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Restitution de l’atelier n’°2 : quel périmètre pour la coordination ?
La santé est un système complexe qu’il faut bien connaître. Dans cet atelier nous
avons essayé d’appréhender la complexité interprofessionnelle et nous avons vu
que la coopération pluridisciplinaire améliore la compétence de chaque acteur de
santé dans ses pratiques qui se trouvent renforcées, dans ses valeurs et dans son
éthique, toutes choses aptes à créer une chaîne de valeurs interprofessionnelles et
intergénérationnelles pour le plus grand bénéfice du patient qui a alors l’assurance
d’être en soin avec la bonne personne au bon moment.
A travers 4 exemples courants à 4 étapes de la vie nous avons vu que les libéraux
de santé pouvaient intervenir à tous les âges en amont d’une hospitalisation ou en
post-hospitalisation, et agir en prévention, en évaluation, en rééducation et
remédiation, en réadaptation et en réhabilitation, dans leur périmètre de compétence.
La première situation étudiée a été celle d’une chute d’une personne âgée à son
domicile. Vous savez que plus on vieillit plus on augmente son risque de chute. Le
médecin traitant a été appelé. Le premier sur les lieux, il évalue les dommages
causés par cette chute. Après s’être enquis des circonstances –sans malaise, sans
perte de connaissance- juste « je me suis pris les pieds dans la serpillière, » après
pratiqué les examens préconisés et s’être assuré que sa patiente pouvait rester à
domicile, ce qui est son plus cher désir, comme la majorité des personnes âgées en
Ile-de-France, il va pouvoir prescrire et conseiller le recours à d’autres libéraux de
santé. Pour évaluer les risques de récidive il fera appel à l’orthoptiste afin de
déterminer s’il n’y a pas de rétrécissement du champ visuel, au pédicure-podologue
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pour vérifier l’adaptation adéquate des chaussures, à l’orthophoniste pour un bilan
cognitif car la patiente a présenté quelques signes de désorientation après sa chute
et une perte de confiance en elle. .
En prévention les masseurs kinésithérapeutes interviennent grâce à des techniques
de prévention des chutes en renforçant les muscles porteurs, en réassurant
l’équilibre et la marche, les infirmiers peuvent guider pour l’aménagement adéquat du
domicile. Le pharmacien, qui connaît bien la dame car elle vient souvent dans son
officine, pourra lui prodiguer des conseils, l’encourager dans la poursuite de
l’exercice physique quand elle n’ira plus chez le masseur kinésithérapeute il pourra
parler avec elle de la consommation d’hypnotiques ce qui est néfaste aux séniors.
Les chirurgiens-dentistes libéraux franciliens ont, quant à eux, mis en place une plate
forme pour intervenir au domicile des patients âgés ayant du mal à se déplacer.
La deuxième situation envisagée est celle d’un adulte victime d’un accident
vasculaire cérébral qui rentre à son domicile après hospitalisation.
Là encore, le médecin traitant sera présent pour assurer le suivi régulier en liaison
avec le neurologue et si nécessaire avec le cardiologue. Il pourra recueillir l’avis du
médecin de médecine physique et de réadaptation si le malade ne l’a pas vu lors de
son hospitalisation pour mieux préciser les techniques de rééducation nécessaires
et la mise en place de certaines thérapeutiques à visée fonctionnelle ( appareillage,
toxique botulique, …).Il prescrira les rééducations en ville nécessaires : l’intervention
du masseur kinésithérapeute, de l’infirmière, de l’orthophoniste, qui tous, feront fi des
embarras de la circulation, des difficultés de stationnement dans le cœur des villes
de l’Ile-de-France et permettront le maintien à domicile en intervenant directement
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sur le malade. L’orthophoniste, en plus de la rééducation du langage et/ou des
fonctions supérieures en cas de besoin, pourra prodiguer conseils et explications aux
aidants familiaux et professionnels (Auxiliaire de vie, aide-ménagère) pour leur
permettre de mieux communiquer avec le patients, de mieux comprendre le handicap
donc de mieux vivre avec le malade.
En cas d’hyperesthésie des pieds le pédicure podologue pourra apporter du
soulagement au patient et
agir avec le kinésithérapeute pour l’adaptation des
orthèses si besoin.
L’orthoptiste, outre la mesure du champ visuel post AVC peut intervenir en
prévention en repérant les symptômes avant coureurs de l’AVC.
Les chirurgiens-dentistes sont également des acteurs de la prévention puisqu’il a été
fait la preuve qu’un détartrage régulier réduisait les risques d’AVC de 25 % et les
risques cardio-vasculaires de 20%.
La troisième situation que nous avons choisie d’étudier est celui de la sortie de
maternité d’une femme et de son nouveau-né.
