L`UIV, un examen du passé sans avenir?

MISE AU POINT
Progrès en Urologie (2001), 11, 552-561
L’UIV, un examen du passé sans avenir?
Jean-Pierre LAISSY, Eric ABECIDAN, Pascale KARILA-COHEN, Vincent RAVERY,
Elisabeth SCHOUMAN-CLAEYS
Services de Radiologie et d’Urologie, Hôpital Bichat, Paris, France
RESUME
L’UIV s’est vue ces dernières années voler sa place de "gold standard" dans l’exploration successivement du parenchyme rénal puis même de la voie excrétrice.
Deux gagnants : l’échographie et le scanner.
Dans la colique néphrétique, quelques réticents prônent encore la place de l’UIV, aux
motifs suivants : le surcoût du scanner (cela n’est pas vrai par rapport à un scanner
sans injection) et l’absence de données fonctionnelles (le scanner a sa propre sémiologie de l’hyperpression). Les avantages ne se discutent pas : résolution en contraste
permettant de déceler la quasi totalité des calculs à l’exception de certaines complications des trithérapies chez les patients séropositifs, couverture étendue facilitant
l’identification des diagnostics différentiels, rapidité et meilleure efficacité, enfin
absence de risque lié à l’injection iodée dans cette indication.
Pourtant il est des cas où les performances sont plus limitées : patient maigre, ou souhait d’explorer la sphère gynécologique mais l’UIV n’est là pas plus contributive.
Alors quelle place réserver à l’UIV dans la colique néphrétique? le besoin d’un diagnostic de certitude et la discussion d’un geste urgent (levée d’obstacle dans un cadre
infectieux) alors que le scanner est soit inaccessible (maintenance… ), soit vraiment
trop irradiant, comme chez la femme enceinte, quand l’échographie, voire l’IRM et
l’uroIRM, n’ont pas été suffisamment contributives.
L’indication essentielle reste en fait le besoin d’une fine visualisation de la voie excrétrice (bilan d’hématurie, recherche d’une tumeur uroépithéliale), le besoin d’un morphogramme fin de l’ensemble de l’arbre urinaire (appréciation de certaines pathologies malformatives), voire la recherche d’une grossière appréciation de la fonction
rénale chez un polytraumatisé qui n’aurait pas été exploré en scanner et chez qui on
hésiterait – à juste titre - à ouvrir le rétropéritoine.
Il reste a prédire que, faute de faire des UIV, on ne fera plus le diagnostic de nécrose
papillaire ou de petite diverticule caliciel, mais finalement qu’importe?
L’UIV n’est donc, dans les pays qui disposent d’un équipement adapté, plus qu’une
affaire d’expert. L’UIV est un examen du passé, sans avenir certes, mais avec une
descendance : l’uroscanner.
Mots clés : scanographie, UIV, rein, colique néphrétique, rein, tumeurs, vessie, tumeurs.
Face à l’offensive des nouvelles imageries (scanner,
uroscanner, uroIRM), l’UIV a du souci à se faire.
Après 30 ans de bons et loyaux services, son utilité est
largement remise en cause. Dès 1985, les premiers
bruits avant-coureurs d'un avenir menacé pour l'UIV se
faisaient entendre [1]. Ce n'est malgré tout que quinze
ans plus tard que l'UIV vit ses dernières heures en
temps que telle. Assaillie de tout côté par des tech-
niques concurrentes et plus performantes, c'est le scanner spiralé sans injection dans la colique néphrétique
qui lui a porté l'estocade finale.
Manuscrit reçu : novembre 2000, accepté : janvier 2001.
Adresse pour correspondance : Pr. J.P. Laissy, Service de Radiologie, Hôpital
Bichat, 46, rue Henri Huchard, 75018 Paris.
e-mail : [email protected]
552
J.P. Laissy et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 552-561
Des chiffres qui en disent long
(cystographie …). Malgré les éléments apportés par la
néphrotomographie, les explorations vasculaires sont
de plus en plus indiquées du fait de la découverte de
bon nombre de masses rénales qui ne font pas leur
preuve.
Aux USA, il était recensé 10 millions d’UIV en 1975,
et seulement 600 000 UIV en 1995, soit une réduction
de -94% [9]! Pour expliquer ce recul considérable, il
est intéressant de répertorier les indications cliniques
pour lesquelles une éventuelle substitution a pu avoir
lieu. A leur tête on retrouve la colique néphrétique,
l’hématurie et la dysurie ; nous allons essayer de comprendre, par un tour d’horizon des indications les plus
fréquentes, les raisons de l’abandon de l’UIV.
Le rétropneumopéritoine est indiqué lorsqu’une masse
semble d'origine extrarénale.
Le début de la révolution technologique commence dès
1970. Les tomographies sont devenues systématiques,
comprenant même des temps vasculaires (clichés
minutés précoces) si une HTA rénovasculaire est suspectée.
