25/04/2016 (8h-10h) BATTESTI Guillaume L2 CR

DIGESTIF – Racine du mésentère et artère mésentérique supérieure
25/04/2016 (8h-10h)
BATTESTI Guillaume L2
CR : NICOLAS Margot
Digestif
Pr Le Corroler
10 pages
Racine du mésentère et artère mésentérique supérieure
Plan :
A. Aspects généraux et applications cliniques
B. Les branches de l'Artère Mésentérique Supérieure
I. Les branches collatérales
II. La zone avasculaire de TREVES
III.
Le diverticule de MECKEL
C. Les rapports de l' AMS
I. Rapports de l'AMS avec le rétro-péritoine
II. Rapports de l'AMS avec les racines du mésocôlon transverse et du mésentère
A. Aspects généraux et applications cliniques
Premier schéma de la topographie de l'artère mésentérique supérieure, en vue antérieure :
On retrouve le tube digestif qui
débute en L1 par sa portion duodénale qui
s'enroule autour de cette première vertèbre
lombaire formant le cadre duodénal. CR :
c'est le premier segment du tube digestif
vascularisé par l'artère mésentérique
supérieure (AMS).
Après le duodénum on retrouve les anses
jéjunales plutôt horizontales (CR : et
projetées dans la région du flanc gauche et
péri-ombilicale) et les anses iléales (la
transition est progressive, sans limite nette)
d'orientation plutôt verticale. CR : toutes
ces anses sont également sous dépendance
de l'AMS.
Font suite à ces éléments le cæcum avec son appendice, le colon ascendant, l'angle colique droit et on ne
représente que le début du colon transverse.
Le territoire vascularisé par l'artère mésentérique supérieure représente donc une énorme partie du tube
digestif : duodénum, jéjunum, iléum, caecum et colon droit. L'artère mésentérique supérieure vascularise donc
un tronçon vital du tube digestif. On ne peut pas survivre sans au moins une partie de cette zone. CR : en effet,
c'est au niveau de l'intestin grêle que se fait l'absorption de l'eau et des nutriments.
(Le prof a bien dit que le terrain vascularisé par l'AMS était important à connaître !)
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On place simplement l'artère mésentérique supérieure (AMS). CR : Elle a un premier trajet rétro-péritonéal.
Elle naît de l'aorte abdominale en L1, passe en arrière du duodénum puis en avant du duodénum pour se
diriger enfin vers la portion terminale du l'iléum. Elle donne le long de son trajet des branches collatérales
pour chaque élément anatomique du tube digestif représenté.
➔ Sur le plan embryologique on dit que c'est l'artère de l'anse ombilicale primitive (élément initial du
tube digestif) et le sommet de l'anse correspond à la terminaison de l'artère mésentérique supérieure
(AMS). CR : En effet, initialement, le tube digestif est en dehors de la cavité abdominale et va être
réintégré au cours du développement.
Toutes les branches gauches de l'artère mésentérique supérieure vont être à destinée duodénale, jéjunale et iléale
et les droites, surtout à destinée colique.
Il s'agit d'une vascularisation de type terminale où chaque branche vascularise un segment du tube digestif à
elle seule. Néanmoins il existe des anastomoses avec le tronc cœliaque et l' artère mésentérique inférieure.
➔ En pratique clinique :
– Chez un sujet jeune qui fait une arythmie, il peut se former un thrombus dans les cavités
cardiaques. Si celui-ci migre dans l'artère mésentérique supérieure et bouche brutalement une de
ses branches terminales : on observe un infarctus mésentérique.
–
Chez un sujet athéromateux plus âgé, il peut y avoir la formation de plaques dans la lumière de
l'AMS. Ici pour pallier à la sténose, ce sujet va développer les anastomoses avec le tronc cœliaque et
l'artère mésentérique inférieure lui permettant d'avoir une fonction digestive relativement conservée.
Cependant lors d'activités intenses du tube digestif, après le repas le patient ressentira des douleurs
abdominales dues à la médiocrité de sa vascularisation. On parle d’angor mésentérique.
–
Le volvulus est un tour de spire sur les vaisseaux mésentériques qui provoque une sténose et un
infarctus mésentérique.
