MIE 88. Prévention, diagnostic et suivi des infections génitales de la

Dr S. Charachon, sylvie.charachon@chu‐nimes.fr MIE, année 2012‐2013 MIE 88. Prévention, diagnostic et suivi des infections génitales de la femme : le bon usage des examens biologiques. I.
OBJECTIFS Items ENC concernés : Item ENC 88. Infections génitales de la femme. Leucorrhées. Item ENC 4. Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. Item ENC 95. Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcie, chlamydiose. Objectifs du cours : *Connaître les indications des examens biologiques dans le diagnostic d’une infection génitale de la femme. *Citer les principaux agents infectieux impliqués et savoir prescrire les examens qui permettent leur mise en évidence. *Savoir prescrire le bilan biologique complémentaire pour dépister une autre IST associée II.
DIFFERENTS TYPES DE PRELEVEMENTS MICROBIOLOGIQUES II.1. Prélèvement vaginal : recueil des sécrétions vaginales sur 1 ou 2 écouvillons avec milieu de transport bactériologique standard. Les sécrétions sont prélevées au retrait du speculum (paroi vaginale, cul‐de‐sac vaginal post). II.2. Prélèvement endocol : mise en place du spéculum ; après nettoyage de exocol avec antiseptique, introduire dans endocol, puis faire tourner 1 écouvillon avec milieu de transport bactério (gonocoque), puis un écouvillon avec milieu de transport spécifique pour Chlamydia et mycoplasmes génitaux II.3. Prélèvement urétral : recueil (si possible le matin) de écoulement purulent au méat urétral sur 2 écouvillons (1 bactério standard et 1 avec milieu de transport Chlamydia) ; sinon introduire 2 écouvillons fins sur 1 ou 2 cm dans urètre (1 bactério standard et 1 avec milieu de transport Chlamydia) II.4. Recueil du premier jet urinaire : recueil (si possible le matin) de 5‐10 ml du début de miction (équivalent du prélèvement urétral) II.5. Prélèvements spécialisés : ‐ Prélèvement par ponction du CDS Douglas par voie intravaginale (si abcès du Douglas) 1 Dr S. Charachon, sylvie.charachon@chu‐nimes.fr MIE, année 2012‐2013 ‐Prélèvements tubo‐péritonéaux sous coelioscopie : recueil de liquide ou pus au niveau du site infectieux (salpingite, pelvi‐péritonite,…) II.6. Règles de bonne prescription des examens microbiologiques : Noter sur l’ordonnance accompagnant le(s) prélèvement(s) les éléments indispensables à la bonne réalisation et interprétation des examens: date et heure de prélèvement, nature précise de l’échantillon, renseignements cliniques, demande explicite pour la recherche d’agents infectieux particuliers (Chlamydia, mycoplasmes génitaux) +++ Tableau 1. Prélèvements génitaux chez la femme en fonction de l’agent infectieux recherché Prélèvement Germes recherchés Gonocoque (Neisseria gonorrhoeae) Chlamydia trachomatis Mycoplasmes génitaux (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma sp) Candida albicans, Candida sp Trichomonas vaginalis Examen direct pour recherche Gardnerella vaginalis Bactériologie standard (bactéries commensales, anaérobies) Vaginal Endocol ++ Coelioscopie / Ponction CDS Douglas +++ ++ PCR +++ PCR + ++ ++ ++ Endométrite +++ Salpingite, pelvi‐péritonite PCR uniquement +++ (pas en routine) PCR (dépistage : +++ PCR auto‐prélèvement) ++ +++ +++ +++ Vaginose bactérienne ++ Vaginite bactérienne Urètral / 1er jet urinaire III.
