Altered Mental Status in a Teenager Altération de l`état mental chez

Altered Mental Status in a Teenager
Altération de l'état mental chez un adolescent
Patricia M. Jones1,2,*
Affiliations de l'auteur
1
2
Department of Pathology, University of Texas Southwestern Medical Center and
Children's Medical Center, Dallas, TX.
*Adresser toute correspondance à cet auteur à : Children's Medical Center, 1935 Medical
District Dr., Dallas, TX 76018. Fax 214-456-4713; e-mail [email protected].
DESCRIPTION DU CAS
Un adolescent de race hispanique âgé de 13 ans s'est présenté au service des urgences (SU)3 avec
une altération de l'état mental (AEM) après 4 jours de nausées et de vomissements. Les valeurs
des électrolytes, du glucose, de l'urée , de la créatinine, de l'alanine aminotransférase ( ALT), de
l'aspartate aminotransférase (AST), des phosphatases alcalines, du calcium, et d'une numération
sanguine complète se situaient toutes au sein de leurs valeurs de référence. Les symptômes du
patient ont été traités avec des solutés intraveineux et un traitement antiémétique. Il s'est senti
mieux et a été renvoyé chez lui. À son domicile, le patient a continué à vomir tout ce qu'il
mangeait ou buvait, même après avoir reçu son traitement antiémétique. Deux heures après avoir
pris l'antiémétique, il a commencé à émettre des paroles insensées. Il est allé se coucher, mais il
s'est réveillé quelques heures plus tard en criant, dans un état d'agitation, et il a dû être attaché
afin qu'il ne se blesse pas.
Le patient a été ramené au SU 40 h après sa première visite. Il présentait une certaine perte de
sensibilité, réagissant aléatoirement au toucher, mais pas à la voix. Il a été admis dans le service
de soins intensifs pédiatriques. Il a reçu à la fois de l'acyclovir pour une encéphalite herpétique
possible et du céfotaxime jusqu'à ce qu'il soit prouvé que ses symptômes n'étaient pas d'origine
septique. La ponction lombaire a montré des valeurs normales pour le glucose, les protéines et la
numération globulaire, si bien que l'antiviral et l'antibiotique ont été arrêtés. Le patient a reçu du
lorazépam pour son état d'agitation et du midazolam pour le calmer avant d'effectuer une
tomodensitométrie cérébrale, dont les résultats étaient normaux. Un dépistage toxicologique
complet dans les urines n'a mis en évidence que des benzodiazépines en raison de la prise de
midazolam.
Les antécédents médicaux du patient ont indiqué à l'âge de 11 ans un épisode de 3 jours de
vomissements et de modifications de l'état mental. Lors de cette crise, il était somnolent et
présentait des difficultés à se redresseravec une diminution du tonus musculaire. Les résultats de
la tomodensitométrie cérébrale étaient pratiquement normaux. Les résultats biologiques,
comprenant les électrolytes, le glucose, le calcium, le magnésium, le phosphore, les gaz du sang
et une numération sanguine complète se situaient dans les intervalles de référence . Une
recherche urinaire de toxiques a détecté de la prométhazine, qui avait été prescrite pour les
nausées et les vomissements. Au moment de cette première crise, le changement de l'état mental
du patient a été attribué à un effet indésirable à la prométhazine. Il n'avait pas été demandé de
dosage d'ammoniac. Les antécédents familiaux ont montré que le premier enfant de sa mère était
décédé à l'âge de 8 jours, pour une cause inconnue.
QUESTIONS A PRENDRE EN CONSIDERATION
1. Quel est le diagnostic différentiel pour un adolescent se présentant avec une AEM ?
2. Quel est le diagnostic différentiel d'une hyperammoniémie ?
3. Quelle est la pertinence des antécédents familiaux dans ce cas ?
Lors de son arrivée aux soins intensifs pédiatriques lors de un dosage des électrolytes et des gaz
du sang en biologie délocalisée a été réalisémontrant une légère augmentation du sodium du pH
et des bicarbonates, avec une valeur limite basse pour la Pco2 (pression partielle de CO2). La
concentration d'ammoniac était de 308 µmol/l (valeur de référence <50 µmol/l). Nous avons
consulté le service de génétique, qui a interrogé les parents. L'entretien a révélé que bien que le
patient ne soit pas strictement végétarien, il évitait les protéines animales dans son alimentation.
