Défibrillateurs implantables en insuffisance cardiaque

DEFIBRILLATEURS IMPLANTABLES
DEFIBRILLATEURS IMPLANTABLES
EN INSUFFISANCE CARDIAQUE?!...
EN INSUFFISANCE CARDIAQUE?!...
Quel pronostic?
Quel pronostic?
Ileana Iliescu
Ileana Iliescu
17.09.2008
17.09.2008
CAS CLINIQUE
CAS CLINIQUE
M CR 83 ans M CR 83 ans: 10 hospitalisations en 12 mois!!!... pour malaise et chocs app : 10 hospitalisations en 12 mois!!!... pour malaise et chocs appropri roprié és s
et inappropri
et inapproprié ées es… …
ATCD: ATCD:
Cardiaques:
Cardiaques:
Maladie coronarienne de 3vx
Maladie coronarienne de 3vx
1984
1984 - -Infarctus Infarctus ant anté éro ro- -septal en avec an septal en avec ané évrisme apical r vrisme apical ré ésiduel. siduel.
2005
2005 - -IVA occluse, CD et CX IVA occluse, CD et CX stent stenté ées es
2001
2001 – –Insuffisance cardiaque avec fraction d Insuffisance cardiaque avec fraction d’é ’éjection du ventricule gauche jection du ventricule gauche à à20%. 20%.
janvier 2005
janvier 2005 - -pose d pose d’ ’un pacemaker bicam un pacemaker bicamé éral et d ral et dé éfibrillateur interne en pour bloc fibrillateur interne en pour bloc
atrioventriculaire
atrioventriculaire Mobitz Mobitz II, chang II, changé éen mars 2007 pour dysfonction en mars 2007 pour dysfonction
avril 2007
avril 2007 - -Tachycardie ventriculaire r Tachycardie ventriculaire ré écurrente depuis. currente depuis.
novembre 2007
novembre 2007 - -chocs inappropri chocs inapproprié és sur fracture de sonde de d s sur fracture de sonde de dé éfibrillateur fibrillateur  changement de la changement de la
sonde ventriculaire
sonde ventriculaire
Syndrome post traumatique suite a des chocs it
Syndrome post traumatique suite a des chocs ité ératifs ratifs
Hypothyro
Hypothyroï ïdie trait die traité ée e
Trouble anxieux et d
Trouble anxieux et dé épressif trait pressif traité é
etc.,etc.,
etc.,etc.,etc etc… …
SOCIAL: SOCIAL:
vit seul, dans un hôtel, pas de famille pas de r
vit seul, dans un hôtel, pas de famille pas de ré éseau. Encadrement infirmi seau. Encadrement infirmiè ère 1x/ re 1x/sem sem, ,
refuse toute autre aide
refuse toute autre aide… …Son seul contact: FSASD et le m Son seul contact: FSASD et le mé édecin SMPR decin SMPR… …Refuse Refuse
placement D2 et prise en charge POLIGER
placement D2 et prise en charge POLIGER
Les difficult
Les difficulté és s… …font l font lé égion!... gion!...
Question clinique
Question clinique
Quel est le
Quel est le pronostic pronostic d d’ ’un patient connu pour un patient connu pour
une insuffisance cardiaque (IC), porteur d
une insuffisance cardiaque (IC), porteur d’ ’un un
pace
pace- -maker maker d dé éfibrillateur, ayant re fibrillateur, ayant reç çu d u d’ ’une une
mani
maniè ère r re ré écurrente des chocs currente des chocs
Appropri Approprié és et s et
Inappropri Inapproprié és s