➔ D'un point de vue chirurgical : La chirurgie du tube digestif est dictée par la vascularisation. Quand le
chirurgien va pratiquer la résection d'une partie du tube digestif (pour enlever une tumeur ou pour un
autre motif), il ne va pas pouvoir couper n'importe où. Il est obligé d'enlever le segment entier
vascularisé par la branche qu'il aura clippée ou ligaturée.
B. Les branches de l'artère mésentérique supérieure
On a, en arrière plan, les repères vertébraux. Le premier duodénum a une projection fixe sur la partie droite de
L1, le deuxième duodénum est aussi fixe comme la totalité du cadre duodénale et se projette sur le flanc droit
de L2. Suit le troisième duodénum en regard de L3 ou du disque L3-L4, et le quatrième remontant vers le bord
gauche de L2. Cette partie du tube digestif est accolée à la paroi postérieure. CR : il est de projection
absolument constante.
Le jéjuno-iléon est quant à lui libre dans la cavité abdominale formant de nombreuses anses.
On arrive ensuite de nouveau sur une zone de contrainte, avec la jonction avec le colon droit, relativement
constante dans la fosse iliaque droite. On retrouve donc le cæcum et son appendice (donnant l'appendicite
lorsqu'il est inflammatoire), et le reste du colon droit avec son anatomie caractéristique en haustrations ou
bosselures et les bandelettes coliques qui le parcourent en longueur (CR : ce sont des reliefs longitudinaux qui
permettent de reconnaître si besoin le gros intestin). Le colon droit comporte 3 bandelettes colique : une
bandelette postéro-médiale, une bandelette postéro-latérale et une bandelette antérieure.
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La glande pancréatique est perfusée en partie par l'AMS et en partie par le tronc cœliaque. On retrouve le
crochet, la tête, le corps et la queue du pancréas.
L'AMS naît de l'aorte abdominale qui passe par le hiatus aortique. C'est un orifice fibreux formé des piliers
droit et gauche du diaphragme et du ligament arqué médian qui les unit.
L'aorte abdominale donne antérieurement naissance en L1 à l'AMS. Son premier tronçon est rétropancréatique (en pointillés), il passe donc derrière le pancréas et le duodénum.
Puis elle émerge au niveau de l'isthme pancréatique pour passer en avant du crochet et du troisième
duodénum. Enfin elle se dirige selon une courbe légèrement infléchie vers la droite, vers le sommet de l'anse
ombilicale primitive.
I.
Les branches collatérales
Elles sont nombreuses, il est nécessaire des les avoir notées et vues une fois, mais à part en chirurgie abdominale peu de
médecins les connaissent précisément. Pour le prof, il est important que nous retenions en priorité les territoires de
vascularisation.
1 : Artère pancréatique dorsale, elle naît du bord gauche de l'AMS et vient à la face postérieure du
pancréas. Elle n'est pas constante car elle peut naître soit de l'AMS soit de l'artère splénique. Par exemple ici,
retenir que l'AMS participe à la vascularisation du pancréas, les noms des branches ne tomberont pas à l'examen.
2 : Artère pancréatico-duodénale inférieure, elle naît du bord gauche de l'AMS et fait une épingle pour
repasser derrière l'AMS. Elle se dirige donc à droite pour aller vasculariser le cadre duodénal et la tête de
pancréas.
3 : Artère colique moyenne part du bord droit de l'AMS et prend en charge le colon transverse.
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4 : Artère de la courbure duodéno-jéjunale, elle suit un trajet vers la jonction duodéno jéjunale.
5 et 6 : Branches jéjunales et iléales très nombreuses, il y en a entre 12
et 16. Ces branches présentent entre elles des arcades bordantes les
reliant entre elles et bordant les anses jéjunales et iléales .
Celles-ci vont avoir des renforts par l'intermédiaire des arcades de
premier ordre (7), de deuxième (8) et de troisième ordre (9) dont un
seul secteur est représenté sur le schéma (CR : même si bien sûr on
retrouve cette disposition pour le reste de la vascularisation des anses
jéjunales et iléales par les branches iléales et jéjunales). Enfin à partir de ces différentes arcades on observe la
naissance de vaisseaux droits qui pénètrent à l'intérieur des anses.