Il ne mangeait de viande d'aucune sorte et évitait le lait et le fromage. Il a été prescrit des
analyses des acides organiques urinaires et des acides aminés plasmatiques.
DISCUSSION
Une erreur innée du métabolisme (EIM) fait couramment partie du diagnostic différentiel chez
les nourrissons ou les jeunes enfants malades, mais elle n'est habituellement pas envisagée pour
une AEM chez un adolescent. Le diagnostic différentiel pour un adolescent souffrant d'une AEM
comprend une intoxication médicamenteuse, un traumatisme, des accidents cérébrovasculaires et
une septicémie/infection. Les tests immunologiques pour la recherche de stupéfiants dans les
urines détectent des drogues illicites qui pourraient produire des AEM, comme les barbituriques
et les benzodiazépines. Un dépistage toxicologique complet a été demandé parce que des
surdoses de médicaments prescrits, comme les antidépresseurs tricycliques ou les antiémétiques,
représentent également des causes courantes d'AEM en pédiatrie. Les résultats du dépistage de
toxiques se sont révélés négatifs, sauf pour les médicaments que l'on savait que le patient avait
pris. Les résultats négatifs des tomodensitométries et d'une I.R.M. au cours de la seconde
admission ont exclu un traumatisme et des accidents cérébrovasculaires.
Après exclusion des causes courantes d'AEM, une EIM devait être envisagée. De plus, le décès
de son frère pour une cause inconnue constituait une indication pour un bilan d'EIM. Dans ce
cas, le patient a été amené à l'hôpital à 3 reprises pour une AEM avant que le dosage de
l'ammoniac utile à ce diagnostic ne soit demandé. Comme les EIM ne se présentent pas toujours
de façon classique et que de nombreuses EIM présentent une augmentation de l'ammoniac, ce
test doit être inclus dans le bilan initial d'une AEM en pédiatrie. Un dosage de l'ammoniac à la
première consultation au SU aurait pu établir le diagnostic 2 ans plus tôt.
L'ammoniac est un sous-produit catabolique de la désamination des acides aminés. Les enzymes
du cycle de l'urée, trouvées uniquement dans le foie, éliminent efficacement l'ammoniac.
Toutefois, lorsque le cycle de l'urée ne fonctionne pas correctement, à cause soit d'une anomalie
dans le cycle lui-même soit d'un dysfonctionnement du foie, les autres voies métaboliques
d'élimination de l'ammoniac sont insuffisantes pour maintenir des concentrations normales
d'ammoniac. Avec l'augmentation des concentrations d'ammoniac dans le sang, le métabolisme
se déplace vers la production de glutamine, ce qui permet de maintenir l'ammoniac dans les
tissus sous une forme relativement non toxique. Les concentrations de glutamine chez les enfants
souffrant d'une EIM accompagnée d'une augmentation de l'ammoniémie sont toujours utilisées
pour surveiller la diminution de l'excès d'ammoniac dans les tissus.
L'ammoniac plasmatique peut être faussement augmenté par une contamination par l'ammoniac
atmosphérique, par le tabagisme, ou par une stase prolongée durant le prélèvement. Si
l'échantillon n'est pas centrifugé et analysé rapidement, de l'ammoniac se forme par la
désamination en continu des acides aminés. La concentration augmente de 20 % dès la première
heure et jusqu'à 100 % en 2 h. Les échantillons de plasma pour le dosage de l'ammoniac doivent
être immédiatement placés dans de l'eau glacée et analysés le plus rapidement possible.
L'augmentation de l'ammoniémie chez un patient présentant une AEM est un résultat biologique
très important qui devra être pris en compte immédiatement.
La concentration d'ammoniac n'est pas souvent corrélée aux symptômes neurologiques observés.
