Trajectoires dévelop#597DC7

Trajectoires alternatives du développement
Marseille, 23 avril 2010
Objectif de la présentation
Trajectoires développementales
en psychopathologie :
apprentissages et construction
de soi chez l!enfant et l!adolescent
- Présenter un modèle de la complexité du
développement et de la psychopathologie :
les trajectoires développementales
- Réfléchir à l’impact des troubles cognitifs
dans le développement psychologique de
l’enfant et de l’adolescent
M. Speranza MD PhD,
Service de Psychiatrie de
l!Enfant et de l!Adolescent
Université de Versailles
Paris – Ile de France - Ouest
Rodhe, 1886
Trajectoires développementales en psychopathologie :
apprentissages et construction de soi chez l!enfant et l!adolescent
La notion de “trajectoires développementales” a un long parcours dans
l!histoire des idées. Dans son essai !Sur l!éducation” Erasme (1529) écrivait :
“on ne pourra jamais mettre suffisamment l!accent sur l!importance des
premières années sur le parcours qu!un enfant suivra durant toute sa vie”. En
1886 dans un texte adressé à des enseignants d!enfants BC Rodhe illustrait
de manière très visuelle ce principe des trajectoires et des contraintes qui
s!installent au fur et à mesure du développement en fonction des événements
de vie de l!individu. Il dessinait une première trajectoire qui de l!école,
continuait dans les études, puis dans une carrière de succès pour se terminer
avec un grand âge honorable, par rapport à une deuxième trajectoire qui de la
rue, menait à l!alcoolisme à une vie de vices et de misères, pour se terminer
dans le dédain et la mendicité. Depuis quelques années, les
psychopathologues du développement ont essayé de décrire ces trajectoires
développementales et d!étudier les différents facteurs qui interviennent dans
leur modulation. C!est ce type de trajectoires développementales que je
souhaite évoquer avec vous dans mon intervention.
Dr. Mario Speranza
"
Je souhaite remercier M. Habib et les organisateurs de ce colloque de
m!avoir invité à participer à cette rencontre qui s!annonce très riche et
stimulante. J!espère que nous aurons le temps de discuter ensemble
des questionnements qui vont sans doute émerger de nos
présentations.
L!intitulé qui a été choisi pour le colloque, Le développement cognitif et
ses troubles, de la petite enfance à l!adolescence, place le sujet
d!emblée dans une perspective diachronique, perspective qui est
implicite dans le concept même du développement. L!idée d!un
déploiement dans le temps, avec des émergences, des changements,
des imbrications complexes entre dimensions multiples en interaction. Il
m!a donc semblé intéressant, pour cette intervention, de réfléchir à une
notion centrale dans nos réflexions actuelles qui est la notion des
trajectoires développementales en psychopathologie.
1
Mon objectif est de proposer un modèle de la complexité du développement et
de la psychopathologie et de réfléchir, en particulier, à l!impact des troubles
cognitifs sur le développement psychologique et affectif de l!enfant."
2
3
Le paradigme de la psychopathologie
du développement
Schéma de la présentation
- Le paradigme de la psychopathologie
du développement
Le paradigme de la psychopathologie
du développement
- Un modèle du développement de soi
Psychopathologie
Développement
Temps
- Apprentissages et psychopathologie
- Dyslexie et estime de soi
- Troubles des coordinations et relations sociales
- Déficit de l’attention et psychopathologie
Intervention
- Conclusions
Le paradigme théorique de la psychopathologie du développement a été
développé par Sir Michael Rutter et ses collègues (2000) pour donner un cadre
épistémologique aux études sur la psychopathologie de l!enfant et de
l!adolescent. Il s!agit d!un paradigme théorique qui se propose d!étudier les
influences réciproques entre développement et psychopathologie afin de définir,
secondairement, des cibles spécifiques des interventions préventives et
curatives.
Selon ce paradigme, d!un côté, le développement influence l!expression
clinique de la psychopathologie (par la maturation biologique, le niveau cognitif
ou les compétences sociales). De l!autre côté, les manifestations
psychopathologiques interfèrent avec le développement par des mécanismes
en cascade fonction des phases du développement (par exemple, un trouble du
développement du langage orale qui interfère avec l!acquisition des
compétences sociales ou avec l!acquisition du langage écrit).
Je vais d!abord évoquer les principaux éléments du paradigme théorique de la
psychopathologie du développement et les notions qui règlent les trajectoires
développementales. Je vais ensuite décrire un modèle de la complexité des
facteurs en jeu dans le développement de la personnalité de l!enfant en
particulier en ce qui concerne l!estime de soi et son rôle sur la motivation à
l!apprentissage. Enfin, je vais essayer, en m!appuyant sur des exemples, de
voir comment ces modèles nous aident à réfléchir l!intrication entre troubles
cognitifs et psychopathologie chez l!enfant et l!adolescent. Les exemples sur
lesquels je vais m!appuyer viendront de la clinique quotidienne : les liens entre
dyslexie et estime de soi, les difficultés relationnelles des troubles des
coordinations et le devenir psychopathologique des troubles de l!attention. Je
terminerai avec quelques considérations sur comment ces notions nous aident
à revisiter notre clinique avec les enfants qui présentent des troubles du
développement cognitif.
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5
6
Modèle transactionnel du développement
Les principes de la psychopathologie
du développement
Psychopathologie du développement
Facteurs socio-culturels
Facteurs
biologiques
(environnement favorable)
Relations précoces
- La psychopathologie émerge de l’interaction complexe entre
caractéristiques de l’enfant et spécificités de l’environnement
Seuil de la psychopathologie
(disponibilité du caregiver)
- Il existe une évolution/réorganisation des paramètres dans le
temps (Principe des discontinuités du développement)
Réciprocité dans les
relations interpersonnelles
Systèmes de
régulation
Attachement sécure
- L’enfant s’ajuste et s’organise aux conditions d’environnement
(Principe de l’adaptation)
Stratégies adaptatives ou non adaptatives
- Il est nécessaire d’intégrer les paramètres de l’âge et les facteurs
temporaux dans la compréhension de la psychopathologie
Systèmes de régulation
Identité positive
Sentiment de compétence
Développement de l’autonomie et de l’identité
Développement de l’autonomie et de l’identité
Développement émotionnel
Développement émotionnel
Enfance
- Le contexte primaire joue un rôle majeur dans le développement
de la psychopathologie à court /moyen terme
Développement cognitif et social
Développement cognitif et social
Temps
Adolescence / Puberté
Age adulte
Enfance
Selon ce modèle, le développement procède par des allers-retours
permanents entre facteurs biologiques, psychologiques et
environnementaux qui s!intègrent, à partir des relations précoces, dans
des systèmes interactifs de régulation des cognitions, des émotions et
des comportements. Le modèle de l!attachement est un exemple de ce
type de systèmes internes de régulation qui organisent, par des
schémas cognitifs et affectifs, la façon dont l!enfant appréhende son
environnement et construit de manière active son développement, par
exemple le long des deux axes fondamentaux de la personnalité : la
capacité à établir des rapports interpersonnels stables et caractérisés
par la réciprocité et l!accomplissement d!une identité différenciée et
essentiellement positive.
