MIE 88. Prévention, diagnostic et suivi des infections génitales de la

DrS.Charachon,sylvie.charachon@chu‐nimes.fr MIE,année2012‐2013
1
MIE88.Prévention,diagnosticetsuividesinfectionsgénitalesdelafemme:
lebonusagedesexamensbiologiques.
I. OBJECTIFS
ItemsENCconcernés:
ItemENC88.Infectionsgénitalesdelafemme.Leucorrhées.
ItemENC4.Evaluationdesexamenscomplémentairesdansladémarchemédicale:prescriptions
utilesetinutiles.
ItemENC95.Infectionssexuellementtransmissibles(IST):gonococcie,chlamydiose.
Objectifsducours:
*Connaîtrelesindicationsdesexamensbiologiquesdanslediagnosticd’uneinfectiongénitaledela
femme.
*Citerlesprincipauxagentsinfectieuximpliquésetsavoirprescrirelesexamensquipermettent
leurmiseenévidence.
*SavoirprescrirelebilanbiologiquecomplémentairepourdépisteruneautreISTassociée
II. DIFFERENTSTYPESDEPRELEVEMENTSMICROBIOLOGIQUES
II.1.Prélèvementvaginal:recueildessécrétionsvaginalessur1ou2écouvillonsavecmilieude
transportbactériologiquestandard.Lessécrétionssontprélevéesauretraitduspeculum(paroi
vaginale,cul‐de‐sacvaginalpost).
II.2.Prélèvementendocol:miseenplaceduspéculum;aprèsnettoyagedeexocolavec
antiseptique,introduiredansendocol,puisfairetourner1écouvillonavecmilieudetransport
bactério(gonocoque),puisunécouvillonavecmilieudetransportspécifiquepourChlamydiaet
mycoplasmesgénitaux
II.3.Prélèvementurétral:recueil(sipossiblelematin)deécoulementpurulentauméaturétralsur2
écouvillons(1bactériostandardet1avecmilieudetransportChlamydia);sinonintroduire2
écouvillonsfinssur1ou2cmdansurètre(1bactériostandardet1avecmilieudetransport
Chlamydia)
II.4.Recueildupremierjeturinaire:recueil(sipossiblelematin)de5‐10mldudébutdemiction
(équivalentduprélèvementurétral)
II.5.Prélèvementsspécialisés:
‐PrélèvementparponctionduCDSDouglasparvoieintravaginale(siabcèsduDouglas)

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‐Prélèvementstubo‐péritonéauxsouscoelioscopie:recueildeliquideoupusauniveaudusite
infectieux(salpingite,pelvi‐péritonite,…)
II.6.Règlesdebonneprescriptiondesexamensmicrobiologiques:
Notersurl’ordonnanceaccompagnantle(s)prélèvement(s)lesélémentsindispensablesàla
bonneréalisationetinterprétationdesexamens:dateetheuredeprélèvement,natureprécisede
l’échantillon,renseignementscliniques,demandeexplicitepourlarecherched’agentsinfectieux
particuliers(Chlamydia,mycoplasmesgénitaux)+++
Tableau1.Prélèvementsgénitauxchezlafemmeenfonctiondel’agentinfectieuxrecherché
Prélèvement
Germesrecherchés
VaginalEndocolUrètral/1erjet
urinaire
Coelioscopie/
PonctionCDS
Douglas
Gonocoque(Neisseria
gonorrhoeae)
PCRuniquement
(pasenroutine)
+++ ++ +++
ChlamydiatrachomatisPCR(dépistage:
auto‐prélèvement)
+++PCR ++PCR+++PCR
Mycoplasmesgénitaux
(Mycoplasmahominis,
Mycoplasmagenitalium,
Ureaplasmasp)
+++++
Candidaalbicans,Candidasp+++
Trichomonasvaginalis+++++
Examendirectpourrecherche
Gardnerellavaginalis
+++Vaginose
bactérienne
Bactériologiestandard
(bactériescommensales,
anaérobies)
++Vaginite
bactérienne
++Endométrite +++Salpingite,
pelvi‐péritonite
III. ELEMENTSDUDIAGNOSTICBIOLOGIQUEENFONCTIONDU
TABLEAUCLINIQUEET/OUDEAGENTINFECTIEUX
III.1.Infectionsgénitalesbasses:
III.1.1Ulcérationsgénitales:Chancresyphilitique,Herpèsgénital? CfItemsENC95‐343
III.1.2Leucorrhées:
‐Diagnosticétiologiquemicrobiologiquenonindispensablesicliniqueévocatrice(ex:vulvo‐
vaginitecandidosique(Candidaalbicans,Candidasp))
‐Indicationsduprélèvementvaginal:
*Signescliniquesatypiques
*Echecd’unpremiertraitementourécidive