En général, les patients présentant des valeurs <100 µmol/l sont asymptomatiques. Des valeurs
situées entre 100 et 500 µmol/l sont associées à des symptômes très divers, comme une perte de
l'appétit, des vomissements, une ataxie, une irritabilité, une léthargie, une agressivité, des
troubles du sommeil, un délire et des hallucinations. Les concentrations d'ammoniac >500 µmol/l
sont associées à un œdème cérébral, un coma et des modifications cytotoxiques dans le cerveau.
Les effets neurotoxiques de l'ammoniac comprennent une réduction de la circulation sanguine
cérébrale, une réduction du métabolisme énergétique cellulaire, une inhibition des systèmes des
neurotransmetteurs, des modifications du potentiel membranaire et de la fonction
mitochondriale, et un gonflement des astrocytes. On pense que la formation de glutamine à
l'intérieur des astrocytes joue un rôle dans ce dernier effet (1).
Le diagnostic différentiel d'une hyperammoniémie dans la population pédiatrique comprend
l'hyperammoniémie transitoire du nouveau-né et un grand nombre d'EIM, y compris les
pathologies associées aux acides organiques, les anomalies du cycle de l'urée, l'acidose lactique
congénitale, et certaines pathologies associées aux acides aminés (2). L'immaturité hépatique au
cours de la période néonatale, avec une immaturité des enzymes du cycle de l'urée ou un
dysfonctionnement généralisé peut également contribuer. L'hyperammoniémie accompagnée
d'une cétose et d'une acidose à trou anionique suggère des anomalies du métabolisme des acides
organiques. Lorsque le métabolisme du glucose et l'équilibre acidobasique sont normaux, comme
chez ce patient, des troubles du cycle de l'urée représentent la cause la plus probable. L’ analyse
des acides organiques et des acides aminés peut être utilisée pour établir un diagnostic
différentiel.
RESOLUTION DU CAS/RESUME
L'analyse des acides organiques urinaires du patient a mis en évidence une excrétion massive
d'acide orotique et d'uracile et l'analyse des acides aminés a mis en évidence une concentration
de glutamine >1500 µmol/l. Ces résultats biochimiques étaient cohérents avec un déficit en
ornithine carbamoyl transférase (OCT).
Le déficit en OCT représente le trouble du cycle de l'urée le plus courant, survenant à une
fréquence d'approximativement 1 pour 30 000 individus. Il n'est pas détecté par les dépistages
néonataux, qui explorent les anomalies biochimiques dans l'urine et non dans les échantillons de
sang. Le déficit en OCT est le seul trouble du cycle de l'urée lié au chromosome X (3). Les
individus du sexe féminin hétérozygotes présentent des signes bénins ou peuvent être
asymptomatiques. Les individus du sexe masculin tendent à souffrir d'une évolution
pathologique sévère et souvent ne survivent pas au premier épisode hyperammoniémique, qui
survient généralement lorsque des protéines sont introduites dans le régime alimentaire. Les
concentrations d'ammoniac peuvent s'élever jusqu'à 1000 ou 3000 µmol/l. Il est rare qu'un
adolescent se présente avec un déficit en OCT. Le diagnostic est souvent retardé dans les cas à
installation tardive parce que les symptômes les plus fréquents (AEM ou changements
comportementaux et vomissements cycliques) sont très peu spécifiques.
Les traitements de première intention des troubles du cycle de l'urée visent à réduire
l'ammoniémie, à ajuster le régime alimentaire pour maintenir à de faibles concentrations l'azote
dérivé des aliments, et à induire des voies alternatives d'excrétion de l'azote (4). La Fig. 1
représente un schéma du cycle de l'urée avec les interventions courantes, y compris le contrôle
du cycle de l'urée avec des compléments d'arginine ou de citrulline et par l'administration de
composés tels que le benzoate de sodium ou le phénylacétate de sodium pour former des
complexes avec l'ammoniac, qui peuvent être excrétés dans l'urine. Le maintien d'un apport
alimentaire d'azote bas aidera à réduire la formation d'ammoniac.
Fig. 1. Diagramme du cycle de l'urée (flèche à deux lignes) montrant les options de traitement
(cases en gras) pour éliminer l'ammoniac du système.