Temps
Adolescence / Puberté
- Le contexte définie les limites de la psychopathologie (Principe de la
fragilité des distinctions catégorielles)
Age adulte
Mais revenons de manière plus spécifique sur les principes qui règlent
l!approche de la psychopathologie du développement et qui sous-tendent
notre vision actuelle de la santé mentale de l!enfant (Sroufe & Rutter, 1984;
Cicchetti & Cohen, 1995; Jensen, 1998).
1) D!abord, nous l!avons déjà dit, la psychopathologie chez l!enfant émerge de
l!interaction complexe, sur plusieurs niveaux, entre les caractéristiques
spécifiques de l!enfant (qui incluent les facteurs biologiques, psychologiques et
génétiques), celles de son environnement (qui inclut les parents, la fratrie, les
relations familiales, les pairs, les facteurs d!environnement, l!école, les
facteurs de la communauté et le contexte socioculturel élargi) et la manière
spécifique avec laquelle ces facteurs interagissent et se façonnent l!un l!autre
durant le développement. Donc, la compréhension de l!histoire et les
expériences particulières d!un enfant (qui incluent les évènements biologiques
qui affectent le cerveau en développement) est essentielle pour arriver à
comprendre les raisons d!un comportement particulier d!un enfant, que ce soit
un comportement normal comme déviant.
2) Si ce principe assume des continuités développementales, dans la mesure
où les expériences précoces s!inscrivent dans le comportement présent, il est
également important de considérer les discontinuités développementales, là
où des changements qualitatifs se produisent dans les capacités biologiques,
psychologiques et sociales de l!enfant. Ces discontinuités ne peuvent pas être
facilement identifiées à l!avance car elles peuvent être le reflet de l!émergence
de nouvelles capacités (ou incapacités) au fur et à mesure que le soi, le
cerveau et l!environnement social de l!enfant sont soumis à des
réorganisations significatives.
Ces systèmes de régulation développementaux fixent également les
limites d!expression de la psychopathologie et contribuent à dessiner les
trajectoires développementales de l!individu car ils influencent les
modalités adaptatives ou maladaptatives adoptées par le sujet au cours
du temps et, de conséquence, le prédisposent ou le protègent de la
psychopathologie. L!enjeu est de mettre en relation des manifestations
cliniques avec des évolutions psychopathologiques particulières pour
aborder d!une manière intégrée et pluridimensionnelle la question du
devenir clinique de la psychopathologie.
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Les principes de la psychopathologie
du développement
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Les principes de la psychopathologie
du développement
- La psychopathologie émerge de l’interaction complexe entre
caractéristiques de l’enfant et spécificités de l’environnement
- La psychopathologie émerge de l’interaction complexe entre
caractéristiques de l’enfant et spécificités de l’environnement
- Il existe une évolution/réorganisation des paramètres dans le
temps (Principe des discontinuités du développement)
- Il existe une évolution/réorganisation des paramètres dans le
temps (Principe des discontinuités du développement)
- L’enfant s’ajuste et s’organise aux conditions d’environnement
(Principe de l’adaptation)
- L’enfant s’ajuste et s’organise aux conditions d’environnement
(Principe de l’adaptation)
- Il est nécessaire d’intégrer les paramètres de l’âge et les facteurs
temporaux dans la compréhension de la psychopathologie
- Il est nécessaire d’intégrer les paramètres de l’âge et les facteurs
temporaux dans la compréhension de la psychopathologie
- Le contexte primaire joue un rôle majeur dans le développement
de la psychopathologie à court /moyen terme
- Le contexte primaire joue un rôle majeur dans le développement
de la psychopathologie à court /moyen terme
- Le contexte définie les limites de la psychopathologie (Principe de la
fragilité des distinctions catégorielles)
- Le contexte définie les limites de la psychopathologie (Principe de la
fragilité des distinctions catégorielles)
3) Par ailleurs, l!enfant possède une tendance innée à s!adapter à son
environnement. Il s!agit d!un principe d!adaptation qui intègre et reconnaît les
tendances à l!auto-ajustement et à l!auto-organisation de l!enfant; en
particulier, un enfant à l!intérieur d!un contexte donné s!adapte de manière
naturelle (dans la mesure du possible) à une niche écologique particulière, ou
si nécessaire, modifie cette niche pour faire en sorte de satisfaire ces besoins.
Dans des environnements très perturbés ou pathologiques, les adaptations de
l!enfant peuvent aussi être pathologiques, en particulier quand on les compare
aux comportements des enfants à l!intérieur de situations plus saines. Ce
principe souligne que certains (non tous) syndromes comportementaux
pathologiques puissent être mieux caractérisés comme des réponses
adaptatives de l!enfant ou de l!adolescent à la rencontre avec des
circonstances difficiles ou adverses. Il est à noter, que cette capacité à
s!adapter se reflète à des niveaux multiples, qui incluent le cerveau et les
structures du système nerveux (le principe de la neuroplasticité)
4) Ces considérations doivent tenir compte de l!importance de l!âge et des
facteurs temporaux. Par exemple, un comportement qui peut apparaître
normal à un âge (par exemple, le stress d!un petit enfant au moment de la
séparation avec sa figure d!attachement) peut devenir un symptôme ou un
indicateur important d!un trouble psychopathologique à un autre âge. De la
même manière, les stress ou les facteurs de risque peuvent ne pas avoir
d!impact, avoir un impact limité ou un impact majeur, en fonction de l!âge à
laquelle ils se vérifient et en fonction du fait qu!ils apparaissent de manière
unique ou cumulés avec d!autres facteurs de risque.
Conséquences de ces principes
- Ils offrent une recherche plus informée sur les facteurs associés à
l’apparition, au maintien et à la disparition de formes déviantes de
comportement chez l’enfant.
- Ils nous aident à conceptualiser des tableaux diagnostiques non
statiques qui intègrent la complexité des comportements et des
émotions d’un enfant en développement
- Ils proposent une nouvelle perspective pour développer des cibles
potentielles d’intervention, centrées sur l’enfant, sur l’environnement ou
sur des facteurs contextuels.
- Ils soulignent la question de la temporalité des interventions : il existe
des fenêtres d’opportunité au cours du développement durant lesquelles
des interventions préventives ou curatives peuvent avoir une
efficacité particulière.
5) Bien évidemment, le contexte de l!enfant joue un rôle majeur et sans doute
le contexte le plus important pour le développement de l!enfant est
l!environnement d!attachement. Les recherches dans le domaine humain
comme chez les animaux ont démontré que des ruptures majeures dans ce
paramètre critique ont des conséquences immédiates et à long terme, non
seulement sur le développement socio-émotionnelle ultérieur du petit enfant,
mais également sur le plan de la santé physique, de la morbidité et de la
mortalité à long terme, sur les modalités ultérieurs de la parentalité et même
sur le plan du devenir comportemental de la progéniture. De plus, le contexte
peut jouer un rôle dans la définition de ce qui constitue à un moment donné la
santé ou la psychopathologie. Le même comportement dans un contexte ou
dans une culture donnés peut être acceptable ou même «"normal"», alors qu!il
peut être considéré come pathologique dans un autre.
L!application de ces principes impliquent plusieurs conséquences :
- Ils offrent une recherche plus informée sur les facteurs associés à
l!apparition, au maintien et à la disparition de formes déviantes de
comportement chez l!enfant.
