Modifications des traitements médicamenteux chroniques lors d`une
publicité
Université de Genève Faculté de Médecine Section de Médecine Clinique Département de Médecine Interne Service de Médecine Interne Générale Thèse préparée sous la direction du Professeur Jean-Michel Gaspoz Modifications des traitements médicamenteux chroniques lors d’une hospitalisation: le rôle des médecins internes, des praticiens et des patients. Thèse présentée à la Faculté de Médecine de l’Université de Genève pour obtenir le grade de Docteur en médecine par Eric GERSTEL Originaire de CORSIER (GE) Thèse no. 10477 Genève 2006 Table des matières Résumé de thèse...………………...…………………....................................... p3 Introduction...…………………....……………………….................................. p6 Participants et méthode.........….…………………………………................... p10 Contexte et type d’étude...……...……………………………………........ p10 Critères d’éligibilité...…………...……………………………………...... p10 Récolte des données...…………....………...……………………….......... p11 Analyse statistique........………...………………………………………... p12 Résultats.......……………………………………................................................ p14 Caractéristiques des participants............................................................... p14 Modifications des médicaments habituels par les médecins internes durant le séjour hospitalier......................................................................... p14 Modifications des médicaments de sortie par les patients........................ p16 Modifications des médicaments de sortie par les médecins traitants........ p17 Modifications des médicaments durant et après une hospitalisation...... p19 Effet de la satisfaction des médecins traitants............................................ p19 Discussion............................................................................................................ p21 Limitations.................................................................................................. p23 Conclusions......................................................................................................... p26 Références............................................................................................................ p27 Tables et figures................................................................................................. p30 Table 1........................................................................................................ p30 Table 2........................................................................................................ p31 Table 3........................................................................................................ p32 Table 4........................................................................................................ p33 Figure : Flux des patients........................................................................... p34 2 Résumé de thèse Objectifs Ce travail de thèse a visé à évaluer les modifications de médicaments chroniques survenant durant et dans les semaines suivant une hospitalisation dans un service de médecine interne, à comparer les rôles successifs des médecins internes, des médecins traitants et des patients dans ces modifications, à étudier leurs motifs et à évaluer leur éventuelle association avec la communication entre médecins hospitaliers et médecins traitants. Contexte Des modifications importantes dans la thérapeutique habituelle des patients sont effectuées pendant une hospitalisation par les médecins internes et, après une hospitalisation, par le patient lui-même et son médecin traitant. Bien que parfois nécessaires, ces modifications peuvent se révéler délétères en raison de la confusion qu’elles peuvent engendrer chez les patients. L’ajout de médicaments qui ne sont pas essentiels à la thérapeutique habituelle d’un patient réduit son observance thérapeutique, augmente le risque d’interactions médicamenteuses et, partant, les coûts de santé. Par ailleurs, ces modifications, qui sont souvent insuffisamment communiquées aux médecins traitants, compliquent leur tâche souvent difficile de maintenir un traitement chronique chez les patients. Aucune étude, jusqu’à présent, n’a suivi complètement le parcours des médicaments des patients, depuis le début d’une hospitalisation dans un service de médecine interne générale jusqu’à la première visite chez leur médecin traitant et, en particulier, aucune étude n’a associé ce suivi à l’analyse des motifs des modifications réalisées. 3 Méthode Entre mai et octobre 1999, tout patient qui, à la fin d’une hospitalisation dans un Service de médecine interne des Hôpitaux Universitaires de Genève, avait reçu une prescription comprenant au moins un médicament chronique (prescrit pour plus de 30 jours), a été inclus dans notre étude. Le nombre de médicaments ajoutés, supprimés ou maintenus tels quels, ainsi que leurs classes respectives et les motifs de ces modifications, ont été collectés systématiquement auprès des médecins internes durant l’hospitalisation et auprès des patients durant la semaine suivant l’hospitalisation. Les mêmes informations ont été récoltées auprès des médecins traitants 3 semaines plus tard, avec une évaluation de leur satisfaction concernant la prise en charge hospitalière et la communication avec l’hôpital. Résultats 367 patients ont été inclus. Leur age moyen était de 64.3 ± 16.8 ans et 50.4% d’entre eux étaient des hommes. Chez les 283 patients pour lesquels des données ont été obtenues depuis le début du séjour hospitalier jusqu’à la visite chez le médecin traitant, des modifications de médicament (ajouts ou suppressions) ont été observées en moyenne 5.6 fois par patient; seuls 21 (7.4%) patients n’ont subi aucun changement de médicament. La plupart des modifications sont survenues durant l’hospitalisation (24.8% des médicaments supprimés, 34.7% ajoutés), suivi des visites chez le médecin traitant (15% des médicaments supprimés, 10% ajoutés) puis des patients eux-mêmes (7% des médicaments supprimés, 8% ajoutés). Au final, le nombre moyen de médicaments a augmenté de 0,5 par patient. La suppression d’un médicament par un patient est survenue 3 fois plus souvent lorsque ces médicaments avaient été récemment introduits par les médecins hospitaliers. Par ailleurs, le risque que le médecin traitant réintroduise un médicament interrompu par l’hôpital était plus élevé en cas 4 d’insatisfaction de ce dernier concernant la prise en charge hospitalière (odds ratio de 1.14 pour chaque degré sur l’échelle d’insatisfaction ; CI 1.0-1.3). Conclusions Une hospitalisation dans un service de médecine interne est un événement qui conduit à de multiples modifications dans les traitements médicamenteux chroniques des patients, principalement pendant l’hospitalisation, mais aussi peu après, par les patients eux-mêmes et leurs médecins traitants. L’impact potentiel de ces modifications sur la compréhension que les patients ont de leur médicament et sur leur observance est préoccupant. 