Université Sidi Mohamed Ben Abdellah Université Sidi Mohamed

Université Sidi Mohamed Ben Abdellah
Faculté de médecine et de pharmacie de Fès
DOYEN HONORAIRE
Pr. MAAOUNI ABDELAZIZ.
ADMINISTRATION
Doyen
Pr. MY HASSAN FARIH
Vice doyen chargé des affaires pédagogiques
Pr. EL AMINE EL ALAMI MOHAMED NOUREDDINE
Vice doyen chargé de la recherche
Pr. BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI
Secrétaire général
Pr. LAHRICHI ANISSA
Liste des enseignants
Professeurs de l’enseignement supérieur
AIT TALEB KHALID
Chirurgie Générale
AMARTI RIFFI AFAF
Anatomie pathologique
AMEZIANE LOTFI
Traumatologie-orthopédie
BANANI ABDELAZIZ
Gynécologie Obstétrique
BENJELLOUN MOHAMED CHAKIB
Pneumo-phtisiologie
BOUHARROU ABDELHAK
Pédiatrie
CHAKOUR KHALID
Anatomie
CHAOUI EL FAIZ MOHAMMED
Neurochirurgie
CHERKAOUI MALKI MOHAMMED
Radiologie
EL ALAMI EL AMINE MOHAMED NOUR-DINE
ORL
FARIH MOULAY HASSAN
Urologie
HIDA MOUSTAPHA
Pédiatrie
IBRAHIMI SIDI ADIL
Gastro-entérologie
KANJAA NABIL
Anesthésie réanimation
MELHOUF MY ABDELILAH
Gynécologie Obstétrique
NEJJARI CHAKIB
Epidémiologie clinique
TAHRI HICHAM
Ophtalmologie
ZTOT SAMIR
Cardiologie
Professeurs agrégés
AKOUDAD HAFID
Cardiologie
ATMANI SAMIR
Pédiatrie
BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI
Neurologie
BONO WAFAA
Médecine interne
BOUABDALLAH YOUSSEF
Chirurgie pédiatrique
BOUGUERN HAKIMA
Gynécologie Obstétrique
BOUTAYEB FAWZI
Traumatologie-orthopédie
CHAARA HEKMAT
Gynécologie Obstétrique
EL ABKARI MOHAMMED
Gastro-entérologie
EL BIAZE MOHAMMED
Pneumo-phtisiologie
EL FASSI MOHAMMED JAMAL
Urologie
ELMRINI ABDELMAJID
Traumatologie-orthopédie
HARANDOU MUSTAPHA
Anesthésie réanimation
KHATOUF MOHAMMED
Anesthésie réanimation
MAZAZ KHALID
Chirurgie Générale
MERNISSI FATIMA ZAHRA
Dermatologie
OUDIDI ABDELLATIF
ORL
TIZNITI SIHAM
Radiologie
Professeurs assistants
AFIFI MY ABDRRAHMAN
Chirurgie pédiatrique
AJDI FARIDA
Endocrinologie et maladies
métaboliques
AMARA BOUCHRA
Pneumo-phtisiologie
AMRANI HASSANI MONCEF
Hématologie Biologique
BENAJAH DAFR-ALLAH
Gastro-entérologie
BENNANI BAHIA
Microbiologie
BOUARHROUM ABDELLATIF
Chirurgie Vasculaire Périphérique
BOUCHIKHI CHEHRAZED
Gynécologie Obstétrique
BOUJRAF SAID
Biophysique
CHABIR RACHIDA
Physiologie
CHAOUKI SANA
Pédiatrie
CHIKRI MOHAMED
Biochimie
DAOUDI ABDELKRIM
Anatomie
EL ARQAM LARBI
Pédiatrie
EL MESBAHI OMAR
Oncologie médicale
EL RHAZI KARIMA
Médecine communotaire
ER-RASFA MOURAD
Pharmacologie
FILALI ANSARY NADIA
Médecine interne
HARMOUCH TAOUFIQ
Histologie embryologie cyto génétique
HARZY TAOUFIK
Rhumatologie
HASSOUNI KHALID
Radiothérapie
LAHLOU IKRAM
Cardiologie
LAHRICHI ANISSA
Chimie
LOUCHI ABDELLATIF
Chirurgie Générale
MESSOUAK OUAFAE
Neurologie
MIKOU OUAFAE
Dermatologie
MUSTAPHA MAHMOUD
Microbiologie
OUSADDEN ABDELMALEK
Chirurgie Générale
RAMMOUZ ISMAIL
Psychiatrie
SQALLI HOUSSAINI NADIA
Radiologie
SQALLI HOUSSAINI TARIQ
Néphrologie
ZANATI KAOUTAR
Anatomie Pathologique
Enseignants missionnaires
F. FERNET
Médecine du travail
L. DUBOURG
Physiologie
M. LHERITIER
Histologie
P. BRINGUIER
Biologie Cellulaire
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Physiologie
F. TARGE
Embryologie
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Parasitologie
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Pharmacologie
J. GAUTHEY
Français Médical
L. BENALI
Médecine légale
M. MARIE-CARDINE
Psychologie Médicale
R. ITTI
Biophysique
S. TIGAUD
Microbiologie Bactériologie
J. TROUILLAS
Embryologie
Y. MOREL
Biochimie
Je dédie cette thèse…
A mes chers parents : Que cette thèse vous traduise ma profonde affection et ma
reconnaissance pour tout ce que vous avez fait pour moi. Qu’ALLAH vous procure santé
et longue vie.
A mon mari bien aimé : Aucun mot ne pourrait exprimer mon amour, ma gratitude et
mon respect. Je remercie le bon Dieu chaque jour d’avoir croisé nos chemins.
A mon cher frère : Avec mes souhaits de bonheur et de réussite dans tous les domaines de
la vie, ainsi que ta femme et le petit coucou Mohammed.
A ma belle famille
famille : Avec toute mon affection et mes meilleurs souhaits de santé et de
bonheur.
A la mémoire de mes beaux parents : Que Dieu les bénisse.
A mes grandsgrands-mères :Qu’Allah vous procure santé et longue vie.
A la mémoire de mes grandsgrands-pères. : Que Dieu les bénisse.
A mes oncles et leurs femmes.
A mes tantes et leurs maris.
A mes cousins et cousines.
A tous
tous mes amis et mes collègues.
A tous ceux que j’ai omis de citer.
Asmae
REMERCIEMENTS
A notre maître et président de thèse :
Professeur Kanjaa Nabil : professeur d’anesthésie réanimation
Vous nous faites un grand honneur de présider notre jury de thèse. Qu’il
nous soit permis de vous exprimer notre gratitude, notre respect et notre profonde
admiration pour vos grandes qualités à la fois humaines et professionnelles.
A notre maître et rapporteur de thèse :
Monsieur le Professeur Harandou Mustapha : professeur agrégé d’anesthésie
réanimation
réanimation
En remerciement de la confiance que vous nous avez témoignée en nous
proposant le sujet de notre thèse.
Tout au long de son élaboration, vous nous avez prodigué avec dextérité et
bienveillance les conseils et orientation primordiaux, mais aussi fait profiter de
vos vastes connaissances et compétences.
Que cette thèse soit le témoignage de notre respect et de notre admiration,
mais aussi de notre reconnaissance et gratitude envers votre soutien jamais
démenti et votre disponibilité à toute épreuve.
A notre maître et juge de thèse :
Professuer Amarti Rifi Afaf : professeur d’anatomie pathologique
Vous nous avez honoré par votre présence dans notre jury de thèse. Nous
vous prions de recevoir nos chaleureux et respectueux remerciements et notre
profond respect.
A notre maître et juge de thèse :
Professeur Bouharrou Abdelhak : professeur de pédiatrie
En acceptant de siéger dans le jury de notre thèse, vous nous faites un grand
honneur. Veuillez trouver ici l’expression de notre vive reconnaissance et notre
haute considération.
A notre maître et juge de thèse :
Professeur Khatouf Mohammed : professeur agrégé d’anesthésie réanimation
Nous sommes très honorés de vous compter parmi nos juges. Nous vous prions
de bien vouloir trouver ici le témoignage de notre reconnaissance et notre haute
considération.
Liste des abréviations
A.baumannii : Acinetobacter baumannii
ATB : antibiotique
ATCD : antécédent
BGN : bacille à Gram négatif
BGP : bacille à Gram positif
BMR : bactéries multirésistantes
CGP : cocci à Gram positif
CHU : centre hospitalier universitaire
CMI : concentration minimale inhibitrice
C1G : céphalosporines de première génération
C2G : céphalosporines de deuxième génération
C3G : céphalosporines de troisième génération
EB : entérobactéries
EBRC3G : entérobactéries résistantes aux céphalosporines de troisième génération
ECBU : examen cytobactériologique des urines
E.coli : Escherichia coli
E.coli SBSE : Escherichia coli sécrétrices de bêtalactamases à spectre élargi
EPA : effet post antibiotique
ESBSE : entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre élargi
Genta -R : résistant à la gentamicine
Genta -S : sensible à la gentamicine
IN : infection nosocomiale
IPN : infection pulmonaire nosocomiale
IUN : infection urinaire nosocomiale
Méti-R : résistant à la méticilline
Métis-S : sensible à la méticilline
P.aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa
PDP : Prélèvement distal protégé
PN : pneumopathie nosocomiale
PNAVM : pneumopathie nosocomiale acquise par ventilation mécanique
PNP : pneumopathie précoce
PNT : pneumopathie tardive
SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline
S.aureus : Staphylococcus aureus
SCN : Staphylocoque à coagulase négative
SDRA : syndrome de détresse respiratoire aigu
PLAN
INTRODUCTION
RODUCTIONRODUCTION-GENERALITES………………………………………...…….
1
MATERIEL & METHODES.........................................................................
8
RESULTATS……………………………………………………………………………...……
9
I/Concernant les prélèvements broncho-pulmonaires :……
9
II/Concernant les prélèvements rinaires :……………………….…..
12
III/Les différents profils de ensibilité :………………………….……..
15
IV/Evolution du profil de sensibilité durant les 4 années…
17
DISCUSSION………………………………………………………………………………….
19
A/EPIDEMIOLOGIE………………………………………..…………………………………
20
I/Infections urinaires osocomiales……………………………………….
20
II/Infections pulmonaires socomiales………………………………….
23
B/BACTERIOLOGIE………………………………………………………………………….
26
I/Infections urinaires nosocomiales IUN)…………………………….
26
1. Etiopathogénie…………………………………………………………………………
Etiopathogénie
26
1-1
Nature des germes……………………………………………......................
26
1-2
Origine des germes……………………………………………………………..
28
1-3
Portes d’entrée…………………………………………………………………..
29
1-4
Facteurs de risque………………………………………………………………. 31
2. Caractéristiques des principaux germes responsables d’IUN………………
d’IUN
33
2-1
E.coli……………………………………………………………………………….. 33
2-2
Klebsiella pneumoniae…………………………………………………………. 35
II/Infections pulmonaires nosocomiales (IPN)…………………….
38
1. Etiopathogénie…………………………………………………………………..……..
38
Etiopathogénie
1-1
Nature des germes……………………………………………………………...
38
1-2
Origine des germes……………………………………………………………..
42
1-3
Portes d’entrée…………………………………………………………………... 42
1-4
Facteurs de risque………………………………………………………………. 45
2. Caractéristiques des principaux germes responsables d’IPN……………….
49
d’IPN
2-1 P.aeruginosa………………………………………………………………………
49
2-2 A.baumannii………………………………………………………………………. 52
C/RESISTANCE BACTERIENNE…………………………….………………………….
55
I/Epidémiologie de la résistance bactérienne….………………….
55
II/Mécanismes de la résistance bactérienne………..……………..
56
1.
Modification de la cible de l’ATB………………………………..………………
56
2.
Inactivation enzymatique de l’ATB…………………………..…………………
56
3.
Imperméabilité………………………………………………………………………
57
4.
Mécanismes génétiques………………………………………..…………………
57
III/Facteurs de risque…………………………………………...………………..
58
IV/Conséquences de la résistance bactérienne……...…………..
59
V/Principales résistances bactériennes…………………..…………..
60
1.
S.aureus résistant
60
résistant à la méticilline……………………………………………….
méticilline
2.
Entérobactéries sécrétrices bê
bêtalactamases à spectre élargi…..…………
élargi
68
3.
Résistance d’A.baumannii…………………………………………..……………
d’A.baumannii
74
4.
Résistance de P.aeruginosa………………………………………..…………….
P.aeruginosa
77
D/ANTIBIOTHERAPIE……………………………………………………….……………..
80
I/Principales classes d’ATB utilisables en réanimation……..
80
1.
Bêtalactamines………………………………………………………………………
talactamines
80
2.
Aminosides………………………………………………….………………….......
Aminosides
84
3.
Fluoroquinolones…………………………………………………………………...
87
Fluoroquinolones
4.
Glycopeptides……………………………………………………………………….
Glycopeptides
88
5.
Macrolides…………………………………………………………………………...
Macrolides…
92
II/Echec de l’antibiothérapie en réanimation………………………
93
1.
Définition de l’échec……………………………………………………………….
l’échec
93
2.
Faux échecs………………………………………………………………………….
échecs
93
2-1 Diagnostic initial erroné………………………………………………………….
94
2-2 Pathologie associée non influencée par le traitement……………………..
94
2-3 Allergie médicamenteuse………………………………………………………..
95
3.
Causes d’échec…………………………………………………………………......
96
d’échec
3-1 Echec lié au malade……………………………………………………………….
96
3-2 Echec lié à l’ATB……………………………………………………………………
97
3-3 Echec lié aux bactéries…………………………………………………………… 101
3-4 Echec lié au site……………………………………………………………………
103
III/Critères de choix d’un ATB en réanimation……………………
106
1.
Critères bactériologiques…………………………………………………………
bactériologiques
106
2.
Critères pharmacologiques……………………………………………………….
108
pharmacologiques
3.
Choix d’une monothérapie ou association……………………………………
association
110
4.
Choix en fonction du germe………………………………………………….....
germe
116
4-1 Choix d’un antistaphylocococcique………………………………………….. 116
4-2 Choix d’un antipseudomonas…………………………………………………. 121
4-3 Choix d’un anti-acinetobacter………………………………………………… 124
5.
4-4 Choix d’un antientérocoque……………………………………………………
126
4-5 Choix d’un anti-anaérobie……………………………………………………..
128
Choix en fonction du site…………………………………………………………
site
130
5-1 Infections urinaires nosocomiales…………..………………………………
130
5-2 Infections pulmonaires nosocomiales……………………………………..... 133
E/Quelles solutions ?....................................................................................
138
I/Optimisation de l’antibiothérapie……………………………………..
138
1.
Bon usage des ATB…………………………………………………………………
ATB
138
1-1Politiques de restriction d’utilisation de certains ATB…………………....
140
1-2Rotation des ATB « cycling »……………………………… …………………... 141
2.
Monitorage d’une antibiothérapie en réanimation………………………….
réanimation
142
II/Prévention-hygiène……………………………………………………………
144
1.
Mesures générales…………………………………………………….................
144
générales
1-1L’hygiène des mains……………………………………………………………… 144
1-2Le port de gants…………………………………………………………………… 148
2.
1-3L’isolement des malades porteurs de bactéries multirésistantes………
149
Mesures spécifiques……………………………………………………………….
spécifiques
150
2-1 Infections urinaires nosocomiales……………………………………………. 150
2-2 Infections pulmonaires nosocomiales……………………………………..... 152
3.
Antibioprophylaxie…………………………………………………………………
Antibioprophylaxie
155
CONCLUSION……………………………………………………………………………….
162
RESUME………………………………………………………………………………………….
163
BIBLIOGRAPHIE
166
………………………………………………………………………….
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
INTRODUCTIONINTRODUCTIONGENERALITES
1
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
INTRODUCTION - GENERALITES
Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d’une
hospitalisation et si elle était absente à l’admission à l’hôpital. Ce critère est
applicable à toute infection. [1]
Lorsque la situation précise à l’admission n’est pas connue, un délai d’au moins
48heures après l’admission (ou un délai supérieur à la période d’incubation lorsque
celle-ci est connue) est communément accepté pour distinguer une infection
d’acquisition nosocomiale d’une infection communautaire. [1]
Les IN sont particulièrement fréquentes chez les malades hospitalisés en
réanimation, comparativement aux autres secteurs de soins. Cette situation expose
les malades et leurs proches à une incompréhension vis -à- vis du risque et de la
survenue d’une infection, alors que le besoin et la demande d’information du public
sont importants et vont croissant. [2]
Par définition, les unités de réanimation, quelle que soit leur éventuelle
orientation spécifique (chirurgicale,médicale ou mixte), hébergent des malades dont
la survie est menacée par la survenue brutale d’une ou plusieurs défaillances de
fonctions essentielles à la vie (défaillance respiratoire,cardiaque,rénale…).Ces
défaillances sont provoquées par la survenue d’une affection aigue grave, d’un
traumatisme, mettant en jeu le pronostic vital à court terme, mais aussi par
l’aggravation
d’une
affection
chronique,et
souvent
l’intrication
des
2
phénomènes.[2]
La caractéristique principale des IN observées en réanimation est d’être
directement ou indirectement associées aux techniques de suppléance invasives
utilisées pour pallier une défaillance vitale, qui nécessitent le plus souvent la mise
en place de
dispositifs invasifs
tels que cathéters, sondes…) et ont pour
2
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
conséquence de court-circuiter les moyens de défense de 1ère ligne que sont la
peau, les muqueuses et les sphincters [2] :
•
La ventilation artificielle par l’intermédiaire d’un tube endotrachéal courtcircuite les défenses de la sphère ORL ; cette technique nécessite souvent un
coma thérapeutique ou au moins une sédation qui s’apparente parfois à une
anesthésie générale et diminue, voire abolit les réflexes et la toux.
•
Le sondage urinaire qui court-circuite le sphincter vésical et l’urètre.
Les 4 sites d’infection les plus fréquemment concernés sont, par ordre
décroissant, le site respiratoire, les infections urinaires, les bactériémies et les
infections du site opératoire. La proportion relative de ces infections varie suivant
l’activité principale de l’unité. [2]
Les
définitions
des
différentes
IN
sont
standardisées
selon « 100
recommandations pour la surveillance et la prévention des IN » [1]. Pour les 2 IN les
plus fréquemment rencontrées :
•
IN respiratoires : [3]
-une radiographie pulmonaire en faveur d’une pneumopathie ;
un des éléments suivants : une température>38°C, une leucopénie (<4000/mm3) ou
une hyperleucocytose (>12000/mm3)
-un des signes suivants : apparition de sécrétions purulentes ou modification des
caractéristiques,
toux
ou
dyspnée
ou
tachycardie,
auscultation
évocatrice,
désaturation ou besoins accrus en oxygène ou en assistance respiratoire ;
-et un des éléments suivants :
*examen bactériologique protégé avec numération des germes avec un seuil à 104
UFC/ml en cas de lavage bronchoalvéolaire, ou 103UFC/ml en cas de brosse de
Wimberley ou prélèvement distal protégé ;
3
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
*examen bactériologique non protégé avec numération des germes avec un seuil
quantitatif à 106UFC/ml
*ou un des éléments suivants : hémoculture ou culture du liquide pleural positive,
évidence histopathologique de pneumopathie ou culture de germes spécifiques. (8)
•
IN urinaires : [1]
*Bactériurie asymptomatique :
-Une uroculture quantitative positive (≥105 micro-organismes/ml), si le patient a
été sondé (sondage vésical à demeure) au cours de la semaine précédant le
prélèvement.
-En absence de sondage, 2 urocultures quantitatives consécutives positives (≥105
micro-organismes/ml) au(x) même(s) micro-organisme(s) sans qu’il y ait plus de 2
germes isolés.
* Bactériurie symptomatique (chez un patient sondé ou non) :
-fièvre (>38°C) sans autre localisation infectieuse et/ou envie impérieuse et /ou
dysurie et/ou pollakiurie et /ou tension sus pubienne.
-Et une uroculture positive (≥105 micro-organismes/ml) sans qu’il y ait plus de 2
espèces
microbiennes
isolées,
ou
une
uroculture
positive
(≥103
micro-
organismes/ml) avec leucocyturie≥104 leucocytes/ml.
La surveillance des IN en réanimation permet de quantifier le risque infectieux
et l’évolution de la résistance bactérienne aux antibiotiques, d’en suivre l’évolution
et identifier des axes de prévention [4].
Ceci est important vue que les IN représentent un véritable problème de santé
publique avec des conséquences considérables tant sur le plan individuel que sur le
plan économique. Leur surveillance est devenue, au cours de ces dernières
décennies, un élément essentiel de tout programme de lutte contre ces infections.
4
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Elle permet l’identification des patients susceptibles de développer une IN .De plus,
les données de surveillance peuvent détecter des changements importants dans le
temps et fournir des informations sur certaines pratiques comme l’utilisation des
antibiotiques. En outre, la surveillance a montré son efficacité dans la réduction des
taux d’infection [5].
Par ailleurs l’émergence de souches multirésistantes telles que Acinetobacter
baumannii, posent de véritables problèmes thérapeutiques, dont il faut essayer de
proposer quelques solutions, afin de faire face à leur progression et leur extension.
Les enquêtes de prévalence, malgré certaines limites, ont l’avantage de
produire des données épidémiologiques et permettent de mesurer le risque
infectieux
nosocomial que ce soit au niveau d’un établissement ou à une plus
grande échelle. La répétition de ces enquêtes de prévalence à intervalle régulier,
permet de mesurer les tendances séculaires et d’évaluer ainsi l’impact global d’une
politique de prévention, à condition de prendre en compte les indicateurs de risque
des patients [6].
Au Maroc, bien qu’il n’existe pas encore de réglementation nationale exigeant
la déclaration de tous les cas d’IN, la lutte contre ces infections a commencé à
susciter l’intérêt au cours de ces dernières années et certains hôpitaux ont
développé leur propre programme. Ainsi une 1ère enquête nationale sur les IN a été
menée en 1994 et a révélé un taux de prévalence de 14%. [5]
Une étude sur les IN,
réalisée au CHU Hassan II
de Fès, a révélé une
prévalence de 6,7%. Les principaux micro-organismes isolés étaient E.coli, Klebsiella
pneumoniae et Candida albicans. [5]
5
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Notre travail, intitulé « cartographie infectieuse en milieu de réanimation »,
analyse dans sa partie pratique l’épidémiologie de 2 types d’IN pulmonaire et
urinaire dans le service de réanimation polyvalente du CHU Hassan II de Fès sur une
période de 04 ans (2004-2007).
Son intérêt est :
•
Etablir le profil épidémiologique des IN en milieu de réanimation.
•
Suivre l’écologie bactérienne et la résistance aux antibiotiques.
•
Insister sur les règles et les bases de prescription de l’antibiothérapie en
milieu de réanimation.
6
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
MATERIEL, METHODES &
RESULTATS
7
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
MATERIEL ET METHODES
L’étude s’est déroulée sur une période de 4 ans, allant de Janvier 2004 à
Décembre 2007.
Nous avons recueilli l’ensemble des examens bactériologiques effectués au
cours de cette période, et ceci au niveau de 2 sites : urinaires et bronchopulmonaires.