ELEMENTS DU DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE EN FONCTION DU TABLEAU CLINIQUE ET/OU DE AGENT INFECTIEUX III.1. Infections génitales basses : III.1.1 Ulcérations génitales : Chancre syphilitique, Herpès génital ? Cf Items ENC 95‐343 III.1.2 Leucorrhées : ‐ Diagnostic étiologique microbiologique non indispensable si clinique évocatrice (ex : vulvo‐
vaginite candidosique (Candida albicans, Candida sp)) ‐ Indications du prélèvement vaginal : *Signes cliniques atypiques *Echec d’un premier traitement ou récidive 2 Dr S. Charachon, sylvie.charachon@chu‐nimes.fr MIE, année 2012‐2013 *Suspicion ou signes d’infection génitale haute associée : Cf III.3. Inf génitales hautes *En cas d’urétrite chez le partenaire ou de contexte évoquant une IST : Cf III.2. Bilan IST ‐ Eléments du diagnostic étiologique microbiologique : *Vulvo‐vaginite candidosique (Candida albicans+++, Candida sp): +++ Remarque : Portage vaginal (non symptomatique) chez 15‐20% femmes, issu de flore commensale digestive. → Prélèvement vaginal (Examen direct + culture) : Présence de spores et de filaments mycéliens à l’examen direct (état frais ou coloration de gram) → Levure à l’état parasitaire. Frottis non inflammatoire (absence de leucocytes) Coloration de Gram : Présence de spores et de filaments mycéliens Pas de diagnostic sérologique +++ *Vulvo‐vaginite à Trichomonas vaginalis (Trichomonose) : +++ Réservoir strictement humain → Contamination interhumaine : IST. Pas de portage. Traitement indispensable de la patiente et du(des) partenaire(s). Acheminement rapide du prélèvement vaginal au laboratoire +++ : parasite n’existe que sous forme végétative, non résistante dans le milieu extérieur. Pas de forme kystique de résistance. → Prélèvement vaginal (Examen direct) : Mise en évidence du parasite à l’état frais (mobilité++) ou après coloration MGG à l’examen direct microscopique. Frottis inflammatoire (présence de leucocytes) Pas de culture, ni de diagnostic sérologique +++ → Bilan d’IST chez la patiente. Proposer le bilan également chez le partenaire. (Cf III.2 Bilan IST) *Vaginose bactérienne : → Prélèvement vaginal (Examen direct) : Frottis non inflammatoire (absence de leucocytes). Présence de « Clue‐cells » : cellules épithéliales tapissées de bactéries. 3 Dr S. Charachon, sylvie.charachon@chu‐nimes.fr MIE, année 2012‐2013 Déséquilibre de la flore vaginale : Disparition des Lactobacilles (Bacilles à Gram positif = Flore de Doderlein), prolifération +++ des autres bactéries (Gardnerella vaginalis ++, bactéries anaérobies, Mobiluncus, mycoplasmes génitaux). Flore normale : Lactobacilles Flore de vaginose bactérienne et « clue‐cells » Diagnostic de vaginose bactérienne : Association de 
Leucorrhées grisâtres malodorantes 
pH vaginal > 4 ,5 
Amine‐test ou Sniff test ou test à la potasse positif 
Critères bactériologiques à l’examen direct :  Présence de « Clue‐cells »  Flore de vaginose : disparition des lactobacilles et prolifération des autres morphotypes (Score de Nugent ≥ 7) Remarque 1 : Le traitement de la vaginose bactérienne est indiqué dans le cas où la patiente consulte en raison de l’inconfort lié aux leucorrhées malodorantes.  Chez la femme enceinte : il est recommandé de pratiquer un prélèvement vaginal pour rechercher une vaginose bactérienne en début de grossesse en cas d’antécédent d’accouchement prématuré. Toute vaginose doit être traitée ++ (car augmentation du risque d’accouchement prématuré) Remarque 2 : Vaginite bactérienne : Diagnostic différentiel de vaginose bactérienne → Prélèvement vaginal (Examen direct + culture) : Frottis inflammatoire (présence de leucocytes +++). Prédominance d’un ou plusieurs types de bactéries issues de la flore digestive ou oro‐pharyngée : E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, bactéries anaérobies. 4 Dr S. Charachon, sylvie.charachon@chu‐nimes.fr MIE, année 2012‐2013 Remarque : Point de départ possible d’une infection génitale haute par voie ascendante (endométrite) Cf III.3. Inf génitales hautes III.1.3 Cervicites ou Endocervicites (+/‐ Urétrites): ‐
