Nouveaux développements dans le traitement de la surdité

Introduction
Certainesétudesépidémiologiquesontmontré
que prèsde 10% de lapopulation souffrentd’une
forme de surdité. Les troublesauditifsconstituent
doncun problème importantdanslapratique
quotidienne. Lesprincipalescausesde surdité
chezl’adultesontd’une part lapresbyacousie,les
séquellesde traumatismesacoustiquesetles sur-
ditésfamilialesetd’autre part l’otosclérose,l’otite
moyenne chronique etlesfracturesdu rocher.
Chezlesenfants,on retrouve le plus souventles
catarrheschroniquesde l’oreille moyenne etles
surditésd’origine génétique. Cesdernièresan-
nées,latechnologie desappareilsauditifsafaitdes
progrèsconsidérables,notammentdanslesdo-
mainesdu traitementdigital desdonnéesetde la
miniaturisation. Il existeaussi de plus en plus de
systèmesacoustiquesimplantables,spécifique-
mentdestinésaux différentesformesde surdité.
Cetarsenalthérapeutique permetaujourd’hui de
proposerdes traitements personnalisésefficaces
àlaplupart despatients atteints de surdité.
Investigation d’une surdité
Aucabinetde médecine générale,lapremière
étape consiste, à l’anamnèse, à préciserle début
etle degré du trouble auditif,etàprocéderàl’exa-
men otoscopiqueclassique. Ce dernierapour but
de rechercher une éventuelle pathologie du
conduitauditif externe (tel qu’unbanalbouchon
de cérumen) oudu tympan (parexemple uncho-
lestéatome avecun écoulementde sécrétions
fétides typiques). Les tests de Weberetde Rinne
àl’aide dudiapason permettentde différencier
les troublesde latransmission des troublesde la
perception du son. Lors de troublesde transmis-
sion,le Weberest latéralisé ducôté de l’oreille
atteinte etle Rinne est négatif (la conduction os-
seusesupplante la conduction aérienne), alors
que dansles surdités unilatéralesde perception
de l’oreille interne,le Weberest latéralisé dans
l’oreille saine etle Rinne est positif (la conduction
aérienne est meilleure que la conduction osseuse).
Le diapason ne testecependantqu’àune fré-
quence de l’ordre de 440Hzetpasdansles tona-
litésaiguës.Untest vocalciblé parchuchotement
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Nouveaux développements
dans le traitement de la surdité
Christoph Schlegel-Wagner, Thomas Linder
Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Hals- und Gesichtschirurgie, Kantonsspital Luzern
Quintessence
%La surdité est un problème fréquemment rencontréaucabinetdupraticien.
Lesprincipalescausesde surditéchezl’adultesont,d’une part,lapresbyacousie,
les séquellesde traumatismesacoustiquesetles surditésfamilialeset,d’autre
part,l’otosclérose,l’otite moyenne chronique etlesfracturesdu rocher.Chezles
enfants,on retrouve le plus souventlescatarrheschroniquesde l’oreille moyenne
etles surditésd’origine génétique.
%L’examen otoscopique etles tests de Weberetde Rinne parle diapason consti-
tuentlespremièresétapesde l’examen cliniqueaucabinet.Ces tests permettent
de différencierles surditésde façon qualitative en troublesde latransmission et
troublesde laperception du son.
%La détermination dudegré de surdité nécessite le recours àunappareillage
permettant une mesureaudiométrique quantitative.
%Grâceaux progrès réalisésdansle développementdesappareilsauditifset
desnouveaux systèmesacoustiquesimplantablesactifsoupassifsassociésau
perfectionnementdes techniquesopératoires,il est aujourd’hui possible de trai-
terpratiquement tous les troublesde l’audition. Le modèle suisse d’adaptation
desappareilsauditifspermet,par sescontrôles,de faire deschoixde traitements
corrects pour assurer, conformémentaux exigencesdesassureurs,untraitement
simple etadéquatde lasurdité.
Summary
Modern treatment options in the hearing
impaired patient
%Hearing loss isa common problem encountered by the general practitioner.
The main causesof adulthearing impairmentare,first,presbyacusis,noise-
induced hearing loss and hereditary hearing impairment, and,second,otoscle-
rosis, chronicotitismedia and transverse fracturesof the petrous bone. Inthe
paediatricpopulation glue ear(chronicotitismediawith effusion) and heredi-
tary hearing impairmentdominate.