Les examens cytobactériologiques (ECBU) sont prélevés chez des patients
sondés, après clampage de la sonde urinaire et ponction à la seringue.
Les prélèvements broncho-pulmonaires sont effectués de 2 façons :
•
Soit par étude du liquide pleural.
•
Soit par le prélèvement distal protégé chez les patients intubés.
Ensuite, nous avons étudié les différents antibiogrammes afin de suivre
l’évolution de la sensibilité des différents germes isolés sur les 4 ans et d’en déduire
l’évolution des résistances
8
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
RESULTATS
I/Concernant les prélèvements bronchobroncho-pulmonaires :
203 résultats sont recensés sur les 4 ans, dont 18 en 2004,38 en 2005,63 en
2006,84 en 2007
Sur le total des 203 prélèvements, les germes retrouvés sont (voir histogramme
n°1) :
Histogramme n°1:Epidémiologie des infections broncho-pulmonaires nosocomiales au cours des 4
années (n=203)
30%
30%
28,10%
25%
20%
18,20%
15%
P.aeruginosa
A.baumannii
S.aureus
Streptococcus pneumoniae
E.coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter cloacae
Serratia
12,30%
10%
6,40%
4,40%
5%
0,50%
0%
1
9
0,50%
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
La répartition selon les années est la suivante (voir histogramme n°2, 3,4 et 5)
Histogramme n°2: Epidémiologie des infections broncho-pulmonaires nosocomiales au cours de
l'année 2004 (n=18)
33%
35,00%
27,80%
30,00%
25,00%
17%
20,00%
15,00%
11,20%
11,20%
P.aeruginosa
A.baumannii
S.aureus
Klebsiella pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
10,00%
5,00%
0,00%
1
Histogramme n°3: Epidémiologie des infections broncho-pulmonaires nosocomiales au cours de
l'année 2005 (n=38)
45,00%
42,10%
40,00%
35,00%
30,00%
P.aeruginosa
A.baumannii
S.aureus
Streptococcus pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
E.coli
23,70%
25,00%
20,00%
15,80%
15,00%
7,90%
10,00%
5,20%
5,00%
0,00%
1
10
5,20%
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Histogramme n°4: Epidémiologie des infections broncho-pulmonaires nosocomiales au cours de
l'année 2006 (n=63)
35,00%
31,70%
30,00%
25,40%
25,00%
P.aeruginosa
A.baumannii
S.aureus
Klebsiella pneumoniae
streptococcus pneumoniae
E.coli
19,00%
20,00%
12,70%
15,00%
10,00%
6,30%
4,80%
5,00%
0,00%
1
Histogramme n°5: Epidémiologie des infections broncho-pulmonaires nosocomiales au cours de
l'année 2007 (n=84)
35,00%
31%
30,00%
25,00%
22,60%
P.aeruginosa
A.baumannii
S.aureus
Klebsiella pneumoniae
E.coli
Enterobacter cloacae
Serratia
19,10%
20,00%
16%
15,00%
8%
10,00%
5,00%
1,20%
0,00%
11
1,20%
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
II/Concernant les prélèvements urinaires :
123 résultats sont recueillis pendant la période 2004-2007, avec le profil
bactériologique suivant (histogramme n°6) :
Histogramme n°6: Epidémiologie des infections urinaires nosocomiales au cours des 4 années
(n=123)
39,80%
40,00%
35,00%
30,00%
E.coli
Klebsiella pneumoniae
S.aureus
P.aeruginosa
A.baumannii
Entercoccus
Candida albicans
25,00%
19,50%
20,00%
13,80%
15,00%
11,40%
7,30%
10,00%
4,90%
3,20%
5,00%
0,00%
1
12
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
La répartition selon les années est la suivante (voir histogramme n° 7, 8,9 et 10).
Histogramme n°7: Epidémiologie des infections urinaires nosocomiales au cours de l'année 2004
(n=21)
57,20%
60,00%
50,00%
40,00%
E.coli
Klebsiella pneumoniae
S.aureus
P.aeruginosa
30,00%
19,10%
14,20%
20,00%
9,50%
10,00%
0,00%
1
Histogramme n°8: Epidémiologie des infections urinaires nosocomiales au cours de l'année 2005
(n=34)
40,00%
35,30%
35,00%
30,00%
E.coli
Klebsiella pneumoniae
A.baumannii
S.aureus
P.aeruginosa
Enterococcus
Candida albicans
25,00%
20,00%
14,70%
15,00%
11,80%
11,80%
8,80%
10,00%
5,00%
0,00%
1
13
8,80%
8,80%
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Histogramme n°9: Epidémiologie des infections urinaires nosocomiales au cours de l'année 2006
(n=41)
34,10%
35,00%
30,00%
24,40%
25,00%
E.coli
Klebsiella pneumoniae
S.aureus
P.aeruginosa
A.baumannii
Enterococcus
20,00%
14,60%
14,60%
15,00%
7,30%
10,00%
4,90%
5,00%
0,00%
1
Histogramme n°10: Epidémiologie des infections urinaires nosocomiales au cours de l'année 2007
(n=27)
37,00%
40,00%
33,30%
35,00%
30,00%
22%
E.coli
Klebsiella pneumoniae
Candida albicans
P.aeruginosa
25,00%
20,00%
15,00%
7,40%
10,00%
5,00%
0,00%
1
14
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
III/Les différents profils de sensibilité :
Durant ces 4 années, les profils de sensibilité des principaux germes sont les
suivants (voir histogrammes n°11, 12,13 et 14)
Histogramme n°11: Profil de sensibilité d'E.coli au cours des 4 années (n=61)
80,00%
74,40% 74,40%
70,00%
60,00%
51,20%
51,20%
48,80%
50,00%
44,20%
39,50%
40,00%
30,00%
23%
Ampicilline
Amoxicilline
Amoxicilline-acide clavulanique
Pipéracilline
C1G
C3G
Quinolones
Colistine
Gentamicine
Amikacine
Sulfaméthoxazole triméthoprime
20,00%
11,60%
9,30%
9,30%
10,00%
0,00%
1
Histogramme n°12: Profil de sensibilité de Klebsiella pneumoniae au cours des 4 années (n=52)
66,70%
70,00%
59,20%
60,00%
55,50%
Amoxicilline-acide clavulanique
Imipénème
C1G
C3G
Gentamicine
Amikacine
Quinolones
Tétracyclines
Sulfaméthoxazole -triméthoprime
Colistine
phénicolés
50,00%
44,40% 44,40%
40,00%
33,30%
30,00%
25,90%
25,90%
18,50%
18,50%
20,00%
11,10%
10,00%
0,00%
1
15
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Profil de sensibilité de S.aureus au cours des 4 années (n=50)
80,00%
72,00%
70,00%
64,00%
62,00%
60,00% 38,00%
62%
Pénicilline G
Amoxicilline
Amoxicilline-acide clavulanique
Pénicilline M
Tétracyclines
macrolides
Rifampicine
C1G
C3G
Sulfaméthoxazole-triméthoprime
Quinolones
Gentamicine
Tobramycine
Amikacine
Imipénème
Acide fusidique
58%
60,00%
50,00%
42%
36%
40,00%
30,00%
30,00%
20,00%
20,00%
16,00%
18,00%
16,00%
10,00%
10,00%
10,00%
0,00%
Histogramme n°14: Profil de sensibilité de P.aeruginosa au cours des 4 années
88%
88%
90%
76,00%
80%
68%
68%
70%
50%
Pipéracilline
Imipénème
C1G
C3G
Amikacine
Tobramycine
Colistine
Quinolones
Gentamicine
Sulfaméthoxazole-triméthoprime
Doxycycline
56,00%
60%
44%
40%
32,00%
30%
20%
12,00%
12,00% 12,00%
10%
0%
1
16
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
IV/ Evolution du profil de sensibilité durant les 4 années :
Nous n’avons analysé que le cas d’A.baumannii, compte tenu de son important
effectif (voir histogramme n° 15, 16,17 et 18)
Histogramme n°15: Profil de sensibililité d'A.baumannii au cours de l'année 2004
27%
27%
26%
26%
25%
25%
24%
24%
23%
Colistine
Tobramycine
Gentamicine
Amikacine
Ciprofloxacine
23%
22%
21%
1
Histogramme n°16: Profil de sensibilité d'A.baumannii au cours de l'année 2005
100%
100%
90%
80%
66,70%
70%
Imipénème
Colistine
Tobramycine
Amikacine
Ciprofloxacine
Ceftazidime
60%
50%
40%
25%
30%
16,70%
20%
8,30%
8,30%
10%
0%
1
17
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Histogramme n°17: Profil de sensibilité d'A.baumannii au cours de l'année 2006
75%
80,00%
70,00%
60,00%
50%
Imipénème
Colistine
Tobramycine
Gentamicine
Amikacine
Tobramycine
Ciprofloxacine
Ceftazidime
50,00%
37,50%
40,00%
25%
30,00%
18,70%
18,70%
20,00%
12,50%
6,25%
10,00%
0,00%
1
Histogramme n°18:Profil de sensibilité d'A.baumannii au cours de l'année 2007
78,30%
80,00%
70,00%
60,00%
52,20%
Imipénème
Colistine
Gentamicine
Amikacine
Tobramycine
Pipéracilline
Ciprofloxacine
Sulfaméthoxazole-triméthoprime
Cyclines
Rifampicine
50,00%
40,00%
34,80%
30,40%
30,00%
21,70%
17,40%
20,00%
8,70%
10,00%
4,30%
4,30%
0,00%
1
18
17,40%
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
DISCUSSION
19
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
A/EPIDEMIOLOGIE
A/EPIDEMIOLOGIE :
I/Infections urinaires nosocomiales (IUN) :
Plusieurs travaux ont étudié la prévalence des IUN que ce soit au niveau de tout
l’hôpital ou au niveau des différents services : médecine chirurgie, réanimation… :
•
2 enquêtes de prévalence nationale des IN ont été réalisées respectivement en
2001 et 2006 en France ; ces 2 études ont montré que la prévalence des IUN
a passé de la 2ème position (1,04%) en 2001 après les IN de la peau et des
tissus mous pour devenir en 1ère position en 2006(1,60%). [7]
•
En France, une étude réalisée par Branger estime qu’environ 300000 IN
surviennent chaque année en France ; sur ce nombre 132000 environ sont des
IUN. [8]
•
L’enquête européenne de prévalence des IN en réanimation (EPIIC study)
réalisée en 1992 et incluant 17 pays et 1417 réanimation, note que les IUN
arrivent en 2ème position (17,6%) après les pneumonies (46,9%). [8]
•
L’incidence des IUN- évaluée par le programme américain
NNISS (national
nosocomial infection surveillance system) –varie entre 10 à 15 pour 1000
cathéters jours. [8]
Au Maroc très peu d’études sont consacrées à ce sujet :
•
Une enquête à l’échelle nationale a été réalisée en 1994, et a révélé que les
IUN arrivent en 2ème position après les infections du site opératoire. [9]
•
Une autre enquête bactériologique menée entre Janvier 1992 et Décembre
1996 dans une clinique privée médico-chirurgicale de Casablanca, a montré
que la plus grande proportion des germes isolés provient de la sphère
urinaire. [10] : voir tableau n° 1
20
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Type de
Nombre de
Nombre de la
Pourcentage de la
prélèvement
prélèvement
souche
souche
nosocomiale
nosocomiale (%)
ECBU
1824
86
44,56 %
Hémoculture
1535
46
23,83 %
Pus
284
61
31,61 %
Total
3643
193
19,73 %
Tableau n°1 : Distribution des souches nosocomiales par prélèvements [10]
Dans le milieu des années 60, de nombreux travaux prospectifs montrent que
globalement la prévalence des IUN tend à diminuer [11] (tableau n°2) :
Etude
Année
%
Kunin et Mc Cormack
1966
23%
Garibaldi et al
1974
23%
Warren et al
1978
17%
Platt et al
1982
9%
Thompson et al
1984
10%
Jonhson et al
1990
10%
Tableau n°2 : Prévalence des IUN dans des études prospectives :[11]
Certaines études plus récentes semblent indiquer des taux de prévalence plus
faible, inférieurs à 5%. Il n’est cependant pas certain que cette tendance soit un
reflet exact de la vérité. Tout d’abord parce que les critères du diagnostic
microbiologique varient d’une étude à l’autre. Il est bien évident que les taux
d’infection sont différents suivant que l’on comptabilise toutes les bactériuries≥102
/ml ; ≥105/ml, ou>105/ml. Par exemple, la prévalence de 23% trouvée dans une
21
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
étude, prend en compte toutes les bactériuries≥102/ml, alors qu’elle tombe à 16% si
l’on ne considère que les bactériuries≥105/ml. [11]
L’incidence moyenne dans les services de réanimation est élevée de l’ordre de
3,5% à 6,5%. Ces taux, relativement stables depuis le début des années 80, sont 2 à
3 fois plus importants que ceux qui sont rencontrés dans les services de chirurgie et
5 fois plus que ceux des services de médecine. En revanche, en réanimation,
la distribution des différentes IN montre des taux plus importants de pneumopathie.
Cependant, ces chiffres doivent être considérés avec précaution, en rapport avec la
pauvreté des signes cliniques d’appel et au mode de surveillance choisi (ECBU sur
signe d’appel, ECBU de surveillance systématique). D’autre part étant donné que la
quasi-totalité des IUN en réanimation survient sur sonde, le nombre de patients
sondés,la durée du sondage et donc le type de recrutement du service vont avoir
une influence qui explique également les chiffres très variables donnés par la
littérature. En réanimation, les patients chirurgicaux développent plus d’IUN que les
patients médicaux. La comparaison de 2 unités de réanimation, une médicale et une
chirurgicale dans le même hôpital, montre le rôle primordial joué par le sondage
urinaire dans la survenue d’une IUN.
Elles sont significativement plus fréquentes chez les patients de réanimation
chirurgicale qui sont plus fréquemment, et plus longtemps sondés. [11]
L’enquête de prévalence des infections nosocomiales réalisée au niveau du
CHU Hassan II de Fès a montré les résultats suivants [5] :
•
4,6% des patients enquêtés portent une sonde urinaire.
•
Les IUN arrivent en 2e position (37%) après les infections du site opératoire
(46%).
Dans notre formation et durant les 4 ans d’étude on a prélevé 123 ECBU
positifs, soit 37,7% de tous les prélèvements (ECBU et PDP).
22
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
II/Infections pulmonaires nosocomiales (IPN):
Les IPN sont fréquentes dans les services de soins intensifs et utilisent plus de
50% des antibiothérapies prescrites en réanimation [12].
En fonction du délai de survenue de l’IPN, on distingue [13] :
•
Les
pneumopathies
précoces
(PNP) :
survenant
avant
le
5ème
jour
d’hospitalisation, et qui relèvent un phénomène de colonisation des voies
aériennes par la flore endogène du patient
•
Les pneumopathies tardives (PNT) : après le 5ème jour, et qui sont dues à
une contamination par des bactéries plus résistantes d’origine hospitalière.
Dans la mesure où les pneumopathies nosocomiales sont 21 fois plus
fréquentes chez les sujets sous ventilation mécanique, seuls les tenant compte de ce
facteur sont interprétables. Leur fréquence en réanimation est de 8 à 15 %, mais
s’élève à 30% en cas de ventilation mécanique, voire jusqu’à 70% chez les sujets
ventilés depuis plus de 48 heures. Dans ce dernier sous groupe,l’utilisation de
critères stricts incluant la documentation microbiologique des pneumopathies
nosocomiales acquises sous ventilation mécanique (PNAVM) par une méthode de
prélèvement plus spécifique que sensible a conduit certains auteurs à rapporter des
incidences beaucoup plus basses,de l’ordre de 15 %.[14]
Une étude réalisée à l’hôpital Edouard Herriot à Lyon en France a montré les
résultats suivants [3] :
*13,1% (946) des patients étudiés ont développé une IPN au cours de leur séjour
en réanimation.
*L’incidence des IPN en réanimation était de 10,9 pneumopathies pour 1000
patients-jours, ou 10 pneumopathies pour 1000 jours d’intubation.
23
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
*Le risque journalier de pneumopathie nosocomiale en réanimation augmentait
jusqu’au 6ème
jour pour atteindre 2,02% avant de diminuer. Un 2ème pic était
constaté au 15ème jour à 2,08%.
*34,1% (121) patients avec une PNP sont décédés pendant leur séjour en
réanimation, contre 37,4% (220) qui avaient une PNT.
*Les durées médianes de séjour en réanimation et d’intubation étaient plus
courtes pour les patients avec une PNP (respectivement 17 et 12,5 jours) que
pour les patients avec une PNT (respectivement 34 et 26,5 jours).
Les principaux résultats de cette étude sont :
*La différence entre les facteurs de risque de PNP et PNT est confirmée.
*Les taux bruts de mortalité ne sont pas différents.
*Les facteurs indépendants de mortalité après la survenue d’une pneumopathie
nosocomiale dépendent du moment de survenue de la pneumopathie.
Plusieurs études ont étudié la mortalité en réanimation imputable aux IPN,
malgré une antibiothérapie adéquate.
La plupart des résultats sont colligés dans le tableau n°3 :
Nombre de patients
Mortalité (%)
430 pneumonies nosocomiales
16,2
113 PNAVM
15,6
50 PNAVM
37,5
322 pneumonies postopératoires
16,9
Tableau n°3 : Mortalité au cours des IPN de réanimation malgré une antibiothérapie
adéquate. [15]
24
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Ces pneumopathies nosocomiales constituent la 2e cause d’infections
nosocomiales
et
sont
responsables
d’une
augmentation
de
la
durée
d’hospitalisation, allant de 7 à 9 jours. Les pneumopathies nosocomiales en
réanimation sont responsables d’environ 25% de toutes les IN rencontrées en
réanimation. L’incidence rapportée varie de 9 à 27%. L’antibiothérapie préalable et la
durée d’hospitalisation sont les 2 paramètres essentiels à considérer pour le
traitement des patients atteints d’IPN. La mortalité attribuable ne concernait que 33
à 50% des cas. Le terrain joue là un rôle essentiel. Cependant, la mortalité reliée à
cette pathologie est toujours discutée. [12]
Les résultats obtenus de l’enquête de prévalence de CHU Hassan II, en rapport
avec les pneumopathies nosocomiales étaient les suivants [5] :
•
5,3% des patients étudiés étaient sous ventilation artificielle.
•
Les infections respiratoires basses nosocomiales arrivent en 3e position (11%)
Au niveau de notre service de réanimation on a regroupé 203 prélèvements
distaux protégés, soit 62,3% de tous les prélèvements (ECBU et PDP).
25
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
B/BACTERIOLOGIE
B/BACTERIOLOGIE :
I/Infections urinaires nosocomiales :
1. Etiopathogénie :
1-1 Nature des germes :
Toutes les études sur l’écologie des IN montrent que dans les IUN, les BGN
arrivent très largement en tête. [11]
Le tableau n°4 inclus les résultats de 4 études au sujet de l’identification des
bactéries isolées d’IUN chez des patients hospitalisés en réanimation. [11]
Dasher et al.
Martinez et al.
Craven et al.
Cohen et al.
1982
1986
1988
1995
E.coli
28%
14%
22%
47%
Pseudomonas
5%
14%
13%
8%
Klebsiella sp.
5%
10%
34%
8%
Enterococcus
14%
24%
7%
20%
S.aureus
12%
?
2%
13%
Candida sp.
6%
14%
18%
12%
sp.
Tableau n°4 : Germes responsables des IUN dans les unités de réanimation et de
soins intensifs [11]
Si E.coli reste prédominant dans la majorité des études, sa fréquence relative
est nettement diminuée par rapport à ce que l’on retrouve dans les infections
communautaires ; cette réduction se fait au profit d’autres germes, notamment
Enterococcus sp, Pseudomonas sp, Staphylococcus sp et levures. [16]
26
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
2 séries récentes évaluent la fréquence des levures dans les IUN ; Candida albicans
est de loin l’espèce prédominante. [8]
Espèces
Sobel, 2000
Kauffman, 2000
Candida albicans
50%
63,1%
Candida glabrata
18%
18,9%
Candida tropicalis
11%
9,6%
Candida parapsilopsis
3%
5%
autres
5%
3,4%
Tableau n°5 : Distribution des espèces fongiques dans les IUN. [8]
Les candiduries se rencontrent essentiellement chez les patients porteurs d’un
cathétérisme urinaire ou ayant subi une endoscopie ou un acte chirurgical et traités
par antibiotiques. Elles sont particulièrement fréquentes dans les services de soin
intensifs. Candida albicans est impliqué dans 52% des cas, suivi en fréquence par
Candida glabrata (16%) des cas. [17]
Dans nombre de cas, l’IUN à levures est précédée d’une infection bactérienne
d’un autre site ou l’infection bactérienne est concomitante : [8]
•
43,4% IUN bactériennes
•
40% pneumonie bactérienne
•
23,6% bactériémie
•
77,6% des patients sont porteurs d’une sonde à demeure, 4,6% bénéficient
d’un sondage intermittent et 16,8% aucun sondage.
•
Une fongicémie surviendrait dans 1,32% des cas avec un risque de décès dans
28% des cas. L’antibiothérapie est un élément favorisant la survenue de
l’infection fongique. La mortalité globale serait de 19,8% des cas pour
Kauffman.
27
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Dans notre formation les BGN arrivent en première position. Si on affine les
résultats, on voit que E.coli représente 39,1% des germes isolés dans les urines,
ensuite on trouve Klebsiella 18,5%. Ceci avec l’émergence de germes hospitaliers
tels : Pseudomonas aeruginosa (11,4%) et Acinetobacter baumannii (7,3%) avec en
plus apparition de Candida Albicans (3,2%).
En détaillant chaque année:
*2004 :E.coli est de loin le germe le plus fréquent (57,2%), suivi de Klebsiella
pneumoniae (19,1%) puis S.aureus (14,2%) et P.aeruginosa (9,5%).
*2005 : toujours E.coli en tête (35,3%), puis Klebsiella (14,7%). On remarque aussi
l’apparition d’A.baumannii (11,8%), d’Enterococcus (8,8%) et de Candida albicans
(8,8%). Durant cette année A.baumannii dépasse P.aeruginosa (8,8%).
*2006 :E.coli (34,1%), suivi de Klebsiella (24,4%).Cette année était marquée par la
disparition de Candida albicans avec en plus les souches de P.aeruginosa (14,6%) qui
dépassent largement les souches d’A.baumannii (7,3%).
*2007 :La principale remarque c’est l’augmentation des souches de Klebsiella
pneumoniae (33,3%) qui sont devenues proches d’E.coli (37%), l’ascension encore de
P.aeruginosa (22%). On note aussi la réapparition de Candida albicans (7,4%), la
disparition d’A.baumannii et d’Enterococcus.
1-2 Origine des germes :[18]
L’arbre urinaire est normalement stérile, à l’exception de la flore de l’urètre
distal qui est diverse et reflète à la fois la flore digestive (entérobactéries,
streptocoques, anaérobies), la flore cutanée (staphylocoques à coagulase négative,
corynébactéries)
et
la
flore
génitale
(lactobacilles
chez
la
femme).