Un peu d'histoire [2]
La notion d'opacification des cavités urinaires voit le
jour dans les années 1920. Il s’agit d’opacifications
directes (Collargol et air en injection rétrograde).
L’opacification urinaire par voie veineuse n’est pas
encore prête (1929-30, première molécule iodée intraveineuse), elle est en effet indissociable de la pharmacologie des produits de contraste utilisés, qui à l'époque
bien plus qu’à l'heure actuelle, sont des médicaments
potentiellement dangereux, autrement dit dont les
effets indésirables sont plus importants que les bénéfices escomptés.
L’échographie fait ses débuts et apporte d’emblée des
informations que l’UIV était incapable de fournir en
totalité : taille des reins, lésions kystiques/solides, état
des cavités.
On commence à parler, sans savoir quel sera son rôle
futur à jouer, de la tomodensitométrie (TDM).
Les années 1980 sont transitoires. En TDM, émergent
les premières indications : cancer du rein (complément
à l’échographie), puis angiomyolipome, pathologie
inflammatoire et traumatique. La lymphographie est
progressivement remplacée par la TDM dans les bilans
d’extension des cancers testiculaires.
Les laboratoires vont élaborer des produits de contraste de plus en plus performants et de moins en moins
toxiques, mais il faudra attendre encore une quarantaine d'années avant que l'urographie intraveineuse ne
gagne ses lettres de noblesse. Les molécules tri-iodées
apparaissent en effet dans les années 1950-60, c’est le
début de l’uroradiologie.
Du fait des réponses précises apportées par le couple
échographie/TDM, l’artériographie est en net recul.
La substitution des produits de contraste classiques par
des produits non ioniques, en dépit de leur surcoût,
s’effectue petit à petit; en même temps on assiste à une
véritable préoccupation scientifique sur la néphrotoxicité des PDC iodés.
En 1960, l'UIV devient l'examen-clé de la radiologie.
15 à 30 examens sont effectués par jour (mai s une
semaine de délai avant le compte-rendu!). Certes, cet
examen explore les reins et les voies urinaires, mais
il fait également partie d'un complexe radiologique
systémat ique dans les pathologies abdominales (douleurs, masses) comprenant successivement l'UIV, la
cholécyst ographie orale, le TOGD, le lavement baryté.
Ces années là voient aussi l’introduction de l’IRM, de
l’échoDoppler, des gestes interventionnels peu vulnérants (néphrostomie percutanée et surtout lithotripsie
+++).
L’accomplissement de la substitution se fait entre 1990
et 2000. Cette dernière décennie est l'occasion d'avancées en matière de caractérisation tissulaire (imagerie
dynamique), notamment grâce à la TDM spiralée (différentes phases => uroscanner), et grâce à l’échoDoppler couleur.
Dans les années 1960 aussi, l’UIV se perfectionne et se
sophistique, notamment par l’utilisation de la néphrotomographie (qui, à la phase vasculaire de l’injection,
permet de faire la différence entre kyste et tumeur).
L’UIV ne se conçoit alors qu’avec une avalanche de
clichés, comprenant l’inévitable compression urétérale
(sauf colique néphrétique), l’incontournable test à l’iode préalable…
L’Uro-IRM montre sa capacité à visualiser l'arbre urinaire comme l'urographie intraveineuse, mais avec
l’avantage considérable de n’avoir recours à aucun produit de contraste [23, 30].
La cystographie et l’uréthrographie ont des indications
beaucoup plus sélectives et, par conséquent, de plus en
plus limitées.
La notion dynamique de l'injection est une source d’intérêt radiologique pour la physiologie rénale, en même
temps que les descriptions sémiologiques se multiplient.
Pourquoi préférer les nouvelles techniques à l’UIV?
La pyélographie rétrograde est en recul, à l’inverse des
autres opacifications endocavitaires qui se développent
L’appareil urinaire est composé d’un environnement
553
J.P. Laissy et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 552-561
parenchymateux distribué autour de l’arbre urinaire,
lui-même représenté par un luminogramme.
des cas au degré d ’obstruction observé en UIV (Figure
2), et il a été décrit comme étant prédictif du passage
spontané ou non des calculs [6].
Les applications de l'imagerie en urologie comprennent
donc l’étude des parenchymes, que ce soit le rein (cancer et bilan d’extension, tumeurs bénignes, pyélonéphrite, traumatismes), la prostate et les testicules; des
conduits (uretères, vessie, urètre masculin et féminin
(diverticules..) et des vaisseaux.
L’infiltration de la graisse périrénale et périurétérale
ainsi que l’œdème de la paroi urétérale sont d’autant
plus fréquemment rencontrés que l’obstacle est sous
tension et s’accompagne d’une dilatation des voies urinaires [36].
Les indications cliniques majeures de l’i magerie
s’inscrivent dans un cadre relat ivement rest reint où
l’UIV n’a pl us l e rôle pivot des décennies passées.