Le programme de retour à domicile PRADO mis en place par les sages-femmes
libérales en partenariat avec l’assurance maladie
permet de faciliter le retour à
domicile de la maman. Elle est prise en charge dès le lendemain de son retour à
domicile par la sage-femme libérale qui assure le suivi clinique de la mère et de
l’enfant et les accompagne dans la relation mère-enfant jusqu’au 12ème jour qui suit
l’accouchement.
Elle soutient l’allaitement maternel, évalue l’éveil de l’enfant,
contrôle sa bonne évolution de la santé de la maman et elle fait un bilan périnéal.
Si le bébé est venu au monde par césarienne, la maman verra bien sûr son médecin,
mais aussi l’infirmier pour les injections d’anticoagulants, les pansements post
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opératoires, le biologiste pour le suivi de la formule sanguine. Six à huit semaines
après l’enfant sera vu par le pédiatre et le kiné de ville pourra commencer la
rééducation du post-partum.
Je fais une petite incise
pour vous parler de l’action des orthophonistes de l’Ile-de-
France à la sortie de maternité des mamans. Pendant la semaine de la prévention en
novembre, les orthophonistes libérales offrent un livre à tous les nouveau-nés et
dialoguent avec les mères sur le développement du langage et sur les bonnes
habitudes à prendre pour favoriser l’éclosion langagière.
Pour la 4ème situation nous nous sommes projetés dans un monde idéal, où comme
pour l’entrée en CP, l’enfant qui entre en 6 ème pourrait bénéficier d’un bilan sanitaire
dans cette période clé de l’entrée dans l’adolescence.
Les chirurgiens dentistes libéraux ont déjà mis en place le programme national M’T
Dents qui offre une consultation gratuite de prévention aux enfants de 6, 9, 120 ans
et aux adolescents de 15 et 18 ans. Si des soins s’avèrent nécessaires, ils sont pris
en charge à 100 % par l’assurance maladie, sans reste à charge pour les familles.
Les masseurs kinésithérapeutes des Hauts de Seine ont mis en place l’opération M’
ton dos dans le cadre de la prévention des douleurs du rachis à cause des sacs
d’école trop lourds.
Avoir bon pied bon œil pour rentrer en 6ème, c’est important : le pédicure podologue
peut intervenir sur les verrues, les semelles à faire ou à refaire.
La vérification du carnet vaccinal peut être faite par le médecin de famille au décours
d’une visite, soit par l’infirmier, soit par le pharmacien.
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Je vous l’avais dit en introduction : la santé est un système complexe, mais après
avoir évoqué ces quelques situations je vous dirai que la Santé est un système
complexe de systèmes complexes.
institutionnelles
En trente ans les plans, les réformes
se sont accumulées, les textes réglementaires et législatifs ont
entraîné une complexification croissante du système de santé. Et maintenant il est
même question d’inventer des métiers intermédiaires alors que les compétences des
professionnels existants ne sont pas toutes exploitées. L’organisation de la santé doit
s’adapter aux changements de la société, à l’allongement de la vie, au désir de
rester à domicile (pour ceux qui en ont), au droit de l’égal accès aux soins. Tout cela
exige réflexion, adaptations et anticipation pour trouver un nouvel équilibre de notre
système de santé.
Avec Edgar Morin qui le formule bien dans un livre déjà ancien (1982) « Science
avec conscience » sachons entrer dans la complexité, au sens étymologique du
latin élémentaire « complexus » qui signifie « ce qui est tissé ensemble » dans un
enchevêtrement d’entrelacements. Le vrai problème c’est que dans nos ministères
on a plutôt tendance à séparer les choses ou à les uniformiser et à faire le contraire
en nous inventant des réformes qui partent d ’une pensée simple aboutissant à une
usine à gaz ingérable. Et quand je dis cela je pense aux structures mises en place
pour le DPC. Ce n’est pas cela la pensée complexe. Il faut apprendre à relier : relier,
ce n’est pas seulement établir bout à bout une connexion mais établir une connexion
qui se fasse en boucle, en acceptant les imbrications de chaque domaine. Edgar
Morin dit encore que la pensée complexe
englobe les trois modes de pensée :
critique, créative et responsable.
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Voilà trois mots qui définissent à merveille nos URPS : critiques, créatives et
responsables.
Il y a au moins une dizaine d’année le Dr Huynh me disait « Mais ce n’est pas en
mettant un tas de farine, deux œufs et une plaquette de beurre dans le four que l’on
fera un gâteau ! Il faut que tous ces ingrédients soient liés ensemble avant de les
mettre au four si l’in veut un bon résultat! » Ce n’est pas en juxtaposant des soins
indépendants que le patient sera mieux pris en charge mais en créant une synergie
autour de lui.
Cette journée nous a donné la preuve que les libéraux de santé ont la volonté de
relever le défi du travail commun, dans le respect de leurs compétences pour le plus
grand bien du patient. Le travail continue….
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