Physiologiquement, l’hôte est doté de multiples moyens évitant le développement
d’une infection ascendante. Bien que la plupart des germes responsables d’IU
colonisent préalablement l’aire péri-urétrale, l’urètre lui-même fait obstacle à
28
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
l’inoculation intravésicale ; la longueur de l’urètre intervient à l’évidence, protégeant
l’homme beaucoup mieux que la femme. Si cet obstacle se trouve franchi, les
caractéristiques physicochimiques de l’urine normale (osmolarité, pH, teneur en
acides organiques) rendent difficile la croissance de la plupart des germes
colonisant l’urètre.
11-3 portes d’entrée : [18]
4 modes d’acquisition des IUN ont été décrits :
a/ Acquisition lors de la mise en place de la sonde :
Même lorsque les mesures d’asepsie sont strictement respectées, les bactéries
colonisant le périnée et l’urètre peuvent être introduites directement dans la vessie
lors du sondage, entraînées par la surface externe de la sonde. Par ailleurs plusieurs
études prospectives ont montré que le risque d’IUN par sonde est supérieur lorsque
la sonde est mise en place en dehors d’un bloc opératoire.
b/ Acquisition par voie endoluminale :
Cette voie était jadis dominante avec le « système ouvert » :mis au point par
Foley dans les années 1920, ce dispositif comportait une sonde urétrale connectée à
un tube collecteur drainant l’urine dans un seau à l’air libre installé au pied du lit.
Différents « systèmes clos » ont ensuite été développés dans les années 1950 et
1960 avec pour finalité d’éviter tout contact entre les urines drainées et
l’environnement. L’incidence journalière d’acquisition d’une IUN par sonde a
beaucoup diminué avec les systèmes clos.
29
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
c/ Acquisition par voie extraluminale :
Ce mode de contamination implique des bactéries d’origine digestive, qui
colonisent le méat, puis migrent progressivement vers l’urètre et la vessie par
capillarité dans le fin film muqueux contigu à la surface externe de la sonde.
Plusieurs études montrent la prédominance de la voie extraluminale comme mode
de survenue des IUN par sonde avec les techniques de soin actuelles tout
particulièrement après la première semaine de cathétérisation. En 1980, Garibaldi et
al. ont évalué la part de cette voie à 68% de l’ensemble des patients sondés, à partir
d’une étude prospective identifiant dans une série de 1213 patients analysables,
138 cas de bactériuries dont 94 avec une colonisation urétrale préalable à la même
espèce microbienne. Dans une étude prospective publiée en 2000 et analysant 235
épisodes d’IUN par sonde survenus chez 1497 patients récemment sondés,l’équipe
de Maki a observé des chiffres tout à fait comparables, avec une prévalence du
mécanisme extraluminal s’établissant globalement à 66% mais avec des différences
selon
les
catégories
de
micro-organismes,
la
prévalence
du
mécanisme
extraluminale étant significativement plus élevée pour les cocci à Gram positif
(79%)et les levures (69%) que pour les bactéries à Gram négatif.
d/ Acquisition par voie lymphatique ou hématogène :
Dans des études prospectives de suivi quotidien de la flore, Schaeffer a
constaté que certaines bactériuries sur sonde surviennent en l’absence de toute
colonisation préalable de l’urètre et du sac collecteur, malgré un parfait respect du
système clos, et après de nombreux jours de sondage (ce qui innocente la procédure
de mise en place). De ce fait, il a formulé l’hypothèse d’infections d’origine
hématogène ou lymphatique à partir d’une source endogène à distance ;
l’importance de ce mode d’acquisition reste cependant inconnue.
30
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
1-4 Facteurs de risque :
Espèces
Cathéter urinaire
Pas de cathéter
Total (%)
(%)
urinaire (%)
n
219
121
340
E.coli
25,1
40,5
30,6
Enterococcus sp.
13,2
15,7
14,1
Candida sp.
16,4
6,6
12,9
Klebsiella sp.
10
9,9
10
P.aeruginosa
10,5
4,1
8,2
Proteus sp.
7,3
7,4
7,4
Enterobacter sp.
5
2,5
4,1
S. aureus
3,7
3,3
3,5
S. à coagulase
1,8
3,4
2,1
Acinetobacter sp.
1,4
_
Moins 1
Citrobacter sp.
2,7
2,5
2,6
négative
Tableau n°6 : Principes micro-organismes (isolés dans 340 épisodes d’IUN en
fonction de la présence ou non d’un cathéter urinaire [17]
a/Le sondage urinaire [16]
C’est
le
principal
facteur
de
risque.
Le
cathéter
peut
endommager
mécaniquement l’urothélium par irritation permanente de la muqueuse, ce qui
favorise l’adhésion des bactéries.
D’autre part le sondage perturbe le transit urinaire car la vessie sondée à demeure
se transforme en « dispositif de culture permanent ».
En plus, les bactéries qui colonisent le cathéter croissent sous forme de
microcolonies enchâssées dans un biofilm qui les protége contre les mécanismes de
défense de l’hôte et les agents antimicrobiens.
Chez des patients infectés dont la sonde à demeure était changée. Rubin a
montré que la densité microbienne au sein de la nouvelle sonde est très inférieure à
celle de l’ancienne. Ceci souligne bien le rôle favorisant du biofilm dans la
31
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
pullulation microbienne. Le biofilm peut se développer à la fois en intraluminal et en
extraluminal, avec une progression le plus souvent rétrograde. Au final, deux types
de populations bactériennes sont observés dans l’arbre urinaire : d’une part, des
bactéries dites « planctoniques », en suspension dans les urines, métaboliquement
actives et restant sensibles à l’action des antibiotiques, et d’autre part des bactéries
quiescentes
profondément
enchâssées
dans
le
biofilm
et
insensibles
aux
traitements.
b/Le manuportage :[16]
Par le personnel, le patient voire la famille est un facteur certain de diffusion
de bactéries nosocomiales. Son rôle a été étayé par l’existence d’épidémies
hospitalières à Proteus, Klebsiella et a été même confirmé par typage moléculaire au
cours d’une épidémie à P.aeruginosa.
c/Autres facteurs de risque :
*La durée de sondage est aussi un facteur important dans la survenue des
IUN ; le risque est stable dans les 2 à 3 premiers jours puis augmente de façon très
significative de 5% par jour de sondage supplémentaire. [8]
*La désolidarisation sac de recueil-sonde augmente le risque de survenue
d’une IUN (risque relatif : 1,2-3) selon une étude réalisée par Platt en 1983.Pour cet
auteur, la pose d’une sonde préconnectée au sac de drainage réduirait de 63% le
risqued’IUN chez les sondés. [8]
*L’âge : Les services de gériatrie ont une prévalence d’IN importante, au 2ème
rang après la réanimation. Les IUN représentent prés de la moitié des IN [19]
*Le sexe : le risque des IUN est plus élevé chez la femme vu que l’urètre est
court par rapport à l’homme. C’est l’un des facteurs de risque qui est présent d’une
manière quasi-constante après la durée de sondage. [20]
32
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Reste à signaler que la qualité de pose (asepsie), qualification du poseur,
diabète sucré, pathologie sous jacente et le secteur d’hospitalisation sont eux aussi
incriminés dans le risque de survenue des IUN. [8]
2. Caractéristiques des principaux germes responsables d’IUN :
Les
principaux
germes
rencontrés
en
terme
d’IUN
sont
BGN
type
entérobactéries (E.coli et Klebsiella pneumonia). Le problème posé c’est que ces
germes sont de plus en plus résistants aux antibiotiques surtout au niveau des
services de réanimation et soins intensifs [21].
2-1 E.coli :
C’est le germe le plus fréquemment impliqué en pathologie infectieuse aussi
bien en milieu hospitalier qu’en pratique de ville. Cette bactérie, appartenant aux
entérobactéries, est caractérisée par une aptitude particulière à acquérir des
mécanismes de résistance à des antibiotiques habituellement actifs, pouvant parfois
survenir en cours d’antibiothérapie. Le principal mécanisme de résistance est la
production de bêtalactamases, enzymes qui hydrolysent le cycle bêtalactame et
rendent donc la bactérie résistante à certaines bêtalactamines. [22]
Fréquence de résistance
Fréquence de résistance
en % en 1999 (n=202)
en % en 2001(n=115)
Ciprofloxacine
5,4
6,9
Amoxicilline
39,6
46,9
Amoxicilline+acide
36,1
40,9
Céfalotine
36,1
40,9
Ceftazidime
1
0,9
clavulanique
Tableau n°7 : Evolution de la résistance chez E.coli entre 1999 et 2001. [23]
33
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Les études portant sur les facteurs de risque de résistance enzymatique
d’E.coli aux bêtalactamines restent rares. En effet, ce type d’étude nécessite la
collecte de nombreuses données (épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques),
particulièrement difficiles à obtenir quand l’étude est rétrospective.
Une infection urinaire durant l’année précédente est le facteur de risque
commun
pour
la
résistance
aux
principaux
antibiotiques
prescrits.
L’âge est un paramètre important : les services de pédiatrie sont pourvoyeurs de
souches significativement plus résistante aux antibiotiques. Ainsi, E.coli est résistant
à l’amoxicilline dans 59% des cas et à l’amoxicilline+acide clavulanique dans 45%.
Cette tendance est essentiellement due à l’utilisation large et fréquente des
bêtalactamines en raison du choix restreint d’antibiotiques à cet âge de la vie.
De même 66 % des personnes de plus de 65 ans présentent des taux de
résistance
à
l’amoxicilline+acide
clavulanique
anormalement
élevés.
Autre facteur de risque évoqué, le sexe : en effet, les femmes sont exposées à faire
les infections urogénitales à E.coli résistants à l’amoxicilline (75% de femmes contre
25% d’hommes).
.
D’autres facteurs ont été isolés comme la prise antérieure de traitement
antibiotique ou des antécédents de sondage urinaire qui étaient significativement
associés à une résistance à l’amoxicilline.
Les fréquences de résistance varient également en fonction des sites
d’isolement de l’E.coli : dans les urines, la bactérie est résistante à 40,6% à
l’amoxicilline et à 29,5% à l’amoxicilline+acide clavulanique, dans le sang, E.coli est
résistant à 36,8% à l’amoxicilline et à 26,3% à l’amoxicilline+acide clavulanique. [22]
34
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
2-2 Klebsiella pneumoniae :
Parmi les principales entérobactéries résistantes aux céphalosporines de
troisième génération, on trouve Klebsiella pneumoniae. [24]
Espèce
Total
Entérobactéries
Prévalence
d’entérobactéries
résistantes aux
d’entérobactéries
C3G
résistantes aux
C3G
Klebsiella
4776
1772 (46%)
37
Enterobacter
1395
497 (13%)
36
E.coli
15175
794 (13%)
5
Proteus indole
610
255 (7%)
42
Citrobacter
600
119 (3%)
20
pneumoniae
Tableau n°8 : Répartition d’entérobactéries résistantes aux C3G en fonction de
l’espèce [24]
Bactéries
E.coli n=438
K.pneumoniae
Enterobacter
Proteus indole
n=418
sp. n=229
n=27
Céfotaxime
5
42,6
37,7
30
Imipénème
1,5
0,7
6,5
1,9
Gentamicine
6,8
41,6
36,7
67
Amikacine
2,7
19,9
7,4
19
Ofloxacine
2,7
6,2
4,3
44
Tableau n°9 : Pourcentage de la résistance aux antibiotiques des entérobactéries en
fonction des espèces [25].
35
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Klebsiella et généralement ces entérobactéries résistantes aux C3G occupent
une place importante dans les IN, notamment en milieu de réanimation. Ces
bactéries deviennent de plus en plus résistantes aux antibiotiques et commencent à
franchir les limites de l’hôpital pour émerger dans la communauté.
La dissémination de ces bactéries présente une menace grave qui met en
cause la validité de l’arsenal antibiotique actuellement disponible, d’autant plus
qu’aucune nouvelle classe d’antibiotique n’est attendue dans les prochaines années
[24].
Services
Total
Entérobactéries
d’entérobactéries
résistantes aux
Prévalence
C3G, n (%)
2316
1119 (25%)
48
557
151 (3%)
27
Pédiatrie
2905
718 (16%)
25
Chirurgie
4974
1126 (25%)
23
Néonatologie
833
154 (3%)
18
Médecine
9422
988 (22%)
10
Gynéco-
1979
62 (1%)
3
Dispensaires
3105
75 (2%)
2
Divers
1388
53 (1%)
4
Total
27479
4446 (100%)
16
Unités de soins
intensifs
Hématooncologie
obstétrique
Tableau n°10 : Distribution des entérobactéries résistantes aux C3G et prévalence de
la résistance en fonction des services [24].
36
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
La fréquence de la résistance des EB aux C3G dans les hôpitaux de divers pays [24] :
•
En Tunisie à l’hôpital de Sfax, la résistance est de l’ordre de 15%
•
En Algérie : 25,7%
•
En France : 6%
•
En Australie : 2%
•
En Inde : 34%
Cette variation géographique peut être expliquée par la variation des facteurs
épidémiologiques, des politiques d’utilisation des antibiotiques et des mesures
d’hygiène hospitalière entre les différentes institutions.
La tendance évolutive de la résistance aux C3G dans les pays industrialisés est
vers la régression. Cela est attribué à l’instauration des programmes de lutte contre
les IN et les campagnes de promotion du bon usage des antibiotiques. En revanche,
dans les pays en voie de développement, la fréquence des EB RC3G tend à
augmenter [24].
L’évolution de la résistance des entérobactéries aux C3G est liée à l’émergence
et la diffusion de certains mécanismes de résistance dont le plus important est la
production enzymatique de ß-lactamase à spectre élargi. D’autres mécanismes ont
aussi décrits, comme les céphalosporinases hyperproduites et les céphalosporinases
plasmidiques. [24]
Les problèmes, cliniques, thérapeutiques et épidémiologiques, posés par les
entérobactéries et surtout E.coli et Klebsiella pneumoniae risquent de prendre une
tournure rapidement inquiétante voire délétère.
Le respect des mesures d’hygiène et l’utilisation raisonnée des ATB sont les
actions clés pour ralentir leur émergence et leur dissémination voire les maîtriser.
[26]
37
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
II/Infections
II/Infections pulmonaires nosocomiales :
1. Etiopathogénie
Etiopathogénie :
1-1 Nature des germes :
Les pneumopathies nosocomiales peuvent être causées par de nombreuses
bactéries et sont même quelquefois polymicrobiennes. Beaucoup plus rarement sont
retrouvés des virus ou des champignons, même en cas d’immunodépression. Dans
le cas des pneumopathies précoces, on retrouve le plus souvent : Streptococcus
pneumoniae,
Haemophilus
influenzae,
S.aureus
sensible
à
l’oxacilline
et
entérobactéries sensibles. Plus les pneumopathies sont tardives et/ou survenant
après une antibiothérapie, plus on retrouve des germes résistants comme SARM,
P.aeruginosa et des entérobactéries multirésistantes. [12]
Depuis quelques années, on assiste dans certains services à l’émergence de
bactéries multiérsistantes. Ce phénomène étroitement lié à l’utilisation souvent
irraisonné d’ATB à large spectre. [12]
Une étude réalisée au CHU de Lyon en France a propos des pneumopathies
nosocomiales a montré les résultats suivants : [3]
Pourcentage
n
3,8%
46
S.aureus
20,4%
244
P.aeruginosa
17,8%
213
A.baumannii
0,8%
9
Staphylocoque à coagulase
négative
Tableau
n°11 :
Pourcentage
de
quelques
pneumopathies nosocomiales [3]
38
germes
rencontrés
dans
les
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Il faut signaler que le risque d’IN en réanimation est bien supérieur à celui
encouru par les patients en hospitalisation conventionnelle vu le terrain fragile des
patients (immunodépression, pathologie grave…) [3].
Un travail réalisé en France, au niveau des services de réanimation des
hôpitaux des armées, a révélé généralement les mêmes résultats :[28]
Espèces
Infection pulmonaire (%)
E.coli
8%
A.baumannii
21%
P.aeruginosa
28%
S.aureus
26%
Staphylocoque à coagulase négative
9%
Tableau n°12 : Epidémiologie des IPN aux services de réanimation des hôpitaux des
armées en France [28].
L’enquête nationale de prévalence des IN de 2001en France,portant sur 1533
établissements de santé, révèle que prés d’ 1 patient sur 4 (23,6%) hospitalisé en
réanimation est porteur d’une IPN alors que la prévalence était de 6,9% pour la
totalité des patients enquêtés, toutes spécialités confondues [27] .
Au service de réanimation polyvalente de CHU Hassan II les germes les plus
fréquemment rencontrés au cours des 4 années de surveillance (2004-2007) sont :
Pseudomonas aeruginosa (30%), Acinetobacter baumannii (28,10%), S.aureus (18,2%)
et Klebsiella pneumoniae (12,3%).
39
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
En affinant chaque année, on note qu’en :
*2004 :A.baumannii est le premier (33%), suivi de P.aeruginosa (27,8%), S.aureus
(17%), Klebsiella (11,2%) et Streptococcus pneumoniae (11,2%).
*2005 : On remarque que A.baumannii (23,7%) a cédé la place à P.aeruginosa
(42,1%). On note aussi l’apparition d’E.coli (5,2%).
*2006 :P.aeruginosa toujours en tête (31,7%), suivi d’A.baumannii (25,4%). On
remarque l’augmentation de Klebsiella (12,7%) et qui dépasse le Streptococcus
pneumoniae (4,8%).
*2007 :A.baumannii prend maintenant la relève et devient en tête (31%), suivi de
P.aeruginosa (22,6%). On voit aussi la disparition de Streptococcus pneumoniae et
l’apparition de germes nouveaux : Enterobacter cloacae et Serratia. Autre remarque
très
importante
c’est
l’apparition
de
souches
d’A.baumannii
qui
sont
multirésistantes au cours de l’année de 2007 : voir antibiogramme (page suivante)
40
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Figure 1 : Exemple d’un antibiogramme montrant une souche d’Acinetobacter
multirésistante en 2007.
41
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
1-2 L’origine des germes :[14]
Sous réserve d’un contrôle strict des sources exogènes de contamination telles
que la voie manuportée et les matériels souillés, nous savons depuis prés de 30 ans
que le patient lui même représente la principale source d’infection nosocomiale.
Cependant l’origine précise des germes responsables de pneumopathie nosocomiale
reste controversée. Contrairement à la sphère otorhinolaryngologique, l’appareil
respiratoire est physiologiquement stérile, tout comme le contenu gastrique.
Lorsqu’une solution de continuité est créée entre ces structures, les germes se
répandent et se multiplient à tous les niveaux. Qu’il s’agisse d’une flore
commensale ou pathogène, la simple présence de bactéries sans invasion des tissus
et sans réaction de l’organisme s’appelle une colonisation.
1-3 Portes d’entrée : [14]
a/ Colonisation trachéobronchique et oropharyngée :
Une colonisation trachéobronchique et oropharyngée à germes pathogènes
existe chez les malades de réanimation même non ventilés mais également en
dehors des réanimations en cas de pathologie respiratoire chronique. Le point de
départ d’une colonisation trachéobronchique peut être une auto-inoculation à partir
d’un site oropharyngé ou gastrique, mais parfois l’atteinte trachéobronchique est
première.
Le développement de pneumopathie nosocomiale acquise sous ventilation
mécanique (PNAVM) à partir d’un phénomène de translocation bactérienne a
également été évoqué.
Le nombre de patients colonisés augmente avec la durée d’hospitalisation en
réanimation.
Johansen
et
al
ont
clairement
démontré
que
la
colonisation
trachéobronchique précède presque toujours le développement d’une PNAVM. La
flore colonisante est composée initialement en majorité de BGP pour comporter
42
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
après quelques jours essentiellement des BGN. Leur durée est croissante avec la
durée du séjour. Une telle modification de flore survient parfois dés les premières
24 heures d’hospitalisation. Les raisons de la prédominance des Gram négatifs sont
peu claires : origine digestive ou antibiothérapie venant détruire la flore commensale
chargée
d’inhiber
le
développement
des
germes
pathogènes ?.
Ainsi
la
contamination exogène à partir des éléments du respirateur est de nos jours
rarement impliquée.
En effet, le remplacement quotidien plutôt que tous les 2 jours des systèmes
échangeurs de chaleur et d’humidité, ou le remplacement des circuits des
ventilateurs plutôt que l’utilisation du même circuit pendant toute la durée de
ventilation ne diminue pas l’importance de la colonisation des patients ventilés. Ceci
tient en partie au fait que les circuits sont contaminés de proche en proche par les
propres sécrétions du malade.
b/ Colonisation gastrique :
Elle a longtemps été considérée comme étant la première source de
colonisation trachéobronchique. En effet, une prolifération bactérienne existe dans
l’estomac des patients de réanimation. Des prélèvements répétés sur différents sites
ont permis de démontrer la séquence suivante : après une progression rétrograde
des
germes
de
l’estomac
vers
l’œsophage
et
l’oropharynx,
l’arbre
trachéobronchique est contaminé à la faveur de troubles de déglutition avec microou macro-inhalations répétées qui se produisent même en présence d’une sonde
d’intubation. La colonisation gastrique est favorisée par l’élévation du pH gastrique
au dessus de 4,5, en particulier par les thérapies antiulcéreuses anti-H2 et les
antiacides. Soulignons que plusieurs travaux récents ont mis en évidence une
colonisation trachéale première.
43
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
c/ Inhalations :
Elles sont favorisées par les troubles de la vigilance ou par certaines
interventions chirurgicales lourdes ayant justifié une anesthésie et une intubation
trachéale de longue durée avec troubles secondaires de la déglutition.
La position en décubitus dorsal strict a été rendue responsable de 4 fois plus
d’inhalations que la position proclive à 45°.
Par une augmentation du volume intragastrique, la nutrition entérale majore encore
le risque d’inhalation. Ibanez et al ont décrit un phénomène de reflux gastrooesophagien précédant la survenue d’inhalation chez 74% des patients ventilés
ayant une sonde nasogastrique.
d/ Adhérence bactérienne :
L’adhérence des bactéries aux cellules épithéliales est une propriété de
certains micro-organismes tels que le Pseudomonas aeruginosa. Par le calcul d’un
index d’adhésion, plusieurs travaux ont révélé une adhérence préférentielle des
bactéries sur les cellules buccales des patients de réanimation par comparaison aux
sujets sains. La séquence adhérence-colonisation-infection est alors très probable.
e/ Altération des moyens mécaniques de défense :
Suite à plusieurs mécanismes :
*Absence de filtration par les voies aériennes supérieurs des particules de plus
10µm de diamètre.
*Communication entre la glotte et l’oropharynx.
*Diminution du réflexe de la toux.
*Les lésions muqueuses entraînées par la présence du matériel étranger.
*Les inhalations répétées du liquide gastrique.
*Les aspirations trachéales.
44
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
*La dysfonction mucociliare majorée en cas d’insuffisance d’humidification ou en
cas de concentrations élevées d’oxygène.