Nous verrons en effet qu’en cas de colique néphrétique et de pyél onéphrite, d’hématurie macroscopique, de traumatisme rénal et enfin de dysurie qui
sont les motifs de consultation les plus fréquents, les
imageries al ternat ives remplacent favorablement
l'ASP et l' UIV.
La seule limite médicale de la TDM, comme des autres
imageries (sauf IRM?) est la colique néphrétique chez
des patients séropositifs pour le VIH sous traitement
par Indinavir, car le calcul est de très faible densité et,
par conséquent, indissociable des structures tissulaires
environnantes [10].
Il existe une autre limite, cette fois-ci organisationnelle, la disponibilité en urgence du scanner hélicoïdal.
Dans ce cas de figure, l’association d’un contexte clinique évocateur, d’une échographie de l'appareil urinaire objectivant une dilatation et d’un calcul vu à
l'ASP suffit au diagnostic dans 90% des cas.
Il en est de même dans d’autres situations cliniques,
notamment les douleurs et masses abdominales, et
l’HTA rénovasculaire.
Les pathologies malformatives méritent une place à
part.
Des concepts clés
• Diagnostic différentiel des douleurs du flanc (appendicite,
diverticulite, affections gynécologiques) :
Enfin, certaines indications très spécifiques de l’injection d’iode, notamment de façon rétrograde (cystographie rétrograde, UCMR, UPR) resteront encore indiquées pendant au moins plusieurs années, et ne seront
par conséquent pas évoquées.
- TDM = vue panoramique de la cavité abdomino-pelvienne.
• Injection = un problème de responsabilité médicale :
- Accidents idiosyncrasiques liés aux PDC iodés intraveineux
La colique néphrétique
- Néphrotoxicité
Les urologues reconnaissent leur réticence vis-à-vis de
la TDM sans injection dans le diagnostic de colique
néphrétique. En réalité, cette réticence n'est liée qu'à
l'absence de cartographie des voies urinaires à laquelle
ils/elles sont habitué(e)s depuis maintes années. La littérature scientifique a pourtant montré de manière non
équivoque la supériorité de la TDM par rapport à l'UIV
dans cette situation [15, 35], et ceci pour plusieurs
raisons : l'absence de néphrotoxicité puisqu'il n'y a pas
d'injection de produit de contraste iodé, la meilleure
résolution en contraste de la TDM par rapport à l’ASP,
la rapidité d'exécution de la TDM. Malgré l'absence
d'injection de produit de contraste, il est possible de
reconnaître une dilatation des cavités pyélourétérales
en amont de l'obstacle (Figure 1), et de repérer un
nombre supérieur de calculs [8]. De nouvelles descriptions sémiologiques ont permis d'affiner le diagnostic
différentiel et d'apporter des critères pronostiques.
• Coût = problème de société
- ASP + TDM = moins cher qu’échographie et UIV
- Irradiation : un problème de santé publique :
- ASP + TDM pas plus irradiants qu’une UIV
L'hématurie
Une des dernières indications résiduelles de l’urographie intraveineuse est l'hématurie. Les patients se présentant avec une hématurie macroscopique nécessitent
une évaluation à la fois du parenchyme rénal et de
l'urothélium. L'évaluation traditionnelle de ces patients
se faisait par l'UIV et la cystoscopie. Il est devenu
néanmoins de plus en plus habituel d'examiner ces
patients en uro TDM, pour évaluer de façon simultanée
les reins à la recherche de masse, et les voies excrétrices (la prostate est par contre mal étudiée par cette
technique).
La distinction entre un calcul et un phlébolithe repose
sur deux signes. La paroi urétérale autour du calcul est
le siège d'un oedème et éventuellement s'accompagne
d'une infiltration périurétérale; le phlébolithe de siège
intravasculaire donne un aspect en queue ou en ficelle
[36].
Pathologie tumorale
Dans une étude datant déjà de quelques années, il avait
été démontré que pour les lésions tumorales rénales de
3 cm, la sensibilité de l’UIV n'était que de 85% par rap-
Le degré d’infiltration périrénale est corrélé dans 94%
554
J.P. Laissy et coll., Progrès en Urologie (2001), 11,552-561
a
b
d
c
Figure 1. Examen TDM sans injection pour récidive de colique néphrétique droite. Présence d’un calcul millimétrique intraré nal droit (a), et d’un calcul de l’uretère proximal droit (b, coupe axiale et c, reconstruction coronale), sans infiltration périréna le et avec minime dilatation du bassinet droit (d), traduisant un minime degré d’obstruction.