Souvent asymptomatiques chez la femme +++ (70% cas). Révélation le plus souvent au stade d’infection génitale haute ou de complications. ‐
Toute suspicion d’urétrite ou cervicite doit être confirmée microbiologiquement : un prélèvement bactériologique avant la mise en route du traitement antibiotique est indispensable. ‐
Eléments du diagnostic étiologique microbiologique : Agents infectieux responsables : Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis . Association fréquente de ces 2 bactéries responsables d’IST : à rechercher en systématique +++ *Diagnostic de gonococcie (Neisseria gonorrhoeae) : Réservoir strictement humain → Contamination interhumaine : IST. Pas de portage. Traitement indispensable de la patiente et du(des) partenaire(s). → Prélèvement endocol +/‐ prélèvement urétral : examen direct + culture. ‐Acheminement rapide du prélèvement au laboratoire +++ ‐Frottis inflammatoire (présence de leucocytes). Présence de cocci à Gram négatif (souvent par 2 = diplocoques) extra et intra‐leucocytaires +++. ‐ La culture de la bactérie permet la réalisation de l’antibiogramme +++ Recherche par PCR possible, mais pas encore en routine. Ne permet pas la réalisation d’un antibiogramme. Pas de diagnostic sérologique +++ 5 Dr S. Charachon, sylvie.charachon@chu‐nimes.fr MIE, année 2012‐2013 *Diagnostic d’une infection à Chlamydia trachomatis: Bactérie intracellulaire stricte +++. → Prélèvement endocol + 1er jet urinaire +/‐ Prélèvement urétral : Recherche par PCR ++ ‐Acheminement rapide du prélèvement au laboratoire +++. Utiliser milieu de transport spécifique. Remarque : Pas d’examen direct (peu sensible), ni de culture bactériologique standard (bactérie intracellulaire). Culture cellulaire non réalisée en routine. Pas d’indication de la sérologie dans le diagnostic des infections génitales basses non compliquées +++ III.2. Bilan pour recherche d’infections sexuellement transmissibles (IST) associées → Sérologie HIV (avec accord de la patiente ++) → Sérologie hépatite B (Ag HBs, Ac anti‐HBs, Ac anti‐HBc) → Sérologie Syphilis (TPHA, VDRL) Remarque : Sérologie hépatite C (Ac anti‐HCV) : si contexte de toxicomanie ++ ou transfusion sanguine, transmission sexuelle rare. Proposer le bilan chez le(s) partenaire(s) également +++ III.3. Infections génitales hautes (endométrite, salpingite, pelvi péritonite) III.3.1 Principes du diagnostic biologique : Le bilan étiologique bactériologique : ‐doit être systématique ‐mais peu contributif : infection souvent pluri‐microbienne, difficultés pour la réalisation de prélèvements corrects et pour l’interprétation des résultats. ‐ NE DOIT PAS RETARDER LA MISE EN ROUTE EN URGENCE DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE A LARGE SPECTRE +++ 6 Dr S. Charachon, sylvie.charachon@chu‐nimes.fr MIE, année 2012‐2013 III.3.2 Rappel physiopathologique et agents pathogènes responsables : Le col utérin correspond à un verrou microbiologique très efficace : l’infection utéro‐annexielle nécessite que les bactéries franchissent ce verrou. *Soit la bactérie a la capacité intrinsèque (facteurs de pathogénicité propres à la bactérie) de franchir le col utérin = Agents responsables