Les ammoniémies du patient ont varié au cours des 3 jours précédant le retour des résultats de
l'exploration des acides organiques et des acides aminés indiquant le déficit en OCT (Fig. 2).
Elles ont augmenté à chaque fois que le patient n'était pas totalement à jeun. Après le diagnostic,
il a été traité avec du phénylbutyrate de sodium (qui est métabolisé en phénylacétyl-CoA) pour
complexer et éliminer la glutamine. De la L-citrulline a été ajoutée 2 jours plus tard pour réguler
le cycle de l'urée. En dépit de ces traitements, l'ammoniémie du patient a continué à augmenter à
chaque fois qu'il consommait des aliments solides. Au 6ème jour d'hospitalisation, il a été placé
sous hémofiltration veinoveineuse continue (CVVH) pour éliminer l'ammoniac de son
organisme. Après 4 jours sous CVVH et réintroduction lente d'aliments solides dans son régime
alimentaire, l'ammoniémie est demeurée basse, et la CVVH a été arrêtée. Il a été renvoyé chez
lui avec prescription d'une supplémentation en citrulline et du phénylbutyrate de sodium. Le
séquençage du gène pour confirmer le diagnostic a mis en évidence une mutation hémizygote,
c.392A>T (p.L131S), déjà rapportée chez un patient déficient en OCT souffrant d'une maladie à
installation tardive (5).
Fig. 2. Evolution de l'ammoniémie du patient pendant son hospitalisation. Les points de
traitement sont indiqués.
POINTS A RETENIR
•
•
•
•
Une EIM peut être révélée par l'état catabolique provoqué par une infection ou une
autre maladie ; ainsi, une EIM devra être envisagée même en présence de telles maladies
de manière à éviter un retard dans le diagnostic.
Une AEM peut est compatible avec des concentrations élevées d'ammoniac.
Toutes les EIM ne se présentent pas de manière classique. En pédiatrie , une EIM devra
toujours faire partie du diagnostic différentiel.
Le dosage de l'ammoniémie devra faire partie d'un bilan sanguin classique chez tout
patient pédiatrique admis au SU, spécialement lorsqu'une EIM est suspectée et dans tous
les cas de modification d'une AEM.
Notes
3
Abréviations non standard :
SU,
service des urgences ;
AEM,
altération de l'état mental ;
Pco2,
pression partielle de CO2 ;
EIM,
erreur innée du métabolisme ;
OCT,
ornithine carbamoyl transférase ;
CVVH,
hémofiltration veinoveineuse continue.
Contributions des auteurs : Tous les auteurs ont confirmé avoir contribué au contenu
intellectuel de cet article et avoir satisfait aux 3 exigences suivantes : (a) des contributions
significatives à la conception et à la mise en forme, à l'acquisition des données ou à l'analyse
et à l'interprétation des données ; (b) la rédaction ou la correction de l'article pour son
contenu intellectuel ; et (c) l'approbation finale de l'article publié.
Divulgations ou conflits d'intérêt potentiels des auteurs : Aucun des auteurs n'a déclaré
de conflit d'intérêt potentiel.
Reçu pour publication le 3 octobre 2012.
Accepté pour publication le 7 janvier 2013.
© 2013 The American Association for Clinical Chemistry
Références
1. Perazzo JC, Tallis S, Delfante A, Souto PA, Lemberg A, Eizayaga FX, Romay S. Hepatic
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K, Hoffman GF, Roth KS, eds. Pediatric endocrinology and inborn errors of metabolism.
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polymorphisms in the human ornithine transcarbamylase (OTC) gene. Hum Mutat
2006;27:626–32.
Commentaires
Kimberly A. Chapman*
Affiliations de l'auteur
Section of Genetics and Metabolism, Children's National Medical Center, Washington, DC.
*Adresser toute correspondance à cet auteur à : 111 Michigan Ave. NW, Suite 1950,
Washington, DC 20010. Fax 202-476-2390; e-mail [email protected].
