traduit à terme par une altération du champ visuel. ► Le glaucome est la première cause de cécité irréversible dans le monde (la cataracte étant la première cause de cécité réversible). ► Suivant l’aspect de l’angle irido-cornéen, on distingue essentiellement le glaucome à angle ouvert (GAO) et le glaucome à angle fermé (GAF). 4 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les glaucomes LE GLAUCOME A ANGLE OUVERT ► C’est le glaucome le plus courant (environ les 2/3 des glaucomes); il concerne environ 800 000 personnes en France. 4 % de la population âgées de plus de 65 ans est atteinte, 3 à 5 % des sujets atteints étant aveugles. ► L'angle irido-cornéen reste ouvert mais une sclérose du trabéculum, dont les causes sont mal connues, oppose une résistance à la sortie de l'humeur aqueuse. Ce type de glaucome s’installe lentement et sournoisement car il est dépourvu (au début) de tout signe fonctionnel. ► Seul un dépistage par mesure de la tension intraoculaire permet de le repérer. Une PIO supérieure à 21 mm de Hg est un signal d’alerte. Mais attention, qui dit PIO normale ne dit pas forcément absence de glaucome! Certaines personnes développent un glaucome alors même que la PIO semble normale (Glaucome à Pression Normale ou GPN) . ► Il faut également prendre en compte certains facteurs de risque. 5 ► Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les glaucomes Dépister un glaucome c’est donc aussi prendre en compte les facteurs de risques suivants: ► L’âge; le risque augmente après 40 ans donc dès le début de la presbytie. Il existe cependant de rares formes infantiles et juvéniles (1% de tous les glaucomes). ► Les antécédents familiaux; c’est une maladie héréditaire, 60% des GAO étant familiaux. ► La race; les noirs sont davantage touchés. Il y a 3 fois plus de risques de développer un GAO chez les sujets mélanodermes. La cause est encore incertaine mais elle doit faire intervenir des facteurs génétiques. ► L’amétropie de l’œil; ce type de glaucome est plus fréquent chez les forts myopes, le risque d’aggravation étant majoré à partir d’une réfraction de - 8 dioptries (fragilisation de l’œil). ► Le diabète (facteur de risque encore discuté), la prise prolongée de certains médicaments (la cortisone par exemple), l’hypertension artérielle, certains traumatismes (chocs d’un objet sur l’œil)… . 6 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les glaucomes ► Une fois dépisté, une surveillance à vie doit s’instaurer. ► La baisse de la PIO étant le seul mode d’action ayant prouvé son efficacité, tous les traitements tentent d’atteindre cet objectif. ► Les traitements médicamenteux sont à vie et ne peuvent que contrôler le glaucome sans jamais le guérir. Il s’agit de cachets ou le plus souvent de collyres, diminuant la sécrétion de l’humeur aqueuse (Timoptol® par exemple) ou facilitant son évacuation (Xalatan® par exemple). Normalement prescrits en première intention, ces traitements sont parfois insuffisants ou contre indiqués. ► Ils peuvent donc être associés intervention chirurgicale. ou remplacés par une 7 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les glaucomes Aujourd’hui, la surveillance d’un glaucome tout comme son dépistage repose sur quatre examens clés effectués par un ophtalmologiste. Il est à noter que ce type de glaucome est généralement diagnostiqué par l’ophtalmologiste lors des contrôles systématiques réalisés au décours de la prescription de lunettes. ► La mesure de la PIO par tonométrie. ► La mesure de l’épaisseur de la cornée (pachymétrie). ► L’examen de la papille optique et des fibres nerveuses rétiniennes. ► L’examen du champ visuel (sa mesure étant appelée périmétrie). Comme les modifications de la papille et des fibres nerveuses rétiniennes précèdent souvent les déficits fonctionnels du champ visuel de plusieurs mois voire de plusieurs années, on comprend l’intérêt de l’examen du nerf optique et donc des différentes techniques d’imagerie telles la Tomographie en Cohérence Optique (OCT), la Polarimétrie à Balayage Laser (GDX), … . 8 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les glaucomes ► La mesure de la PIO est réalisée à l’aide d’un tonomètre (à aplanation de Goldman ou à air pulsé). Le premier nécessite un contact avec l’œil donc l’utilisation d’un anesthésique local, ce qui n’est pas cas du second qui peut donc être en toute légalité utilisé par un opticien ou un optométriste. ► La mesure de l’épaisseur de la cornée est réalisée car elle influe sur le résultat de la valeur de la PIO. Une cornée fine entraîne une sous-estimation de la PIO mesurée alors qu’une cornée épaisse entraîne une sur-estimation. ► L’examen de la papille (son excavation est un signal d’alerte: diapositive suivante) et des fibres nerveuses rétiniennes. ► L’examen du champ visuel; la perte de vision par apparition de zones non fonctionnelles de la rétines (scotomes) n’est pas perceptible au début. Quand le sujet s’aperçoit d’une altération de sa vision il est trop tard. On estime que 40 % des fibres nerveuses sont irréversiblement détruites avant l’apparition d’une baisse de la vision. Comme en plus, c’est la vision périphérique qui est touchée la première, les examens standards de mesure de l’acuité sont sans intérêt. Seule l’évaluation du champ visuel permet de détecter la présence 9 éventuelle de scotomes. Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les glaucomes GLAUCOME ET PAPILLE OPTIQUE ► Sur la photographie de gauche, la papille optique est dans le même même plan que la ré rétine. Sa coloration té témoigne de la vitalité vitalité tissulaire. On distingue la cupule optique centrale (flè (flèche) sous forme d’ d’une zone plus claire. ► Sur la photographie de droite, la papille est décoloré colorée, signe d’ d’une atrophie tissulaire. La surface de la cupule a nettement augmenté augmenté et recouvre pratiquement toute la papille. Les vaisseaux sanguins plongent abruptement dans la profondeur de la cupule, cupule, comme le montre leur courbure caracté caractéristique dite en "baï baïonnette" onnette" (flè (flèche sur la photographie). 10 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les glaucomes Il est important de noter que les dégâts au niveau de la rétine et du nerf optique étant irréversibles, toute personne en âge d’être presbyte doit consulter un ophtalmologiste même s’il ne ressent pas de gênes particulières. 11 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les glaucomes LE GLAUCOME A ANGLE FERMÉ (ou glaucome par fermeture de l’angle GFA) Dans ce type de glaucome, beaucoup plus rare (environ (environ 30 % de tous les glaucomes), glaucomes), la racine de l'iris vient se plaquer contre le trabé trabéculum, culum, empêchant toute excré excrétion de l’ l’humeur aqueuse. Il peut être primitif ou secondaire à une pathologie oculaire. Contrairement au glaucome à angle ouvert, le glaucome à angle fermé fermé ne passe pas inaperç inaperçu. Sa survenue est brutale, brutale, la pression oculaire augmentant de plusieurs dizaines de mm de mercure en quelques quelques minutes. Il se manifeste par des céphalé phalées et des nausé nausées (parfois des vomissements), l’ l’œil devenant rouge, rouge, trè très dur, dur, trè très douloureux et la vision floue (chute brutale de l’ l’acuité acuité). Il s’ s’agit d’ d’une urgence car l’ l’atrophie du nerf optique peut survenir en quelques heures. 12 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les glaucomes LE GLAUCOME PIGMENTAIRE Ce type de glaucome, encore plus rare que les deux autres, se caracté caractérise par la libé pithé élium pigmentaire de l’ libération des constituants de l’é l’épith l’iris qui sont ensuite transporté transportés par l’ l’humeur aqueuse et se dé déposent notamment au niveau du trabé trabéculum. culum. Leur accumulation peut entraî entraîner une élévation de la PIO responsable d’ d’une forme particuliè particulière de glaucome à angle ouvert appelé appelé glaucome pigmentaire. Ce type de glaucome affecte essentiellement les jeunes hommes hommes myopes. La libé libération de pigments serait lié liée à une configuration anatomique particuliè particulière de l’ l’iris dont la concavité concavité entraî entraînerait un contact rapproché rapproché entre la face posté postérieure de cellecelle-ci et la face anté antérieure du cristallin ainsi que les fibres zonulaires anté antérieures. Lors de la variation de la taille de l’iris, notamment en mydriase, les fibres zonulaires et le cristallin éroderaient l’é pithé élium pigmentaire, aboutissant à la libé l’épith libération de pigments. En l’ l’absence d’é d’éllévation de la PIO, une simple surveillance peut être réalisé alisée. Dans le cas contraire, la ré réalisation d’ d’une iridotomie périphé riphérique permet souvent de ré réduire la concavité concavité de l’ l’iris, probablement par égalisation des pressions entre chambres anté antérieure et posté postérieure. Les collyres antiglaucomateux habituels peuvent aussi être utilisé utilisés pour réduire la PIO. En cas d’ d’inefficacité inefficacité de ces traitements, la ré réalisation d’ d’une trabé trabéculoplastie au laser ou d’ d’une chirurgie filtrante peut être envisagé envisagée. 13 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE Les glaucomes RÉFÉRENCES ► LIVRES - Manuel de l’ l’Opticien de E.Beaubert, E.Beaubert, F.Pariguet et S.Taboulot aux éditions Maloine - Atlas de poche en couleurs d’ d’ophtalmologie de Gerhard K.Lang aux éditions Maloine - Atlas de poche en couleurs d’ d’ophtalmologie de S.Mandava, S.Mandava, T.Sweeney et D.Guyer aux éditions Flammarion ► SITES INTERNET - http://www.snof.org/vue/vue.html - http://ophtasurf.free.fr/index.html - http://www.ophimage.net/ 14 Pascal GRASLAND - Lycée Marie CURIE de VIRE