5 Introduction Des changements importants dans la thérapeutique habituelle des patients surviennent durant et suivant une hospitalisation (1-7). Une étude parue en 1989 avait déjà souligné ce problème dans une population de patients gériatriques (1). Ce travail avait montré que seuls 40% des médicaments à l’admission se retrouvaient à la sortie et que 45% des médicaments de sortie étaient nouveaux et avaient été introduits durant le séjour hospitalier. Le nombre total de médicaments de sortie restait cependant comparable à celui de l’entrée, excepté parmi les patients qui à leur entrée avaient le moins de médicaments. Ceux-ci subissaient une augmentation significative du nombre de leurs médicaments, d’un tiers. Les auteurs exprimaient alors leur inquiétude face au risque de poly-médication du fait, notamment, qu’un certain nombre de ces médicaments étaient considérés comme non essentiels (par exemple les benzodiazépines) et à risque de produire des effets secondaires dans une population de patients âgés. En plus des changements directement liés au motif de l’hospitalisation, un séjour hospitalier semble donc produire des changements significatifs parmi les médicaments habituels des patients. Bien que parfois nécessaires, ces changements peuvent se révéler délétères. Une étude a notamment identifié ce problème en interrogeant 94 patients après leur hospitalisation (2). Les patients qui prenaient le plus grand nombre de médicaments, de même que ceux qui avaient subi le plus de modifications dans leur régime thérapeutique, avaient un risque augmenté d’erreurs (erreurs de dosage, arrêt ou reprise spontanés de médicaments), dont certaines étaient de nature grave. La modification du régime thérapeutique habituel durant le séjour hospitalier comporte donc le risque de produire de la confusion chez les 6 patients (8-11), elle-même favorisant la survenue d’erreurs de posologie et de non-adhérence thérapeutique (2). De plus, les modifications de médicaments associées à une hospitalisation ne se produisent pas uniquement durant l’hospitalisation, mais également à la sortie de l’hôpital par le patient lui-même. Au même titre que les modifications réalisées durant le séjour hospitalier, ces modifications ultérieures sont une source d’erreurs, d’altération de la compréhension par le patient de son traitement et de non-adhérence thérapeutique (2, 3). La non-adhérence thérapeutique (ou non-observance) est un problème de santé publique majeur, responsable d’une morbidité et d’une mortalité non négligeables, ainsi que d’importants coûts de santé. Selon un travail récent de l’OMS, toute action susceptible d’améliorer l’adhérence thérapeutique aurait un impact sur la santé bien plus marqué que n’importe quel apport thérapeutique spécifique (20). Il existe en outre plusieurs évidences que la connaissance par le patient de son traitement est un élément clef de l’adhérence thérapeutique (12, 18). Des auteurs se sont intéressés à cette question en réalisant une étude randomisée comprenant 88 patients hospitalisés (18). Ils ont comparé l’observance thérapeutique d’un groupe de patients cas, qui recevait pendant l’hospitalisation un enseignement orienté sur la connaissance de leurs médicaments, à un groupe de patients contrôles, sans enseignement. Le suivi 10 jours après l’hospitalisation a montré que les patients qui avaient bénéficié d’un enseignement avaient une meilleure connaissance de leur traitement, ainsi qu’une meilleure observance thérapeutique. Une diminution de l’observance thérapeutique et des erreurs de posologie suivant un séjour hospitalier peuvent aussi conduire à une augmentation du risque de réhospitalisation. En effet, une étude s’est intéressée à suivre 375 patients âgés après un séjour hospitalier et à comparé la prescription à leur sortie avec les médicaments effectivement pris à domicile (13). Les facteurs significativement associés à une discordance se sont révélés être principalement 7 le nombre de médicaments à la sortie de l’hôpital et la prescription de médicaments liés à l’insuffisance cardiaque congestive. De façon intéressante, cette étude a aussi démontré un risque doublé de réhospitalisation à 30 jours (14.3% au lieu de 6.1%) en cas de discordance entre la prescription de sortie et le médicament effectivement pris par le patient, ceci indépendamment du nombre de médicaments. Les modifications des médicaments habituels durant un séjour hospitalier compliquent la tâche souvent difficile du médecin traitant de maintenir un traitement chronique chez les patients (4). De plus, ces modifications leurs sont souvent insuffisamment communiquées (11, 15, 16). En particulier, une étude réalisée aux Etats-Unis s’est intéressée à évaluer la communication entre les médecins hospitaliers et les praticiens installés en ce qui concerne la prise en charge de leurs patients (21). Parmi les 1030 réponses obtenues auprès des médecins installés, 94% considéraient que l’information concernant le traitement de sortie était capitale. Seulement 63% d’entre eux déclaraient avoir été informés des dispositions de sortie de leurs patients, parfois uniquement après la visite de ces derniers au cabinet médical (33%). La thérapeutique habituelle des patients subit donc des changements durant une hospitalisation par les médecins hospitaliers, et ensuite par les patients eux-mêmes. De plus, des modifications de traitements après une hospitalisation sont aussi réalisés par les médecin traitants au moment de la première visite de leurs patients (4, 5, 14). Une étude réalisée en Suisse a évalué ce dernier point chez des malades prenant régulièrement un ou plusieurs médicaments agissant sur le système cardiovasculaire (5). Le suivi de 107 patients 2 mois après une hospitalisation a montré que les médicaments avaient été à nouveau changés par les médecins traitants après le séjour hospitalier, mais moins fréquemment qu’à l’hôpital. Ces changements additionnels sont également une source potentielle de confusion pour le patient. Les auteurs concluaient que aussi bien les médecins hospitaliers que les médecins traitants 8 devaient être conscients des conséquences potentielles de ces changements et les réduire au minimum nécessaire. Toutefois, peu d’études ont effectué à ce jour l’analyse des modifications survenant à la fois durant et après une hospitalisation. Quelques études se sont surtout concentrées sur des patients âgés (1, 3, 4, 9, 17-19), ou sortant d’un service de chirurgie (7), et ont focalisé leur intérêt sur les changements réalisés par une partie des acteurs concernés, mais pas par l’ensemble d’entre-eux (1-4, 6, 14). En particulier, aucune étude n’a suivi complètement le parcours du patient, de son hospitalisation à sa première visite chez son médecin traitant, tout en analysant également les motifs des modifications réalisées. Nous avons ainsi décidé de réaliser un suivi complet des médicaments chroniques des patients hospitalisés dans un service de médecine interne, depuis leur hospitalisation jusqu’à leur première rencontre avec leur médecin traitant, permettant ainsi la mesure des changements pratiqués par l’ensemble des intervenants (le médecin interne, le patient et son médecin traitant), ainsi que les motifs de ces modifications. Une évaluation de la qualité de la communication entre les médecins hospitaliers et les médecins traitants a aussi été réalisée afin de rechercher une possible association entre la communication entre les intervenants et les changements pratiqués. 