Bien que de nombreuses erreurs innées du métabolisme (EIM) soient diagnostiquées chez les
nouveau-nés ou au cours de la petite enfance, presque toutes les EIM peuvent se présenter à tout
âge, comme l'illustré le cas décrit par Jones. Ce cas souligne l'importance d'inclure une EIM dans
le diagnostic différentiel. Les anomalies du cycle de l'urée doivent être envisagées chez un
adolescent ou un adulte présentant des modifications de l'état mental. Pour poser ce diagnostic et
faciliter l'instauration rapide d'un traitement pouvant potentiellement sauver la vie du patient, il
est nécessaire de doser l'ammoniémie. Comme ce dosage ne fait pas partie de la “batterie
biologique classique,” on doit y penser et le prescrire devant toute altération de l'état mental,
comme l'auteur l'indique à juste titre. Le résultat d'ammoniémie est sensible à la mauvaise
manipulation de l'échantillon, et il devra être prélevé et dosé correctement. Ce cas illustre
également combien les antécédents du patient et de sa famille sont importants à recueillir lors de
l'examen d'un individu présentant des modifications de l'état mental. Ce patient n'avait pas
seulement présenté un épisode antérieur de confusion, mais il avait également suivi un régime
alimentaire inhabituellement restrictif et présentait des antécédents familiaux (frère mort en
période néonatale) évoquant une EIM. Retracer l’historique de tout patient est capital, et
l'identification des caractères de l'EIM peut faciliter le diagnostic et permettre un traitement plus
précoce. Bien que rares, les déficits du cycle de l'urée peuvent se présenter à tout âge, y compris
durant l'adolescence et à l'âge adulte. Le déficit en ornithine carbamoyl transferase chez l'adulte
a été rapporté à de nombreuses reprises. Il est transmis selon un mode recessif lié au
chromosome X. Les individus du sexe féminin peuvent être atteints si malheureusement ils
souffrent également d'une lyonisation. Des mutations plus bénignes peuvent mener à des
atteintes tardives chez les individus de sexe masculin. Ce cas rappelle qu'il faut toujours penser
aux EIM et prescrire le dosage de l'ammoniémie.
Notes
Contributions des auteurs : Tous les auteurs ont confirmé avoir contribué au contenu
intellectuel de cet article et avoir satisfait aux 3 exigences suivantes : (a) des contributions
significatives à la conception et à la mise en forme, à l'acquisition des données ou à l'analyse
et à l'interprétation des données ; (b) la rédaction ou la correction de l'article pour son
contenu intellectuel ; et (c) l'approbation finale de l'article publié.
Divulgations ou conflits d'intérêt potentiels des auteurs : Aucun des auteurs n'a déclaré
de conflit d'intérêt potentiel.
Reçu pour publication le 8 juillet 2013.
Accepté pour publication le 10 juillet 2013.
© 2013 The American Association for Clinical Chemistry
Commentaires
Mark D. Kellogg*
Affiliations de l'auteur
Department of Laboratory Medicine, Boston Children's Hospital, Boston, MA.
↵*Adresser toute correspondance à cet auteur à : Boston Children's Hospital, Department of
Laboratory Medicine, 300 Longwood Ave., Boston, MA 02115. Fax 617-730-0383; e-mail
[email protected].
Bien que de nombreuses erreurs innées du métabolisme (EIM) se présentent au cours des
quelques premiers mois de la vie, on estime qu'elles se manifestent chez près de 50 % des
patients après la première année de la vie, et jusqu'à la fin de l'enfance ou au cours de
l'adolescence (1). Ce cas est une EIM se présentant sous la forme d'une altération de l'état mental
chez un adolescent.
Bien que la révélation d'un déficit en ornithine carbamoyl transférase chez l'adolescent soit
plutôt rare, ce cas souligne l'importance de maintenir les EIM dans le diagnostic différentiel. Les
EIM qui peuvent se présenter chez les jeunes comprennent les déficits en sulfatase, les
leucodystrophies, et les gangliosidoses (1, 2). Les adultes ne sont pas non plus exempts d'une
éventuelle manifestation tardive d'erreurs innées. La maladie de Krabbe, une homocystinurie et
même une phénylcétonurie peuvent se révéler à l'âge adulte. En plus d'une altération de l'état
mental, des symptômes à type de paraplégie spastique, de mauvaise coordination progressive des
mouvements, et de mouvements involontaires font partie des signes neurologiques qui peuvent
être observés dans des EIM à installation tardive (1).