*L’immobilisation en décubitus dorsal favorise les atélectasies et les pneumopathies
nosocomiales ; des résultats rapportés dans plusieurs études suggèrent que le
système de lits oscillants, permet une mobilisation alternative des patients, serait un
moyen de prévention.
f/ Altération des moyens biochimiques et cellulaires de défense :
Les immunoglobulines A sécrétoires semblent tenir le rôle principal dans les
processus de défense envers les infections pulmonaires. Une équipe a rapporté une
augmentation croissante avec la durée de ventilation mécanique du rapport
IgA/albumine dans les sécrétions bronchiques. Cette élévation était environ 6 fois
moindre chez les patients développant une PNAVM par rapport à ceux qui n’en
développaient pas.
Une autre substance, la protéine A, serait la principale des composantes du
surfactant, impliquées dans les processus alvéolaires de destruction bactérienne.
Elle a été retrouvée en quantité significativement diminuée dans le liquide
bronchoalvéolaire des patients atteints de pneumopathie par comparaison avec des
volontaires sains et des malades atteints de fibrose idiopathique.
1-4 Facteurs de risque
risque :
a/Facteurs liés à la réanimation : [14]
•
Ventilation mécanique :
C’est le facteur majeur associé à l’émergence de pneumopathie nosocomiale et
l’ensemble des travaux sur ce sujet montre que le nombre de PNAVM augmente avec
sa durée. Un suivi prospectif de 567 patients a montré que le risque de développer
une PNAVM augmente de façon constante de 1% à chaque jour supplémentaire de
45
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
ventilation. Langer et al. ont démontré que le risque de développer une PNAVM est
maximal vers le 8-10ème jour de ventilation
•
Respirateurs et circuits :
Sous réserve d’une stérilisation adéquate du matériel et du respect des règles
élémentaires d’hygiène en réanimation, il est clairement démontré que les circuits
ne sont pas responsables de PNAVM. Une élévation de l’incidence des PNAVM a
même été rapportée lorsque des changements quotidiens des circuits sont
effectués. Toutefois la condensation formée dans les tuyaux peut contenir plus de
105 BGN /ml et conduire à une attention particulière lors des soins pour éviter leur
déversement vers la trachée.
Les nébuliseurs véhiculent des particules jusqu’aux structures distales (<4µm)
et s’ils sont contaminés, ils peuvent entraîner des pneumopathies très sévères.
•
Sondes d’intubation :
Elles représentent une voie de passage des germes depuis l’oropharynx vers la
trachée en dépit des ballonnets d’étanchéité qui, lorsqu’ils n’atteignent pas une
pression de 20 cm H2O, multiplient par 2,5 le risque de PNAVM. Des systèmes
d’aspiration permanente des sécrétions sous-glottique mais au-dessus du ballonnet
ont été proposés. Leur efficacité est rapportée par plusieurs équipes et serait surtout
probante chez les patients ne recevant pas d’antibiothérapie. Enfin les sinusites
maxillaires, favorisées par la présence de sondes nasogastriques et nasotrachéale,
multiplient par prés de 4 fois le risque de PNAVM.
•
Trachéotomie :
On décrit plus de cas de PNAVM chez les patients trachéotomisés qu’en cas
d’intubation
oro-ou
nasotrachéales.
Cependant,
à
ce
jour
aucun
travail
méthodologiquement bien conduit n’a démontré d’effet protecteur d’une technique
(intubation ou trachéotomie) par rapport à l’autre à l’égard des PNAVM.
46
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
•
Nutrition entérale :
Bien qu’elle favorise l’inhalation, la nutrition entérale ne semble pas entraîner
une augmentation de l’incidence des pneumopathies nosocomiales même lorsqu’il
existe une inhalation prouvée du contenu gastique. Dans un travail prospectif
randomisé auprès de 38 patients, des auteurs n’ont pas pu objectiver une
diminution significative du nombre de PNAVM chez les patients nourris par
jéjunostomie comparée à la voie nasogastrique.
•
Aspirations trachéales :
Elles peuvent entraîner une contamination exogène par voie manuportée. Les
systèmes clos d’aspiration ne semblent pas pour autant s’accompagner d’une
diminution de l’incidence des PNAVM comparés aux systèmes ouverts standards. En
fait, dés les premières heures d’une intubation, un biofilm contenant des bactéries
tapisse la lumière de la sonde. Les aspirations trachéales favorisent sa fragmentation
et les particules libérées sont propulsées dans l’arbre aérien par le flux inspiratoire
du respirateur.
•
Prévention antiulcéreuse :
Pour comparer le rôle protecteur du sucralfate comparé aux anti –acides et aux
anti-H2, plusieurs auteurs ont rapporté l’absence d’augmentation du nombre de
PNAVM lors de l’utilisation d’anti H2. Une étude récente randomisée, en double
aveugle, a comparé le sucralfate à une solution antiacide d’hydroxyde d’aluminium
chez 141 patients. L’incidence des PNAVM était identique dans les 2 groupes.
•
Autres thérapies médicamenteuses :
L’antibiothérapie prescrite pour une infection extrapulmonaire est un facteur
de risque des pneumopathies nosocomiales car elle peut entraîner une sélection des
germes multirésistants.
47
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Les corticoïdes par leur action immunosuppressive favorisent la survenue de
pneumopathies nosocomiales.
b/ Facteurs de risque liés au patient :[14, 29]
•
Gravité de la maladie sous jacente :
Le risque de contracter une PNAVM est d’autant plus important que l’évolution
spontanée des malades est estimée fatale à court ou à moyen terme. D’autres
caractéristiques sont à considérer bien qu’elles soient inconstamment retrouvées
comme
facteur
de
risque
l’âge,l’obésité,l’alcoolisme,la
indépendant
lors
des
analyses
malnutrition,l’immunodépression,les
multivariées :
BPCO,les
défaillances viscérales associées,brûlures,traumatisme.
•
Motif d’hospitalisation en réanimation :
Les patients chirurgicaux développent davantage de PNAVM que les patients
médicaux. Le risque est majeur en cas de chirurgie combinée thoracoabdominale. La
chirurgie en urgence augmente encore ce risque tout comme la présence d’un
traumatisme crânien ou d’un coma.
Le syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA) constitue un facteur de
risque important : dans une étude prospective conduite par Chastre et al., 55% des
56 patients présentant un SDRA ont présenté une PN ,contre 28% parmi les 187
patients ventilés pendant la même période et ne présentant pas de SDRA. Le
diagnostic de pneumopathie reposait sur des critère stricts (brosse distale protégée
et lavage bronchioloalvéolaire ; la mortalité était de 61% parmi les patients
présentant un SDRA contre 34% chez les autres. Néanmoins, dans ce sous groupe de
patients la survenue d’une PN ne semble pas modifier la mortalité. Cependant, dans
l’étude de Chastre et al, la survenue d’une pneumopathie dans le groupe SDRA
semble être surtout liée à la durée de la ventilation mécanique.
48
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Facteurs liés à l’hôte
Facteurs d’intervention
*Albumine sérique<2,2g/dl
*Anti-H2+/-antiacides
*Age≥60 ans
*Curares,
*SDRA
continue
*BPCO, pathologie pulmonaire
*Durée de la ventilation mécanique>2
*Coma, altération de la conscience
jours
*Brûlures, traumatisme
*Pression expiratoire positive
*Défaillance viscérale
*Changements fréquents des circuits de
*Sévérité de la pathologie
ventilateur
*Aspiration
massive
du
sédation
intraveineuse
contenu *Réintubation
gastrique
*Sonde nasogastrique
*Colonisation gastrique et élévation du *Position tête basse
pH
*Transport en dehors de la réanimation
*Colonisation
des
voies
aériennes *Antibiothérapie
supérieures
Tableau n°13 : Facteurs de risque
d’une IPN chez le patient sous ventilation
mécanique. [29]
d’IPN
’IPN :
2. Caractéristiques des principaux germes responsables d
2-1 P.aeruginosa :
C’est un germe BGN, opportuniste car, bien que pouvant être isolé dans des
infections communautaires, il est le plus souvent responsable d’IN.
Il est naturellement résistant à de nombreux antibiotiques et peut acquérir de
nombreux mécanismes de résistance grâce à une membrane externe peu perméable
et
grâce
au
développement
de
nombreux
mécanismes
de
résistance
lactamases,céphalosporinases,modification des protéines liant la pénicilline).[30]
49
(ß-
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Ticarcilline
Pipéracilline
Ceftazidime
%
Mécanisme le plus fréquent de
résistance aux ß-lactamines
S
S
S
58
Absence de mécanisme
R
S
I
15
Résistance non enzymatique
R
R
S
7
Bêtalactamase non transférable
R
R
R
20
Céphalosporinase
hyperproduite+/bêtalactamase transférable
Tableau n°14 : Mécanismes les plus fréquents de résistance aux bêtalactamines de
2098 souches de P.aeruginosa en fonction du phénotype de sensibilité. [31]
R : résistance
I : intermédiaire
S : sensibilité
Imipénème
Amikacine
Ciprofloxacine
%
Mécanisme de résistance
92
81
84
58
Absence de mécanisme
89
67
61
15
Résistance non enzymatique
80
22
11
7,9
Bêtalactamase transférable
61
45
25
18,2
Céphalosporinase
hyperproduite+/bêtalactamase transférable
Tableau n°15 : Sensibilité à 4 ATB des souches de P.aeruginosa en fonction des
mécanismes de résistance. [31]
50
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Ce germe opportuniste est ubiquitaire, saprophyte et se développe dans un
environnement humide. Certaines souches, dites mucoides, sécrètent une quantité
importante de polysaccharides (ou d’alginate). Ce caractère ne dépend pas du
sérotype et est instable in vitro. La production d’alginate dont la synthèse est sous la
dépendance de facteurs environnementaux, tels que la carence en nutriments
indispensables à la croissance bactérienne, la déshydratation, l’hyperosmolarité,
l’exposition à certains ATB et à des tensions d’oxygène élevées, contribue à
augmenter la viscosité des sécrétions bronchopulmonaires. Elle est responsable
d’une diminution de la bonne diffusion des ATB et d’une altération de la
phagocytose par les macrophages.
P.aeruginosa est naturellement résistant aux aminopécillines, aux inhibiteurs
de bétalactamases, aux céphalosporinases de première et deuxième génération. Le
phénotype sauvage reste sensible aux autres bêtalactamines (uréidopénicillines,
carboxypénicillines,
certaines
céphalosporines
de
troisième
génération,
cabapénèmes et monobactames). Les autres ATB non actifs sur le phénotype
sauvage sont : le cotimoxazole, les macrolides, les cyclines, le chloramphénicol,
les quinolones de première génération, la rifampicine, les glycopeptides et l’acide
fusidique.
C’est un germe dont les résistances acquises sont fréquentes. Il s’agit de
résistances parfois associées entre elles, transitoires et adaptatives, c’est-à-dire
favorisées par la pression de sélection de l’antibiothérapie. [32]
51
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
2-2 A.baumannii :
C’est un pathogène coccobacille à Gram négatif, opportuniste qui émerge ces
dernières décennies comme agent d’IN. Sa capacité d’acquérir et d’accumuler les
facteurs de résistance s’ajoute à un fort potentiel épidémique intra-hospitalier.
Ces caractéristiques en font un agent d’IN de prédilection particulièrement chez les
sujets hospitalisés en soins intensifs.
Au fur et à mesure de la commercialisation de nouvelles molécules ATB, les
résistances se sont rapidement intensifiées montrant le fort pouvoir d’adaptation de
cette bactérie. Il s’agit essentiellement d’une résistance enzymatique.
Plusieurs mécanismes sont décrits : hyperproduction de la céphalosporinase
naturelle, acquisition de bêtalactamase plasmidique, imperméabilité de la paroi,
acquisition d’enzymes hydrolysantes.
L’ensemble de ces mécanismes entraîne une résistance, à des degrés divers,
aux bêtalactamines, aminoglycosides, fluoroquinolones et à moindre degré à
l’imipénème. Ces ATB représentent pourtant l’essentiel arsenal thérapeutique pour
le traitement des infections à A.baumannii. De ce fait, la prise en charge de ces
infections est actuellement un problème difficile. [33]
Lors d’une étude rétrospective réalisée durant la période du 30 juin 2000 au
30 juin 2001 à l’hôpital Mohammed V à Rabat, 147 souches d’A.baumannii ont été
isolées. Plus des 2/3 des isolats (67%) provenaient du service de réanimation. [33]
La résistance aux ATB est représentée dans le tableau n°16 :
52
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
ATB
%
Ceftazidime
63,3%
Pipéracilline
78,7%
Gentamicine
77,5%
Ciprofloxacine
68%
Imipénème
23,8%
Nétilmicine
30%
Tableau n°16 : La résistance d’A.baumannii aux ATB. [33]
Ce phénomène de résistance est lié à plusieurs facteurs parmi lesquels on
peut noter :
•
La résistance naturelle de haut niveau de cette espèce bactérienne.
•
La pression de sélection antibiotique.
•
La difficulté du contrôle rapide de ces épidémies.
•
L’acquisition et la persistance de nouveaux mécanismes de résistance qui s’y
additionnent.
•
Les progrès médicaux et notamment l’hospitalisation à des âges très tardifs
de
patients
ayant
des
défaillances
multiviscérales
ce
qui
favorise
l’immunodépression et l’hospitalisation de longue durée notamment en
réanimation, et donc l’IN. [34]
53
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Etude Elouennass
Etude hôpital Med V
Antibiotiques
1996-1998 (115 souches)
2000-2001 (147 souches)
Ticarcilline
76
72,3
Imipénème
12,8
23,8
Gentamycine
76
77,5
Tobramycine
74
70,8
Amikacine
54
41
Ciprofloxacine
72
68
Tableau n°17 : Evolution de la fréquence de résistance des isolats d’A. baumannii.
[33]
On remarque que les taux de résistance restent globalement très élevés entre
les 2 périodes et surtout il y a un dédoublement du taux de résistance à l’imipénème
[33].
Enfin, il va falloir s’habituer à gérer ces épidémies d’infections à A.baumannii
multirésistantes compte tenu des progrès de la médecine invasive et de la
réanimation qui s’adresse à des malades de plus en plus âgés et immunodéprimés.
[34]
54
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
C/RESISTANCE
C/RESISTANCE BACTERIENNE :
La résistance bactérienne aux ATB est l’une des problèmes de santé publique
mondiaux les plus graves. De nombreux germes responsables de maladies
infectieuses ne réagissent plus aux ATB courants. Compte tenu de la gravité du
problème, si des mesures concertées ne sont pas prises à l’échelle mondiale, nous
risquons de revenir à l’ère pré-ATB [35].
L’exposition des populations aux ATB est une condition indispensable à
l’émergence de la résistance acquise aux ATB chez les bactéries et à la diffusion des
bactéries naturellement résistantes où ayant acquis des résistances. [36]
I/Epidémiologie
I/Epidémiologie de la résistance bactérienne : [37]
En Europe, les principales espèces bactériennes concernées par la résistance
aux ATB sont S.aureus, E.coli et Enterococcus faecalis, présentent à la fois dans la
communauté et en milieu hospitalier.
Depuis peu, 2 germes opportunistes, Klebsiella pneumoniae et P.aeruginosa,
sont de plus en plus fréquemment impliqués dans les IN. Ces germes qui touchent
particulièrement les enfants, les personnes âgées et les malades immunodéprimés,
sont le plus souvent la cause d’infections graves à l’hôpital, notamment dans les
unités de soins intensifs où la prévalence des infections peut atteindre 33 %.
Aux Etats-Unis, environ 70% de ces IN sont résistantes à au moins un ATB. La
prévalence de ces résistances est très variable selon les pays, mais aussi au niveau
national et local. Au niveau local, le taux de résistance est beaucoup plus élevé dans
les services de réanimation où les patients les plus vulnérables sont regroupés et où
l’utilisation des ATB est plus élevée que dans les autres services.
Selon les données de 2004, rapportées par
l’European Antimicrobial
Resistance Surveillance System (EARSS) chargé de la surveillance des résistances aux
55
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
ATB en santé humaine dans les pays européens, la résistance suit un gradient NordSud ; les taux les plus élevés étant observés dans les pays méditerranéens.
Enfin au niveau international, selon l’espèce bactérienne considérée, les taux de
résistance diffèrent. C’est ainsi que la France prend la première place en Europe
pour la résistance des pneumocoques à la pénicilline et aux macrolides avec plus de
50% des souches résistantes, les taux de SARM restant stables avec 33%, alors qu’ils
sont de l’ordre de 50% en Amérique du Nord sur la période 1997-2004. Selon les
résultats de l’étude de SENTRY (un programme international de surveillance des ATB)
les Klebsiella productrices de ß-lactamases à spectre étendu sont au contraire
beaucoup plus communes en Europe et en Amérique latine (22 et 40%) qu’aux EtatsUnis (10%).
II/Mécanismes
II/Mécanismes de résistance : [36, 38]
Un ATB agit du fait de son affinité pour une cible vitale pour la bactérie. Sa
fixation spécifique inhibe le fonctionnement de cette cible qui est en général une
enzyme ou une structure clé impliquée dans la synthèse de la paroi, des acides
nucléiques, des protéines ou de la membrane cytoplasmique. Les bactéries ont
développé plusieurs mécanismes de résistance aux ATB :
1. La modification de la cible de l’ATB :
La cible de l’ATB est modifiée et l’ATB ne peut plus se fixer.
Parfois, la cible n’est pas modifiée mais la bactérie est capable de synthétiser une
nouvelle cible résistante à l’ATB, on parle alors de substitution de cible.
2. L’inactivation enzymatique de l’ATB :
Ce mécanisme est l’image en miroir de la modification de cible puisque c’est
l’ATB qui est modifié par la production d’une enzyme bactérienne et ne reconnaît
plus sa cible.
56
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
3. L’imperméabilité :
Soit par la diminution de la pénétration d’un ATB ou par l’efflux actif des ATB
par des pompes plus ou moins spécifiques.
4. Mécanismes génétiques :
L’acquisition de résistance par la bactérie se fait souvent par le gain d’un gène
de résistance « étranger ». Ceci nécessite un contact entre bactéries donatrices de
l’ADN et bactéries réceptrices. Pour quelques espèces bactériennes, comme
Streptococcus pneumoniae et Acinetobacter sp, elle peut se faire par acquisition
d’ADN « nu » par simple transformation. Le transfert d’ADN se fait à partir de
bactéries mortes ou d’ADN présent dans l’environnement.
L’acquisition de résistance peut se faire par le biais d’une mutation qui peut
affecter la cible de l’ATB ou modifier l’expression d’un mécanisme de résistance déjà
présent mais peu exprimé.
Un exemple du premier cas est la résistance à la rifampicine due à la mutation
du gène rpoB codant pour l’ARN polymérase cible de l’ATB.
Pour le deuxième cas, l’exemple est la résistance aux C3G chez Enterobacter sp par
hyperproduction de sa céphalosporinase naturelle suite à une mutation qui dérégule
sa synthèse.
L’évaluation d’un ATB devrait considérer ces 2 voies possibles d’acquisition de
résistance.
57
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
III/Facteurs
III/Facteurs de risque
: [39]
Pour prévenir ou diminuer cette résistance bactérienne, il faut connaître les
facteurs de risque de leur développement.
Certains de ces facteurs sont liés au patient lui-même, notamment les affections
associées et la gravité clinique :
-ATCD d’hospitalisation.
-Nature de l’établissement fréquenté.
-Antibiothérapie antérieure.
-Durée d’hospitalisation.
-Mise en place de dispositifs invasifs.
-Passage en chirurgie ou en réanimation : le séjour en réanimation était un
facteur de risque d’infection à souche sensible comme à souche résistante.
Toutes les études reconnaissent de façon convergente un rôle décisif à
l’antibiothérapie préalable comme facteur majeur de l’apparition d’une flore
hospitalière comportant des bactéries résistantes : soit antibiothérapie de plus de 24
heures dans les jours précédents, soit antibiothérapie moins récente mais
prolongée.
Le travail réalisé par Trouillet et al.dans les PNAVM illustre parfaitement cette
corrélation. Les facteurs de risque de bactérie potentiellement résistante (S.aureus
résistant à l’oxacilline, P.aeruginosa ou A.baumannii) ont été recherchés dans 135
épisodes consécutifs de PNAVM.
Trois facteurs sont identifiés comme significatifs et indépendants : une
ventilation mécanique d’au moins 7 jours, une antibiothérapie dépassant un jour et
une antibiothérapie à large spectre.
Ces données ont été amplement confirmées par d’autres études.
58
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Une étude française, publiée en 2003, analyse dans 124 épisodes de PNAVM
les facteurs de risque de bactéries multirésistantes : outre les micro-organismes
précédemment cités, sont inclus les entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à
spectre
élargi
et
les
pneumocoques
résistants
à
la
pénicilline.
L’analyse
multifactorielle fait ressortir au premier rang des facteurs de risque l’antibiothérapie
dans le mois précédent, puis une atteinte neurologique, l’inhalation et la survenue
après 8 jours de ventilation mécanique.
La seule donnée constante, commune à toutes les études, est la suivante :
l’utilisation d’un ATB pendant plus de 24 heures dans les jours qui précèdent
l’épisode infectieux favorise l’émergence de bactéries résistantes non seulement à
cet ATB, mais aussi à d’autres molécules.
IV/Conséquences
IV/Conséquences de la résistance bactérienne : [35, 40]
Dans de nombreux pays, les ATB s’achètent directement aux pharmacies, sans
ordonnance ni avis d’un professionnel de santé qualifié.
Les médecins ont réagi en remplaçant dans leurs ordonnances les anciens ATB
par d’autres plus récents, mais ceux-ci sont de moins en moins nombreux.
La résistance aux ATB a des conséquences cliniques et financières graves.
L’administration différée d’un traitement efficace en cas d’infection due à un microorganisme résistant accroît la morbidité et la mortalité.
Une maladie et une hospitalisation prolongée sont coûteuses et le recours à
des médicaments autres que les médicaments de première intention peut multiplier
les coûts par 100, ce qui les met hors de portée de nombreux gouvernements et de
nombreux malades, notamment dans les pays en développement tels le Maroc.
D’autre part la résistance implique l’échec : l’absence d’ATB actifs sur une bactérie
hospitalière, responsable d’une infection grave, est source d’échec.
59
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Cette proposition est vraisemblable et il faut alors développer de nouveaux
ATB. Mais avant d’en arriver là, seule une analyse très critique des échecs permet
d’identifier ce qui revient à la résistance, et ce qui est dû à une stratégie inadéquate
aboutissant au site de l’infection à une concentration insuffisante d’ATB ou à une
inactivation. Cette analyse est l’évaluation la plus rationnelle de l’activité d’un ATB :
les essais cliniques sur les pneumonies nosocomiales se soldent par un taux d’échec
de 50% ; l’analyse des échecs y est trop souvent sommaire pour permettre de
comprendre les limites de l’activité d’une molécule.
V/Principales
V/Principales résistances bactériennes :
1. S.aureus résistant à la méticilline (SARM) :
Le SARM est l’un des principaux germes responsables d’IN épidémiques au
niveau international.
Cette situation endémique est surtout préoccupante dans les unités de
réanimation où la transmission interpatients est facilitée par de nombreux facteurs.