- Ils nous aident à conceptualiser des tableaux diagnostiques non statiques qui
intègrent la complexité des comportements et des émotions d!un enfant en
développement
- Ils proposent une nouvelle perspective pour développer des cibles
potentielles d!intervention, centrées sur l!enfant, sur l!environnement ou sur
des facteurs contextuels.
- Ils soulignent la question de la temporalité des interventions": il existe des
fenêtres d!opportunité au cours du développement durant les quelles des
interventions préventives ou curatives peuvent avoir une
efficacité
particulière.
6) Enfin, il est essentiel de rappeler que les processus développementaux
normaux ou déviants se différencient souvent seulement en termes d!intensité
et non de qualité. Donc, des différences entre comportements normaux et
pathologiques peuvent être mieux comprises en tenant compte des
différences dans la sévérité d!un comportement donnée, ou dans l!intensité de
l!exposition à un facteur de risque particulier. Souvent il est arbitraire d!établir
des distinctions nettes entre les phénomènes observés.
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Expériences précoces
Matrice relationnelle
Equipement biologique
Motivation
à l!intersubjectivité
Sentiment de «"moi"»
de l!enfant
Langage
Développement social,
cognitif et affectif
Motricité
Un modèle du développement de soi
Hannah et Samuel
(Samuel 1-19)
Développement
mental de l!enfant
Attention et fonctions exécutives
Capacité symbolique/ Discours intérieur
Apprentissage via les instructions verbales
Apprentissage via l!action
Bible Maciejowski, France
XIIIème siècle
Contexte physique
Contexte social
Sentiment de maîtrise
médiatisé via le langage
Communication sociale
élaborée via le langage
Le Soi
Médiation du langage
Empathie
Mécanismes de défense du moi
Théorie de l!esprit
Modifié d!après Paul et al., 1999
Le regard de la mère construit le narcissisme de l!enfant. Voici un
exemple magnifique tirée d!une illustration de la Bible Maciejowski du
XIIIème siècle qui illustre un passage de la Bible, l!histoire d!Hannah et
Samuel (Samuel 1-19). Samuel avec sa naissance institue sa mère
dans sa position de reine et elle à son tour l!institue dans l!existence
des êtres humains.
Ce type d"!approche essaie donc d!intégrer, dans un modèle dynamique, les
paramètres du développement normal et pathologique et leur évolution dans
le temps en fonction de l"!effet modulateur de l"!environnement. Cette
intégration complexe des continuités et des changements durant le
développement dans un ensemble cohérent correspond, au niveau subjectif,
à la construction de l"!identité de l"!enfant, à ce qu!on appelle dans une
terminologie actuelle le Self, le Soi, l!image que l!individu se fait de lui même,
de sa valeur, de ses capacités. La construction de l!identité est un processus
complexe qui se met en place dès les premiers étapes de la vie biologique et
relationnelle, quand l!enfant prend peu à peu conscience de son existence au
travers de ses perceptions et de ses actions dans l!interaction et le regard
des autres, et avant tout dans la relation aux figures
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Matrice relationnelle
Perception de l!écart
entre compétences et idéaux
Régulation
des états affectifs
Estime de soi
(motricité, langage,
attention, mémoire,
pensée)
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Déterminants de l’estime de soi
Sentiment de Soi cohérent
Organisation
Cognitive
De la même manière que l!enfant émerge et s!engage dans l!environnement
social, il élargie aussi sa recherche et son expérimentation au monde
physique. Dans le monde matériel, l!enfant fait l!expérience de l!action, il
observe, catalogue leurs effets. Le développement du fonctionnement cognitif,
les capacités attentionnelles et exécutives, offrent à l!enfant un laboratoire où
faire l!expérience des relations causales entre ses actions et les effets qu!elles
produisent. A travers ces expériences, l!enfant commence à acquérir un
sentiment de maîtrise ou de compétence sur les possibilités de son corps et
sur les effets qu!il peut avoir sur les autres, sur les objets et sur les
évènements. Avec ce sentiment émergeant de maîtrise sur l!environnement
physique et sur l!intersubjectivité, maintenu à travers la communication,
l!enfant apprend comment avoir une influence sur le monde dans lequel il vit.
Création d’un monde
interne et externe
de relations sociales
stable
Affects
Evaluer l!impact
psychologique
des troubles du langage
écrit
chez l!enfant et l!adolescent
Motivation
Perception du
soutien social
Harter, 1987
Le modèle de Harter (1987) est parmi les plus intéressants pour étudier les
répercussions des troubles cognitifs sur le développement psychologique et
affectif des enfants et des adolescents. Selon Harter, un élément essentiel dans
le processus d!apprentissage est le sentiment de compétence. La perception de
leur compétence de la part des enfants affecte profondément leur intérêt pour une
activité et les tentatives ultérieures de maîtrise qu!ils déploient. L!engagement ou
l!évitement des activités d!apprentissage dépendent beaucoup de cette
perception. Comme l!évoque Mme Siaud-Facchin, la jubilation cognitive éprouvée
lorsqu!on réussi une action et la récompense narcissique obtenue sont des
éléments essentiels dans la motivation à l!apprentissage. Les enfants qui
présentent un trouble cognitif ou des apprentissages ont une perception faible de
leur compétence dans le domaine impliqué comme conséquence de l'échec
répété des leurs tentatives de maîtrise. Si ces enfants évitent les activités en
question, par peur de l'échec et de la critique des autres, alors les possibilités
d!améliorer leur compétence par l!entraînement et la participation sociale en
seront de conséquence limitées. Il est prévisible que cela aura de vastes
répercussions sur le développement de la perception de soi de l'enfant bien audelà du domaine spécifique impliqué (White, 1959).
Harter a construit son modèle à partir des conceptions théoriques sur le rôle des
valeurs et des idéaux de l!individu sur l!estime de soi de William James et sur les
origines prioritairement sociales de l!image de soi de Cooley. Selon ce modèle, la
valeur de soi, l!image de soi de l!enfant se construit à l!intersection entre la
perception de l!écart qui existe entre la compétence du sujet et ses idéaux et la
perception que le sujet a du regard que les autres portent sur ses propres
compétences. L!image de soi que l!enfant construit ainsi conditionne
profondément le vécu émotionnel et la motivation à l!apprentissage et à
l!interaction sociale de l!enfant.
C!est à la confluence entre ces différents sentiments d!efficacité, avec le monde
extérieur des objets et avec le monde social des autres, qu!émerge le Soi de
l!enfant. Un Soi dont la cohérence est donné par l!harmonie qui s!établie entre
les capacités à réguler les expériences émotionnelles, la constitution d!un monde
interne et externe de relations sociales stable et une organisation cognitive
adéquate s!appuyant sur des outils de plus en plus performants"; l!attention, le
langage, la mémoire, la motricité..). Un Soi constitué de plusieurs composantes
(la dimension de l!action, du corps, des affects, de la communication, de
l!expérience subjective et intersubjective) dont l!enfant fait initialement
l!expérience de manière directe à l!occasion de l!action ou de l!utilisation des
processus mentaux, sans en avoir une connaissance consciente qui viendra bien
plus tard à travers la verbalisation explicite et la capacité réflexive. Différentes
composantes du Soi dont la perturbation spécifique peut produire des effets
majeurs sur le fonctionnement du sujet dans la pathologie.