9 Participants et méthode Contexte et type d’étude Il s’agit d’une étude de cohorte prospective, conduite dans un Service de médecine interne des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), une unité de 107 lits de patients souffrant de pathologies relevant de la médecine interne dans sa globalité. La période d’observation s’est déroulée du premier mai au premier octobre 1999 (6 mois). Il s’agit du seul hôpital publique universitaire de référence de la région genevoise, une structure possédant dans son ensemble 1100 lits et desservant la communauté genevoise ainsi qu’une population référée d’autres cantons. Critères d’éligibilité Les patients étaient considérés comme éligibles pour l’étude s’ils étaient au bénéfice d’au moins un médicament au long cours, défini comme une médication prescrite depuis plus de 1 mois avant l’admission dans ce service. Les patients devaient par ailleurs être hospitalisés pour une durée supérieure à 24 heures dans le service et devaient être pris en charge principalement par des médecins internes. Ils devaient en outre quitter l’hôpital pour leur lieu de vie habituel (domicile ou établissement médico-social). Par ailleurs, afin d’être inclus dans l’étude, il leur fallait aussi vivre dans la région genevoise, parler français, être capable de répondre aux questions simples posées et de donner leur consentement éclairé à la participation à l’étude. Les patients ne pouvaient par ailleurs n’être inclus qu’à une seule reprise dans l’étude. Le comité d’éthique de la recherche clinique du Département de 10 médecine interne a approuvé l’étude et tous les patients ont donné leur consentement à leur participation. Récolte des données La variable mesurée était l’évolution des médicaments au long cours (médication chronique comme définie plus haut) durant et après l’hospitalisation dans ce service de médecine interne des HUG. A la sortie, seuls les médicaments prescrits pour une durée de plus de 3 semaines ont été considérés pour l’étude. Les prescriptions de courte durée, par exemple les médicaments antibiotiques de durée limitée après une infection, n’ont ainsi pas été prises en considération. Une fois l’information collectée, les médicaments étaient classés selon le code ATC (Anatomical, Therapeutical, Chemical) qui inclut cinq niveaux décrivant la cible anatomique, l’action thérapeutique et la caractéristique chimique. Cette classification a permis de regrouper les médicaments en 17 classes, en accord avec leur cible anatomique. Le nombre de médicaments chroniques, leur classe thérapeutique, ainsi que leur devenir ont été collectés de façon systématique. Durant l’hospitalisation, les informations démographiques des patients, leur diagnostic principal à la sortie et les médicaments de sortie ont été relevés à partir des dossiers médicaux, alors que les médicaments d’entrée ont été relevés dans la note d’admission du médecin interne en charge. Le patient était ensuite interrogé afin de catégoriser son médicament d’entrée en tant que traitement chronique. Toute modification (ajout ou suppression) d’un médicament habituel du patient par l’un des 51 médecins internes en rotation dans le service ont été notées. De même, les motifs de ces changements ont été récoltés auprès de ceux-ci par un infirmier de recherche clinique. A une semaine de leur sortie de l’hôpital, les patients ont été contactés par téléphone. La liste des médicaments de sortie était alors revue avec eux ; il leur était demandé quels 11 médicaments avaient été supprimés, ajoutés ou laissés inchangés par eux-mêmes, ainsi que les motifs de ces modifications. Enfin, les médecins traitants ont été contactés à leur cabinet par téléphone 3 semaines après la sortie de leurs patients. Les modifications des médicaments réalisées et leurs motifs étaient alors revus. La question de savoir si ces modifications étaient appropriées n’a pas été examinée. Les médecins ont été interrogés également sur leur avis concernant l’information reçue de la part des médecins internes au sujet des médicaments nouvellement introduits ou supprimés, le respect des traitements préalablement prescrits et la prise en charge globale de leur patient. Il leur a aussi été demandé d’évaluer, par le biais d’une échelle allant de 0 à 10 (0=très mauvais, 10=très bon), la prise en charge, à l’hôpital, des médicaments habituels de leurs patients, ainsi que leur prise en charge globale durant l’hospitalisation. Les médecins internes, les patients et les médecins traitants ont été interrogés selon un questionnaire standardisé, préalablement testé (étude pilote). Analyse statistique L’analyse principale a consisté en l’évaluation de la proportion de médicaments ajoutés ou supprimés durant et après le séjour hospitalier. Deux variables ont été créées, représentant chacune des périodes temporelles et mesurant le fait qu’un médicament était ajouté ou supprimé, ceci pour chaque classe médicamenteuse. La signification statistique d’une modification de médicament durant et après le séjour a été évaluée au moyen de tests de McNemar pour chaque classe de médicaments. Les scores de satisfaction des médecins traitants ont été comparés entre ceux qui avaient introduit et ceux qui avaient supprimé un médicament après la sortie du patient. La signification statistique d’une différence entre les deux scores a été testée par le Wilcoxon rank-sum test. 12 Finalement, des modèles d’equation générale d’estimation (General Estimation Equation, GEE), prenant en compte un effet de « clustering » par patient, ont été établis afin d’étudier la présence d’associations indépendantes entre la modification des médicaments et les caractéristiques des patients, leur diagnostic de sortie et le score de satisfaction des médecins traitants. Les analyses ont été réalisées avec le logiciel de statistique Stata 7.0 (Stata Corporation, College Station, Texas). 