D’autre part, l’hospitalisation prolongée de certains de ces patients après leur séjour
en réanimation fait jouer à ce service un rôle de plaque tournante dans la diffusion
du SARM à l’hôpital. ([41]
L’émergence de la résistance à la méticilline au sein de l’espèce S.aureus
constatée au début des années 1960 en Europe, a été suivie par une rapide
dissémination à travers le monde.10 ans plus tard, le SARM était responsable
d’épidémies d’infections hospitalières aux Etats-Unis et diffusait dans la plupart des
établissements de santé où la proportion de SARM pouvait atteindre 30%. Depuis ,et
malgré la mise en place de stratégies de maîtrise de la diffusion à partir de la fin des
années 1990, le SARM s’est installé à l’état endémique dans de nombreux hôpitaux
à travers le monde. Il représente une menace dans les services de soins intensifs et
de réanimation ,concentrant des patients à haut risque infectieux, nécessitant des
60
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
hospitalisations prolongées et de nombreuses procédures invasives, et également
soumis à une forte pression antibiotique.[42]
Entre 1970 et 1985, le taux de résistance des staphylocoques dorés à la
méticilline est limité à 2-6% dans le monde. Les taux très bas observés en Europe du
Nord (<1%) sont le résultat d’une politique de dépistage agressive (dépistage dés et
au cours de l’hospitalisation), d’isolement des patients colonisés et d’une politique
de l’antibiothérapie. La situation s’aggrave entre 1990 et 2000 notamment en
Australie, aux Etats-Unis et en Europe du sud avec des taux compris entre 30 et
50%.
Les Centers for Disease Control and Prevention (CDCP) et le système national
de surveillance des IN (NNISS), ont constaté une augmentation progressive de la
prévalence des SARM entre 1989 et 2003 où les SARM sont responsables de près de
60% des IN à staphylocoques dans les services de soins intensifs et de réanimation,
et même si l’incidence dans les autres services est moindre, elle est toutefois
préoccupante. [42]
En Europe, la situation est très hétérogène d’un pays à l’autre. Les pays du sud
de l’Europe comme la Grèce, le Portugal et l’Italie présentent les taux de SARM les
plus élevés, avec des proportions pouvant dépasser 50%.
D’autres pays comme les Pays-Bas, la Suède et le Danemark présentent des
proportions inférieures à 5 voire 1%. [42]
Une étude multicentrique européenne a montré également à partir de 3000
souches que l’incidence était de 23% dans les services de médecine et atteignant
38% en unité de soins intensifs et réanimation. [42]
61
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Auteurs
Année de
Pays
Nombre de
Taux de
Taux de
patients
colonisation
colonisation
à l’admission
au cours du
(%)
séjour (%)
1361
8,7
5,5
publication
Thompson
2004
et al.
Marshall et
GrandeBretagne
2003
Australie
732
6,8
11,7
Ho et al.
2003
Hongkong
1697
12,1
11,1
Lucet et al.
2003
France
2347
6,9
--
Porter et al.
2003
Grande-
565
3,0
--
al.
Bretagne
Barbarini et
2001
Italie
292
13,7
16,0
2001
France
1044
5,1
4,9
2000
France
691
8,9
6,7
al.
Garrouste
et al.
Merrer et al.
Tableau n°18 : Taux de colonisation à SARM en unité de soins intensifs et
réanimation. [42]
1-1 Comment S.aureus résisterésiste-t-il à la méticilline ?:[43]
?:
La résistance à la méticilline traduit la présence d’une cible des bêtalactamines
nouvelle et insensible à ces ATB : la protéine de liaison aux pénicillines PLP2a, codée
par le gène mec A.
Bien qu’il existe une résistance croisée entre les bêtalactamines, certaines
d’entre elles conservent une certaine affinité pour la PLP2a, ce qui explique que les
concentrations minimales inhibitrices (CMI) de certains ATB de cette famille soient
plus basses que celles de l’oxacilline, l’association amoxicilline-acide clavulanique
ou l’imipénème.
Au total, on continue à considérer que la résistance due à l’acquisition de
PLP2a reste une résistance croisée entre les bêtalactamines.
Il faut signaler que la sécrétion de pénicillinases est présente chez 70 à 90%
des S.aureus. Lorsque le laboratoire de bactériologie signale une résistance à la
62
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
pénicilline (sans résistance à la méticilline), celle-ci implique aussi une résistance à
l’ampicilline, l’amoxicilline, la ticarcilline et à la pipéracilline. En revanche, les
pénicillines associées à un inhibiteur de pénicillinase (acide clavulanique, sulbactam
ou
tazobactam)
ou
les
bêtalactamines
insensibles
aux
pénicillinases
(céphalosporines, imipénème) restent actives. Fait important en pratique, les C3G
(céfotaxime, ceftriaxone) sont 10 fois moins actives que la méticilline sur le
staphylocoque, ce qui rend leur utilisation illogique en dehors des cas d’infections
mixtes.
1-2 Difficulté thérapeutique
thérapeutique dans les IN à SARM : [44]
Une enquête de pratique a été effectuée en France sur un échantillon
représentatif de 240 services de réanimation.
Elle avait pour principal objectif d’évaluer le profil des patients atteints d’IN à
SARM et se trouvant du fait de
cette infection en situation de difficulté
thérapeutique.
Les objectifs secondaires étaient l’évaluation de l’incidence des IN à SARM, de
la fréquence des situations de difficulté thérapeutique parmi ces infections et enfin
l’étude des critères sur lesquels s’appuient les médecins réanimateurs pour
considérer ces infections comme une situation de difficulté thérapeutique.
Durant l’enquête, il y a eu une exclusion volontaire de la difficulté
thérapeutique en rapport avec les défaillances d’organe liées à un sepsis sévère.
l’étude s’est basée sur 2 catégories principales de situation difficiles : difficulté liée
à la bactérie responsable de l’infection et difficulté liée au patient.
a/ Difficulté liée à la bactérie responsable de l’infection :
*Soit du fait de sa sensibilité diminuée ou de sa résistance aux glycopeptides,
rare en France ;
*Soit du fait de l’émergence d’une souche résistante en cours de traitement.
63
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
b/ Difficulté liée au patient :
*Intolérance préexistante aux glycopeptides, qui peut être d’ordre immnoallergique ou d’ordre métabolique, en particulier l’insuffisance rénale ;
*Intolérance aux glycopeptides apparaissant sous traitement : réactions
immuno-allergiques, notamment réaction anaphylactoïde ;
*Néphrotoxicité
(apparition
ou
aggravation),
ototoxicité,
autres
effets
conduisant à l’arrêt du traitement ou rendant sa gestion difficile.
Pour l’attitude thérapeutique, seulement 23% des prescripteurs font état d’un
recours à la monothérapie pour le traitement des infections à SARM, alors que 73%
déclarent faire appel à deux (71%), voire trois ATB (2%).
La vacomycine est de loin l’ATB le plus souvent cité dans cette enquête. Sur
570 citations, elle revient 188 fois, soit de 2 fois plus que l’ATB venant en seconde
position, la gentamicine.
ATB
Nombre où l’ATB a été cité
Vancomycine
188 fois
Gentamicine
81
Teicoplanine
72
Fosfomycine
65
Pristinamycine
52
Acide fusidique
51
Rifampicine
49
Bactrim
9
Synercid
3
n=570
Tableau n° 19 : Fréquence d’utilisation des ATB dans les IN à SARM [44]
64
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
La fréquence estimée des situations de difficulté thérapeutique était le point
important de cette enquête. La majorité (90%) des cliniciens qui ont répondu font
état d’une situation de difficulté thérapeutique occasionnelle dans les infections à
SARM. Cette situation est qualifiée de « fréquente » dans 2% des cas ; 8% des
médecins déclarent ne jamais y être confrontés.
Une estimation du pourcentage de situations difficiles sur l’ensemble des
situations a été demandée. La médiane se situe à 10%, avec des extrêmes de 0 et
50% .
La nature de la difficulté thérapeutique était comme suit :
Défaut de sensibilité aux ATB :
•
Pour 2 cliniciens sur 3, la sensibilité diminuée du staphylocoque aux
glycopeptides n’est jamais la source de la difficulté thérapeutique. Pour 31% des
cliniciens, ce problème se pose parfois. Pour 4% des répondants, cette situation est
fréquente.
Infections polymicrobiennes :
•
Elles sont une source plus fréquemment citée de difficulté thérapeutique. Le
défaut
de
sensibilité
des
SARM
aux
autres
ATB
testés
est
considéré
comme « souvent » en cause par 47%, soit seulement 9% des réanimateurs
interrogés pour lesquels ce problème ne se pose « jamais ».
•
Intolérance connue aux glycopeptides :
Les ATCD de réactions anaphylactoïdes, sont la source de difficultés
thérapeutiques occasionnelles pour 42% des médecins, fréquentes pour 2%.
Les fréquences pour les ATCD immuno-allergiques sont de 64%.
Pour l’insuffisance rénale, les difficultés sont occasionnelles pour 60% des
prescripteurs et fréquentes pour 28%, soit au total 88% des médecins se considèrent
mis en difficulté au moins occasionnellement par l’insuffisance rénale.
65
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
f/ Intolérance au cours du traitement :
Les incidents immuno-allergiques en cours de traitement sont ressentis
comme une source importante de difficulté.
L’insuffisance rénale apparaît comme la toxicité la plus fréquente faisant
surgir des difficultés en cours de traitement : ce problème est souvent rencontré par
24% des réanimateurs.
La vancomycine vient en tête des déclarations d’utilisation parmi les ATB au cours
des infections à SARM. Les 2 sources principales déclarées de ces difficultés
thérapeutiques
sont
l’insuffisance
rénale
(préexistante
ou
apparue)
et
les
manifestations immuno-allergiques.
Par ailleurs, dans notre série, on remarque qu’on est à l’abri du problème de
SARM, puisque la plupart de nos souches de S.aureus (62%) sont sensibles à la
méticilline.
1-3 Les nouveaux antistaphylococciques : [45, 46, 47]
Les
efforts
de
recherche
en
direction
de
nouvelles
molécules
antistaphylococciques sont plus jamais justifiés. La fréquence des souches de SARM
reste très importante à l’hôpital, et la solution apportée par les glycopeptides est
loin d’être satisfaisante.
L’arsenal
thérapeutique
staphylococciques,
s’est
l’association
enrichi
de
2
nouvelles
quinupristine/dalfopristine
molécules
(Synercid®)
antiet
le
linézolide.
L’intérêt commun de ces 2 molécules est leur activité sur les CGP résistants
aux ATB usuels : SARM, entérocoques résistants à la vancomycine et pneumocoques
66
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
résistants à la pénicilline. Les 2 composés ont aussi une activité sur les germes
anaérobies.
Ils sont avant tout indiqués dans les IN à CGP, surtout à SARM.
a/ Quinupristine/Dalfopristine (Synercid®) :
Synercid® est une streptogramine injectable qui associe 2 composés dans le
rapport 30/70 : une streptogramine B (la quinupristine) et une streptogramine A
(la dalfopristine). Ces 2 composés sont dotés d’une activité synergique qui permet à
l’association d’être bactéricide. Son activité s’exerce essentiellement sur les CGP.
Les 2 atouts principaux de Synercid® sont une activité bactéricide analogue à
celle de la vancomycine et le fait que l’acquisition d’une résistance au Synercid®
nécessite 2 étapes, la résistance à un seul des composants ne suffit pas.
L’utilisation de Synercid® en association à d’autres ATB présente 2 avantages
potentiels :
*en cas de résistance à la quinupristine : augmenter la bactéricidie.
*en cas de résistance à la dalfopristine : prévenir l’émergence de mutants
résistants.
b/ Le linézolide :
C’est le représentant d’une nouvelle classe d’ATB : les oxazolidinones. Il est
actif sur les CGP.
C’est un inhibiteur de la synthèse protéique qui agit à un stade très précoce de
cette synthèse.
Dans
l’étude
SENTRY,
le
linézolide
a
fait
la
preuve
d’une
activité
antistaphylococcique intéressante et surtout indépendante de la sensibilité ou non à
la méticilline. Il se caractérise par un pouvoir bactéricide temps dépendant, ce qui
souligne l’importance d’optimiser les concentrations de façon à s’approcher de
100% du temps au dessus de la CMI. C’est seulement à ce prix que l’on peut espérer
67
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
obtenir une activité comparable à celle de la vancomycine. L’intérêt majeur de cette
molécule est la possibilité d’une utilisation par voie orale, par exemple en relais d’un
traitement initial par un glycopeptide.
Pour le SARM et malgré les progrès accomplis, reste responsable d’infections
fréquentes et lourdes devant lesquelles l’ensemble des professionnels de santé
doivent se mobiliser afin de permettre un contrôle à ce risque infectieux sérieux.
2.
Entérobactéries
sécrétrices
de
bêtalactamases
à
spectre
élargi (ESBSE) :
Les ESBSE sont parmi les principales bactéries multirésistantes (BMR).
Sur le plan international, la maîtrise de la diffusion des BMR constitue depuis une
dizaine d’années une priorité dans la politique de lutte contre les IN.
En fait, il existe 2 grands mécanismes participant à la dissémination des
BMR [21] :
*D’une part la sélection de germes résistants parmi les bactéries de la propre flore
du patient sous la pression des ATB et la diffusion des gènes de résistance entre les
bactéries par l’intermédiaire de terminants mobiles (plasmides, transposons).
*D’autre part la diffusion des BMR à partir des patients infectés ou colonisés
(réservoir) et par l’intermédiaire des mains des différentes personnes impliquées
dans les soins.
Les bêtalactamases ont une structure proche des enzymes impliquées dans la
synthèse du peptidoglycane de la bactérie. Le mode d’action des bêtalactamines sur
une bactérie sensible consiste à entraîner une erreur des peptidases aboutissant à
un défaut de synthèse du peptidoglycane, ce qui provoque la mort bactérienne. Pour
éviter
que
les
peptidases
ne
se
« trompent »,
la
bactérie
synthétise
une
bêtalactamase qui va hydrolyser le cycle bêtalactame. Son ouverture va empêcher sa
68
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
reconnaissance par la peptidase et donc la synthèse du peptidoglycane est possible :
la multiplication bactérienne n’est alors pas affectée.
De très nombreuses bêtalactamases ont été identifiées dans presque toutes les
souches bactériennes et certaines de ces enzymes montrent des capacités
d’adaptation remarquables à de nombreux substrats. [22]
2-1 Classification des bêtalactamases :[22]
Il existe plusieurs classifications (Bush, Jacoby et Medeiros), mais la plus
importante est celle de la classification d’Ambler qui est basée sur la séquence en
acides aminés du site enzymatique :
a/ Les pénicillinases :
Elles constituent un groupe très hétérogène comprenant de nombreuses
enzymes essentiellement actives sur les pénicillines. Ces pénicillinases peuvent être
spécifiques à un genre ou largement distribuées. Elles sont produites par 20 à 40%
des souches d’E.coli.
Leur spectre d’action comprend les pénicillines, voire les C1G et même les
C2G. L’association d’une bêtalactamine avec un inhibiteur de bêtalactamases (acide
clavulanique, sulbactam, tazobactam) permet une restauration de l’activité initiale
de la bêtalactamine.
Mais plus récemment, les hyperproductions de pénicillinases ont été décrites
et la bactérie devient résistante aux inhibiteures de bêtalactamases.
b/ Les bêtalactamases à spectre élargi :
Ce terme désigne les bêtalactamases responsables de la résistance aux
bêtalactamines à large spectre, habituellement actives contre les BGN. Ces enzymes
dérivent, par mutation de l’hyperproduction de pénicillinases. La plupart de ces
enzymes ont été retrouvées au cours d’épidémies nosocomiales. Ces enzymes
inactivent toutes les bêtalactamines (pénicillines, monobactames, céphalosporines) à
69
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
l’exception des carbapénèmes (imipénème), des oxacéphems (moxalactam) et des
céphamycines (céfoxitine).Elles restent sensibles aux inhibiteurs de bêtalactamases
et en particulier à l’association uréidopénicilline-tazobactam.
c/ Les bêtalactamases résistantes « aux inhibiteurs » :
Plus récemment, des bêtalacatamases dérivées de pénicillinases plasmidiques
entraînant une résistance aux inhibiteurs de bêtalactamases ont été décrites. Elles
sont produites par E.coli, Proteus et Klebsiella. Elles confèrent une résistance à
l’amoxicilline et à la ticarcilline, seules ou en association avec l’acide clavulanique et
un bas niveau de résistance aux C1G.
d/ Les pénicillinases de type oxacillinases :
Leur détection en routine est difficile en raison de leur phénotype de
résistance proche des autres bêtalactamases. Leur prévalence est assez faible chez
E.coli.
e/ Les céphalosporinases :
Elles sont généralement chromosomiques et spécifiques d’une espèce. Parfois
présentes mais non exprimées, elles peuvent s’exprimer à bas ou à haut niveau
conduisant à des phénotypes de résistance très hétérogènes.
2-2 Données de la littérature :
Une étude a été réalisée au CHU d’Amiens en France, qui avait pour objectif de
mesurer la diffusion des ESBSE au niveau du CHU et de suivre l’évolution de leur
incidence sur une période de 16 mois, entre février 1999 et mai 2000.
Cette étude a montrée une incidence hétérogène entre les différents services,
avec une prédominance au niveau des services de réanimations et soins intensifs
[21].
70
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Catégories de spécialité
Incidence pour 1000 journées
d’hospitalisation
Réanimation/soins intensifs
1,32
Médecine (court séjour)
0,47
Chirurgie
0,29
Moyen ou long séjour
0,18
Tableau n°20 : Incidence des ESBSE par catégories de spécialités au CHU d’Amiens en
France, entre février1999 et mai 2000. [21]
Une autre étude a été réalisée au même CHU, qui avait pour but d’étudier
l’évolution des fréquences des E.coli sécrétrices de bêtalactamases à spectre élargi
(E.coli SBSE).
Cette étude porte sur 104 souches d’E.coli SBSE isolées de prélèvements à
visée diagnostique, entre février 1999 et décembre 2005. [26]
71
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
ATB testés
%d’E.coli
% d’E.coli
Notre série
sensibles
SBSE
(%)
Ampicilline
52,36
0
9,3
Amoxicilline+acide clavulanique
67,94
0
44,2
Ticarcilline
54,72
0
--
Pipéracilline
54,73
0
9,3
Pipéracilline+tazocilline
91,09
0
--
Céfalotine
67,89
0
23
Céfotaxime
97,87
88
74,4
Imipénème
100
100
--
Gentamicine
96,53
76
48,8
Tobramycine
96,18
72
--
Nétilmicine
97,07
68
--
Amikacine
99,41
92
51,2
Colistine
99,97
100
51,2
Triméthoprime+sulfaméthoxazole
78,71
24
39,5
Ofloxacine
87,77
24
74,4
Tableau n°21 : Comparaison de la sensibilité des souches d’E.coli et d’E.coli SBSE
aux ATB [26]
On remarque une diminution très importante de sensibilité des souches
d’E.coli SBSE par rapport aux autres souches d’E.coli.
Pour notre série, on note la sensibilité diminuée de nos souches d’E.coli en
comparaison aux souches d’E.coli sensibles et ceci pour les ATB suivants :
pipéracilline, céfalotine, gentamicine, amikacine, colistine et
sulfaméthoxazole.
72
triméthoprime+
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Un travail réalisé à l’hôpital de Foch en France, entre 2000 et 2005 et pour
chaque année il y avait une surveillance de la sensibilité de 7 ATB pour toutes les
bactéries retrouvées dans les ECBU. [48]
Une analyse par genre bactérien montre chez les entérobactéries une évolution
défavorable entre 2000 et 2005.
ATB
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Amoxicilline
45,2%
42,8
42,2
42,6
39,7
40,6
Amoxicilline+acide clavulanique
69,6
69,7
70,3
77,3
71,3
68,9
Fosfomycine
94,3
93,7
94,8
96,8
94,6
89,4
Triméthoprime+sulfaméthoxazole
75,6
75,8
73,3
77,2
75,2
75,7
Furanes
89,4
78
77
77,3
81,7
85,9
Acide nalidixique
83,9
83,8
83,4
81,5
81,5
81,4
Quinolones
90,5
89,5
88,7
87,7
87,7
85,5
Tableau n°22 : Evolution des pourcentages de la sensibilité des entérobactéries entre
2000 et 2005. [48]
Tous ces travaux montrent que les ESBSE constituent un risque infectieux
croissant dont il faut contrôler son émergence et sa dissémination par le respect
des mesures d’hygiène et la bonne utilisation des ATB. Toutefois, des études
nationales sont nécessaires pour déterminer notre situation vis-à-vis de ce sérieux
problème.
73
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
3. Résistance d’A.baumannii :
A.baumannii est un germe qui est présent dans l’environnement et commensal
des muqueuses de l’homme. Depuis quelques années, ce germe est considéré
comme un pathogène opportuniste responsable d’un taux croissant d’IN sévères.
Plusieurs
épidémies
dues
à
cette
bactérie
ont
été
répertoriées,
touchant
principalement les patients immunodéprimés, sous une antibiothérapie et exposés à
des séjours prolongés. [49]
De nombreuses études ont rapportées la prédominance de ces infections dans
les services de réanimation. La capacité de survie dans des conditions rudimentaires,
la résistance naturelle et la grande diversité des plasmides confèrent à la bactérie un
potentiel d’acquisition des résistances.
La multirésistance a été décrite pour la première fois au Taiwan en 1998 et
depuis, son incidence ne cesse de croître dans plusieurs pays. [49]
Une étude rétrospective réalisée de janvier 2003 à décembre 2005 au
laboratoire de microbiologie du CHU Ibn Rochd à Casablanca. [49]
Durant la période des études, 754 souches non répétitives d’A.baumannii ont été
répertoriées. Plus de la moitié des souches ont été isolées dans les services de
réanimation (50,53%).
Les principaux facteurs de risque de l’infection à A.baumannii, retrouvés au niveau
de ces services de réanimation :
*L’antibiothérapie : 98%
*La ventilation mécanique : 95%
*L’âge avancé : 72%
*Le séjour prolongé : 65%
*Les traumatismes multiples : 47%
74
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
L’isolement
d’A.baumannii
dans
les
prélèvements
bronchiques
était
prédominant dans les services de réanimation.
Prélèvements
Réanimation (%)
Autres services (%)
Hémoculture
31
42
Prélèvements bronchiques
39
3
Urines
8
23
Pus
5
17
Cathéter
7
1
Autres
10
14
Tableau n°23 : Les sites d’isolement des souches d’A.baumannii selon les services
cliniques du CHU Ibn Rochd (2003-2005). [49]
ATB
Réanimation CHU Ibn
Notre série en 2007 (%)
Rochd (%)
Imipénème
41
52,2
Gentamicine
1,5
8,7
Tobramycine
37,1
30,4
Amikacine
51,7
21,7
Ciprofloxacine
17,1
4,3
Tableau n°24 : Comparaison de la sensibilité des souches d’A.baumannii entre
réanimation du CHU Ibn Rochd et réanimation du CHU Hassan II. [49]
Les principales remarques sont :
*Nos souches d’A.baumannii sont de sensibilité diminuée à l’amikacine et
ciprofloxacine par rapport aux souches du CHU Ibn Rochd.
*Nos souches d’A.baumannii sont plus sensibles à la gentamicine.