La litt
La litté érature rature… …
PUBMED: 253 articles en 20 ans (1988
PUBMED: 253 articles en 20 ans (1988- -2008) 2008)
Article choisi pour notre discussion:
Article choisi pour notre discussion:
Le plus r Le plus ré écent article: 4.09.2008 cent article: 4.09.2008
Dans un bon journal: NEJM Dans un bon journal: NEJM
Qui traite exactement de sujet qui nous int Qui traite exactement de sujet qui nous inté éresse resse
Prognostic
Prognostic Importance of Importance of Defibrillator Defibrillator Shocks Shocks
in Patients
in Patients with with Heart Heart Failure Failure, NEJM sept
2008; 359:1009-17, JA Poole et al.
L
L’ ’importance pronostique des chocs importance pronostique des chocs
d
dé éfibrillateurs re fibrillateurs reç çus chez les patients avec IC us chez les patients avec IC
Objectif de l
Objectif de l’ ’article: article:
Obtenir des information concernant le pronostic
Obtenir des information concernant le pronostic à àlong terme pour les patients IC long terme pour les patients IC
porteurs d
porteurs d’ ’un PM d un PM dé éfibrillateur fibrillateur
Design:
Design:
Fait partie (3
Fait partie (3
è
ème me
bras) d
bras) d’ ’une plus grande une plus grande é étude randomis tude randomisé ée contrôl e contrôlé ée (MADIT II) e (MADIT II)
mais pas en aveugle car implantation de PM qui porte sur le trai
mais pas en aveugle car implantation de PM qui porte sur le traitement de l tement de l’ ’IC: IC:
Traitement m
Traitement mé édicamenteux classique + placebo m dicamenteux classique + placebo mé édicamenteux dicamenteux
Ttt
Ttt classique + classique + Cordarone Cordarone
Ttt
Ttt classique + PM d classique + PM dé éfibrillateur en pr fibrillateur en pré évention primaire ( vention primaire (notre article notre article) )
É
Étude prospective, interventionnelle: implantation des PM chez pa tude prospective, interventionnelle: implantation des PM chez patients souffrant tients souffrant
d
d’ ’IC IC
Population:
Population:
2521 Patients d
2521 Patients d’ ’âge moyenne dans l âge moyenne dans l’é ’étude tude « «m mè ère re » »
IC NYHA II
IC NYHA II- -III, III,
FEVG < ou =
FEVG < ou = à à35% 35%
Sans arythmie pr
Sans arythmie pré éc cé édente (pr dente (pré évention primaire) vention primaire)
Randomisation en 3 bras: placebo,
Randomisation en 3 bras: placebo, amiodarone amiodarone et PM et PM- -d dé éfibrillateur (829 patients fibrillateur (829 patients
choisis, 811 implant
choisis, 811 implanté és) s)
M
Mé éthodes 1 thodes 1
811 patients d 811 patients d’ ’âge moyenne connus pour une IC ont âge moyenne connus pour une IC ont
é
ét té éimplant implanté és avec des: s avec des:
807 patients : PM d
807 patients : PM dé éfibrillateur unicam fibrillateur unicamé éral ral
3 patients: PM d
3 patients: PM dé éfibrillateur bicam fibrillateur bicamé éral ral
Programmation des PM: Programmation des PM:
Chocs uniquement pour les TV ou les FV
Chocs uniquement pour les TV ou les FV
TV = min 18/24 contractions ventriculaires
TV = min 18/24 contractions ventriculaires à àmin 188/min min 188/min
Max 6 chocs/
Max 6 chocs/ é épisode pisode
Pas d
Pas d’ ’overdrive overdrive pacing pacing
Ttt
Ttt bradycardie seulement si FC <34/min et en suite bradycardie seulement si FC <34/min et en suite pacing pacing à à
50/min (hyst
50/min (hysté ér ré ésis) sis)
La lecture des PM 1x/3m si pas de choc, ou apr La lecture des PM 1x/3m si pas de choc, ou aprè ès le s le
choc.
choc.
L L’ ’analyse des donn analyse des donné ées des PM a es des PM a é ét té éfaite au labo faite au labo
central des PM
central des PM
M
Mé éthodes 2 thodes 2
L L’ ’analyse ECG a analyse ECG a é ét té éfaite par des experts faite par des experts
ind
indé épendants pendants
Sous le terme de choc on entend l Sous le terme de choc on entend l’ ’ensemble des chocs ensemble des chocs
n
né écessaires (1 cessaires (1- -6) pour traiter un 6) pour traiter un é épisode d pisode d’ ’arythmie arythmie
Les chocs on Les chocs on é ét té éjug jugé és: s:
Appropri Approprié és: si TV ou FV s: si TV ou FV
Inappropri Inapproprié és: s:
TSV TSV
« «Oversensing Oversensing » »des ondes P ou T des ondes P ou T
« «Double Double comuting comuting » »de l de l’ ’onde R onde R
Artefacts dus aux fractures des sondes Artefacts dus aux fractures des sondes
Interf Interfé érences rences é électromagn lectromagné étiques tiques
Chocs apr Chocs aprè ès l s l’ ’arrêt d arrêt d’ ’une TV non soutenue une TV non soutenue

Les caract
Les caracté éristiques des groupes ristiques des groupes
Le risque relatif de d
Le risque relatif de dé éc cè ès en fonction s en fonction
du type de choc
du type de choc
Le risque relatif de d
Le risque relatif de dé éc cè ès parmi les s parmi les
survivants
survivants à à24h apr 24h aprè ès un premier choc s un premier choc
Temps entre le premier choc et la
Temps entre le premier choc et la
mort
mort