%Otoscopy und tuning fork examinations(Weberand Rinne tests)arethe pri-
mary methodsof investigation available tothe general practitioner.Withthese
itispossible to distinguishbetween a conductiveand sensorineuralcomponent.
%The degree of hearing impairment should be quantified byaudiometry.
%Innovationsin the sphere of hearing aids,newactiveand passive implan-
table devicesand morerefined surgicaltechniquesmeanthat virtually the whole
spectrum of hearing impairmentcanbetreated. The Swiss model forhearing
aid fitmentallows individualassessmentand balanced funding by the social in-
surancesystem.
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de chiffrespermetd’évaluercliniquementla
sévérité etleséventuellesdifférencesd’acuité
auditive entre lesdeux côtés.Les surdités unila-
téralesde l’oreille interne chezl’adulte nécessi-
tentde plus une investigation complémentaire
par résonance magnétique (IRM), afin d’exclure
laprésence d’un éventuel schwannome vestibu-
laire (neurinome acoustique).
Lesexamensde l’audition nécessitentla colla-
boration active du sujet.Ils’agitde l’audiométrie
tonale liminairevisantàdéterminerles seuils
d’audition des sonsetl’audiométrie vocale. Les
principalesméthodesd’investigation objectives
sontlatympanométrie,lamesure du réflexesta-
pédien,ladétermination desotoémissionsacous-
tiquesetlespotentielsévoquésauditifs.Chezles
nouveau-nésetlesenfants en basâge,de même
quechezlesadultes simulateurs,lamesure ob-
jective de l’activité descellulesciliairesexternes
parlamise en évidence de laprésence d’oto-
émissionsacoustiquesdonne rapidementdesin-
formations sur lanormalité ounon de l’acuité
auditive. Lesotoémissionsacoustiques se prêtent
donc bien àunscreening global de l’audition au
cours despremiers jours de vie.
Nouveaux développements
Microchirurgie de l’oreille moyenne
en cas de surdité de transmission
Letraitementde lasurdité de transmission par
lamicrochirurgie de l’oreille moyenne est au-
jourd’hui largement standardisé etdonne des
résultats reproductiblesetfiables[1].Ilconsiste
àreconstruire en partie ouen totalité la chaîne
desosselets ouàremplacercette dernière pardes
implants.Parmi cesimplants passifsde l’oreille
moyenne, cesont surtout ceux en titane quise
sontavérésefficacesdanslapratique. Ilspeuvent
être formésetadaptésaudixième de millimètre
prèsaucours de l’intervention et s’ajustentdonc
parfaitementàl’oreille dupatient(fig. 1 et2x ).
Appareils auditifs BAHA ancrés dans l’os
Aveclesappareilsauditifsclassiques,le son est
délivréau tympan parlavoie aérienne. L’appa-
reil auditif BAHA à ancrage osseux (Bone An-
chored Hearing Aid) transmetle son directement
àla cochlée parconduction osseuse,grâceàl’aide
d’une visen titane ostéointégrée dansl’osmas-
toïdien (fig. 3x ). Leconduitauditif externe reste
ouvert etl’oreille moyenne est simplement
contournée lors de latransmission desondes
sonores.LeBAHA convientaux surditésde trans-
mission pures, aux surditésmixtesavecune fai-
ble composante interne et une fortecomposante
de trouble de latransmission,de même qu’aux
surdités totales unilatérales[2].
Lespathologies suivantespeuventêtre idéale-
ment traitéespar unBAHA:
–atrésiescongénitalesdesoreilles,malforma-
tionsde l’oreille moyenne;
–otite moyenne chroniqueavecsurdité de
transmission etécoulementmalgréune inter-
vention curativesur l’oreille;
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Figure 1
Exemple: otosclérose (schéma opératoire tiré de [8]).
Exemple: otosclérose.
Il s’agit d’une femme de 35 ans avec surdité lentement progressive à droite, s’étant péjorée au cours de sa
seconde grossesse.
Audiogramme tonal
avec surdité de trans-
mission dans les basses
fréquences à droite
et encoche dans les
2000 Hz suggérant une
atteinte de l’oreille
interne (encoche
de Carhart).
Foyer d’otosclérose (flèche)
au CT axial entre la fenêtre
ovale et la cochlée.