555
J.P. Laissy et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 552-561
b
a
Figure 2. Examen TDM sans injection pour colique néphrétique gauche. infiltration périrénale gauche modérée (a), traduisant
indirectement une obstruction urétérale modérée, en amont d’un calcul du méat urétéral gauche (b). Noter néanmoins l’asymé trie de taille des reins.
b
a
c
d
Figure 3. Uroscanner pour hématurie chez une femme de 83 ans. Dilatation des cavités pyélocalicielles droites, au sein desquelles
sont présentes des images lacunaires engaînantes et/ou à implantation large sur la paroi caractéristiques de tumeur urothéliale
(a, b, c). Cette tumeur est obstructive car elle s’accompagne d’un néphrogramme suspensu, par comparaison à la néphrographie
du côté sain. L’obstacle est également évident sur le cliché numérisé d’uroscanner réalisé en fin d’examen (d).
556
J.P. Laissy et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 552-561
b
a
c
Figure 4. Pyélonéphrite aiguë gauche sévère au cours d’une infection urinaire. Examen TDM réalisé sans injection (a), puis aux
temps vasculaire (b) et urographique (c) d’une injection de produit de contdraste. Gros rein gauche, homogène en (a), hétérogè ne en (b) et (c) du fait d’hypodensités triangulaires de néphrite focale.
Figure 5. Examen TDM, au temps urographique d’une injec tion intraveineuse de produit de contraste, d’une rupture vési cale traumatique. Extravasation de produit de contraste en
arrière de la vessie, volumineux hématome intravésical colma tant partiellement la brèche vésicale latéralisée à gauche.
557
J.P. Laissy et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 552-561
port à la TDM, et que pour les lésions < 3 cm, il y avait
une décroissance exponentielle de la sensibilité de
l’UIV (WARSHAUER, cité dans [1]). En outre, le bilan
d'extension en cas de cancer ne pouvait être effectué
par l'UIV.
graphie lorsqu’elle est demandée est souvent normale,
et seule la tomodensitométrie est capable de mettre en
évidence des défauts de perfusion localisés [24, 32].
Toutefois cet examen n'est pas demandé de façon systématique, sa seule indication justifiée étant la pyélonéphrite réagissant mal au traitement médical (Figure
5).
Cet examen est pourtant encore défendu par bon
nombre d'urologues pour les tumeurs de la voie
excrétrice. Dès 1982, il avait pourtant été montré que
la TDM était un examen particulièrement efficace
pour faire la distinction en cas d'hématurie, entre des
cail lots qui ne prennent pas le contraste et des
tumeurs qui se rehaussent après injection (Figure 3).
En 1998, une ét ude montrait que l a reconstruction de
l’uro TDM dans le plan coronal donnait des informations suffisamment précises sur les voies urinaires
pour la proposer dans l'étude des lésions urothéliales
[18].
En cas de fièvre avec douleurs lombaires, la TDM peut
néanmoins être indiquée, tout comme l'échographie,
mais cette fois-ci à la recherche d'un obstacle notamment sur rein unique. À mettre à part, la pyélonéphrite chez le sujet diabétique qui nécessite d'emblée une
échographie ou TDM à la recherche de complications
(abcès, phlegmon périnéphrétique, pyonéphrose).
Artères rénales: HTA rénovasculaire, donneurs de
rein, greffons rénaux
En dehors des cancers, la TDM et l’IRM sont des examens très sensibles pour faire le diagnostic de tumeurs
bénignes, notamment l’angiomyolipome et l’oncocytome [14, 32]. L’angiomyolipome a en effet deux
caractéristiques, un contingent graisseux important
aisément identifiable et un contingent vasculaire se
rehaussant après injection de produit de contraste.
L’oncocytome est caractéristique lorsqu’il se présente
avec une morphologie radiaire autour de son “hile”
central.
Le dépistage d'une sténose des artères rénales repose
souvent sur un premier bilan par échodoppler, mais cet
examen ne peut pas répondre dans environ 25% des
cas.
La scintigraphie rénale, sensibilisée par l’inhibiteur de
l’enzyme de conversion (Captopril), peut objectiver
des asymétries de perfusion, mais celle-ci n'a aucune
valeur lorsqu’il existe une insuffisance rénale associée.
De multiples travaux ont vu le jour ces 10 dernières
années, prônant pour les uns l'utilité de la TDM hélicoïdale [4, 12, 25], pour les autres l'angio-IRM [2, 28,
29]. Cette dernière technique a l'avantage de n'induire
aucune néphrotoxicité liée au produit de contraste.
L'angio-IRM a en outre une excellente sensibilité pour
détecter les artères rénales accessoires.
Les pathologies vésicales [15]
Les techniques d'exploration de la vessie n'ont pas tellement changé. La cystographie conventionnelle est
encore indiquée dans les traumatismes vésicaux
(Figure 4) mais cet examen peut être remplacé par la
cystographie TDM chez le blessé pour lequel la TDM
est déjà demandée à la recherche de lésions cérébrales,
thoraciques ou abdomino-pelviennes [24]. La TDM est
utile pour évaluer les sites ganglionnaires chez les
patients ayant un cancer vésical transitionnel envahissant la musculeuse, mais pas pour évaluer l'extension
locale. L’IRM peut être utilisée comme modalité alternative, mais le bénéfice de cette technique par rapport
au scanner n'est pas clairement défini, sauf peut-être
grâce à l'utilisation d’acquisitions séquentielles dynamiques après injection.