L!image de soi que l!enfant se construit assure une fonction essentielle dans la
dynamique qui se déploie entre monde interne et monde extérieur de l!enfant.
Comment cette construction s!organise quand des troubles cognitifs viennent
perturber ce processus"?
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Je vais essayer de m!appuyer sur ce type de modèle, pour explorer l!impact
psychologique des troubles des apprentissages sur le développement de
l!enfant et de l!adolescent. Je vais commencer par la dyslexie qui a fait l!objet
de nombreux travaux dans ce domaine.
17
- Absence d’automatisation ! Nécessité de vigilance constante avec un coût
en termes de fatigabilité et pénibilité.
- Si difficultés attentionnelles, la durée amène une dégradation des résultats
- Perception négative devant les apprentissages avec rejet possible du savoir
1) Ceux qui restent dans le contrat scolaire sont les plus en souffrance
! responsabilisation
! notion d’impuissance apprise
! régularisent du sentiment d’échec.
Du « je ne suis pas bon » au « je n’y arriverai pas »
Dévalorisation ! Souffrance anxieuse et dépressive ! Blocage.
- Ces considérations psychopathologiques s’appuient sur deux modèles :
! Les problèmes émotionnels et de comportement associés aux difficultés
d’apprentissages seraient liés à l’échec scolaire progressif et la baisse
de l’estime de soi (Chapman et Tunner, 1997)
! Les comportements perturbateurs, en association avec les difficultés
d’attention, interfèrent avec l’acquisition ultérieure des compétences
d’apprentissage (Maughan, 1994)
-Mais quelle réalité scientifique à ces modèles intuitifs ? Modèles trop simplistes :
2) Ceux qui n’acceptent pas le contrat scolaire souffrent moins.
a) Opposition passive (lenteur, démotivation) mais ne sont pas dans
la rupture, plutôt dans la provocation.
b) Opposition active. Démission ! Troubles des conduites sociales.
Comorbidité psychiatrique chez les dyslexiques
selon le sexe et après ajustement sur le TDAH
Conséquences émotionnelles et comportementales
de la dyslexie : approche psychopathologique (II)
- Pas de prise en compte de facteurs médiateurs comme le sexe, le stade
de développement ou la présence d’autres diagnostics comme le TDAH
b
b
Percent wth the disorder
Conséquences émotionnelles et comportementales
de la dyslexie : approche psychopathologique
b
b
b
a
a
a
a
a
a
Diagnosis
Diagnosis
Bars with different letters
are significantly different, p<.05
Willcutt et al., 2000
Comme vous le savez bien, les troubles d!apprentissages de la langue écrite se
caractérisent par une automatisation inefficace de la lecture qui oblige l!enfant à
une vigilance constante qui a des coûts élevés en termes de fatigabilité et de
pénibilité.
L!association avec des difficultés attentionnelles peut dégrader
ultérieurement les performances avec une perception négative de l!activité de
lecture avec un rejet possible du savoir de manière beaucoup plus générale.
Cependant, ils existent différentes modalités de réponse face aux difficultés
posées par la dyslexie. On peut évoquer deux principales modalités de réponse :
ceux qui restent dans le contrat scolaire et ce qui le refuse. Dans le premier cas,
la souffrance subjective est très intense. Ces enfants, en effet, s!inscrivent dans
l!objectif de la réussite scolaire, dans la compétition, dans la culture et ils se
rendent compte de leur handicap malgré leur motivation. Le sentiment de
responsabilité par rapport à l!échec domine. Avec le temps, ils ont tendance à
assimiler leur échec et à le régulariser, à l!anticiper selon le modèle de
l!impuissance apprise. La dévalorisation et la démoralisation aboutissent souvent
à une souffrance anxieuse et dépressive et à une démobilisation ou une
incapacité à s!engager dans l!activité qui prend la forme de l!inhibition ou de la
passivité. Pour les enfants qui refusent le contrat scolaire, la souffrance est moins
évidente et portée par l!environnement. Ces enfants peuvent adopter des
stratégies d!opposition passive, dont la lenteur est l!une des manifestations les
plus criantes, mais ne sont pas forcement dans la rupture, plutôt dans la
provocation comme réaction au sentiment d!incompréhension et de rejet ressenti
et amplifié par les conflits autour du scolaire. Dans d!autres cas, c!est l!opposition
active qui est au premier plan, le refus du système et des règles avec l!apparition
de troubles des conduites sociales.
Ces considérations psychopathologiques s!appuient sur deux modèles : le
premier envisage que les troubles émotionnels et les troubles du
comportement associés aux difficultés d!apprentissages seraient liés à l!échec
scolaire progressif et la baisse de l!estime de soi (Chapman et Tunner, 1997)";
le deuxième avance l!hypothèse que les comportements perturbateurs, en
association avec les difficultés d!attention, interfèrent avec l!acquisition
ultérieure de compétences d!apprentissage (Maughan, 1994). Mais quelle est
la réalité scientifique de ces modèles psychopathologiques intuitifs"? Si la
littérature rapporte que les sujets dyslexiques présentent significativement plus
de troubles émotionnels et comportementaux par rapport aux sujets contrôle
(Beitchman et Young, 1997), ces modèles apparaissent trop simplistes car ne
tiennent pas compte de facteurs médiateurs comme le sexe, le stade de
développement ou la présence d!autres diagnostics comme le TDAH.
Dyslexie et estime de soi
Impact pycho-social des TAC
Importance des phases du développement
Périodes clés pour l’identité d’apprentissage (doute sur leur intelligence,
incompréhension) (Palombo, 2001, McNulty, 2003).
Importance des stratégies d’adaptation
Meilleure évolution chez les enfants dyslexiques avec un locus de contrôle
interne (Frederickson et al., 2001)
Importance du diagnostic
Lien entre chronologie du diagnostic, acceptation du trouble et implication
scolaire (Ingesson, 2007)
L!étude de Willcutt et collègues (2000) est un exemple intéressant de
comment une approche développementale peut complexifier des données
intuitives. Dans l!étude qu!ils ont réalisé pour explorer la fréquence de troubles
émotionnels et du comportement perturbateur dans une population d!enfants
et adolescents dyslexiques, il sont constaté que si l!association était
effectivement plus fréquente que prévue par le hasard, elle était conditionnée
par la présence de l!hyperactivité et par le sexe. La présence de troubles
externalisés ou de diagnostics de TOP et de TC n!était pas réellement plus
importante chez les dyslexiques par rapport aux sujet contrôle si on tenait
compte de la présence d!un trouble attentionnel associé (Wilcutt et al., 2000).
En revanche, les troubles émotionnels (anxiété et dépression) étaient
significativement associés à la dyslexie, mais exclusivement pour les filles,
même en tenant compte des troubles attentionnels associés.
Evaluer l!impact psychologique
des troubles d!acquisition
des coordinations
chez l!enfant et l!adolescent
Importance du soutien parental.