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*Suspicionousignesd’infectiongénitalehauteassociée:CfIII.3.Infgénitaleshautes
*Encasd’urétritechezlepartenaireoudecontexteévoquantuneIST:CfIII.2.BilanIST
‐Elémentsdudiagnosticétiologiquemicrobiologique:
*Vulvo‐vaginitecandidosique(Candidaalbicans+++,Candidasp):+++
Remarque:Portagevaginal(nonsymptomatique)chez15‐20%femmes,issudeflore
commensaledigestive.
→Prélèvementvaginal(Examendirect+culture):Présencedesporesetdefilaments
mycéliensàl’examendirect(étatfraisoucolorationdegram)→Levureàl’étatparasitaire.Frottis
noninflammatoire(absencedeleucocytes)
Pasdediagnosticsérologique+++
*Vulvo‐vaginiteàTrichomonasvaginalis(Trichomonose):+++
Réservoirstrictementhumain→Contaminationinterhumaine:IST.Pasdeportage.
Traitementindispensabledelapatienteetdu(des)partenaire(s).
Acheminementrapideduprélèvementvaginalaulaboratoire+++:parasiten’existequesous
formevégétative,nonrésistantedanslemilieuextérieur.Pasdeformekystiquederésistance.
→Prélèvementvaginal(Examendirect):Miseenévidenceduparasiteàl’étatfrais
(mobilité++)ouaprèscolorationMGGàl’examendirectmicroscopique.Frottisinflammatoire
(présencedeleucocytes)
Pasdeculture,nidediagnosticsérologique+++
→Biland’ISTchezlapatiente.Proposerlebilanégalementchezlepartenaire.(CfIII.2Bilan
IST)
*Vaginosebactérienne:
→Prélèvementvaginal(Examendirect):
Frottisnoninflammatoire(absencedeleucocytes).Présencede«Clue‐cells»:cellules
épithélialestapisséesdebactéries.
ColorationdeGram:
Présencedesporesetdefilamentsmycéliens

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4
Déséquilibredelaflorevaginale:DisparitiondesLactobacilles(BacillesàGrampositif=
FloredeDoderlein),prolifération+++desautresbactéries(Gardnerellavaginalis++,bactéries
anaérobies,Mobiluncus,mycoplasmesgénitaux).
Florenormale:Lactobacilles  Floredevaginosebactérienneet«clue‐cells»
Remarque1:Letraitementdelavaginosebactérienneestindiquédanslecasoùlapatiente
consulteenraisondel’inconfortliéauxleucorrhéesmalodorantes.
Chezlafemmeenceinte:ilestrecommandédepratiquerunprélèvementvaginalpour
rechercherunevaginosebactérienneendébutdegrossesseencasd’antécédentd’accouchement
prématuré.Toutevaginosedoitêtretraitée++(caraugmentationdurisqued’accouchement
prématuré)
Remarque2:Vaginitebactérienne:Diagnosticdifférentieldevaginosebactérienne
→Prélèvementvaginal(Examendirect+culture):
Frottisinflammatoire(présencedeleucocytes+++).Prédominanced’unouplusieurstypes
debactériesissuesdelafloredigestiveouoro‐pharyngée:E.coli,Staphylococcusaureus,
Streptococcusagalactiae,Haemophilusinfluenzae,Streptococcuspyogenes,Streptococcus
pneumoniae,bactériesanaérobies.
Diagnosticdevaginosebactérienne:Associationde
 Leucorrhéesgrisâtresmalodorantes
 pHvaginal>4,5
 Amine‐testouSnifftestoutestàlapotassepositif
 Critèresbactériologiquesàl’examendirect:
 Présencede«Clue‐cells»
 Floredevaginose:disparitiondeslactobacillesetproliférationdesautres
morphotypes(ScoredeNugent≥7)

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5
Remarque:Pointdedépartpossibled’uneinfectiongénitalehauteparvoieascendante
(endométrite)CfIII.3.Infgénitaleshautes
III.1.3CervicitesouEndocervicites(+/‐Urétrites):
‐ Souventasymptomatiqueschezlafemme+++(70%cas).Révélationleplussouventau
staded’infectiongénitalehauteoudecomplications.
‐ Toutesuspiciond’urétriteoucervicitedoitêtreconfirméemicrobiologiquement:un
prélèvementbactériologiqueavantlamiseenroutedutraitementantibiotiqueest
indispensable.
‐ Elémentsdudiagnosticétiologiquemicrobiologique:
Agentsinfectieuxresponsables:Neisseriagonorrhoeae,Chlamydiatrachomatis.Association
fréquentedeces2bactériesresponsablesd’IST:àrechercherensystématique+++
*Diagnosticdegonococcie(Neisseriagonorrhoeae):
Réservoirstrictementhumain→Contaminationinterhumaine:IST.Pasdeportage.
Traitementindispensabledelapatienteetdu(des)partenaire(s).
→Prélèvementendocol+/‐prélèvementurétral:examendirect+culture.
‐Acheminementrapideduprélèvementaulaboratoire+++
‐Frottisinflammatoire(présencedeleucocytes).PrésencedecocciàGramnégatif(souvent
par2=diplocoques)extraetintra‐leucocytaires+++.
‐Laculturedelabactériepermetlaréalisationdel’antibiogramme+++
RechercheparPCRpossible,maispasencoreenroutine.Nepermetpaslaréalisationd’un
antibiogramme.
Pasdediagnosticsérologique+++