Dans l’évaluation des donneurs de reins, l’ARM est
une technique fiable de détection des sténoses artérielles rénales asymptomatiques, des artères rénales
accessoires et des drainages veineux rénaux anormaux,
en conjonction avec l’uro-IRM pour la mise en évidence d’éventuelles anomalies pyélo-urétérales [16].
La surveillance des greffons rénaux doit être la moins
invasive possible, ce qui justifie les indications larges
de l’écho-Doppler et de l’IRM dans ce domaine [11].
Traumatismes rénaux
L’incontinence urinaire est un secteur clinique dont les
indications sont en pleine expansion. Grâce aux
séquences d’IRM dynamiques, il est possible d’évaluer
à la fois les structures viscérales et musculaires, tout en
apportant une analyse fonctionnelle des différents compartiments au repos et en poussée [33].
La prise en charge diagnostique des traumatisés du rein
a largement bénéficié de l'introduction de la TDM, qui
fait à la fois le bilan des lésions rénales (contusion
rénale, hématome sous-capsulaire, lacération, rupture
de la jonction pyélo-urétérale, fracture du rein, arrachement des pédicules vasculaires rénaux), mais aussi
des lésions intra-abdominales et squelettiques associées [8, 13, 20, 24, 27].
La pyélonéphrite aiguë et ses complications
L’urographie intraveineuse avait une sémiologie assez
pauvre et inconstante dans cette pathologie, excepté
dans les cas avec obstacle. A l’heure actuelle, l'écho-
Hormis les cas où le patient doit aller au bloc opératoire immédiatement après réanimation en salle de décho558
J.P. Laissy et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 552-561
cage, et où l'échographie ainsi qu’un cliché d’urographie intraveineuse au lit du malade peuvent alors être
suffisants, la TDM est un examen indispensable chez
le polytraumatisé.
cancer, l’intérêt médical pour l’examen endorectal est
retombé.
Avec le développement des dosages de PSA comme
test de dépistage du cancer localisé de la prostate [3,
26], l’intérêt de l'échographie endorectale se limite à
localiser les sites de biopsie. L' IRM n'est utilisée que
dans certains centres, elle donne grâce aux antennes de
surface une excellente résolution spatiale [3], mais elle
n'a pas encore trouvé de développement clinique
immédiat. Il en est de même de la spectroscopie IRM
qui serait un test intéressant, bien qu'onéreux, dans
cette pathologie.
Rappelons qu'en cas de traumatisme lombaire, une
simple hématurie microscopique ne justifie pas d'examen d'imagerie.
Malformations urinaires
La surveillance des malformations urinaires a été pendant de longues années du ressort de l'urographie intraveineuse et de l'échographie. Cette surveillance par
urographie était à l'origine d'irradiations répétées, associées à des doses de produit de contraste non négligeables. L’uro IRM s’affranchit de tous ces inconvénients; en l'associant à des acquisitions en IRM morphologique sur les reins, une étude exhaustive de l'appareil urinaire peut ainsi être réalisée [17].
UIV contre méthodes alternatives
Dans ce chapitre sont regroupées des considérations
économiques, juridiques et de radioprotection.
• Economiques : elles se rapportent aux pathologies les
plus fréquentes, et donc au scanner et à l’échographie.
La nomenclature des actes en France est favorable à
ces deux examens au détriment de l’UIV, même si les
études coût-efficacité manquent dans ce domaine.
Syndrome de jonction
Le bilan pré-thérapeutique des syndromes de la jonction pyélo-urétérale, traditionnellement réalisé par
l'UIV et l'artériographie rénale, peut être désormais
obtenu en un temps par une uro-TDM, complétée par
des temps artériels précoces (angio-scanner). La cartographie artérielle obtenue permet de juger de la possibilité d’une endopyélotomie [21, 22, 31].
• Juridiques : en cas d’accident ou de complication aux
produits iodés, il risque de devenir de plus en plus difficile de justifier a posteriori leur indication dans les
pathologies qui peuvent être maintenant explorées sans
injection de produit de contraste.
• En matière de radioprotection : l’irradiation apportée par le scanner est similaire à celle de l’UIV dans la
colique néphrétique ; elle est supérieure, proportionnellement au nombre d’acquisitions effectuées lors
d’un uroscanner, mais les directives européennes incitent les constructeurs et utilisateurs à considérablement
réduire les doses employées actuellement.
La dysurie
La nature de l’obstacle est variable ; lorsque le diagnostic s’oriente vers une sténose urétrale ou du col
vésical, les opacifications endocavitaires prévalent
encore. Dans les autres cas, la place est de plus en plus
réservée aux autres imageries.
Pelvis
CONCLUSION
Testicules
Si l'on ne tient compte que des signes d'appels les plus
fréquents conduisant à la nécessité d'une imagerie, la
colique néphrétique ne relève plus idéalement que d'un
scanner sans injection de produit de contraste, tandis que
l'hématurie est au mieux explorée par une uro TDM.