10 : Artère colique droite, elle part du bord droit de l'AMS et va vasculariser l'angle colique droit.
11 : Artère iléo-colique (importante à retenir), elle part du bord droit de l'AMS et se dirige vers la jonction
iléo-cæcale. Elle possède 5 branches terminales :
a) Artère récurrente iléale : vascularise la partie terminale de l'iléon et se connecte à la dernière branche iléale.
b)Artère colique ascendante : elle va suivre le colon ascendant et la formation d'une arcade paracolique.
c)Artère appendiculaire : vascularise l'appendice cæcal
d)Artères cæcales : elle sont souvent au nombre de 2, avec une antérieure et une postérieure, et vascularisent le
cæcum
12 : Artère colique droite moyenne : elle va directement au colon ascendant. Elle n'est pas constante.
Encore une fois ces branches sont nombreuses et le prof nous demande de retenir trois choses importantes : les branches
de l'artère iléo-colique, les différents territoires vascularisés ainsi que le fait que, en somme, les branches gauches de
l'AMS sont pour l'intestin grêle, les branches droites sont plus complexes et ne sont pas toutes à destinée du côlon.
II.
La zone avasculaire de TREVES (en 13 du schéma)
On retrouve aussi une zone particulière qui a la caractéristique d'être moins vascularisée que les autres,
il s'agit de l'iléon terminal. Bien qu'il soit perfusé par l'artère récurrente iléale apportant le sang aux anses
par des vaisseaux droits, on ne retrouve pas d'arcade dans cette zone (dès que l'on dépasse l'AMS il n'y a plus
d'arcade). CR : C'est donc une zone de fragilité en cas d'occlusion ou de bas débit.
Cette région a été décrite par un anatomiste et on l'appelle la « zone avasculaire de TREVES ».
Par conséquent, chez les sujets âgés qui ont des problèmes de circulation, l'iléon terminal sera la première partie
à souffrir (CR : c'est une partie plus sujette aux ischémies).
III. Le Diverticule de Meckel ( en 14 du schéma)
Le diverticule de Meckel est processus malformatif que l'on observe au niveau du bord antimésentérique de l'iléon en regard de la terminaison de l'AMS. CR : il concerne quelques pourcents de la
population.
Il est en forme de doigt de gant et ne donne pas forcément de symptôme. Il correspond au somment de l'anse
ombilicale primitive, ce sommet est marqué pendant le développement par le canal omphalo-mésentérique et
certains sujets peuvent en avoir gardé un diverticule.
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Il est situé sur l'iléon distal et pour le repérer le chirurgien va devoir visualiser la terminaison de l'AMS car
exactement à l'aplomb de cette terminaison se situe cet appendice chez l'individu mal-formé.
Il peut s'inflammer et donner une meckelite. Le tableau clinique de cette inflammation est le même que celui
d'une appendicite aiguë. On peut la visualiser par voie chirurgicale mais aussi sur des examens d'imagerie.
C. Les rapports de l'AMS :
I.
Rapports de l'AMS avec le rétro-péritoine
Schéma : On place en particulier les piliers fibreux du diaphragme qui vont s'amarrer aux vertèbres
lombaires et former en haut le hiatus aortique. Ces piliers descendent très bas, jusqu'en L3-L4 pour le droit et
jusqu'en L2-L3 pour le gauche.
Sur le bord droit de l'aorte abdominale, on retrouve la veine cave inférieure, qui naît de la réunion des
veines iliaques communes droite et gauche au niveau de L5 ou L4-L5. La veine cave franchit le diaphragme par
un foramen situé en Th9, pratiquement au niveau de la masse cardiaque.
L'aorte passe son hiatus en Th12 et a un trajet rectiligne jusqu'en L4 où elle se sépare en artères iliaques
communes droite et gauche.
Le tronc cœliaque naît en Th12 avec ses trois divisions : à droite l'artère hépatique commune, à
gauche l'artère splénique et remontant en épingle à cheveux, et l'artère gastrique gauche.