75
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
L’apparition de souches d’A.baumannii multirésistantes a été décelé dans les 2
séries, ce qui veut dire l’installation de sérieux problèmes thérapeutiques à l’échelle
nationale.
Pour notre série on a remarqué un changement au niveau du profil de
sensibilité durant les 4 ans d’étude : en 2004 la plupart des souches sont sensibles
à l’amikacine, en 2005 toutes les souches (100%) sont sensibles à l’imipénème, en
2006 (75%) des souches sont sensibles à amikacine et en 2007 (78,30%) sont
sensibles à la colistine.
•
Le profil de la résistance d’A.baumannii aux ATB : [34]
Pour les bêtalactamines le principal mécanisme de résistance est la production
à un niveau élevé de la céphalosporinase naturelle par l’A.baumannii. Ceci explique
que certaines souches soient alors résistantes aux C3G.
Les bêtalactamases à spectre large entraînent un phénomène de résistance in
vivo en fait assez similaire à celui observé depuis plus de 20 ans chez les
entérobactéries. Il s’agit d’une résistance à toutes les bêtalactamines sauf aux
carbapénèmes.
Certaines souches d’ A.baumannii peuvent être également résistantes aux
carbapénèmes. Ce niveau de résistance est assez variable (5 à 50% selon les souches
épidémiques). Cependant, plusieurs études montrent une nette tendance à
l’augmentation de la résistance aux carbapénèmes dans cette espèce bactérienne
résultant de plusieurs mécanismes additionnels.
La résistance aux fluoroquinolones qui est fréquente dans cette bactérie et de
prévalence croissante est le fait souvent d’une association de mécanismes de
résistances comme ceci est souvent le cas chez les BGN.
76
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Parmi les mécanismes de résistance aux aminosides, un très grand nombre
d’enzymes modifiant la structure des aminosides ont été décrits chez A.baumannii
qui, pour certains, ont un large spectre de substrat incluant notamment l’amikacine.
Pour les autres ATB qui peuvent avoir une certaine efficacité chez A.baumannii, on
décrit une résistance que ce soit pour la rifampicine ou pour la colistine.
Les infections à A.baumannii multirésistantes devraient bénéficier d’une
bithérapie. Cependant, l’association de mécanismes de résistances limite en
pratique les possibilités thérapeutiques. Les associations qui ont une bonne activité
de
synergie
bactéricide
sont
celles
comprenant
un
aminoside
(amikacine,
tobramycine) et une bêtamactamine (ceftazidime, imipénème). Plusieurs auteurs ont
souligné l’intérêt thérapeutique de l’association ampicilline-sulbactam et rifampicine
ou l’imipénème-rifampicine. Dans un certain nombre de cas, la colymicine aurait un
intérêt, son efficacité in vivo restant cependant discutée.
4. Résistance de Pseudomonas aeruginosa :
P.aeruginosa est une bactérie nosocomiale qui cumule de nombreux
mécanismes de résistance aux ATB. En milieu hospitalier, les conditions de
réanimation des patients, soumis à des gestes invasifs multiples et dont les
défenses immunitaires sont altérées, favorisent le déclenchement d’infections
patentes à cette bactérie opportuniste, dont la mortalité est très élevée. Cette gravité
est liée en grande partie à la résistance aux ATB de cette espèce, laissant au clinicien
un choix limité d’ATB efficaces. [50]
Ce germe est naturellement résistant à de nombreux ATB par trois
mécanismes principaux : la faible perméabilité pariétale, l’inactivation enzymatique
et les systèmes de pompes à efflux actif. L’acquisition de nouvelles résistances est
77
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
facile et rapide, favorisée en milieu hospitalier par une forte concentration
bactérienne et une pression de sélection par les ATB, notamment ceux à large
spectre. Cette résistance acquise peut toucher toutes les molécules y compris
l’imipénème, ATB largement utilisé en réanimation dans le traitement des infections
graves à germes multirésistantes. La sélection de souches multirésistantes, que ce
soit dans un foyer infectieux ou au niveau des flores commensales, est sous la
dépendance de plusieurs facteurs favorisants, notamment une antibiothérapie
préalable, un inoculum bactérien lourd, une hospitalisation antérieure et un statut
immunitaire affaibli. [51]
Plusieurs études ont essayé d’évaluer le profil de résistance de P.aeruginosa :
Dans la série de Sevillano et al. , incluant 229 isolats de P.aeruginosa, a montré les
résultats suivants :
ATB
Sensibles (%)
Intermédiaires (%)
Résistants (%)
Ceftazidime
67,3
8,8
23,9
Cefotaxime
24,3
39,8
35,9
Amikacine
84,5
10,2
5,3
Gentamicine
27
18,1
54,9
Imipénème
78,3
7,1
14,6
Tableau n°25 : Profil de la sensibilité de P.aeruginosa dans un hôpital au nord de
l’Espagne (2002). [52]
La série de Cavallo et al. a été réalisée dans 15 CHU en France pour évaluer la
sensibilité de P.aeruginosa aux ATB : 738 souches ont été recueillis. [53]
(tableau n°26).
78
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
ATB
( % ) Série de Cavallo (53)
Notre série (%)
Pipéracilline
73
44
Ceftazidime
76
68
Imipénème
81
88
Amikacine
62
68
Tobramycine
71
76
Ciprofloxacine
60
88
Tableau n°26 : Comparaison de la sensibilité de P.aeruginosa à 10 ATB. [53]
La comparaison entre les 2 séries (Cavallo et la notre) montre une sensibilité
généralement comparable, sauf pour la pipéracilline où nos souches de P.aeruginosa
sont de sensibilité diminuée. Les principaux ATB actifs sur nos souches sont :
imipénème
(88%),
quinolones
(88%)
et
tobramycine
(76%).
Par contre dans les 2 autres séries (Sevillano et Cavallo), les principaux ATB actifs
sont : imipénème, ceftazidime et aminosides.
Les études sont nombreuses et convergent pour montrer la pression de
sélection exercée par l’antibiothérapie sur les bactéries, l’augmentation des
résistances en rapport avec leur utilisation. Les résistances sont beaucoup plus
fréquentes dans les IN que dans les infections communautaires et en cas
d’épidémies d’infections à bactéries résistantes, on constate que les sujets infectés
ont reçu plus d’ATB que les témoins non infectés. De plus, on assiste à une
augmentation dramatique de l’incidence des infections résistantes à une ou
plusieurs classes d’ATB. [54]
79
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
D/ANTIBIOTHERAPIE
D/ANTIBIOTHERAPIE :
I/Principales classes d’ATB utilisables en réanimation
réanimation :
1. Bêtalactamines : [55,56]
Les bêtalactamines constituent la famille d’ATB la plus importante, aussi bien
par le nombre et la diversité des molécules utilisables que par leurs indications en
thérapeutique et en prophylaxie des infections bactériennes.
Cette
famille,
qui
regroupe
les
pénicillines,
les
céphalosporines,
les
carbapénèmes et les monobactames, est caractérisée par la présence constante du
cycle bêtalactame associé à des cycles et des chaînes latérales variables qui
expliquent les propriétés pharmacocinétiques et le spectre d’activité des différents
produits.
La grande variété de leurs modes d’administration, leur large spectre d’activité
antibactérien associé à une action bactéricide, une bonne diffusion tissulaire, une
bonne tolérance et un faible nombre d’interactions médicamenteuses expliquent
leur popularité et l’importance de leur utilisation,seules ou en association, depuis
plus de 60 ans.
Ce succès, accompagné d’une utilisation souvent excessive, a contribué à
provoquer l’apparition de résistances bactériennes pour tous les produits de la
famille des bêtalactamines.
1-1 Mécanismes d’action :
Toutes les bêtalactamines ont le même mécanisme d’action : elles bloquent la
synthèse du peptidoglycane, qui est le polymère majeur spécifique de la paroi des
bactéries à Gram négatif et à Gram positif.
Ce blocage intervient par inhibition de certaines enzymes responsables de la
transpeptidation, étape essentielle de la synthèse du peptidoglycane.
80
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Ces enzymes, collectivement appelées PLP, sont insérées dans la partie
externe de la membrane cytoplasmique bactérienne. Pour être actives, les
bêtalactamines vont devoir atteindre leur cible en pénétrant dans la paroi
bactérienne et se fixer sur les PLP.
1-2 Différents groupes de bêtalactamines et leurs spectres d’action :
a/ Pénicillines :
Ce sont les ATB de référence des infections à streptocoques ou à entérocoques
(pénicilline
G,
amoxicilline),
à
staphylocoques
sensibles
à
la
méticilline
(pénicillineM).
Les pénicillines à large spectre (carboxy et uréidopénicillines) conservent, pour
certaines
d’entre
elles
seulement,
le
bénéfice
de
l’activité
vis-à-vis
des
streptocoques et entérocoques (pipéracilline) et sont les pénicillines de référence
anti-Pseudomonas (souches ticarcilline-sensibles).
L’association à des inhibiteurs de bêtalactamase restaure l’activité perdue par
inactivation enzymatique (amoxicilline-acide clavulanique, piéracilline-tazobactam).
La récupération est parfaite pour certaines espèces (S.aureus, haemophilus
influenzae…), mais pas pour d’autres : elle est fonction du type d’enzyme, de la
bêtalactamine associé et de son activité antibactérienne propre sur les souches non
productrices d’enzyme, de la quantité d’enzyme produite au site de l’infection (rôle
de la taille de l’inoculum), enfin de la diffusion simultanée au sein du foyer
infectieux de la bêtalactamine et de l’inhibiteur en quantité suffisante. Leur efficacité
est aléatoire chez certains malades atteints d’infections à P.aeruginosa, à E.coli ou à
Klebsiella, et ce malgré des antibiogrammes parfois plutôt rassurants ! il faut savoir
alors discuter leur intérêt en fonction de la pathologie à traiter, avec l’aide des
microbiologistes. Ces combinaisons sont en revanche particulièrement adaptées au
81
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
traitement des infections à flore mixte aéro-anaérobie en pathologie abdominale ou
cutanée et des tissus mous.
La résistance du pneumocoque à la pénicilline, due à une modification de cible
et non à une inactivation enzymatique, est croisée à l’ensemble des bêtalactamines.
Elle ne pose en pratique de problème en réanimation que pour le traitement des
méningites. Ailleurs, comme dans les pneumonies, l’amoxicilline à une posologie de
100 mg/kg/jour ne semble pas associée à des échecs thérapeutiques. Lorsqu’une
association amoxicilline-acide clavulanique est utilisée dans le cadre d’un traitement
empirique visant à couvrir le pneumocoque et d’autres espèces bactériennes,
la posologie d’amoxicilline doit être ajustée de manière à atteindre ces valeurs, mais
sans que la quantité totale d’acide clavulanique administrée dépasse, pour des
raisons de tolérance, 1200 mg/jour ; il faut alors savoir recourir à des présentations
adaptés, ou ajouter de l’amoxicilline au traitement par une présentation associant
l’amoxicilline et l’inhibiteur de bêtalactamase.
b/ Céphalosporines :
On va se contenter des C3G qui sont les plus utilisées.
Les C3G ont une activité anti-Gram négatif remarquable, très supérieure à
celle des pénicillines sur les entérobactéries, du fait de CMI souvent très basses et
de leur stabilité vis-à-vis d’un grand nombre de pénicillinases. Elles sont en
revanche inactivées par des céphalosporinases ou par des bêtalactamases à spectre
étendu.
Céfotaxime
et
ceftriaxone
ont
les
mêmes
caractéristiques
d’activité
antibactérienne et ne se distinguent que par leurs propriétés pharmacocinétiques.
Cefpirome et céfépime demeurent actifs vis-à-vis de souches hyperproductrices de
céphalosporinase,
résistantes
à
la
céfotaxime,
Enterobacter, Citrobacter…
82
rencontrées
chez
Serratia,
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Le recours à la ceftazidime est particulièrement justifié en cas d’infection
suspectée ou prouvée à P.aeruginosa.
Vis-à-vis des infections à Gram positif (streptocoques, pneumocoques-y
compris de sensibilité diminuée à la pénicilline-, staphylocoques méti-S), seules
certaines d’entre elles sont recommandées, comme la céfotaxime et la ceftriaxone
qui sont indiquées dans la méningite ou le cefpirome. La ceftazidime ne peut être
recommandée.
Toutes les céphalosporines sont inactives sur Listeria, de même que dans les
infections à entérocoques. Elles sont administrées en 2 ou 3 fois par 24 heures.
L’administration en perfusion continue, surtout étudiée pour la ceftazidime, est en
théorie possible, encore qu’elle doive discutée en fonction des taux d’ATB obtenus,
sériques et tissulaires, en regard des CMI vis-à-vis des bactéries à atteindre.
c/ Monobactames :
Les premiers monobactames ont été isolés de substances naturelles produites
par certaines bactéries, mais les produits récents sont entièrement synthétiques. Le
seul produit utilisé actuellement est l’aztréonam. Une série de substitutions latérales
sur le noyau monobactame lui confère ses caractéristiques originales. Une chaîne
latérale lui confère une très bonne activité contre les bactéries à Gram négatif,
aérobies et plus particulièrement contre les entérobactéries pour lesquelles il
possède une activité comparable à celle des C3G en raison de sa bonne stabilité visà-vis des bêtalactamases. Son activité s’étend à P.aeruginosa ; il n’a en revanche
aucune activité sur les bacilles à Gram positif et les anaérobies.
d/ Carbapénèmes (l’imipénème) :
L’imipénème a le plus large spectre des bêtalactamines avec une bonne
activité sur les entérobactéries, Haemophilus influenzae, P.aeruginosa, A.baumannii,
les S.aureus méti-S et les streptocoques.
83
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Les SARM sont aussi résistants à l’imipénème, cependant l’association
imipénème-vancomycine peut être synergique sur de telles souches.
2. Aminosides : [57]
Les aminosides sont des ATB dont la bactéricidie est rapide, intense et peu
sensible à l’inoculum bactérien. 60 ans après l’utilisation du premier d’entre eux, la
streptomycine, 5 aminosides restent utilisés à l’hôpital : 2 naturels (la gentamicine
et la tobramycine) et 3 semi synthétiques (la nétilmicine, l’amikacine
et
l’isépamicine). Malgré la toxicité rénale et cochléo-vestibulaire bien connue des
molécules et l’augmentation de résistance des bactéries hospitalières à ces ATB, les
aminosides gardent une place dans le traitement des IN en raison de la possibilité
d’une administration unique quotidienne et de l’évaluation des bénéfices d’une
association avec une bêtalactamine.
22-1 Spectre d’action :
Le spectre antibactérien des aminosides est large. La gentamicine et la
netilmicine ont une meilleure activité sur les bactéries à Gram positif, l’amikacine et
l’isépamicine
sur
les
bactéries
à Gram négatif,
et
la tobramycine
contre
P.aeruginosa. Parmi les bactéries à Gram positif, les SARM sont habituellement
résistants aux aminosides et le germe Enterococcus présente une résistance
naturelle de bas niveau. Parmi les bactéries à Gram négatif, les Pseudomonas nonaeruginosa et Stenotrophomonas maltophila sont peu sensibles aux aminosides.
Enfin,
les
bactéries
anaérobies
strictes
sont
naturellement
résistantes
aux
aminosides, en raison d’un défaut de pénétration de l’ATB dans les microorganismes.
84
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
2-2 Les utilisations hospitalières des aminosides :
Les IN se différent des infections communautaires sur plusieurs points :
-Les germes hospitaliers sont spontanément résistants à de nombreux ATB.
-La sélection de mutants résistants induite par l’utilisation d’une antibiothérapie est
plus fréquente.
-Les infections peuvent être pluri-microbiennes.
-Elles surviennent chez des patients aux défenses immunitaires et aux fonctions
hépatiques ou rénale altérées.
-Leur mortalité apparaît plus élevée.
Parmi leurs qualités pharmacodynamiques et leur faible coût, les aminosides
font souvent partie du traitement des IN. Exceptionnellement prescrits en
monothérapie (en raison du risque toxique lors d’une administration prolongée),
les aminosides sont essentiellement utilisés en association avec une bêtalactamine
(ou parfois une fluoroquinolone), et seulement durant les premiers jours de
traitement. L’administration en dose unique journalière par voie intraveineuse
semble la meilleure modalité et 4 arguments plaident en sa faveur :
-Sur le plan bactériologique, le pic obtenu au décours d’une dose unique journalière
est plus élevé, conduisant à une bactéricidie plus importante. L’effet post-ATB est
prolongé. Le risque d’émergence de mutants résistants aux aminosides est diminué
par un pic sérique nettement supérieur à la CMI des bactéries. Le risque de
résistance
adaptative
est
atténué
par
l’allongement
de
la
durée
entre
2
administrations d’aminosides.
-Sur le plan pharmacologique, la dose unique journalière pallie les risques de sousdosage majorés par les conséquences des syndromes inflammatoires. Cette dose
compense en effet l’augmentation du volume de distribution des médicaments et
favorise la diffusion tissulaire contre le gradient électrochimique.
85
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
-Sur le plan toxicologique,la disproportion entre la quantité d’aminoside et les
possibilités de captation par les organes cibles expliquent une faible pénétration
après dose unique journalière car les hautes concentrations sont brèves alors que
des concentrations adaptées aux possibilités de captation persistent longtemps
après injections multiples.
-Sur le plan économique, la dose unique journalière diminue la charge en soins et la
quantité de matériel consommable.
L’administration des aminosides au niveau respiratoire par aérosolisation pour le
traitement des infections pulmonaires paraît prometteuse ; à concentration sérique
identique,
elle
permettrait
des
concentrations
pulmonaires
beaucoup
plus
importante que la voie systémique ; en d’autres termes, cette voie permettrait
d’augmenter l’efficacité de l’ATB tout en diminuant sa toxicité. Malheureusement, il
n’existe pas suffisamment de données d’efficacité ou de tolérance de cette voie pour
être actuellement préconisée.
Les aminosides sont essentiellement utilisés en association avec une bêtalactamine
et seulement durant les premiers jours de traitement. L’intérêt de cette association
peut répondre à un ou plusieurs des objectifs suivants :
-Elargir le spectre anti-microbien.
-Obtenir un effet synergique.
-Prévenir la sélection de mutants résistants.
-Raccourcir la durée du traitement ATB.
Peu de données cliniques permettent d’apporter une réponse franche à ces
questions. De plus, ces études n’utilisent pas toujours l’aminoside le plus efficace
et/ou à la bonne posologie.
86
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
3. Fluoroquinolones : [56]
Leur activité concentration-dépendante vis-à-vis des bactéries à Gram négatif,
ainsi que S.aureus (méti-S), leur excellente diffusion tissulaire en a fait des produits
de choix, particulièrement dans des infections urinaires, rénales ou prostatiques.
La péfloxacine a vu son usage se réduire du fait des accidents de
tendinopathie qui lui ont été imputés. Elle demeure utilisable en milieu hospitalier,
particulièrement dans des infections osseuses à staphylocoques.
L’ofloxacine, et plus encore la ciprofloxacine du fait de son activité plus
marquée sur les germes à Gram négatif dont P.aeruginosa, sont largement utilisées.
L’usage de la ciprofloxacine dans des infections sévères fait maintenant appel à de
fortes posologies, garantes d’une activité bactéricide renforcée et d’un moindre
risque d’émergence de résistances en cours de traitement.
L’usage des fluoroquinolones en association à des bêtalactamines, ou à un
aminoside, s’est répandu sans preuve
évidente de son bien-fondé ; l’effet de
l’association est en effet rarement synergique et le plus souvent simplement additif.
Les mécanismes de résistance, par modification de cible du fait de mutations sur les
gènes des enzymes assurant le surenroulement de l’ADN bactérien, ou par
mécanisme d’efflux, sont croisés à l’ensemble des fluoroquinolones, et sont
détectés à minima par une résistance à l’acide nalidixique : si les fluoroquinolones
demeurent actives, elles le sont moins que sur des souches sensibles à l’acide
nalidixique. Les correspondances entre les posologies intraveineuses et orales
doivent être connues (par exemple 1500 mg de ciprofloxacine orale équivalent à
1200 mg du même ATB administré par voie veineuse).
Intéressantes par leur activité sur des pathogènes associés aux cellules, les
fluoroquinolones se trouvent encore limitées dans leur activité anti-Gram positif, à
l’exception des staphylocoques méti-S. Les quinolones disponibles sont inactives
87
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
sur les streptocoques, les entérocoques, et d’activité très marginale sur le
pneumocoque. Des quinolones antipneumococciques de CMI basses sur cette
espèce (≤0,25 mg/l), et aussi actives sur les pneumocoques de sensibilité diminuée
à la pénicilline, sont attendues. La lévofloxacine, actuellement seule disponible, peut
être utilisée par voie intraveineuse ou orale dans le traitement des infections
respiratoires basses, en dépit de CMI sur le pneumocoque de 1 mg/l. Sa place reste
cependant à définir dans le traitement des pneumonies communautaires sévères où
son
évaluation
est
encore
marginale.
Les
autres
produits
(moxifloxacine,
gémifloxacine), d’activité antipneumoccique plus marquée, devront faire la preuve à
la fois de leur efficacité et de leur tolérance avant de trouver leur place, s’ils
parviennent à la commercialisation.
4. Glycopeptides :[56, 58, 59, 60, 61]
Ils sont largement utilisés en cas de résistance, ou plus rarement d’allergie
aux bêtalactamines, dans les infections à bactéries à Gram positif, streptocoques,
entérocoques, ou SARM.
La
teicoplanine,
de
demi-vie
très
prolongée,
administrable
par
voie
intraveineuse directe ou intramusculaire, est surtout intéressante en traitement de
relais. La vancomycine, moins onéreuse, est administré en perfusions courtes
répétées, voire en perfusion continue, à une posologie d’environ 30 mg/kg, après
l’administration d’une dose de charge d’1 g chez l’adulte.
Au plan pharmacocinétique, la pénétration tissulaire de la téicoplanine est
meilleure que celle de la vancomycine dans des tissus comme le poumon, l’os et les
tissus mous, faisant préférer la teicoplanine dans ces infections. La diffusion
neuroméningée de la teicoplanine est par contre mal connue,seule la vancomycine
en perfusion continue est retenue dans cette indication,le passage hématoméningé,
88
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
assuré par in transporteur actif saturable,est nettement amélioré par cette modalité
d’administration.
Dans l’ensemble, la tolérance de la teicoplanine est meilleure que celle de la
vancomycine, que ce soit la tolérance locale (la teicoplanine peut par ailleurs être
injectée en perfusion, en intraveineux direct ou en intramusculaire, d’où possibilité
de relais, alors que la vancomycine ne peut être administrée qu’en perfusion
intraveineuse et dans une veine de bon calibre) ou la tolérance générale (fièvre,
réactions cutanées…). Le point le plus important est la moindre néphrotoxicité de la
teicoplanine par rapport à la vancomycine,ce qui doit la faire préférer à la
vancomycine chez le patient insuffisant rénal,ou qui risque de l’être en raison,en
particulier,de la co-prescription de médicaments néphrotoxiques.
Les glycopeptides exercent une bactéricidie temps dépendante, retardée ; des
taux sériques résiduels supérieurs à 15 mg/l, ou de l’ordre de 20 à 25 mg/l en
perfusion continue doivent être préconisés.