Relation positive entre le style relationnel des parents et la confiance dans les
résultats de ses actions de l ’enfant dyslexique (Al-Yagon et al., 2004)
Perception de l!écart
entre compétences et idéaux
Estime de soi
Affects
Motivation
Perception du
soutien social
Importance du cadre scolaire. Les enfants dyslexiques des filières spécialisées
ont une meilleure estime de soi en raison d’une meilleure adéquation entre
compétences et exigences (Leonova et al., 2009)
Harter, 1987
D!abord, les différences en fonction des phases du développement. Ils existent des
périodes clés durant lesquelles les enfants dyslexiques sont particulièrement à risque
pour le développement de leur identité d!apprentissage. L!estime de soi est
particulièrement faible en primaire et en secondaire mais s!améliore globalement à
l!adolescence en lien avec l!acceptation du trouble, l!adoption de stratégies de
fonctionnement plus efficaces (comme la compartimentalisation du handicap) et les
orientations scolaires et professionnelles mieux adaptées (Ingesson et al., 2007).
Durant les premières années de scolarité, les enfants dyslexiques (souvent avant le
diagnostic) ont tendance à questionner leurs capacités intellectuelles et à se
démotiver en réaction à des difficultés inexpliquées et à un sentiment d!impuissance
(Palombo, 2001, McNulty, 2003). En effet, les stratégies d!adaptation jouent un rôle
central. Les enfants dyslexiques qui ont un locus de contrôle interne (qui considèrent
que leur performance dépendent d'eux-mêmes) ont une meilleure perception de leur
compétences scolaires (Frederickson et al., 2001) et sont parmi ceux qui progressent
le plus (Kistner et al., 1988). Le développement de stratégies efficaces, qui comporte
l!acceptation et l!utilisation de compensations et d!aménagements au niveau des
apprentissages (Davenport, 1991), est d!ailleurs lié à la chronologie du diagnostic
avec l!effet de soulagement et de compréhension que celui ci permet (Ingesson,
2007) d!autant plus que l!enfant profite d!un environnement familial soutenant et
informé (Al-Yagon et al., 2004). Les études sur les dispositifs scolaires spécialisés
ont d!ailleurs montré que les enfants dyslexiques n!ont pas une image de soi
différente de celle des enfants contrôle (Leonova et al., 2009). Probablement la
présence d!effectifs réduits et d!enseignants spécialisés permet une approche plus
individualisée avec des soutiens appropriés aux besoins spécifiques et un ajustement
des exigences en fonction de la sévérité des troubles. La comparaisons avec des
élèves qui présentent des problèmes similaires réduit par ailleurs la perception
négative des compétences et le risque de rejet social fréquent chez les enfants
dyslexiques intégrés à l!école sans dispositifs spécifiques (Humphrey, 2002)
Ces résultats sont autant de pistes d!intervention possibles"pour réduire
l!impact de la dyslexie sur le développement psychologique des enfants et des
adolescents : la précocité du diagnostic, le travail sur l!identité
d!apprentissage, l!accompagnement familial, les dispositifs d!aide spécifiques.
Le modèle de Harter (1987) fournit un cadre utile pour étudier l!impact d!un
TAC sur le développement psychosocial d!un enfant. Comme nous l!avons
déjà évoqué, l!un des principaux mécanismes de l!apprentissage est le
sentiment de compétence qui conditionne l!engagement ultérieur dans les
activités. Les enfants qui présentent une mauvaise coordination, sont
susceptibles de se percevoir comme faiblement compétents comme
conséquence de leur échec répété à utiliser leur habiletés motrices. Si ces
enfants évitent les activités motrices, par peur de l'échec et de la critique des
pairs, alors les possibilités de pratiquer leurs compétences et de participer
socialement seront limitées. Il est prévisible que cela aura de vastes
répercussions sur le développement de la perception de soi de l'enfant bien
au-delà du domaine du sport. Cela affectera son état émotionnel et sa
motivation.
Ce modèle théorique a été utilisé comme référence pour explorer l!impact
psycho-social des TAC par l!équipe de Piek et collègues.
24
Perception de compétence
et estime de soi des TAC
Impact pycho-social des TAC
TAC et perception du soutien social
Enfant 8-10 ans
Objectif : Rôle de la perception de compétence et du
soutien social sur l’estime de soi et l’anxiété des TAC
Self Perception Scale for Children 8-10 years
36
Etude transversale sur un échantillon
d’enfants/adolescents TAC
SPSC
32
*
*
*
30
*
28
26
TAC
Contrôles
24
iq
36
35
34
*
*
31
30
29
Type de soutien
TAC
Contrôles
Type de soutien
Les TAC ont une perception négative de différents types de soutien social
Les adolescents TAC ont une perception encore plus négative que les enfants TAC
Skinner et Piek, 2001
(Piek et al., 2001)
*
33
32
l
le
ta
Contrôles
TAC : mauvaises perceptions de compétence et moins bonne estime de soi
Les adolescents TAC ont une moins bonne estime de soi que les enfants TAC
L!équipe de Piek a essayer d!explorer le rôle de la perception de compétence
et le rôle du soutien social (les deux axes du modèle de Harter) sur l!estime de
soi et sur le vécu émotionnel d!enfants et d!adolescents avec un TAC. Ils ont
réalisé une étude transversale sur un double échantillon d!enfants entre 8 et
10 ans et d!adolescents entre 12 et 14 ans, pour étudier l!effet de l!âge sur
l!estime de soi. Les sujets TAC (diagnostiqués à l!aide de l!échelle M-ABC) ont
remplis des questionnaires concernant la perception de leur compétences
motrices et sociales et la perception de leur image de soi (Self-perception
profile, Harter, 1985), un questionnaire sur le soutien social (Social support
scale, Harter & Robinson, 1988) et des questionnaires concernant l!anxiété
(State-trait anxiety inventory, STAI; Spielberger, 1983).
37
*
l
i
so
en
em
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po
ys
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Co
Ph
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Es
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le
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cla
ort
Sp
Sc
So
- Perception de compétence motrice/sociale, estime de soi
(Self-perception profile, Harter, 1985)
- Soutien social (Social support scale, Harter & Robinson, 1988)
- Anxiété (State-trait anxiety inventory, STAI; Spielberger, 1983)
TAC
Adolescent 12-14 ans
*
*
ta
en
um
str
In
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ati
ob
pr
Ap
22
Evaluation
37
36
35
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31
30
29
*
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Em
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ob
pr
Ap
- 58 enfants TAC (8-10 ans), 51 adolescents TAC (12-14 ans)
Diagnostic TAC : M-ABC (Henderson & Sugden, 1992)
- 2 échantillons appariés
*
*
34
Skinner et Piek, 2001
Les résultats de cette étude montrent que les enfants TAC ont globalement
une mauvaise perception de leurs compétences scolaires, sportives et
sociales et une moins bonne estime de soi par rapport aux sujets de contrôle.
Cette perception négative de leurs compétences est corrélée à une image
négative de soi mais elle est également associée à une perception négative du
soutien social qu!ils peuvent recevoir de l!environnement avec une faible
approbation de la part des autres et un faible soutien émotionnel ainsi
qu!instrumental. Ce sentiment de ne pas pouvoir compter sur l!environnement
est plus marqué à l!adolescence que durant l!enfance
Par ailleurs il existe un effet d!âge, les adolescents TAC ayant une moins
bonne estime de soi que les enfants TAC.