Piston en titane.
Longueur: ~5,0–5,5 mm.
Diamètre: 0,4 mm.
Stapédectomie:
le piston en titane est placé dans
une perforation de 0,5 mm faite
dans la platine de l’étrier. Le
crochet est fixé sur la branche
descendante de l’enclume.
La superstructure de l’étrier est
enlevée.
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–surditétotale unilatérale,parex. en casde
fracture du rocher, après une infection,ouen
relation avecunschwannome vestibulaire
(neurinome acoustique).
Lors d’une surditétotale unilatérale dueàune
fracture du rocher,l’oreille touchée est non seule-
mentfonctionnellementinactive,maisil existera
en plus un dangeràvie de méningitetardive
otogène,en raison d’une ligne de fracture per-
sistante dansla capsule otique. Pour prévenir une
méningiteascendante,on isole le rocherpar une
pétrosectomie subtotale étanche vis-à-visde l’ex-
térieur.On implante dansle même tempsopéra-
toireune visen titane pour unBAHA, afin de trai-
ter simultanémentlasurditétotale unilatérale
(fig.4x ).
Technologie digitale des appareils auditifs
Lesappareilsauditifsclassiquesàtransmission
aérienne ontconnu un développementextra-
ordinaire grâceàlaminiaturisation etaux tech-
nologiesdigitales.De nouveaux appareilsaudi-
tifsdigitaux permettentl’amplification sélective
de certainesbandesde fréquences.Lesbruits
de rétrocouplage si gênants peuventainsi être
mieux filtrésgrâceaulogiciel de traitementdes
signaux de l’appareil auditif etàlaséparation du
microphone etde l’écouteur.Lesmicrophones
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Figure 3
Exemple: atrésie congénitale de l’oreille.
Exemple: atrésie congénitale de l’oreille.
Fillette de 5 ans présentant une dysplasie du pavillon auriculaire et une atrésie du conduit auditif externe gauche.
Dysplasie du pavillon auricu-
laire de grade III avec atrésie
du conduit auditif externe.
Audiogramme tonal avec
blocage complet de la trans-
mission des sons à gauche.
Appareil auditif à ancrage osseux de type
BAHA:
l’appareil auditif transmet les sons par l’in-
termédiaire d’une vis en titane avec trans-
mission osseuse directe à l’oreille interne.
La transmission aérienne est contournée.
Figure 2
Exemple: luxation traumatique de l’enclume.
Exemple: luxation traumatique de l’enclume.
Il s’agit d’un ouvrier de chantier de 59 ans ayant fait une chute d’un échafaudage. Il est victime
d’une fracture longitudinale du rocher.
Audiogramme tonal avec surdité
de transmission à gauche et
surdité bilatérale de l’oreille in-
terne dans les hautes fréquences
(due au bruit).
Interposition de l’enclume:
l’enclume luxée est remplacée par une néo-
enclume en titane, intercalée entre le manche
du marteau et la tête de l’étrier.
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directionnels,l’amplification des signaux verbaux
etle filtrage desbruits parasitesaméliorentgran-
dementlaperception des sons[3](fig. 5x ). La
haute qualité de laprescription etde l’adaptation
desappareilsauditifsen Suissereposesur une
collaboration étroite entre lesmalentendants,le
spécialisteORL etl’audioprothésiste. Le médecin
ORL spécialementformé décide dansle cadre
d’une première expertises’il existeune indica-
tion àunappareil auditif etcalcule le degré de
surdité. Après un examen comparatif approprié,
il vérifie,dansle cadre d’une expertise finale,
l’adaptation correcte etl’efficacité de l’appareil
prescrit.Letaux de port élevé desappareilsau-
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Figure 4
Exemple: surdité unilatérale.
Exemple: surdité unilatérale.
Homme de 56 ans avec fracture transverse du rocher survenue un an auparavant et surdité droite.
Audiogramme
tonal surdité
droite.
Fracture transverse
du rocher droit avec
persistance de la ligne
de fracture (flèche) dans
la capsule otique.
L’oreille droite a été
scellée et rendue
étanche au liquide
par pétrosectomie
subtotale.
Appareil auditif à ancrage
osseux à droite: le son
est transmis à travers
le crâne de l’oreille
sourde à l’oreille gauche
saine.