L'artère mésentérique inférieure est la plus fine des trois collatérales digestives de l'aorte abdominale,
elle a un trajet assez oblique à gauche et naît en regard de L3.
En L1 naît l'AMS (1 à 2 cm sous le tronc cœliaque) et descend suivant une portion rétro-pancréatique
avant d'être plus antérieure.
Elle a un rapport (à connaître) avec la veine rénale gauche. En effet la veine passe devant l'aorte pour rejoindre
la veine cave inférieure et en la traversant elle se place entre la face antérieure de l'aorte et la face postérieure de
l'AMS dans un espace appelé la pince aorto-mésentérique.
Cela peut dans quelques cas donner des symptomatologies de compression de la veine rénale gauche, cette
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pathologie est appelée « Nutcracker ». Elle se traduit par des lombalgies voire des hématuries intermittentes.
Cette compression est visible par une dilatation de la veine rénale gauche en imagerie.
Le rétro-péritoine médian est semé de ganglions et de vaisseaux lymphatiques qui vont drainer à la
fois les viscères de la cavité abdominale, le rétro-péritoine, les organes génitaux ainsi que les membres
inférieurs.
Ces nœuds sont des rapports importants de l'AMS et nous les nommerons selon leur topographie : Latéroaortique (1), pré-aortique(2), aortico-cave(3), pré-cave(4) et latéro-cave(5).
Il peut aussi exister des nœuds rétro-aortiques.
Derniers éléments, il s'agit des nerfs végétatifs associés aux gros vaisseaux :
Les ganglions cœliaques ou semi-lunaires en Th12 situés de part et d'autre du tronc cœliaque. Ce sont
des ganglions nerveux végétatifs et vont recevoir par le nerf vague (X) postérieur un contingent
parasympathique, et un contingent orthosympathique par les nerfs grands splanchniques qui viennent des
nerfs spinaux thoracique en passant par les piliers du diaphragme. L'orthosympathique aura pour effet de
ralentir le transit digestif et le parasympathique de l'accélérer.
Ces ganglions donnent des rameaux nerveux végétatifs (ortho et parasympathiques) qui vont suivre les artères.
Le ganglion mésentérique qui reçoit du para et de l'orthosympathique par les ganglions cœliaques, et
aussi un apport orthosympathique par l'intermédiaire des nerfs petits splanchniques.
Les ganglions aortico-rénaux et le ganglion mésentérique inférieur sont reliés par des petits filets
nerveux en majorité à la face antérieure de l'aorte et donnent des rameaux qui gagnent les viscères en
s'entourant autour des artères.
Les filets nerveux continuent jusqu'à la bifurcation aortique et forment le plexus hypogastrique supérieur
qui contrôle la région pelvi-périnéale et en particulier les fonctions génitales. La détérioration de ce plexus et
de ses filets pourra causer des troubles génitaux comme une impuissance ou des troubles de l'éjaculation chez
l'homme.
Ces rapports ont des conséquences notamment en chirurgie où la manipulation des artères peut abîmer les filets
nerveux et causer des problèmes fonctionnels.
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II.
Rapports avec les racines du mésentère et du mésocôlon transverse
Schéma en vue antérieure de la racine du mésentère :
On imagine qu'une chirurgie a été faite où on a enlevé tout le jéjunum et l'iléon, ainsi que tous les
vaisseaux qui sont à destinée de ces éléments.
On observe alors la racine du mésentère, c'est une zone en ligne brisée avec une portion oblique en bas à
droite, une portion verticale et de nouveau une portion oblique en bas à droite plus longue, pour se terminer
en regard de la jonction iléo-cæcale.
Cette racine (en hachuré sur le schéma) correspond à la base d'implantation du mésentère sur la paroi
postérieure.
Le côlon transverse a aussi été réséqué ce qui permet de représenter la racine du mésocôlon transverse.
Elle barre transversalement le bloc duodéno-pancréatique.
Ces racines sont les endroits où les vaisseaux passent de rétro-péritonéaux à mésentériques ou mésocoliques.