La cause de la mort en fonction du
La cause de la mort en fonction du
type des chocs re
type des chocs reç çus us
Conclusion 1
Conclusion 1
Parmi les patients avec insuffisance cardiaque
Parmi les patients avec insuffisance cardiaque
chez qui un PM d
chez qui un PM dé éfibrillateur est implant fibrillateur est implanté éen en
pr
pré évention primaire, ceux qui re vention primaire, ceux qui reç çoivent des oivent des
chocs ont un risque nettement plus
chocs ont un risque nettement plus é élev levé éde de
mourir que ceux qui n
mourir que ceux qui n’ ’en re en reç çoivent pas des oivent pas des
chocs!...
chocs!...
Lecture critique de cet article
Lecture critique de cet article
«
«pronostic pronostic » »
Sont Sont- -ils les r ils les ré ésultats valides? sultats valides?
É Échantillon nord am chantillon nord amé éricain, âge moyenne (47 ricain, âge moyenne (47- -70ans), NYHA II 70ans), NYHA II- -III III
Follow Follow- -up 3ans et 9.5 mois up 3ans et 9.5 mois  dur duré ée moyenne e moyenne
Outcome Outcome criteria criteria : d : dé éc cè ès s
Tr Trè ès opaque quant s opaque quant à àla perte du la perte du follow follow- -up!... up!...
Quels r Quels ré ésultats? sultats?
Les risques Les risques- -relatifs sont d relatifs sont dé écrits en fonction des cat crits en fonction des caté égories sp gories spé écifiques cifiques
des patients, cat
des patients, caté égories d gories dé éfinies en fonction des chocs re finies en fonction des chocs reç çus us
Quelle application en pratique courante? Quelle application en pratique courante?
L L’ ’âge de mon patient est beaucoup plus avanc âge de mon patient est beaucoup plus avancé ée e
Ses Ses co co- -morbidit morbidité és plus nombreuses, ce qui est souvent le cas pour s plus nombreuses, ce qui est souvent le cas pour
notre population avec IC
notre population avec IC
Une r Une ré éflexion avec le patient est n flexion avec le patient est né écessaire avant la prescription de ce cessaire avant la prescription de ce
traitement ( qui r
traitement ( qui ré éduit la mortalit duit la mortalité éà à45.5mois de 29% 45.5mois de 29% à à22% soit une 22% soit une
diminution de 1,8% par ann
diminution de 1,8% par anné ée de la mortalit e de la mortalité éen contrepartie des en contrepartie des
effets secondaires possibles et un
effets secondaires possibles et un risque risque- -relatif de d relatif de dé éc cè ès PM vs s PM vs ttt ttt
oral
oral à à45,5mois de 1.31!!! 45,5mois de 1.31!!! - étude MADIT II) )
Conclusion
Conclusion 2 2… …
Les PM d
Les PM dé éfibrillateurs sauvent certainement des vies!... Nul ne le doute fibrillateurs sauvent certainement des vies!... Nul ne le doute… …
Mais
Mais… …cette cette é étude donne juste la valeur pronostique des chocs appropri tude donne juste la valeur pronostique des chocs approprié és, s,
qui ne sont finalement que le reflet de la s
qui ne sont finalement que le reflet de la sé év vé érit rité éde la cardiopathie sous de la cardiopathie sous
jacente
jacente… …
L
L’ ’indication m indication mé édicale, guidelines dicale, guidelines à àl l’ ’appui ( appui (é étude MADIT II), est tude MADIT II), est
formelle!... Nul ne le doute, non plus!...Quoi que
formelle!... Nul ne le doute, non plus!...Quoi que… …On aurait bien aim On aurait bien aimé é
avoir une comparaison avec un groupe contrôle ayant les mêmes tr
avoir une comparaison avec un groupe contrôle ayant les mêmes troubles oubles
du rythme mais SANS d
du rythme mais SANS dé éfibrillation!... pour en être convaincus et pour en fibrillation!... pour en être convaincus et pour en
comprendre mieux quelle est la population que en b
comprendre mieux quelle est la population que en bé én né éficiait le plus de ce ficiait le plus de ce
ttt
ttt (PM (PM- -d dé éf f) )… …L L’é ’étude MADIT II se garde bien de faire cette comparaison tude MADIT II se garde bien de faire cette comparaison
qui nous permettrait de mieux cibler ce
qui nous permettrait de mieux cibler ce ttt ttt… …A se demander si une telle A se demander si une telle
é
étude ne viendrait pas tude ne viendrait pas à àl l’ ’encontre des int encontre des inté érêts rêts é économiques des conomiques des
producteurs des PM qui financent grandement ce type d
producteurs des PM qui financent grandement ce type d’é ’étude et qui tude et qui
aimerait voir leur produit prescrit a un maximum des patients!
aimerait voir leur produit prescrit a un maximum des patients!… …

Reste
Reste- -t t- -il toujours aussi difficile de voir plus clair?! il toujours aussi difficile de voir plus clair?!… …
Le mot de la fin
Le mot de la fin… …
Voici donc toute la difficult
Voici donc toute la difficulté é!... !...
Elle r
Elle ré éside a placer cette th side a placer cette thé érapie rapie
dans le contexte du patient:
dans le contexte du patient:
•
•
Selon SES atteintes
Selon SES atteintes… …
•
•Selon SES besoins Selon SES besoins… …
•
•Selon SES repr Selon SES repré ésentations de sentations de
la vie et de la mort, et PAS selon
la vie et de la mort, et PAS selon
les nôtres!
les nôtres!… …
Car une fois le PM mis
en place, il sera très
difficile de l’arrêter ou
de l’enlever pour tout
patient/soignant!…
Merci!
Ileana Iliescu