Figure 5
Exemple: surdité de l’oreille interne avec perte d’acuité auditive abrupte dans les hautes fréquences.
Exemple: surdité de l’oreille interne avec perte
d’acuité auditive abrupte dans les hautes fréquences.
Enseignant de 57 ans avec troubles progressifs de l’audition dans les environnements bruyants, par exemple
au restaurant, dans des salles de conférence ou dans des grandes réunions.
Audiogramme tonal avec audition normale
jusqu’à 1000 Hz, puis chute brutale dans
les hautes fréquences.
Appareil auditif rétro-auriculaire digital
avec microphone et écouteur séparés,
permettant une adaptation «ouverte».
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ditifspar rapport aux autrespays européens
(87% des sujets portentleur appareil régulière-
ment selon une étude de Bertoli etProbst [4])
est àmettreaumoinsen partie aucréditde ce
système (tab.1p ).
Implants actifs de l’oreille moyenne
Lesimplants actifsde l’oreille moyenne secom-
posenthabituellementd’une partie externe et
d’une partie interne. La partie externe corres-
pond àunappareil auditif,tandisque lapartie
interne est directementimplantée dansl’oreille
moyenne. L’amplification des sonsest ici obtenue
par une activation directe de la chaîne de trans-
mission. Lesimplants actifsde l’oreille moyenne
présupposent une chaîne desosselets intacte et
mobile et sontindiquéspour le traitementdes
surditéslégèresàmodéréesde l’oreille interne.
Comme le conduitauditif externe reste perméa-
ble, cesont surtout lespatients souffrantd’otites
externes récurrentesouprésentantdesphéno-
mènesprononcésd’occlusion duconduitqui en-
trenten ligne de compte pour un implantdans
l’oreille moyenne (fig.6x ).
EnSuisse,le premierimplantactif de l’oreille
moyenne avecmodulateur électromagnétiquea
été misen place en 1996à Zurich,suivi en 2002
à Lucerne parle premierimplantactif de l’oreille
moyenne àmodulateur mécanique[6].
L’avenirdesimplants actifsde l’oreille moyenne
semblent trèsprometteur.On les utilise d’oreset
déjàdansle cadre d’essaiscliniques,parexem-
ple pour lastimulation de lamembrane de la
fenêtreronde,pour lastimulation de prothèses
de l’oreille interne oupour le traitementdesatré-
siesde l’oreille. Desimplants complets ontentre-
tempsaussi égalementfaitleur apparition.
Implants cochléaires
Lesimplants cochléaires sont utilisésdansle
traitementdes surditésbilatéralesprofondesou
des surditéscomplètes.Une électrode àplusieurs
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Figure 6
Exemple: implant actif de l’oreille moyenne.
Exemple: implant actif de l’oreille moyenne.
Employé d’une société de sécurité de 52 ans avec surdité bilatérale de haut grade de l’oreille interne.
Une otite externe chronique bilatérale a imposé l’interruption d’un appareillage conventionnel.
Audiogramme tonal avec sur-
dité de haut grade bilatérale.
Le processeur
audio est maintenu
en regard de l’im-
plant par un effet
magnétique trans-
cutané.
Aspect opératoire:
représentation du
corps de l’enclume
pour le couplage de
l’implant.
Conduit auditif tuméfié,
pratiquement oblitéré dans
le cadre d’une otite externe
chronique.
Partie externe
du processeur
audio.
Partie interne
Implant actif de l’oreille moyenne.
Enclume
Tableau 1. Déroulement pratique de la prescription
et de l’adaptation d’un appareil auditif [5].
1. Le patient s’annonce auprès de l’assurance sociale
concernée au moyen du formulaire approprié:
–l’AI pour les enfants et les personnes exerçant
une profession;
–l’AVS pour les personnes retraitées.
2. Un spécialiste ORL effectue l’expertise avant appa-
reillage et calcule le degré d’indication à un appareil
auditif en fonction de la sévérité du trouble auditif
et des exigences professionnelles et sociales en
matière de communication.
3. Le conseil, le choix et l’adaptation de l’appareil auditif
sont du ressort de l’audioprothésiste.
4. L’adaptation de l’appareil auditif est contrôlée par
l’expert ORL.
5. Un appareil auditif bien adapté est remboursé en
totalité par l’AI et en partie par l’AVS selon le niveau
d’indication.
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