25
Cycle d!auto-entretien et d!amplification de
la perception du manque de compétence
des du
TAC
Perception
manque
TAC et anxiété
*
*
Déficits des compétences sociales des
TAC
- Présentation inadéquate
- Affirmation de soi non modulée
- Faible monitorage sociale
- Maladresse dans l’adaptation aux codes sociaux
- Faible anticipation sociale
- Faible capacité de réciprocité
TAC = TED ?
- Temporalité sociale inopportune
- Faibles compétences conversationnelles
- Difficulté à résoudre les conflits
- Accordage affectif réduit
- Verbalisation émotionnelle réduite
- Inférence émotionnelle erronée
- Faible régulation émotionnelle
- Malaise social
de compétence
*
*
Les TAC sont plus anxieux (état et trait) que les sujets contrôles
Les adolescents TAC sont plus anxieux que les enfants TAC
Limitation des
expériences pour
développer des capacités
Non participation
Déficits des
compétences
sociales
Réactions négatives
des pairs
Démoralisation, anxiété,
repli dans l!imaginaire
Skinner et Piek, 2001
(Gillberg, 1992, Chen et al., 2003,
(Modifié d’après Schoemaker et al., 1994, Chen et al., 2003)
Les TAC apparaissent également plus anxieux que les sujets de contrôle avec
une anxiété significativement plus marquée chez les adolescents
Sur la base de ces résultats, il semble possible d!identifier chez les enfants
TAC un cercle vicieux qui s!auto-entretient mais qui peut également s!amplifier
avec le temps. Pour ne pas se confronter à une perception d!incapacité, les
enfants TAC ont tendance à éviter les situations qui impliquent l!utilisation des
compétences motrices, mais de cette manière ils limitent les expériences qui
pourraient leur permettre de développer ultérieurierement leurs capacités
(Schoemaker etal., 1994). Ce cercle vicieux peut s!amplifier dans la mesure où
la non participation, si associée à des réactions négatives de la part des pairs,
réduit également l!expérience sociale associée à ses activités physiques et
sportives avec les risques d!isolement social, d!évitement anxieux, de
démoralisation ou de repli dans l!imaginaire (si fréquent chez les enfants TAC,
d!autant plus que le tableau s!associe à un trouble attentionnel), toutes
stratégies de nature compénsatoire qui permettent à l!enfant de trouver une
adaptation mais au prix d!une souffrance élevée. D!autre part, la faible
implication dans des activités d!échange avec les autres, réduit les
compétences sociales des enfants TAC avec un isolement qui est souvent
entretenu par le recours à l!imaginaire et à l!écart grandissant qui se creuse
entre les projets et les réalisations concrètes. Cette dimension de maladresse
sociale, voire de vrai déficit dans les compétences sociales, commence à être
mieux connue et documentée chez les enfants TAC bien qu!elle fasse l!object
de questionnements théoriques complexes ou qu!elle soit à l!origine d!errances
diagnostiques prolongées.
28
Plusieures études ont confirmé ces dernières années les difficultés dans les
compétences sociales constatées au niveau clinique chez les enfants TAC. Il
s!agit de difficultés qui concernent la présentation et l!affirmation de soi, le
monitorage social de l!action, la gestion des codes sociaux, la temporalité des
interventions, les compétences conversationnelles et comunicationnelles,
l!expression et la modulation des émotions (Chen et al., 2003). Bien que la
sévérité de ces difficultés soit souvent moindre que celle observée dans les
troubles envahissants du développement, la question d!une possible
superposition entre ces tableaux cliniques a été évoquée.
29
Deficit in Attention, Motor control and
Perception (DAMP, Gillberg, 1992)
Les TAC sont des troubles de l’empathie?
Les TAC sont des troubles de l’empathie?
- Comparaison de 39 enfants TAC avec 39 enfants
appariés (âge : 6-13 ans, sexe) au niveau de leurs
compétences empathiques :
- Les capacités empathiques se fondent sur plusieurs
processus de base, y compris la capacité à percevoir
des indices visuels à l’intérieur des contextes
interpersonnels
Empathic Ability: ERS (Emotion Recognition/Understanding)
Aspects verbaux et perceptifs des capacités empathiques.
(Dyck et al., 2001).
- TAC : performances moins bonnes sur les échelles
qui mesurent les capacités de reconnaissance des
expressions faciales statiques et en changement.
- Les faibles capacités visuo-spatiales des enfants TAC
peuvent expliquer leur faibles capacités empathiques?
- Ces faibles compétences peuvent expliquer une
partie du fonctionnement social déficitaires des TAC
(Cummings et al., 2005) .
C!est le cas, par exemple, de Christopher Gillberg, qui a fait l!hypothèse que
certaines formes sévères de TAC s!intègrent dans un cadre diagnostic plus
élargie, les DAMP (Deficit in Attention, Motor control and Perception, DAMP,
Gillberg, 1992) qui se situerait à l!intersection entre TAC, TDAH et TED et qui
impliquerait des troubles de l!empathie. Le concept de DAMP a depuis fait
l!objet de nombreuses critiques méthodologiques en ce qui concerne sa
cohérence interne et sa validité discriminante (Rydelius, 2000). Il garde
l!intérêt de pointer des tableaux complexes, associant plusieurs éléments
cliniques, et dans lesquels la question des compétences sociales occupe une
place importante dans l!évaluation des difficultés adaptatives de l!enfant et
dans la mise en évidence de mécanismes explicatifs de ces difficultés.
Dans le cas spécifique des TAC, il est possible, par exemple, de questionner
les liens qui pourraient exister entre capacités empathiques et capacités à
percevoir des indices visuels à l!intérieur des contextes interpersonnels. Les
faibles capacités visuo-spatiales des enfants TAC pourraient, peut-être,
interférer avec la construction des capacités empathiques de ces enfants.
Dans une étude comparative, par exemple, Cummings et collègues (2005),
ont évalué les aspects verbaux et perceptifs des capacités empathiques d!un
échantillon d!enfants avec un TAC et des enfants contrôles appariés en
utilisant des échelles de reconnaissance et de compréhension des émotions.
Ils ont observé des moins bonnes performances sur le plan des capacités
empathiques chez les enfants TAC uniquement sur les échelles qui mesurent
les capacités de reconnaissance des expressions faciales statiques et en
changement. Les résultats sur le plan des capacités empathiques étaient par
ailleurs inversement corrélées aux scores obtenus au niveau de l!organisation
visuo-spatiale. La nature transversale de cette étude ne permet pas d!établir
en lien de causalité, mais permet de faire l!hypothèse d!un lien entre
compétences visuo-spatiales, compétences empathiques et déficit du
fonctionnement social des enfants TAC qui va dans le sens du cercle vicieux
évoqué plus haut entre faible perception de compétence, évitement de
l!engagement et limitation des expériences développementales nécessaire
pour l!acquisition des compétences. Ce type de modèle permet également de
voir comment un déficit dans un mécanisme cognitif plus ou moins
élémentaire peut avoir des répercussions en cascade sur un ensemble
d!aspects du développement.