13 Résultats Caractéristiques des participants Durant la période d’étude, 659 patients ont été approchés; 254 d’entre eux étaient inéligibles et 38 patients éligibles ne furent pas inclus dans l’étude (Figure 1); ainsi, 367 patients (55.7% du collectif initial) ont finalement été inclus. Leur moyenne d’âge était de 64.3 ± 16.8 ans (intervalle de 17 à 94 ans); 185 (50.4%) d’entre eux étaient des hommes. La durée moyenne de séjour hospitalier était de 10.2 ± 7.4 jours (médiane: 9 jours). Les principales raisons d’admission étaient (dans l’ordre décroissant) : les maladies cardiovasculaires (30.8%); les maladies respiratoires (22.9%); les maladies oncohématologiques (11.7%); les maladies touchant le système gastro-intestinal (11.2%); les maladies infectieuses (6.5%); les maladies du système nerveux central et les maladies psychiatriques (5.2%); les désordres métaboliques et les maladies endocriniennes (4.6%). Les autres diagnostiques représentaient 7.1% des admissions. Modifications des médicaments habituels par les médecins internes durant le séjour hospitalier La médication habituelle des patients à l’admission comprenait en moyenne 4.9 ± 2.8 médicaments chroniques (intervalle de 1 à 17 médicaments; médiane: 4 médicaments). Ceuxci quittaient l’hôpital avec une moyenne de 5.6 ± 2.7 médicament chroniques (intervalle: 0 à 17 médicaments; médiane: 5 médicaments)(p<0,001 par test de Wilcoxon pairé). Ainsi, les patients ont reçu en moyenne 0.7 ± 2.0 médicaments supplémentaires durant l’hospitalisation 14 (intervalle: -7 à +7 médicaments; médiane: +1 médicament ajouté); un médicament a été ajouté au moins chez 278 patients (75.8% des participants). Des 1795 médicaments rapportés par les patients au moment de leur admission, 471 (26 %) furent interrompus parmi 230 patients (62.7%). Par ordre décroissant, les classes médicamenteuses les plus affectées par ces changements furent celles qui agissaient sur le système nerveux central, les anti-hypertenseurs et les diurétiques (Table 1). En outre, par classe médicamenteuse, les anti-rhumatismaux, les analgésiques et les diurétiques furent proportionnellement les plus fréquemment supprimés. Les médecins internes évoquèrent les motifs suivant pour la suppression de ces 471 médicaments: l’absence d’indication pour 257 médicaments (54.7%), le passage à un médicament équivalent (incluant la non disponibilité dans la liste des thérapeutiques admises par la pharmacie de l’hôpital) pour 110 médicaments (23.4%), la survenue d’effets secondaires pour 59 médicaments (12.6%), l’omission dans le dossier d’entrée de 23 médicaments (4.9%), le risque d’interaction ou la présence de contreindications pour 20 médicaments (4.3%). Les motifs de suppression n’étaient pas disponibles pour 2 médicaments. La suppression de médicaments en raison de l’absence d’indication concernait principalement les analgésiques, tandis que les anti-hypertenseurs, les diurétiques et les médicaments agissant sur le système nerveux central étaient le plus souvent remplacés par un médicament équivalent disponible sur la liste admise par l’hôpital. Des 2054 médicaments prescrits à la sortie et considérés comme chroniques, 730 (35.5%) ont été introduites durant l’hospitalisation, chez 278 patients (76%). Les classes médicamenteuses les plus concernées étaient les vitamines et les minéraux, les médications agissant sur le système respiratoire et les anti-thrombotiques (Table 1). Les motifs d’introduction d’un médicament durant le séjour par les médecins internes étaient les suivants: un nouveau problème médical pour 337 médicaments (46.2%); un nouveau 15 traitement pour un problème connu pour 286 médicaments (39.2%); le passage à un traitement équivalent pour 107 (14.7%) médicaments (dont une partie représentait le passage à une médication composite et remplaçant 2 médicaments à la fois). La suppression ou l’ajout d’un ou de plusieurs médicaments sont survenus chez une majorité de patients. En effet, seulement 19 patients (5%) n’ont subi aucun changement (aucun médicament ajouté ou supprimé) de leurs médicaments habituels durant le séjour hospitalier. L’application d’une méthode statistique multivariée de type GEE n’a montré aucune relation significative entre les modifications de médicaments (ajout ou suppression) et l’âge, le sexe des patients, ou le diagnostic médical, excepté pour le motif d’admission de maladies thrombo-emboliques (OR 2.3, CI 1.08-4.84, p=0.03). Le risque d’ajouter un médicament n’était pas associé à un diagnostic particulier ; toutefois, la suppression de médicaments était inversement associée de façon significative avec les diagnostics appartenant aux maladies infectieuses (OR 0.49, CI 0.26-0.93, p=0.028). Modifications des médicaments de sortie par les patients Parmi les 367 patients inclus dans l’étude, 283 (77%) ont pu être à la fois contactés par téléphone après leur séjour hospitalier et avaient été vus par leur médecin traitant au moment du contact téléphonique avec celui-ci. Dans ce groupe, la proportion de médicament chronique ajouté ou supprimé durant le séjour hospitalier, ainsi que le type de modifications opérées (Table 2) étaient les mêmes que dans l’ensemble de la population de l’étude (Table 1). Durant la semaine suivant la sortie de l’hôpital et avant le rendez-vous avec leur médecin traitant, les patients avaient interrompu de leur propre chef 113 (6.8%) et ajouté 138 (8.2%) médicaments chroniques prescrits à la sortie de l’hôpital (Table 3). Bien que les 16 médicaments les plus affectés par ces modifications étaient les analgésiques, les médicaments agissant sur le système nerveux central, les vitamines ou les minéraux, toutes les classes médicamenteuses étaient concernées, incluant les anti-hypertenseurs. L’analyse de la proportion de modifications par classe a abouti à des résultats identiques, excepté pour les médicaments hypolipémiants qui ont été proportionnellement aussi souvent interrompus que les anti-rhumatismaux et les antacides. Les motifs de suppression des médicaments par les patients comprenaient l’apparition d’effets secondaires pour 14 médicaments (12.4%), leur absence de la prescription de sortie (la prescription considérée comme référence étant obtenue auprès du médecin interne en charge du patient) pour 10 médicaments (8.8%), alors que pour 89 médicaments (79%), le patient avait arrêté le médicament considérant que l’indication médicale n’était pas justifiée. La suppression d’un médicament est survenue 3 fois plus souvent s’il avait été nouvellement introduit durant l’hospitalisation (70/575 ou 12.2% vs. 43/1043 ou 4.0%; p<0.001). Cependant, les patients ont dans l’ensemble autant introduit de leur propre chef des vitamines, des minéraux, des anti-rhumatismaux, des analgésiques et des médicaments agissant sur le système nerveux central qu’ils n’en ont supprimés. Modifications des médicaments de sortie par les médecins traitants Les médecins traitants ont été contactés en moyenne 26.8 +/- 7.7 jours après la sortie de leur patient. Les modifications de médicaments qu’ils avaient réalisées sont listées, par classe médicamenteuse, dans la Table 4. Parmi les 283 patients qui avaient revu leur médecin traitant au moment du contact téléphonique, les médecins traitants ont interrompu 247 (14.7%) des 1683 médicaments que les patients prenaient lors de leur visite à leur cabinet médical. Les médicaments concernés appartenaient principalement aux analgésiques, au 17 système gastro-intestinal (autres que les antacides), au