L’usage exagéré de glycopeptides, générateur d’un risque à long terme
d’émergence de résistances chez les entérocoques et les staphylocoques, doit être
maîtrisé par le contrôle, en réanimation, de la transmission des SARM.
L’émergence de S.aureus de sensibilité diminuée aux glycopepetides a été
longtemps redoutée. Après environ 50 ans d’utilisation de la vancomycine, une
souche de S.aureus de sensibilité diminuée aux glycopeptides, associée à un échec
thérapeutique par la vancomycine,est isolée chez un patient hospitalisé dans un
hôpital Japonais. Cette observation est confirmée par plusieurs publications
internationales décrivant des cas cliniques identiques. Cette apparition en 1997,
vient à la suite de l’émergence d’entérocoques résistants à la vancomycine puis des
staphylocoques à coagulase négative en 1979. Les difficultés rencontrées lors de la
détection des souches S.aureus de sensibilité diminuée aux glycopeptides et plus
89
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
particulièrement des phénotypes de résistance hétérogène sont sans doute à
l’origine d’échecs thérapeutiques. Quelques études décrivent des épidémies et la
morbidité liée à ces souches semble significativement plus élevée. Les implications
cliniques des souches S.aureus de sensibilité diminuée aux glycopeptides ne sont
pas claires et sont à l’origine de nombreuses polémiques. Il convient d’être prudent
et suspicieux à leur égard, de proposer une politique de dépistage qui peut être un
élément essentiel de la prise en charge du patient. On ne peut pas aujourd’hui les
ignorer.
Une enquête par questionnaire a été menée auprès des anesthésistesréanimateurs français, en 2002, sur l’utilisation et le monitorage des glycopeptides.
Les résultats, qui portent sur 742 questionnaires retournés et exploitables, montrent
que 15% seulement des médecins interrogés n’ont pas utilisé de glycopeptides au
cours des 6 derniers mois (précédents l’enquête). 56% des praticiens utilisent
exclusivement la vancomycine. L’enquête révèle d’importantes divergences dans les
pratiques, qu’il s’agisse du choix de l’ATB, des voies et du schéma d’administration,
des modalités de surveillance ou des objectifs pharmacologiques. Ces divergences
devraient conduire les praticiens et les experts à émettre des recommandations sur
l’usage des glycopeptides tenant compte des acquis récents et de la sensibilité
actuelle des staphylocoques. Une définition précise des objectifs de concentration
plasmatique à obtenir en fonction des indications est particulièrement souhaitable.
Parmi les résultats obtenus :
90
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Associations d’ATB
%
Glycopeptide+aminoside
77%
Glycopeptide+rifampicine
50%
Glycopeptide+fosfomicine
46%
Glycopeptide+acide fusidique
33%
Glycopeptide+céphalosporine
12%
Glycopeptide+dalfopristine
2%
Autres associations
7%
Jamais d’association
1%
Nombre moyen d’associations citées
2,3
Tableau
n°27 :
Associations
prescrites
dans
les
infections
documentées
staphylocoques résistants à la méticilline [59]
Posologie moyenne administrée
moins de 30 mg/kg/j
13%
30 mg/kg/j
72%
plus de 30 mg/kg/j
13%
Nombre d’injections (fonction rénale
normale)
1 injection
1%
2injections
51%
3injections
17%
4 injections
27%
Tableau n°28 : Vancomycine en discontinue : modalités de prescription. [59]
91
à
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Cette enquête met en lumière la grande hétérogénéité des pratiques
quotidiennes vis-à-vis des glycopeptides. Cette hétérogénéité porte à la fois sur les
modalités d’administration et de surveillance et sur les objectifs en termes de
concentration et laisse supposer un manque d’adhésion des prescripteurs aux
recommandations actuelles ; il apparaît également qu’une définition précise des
objectifs de concentrations plasmatiques à obtenir en fonction des indications est
nécessaire.
5. Macrolides :[56,62]
L’érythromycine en est le chef de file. Ils ne sont utilisés en réanimation que
pour les traitements des exacerbations de bronchite chronique, sans preuve réelle
de leur efficacité, et dans le traitement des pneumopathies communautaires à
germes atypiques.
Pour les malades hospitalisés en réanimation, pour pneumonies aigues
communautaires graves, les experts français recommandent l’association de
bêtalactamine (céfotaxime ou ceftriaxone) avec de l’érythromycine.
L’érythromycine intraveineuse est utilisée pour le traitement de la légionellose.
Sa toxicité veineuse locale impose souvent le recours à une voie d’abord centrale.
92
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
II/Echéc
II/Echéc de l’antibiothérapie en réanimation :
La prescription d’un traitement ATB est initiée à des moments variables par
rapport au début de la maladie infectieuse selon l’urgence et les circonstances de
prise en charge du malade. Cette prescription se fait également soit sur des bases
bien établies et objectives qui permettent un traitement documenté (prélèvements
bactériologiques positifs) soit sur des arguments de forte probabilité en faveur
d’une infection bactérienne qui conduisent à un traitement probabiliste. D’autre
part, lors d’une infection bactérienne, l’hôte, la bactérie, le site infecté et
l’antibiothérapie sont les déterminants de l’évolution du processus infectieux.[63]
1. Définition de l’échec :[63]
Définir l’échec de l’antibiothérapie est complexe et nécessite habituellement
de déterminer les éléments du syndrome infectieux dont la persistance doit faire
évoquer un échec du traitement et le délai au-delà duquel leur persistance est
anormale.
L’échec clinique est défini comme la persistance ou l’aggravation des signes
cliniques locaux et/ou généraux de l’infection en dépit du traitement ATB jugé
initialement adapté ou efficace.
Une rechute est également considérée comme une situation d’échec. Elle est
définie
par la réapparition, à plus ou moins longue échéance après l’arrêt du
traitement, du syndrome infectieux avec la même bactérie.
2. Faux échecs :[65]
Les faux échecs peuvent être définis comme la persistance d’un syndrome
infectieux non imputable à un échec du traitement ATB.
Plusieurs situations peuvent expliquer ces faux échecs :
93
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
2-1 Diagnostic initial erroné :
Il peut s’agir soit d’une infection de diagnostic incorrect, soit d’une fièvre non
infectieuse.
Il faut systématiquement envisager une documentation initiale incorrecte de
l’infection, ou mal identification du site infecté, ou la possibilité d’une erreur
d’identification du germe en cause ou de son antibiogramme par le laboratoire.
De nombreuses pathologies non infectieuses peuvent simuler les infections
bactériennes et donc mimer un échec du traitement ATB. De telles erreurs de
diagnostic conduisent à une antibiothérapie injustifiée en absence d’infection
bactérienne.
Lors d’une étude prospective ,conduite en 1998 dans 10 services de
réanimation en Australie et en Nouvelle-Zélande, chez 481 patients consécutifs
recevant des ATB, 38% étaient traités pour syndrome de réponse inflammatoire
systémique et présomption clinique d’infection qui n’était documentée que chez
268 d’entre eux.
2-2 Pathologie associée
associée non influencée par le traitement :
La problématique est la rigueur de la démarche diagnostique devant toute
nouvelle fièvre en réanimation, à la recherche d’une pathologie d’origine infectieuse
ou non.
a/Infectieuse :
Chez les malades en réanimation, la persistance d’un syndrome infectieux,
alors que l’infection initiale semble contrôlée ou paraît correctement traitée, doit
faire rechercher une nouvelle infection.
Les traitements ATB préalables sont susceptibles de favoriser l’émergence de
certains agents pathogènes tels que P.aeruginosa, A.baumannii.
94
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
L’examen clinique, l’imagerie et les prélèvements d’autres sites doivent
permettre de documenter cette IN qui peut aussi n’être que la surinfection du foyer
initial.
De nombreux patients présentent de la diarrhée en réanimation, habituelle ment secondaire
à la nutrition entérale et à l’administration de certains
médicaments. Clostidium difficile est la cause bactérienne de fièvre d’origine
digestive la plus commune en réanimation et devrait être suspectée chez tout
patient présentant une diarrhée fébrile et ayant reçu des ATB dans les 3 semaines
précédant le début de la diarrhée.
b/ Non infectieuse :
La présence d’une pathologie sous jacente, non infectieuse, peut expliquer la
persistance des symptômes.
Par
exemple,
un
cancer
bronchique
peut
être
responsable
d’une
opacité
radiologique résiduelle lorsqu’une pneumonie a été correctement traitée, cela
renvoyant aux pathologies non infectieuses mimant les infections bactériennes.
L’évolution d’un syndrome de défaillance polyviscérale lié à l’inflammation
systémique ou celle d’un syndrome de détresse respiratoire aigu à composante
inflammatoire peuvent expliquer la persistance d’un syndrome infectieux, alors que
le traitement est approprié et contrôle le foyer septique initialement en cause.
Les thromboses veineuses profondes sont une cause habituelle de fièvre d’origine
non infectieuse.
Les lymphangites sur cathéters périphériques peuvent également être
responsables de fièvre.
22-3 Allergie médicamenteuse :
Tout médicament peut en théorie être à l’origine de réaction d’hypersensibilité
et donner lieu à des symptômes qui laissent penser que l’infection persiste.
95
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
La fièvre isolée ne représente que 3 à 4% des réactions allergiques aux
médicaments. Les fièvres médicamenteuses sont faciles à diagnostiquer chez des
patients présentant une éruption cutanée ou une hyperéosinophilie, accompagnées
parfois d’hyperthermies importantes.
Quelques médicaments sont des causes relativement communes de fièvre
médicamenteuse, tels les sulfamides et les bêtalactamines.
La fréquence de la fièvre aux bêtalactamines est très variable, pouvant aller
jusqu’à 8%. L’amélioration après l’arrêt du traitement reste le meilleur argument en
faveur du diagnostic, puisque tous les signes sont inconstants et peu spécifiques.
Habituellement, 1à 3 jours sont nécessaires pour le retour à l’apyrexie, mais peut
dépasser 7 jours après l’arrêt du médicament responsable.
3. Causes d’échec :[64,65]
Dans un certain nombre de situations, des échecs sont observés malgré un
diagnostic et des modalités thérapeutiques corrects.
33-1 Echec lié au malade :
Les hôtes immunodéprimés sont, à plusieurs titres, des candidats à l’échec
thérapeutique. En effet, ils sont susceptibles de développer des infections
particulières, à germes opportunistes et /ou de traitement difficile.
Il convient de rappeler que le plus souvent les ATB n’ont qu’un rôle d’appui, en
diminuant l’inoculum bactérien, permettant aux défenses de l’hôte d’éradiquer des
pathogènes en cause.
Ainsi,
la
neutropénie
est
une
situation
thérapeutique.
96
clinique
à
l’origine
d’échec
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
3-2 Echec lié à l’ATB
l’ATB :
a/ Choix de molécule inadapté :
L’inadéquation de l’antibiothérapie initiale, source de retard thérapeutique est
associée à une mortalité importante.
La complexité des prescriptions en réanimation (démarche diagnostique
souvent difficile, diversité des situations cliniques, des phénotypes de résistance aux
ATB) expose à un certain nombre d’erreurs dans le pari microbiologique de
l’antibiothérapie initiale. Le spectre antibactérien choisi ne couvre alors pas
l’ensemble des germes susceptibles d’être cause.
Un autre type d’erreur dans le pari ATB se produit si des bactéries pathogènes
dans une infection polymicrobienne à flore mixte (aéroanaérobie) restent non
traitées,
notamment
les
anaérobies
au
cours
d’infections
abdominales,
gynécologiques ou des parties molles.
La prévalence des bactéries anaérobies dans ces sites résiduels est sous
évaluée en raison de conditions de prélèvement et de transport souvent non
adaptées, et d’une croissance difficile sur les milieux de culture usuels : leur
présence doit être suspectée de principe dans ces situations cliniques.
Afin de minimiser le risque d’échec, l’antibiothérapie empirique d’une
infection sévère doit donc prendre en compte à la fois les pathogènes
habituellement en cause pour la pathologie traitée et l’épidémiologie locorégionale
de la résistance de ces pathogènes.
b/ Paramètres pharmacodynamiques :
Si pour la très grande majorité des infections, le simple respect des schémas
thérapeutiques validés permet la guérison avec une marge de sécurité confortable,
au cours des infections pathogènes et la variabilité pharmacocinétique des
médicaments peuvent aisément compromettre l’efficacité.
97
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
L’optimisation
des
modalités
d’administration,
de
nature
à
garantir
l’exposition adéquate des cibles bactériennes aux ATB, devient donc une
composante déterminante de la prescription des anti-infectieux.
ATB concentration dépendant
ATB temps dépendant
Aminosides
Bêtalactamines
Fluoroquinolones
Glycopeptides
Métronidazol
Macrolides
Clindamycine
Tableau n°29 : Classification des ATB en fonction de leur profil de bactéricidie. [65]
Chez le patient de réanimation, les différentes phases pharmacocinétiques des
ATB administrés par voie intraveineuse (distribution, métabolisme et élimination)
peuvent être modifiées par de nombreuses conditions physiopathologiques, à
l’origine d’une diminution des concentrations plasmatiques. Les variations de
volume extracellulaire, l’altération des fonctions hépatiques ou rénales peuvent être
considérées comme les mécanismes physiopathologiques prépondérants parmi ceux
qui rendent imprévisible la pharmacocinétique des ATB en réanimation.
En règle générale, le volume de distribution n’est plus élevé, notamment dans
certains contextes cliniques : état septiques grave, état hémodynamique ou
d’hydratation instable, neutropénie fébrile, œdème localisé et ventilation mécanique.
Il est bien démontré par exemple que le volume de distribution et la demi-vie des
bêtalactamines utilisées dans le traitement des PNAVM (céfépime, ceftazidime et
pipéracilline) sont également très augmentés par comparaison aux données
disponibles chez le volontaire sain.
Le type de propriété pharmacocinétique-pharmacodynamique des ATB doit
être pris en compte afin d’assurer un traitement optimal. Si ce n’est pas le cas, un
échec peut survenir, par exemple, lors d’une dose unitaire insuffisante pour les ATB
98
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
concentrations-dépendants ou si la fréquence d’administration est trop faible pour
les ATB temps-dépendants.
c/ Diffusion insuffisante :
La pénétration d’un médicament dans les liquides et les tissus de l’organisme
dépend de ses propriétés physicochimiques et, principalement, de sa liposolubilité
qui détermine sa diffusion à travers les membranes.
La sélection d’ATB ne présentant pas les caractères pharmacocinétiques
adaptés au site infecté entraîne une inadéquation du traitement et un risque
d’échec.
Ainsi, le traitement des infections intracellulaires nécessite un ATB capable de
s’accumuler dans les cellules (macrolides, fluoroquinolones, tétracyclines).
D’autre part, le traitement des infections localisées dans des compartiments
peu
accessibles
requiert
un
ATB
diffusible
(macrolides,
bêtalactamines,
fluoroquinolones, par exemple).
d/ Inactivation :
Des interactions médicamenteuses peuvent expliquer certains échecs, par
exemple :
-un médicament inducteur du métabolisme hépatique abaisse les taux sériques des
macrolides,
-les
diurétiques
et les
benzodiazépines
modifient l’élimination
rénale
des
céphalosporines.
Même lorsque l’ATB parvient en quantité adéquate au site d’infection, son
activité peut être inhibée par des facteurs d’environnement :
-une liaison à un milieu purulent inactive aminoside et polymyxine, tandis qu’une
liaison des pénicillines et des tétracyclines à l’hémoglobine rend ces ATB moins
efficaces au niveau d’un hématome ;
99
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
-une baisse de la pression partielle en oxygène dans des abcès ou des suppurations
intra-abdominales
réduit
l’activité
des
aminosides,
dont
le
mécanisme
de
pénétration dans les bactéries requiert de l’oxygène ;
-les conditions locales de pH peuvent modifier l’activité des ATB :une acidification
urinaire est défavorable à l’action des aminosides et des macrolides, tandis qu’une
alcalinisation diminue l’activité des nitrofuranes et des tétracyclines ; l’alcalinisation
semble augmenter l’activité de l’érythromycine,de l’azithromycine
,de la clari-
thromycine, de la clindamycine et des aminosides.
e/ Voie d’administration inadaptée :
Une
absorption
insuffisante
peut
survenir
par
exemple :
-suite à une perfusion intraveineuse défectueuse,
-suite à des troubles digestifs (vomissements, diarrhée) pour une administration
orale,
-suite à des injections intramusculaires chez des malades en collapsus.
f/ Durée de traitement inadaptée :
Le non -respect des durées de traitement ATB recommandées selon les
situations cliniques peut être à l’origine d’échec du traitement ATB, le plus souvent
sous la forme de rechutes.
L’une des conditions essentielles à la réussite d’un traitement est sans doute
l’application d’une posologie optimale conforme aux propriétés pharmacocinétiques
et pharmacodynamiques de la molécule choisie et en assurant un effet bactéricide
avec une durée adéquate.
Par exemple dans les études de Eng et al, ont bien montré que l’arrêt
prématuré des ATB était associé à la persistance d’hémocultures positives au-delà
de 5 jours dans les bactériémies à staphylocoques.
100
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
De même, Jensen et al, ont également montré lors de l’étude prospective de
278 cas de bactériémies à S.aureus qu’une durée de traitement ATB inférieure à 14
jours était corrélée à la mortalité.
3-3 Echec lié aux bactéries :
a/ Erreur d’identification du pathogène :
•
Infection non bactérienne :
Il peut arriver que l’absence de réponse à une antibiothérapie, généralement
empirique, s’explique par l’origine non bactérienne de l’infection.
En pratique, il s’agit le plus souvent en réanimation d’infections du système
nerveux central, pulmonaires ou d’allure systémique, par exemple chez les patients
infectés par le VIH ou au retour de zones tropicales, pour lesquelles tout un
ensemble de diagnostics différentiels devront être envisagés, notamment devant
l’échec d’un traitement ATB de première intention.
•
Erreur de laboratoire ou d’interprétation d’un résultat microbiologique :
Une erreur d’identification du pathogène reste possible lorsque les tests sont
insuffisamment spécifiques ou que le pathogène en cause est difficile à mettre en
évidence, ou à cultiver.
Autre problème qui pourrait être rencontré dans les laboratoires, c’est
la difficulté d’identifier le germe responsable de l’infection au milieu d’une flore
commensale.
Dans tous les cas, il est indispensable de reconsidérer la signification des
examens microbiologiques initiaux :
*fiabilité en fonction du site infecté.
*type de prélèvement (protégé ou non).
*nombre de prélèvements positifs (hémocultures en particulier).
*caractère pathogène de la bactérie isolée.
101
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
*numération bactérienne (pour les ECBU ou prélèvements respiratoires distaux).
b/ Acquisition de résistance en cours de traitement :
Certaines classes thérapeutiques, certaines bactéries et certains couples, ATBbactérie, sont plus propices à l’émergence de souches résistantes sous traitement.
Globalement, la probabilité d’une émergence de résistance sous traitement est
d’autant plus élevée qu’il s’agit d’un mécanisme lié à une mutation ponctuelle,
d’une population exprimant naturellement à bas niveau cette résistance, d’un site
infecté par un inoculum lourd et dans lequel la diffusion des ATB est suboptimale.
Néanmoins, la fréquence avec laquelle une résistance émerge sous ATB, est
très variable et peu prévisible pour la plupart des couples ATB-bactérie.
Tableau n°30 : Mécanismes de sélection des bactéries résistantes. [65]
Acquisition de résistance par une souche sensible
Mutation spontanée
Transfert génétique
Expression d’une résistance régulée préexistante dans la population bactérienne
Sélection d’une sous population résistante
Tableau n°31 : Facteurs d’émergence de souches résistantes au cours
du
traitement.[65]
L’espèce bactérienne (P.aeruginosa, entérobactéries)
Le type d’ATB (Bêtalactamines, quinolones, rifampicine)
Les couples ATB-bactérie (S.aureus et fluoroquinolones, rifampicine et fosfomycine ;
entérobactéries
et
ATB
fortement
inductibles :
P.aeruginosa et imipénème, fluoroquinolones).
102
céfoxitine
et
imipénème ;
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
c/ Effet inoculum :
L’effet inoculum, bien démontré in vitro, peut décroître l’efficacité de certains
ATB. C’est le cas pour les bêtalactamines, dont la concentration minimale inhibitrice
(CMI) augmente avec l’inoculum bactérien. Une collection suppurée peut contenir
plus de 109 bactéries/ml de pus, concentration bien supérieure à celle utilisée pour
réaliser un antibiogramme (105). La CMI obtenue à partir de l’antibiogramme peut
donc être faussement « sous-évaluée ». Un échec peut survenir par sous dosage
dans le cas de foyers infectieux à haut inoculum microbien (suppurations
abdominales par exemple).
d/ Bactéries quiescentes :
Certaines bactéries dites persistantes ou quiescentes, bactéries avec un
métabolisme extrêmement ralenti, peuvent survivre pendant de très longues
périodes dans des sites peu accessibles aux ATB. Cela les rend insensibles à la
plupart des ATB qui n‘agissent que sur les métabolismes actifs.
In vivo, la quiescence existe dans des infections à évolution lente telles
qu’ostéomyélites
chroniques,
pyélonéphrites
chroniques
ou
endocardites,
et
pourrait rendre compte, au moins en partie, des difficultés thérapeutiques et des
rechutes qu’elles occasionnent.
3-4 Echec lié au site :
a/ Rétention purulente non drainée :
Que le foyer purulent collecté préexiste ou apparaisse en cours de traitement
ATB (complication locale),l’absence de prise en compte de la composante
chirurgicale conduit habituellement à un échec du traitement anti-infectieux :
drainage d’abcès, débridement de tissus nécrotiques ou dévitalisés, sont alors
nécessaires. Même une pneumonie peut évoluer de façon défavorable si une
103
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
obstruction bronchique à l’origine d’une atélectasie n’est pas levée ou une pleurésie
purulente non drainée.
La recherche de collections devrait être répétée chez les patients présentant
des infections susceptibles de se compliquer d’abcès et qui n’évoluent pas d’une
manière satisfaisante.
b/ Présence de matériel étranger :
Les infections sur matériel étranger, tels que les cathéters intravasculaires et
les sondes urinaires, peuvent exiger leurs ablations. De tels matériaux permettent
aux micro-organismes d’adhérer et de produire un biofilm polysaccharidique
protecteur. Les bactéries peuvent aussi ralentir leur rythme de multiplication et être
ainsi moins sensibles à certains ATB.
c/ Localisations secondaires :
La persistance du syndrome infectieux peut être liée à des localisations
métastatiques de l’infection initiale, en particulier à l’occasion d’une bactériémie.
Les sites classiques de telles métastases septiques sont : la rate, le foie, le muscle
squelettique et l’os. Dans cette situation, les hémocultures, voire les prélèvements
locaux, peuvent être stériles et la persistance d’hémocultures positives doit inciter à
rechercher un foyer infectieux endovasculaires.
Le choix de L’ATB étant fait par le praticien, l’efficacité de l’antibiothérapie qui
demeure le but recherché sera obtenue d’abord par le respect de la durée du
traitement pour éviter une éventuelle rechute, ensuite par sa surveillance qui doit
être la règle pour dépister dans les 72 heures un échec thérapeutique.