32
Devenir clinique des TDAH
Evaluer l!impact psychologique
des troubles attentionnels
avec hyperactivité
chez l!enfant et l!adolescent
Limitations
scolaires
Faible estime
de soi
Tabac et
abus de substance
Impact du TDAH sur le développement
Co-morbidité
psychiatrique
Problèmes
légaux
Troubles
des conduites
Enfance
Adolescence
Blessures
Accidents de la
circulation
Difficultés
psycho-sociales
Age adulte
TDAH
Relations familiales
et sociales difficiles
Trouble oppositionnel
avec provocation
Problèmes
professionnels
Les conséquences négatives des symptômes induisent un
renforcement négatif
L!impact fonctionnel est majeur et la comorbidité souvent au premier
plan
Biederman et al., J. Clin. Psychiatry, 2004
Pour terminer ces différents exemples sur l!impact psychologique des troubles
cognitifs sur le développement de l!enfant et de l!adolescent, je vais aborder,
mais de manière beaucoup plus limitée, la question du déficit attentionnel avec
hyperactivité. Il s!agit d!un trouble neurodéveloppemental avec une étiologie
mutifactorielle qui exemplifie bien la complexité et l!intrication entre
développement et psychopathologie.
33
La littérature actuelle sur le TDAH et sur ses conséquences à moyen/long
terme est très abondante et il est difficile de la résumer rapidement. La plupart
des études met en évidence un devenir défavorable des enfants TDAH à
l!adolescence ou à l!âge adulte que ce soit sur le plan psychologique (faible
estime de soi), psychiatrique (comorbidité élevée), relationnel (augmentation
des ruptures et des séparations), social (mauvaise insertion sociale),
professionnel (moins bon niveau, changements répétés) ou légal (AVP,
problèmes avec la justice). Le devenir de ces patients est probablement lié
aux spécificités cliniques initiales du trouble. Mais ils existent, dans la plupart
de cas, des phénomènes importants de renforcement négatif qui conditionnent
l!évolution du trouble dans le temps et des séquences longitudinales
privilégiées.
Troubles des
apprentissages
8 ans
Troubles
anxieux
Dépression
18 ans
(Burke et al., 2005)
Dans leur étude, par exemple, Burke et ses collègues (2005) ont suivi de manière
longitudinale une cohorte de 200 enfants TDAH chaque année de l!âge de 8 ans jusqu!à l!âge
de 18 ans pour étudier, avec des modèles structuraux, la chronologie d!apparition des troubles
et les liens de causalité entre les différents troubles. Les résultats de cette étude ont montré 2
éléments importants : le premier élément est qu!il existe une forte continuité homotypique,
c!est-à-dire que chaque trouble à tendance à persister dans le temps. Mais au même temps, le
deuxième élément est qu!il existe également une continuité qu!on peut définir comme
hétérotypique, c!est à dire une continuité associée à un changement dans les modalités
d!expression du trouble, qui suit des séquences développementales spécifiques selon une
chronologie d!apparition particulière : les TDAH apparaissent plus précocement que les autres
troubles, que ce soit les autres troubles perturbateurs ou les troubles émotionnels, et il
prédisent spécifiquement l!apparition d!un TOP, qui lui, à son tour, prédit l!apparition d!un TC
au même temps qu!une symptomatologie anxieuse ou dépressive. Ils existent également
d!autres trajectoires développementales qui aboutissent, par des phénomènes cumulatifs, à
l!apparition d!une symptomatologie anxieuse et dépressive. C!est le cas, par exemple, de
l!association d!un TDAH avec un trouble des apprentissage, sans nécessairement que cela
implique la présence d!un trouble oppositionnel. On retrouve ici ce que nous avons déjà
évoqué par rapport à l!évolution de la dyslexie. Mais ce qui est intéressant de souligner, c!est
que dans ce type de modèles longitudinales, !ils existent aussi des trajectoires qui ne sont pas
forcement possibles et qui nécessitent de la présence de facteurs de médiations (voire de
protection) pour aboutir à un effet significatif comme c!est le cas, par exemple, de la trajectoire
entre TC et dépression qui se réalise seulement en association avec un dysfonctionnement
social et scolaire important (Burke et al., 2005).
Mais on est, dans cette exemple, à un niveau bien trop macroscopique. Si ce type de modèle
nous permet de visualiser des trajectoires, cependant il nous ne permet pas d!analyser les
mécanismes impliqués dans la transmission des effets. Il est nécessaire, pour ce faire,
d!imaginer des modèles plus élémentaires et de les inscrire dans des trajectoires
développementales qui tiennent compte des modérateurs environnementaux autant que des
adaptations personnelles.
36
Modèle cognitif développemental simplifie du TDAH
Modèle cognitif développemental simplifie du TDAH
Modérateurs
énvironnementaux
Trouble des
circuits exécutifs
Cerveau
Déficits
d’inhibition
Cognition
Déficits
d’inhibition
- Planification et stratégies
organisationnelles
- Inhibition et attention soutenue
Déficits exécutifs
Adaptations
personnelles
Trouble des
circuits exécutifs
FONCTIONS EXECUTIVES
Réponses
punitives
à l’échec
aux taches
- Flexibilité mentale
- Mémoire de travail
Aversion pour
les taches
Évitement
des taches
Comportement
TDAH
Conclusions
Expérience
réduite aux
taches
exécutives
Déficits exécutifs
TDAH
Réduction
motivations
intrinsèques
Dégradation des performances
dans les taches exécutives
Sonuga-Barke EJ, 2005
Barkley RA, 1997
Je peux prendre, comme exemple, le modèle cognitif bien connu de Barkley
du déficit d!inhibition. Ce modèle considère qu!un déficit développemental des
capacités d!inhibition serait responsable d!une cascade de déficits exécutifs
qui rendraient compte de la symptomatologie complexe du trouble et de sa
variabilité en fonction des phases du développement. Ce modèle, bien
qu!intéressant, reste statique et ne permet pas d!introduire la perspective
développementale.
Si à partir de ce modèle nous essayons d!introduire les modérateurs
énvironnementaux et les adaptations personnelles, on peut commencer à
avoir un aperçu plus pertinent des possibles trajectoires développementales.
Si on se focalise, par exemple, simplement sur la dimension exécutive du
TDAH, nous pouvons constater qu!il existe en effet une dégradation des
performances exécutives chez les enfants TDAH (difficulté à soutenir son
attention, à suivre les règles, à s!organiser). Ces performances sont sollicitées
de manière spécifique dans le cadre scolaire qui a tendance à réagir de
manière négative face à l!échec. L!échec produit à son tour chez l!enfant une
aversion et un évitement actif de ce type de taches qui rappelle l!évitement
des situations d!incompétence du modèle de Harter évoqué pour les TAC. Cet
évitement induit à son tour un cercle vicieux : la réduction des occasions
d!entraînement de ces compétences nécessaires au développement des
performances exécutives aboutit à une dégradation ultérieure des
performances qui affecte profondément la motivation intrinsèque à s!y engager
(Sonuga-Barke, 2005). Avec ce type de modèle, on peut mieux visualiser
comment, en fonction des profils individuels et des médiateurs
énvironnementaux, l!adoption de comportements d!opposition ou l!apparition
d!une anxiété de performance devant des situations qui impliquent les
compétences exécutives, peuvent aboutir avec le temps à une comorbidité
plus externalisée ou plus internalisée.