système nerveux central et au système respiratoire, tandis que par classe thérapeutique, les analgésiques, les anti-rhumatismaux et les médicaments à action gastro-intestinale (autres que les antacides) ont été les plus fréquemment interrompus. Au total, 116/ 575 (20.2%) médicaments introduits durant l’hospitalisation ont été supprimés chez 75 (26.5%) patients. Les médecins traitants ont supprimé les médicaments pour les raisons suivantes: plus d’indication pour 94/145 (65.5%); passage à une substance identique pour 26/145 ( 17.9%); apparition d’effets secondaires pour 14/145 (9.7%); absence de la mention de ce médicament dans la lettre de sortie pour 9/145 ( 6.2%); risque d’interaction pour 1/145 (0.5%). Un manque d’indication était le motif principal de suppression des antacides 11/11 (100%), des analgésiques 11/14 (79%), des antithrombotiques 7/8 (88%) et des corticoïdes 5/7 (71%). D’autre part, les médecins traitants ont introduit 153 (10%) nouveaux médicaments chez 86 (30%) patients. Ces ajouts ont concerné principalement les analgésiques, les substances agissant sur le système nerveux central et le système respiratoire. Ces nouveaux médicaments introduits n’ont cependant pas eu l’effet de compenser les suppressions réalisées. Les raisons d’introduction d’une nouveau médicament ont été identifées pour 144 médicaments, et étaient les suivantes : présence d’un nouveau problème médical pour 61 (42.3%) médicaments ; passage à une substance équivalente pour 20 (13.9%) ; nouveau médicament pour un problème médical déjà connu pour 10 (6.9 % ); demande du patient pour 1 (0.7%). Aucune raison n’était évoquée pour 52 (36)% des médicaments introduits. Les médecins traitants ont par ailleurs réintroduit 36/357 (10.0%) des médicaments qui avaient été interrompus durant l’hospitalisation chez 31 (10.9%) patients. Les raisons étaient les suivantes: nouveau problème médical pour 15 (41.7%) médicaments; demande des patients pour 10 (25.0%); nouveau médicament pour un problème médical connu pour 7 (19.4%); passage à un médicament équivalent pour 4 (11.1%). 18 Modifications des médicaments durant et après une hospitalisation Durant toute la période d’observation, comprenant le séjour hospitalier, le retour à domicile et la visite chez le médecin traitant), une modification (ajout ou suppression d’une médication chronique) a été observée en moyenne 5.6 fois par patient (entre 1 et 38 modifications par patient) chez les 283 patients (patients pour lesquels le suivi était complet). Seulement 21 (7.4%) des patients n’ont subi aucune modification de leur thérapeutique habituelle après le passage complet de l’hospitalisation, du retour à domicile et de la visite chez leur médecin traitant. La plupart des modifications observées sont survenues, par ordre décroissant de fréquence : durant l’hospitalisation (24.8% des médicaments chroniques supprimés et 34.7% de médicaments ajoutés), suivi de la visite chez le médecin traitant (15% des médicaments supprimés et 10% ajoutés), puis au domicile par les patients eux-mêmes (7% des médicaments chroniques supprimés et 8% ajoutés). Ainsi, pour les 283 patients dont le suivi était complet, le nombre moyen de médicaments chroniques a globalement augmenté de 5.1 médicaments à l’admission, à 5.85 médicaments à la sortie de l’hôpital, et à 5.95 à une semaine de la sortie, puis diminué à 5.6 après la visite chez le médecin traitant. Effet de la satisfaction des médecins La satisfaction des médecins concernant la prise en charge hospitalière de 23 patients a due être exclue de l’analyse en raison du fait que pour 22 patients, le suivi post-hospitalisation était assuré par un médecin hospitalier, et qu’un patient avait changé de médecin traitant. Pour les 260 (92%) patients restants, les médecins traitants ont déclaré avoir été informé du traitement prescrit à la sortie par les médecins internes pour 89% (252/260) d’entre eux. Pour 19 17 patients supplémentaires, les médecins traitants ont refusé de répondre aux questions concernant leur satisfaction ; pour les 243 patients pour lesquels cette information était disponible, l’index moyen de satisfaction des médecins traitants concernant la prise en charge des médicaments chroniques durant l’hospitalisation était de 8.3 ± 2.6 (intervalle de 0-10/10; médiane à 10). L’index moyen concernant la prise en charge générale durant l’hospitalisation était de 8.3 ± 2.7 (intervalle de 0-10/10; médiane 10). Les médecins traitants qui avaient introduit de nouveaux médicaments après l’hospitalisation étaient en moyenne moins satisfaits : scores concernant la prise en charge des médicaments chroniques : 7.42 ± 3.03 vs. 8.72 ± 2.33, p<0.001; scores concernant la prise en charge générale :; 7.66 ± 2.85 vs. 8.64 ± 2.47, p=0.002. Les médecins traitants qui avaient réintroduit un médicament supprimé durant l’hospitalisation se sont également révélés moins satisfaits, mais concernant la prise en charge du traitement chronique uniquement : 7.38 ± 2.68 vs. 8.44 ± 2.61, p=0.01. (NB : scores de 7.96+2.6 versus 8.38+2.6 pour la prise en charge générale ; p=0,44). Aucune différence significative des index de satisfaction n’a été mise en évidence parmi les médecins traitants qui avaient supprimé un médicament introduit durant l’hospitalisation. Ainsi, l’insatisfaction des médecins traitants concernant la prise en charge hospitalière des traitements chroniques de leur patients était associée à une augmentation significative du risque d’introduction d’un nouveau médicament après la sortie de l’hôpital (OR 1.19 pour chaque diminution d’une unité de l’index de satisfaction; CI 95% : 1.1 – 1.3) ainsi qu’à la réintroduction d’un médicament supprimé durant l’hospitalisation (OR 1.14 pour chaque diminution d’une unité de l’index de satisfaction; CI 95% : 1.0 – 1.3). 20 Discussion Cette étude confirme qu’une hospitalisation dans un service de médecine interne est un facteur induisant de nombreuses modifications dans les traitements habituels des patients. Durant le séjour hospitalier, la semaine suivant la sortie et après la visite chez le médecin traitant, des modifications de médicaments chroniques sont survenues en moyenne 5.6 fois par patient, alors que seuls 7% des patients n’ont subi aucune modification. La plupart des changements ont été observés durant l’hospitalisation, puis à la suite de la visite chez le médecin traitant et,moins souvent, à l’initiative du patient lui-même dès son retour à domicile. Comme résultante, le nombre moyen de médicaments avait augmenté de 0,5 médicament par patient dans notre l’ensemble de notre étude. Notre étude a aussi montré que les modifications des traitements habituels concernaient des médicaments importants: durant l’hospitalisation, les anti-hypertenseurs, les diurétiques et les substances agissant sur le système nerveux central étaient principalement remplacés par des médicaments équivalents, tandis que ceux qui étaient ajoutés appartenaient non seulement aux vitamines et aux minéraux, mais