Comme cela a été discuté dans ce cas, l'attribution des symptômes neurologiques ou des signes
d'intoxicationà une augmentation de l'ammoniémie représente un point clé, et une collaboration
avec les cliniciens pour leur rappeler cette possibilité est nécessaire. Le dosage d'ammoniac dans
le bilan biologique et le contrôle rigoureux de la phase préanalytique du prélèvement doivent être
pris en considération par les biologistes des établissements pédiatriques.La qualité du
prélèvement ne peut pas être sous-estimée lorsqu'il est question du dosage d'ammoniac.
Finalement, ce cas démontre une fois encore la valeur des antécédents familiaux dans
l'établissement d'un diagnostic différentiel. La perte d'un enfant au cours des premiers mois de la
vie pour des raisons inconnues devra placer les EIM en tête de liste des diagnostics possibles et
peut-être mener à une reconnaissance plus précoce de troubles à installation tardive.
Notes
Contributions des auteurs : Tous les auteurs ont confirmé avoir contribué au contenu
intellectuel de cet article et avoir satisfait aux 3 exigences suivantes : (a) des contributions
significatives à la conception et à la mise en forme, à l'acquisition des données ou à l'analyse
et à l'interprétation des données ; (b) la rédaction ou la correction de l'article pour son
contenu intellectuel ; et (c) l'approbation finale de l'article publié.
Divulgations ou conflits d'intérêt potentiels des auteurs : Lors de la soumission du
manuscrit, tous les auteurs ont complété le formulaire de divulgation d'auteur. Divulgations
et/ou conflits potentiels d'intérêt :
Emploi ou responsabilité : aucune déclaration.
Rôle de consultant ou de conseil : M.D. Kellogg, Claritas Genomics, Berg Diagnostics, and
Seventh Sense Biosystems.
Actionnariat : aucune déclaration.
Honoraires : aucune déclaration.
Financement de la recherche : aucune déclaration.
Témoignage d'expert : aucune déclaration.
Brevets : aucune déclaration.
Reçu pour publication le 16 juillet 2013.
Accepté pour publication le 18 juillet 2013.
© 2013 The American Association for Clinical Chemistry
Références
1. Nassogne MC, Hertz-Pannier L. Metabolic diagnostic work-up in chronic conditions.
Hanb Clin Neurol 2013;113:1563–80.
2. Patterson MC. Inborn errors of metabolism for child neurology residents. Semin Pediatr
Neurol 2011;18:95–7.
Légende Fig. 1
Sodium benzoate
Sodium phenylacetate
Carbamyl phosphate
Phenylacetyl-glutamine
Mitochondrion
Orotic acid
Uracil
Urea
Argininosuccinic acid
Supplementation
Légende de Fig. 2
Ammonia (µmol/L)
Hospital day
Sodium phenylbutyrate
Citrulline added
CVVH started
Benzoate de sodium
Phénylacétate de sodium
Carbamoyl phosphate
Phénylacétyl-glutamine
Mitochondrie
Acide orotique
Uracile
Urée
Acide argininosuccinique
Supplémentation
Ammoniac (µmol/l)
Jour d'hospitalisation
Phénylbutyrate de sodium
Addition de citrulline
Début de la CVVH
“This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accuracy of the
translation. The views presented are those of the authors and not necessarily those of the AACC or the journal.
Reprinted from Clin.Chem, 2013,v. 59, p.1442-1444, by permission of AACC. Original copyright © 2013 American
Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article, please refer to the original English publication
source in the journal, Clinical Chemistry”
Cet article a été traduit avec la permission de l’AACC. L’AACC n’est pas responsable de la qualité de la traduction.
Les opinions formulées sont celles des auteurs et ne sont pas nécessairement celles de l’AACC ou du journal.
Réimprimé de Clin.Chem, 2013,v. 59, p.1442-1444,, avec la permission de l’AACC. Copyright original©2013
American Association for Clinical Chemistry, Inc. Lorsque cet article est cité, la publication originale du journal en
anglais doit servir de référence.