C'est le cas de l'AMS qui va rentrer dans le mésentère par la racine du mésentère, avoir un trajet médian et
donner en particulier l'artère iléo-colique qui suit le trajet de la racine du mésentère.
Comment des branches qui partent de l'AMS vont pouvoir aller perfuser le colon ?
Par exemple pour l'artère colique moyenne : elle naît dans le rétro-péritoine avant que l'AMS soit dans le
mésentère et va par un trajet rétrograde gagner le mésocôlon transverse pour perfuser le côlon.
La racine du mésentère fait environ 18 cm de long, la hauteur du mésentère 10 à 15 cm (si on prend le
mésentère et qu'on le tire vers le haut, on ne pourra le tirer que de 10 à 15 cm) et son bord libre fait 6 à 8 m de
long (correspond à la longueur du grêle). Il faut donc imaginer le mésentère comme un éventail très large et
peu haut.
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Schéma d'une coupe sagittale de l'abdomen :
La glande pancréatique est séparée en deux sur le schéma par le passage de l'AMS qui, naissant en L1
de l'aorte, va passer en arrière de l’isthme pancréatique et en avant du crochet pancréatique et du troisième
duodénum.
Le foie est aussi représenté, il n'est habituellement pas perfusé par l'AMS mais pour 10 à 20% de la
population, l'artère hépatique droite ne naît pas de l'artère hépatique commune mais de l'AMS.
Des anses grêles, vascularisées par les branches jéjunales ou iléales de l'AMS, et le côlon transverse de
section plus importante, bien aéré avec une paroi fine, perfusé par l'artère colique moyenne.
On remarque le trajet récurrent de l'artère colique moyenne qui naît du bord droit de l'AMS et gagne le
mésocôlon transverse.
On place finalement le mésentère, le péritoine qui va tapisser les anses, la capsule hépatique, former le
grand épiploon, et enfin le mésocôlon transverse (on observe un accolement entre grand épiploon et
mésocôlon transverse). La poche rétro-gastrique ou bourse omentale (ou encore arrière cavité des épiploons)
est formée de péritoine et permet d'identifier un espace entre l'estomac et l'isthme pancréatique.
On retrouve pas de poche au niveau du grand omentum où les quatre feuillets s'accolent pour former un tablier
graisseux.
On a une deuxième zone d'accolement, c'est celle entre le mésocôlon transverse et le grand omentum.
Pour le reste il s'agit d'une réelle cavité péritonéale qui est présente entre les anses grêles, entre le foie et
l'estomac ou encore autour de l'estomac.
Ce qu'il faut retenir de ce schéma :
–
Le lien avec le cours précédent sur l'étage sus-mésocolique, situé au dessus du mésocôlon transverse
(accolé au grand omentum), il s'agit d'un étage « propre » où l'on fait de la chirurgie dite propre sur des
patients à jeun (les cavités ne comprennent que des sécrétions et rien de septique). L'étage sousmésocolique (sous le mésocôlon) lui, contient des matières et est septique.
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–
La poche rétro-gastrique est simplement une cavité de péritoine qui s'est faite piéger entre la face
postérieure de l'estomac et la face antérieure de l'isthme et du corps pancréatique.
–
Les accolements, on retrouve 6 feuillets accolés en additionnant les feuillets de la bourse omentale
virtuelle, ceux du grand omentum et ceux du mésocôlon transverse.
–
L'AMS est l'artère principale du tube digestif, elle va par ses branches gauches perfuser le grêle et
certaines de ses branches droites vont perfuser le côlon droit.
–
Les racines du mésentère et du mésocôlon transverse que l'on doit imaginer comme étant ce qui reste
quand on a enlevé la totalité des mésos concernés : il s'agit de leur base d'implantation.
Pour l'examen, bien retenir :
– les branches de l'artère iléo-colique,
– les différents territoires perfusés par L'AMS,
– la notion de racine du mésentère et du mésocôlon transverse
– la coupe sagittale.
Ce sont les parties du cours qui sont susceptibles de tomber à l'examen.
CR : Et pour bien finir, une super dédicace à la voiture de l'ambiance, la meilleure !!! ♫ (#embouteillage ^^)
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