L’échographie est devenue l'examen de référence de la
pathologie testiculaire [19]. L'association avec l’examen en Doppler couleur est particulièrement intéressante à la fois dans la reconnaissance des tumeurs non
palpables cliniquement et de la torsion testiculaire, en
sachant ne la réserver qu’au cas douteux et ne pas
retarder le geste thérapeutique.
L’UIV conserve des indications résiduelles possibles
soit d'ordre clinique (certaines hématuries?, lésions
subtiles de l’urothélium, pathologies malformatives)
soit du fait de problèmes de disponibilité, mais l’uroTDM doit dorénavant être considérée comme le prolongement logique de l ’UIV dont elle est la descendante en ligne directe.
Prostate
L'imagerie de la prostate, initialement réalisée par
échographie transabdominale, a suscité un grand
enthousiasme lorsque les sondes endorectales sont
apparues sur le marché. En réalité, le principal rôle de
l’échographie étant de mesurer le volume de la prostate, et d'apprécier l'importance du résidu post-mictionnel et non pas à dépister systématiquement des sites de
Toutes ces innovations ne vont pas sans une modification des pratiques à venir notamment en termes d’organisation, et pour les jeunes générations, nécessitent de
reformuler les questions d’internat!
559
J.P. Laissy et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 552-561
17. MAHER M.M., PRASAD T.A.S., FITZPATRICK J.M., CORR J.,
WILLIAMS D.H., ENNIS J.T., MURRAY J.G. Spinal dysraphism
at MR urography : initial experience. Radiology, 2000, 216, 237241.
REFERENCES
1. AMIS E.S. Epitaph for the urogram. Radiology, 1999, 213: 639-640.
2. BAKKER J., BEEK F.J., BEUTLER J.J., HENE R.J., DE KORT
G.A., DE LANGE E.E., MOONS K.G., MALI W.P. Renal artery stenosis and accessory renal arteries : accuracy of detection and visualization with gadolinium-enhanced breath-hold MR angiography.
Radiology, 1998, 207, 497-504.
18. McNICHOLAS M.M.J., RAPTOPOULOS V.D., SCHWARTZ R.K.
et al., Excretory phase CT urography for opacification of the urinary collecting system. A.J.R. Am. J. Roentgen, 1998, 170, 12611267.
3. BARENTSZ J.O., ENGELB RECHT M., JAGER G.J., WITJES
J.ZA., DE LA ROSETTE J., VAN DER SANDEN B.P., HUISMAN
H.J., HEERSCHAP A. Fast dynamic gadolinium-enhanced MR imag ing of urinary b ladder and p ro state can cer. J. Magn. Reson.
Imaging, 1999, 10, 295-304.
19. MISKIN M., B UCKSPAN M., BAIM J. Ultrasonographic examination of scrotal masses. J. Urol., 1977, 117, 185-188.
4. BEREGI J.P., ELKONEN M., DEKLUNDER G., ARTAUD D.,
COULLET J.M., WATTINNE L. Helical CT angiography compared
with arteriography in the detection of renal artery stenosis. A.J.R.
Am. J. Roentgenol., 1996, 167, 495-501.
21. NAKADA S.Y., PEARLE M.S., CLAYMAN R.V. Acucise endopyelotomy : evolution of a less invasive technology. J. Endourol.,
1996, 10, 133-139.
5. BORIDY I.C., NIKOLAIDIS P., KAWASHIMA A., GOLDMAN
S.M., SANDLER C.M. Ureterolithiasis : value of the tail sign in differentiating phleboliths from ureteral calculi at nonenhanced helical
CT. Radiology, 1999, 211, 619-621.
22. NAKADA S.Y., WOLF J.S. Fr., BRINK J.A., QUILLEN S.P., NADLER R.B., GAINES M.V., CLAYMAN R.V. Retrospective analysis
of the effect of crossing vessels on successful retrograde endopyelotomy outcomes using spiral computerized tomography angiography.
J. Urol., 1998, 159, 62-65.
20. MONTGOMERY R.C., RICHARDSON J.D., HARTY J.I. Posttraumatic renovascular hypertension after occult renal injury. J.
Trauma, 1998, 45, 106-110.
6. BORIDY I.C., KAWASHIMA A., GOLDMAN S.M., SANDLER
C.M. Acute ureterolithiasis : nonenhanced helical CT findings of
perinephric edema for prediction of degree of ureteral ob struction.
Radiology, 1999, 213, 663-667.
23. NOLTE-ERNSTING C.C., BUCKER A., ADAM G.B., NEUERBURG J.M., JUNG P., HUNTER D.W., JAKSE G., GUNTHER
R.W. Gadolinium-enhanced excretory MR urography after low-dise
diuretic injection : comparison with conventional excretory urography. Radiology, 1998, 209, 147-157.