aussi aux substances agissant sur le système respiratoire et aux anti-thrombotiques. Par ailleurs, les patients avaient introduit de leur propre chef presque autant d’anti-rhumatismaux, d’analgésiques et de substances agissant sur le système nerveux central qu’ils n’en avaient supprimés. Les mêmes catégories de substances étaient ultérieurement modifiées par les médecins traitants qui, dans l’ensemble, ont supprimé plus de médicament au long cours qu’ils n’en ont introduits. Finalement, notre étude a souligné l’importance de la communication entre le médecin hospitalier et le patient, autant qu’avec le médecin traitant. En effet, la suppression d’un 21 médicament par un patient survenait 3 fois plus souvent si celui-ci avait été nouvellement introduit durant l’hospitalisation, alors que 79% des motifs de ces suppressions se révélaient inadéquates (non-adhérence thérapeutique). De même, l’insatisfaction des médecins traitants en relation avec la prise en charge hospitalière des traitements habituels de leur patient était significativement associée à une augmentation du risque d’introduction par eux-mêmes d’un médicament après l’hospitalisation, ainsi que de la réintroduction d’un médicament interrompu pendant le séjour. Bien que dans un contexte différent, des études préalables avaient déjà montré que des modifications des traitements habituels des patients surviennent fréquemment durant une hospitalisation. Ces études ont inclu des patients plus âgés (1), ou s’étaient intéressées à des services différents, comme la chirurge (7): plus de 50 % (1, 4, 6) des médicaments habituels des patients étaient interrompus ou modifiés durant l’hospitalisation, et seuls (4%) des patients ne subissaient aucun changement (6), ce qui le plus souvent résultait en une augmentation du nombre moyen de médicaments par patient (1, 7). A la fin du séjour hospitalier, la transmission de l’information aux médecins traitants concernant les modifications du traitement habituel a été montrée comme étant faible (4), bien que 98% d’entre eux auraient souhaité recevoir une telle information (15). Durant les jours ou les semaines suivant la sortie de l’hôpital, les modifications se poursuivaient, avec 34% des médicaments modifiés ultérieurement par les médecins traitants (4) et 32% par les patients eux-mêmes (2). Par rapport à ces précédents travaux, notre étude ajoute des informations supplémentaires d’une part du fait que les informations des modifications des traitements ont concerné une seule et même cohorte de patients, suivis durant toute l’hospitalisation, durant la période immédiatement après la sortie de l’hôpital, et jusqu’à la visite chez le médecin traitant. D’autre part, notre étude fournit une analyse complète des raisons qui ont motivé ces modifications et mesure l’impact de la satisfaction des médecins praticiens en relation avec la 22 prise en charge hospitalière sur leur propres modifications de traitements. Finalement, le taux de participation des intervenants inhabituellement élevé (100% des médecins internes, 99% des patients et 78% des médecins contactés) a permis d’en tirer des conclusions plus aisées. Limitations Notre étude présente plusieurs limitations. Premièrement, les patients ont été interrogés à une semaine de leur sortie de l’hôpital, à un moment durant lequel ils ont pu potentiellement être particulièrement adhérents à leur thérapeutique. Une observation plus tardive aurait possiblement démontré une observance moindre ; ceci néanmoins rend la signification des modifications observées plus grande. Deuxièmement, les informations obtenues auprès des patients après leur sortie l’étaient par l’intermédiaire d’un appel téléphonique, ce qui a probablement aboutit à une inexactitude de la mesure des modifications, le patient ayant certainement eu tendance à les minimiser. Nous n’avions pas les moyens logistiques d’opérer une vérification directe des médicaments réellement pris par les patients. Ces deux derniers éléments pourraient également avoir conduit à une surestimation de l’observance des patients et sous-estimé les vraies modifications réalisées par eux. Bien que les patients avec d’importants troubles cognitifs aient été exclus, il est possible que certains patients ne se soient pas rappelés de façon précise de leur traitement alors qu’ils le revoyaient lors de l’interrogatoire téléphonique. Ainsi, nous ne pouvons exclure qu’un facteur cognitif ait joué un rôle de confondant, aboutissant à une sous-estimation de l’adhérence au traitement par le patient. L’index de satisfaction s’est révélé significativement moindre seulement parmi les médecins traitant qui ont introduit un traitement lors de la première visite des patients à leur cabinet que ces médicaments fassent partie ou non des médicaments supprimés durant 23 l’hospitalisation. Les différences mesurées entre médecins traitant n’étaient probablement pas suffisamment importantes pour démontrer d’autres relations significatives entre les variables mesurées et cet index. En effet, il s’agissait d’une évaluation chiffrée globale, dépendante de nombreux facteurs (expériences passées, subjectivité…) et de surcroît complétée lors d’un entretien téléphonique avec un représentant de l’hôpital. Pour preuve, la plupart des index de satisfaction se sont révélés élevés (8/10 en moyenne), rendant l’analyse fine difficile. Néanmoins, les associations mises en évidence n’en étaient que plus significatives. Un questionnaire plus détailé aurait sans doute permis de mieux différentier le degré de satisfaction des médecins traitants entre eux, mais certainement au prix d’un taux de participation moindre. Comme précédemment indiqué, tout traitement prescrit depuis une durée de plus d’un mois avant l’hospitalisation d’un patient a été défini comme traitement chronique dans cette étude. En conséquence, certains traitements prescrits pour une durée limitée mais de plus d’un mois, comme parfois les antibiotiques, ont été considérés comme traitements chroniques et inclus dans notre analyse. Cette décision s’est basée sur l’hypothèse que la modification de tels traitements durant un séjour hospitalier pouvait induire une confusion auprès du patient comparable à celle induite par la modification des autres traitements chroniques, et que leur omission dans l’analyse aurait abouti à une sous-estimation du phénomène. Les modifications observées durant et après le séjour hospitalier semblaient concerner toutes les catégories de traitements, avec les prédilections mentionnées plus haut. La probabilité que ces changements aient affecté des médicaments importants parmi la thérapeutique habituelle des patients était aussi élevée. Ceci devait être certainement le cas pour les modifications réalisées par les patients eux-mêmes, dont la compréhension des indications n’était, bien sûr, pas complète. L’absence d’association entre les changements 24 réalisés durant le séjour hospitalier et les caractéristiques des patients ou le