d’IST : Chlamydia trachomatis ++, Neisseria gonorrhoeae (ou gonocoque) ++, Mycoplasma genitalium → Endocervicites +++ → puis infection ascendante vers utérus et trompes : Salpingite → Pelvi‐péritonite +/‐ Complications (stérilité, GEU) *Soit la bactérie profite d’une opportunité : liée à la patiente (avortement, accouchement, tumeur, malformation), ou liée à un acte médical (tout acte diagnostic ou thérapeutique par voie basse : stérilet, hystéroscopie, hystérographie,…) = Bactéries commensales présentes dans la flore vaginale → Endométrites +++ Soit bactéries issues de la flore digestive (Escherichia coli +++, autres entérobactéries, Streptocoque du groupe B (Streptococcus agalactiae), bactéries anaérobies, Staphylococcus aureus Soit, plus rarement, bactéries issues de la flore oropharyngée (Haemophilus influenzae, Streptocoque du groupe A (Streptococcus pyogenes), Pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) Remarque : Association bactérienne fréquente ++ Evolution : Endocervicite ou endométrite → Infection ascendante Salpingite → Pelvi‐péritonite III.3.3 Prélèvements à réaliser : *Si endométrite : → Prélèvement endocol +++ (recueil de pus endo‐utérin) → Recherche Bactériologie standard ++, Gonocoque, Chlamydia *Si salpingite ou pelvi‐péritonite: → Prélèvement urétral ou 1er jet → Recherche Gonocoque, Chlamydia → Prélèvement endocol +/‐ prélèvements tubo‐péritonéaux → Recherche Gonocoque, Chlamydia, Bactériologie standard → Hémoculture (si fièvre) → Bactériologie standard → NFS, CRP → Sérologie Chlamydia trachomatis Remarque : Pas de diagnostic sérologique pour Neisseria gonorrhoeae +++ → Bilan autres IST suivant le contexte : Cf III.2. Bilan IST 7 Dr S. Charachon, sylvie.charachon@chu‐nimes.fr MIE, année 2012‐2013 Sérologie Chlamydia trachomatis: Indications
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Pas d’indication de la sérologie dans les cas suivants (non remboursement par CPAM):  Dépistage d’une infection à Chlamydia trachomatis  Diagnostic d’une infection génitale basse à Chlamydia trachomatis  Suivi après traitement 
Aide au diagnostic chez adulte : Recherche d’IgG  Diagnostic d’une infection génitale haute  Evaluation de la dissémination quand infection basse certifiée (PCR positive)  Suspicion de lymphogranulomatose vénérienne (LGV) : rectite, ulcération génitale  Bilan d’hypofertilité du couple  Diagnostic d’une arthrite réactionnelle ou d’un syndrome de Fiessinger Leroy Reiter 
Aide au diagnostic chez nouveau‐né: Recherche d’IgM  Suspicion de pneumopathie atypique Glossaire : IST : Infection sexuellement transmissible (symptomatique ou non cliniquement), GEU : Grossesse extra‐utérine NFS : Numération formule sanguine, CRP : C‐reactive protéine (marqueur de l’inflammation) Ag : Antigène, Ac : Anticorps, IgG : Immunoglobulines G, IgM : Immunoglobulines M, HIV : virus de l’ immunodéficience humaine TPHA : Treponema pallidum Haemagglutination Assay. Méthode à antigène tréponémique. VDRL : Veneral Disease Research Laboratory, test d’agglutination des réaginines syphilitiques. Méthode à antigène non tréponémique. CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie Bibliographie : Item 88 : Infections génitales de la femme. Leucorrhées. CNGOF‐UMVF 2010‐2011 http://umvf.univ‐nantes.fr/gynecologie‐
et‐obstetrique/enseignement/item88/site/html/cours.pdf Item 88 : Infections génitales de la femme. Leucorrhées. Préparation ECN CMIT. Pilly http://www.infectiologie.com/site/medias/enseignement/ECN/18‐ECN‐item_88.pdf Maladies infectieuses et tropicales. E. Pilly. Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales (CMIT). 2012 8