7. FIELDING J.R., STEELE G., FOX L.A., HELLER H., LOUGHLIN
K.R. Spiral computerized tomography in the evaluation of acute
flank pain : a replacement for excretory urography. J. Urol., 1997,
157, 2071-2073.
24. NOVELLINE R.A., RHEA J.T., R AO P.M., STUK J.L. Helical CT
in emergency radiology. Radiology, 1999, 213, 321-329.
25. OLBRICHT C.J., PAUL K., PROKOP M., CHAVAN A., SCHAEFERPROKOP C.M., JANDELEIT K., KOCH K.M., GALANSKI M.
Minimally invasive diagnosis of renal artery stenosis by spiral comput ed tomography angiography. Kidney Int., 1995, 48, 1332-1337.
8. GOLDMAN S.M., SANDLER C.M. Upper urinary tract trauma : current concepts. World J. Urol., 1998, 16, 62-68.
9. GOLDMAN S.M ., SANDLER C.M. Genitourinary Imaging: The
Past 40 Years. Radiology, 2000, 215, 313–324.
26. PARTIN A.W., CARTER H.B. Localized prostate cancer. Urol. Clin.
North Am., 1996, 23, 532-540.
10. HERMIEU J.F., PREVOT M.H., RAVERY V., MOULINIER F.,
DELM AS V., BOUVET E., BOCCON-GIBODD L. Coliques
néphrétiques sous indinavir. Presse Med., 1998, 27, 465-467.
27. PHINNEY A., HANSON J., TALNER L.B. Diagnosis of renal pelvis subepithelial hemorrhage using unenhanced helical CT. A.J.R.
Am. J. Roentgenol., 2000, 174, 1023-1024.
11. JOHNSON D.B., LERNER C.A., PRINCE M.R., KAZANJIAN
S.N., NARASIM HAM D.L., LEICHTMAN A.B. , CHO K.J .
Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography of renal
transplants. Magn. Res. Imaging., 1997, 15, 13-20.
28. POSTMA C.T., JOOSTEN F.B.M., ROSENBUSCH G., THIEN T.
Magnetic resonance angiography has a high reliability in the detection of renal artery stenosis. Am. J. Hypertens., 1997, 10, 957-963.
12. KAATEE R., B EEK F.J., de LANGE E.E., VAN LEEUWEN M.S.,
SMITS H.F., VAN DER VEN P.J., B EUTLER J.J., MALI W.P.
Renal artery stenosis : detection and quantification with spiral CT
angiography versus optimized digital subtraction angiogragraphy.
Radiology, 1997, 205, 121-127.
29. ROS P.R., GAUGER J., STOUPIS C., BURTON S.S., MAO J.,
WILCOX C., ROSENBERG E.B., BRIGGS R.W. Diagnosis of
renal artery stenosis : feasibility of combining MR angiography, MR
renography and gadopentetate-b ased measurements of glomerular
filtration rate. A.J.R. Am. J. Roentgenol., 1995, 165, 1447-1451.
13. KENDALL A;R., SENAY B.A., COLL M.E. Spontaneous subcapsular renal hematoma : diagnosis and management. J. Urol., 1988,
139, 146-250.
30. ROTHEPEARL A., FRAGER D., SUBRAMANIAN A., BASHIST
B., B AER J., KAY C., COOKE K., RSAIA C. MR urography: technique and application. Radiology, 1995, 194, 125–130.
14. KENNELLY M.J., GROSSMAN H.B., CHO K.J. Outcome analysis
of 42 cases of renal angiomyolipoma. J. Urol., 1994, 152, 19881991.
31. ROUVIERE O., LYONNET D., BERGER P., PANGAUD C.,
GELET A., MARTIN X. Ureteroplevic junction obstruction : use of
helical CT for preoperative assessment - comparison with intraarterial angiography. Radiology, 1999, 213, 668-673.
15. LEVINE J.A., NEITLICH J., VERGA M., DALRYMPLE N.,
SMITH R.C. Ureteral calculi in patients with flank pain : corrrelation of plain radiography with unenhanced helical CT and intravenous urography. Radiology, 1997, 204, 27-31.
32. ROY C., TUCHMANN C., GUTH S., LANG H., SAUSSINE S.,
JACQMIN D. Scanner hélicoïdal de l’appareil urinaire : principales
indications. J. Radiol., 2000, 81, 1071-1083.
16. LOW R.N., MARTINEZ A.G., STEINBERG S.M., ALZATE G.D.,
KORTMAN K.E., BOWER B.B., DWYER W.J., PRINCE S.K.
Potential renal transplant donors : evaluation with gadoliniumenhanced MR angiography and MR urography. Radiology, 1998,
207, 165-172.
33. ROY C., TUCHMANN C., GUTH S., SAUSSINE S. Pathologie de
la vessie : performances et limites des méthodes d’imagerie. J.
Radiol., 2000, 81, 1099-1113.