37
38
39
Représentation graphique d’une situation clinique
Le rôle du clinicien face à un trouble des apprentissages
Take away message
Traitement médicamenteux
Souffrance familiale devant les difficultés de leur enfant
- Frustration / préoccupation / confusion / conflits de responsabilité
Rôle du pédopsychiatre/clinicien :
- Accueillir la souffrance familiale et offrir une formulation claire des
difficultés de manière à permettre à tout le monde de prendre
conscience des éléments sous-jacents
Facteurs
d’environnement
positifs
Eléments
positifs
Points
d’appui
personnels
Intervention
thérapeutique
ciblée
-
Diagnostic
associé
- Organiser les choix thérapeutiques en fonction des
mécanismes étiopathogéniques identifiés mais en
intégrant les facteurs d’énvironnement et la dimension
subjective.
Noyau
diagnostic
! Représentation graphique comme outil pour organiser
les formulations diagnostiques et les propositions
thérapeutiques (Brown, 2005)
- Présenter la perspective du clinicien sur la situation actuelle de
l’enfant et focaliser la consultation avec la famille sur comment
comprendre, hiérarchiser et répondre à leurs principales questions
Symptômes
???
Facteurs
d’environnement
négatifs
Pour conclure cette intervention sur la complexité de la psychopathologie, je
vais abandonner l!approche scientifique du chercheur, pour reprendre
l!approche humain du clinicien face à une famille d!un enfant ou d!un
adolescent qui présente des difficultés d!apprentissage. En consultation, nous
sommes souvent confronté à une famille frustrée, préoccupée, confuse, à un
enfant démoralisé, opposant. Les différents interlocuteurs nous livrent souvent
de manière abrupte un ensemble de difficultés accompagné de sentiments
contradictoires. Ils nous montrent les conflits que ces difficultés ont produit
dans le temps. Une tache essentielle du clinicien est d!accueillir cette
souffrance et d!offrir une formulation suffisamment claire de la situation de
manière à que tous les interlocuteurs puissent prendre conscience des
principaux éléments en jeu. Il s!agit de présenter la perspective du clinicien sur
la situation actuelle de l!enfant et focaliser la consultation avec la famille sur
comment comprendre, hiérarchiser et répondre aux principales questions
qu!ils se posent. L!expérience clinique montre cependant que l!intensité
émotionnelle de la situation réduit la capacité de compréhension des
personnes impliquées. La possibilité de passer par une représentation
graphique pour organiser les formulations diagnostiques et les propositions
thérapeutiques est probablement une stratégie plus efficace (Brown, 2005).
Facteurs
d’environnement
négatifs
Points
d’appui
personnels
Action thérapeutique
secondaire
- L’intégration d’un sentiment cohérent de Soi est le but
ultime des interventions thérapeutiques
Eléments
positifs
Facteurs
d’environnement
positifs
Penser la complexité des tableaux cliniques dans une
perspective développementale selon des trajectoires
prévisibles
Action sur
les facteurs
négatifs
d’entretien
Il s!agit avant tout de donner une représentation de l!enfant comme une personne globale. Graphiquement on peut le
visualiser par un carré dans lequel on mettra d!abord les points de force de l!enfant. Reconnaître les points de force
de l!enfant est nécessaire pour contrer la tendance de la famille à se focaliser seulement sur les faiblesses et les
échecs de l!enfant et pour impliquer l!enfant dans la compréhension de la situation. A travers différents cercles (des
diagrammes de Venn), on représentera les principaux diagnostiques en question (par exemple": une dyslexie avec
une composante visuelle prédominante et un trouble attentionnel) avec des éventuelles superpositions qui indiquent
les similarités ou les interactions entre différents secteurs du fonctionnement (la question de la comorbidité). La taille
des cercles permet de mettre en évidence la priorité respective des diagnostics et des difficultés associées (en
termes de sévérité ou de causalité). Avec des flèches, uni ou bidirectionnelles, on peut visualiser des hypothèses sur
la direction des effets. Dans différentes situations, on peut ne pas être certains sur comment conceptualiser un
problème": par exemple"un enfant présente un TDAH mais présente également des difficultés importantes à se faire
des amis, il montre une faible empathie, il ennuie les autres avec des commentaires inappropriés, évite le contact
avec les autres en dehors de l!école. S!agit-il d!un syndrome d!Asperger ou d!une phobie sociale"? On peut ajouter
un cercle avec “"problèmes de socialisation"” avec des points d!interrogation pour montrer que nous n!avons pas
encore obtenue une claire compréhension de ces difficultés spécifiques. Ou, par exemple, l!enfant depuis quelques
temps réagit de manière excessive aux frustrations avec des colères importantes (non seulement en rapport aux
contraintes scolaires). S!agit-il d!éléments tempéramentaux"? d!une irritabilité dépressive"? On peut ajouter un cercle
“"réactivité émotionnelle"”, là aussi avec des points d!interrogation qui indiquent qu!il faudra explorer davantage ces
éléments. Après avoir présenté et discuté ces premiers éléments, il faut intégrer les éléments de l!environnement de
l!enfant (famille, école, travail). Graphiquement on peut le représenter par un grand carré avec des cercles pour
visualisent les facteurs négatifs, les stress, qui risquent de renforcer les difficultés, et des cercles pour les facteurs
positifs qu!on utilisera comme leviers de changement.
La représentation des stratégies thérapeutiques est la dernière étape du processus. On pourra indiquer par des
flèches directionnelles les actions thérapeutiques (rééducation, psychothérapie, pharmacothérapie, aménagements
scolaires) que nous préconisons, à court et à moyen terme, en fonction des cibles et des mécanismes
pathogéniques identifiés. On pourra, par un système de numération, indiquer les priorités, la temporalité des actions
envisagées, les modifications que nous nous attendons de ses actions.
Cette représentation graphique est un modèle de travail provisoire, à réviser en fonction des nouvelles informations,
des explorations ultérieures, des nouveaux évènements dans la vie de l!enfant. Elle est un support d!échange avec
la famille, un outil pour solliciter la réaction de l!enfant ou de ses parents"(sont-ils d!accord avec cette formulation"? la
représentation leur semble-t-il adaptée"? les priorités correspondent à leurs attentes"?), un moyen pour prendre en
compte des problématiques sub-cliniques qui nécessitent une attention, un instrument pour évaluer l!effet des
interventions préconisées. La discussion sur cette représentation permet d!évaluer la compréhension de la situation,
de renforcer l!alliance thérapeutique et de développer des plans thérapeutiques qui tiennent compte des réalités et
des perspectives différentes des interlocuteurs.
La clinique des troubles cognitifs de l!enfant et de l!adolescent nous oblige à
penser la complexité, à intégrer des multiples dimensions dans une
perspective développementale selon des trajectoires prévisibles. Dans
l!optique de la psychopathologie du développement le pronostic est le seul
banc d!essai du diagnostic. Le choix de nos actions thérapeutiques doit être,
dans la mesure du possible, fonction des mécanismes pathogéniques
identifiés, selon un timing informé par les trajectoires du développement, en
intégrant les facteurs d!environnement et la dimension subjective. Sans oublier
que l!intégration d!un sentiment cohérent et cohésif de Soi est le but ultime des
interventions thérapeutiques
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42
Merci de votre attention
Merci de votre attention
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