diagnostic principal parle aussi en faveur de changements globaux, non différentiés, portés à l’ensemble des médicaments. Par ailleurs, le fait que seuls les maladies thrombo-emboliques aient été associées à un risque augmenté d’introduction de médicaments pendant le séjour hospitalier relève probablement d’une classification particulière des traitements relevant de ces pathologies, selon nos critères. En effet, bien que les médicaments associés au diagnostic de maladie thrombo-embolique ne sont en général pas considérés comme des traitements chroniques (anti-coagulation), ils sont habituellement prescrits pour une durée de plus de 30 jours et ont ainsi été considérés comme traitements chroniques dans notre étude. Finalement, nous n’avons pas examiné dans cette étude l’adéquation des modifications effectuées par les médecins internes ou les médecins traitants et nous nous sommes uniquement basés sur les motifs évoqués par ceux-ci. Bien que très difficile, cette analyse aurait pu démontrer quelle proportion des modifications sont évitables par une limitation de leurs indications au stricte nécessaire. 25 Conclusions Malgré ces limitations, notre étude a clairement montré que les changements dans la thérapeutique habituelle du patient suivant une hospitalisation étaient fréquents et concernaient aussi des médicaments dont la relevance clinique était importante. De tels changements peuvent se révéler nécessaires, pour des raisons médicales ou économiques, comme lors de politiques hospitalières de réduction de coûts. Néanmoins, l’hôpital et les médecins traitants devraient restreindre ces changements au minimum et garder à l’esprit qu’ils peuvent être délétères. D’une part, voyant leurs traitements habituels se modifier de façon séquentielle, les patients reçoivent un message ambigü, réduisant leur confiance envers les thérapeutes. D’autre part, de telles modifications peuvent les conduire à une mauvaise compréhension de leur thérapeutique (8-11), elle-même à risque de produire des erreurs de posologie (2), une mauvaise observance (12) et une augmentation des réadmissions hospitalières (13). Les médecins hospitaliers devraient aussi garder à l’esprit que les médicaments prescrits à la sortie sont souvent interrompus par le patient lui-même, et ceci d’autant plus souvent que ce médicament à été nouvellement introduit durant l’hospitalisation (3 fois plus souvent dans notre étude). Le fait que l’insatisfaction des médecins traitants concernant la prise en charge hospitalière s’associe à une augmentation significative du risque d’introduire ou de réintroduire un médicament après la sortie de l’hôpital devrait également être mieux connu des médecins hospitaliers. Ainsi, si une modification du traitement habituel n’est pas évitable, le médecin hospitalier devrait concentrer ses efforts à transmettre les informations importantes au patient et renforcer la communication avec les médecins traitants. 26 Références 1. Beers MH, Dang J, Hasegawa J, Tamai II. Influence of hospitalization on drug therapy in the elderly. J Am Geriatr Soc. 1989;37:679-83. 2. Omori DM, Potyk RP, Kroenke K. The adverse effects of hospitalization on drug regimen. Arch Intern Med. 1991;151:1562-4. 3. Cochrane RA, Mandal AR, Ledger-Scott M, Walker R. Changes in drug treatment after discharge from hospital in geriatric patients. BMJ. 1992;305:694-6. 4. Himmel W, Tabache M, Kochen MM. What happens to long-term medication when general practice patients are referred to hospital. Eur J Clin Pharmacol. 1996;50:253-7. 5. Katz E, Guelpa G, Nicod P, Brunner HR, Waeber B. [Changes in medications acting on the cardiovascular system during hospitalization]. Schweiz Rundsch Med Prax. 2000 Sep 21;89(38):1506-11. 6. Himmel W, Kochen MM, Sorns U, Hummers-Pradier E. Drug changes at the interface between primary and secondary care. Int J Clin Pharmacol Ther. 2004 Feb;42(2):103-9. 7. Hach I, Maywald U, Meusel D, Konig JU, Kirch W. Continuity of long-term medication use after surgical hospital stay. Eur J Clin Pharmacol. 2005 Jul;61(5-6):433-8. 8. King JL, Schommer JC, Wirsching RG. Patients' knowledge of medication care plans after hospital discharge. Am J Health Syst Pharm. 1998;55(13):p1389-93. 9. Hayes KS. Adding medications in the emergency department: effect on knowledge of medications in older adults. J Emerg Nurs. 1999 Jun;25(3):178-82. 10. Vrhovac R, Rojnic-Putarek N, Jaksic B. Knowledge of and attitudes to pharmacotherapy in medical inpatients. Int J Clin Pharmacol Ther. 2000 Sep;38(9):441-5. 27 11. Kossovsky MP, Micheli P, Louis-Simonet M, Sarasin FP, Chopard P, Perneger TV, et al. Patients' knowledge about their medication is disturbed by changes made during a hospital stay. J Gen Int Med. 2001;16 suppl 1:148. 12. Al-Rashed SA, Wright DJ, Roebuck N, Sunter W, Chrystyn H. The value of inpatient pharmaceutical counselling to elderly patients prior to discharge. Br J Clin Pharmacol. 2002 Dec;54(6):657-64. 13. Coleman EA, Smith JD, Raha D, Min S-J. Posthospital medication discrepancies. Prevalence and contributing factors. Arch Intern Med. 2005 Sept 12, 2005;165:1842-7. 14. Adl S, Weltermann BM, Kuching A, Martin C, Korbonits G, Hopp HW. [Difficulties in the transfer of drug therapy from inpatient to ambulatory treatment]. Gesundheitswesen. 2001 Oct;63(10):597-601. 15. Munday A, Kelly B, Forrester J, Timoney A, McGovern E. Do general practitioners and community pharmacists want information on the reasons for drug therapy changes implemented by secondary care. Br J Gen Pract. 1997;47(422):563-6. 16. Louis-Simonet M, Kossovsky MP, Sarasin FP, Chopard P, Gabriel V, Perneger TV, et al. Effects of a structured patient-centered discharge interview on patients' knowledge about their medications. Am J Med. 2004 Oct 15;117(8):563-8. 17. Esposito L. The effects of medication education on adherence to medication regimens in an elderly population. J Adv Nurs. 1995;21:935-43. 18. Lowe CJ, Raynor DK, Courtney EA, Purvis J, Teale C. Effects of self medication programme on knowledge of drugs and compliance with treatment in elderly patients. Bmj. 1995 May 13;310(6989):1229-31. 19. Cline CM, Bjorck-Linne AK, Israelsson BY, Willenheimer RB, Erhardt LR. Non- compliance and knowledge of prescribed medication in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail. 1999 Jun;1(2):145-9. 28 20. Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization Library Cataloguing-in-Publication Data, Geneva, 2003. 