560
J.P. Laissy et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 552-561
34. SHEARER R.J. Prostatic specific antigen. Br. J. Urol., 1991, 67, 15.
35. SMITH R.C., ROSENFIELD A.T., CHOE K.A., VERGA M.,
GLICKMAN M.G., LANGE R.C. Acute flank pain : comparison of
non-contrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiology,
1995, 194, 789-794.
36. THIBEAU J.F., SOURTZIS S., BELLEMANS M.A., VANDENDRIS M. Comparaison du scanner spiralé sans contraste et de l’urographie intraveineuse dans le diagnostic de la colique néphrétique.
Prog. Urol., 1999, 9, 233-238.
Il est cependant probable que les progrès en cours et notamment
l’amélioration de la transmission des données numériques, permettant par exemple de visualiser de façon dynamique toutes les
coupes d’un scanner sans injection sous la forme d’un «dessin
animé» (cine viex), de suivre facilement l’uretère ou de retravailler sur une console les images sélectionnées par le radiologue, amèneront les urologues à utiliser plus largement ces nouvelles technologies.
____________________
SUMMARY
Commentaire de Jacques Hubert, Service d’Urologie, CHU
de Nancy, Vandoeuvre lès Nancy.
IVU, an examination of the past without a future?
IVU has been gradually replaced over recent years as the "gold
standard" investigation for the renal parenchyma and urinary
tract by two new modalities: ultrasound and computed tomo graphy. Some authors still advocate IVU for the assessment of
renal colic, for the following reasons: the excess cost of CT
(which is not true for plain CT) and the absence of functional
data (there are specific CT signs for increased pressure).
However, the advantages of CT are clearly established: contrast
resolution allowing the detection of almost all stones except for
certain complications of triple combination therapy in HIV
seropositive patients, extensive cover facilitating identification
of differential diagnoses, rapidity and greater efficacy, and
finally the absence of risk related to the injection of iodinated
contrast agents in this indication. However, the performance of
CT may be more limited in certain situations: thin patients, or
when the female genital tract also needs to be investigated, but
IVU is not more contributive in this context. The current place of
IVU in renal colic is therefore to establish a definitive diagnosis
and to guide an urgent procedure (removal of an obstruction in
a context of infection) when CT is either unavailable (mainte nance... ) or really excessively irradiating, as in pregnant
women, when ultrasound, or even MRI and MR urography have
not bee n sufficiently contributive. The essential indication
remains detailed visualization of the urinary tract (assessment
of haematuria, detection of an urothelial tumour), detailed
visualization of the entire urinary tract (assessment of certain
malformations), or even a gross assessment of renal function in
a patient with multiple injuries, which cannot be investigated by
CT and in whom the surgeon rightly hesitates before opening the
retroperitoneum. However, in the absence of IVU, we may fail to
diagnose papillary necrosis or a small caliceal diverticulum, but
is that really important in the final analysis? IVU, in countries
with adapted equipment, is therefore now only an expert exami nation. IVU is an examination of the past, without a future
indeed, but with a descendant: CT urography.
Cet excellent réquisitoire pour les techniques d’imagerie moderne conduirait presque à ne plus oser prescrire une urographie
intraveineuse.
Le cercueil de l’urographie intraveineuse n’est cependant pas
encore cloué :
• Une enquête récente du Comité Lithiase de l’AFU montre que
plus de 75% des urologues ont recours à une UIV au décours des
crises de colique néphrétique alors que moins de 5% ont recours
au scanner sans injection ou à l’uroscanner, en urgence ou au
décours de la crise.
• L’argument de l’évolution du nombre d’UIV aux USA est discutable car le contexte médico-légal est différent en France et
aux USA où la pression pour abandonner les produits de contraste iodés est beaucoup plus forte.
• Si l’imagerie moderne est effectivement nettement supérieure à
l’UIV dans un grand nombre des pathologies évoquées par les
auteurs, son intérêt n’est pas aussi évident pour la colique
néphrétique : l’interprétation des images nécessite une analyse
sémiologique fine de tous les 100 à 150 clichés nécessaires pour
couvrir tout l’appareil urinaire alors que l’urographie intraveineuse apporte en général des renseignements suffisants en 4 ou
5 clichés synthétiqes.
Il n’est par ailleurs pas sûr que beaucoup d’urologues décident
d’un geste invasif (lithotritie extra-corporelle, urétéroscopie
voire même chirurgie) pour une supposée lithiase sans disposer
d’une UIV.
L’uroscanner qui permettrait une étude morphologique de la voie
excrétrice (les duplicités, urétérocèles... ne sont pas exceptionnelles) avec des reconstructions multiplanaires fait perdre
l’avantage de l’absence d’injection d’iode.
L’IRM qui permet une bonne visualisation morphologique est,
quant à elle, un mauvais examen pour la visualisation des calculs.
Key words : CT scan, IVU, kidney stones, kidney tumours, blad der tumours.
--------------------
561