21. Pantilat SZ, Lindenauer PK, Katz PP, Wachter RM. Primary care physician attitudes regarding communication with hospitalists. Am J Med. 2001 Dec 21;111(9B):15S-20S. 29 Table 1: Médicaments (Méd.) supprimés ou ajoutés durant le séjour hospitalier parmi 367 patients Classe Méd. présents Méd. Proportion de Méd. présents à l’admission supprimés suppression à la sortie thérapeutique Méd. ajoutés N=730 Proportion d’ajout p* N=1795 N=471 (par classe) N=2054 70 (3.9%) 19 (4%) 27% 93 (4.5%) 42 (5.8%) 45% 0.003 83 (4.6%) 27 (5.7%) 33% 102 (5%) 46 (6.3%) 45% 0.03 Anti-diabétiques 68 (3.8%) 21 (4.4%) 31% 61 (3%) 14 (1.9%) 23% 0.24 Vitamines et 135 (7.5%) 34 (7.2%) 25% 214 (10%) 113 (15%) 53% <0.0001 minéraux Anti- 150 (8.4%) 30 (6.4%) 20% 187 (9.1%) 67 (9.2%) 36% 0.0002 125 (7%) 39 (8.3%) 31% 115 (5.6%) 29 (4%) 25% 0.22 206 (11%) 50 (11%) 24% 212 (10%) 56 (7.7%) 26% 0.56 Diurétiques 115 (6.4%) 47 (10%) 41% 124 (6%) 56 (7.7%) 45% 0.38 Hypolipémiants 54 (3%) 13 (2.8%) 24% 54 (2.6%) 13 (1.8%) 24% 1.0 Urologiques et 57 (3.2%) 9 (1.9%) 16% 59 (2.9%) 11 (1.5%) 19% 0.65 Corticostéroïdes 41 (2.3%) 5 (1%) 12% 66 (3.2%) 30 (4.1%) 45% <0.0001 Antibiotiques 45 (2.5%) 4 (0.9%) 8.9% 74 (3.6%) 33 (4.5%) 45% <0.0001 Anti-rhumatismaux 72 (4%) 29 (6.2%) 41% 75 (3.7%) 32 (4.4%) 43% 0.70 Analgésiques 82 (4.6%) 33 (7%) 40% 93 (4.5%) 44 (6.0%) 47% 0.17 256 (14%) 51 (11%) 20% 260 (13%) 55 (7.5%) 21% 0.70 183 (10%) 44 (9.3%) 24% 212 (10%) 73 (10%) 34% 0.007 53 (3%) 16 (3.4%) 30% 53 (2.6%) 16 (2.2%) 30% 1.0 Antacides Autres gastrointestinaux (par classe) thrombotiques Cardio-actifs Anti-hypertenseurs endocrinologiques Système nerveux et psychotropes Système respiratoire Autres *valeur de p obtenue au moyen de tests de McNemar pour chaque classe de médicaments. 30 Table 2. Médicaments (Méd.) interrompus ou ajoutés durant le séjour hospitalier parmi 283 patients qui ont été contactés et ont consulté leur médecin traitant après l’hospitalisation. Classe Méd. présents Méd. Proportion de Méd. présents à l’admission supprimés suppression à la sortie thérapeutique Méd. ajoutés N=575 Proportion d’ajout p* N=1440 N=357 (par classe) N=1658 (par classe) Antacides 56 (3.9%) 16 (4.5%) 29% 73 (4.4%) 33 (5.7%) 45% 0.015 Autres gastro- 63 (4.4%) 20 (5.6%) 32% 81 (4.9%) 38 (6.6%) 47% 0.018 Anti-diabétiques 44 (3.1%) 13 (3.6%) 30% 42 (2.5%) 11 (1.9%) 26% 0.68 Vitamines et 109 (7.6%) 24 (6.7%) 22% 166 (10%) 81 (14%) 49% <0.001 Anti-thrombotiques 128 (8.9%) 26 (7.3%) 20% 158 (9.5%) 56 (9.7%) 35% <0.001 Cardio-actifs 106 (7.4%) 32 (9%) 30% 100 (6%) 26 (4.5%) 26% 0.43 Anti-hypertenseurs 165 (11%) 38 (11%) 23% 175 (11%) 48 (8.4%) 27% 0.28 Diurétiques 84 (5.8%) 35 (9.8%) 42% 90 (5.4%) 41 (7.1%) 46% 0.49 Hypolipémiants 43 (3%) 10 (2.8%) 23% 46 (2.8%) 13 (2.3%) 28% 0.53 Urologiques et 49 (3.4%) 7 (2%) 14% 48 (2.9%) 6 (1%) 13% 0.78 Corticostéroïdes 31 (2.2%) 4 (1.1%) 13% 48 (2.9%) 21 (3.7%) 44% <0.001 Antibiotiques 42 (2.9%) 3 (0.8%) 7.1% 68 (4.1%) 29 (5%) 43% <0.001 Anti-rhumatismaux 61 (4.2%) 25 (7%) 41% 62 (3.7%) 26 (4.5%) 42% 0.89 Analgésiques 64 (4.4%) 24 (6.7%) 38% 79 (4.8%) 39 (6.8%) 49% 0.058 Système nerveux et 202 (14%) 34 (9.5%) 17% 205 (12%) 37 (6.4%) 18% 0.72 151 (10%) 37 (10%) 25% 170 (10%) 56 (9.7%) 33% 0.049 42 (2.9%) 9 (2.5%) 21% 47 (2.8%) 14 (2.4%) 30% 0.30 intestinaux minéraux endocrinologiques psychotropes Système respiratoire Autres *valeur de p obtenue au moyen de tests de McNemar pour chaque classe de médicaments. 31 Table 3: Médicaments (Méd.) supprimés ou ajoutés par les patients eux-mêmes après le séjour hospitalier parmi 283 patients. Classe Méd. présents à Méd. Proportion de Méd. présents l’admission supprimés suppression à domicile thérapeutique Méd. ajoutés N=138 Proportion d’ajout p* N=1658 N=113 (par classe) N=1683 73 (4.4%) 8 (7.1%) 11% 69 (4.1%) 4 (2.9%) 5.8% 0.25 81 (4.9%) 5 (4.4%) 6.2% 85 (5.1%) 9 (6.5%) 11% 0.29 Anti-diabétiques 42 (2.5%) 0 0% 44 (2.6%) 2 (1.5%) 4.6% 0.16 Vitamines et 166 (10%) 9 (8%) 5.4% 180 (11%) 23 (17%) 13% 0.01 158 (9.5%) 5 (4.4%) 3.2% 153 (9.1%) 0 0 0.03 100 (6%) 5 (4.4%) 5% 104 (6.2%) 9 (6.5%) 8.7% 0.29 175 (11%) 8 (7.1%) 4.6% 171 (10%) 4 (2.9%) 2.3% 0.25 Diurétiques 90 (5.4%) 5 (4.4%) 5.6% 90 (5.4%) 5 (3.6%) 5.6% 1.0 Hypolipémiants 46 (2.8%) 6 (5.3%) 13% 43 (2.6%) 3 (2.2%) 7% 0.32 Urologiques et 48 (2.9%) 2 (1.8%) 4.2% 48 (2.9%) 2 (1.5%) 4.2% 1.0 Corticostéroïdes 48 (2.9%) 2 (1.8%) 4.2% 46 (2.7%) 0 0 0.16 Antibiotiques 68 (4.1%) 3 (2.7%) 4.4% 68 (4%) 3 (2.2%) 4.4% 1.0 Anti-rhumatismaux 62 (3.7%) 8 (7.1%) 13% 65 (3.9%) 11 (8%) 17% 0.49 Analgésiques 79 (4.8%) 22 (19%) 28% 77 (4.6%) 20 (14%) 26% 0.76 205 (12%) 14 (12%) 6.8% 212 (13%) 21 (15%) 9.9% 0.24 170 (10%) 8 (7.1%) 4.7% 181 (11%) 19 (14%) 11% 0.03 47 (2.8%) 3 (2.7%) 6.4% 47 (2.8%) 3 (2.2%) 6.4% 1.0 Antacides Autres gastrointestinaux (par classe) minéraux Antithrombotiques Cardio-actifs Anti-hypertenseurs endocrinologiques Système nerveux et psychotropes Système respiratoire Autres *valeur de p obtenue au moyen de tests de McNemar pour chaque classe de médicaments. 32 Table 4: Médicaments (Méd.) supprimés ou ajoutés après une hospitalisation par leur médecin traitant (MT.) parmi 283 patients. Classe Méd. présents Méd. Proportion de Méd. présents à domicile supprimés suppression chez le MT. thérapeutique Méd. ajoutés N=153 Proportion d’ajout p* N=1683 N=247 (par classe) N=1589 (par classe) Antacides 69 (4.1%) 14 (5.7%) 20% 61 (3.8%) 6 (3.9%) 9.8% 0.07 Autres gastro- 85 (5.1%) 28 (11.3%) 33% 64 (4%) 7 (4.6%) 11% <0.001 Anti-diabétiques 44 (2.6%) 1 (0.4%) 2.3% 45 (2.8%) 2 (1.3%) 4.4% 0.56 Vitamines et 180 (11%) 22 (8.9%) 12% 171 (11%) 13 (8.5%) 7.6% 0.13 153 (9.1%) 8 (3.2%) 5.2% 154 (9.7%) 9 (5.9%) 5.8% 0.80 Cardio-actifs 104 (6.2%) 7 (2.8%) 6.7% 102 (6.4%) 5 (3.35%) 4.9% 0.56 Anti-hypertenseurs 171 (10%) 7 (2.8%) 4.1% 178 (11%) 14 (9.2%) 7.9% 0.13 Diurétiques 90 (5.4%) 10 (4%) 11% 94 (5.9%) 14 (9.2%) 15% 0.41 Hypolipémiants 43 (2.6%) 1 (0.4%) 2.3% 47 (3%) 5 (3.3%) 11% 0.10 Urologiques et 48 (2.9%) 3 (1.2%) 6.3% 47 (3%) 2 (1.3%) 4.3% 0.65 Corticostéroïdes 46 (2.7%) 8 (3.2%) 17% 39 (2.5%) 1 (0.7%) 2.6% 0.02 Antibiotiques 68 (4%) 12 (4.9%) 18% 60 (3.8%) 4 (2.6%) 6.7% 0.05 Anti- 65 (3.9%) 17 (6.7%) 26% 61 (3.8%) 13 (8.5%) 21% 0.47 Analgésiques 77 (4.6%) 32 (13%) 42% 65 (4.1%) 20 (13%) 31% 0.10 Système nerveux 212 (13%) 35 (14%) 17% 195 (12%) 18 (12%) 9.2% 0.02 181 (11%) 34 (14%) 19% 164 (10%) 17 (11%) 10% 0.02 47 (2.8%) 8 (3.2%) 17% 42 (2.6%) 3 (2%) 7.1% 0.13 intestinaux minéraux Antithrombotiques endocrinologiques rhumatismaux et psychotropes Système respiratoire Autres *valeur de p obtenue au moyen de tests de McNemar pour chaque classe de médicaments. 33 Figure: Flux des patients 86 sans médicaments habituels avant l’admission 31 ne peuvent répondre aux questions 29 hospitalisés moins de 24 heures 659 patients testés 254 patients exclus 20 ne vivent pas à Genève 20 pris en charge principalement par un spécialiste consultant 16 sont transférés dans un autre hôpital 8 ne sont pas en mesure de donner leur consentement éclairé 44 sont déjà inclus une fois dans l’étude 38 patients non-inclus 405 patients éligibles 19 quittent l’hôpital avant d’être interrogés 11 refusent de participer 8 quittent l’hôpital contre l’avis médical 367 patients 80 patients n’ont pas été vus par inclus à l’admission leur médecin traitant au moment du contact téléphonique 4 patients n’étaient pas joignables à domicile 283 patients avec un suivi complet après l’hospitalisation (patients contactés par téléphone et vu par leurs médecins traitants) 34