Dans ce cas, le médecin fera appel à ses connaissances des règles au bon emploi
des ATB et à son expérience pour analyser les causes d’échec et adapter sa conduite
thérapeutique en conséquence. (66)
104
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Figure n°2 : Algorithme de prise en charge d’un échec d’antibiothérapie. [64]
105
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
III/
III/Critères de choix d’un ATB en réanimation :
Chez près de 50% des patients en réanimation avec infections sévères, le choix
des ATB est en fait inapproprié aux germes retrouvés. [67]
La prescription d’un ATB doit aboutir à l’efficacité thérapeutique. Pour cela,
une antibiothérapie correcte repose sur la connaissance à la fois des données
bactériologiques du germe responsable de l’infection, de la pharmacocinétique de
l’ATB prescrit et de la prise en compte du terrain [66] :
1. Critères bactériologiques :[66,68]
1-1 Détermination de la bactérie en cause :
Le choix initial d’un ATB dépend de la bactérie reconnue responsable.
Le prélèvement doit être pratiqué dans les conditions requises. Le respect de
techniques précises permet d’éviter le risque de contamination.
Néanmoins, le praticien peut être amené à prescrire une antibiothérapie
probabiliste devant plusieurs situations.
Parmi ces situations, l’antibiothérapie probabiliste peut être justifiée devant un
tableau clinique évocateur d’une infection sévère pour être à l’origine d’une
dégradation fonctionnelle rapide avec soit une morbidité accrue, soit un risque vital
à court terme.
La gravité du tableau clinique est un élément déterminant dans la décision de
commencer une antibiothérapie probabiliste. Un état septique est considéré comme
sévère s’il comporte tachycardie, dyspnée avec hypoxie ou hypotension. Un état de
choc évoquant une origine septique est, bien entendu, encore plus convaincant. Une
méningite bactérienne impose un traitement immédiat où l’impasse microbiologique
n’est pas acceptable. Une infection, même d’aspect moins sévère, mais sur un
terrain fragile peut également jouer en faveur d’une antibiothérapie probabiliste
précoce afin d’éviter une dégradation préoccupante.
106
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
A l’inverse un état fébrile survenant chez un malade en réanimation, sans
élément d’orientation en faveur d’une origine bactérienne précise, sans signes
cliniques généraux préoccupants, justifie rarement une antibiothérapie probabiliste.
L’origine pourra en être une cause inflammatoire, médicamenteuse ou virale. Il sera
possible d’attendre les résultats d’un bilan bactériologique, sérologique et
d’examens paracliniques.
Il reste à signaler que le prélèvement bactériologique doit être réalisé avant
toute antibiothérapie, d’autant plus si l’infection est sévère, le sujet est fragile ou les
germes responsables sont variés ou de sensibilité inconstante aux ATB (suspicion de
bactériémie, infection urinaire haute, collections suppurées).
1-2 Détermination de la sensibilité :
Le choix de l’ATB dépend ensuite de la sensibilité de la bactérie en cause.
Le phénomène de résistance aux ATB est en progression constante et impose au
médecin la prise en compte de l’incidence des souches bactériennes ayant acquis
une résistance.
Outre cette résistance acquise, le clinicien doit connaître aussi la résistance
naturelle des espèces bactériennes à certains ATB : par exemple, la résistance des
streptocoques aux aminosides, des klebsiella aux amino-pénicillines.
Pour être efficace, la prescription d’une antibiothérapie probabiliste par le
réanimateur nécessite en outre, de bonnes connaissances à la fois du spectre
d’activité ,des données épidémiologiques sur la résistance aux ATB du germe
présumé responsable de l’infection.
107
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
2. Critères pharmacologiques :[56, 66]
2-1 Absorption et diffusion :
La connaissance de critères d’absorption et de diffusion permet le choix d’un
ATB efficace au niveau même du site de l’infection.
Parmi les sites les plus difficiles pour accéder par les ATB : le LCR et l’os.
2-2 DemiDemi-vie sérique :
La demi-vie sérique de l’ATB choisi doit être connue par le praticien, car elle
permet de préciser l’intervalle d’administration de l’ATB.
2-3 Elimination et toxicité :
La voie d’élimination (urinaire ou biliaire) d’un ATB est utile à connaître pour le
traitement d’une infection siégeant à ce niveau et pour adapter la posologie en cas
d’insuffisance hépatique ou rénale. Dans ce dernier cas, les ATB néphrotoxiques
seront évités (colistine, aminosides, glycopeptides).
Leur emploi absolu nécessite une adaptation posologique selon la clairance
rénale. Le médecin choisira un ATB dont l’innocuité et la toxicité ne doivent pas
retentir sur l’état du malade.
2-4 Caractéristiques pharmacodynamiques des ATB :
a/ ATB concentration-dépendants :
Ce sont des ATB pour lesquels la vitesse de bactéricidie s’accroît quand on
élève les concentrations.
Les aminosides et les fluoroquinolones sont des ATB concentrationdépendants.
En pratique, il est raisonnable de considérer que des posologies fortes doivent
être recommandées dans les infections sévères, dès lors que l’on a recours à des
ATB bien connus, à marge de sécurité importante.
108
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
b/ ATB temps-dépendants :
La vitesse de bactéricidie ne s’accroît pas au-delà d’un certain seuil de
concentration de l’ATB. Le paramètre le plus significativement associé à la
bactéricidie est le temps pendant lequel l’ATB se trouve à des concentrations
supérieurs à la CMI.
Ce paramètre est celui qui détermine l’activité des bêtalactamines et des
glycopeptides.
Pour ce type d’ATB c’est la perfusion continue
qui pourrait être le mode
d’administration qui garantisse au mieux le maintien prolongé de concentrations
d’ATB supérieurs à la CMI.
c/ Effet post-ATB (EPA) :
C’est le maintien de l’inhibition de la croissance bactérienne observé pour
certains ATB, alors même que les concentrations sont devenues inférieures à la CMI.
Cet effet est le plus important in vivo qu’in vitro, du fait de l’interaction avec les
polynucléaires. Sa durée est variable selon les ATB et selon l’espèce bactérienne.
D’une manière simplifiée, on doit retenir que l’EPA est une caractéristique des
aminosides et des fluoroquinolones. Il n’existe pas d’EPA des bêtalactamines vis-àvis des BGN, sauf pour l’imipénème.
2-5 Coût :
A efficacité et tolérance égale, le choix de l’ATB sera porté sur le moins
coûteux.
109
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
3. Choix d’une monothérapie ou association :[68,69]
3-1 Quels sont les avantages théoriques d’une association d’ATB ? :
Ils ont été largement décrits dans la conférence d’experts sous l’égide de la
société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) en 1999 :
a/ Elargir le spectre :
C’est l’objectif recherché le plus facile à atteindre, particulièrement dans le
cadre
de
l’antibiothérapie
probabiliste
et
du
traitement
des
infections
polymicrobiennes à flore mixte aéro- et anaérobie.
Il est particulièrement justifié avec des ATB à spectre étroit. De nouvelles
molécules à spectre large en diminuent la nécessité sans méconnaître l’inactivité de
certaines
d’entre-elles
sur
certaines
bactéries
(staphylocoques
méti-R,
anaérobies…).
b/ Obtenir une synergie :
La synergie résulte d’une interaction positive entre 2 ATB dont l’action
antibactérienne conjointe est supérieure à la somme des actions de chacun des 2
ATB pris isolément.
Une synergie ou un antagonisme observés in vitro ne sont pas toujours
extrapolables en clinique. En effet, les conditions d’action in vivo de 2 ATB peuvent
être influencées par des paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques
mal pris en compte in vitro.
Les données expérimentales in vitro, à condition de reproduire des
caractéristiques pharmacocinétiques proches de celles obtenues chez l’homme,
permettent d’approcher l’intérêt d’une association.
In vitro, on observe une synergie essentiellement en associant 2 ATB
bactéricides. La synergie d’une association vis-à-vis d’une espèce bactérienne n’est
pas extrapolable à une autre espèce.
110
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
La recherche d’une synergie n’est habituellement justifiée que dans les
situations où la bactéricidie est difficile à obtenir avec un seul ATB : index
thérapeutique faible (rapport concentration locale/CMI faible), défenses locales ou
générales inopérantes.
c/ Prévenir l’émergence de mutants résistants :
La proportion de mutants au sein d’une population est variable selon l’espèce
bactérienne et l’ATB en cause.
Par ailleurs, lors d’une association d’ATB, la proportion de mutants à la fois
aux 2 ATB est plus faible car elle est égale au produit des proportions de mutants
résistants à chaque ATB.
Mais cette émergence de mutants résistants est aussi largement liée aux
paramètres pharmacodynamiques de l’ATB en fonction des CMI des bactéries à
traiter.
Le risque de sélection est particulièrement élevé pour certains ATB comme la
rifampicine, les fluoroquinolones, l’acide fusidique, la fosfomycine ou vis-à-vis de
certaines bactéries comme les entérobactéries, P.aeruginosa, A.baumannii ou les
SARM.
Ces situations conduisent à recommander une association de 2 ATB, non
affectés par un même mécanisme de résistance, et pénétrant tous 2 correctement au
site de l’infection, afin d’obtenir une bithérapie effective.
d/ Diminuer la toxicité du traitement :
C’est un objectif illusoire. En effet, ce n’est pas parce que l’on utilise une
association que l’on diminue les posologies des 2 ATB. Au contraire, les associations
additionnent les risques d’effet indésirable de chaque médicament.
111
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
3-2 Une association pour quelles bactéries ?
a/ BGN :
L’usage d’une association est recommandé, quel que soit l’ATB utilisé, dans le
traitement des infections à P.aeruginosa du fait de sa moindre sensibilité, de
mécanismes particuliers de résistances et de la sélection fréquente de mutants
résistants sous traitement. Bien que l’intérêt d’une bithérapie n’ait jamais été
formellement démontré en clinique.
Une approche similaire peut s’envisager pour A.baumannii, Enterobacter spp
et les entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre élargie ou ayant un
niveau de résistance inhabituel par rapport à leur espèce.
b/ CGP :
Pour les streptocoques et les entérocoques, il existe une synergie démontrée
et constante entre une bêtalactamine et un aminoside (à l’exception des cas
impliquant une souche ayant un haut niveau de résistance aux aminosides).
Pour le traitement d’une infection grave à entérocoque, il est indispensable de
recourir à une association à de la gentamicine (sauf exception).
Pour les infections à S.aureus une association se justifie à la phase initiale du
traitement particulièrement lorsque les conditions d’accès des ATB au sein du tissu
infecté sont aléatoires (endocardites, infections osseuses…).
Lorsque la souche de S.aureus (méti-S ou méti-R) est sensible à la
gentamicine, il faut souligner que l’association de cet ATB, plus que tout autre, avec
l’oxacilline ou la vancomycine, est synergique.
Dans les infections à S.aureus méti-R-genta-S, l’association vancomycinegentamicine est probablement légitime. En revanche, on doit rappeler qu’il n’existe
pas de preuve clinique de la supériorité des associations à l’égard des souches de
S.aureus méti-R-genta-R.
112
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
3-3 Une association
association pour quels ATB ?
Certains ATB, caractérisés par un risque élevé de sélection de mutants
résistants, comme l’acide fusidique, la fosfomycine ou la rifampicine, doivent
toujours être utilisées en association.
Pour les mêmes raisons, les fluoroquinolones doivent être utilisées en
association (sauf dans les infections urinaires simples) pendant la phase initiale du
traitement des infections à staphylocoques, à P.aeruginosa pu à d’autres BGN
résistant à l’acide nalidixique.
3-4 Une association
association pour quel terrain ?
a/ Chez l’adulte :
Le caractère inapproprié d’une antibiothérapie probabiliste, dans les infections
graves, s’accompagne d’une augmentation de la mortalité, d’autant plus que le
terrain est altéré.
Chez le patient neutropénique fébrile, les données disponibles montrent
qu’une monothérapie de première intention par une bêtalactamine à large spectre
est justifiée lorsque la neutropénie est dite à faible risque, c’est-à-dire peu
profonde et de durée prévisible inférieure à 7 jours.
L’utilisation d’une monothérapie chez de tels patients, ayant habituellement
subi une chimiothérapie pour tumeur solide, impose une surveillance étroite de
l’évolution pour prendre une décision rapide d’élargissement ou d’adaptation du
traitement. En revanche, une association d’ATB est recommandée dans le traitement
des états fébriles au cours des neutropénies à risque élevé.
b/ Chez le nourrisson et l’enfant :
L’infection chez le jeune enfant, et en particulier chez le nourrisson, se
caractérise par sa rapidité d’évolution et le risque de séquelles fonctionnelles
importantes (os, cerveau…). Cela nécessite une action rapidement bactéricide qui
113
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
justifie souvent un traitement probabiliste faisant appel à une association. La prise
en charge des pathologies infectieuses habituelles n’est pas fondamentalement
différente de celle de l’adulte. Néanmoins, les modalités thérapeutiques doivent
s’adapter à un choix de molécules moins large et à une pharmacocinétique
différente des ATB.
3-5
Réévaluation
d’une
association
curative
d’ATB :
maintien
de
l’association ou retour à la monothérapie ?
Les associations d’ATB accentuent la pression de sélection et majorent le coût
du traitement. Elles ne sont le plus souvent justifiées qu’en début de traitement.
L’élargissement du spectre n’est plus légitime, dès lors que le diagnostic
bactériologique est obtenu et que le traitement peut être ciblé.
Les preuves cliniques d’une association pour obtenir un effet synergique sont
rares. On peut supposer qu’après 2 à 3 jours de traitement, l’état du patient s’étant
amélioré, l’inoculum bactérien étant réduit, il soit raisonnable de supprimer un des
partenaires de l’association. Une très large expérience conforte cette attitude qui
peut être appliqué à de nombreuses situations cliniques. Dans certaines situations
très
spécifiques
infectieuses,les
comme
infections
les
infections
osseuses,
les
à
entérocoques,
données
les
disponibles
endocardites
conduisent
à
l’utilisation d’une association pour une durée plus prolongée, voire pour la totalité
du traitement.
Les données cliniques justifiant le maintien prolongé d’une association d’ATB
pour prévenir l’émergence de résistances bactériennes sont quasiment inexistantes.
Au total, dans la plupart des cas, le passage à une monothérapie doit
s’envisager après 2 à 5 jours. Lors de l’emploi d’une association bêtalactamineaminoside ou fluoroquinolone, c’est la bêtalactamine qui est conservée. Lors de
l’emploi d’une association fluoroquinolone-aminoside, c’est la fluoroquinolone qui
114
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
doit
être
conservée.
L’utilisation
prolongée
des
aminosides
n’est
qu’exceptionnellement justifiée.
3-6 Quand une association est –elle inutile ?
Une monothérapie est possible dès le début du traitement :
*lorsque l’agent microbien est identifié et que l’ATB choisi possède une CMI
suffisamment basse pour obtenir au site de l’infection, grâce à ses données
pharmacocinétiques, un quotient inhibiteur d’au moins 10 fois la CMI au pic pour les
ATB concentration-dépendants (aminoside, fluoroquinolones) et d’au moins 4 ou 5
fois
la CMI
le
plus
longtemps
possible
pour
les
ATB
temps-dépendants
(bêtalactamines, glycopeptides) ;
*en traitement probabiliste lorsque l’ATB utilisé possède un spectre suffisamment
large pour agir sur les bactéries habituellement en cause ;
*en traitement probabiliste lorsque la nature de la bactérie en cause peut être
fortement suspectée et que l’infection ne présente pas un degré de sévérité élevé ;
avec des ATB non associés à une fréquence élevée de mutation, donc autre que la
rifampicine, l’acide fusidique, la fosfomycine ou dans une moindre mesure les
fluoroquinolones.
*lorsqu’il s’agit de bactéries à faible risque de sélection de mutants résistants sous
traitement,
donc
autre
que
P.aeruginosa,
A.baumannii,
Enterobacter
spp,
staphylocoques…
L’intérêt formel d’une association est souvent difficile à affirmer. Il existe
néanmoins des situations où y avoir recours paraît raisonnable ou nécessaire :
*élargissement du spectre en particulier en situation de traitement probabiliste ;
*situations cliniques où les ATB sont des conditions d’action difficiles (pénétration
tissulaire imparfaite, présence d’un corps étranger..) ;
115
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
*vis-à-vis
de
certaines
bactéries
modérément
sensibles
(P.aeruginosa..),
particulièrement en début de traitement face à un inoculum important ;
*utilisation d’ATB possédant un fort pouvoir de sélection de mutants résistants.
Enfin le choix de l’antibiothérapie probabiliste doit reposer sur la connaissance
de l’épidémiologie locale, l’évaluation des probabilités diagnostiques, l’appréciation
de la gravité du tableau clinique et de la fragilité du terrain. Il doit tenir compte de la
localisation de l’infection et de l’exposition préalable à des ATB. La bithérapie est
justifiée lorsque l’on ignore la cible bactérienne visée, lorsque le tableau clinique est
sévère, lorsque l’infection se développe sur un terrain fragile, lorsque l’inoculum
bactérien est à priori important et en présence de corps étranger dans le foyer
infectieux. Le recours à une association d’ATB est certainement préférable à une
monothérapie par un ATB à très large spectre générateur de résistances comme
l’imipénème.
4. Choix en fonction du germe :
4-1 Choix
Choix d’un antistaphylococcique :[70,12]
Les staphylocoques ont élaboré au cours du temps plusieurs mécanismes de
défense pour lutter contre les ATB qui sont utilisés pour les éradiquer. Le
mécanisme le plus fréquent est la résistance aux bêtalactamines qui peut se
manifester par différents profils de sensibilité, mais surtout, la résistance à la
méticilline permet de classer et surtout de choisir une option thérapeutique
importante. Les autres molécules actives sur le staphylocoque peuvent
touchées
par
différents
mécanismes :
spontanée, modification de la cible…
116
inactivation
enzymatique,
être
mutation
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
a/ Bêtalactamines :
•
Staphylocoques sensibles à la méticilline :
Parmi les bêtalactamines, les pénicillines antistaphylococciques (oxacilline) et
les C1G (céfazoline ou céfamandole) ont la meilleure activité, car elles sont stables
vis-à-vis de la pénicillinase.
Parmi les souches non productrices de pénicillinase, la pénicilline G reste la
molécule la plus active. Par ailleurs, celle-ci est inhibée par l’acide clavulanique ou le
tazobactam. Les C2G et C3G sont actives, mais avec des CMI plus élevées que celles
des pénicillines.
•
Staphylocoques résistant à la méticilline :
La résistance à la méticilline est de plus en plus fréquente ; le mécanisme le
plus fréquent de cette résistance passe par la modification d’une protéine de liaison
à la pénicilline (PLP) qui confère une résistance croisée à toutes les bêtalactamines.
b/ Aminosides :
Parmi les aminosides, la gentamicine est l’ATB de choix pour le traitement des
infections à staphylocoques. Les résistances aux aminosides sont dues à la
production par les staphylocoques d’enzymes modificatrices des aminosides.
c/ Fluoroquinolones :
Les staphylocoques sont naturellement résistants aux quinolones de première
génération, mais ils sont en revanche sensibles aux fluoroquinolones. La grande
majorité
des
souches
sensibles
à
la
méticilline
restent
sensibles
aux
fluoroquinolones. En revanche, les staphylocoques résistant à la méticilline sont
presque tous résistants aux fluoroquinolones.
La péfloxacine était la fluoroquinolone de première intention, mais elle n’est
quasiment plus utilisée en raison de ses effets secondaires tendineux, surtout chez
117
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
le sujet âgé. L’ofloxacine est le produit le plus utilisé, afin de réserver la
ciprofloxacine au traitement de P.aeruginosa.
d/ Macrolides, lincosamides et streptogramines :
Presque toutes les souches de S.aureus sensibles à la méticilline sont sensibles
à l’ensemble des macrolides et apparentés. Ce sont des ATB bactériostatiques.
Les streptogramines (pristinamycine par voie orale) et l’association quinupristinedalfopristine par voie intraveineuse (Synersid®) ont une bonne activité sur les SARM
et les staphylocoques sensibles à la méticilline, mais ils sont réservés aux infections
peu sévères.
e/Glycopeptides :
Tous les staphylocoques sensibles à la méticilline le sont à la vancomycine ou
à la teicoplanine. Mais leur activité est moins bonne que celle de l’oxacilline. La
quasi-totalité des S.aureus est sensible à la vancomycine et à la teicoplanine qui
restent les traitements de référence des infections à staphylocoques résistant à la
méticilline. En ce qui concerne les staphylocoques à coagulase négative (SCN), il a
été décrit des diminutions de sensibilité surtout à la teicoplanine, mais aussi à la
vancomycine. Il est donc important d’effectuer des CMI du SCN en cause lorsqu’il est
décidé de traiter un SCN par la teicoplanine. Cette dernière ne semble pas un ATB de
choix à la phase initiale du traitement des infections graves à SCN. Récemment, il a
été décrit des souches de S.aureus présentant une diminution de la sensibilité à la
vancomycine.
f/ Autres ATB :
Ils
ne
doivent
être
utilisés
qu’avec
précaution
et
en
fonction
de
l’antibiogramme du staphylocoque à traiter, en raison de l’apparition très fréquente
de résistance sous traitement. Ils sont le plus souvent utilisés en association.
118
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
•
Rifampicine :
C’est un excellent antistaphylococcique, que ce soit pour les S.aureus et les
SCN. Elle ne doit pas être utilisée seule, en raison du risque élevé de mutants
résistants. Elle est utilisable par voie orale avec une très bonne biodisponibilité. La
résistance à la rifampicine se trouve essentiellement chez des souches résistant à la
méticilline
•
Fosfomycine :
C’est un ATB actif sur la plupart des staphylocoques. Elle est lentement
bactéricide et a une très bonne diffusion tissulaire.
•
Acide fusidique :
C’est un ATB lentement bactéricide et un peu plus actif sur les souches
sensibles à la méticilline que sur celles résistantes. L’émergence de mutants sous
traitement paraît élevée dans le traitement au long cours d’infections chroniques.
Son activité sur les SCN est excellente.
•
Cotrimoxazole :
C’est une association sulfaméthoxazole et de triméthoprime, disponible à la
fois sous la forme orale et veineuse. Il est actif sur les souches de S.aureus sensibles
à la méticilline, mais bien qu’il existe une fréquente sensibilité sur l’antibiogramme,
les SARM sont peu sensibles in vivo, avec des échecs cliniques décrits.
Le cotrimoxazole est très peu efficace sur les SCN. Compte tenu de sa toxicité
potentielle, cet ATB n’est quasiment plus utilisé dans cette indication.
•
Nouvelles molécules :
De nouvelles molécules prometteuses sont en cours de développement pour le
traitement des infections à staphylocoque. Les nouvelles quinolones (trovafloxacine,
moxifloxacine, clinafloxacine…) ont des CMI très basses en ce qui concerne les
S.aureus sensibles à la méticilline. Une des molécules les plus prometteuses est
119
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
probablement le linézolide, qui a des CMI très basses vis-à-vis des staphylocoques,
et ce qu’ils soient résistants ou non à la méticilline, résistants ou non à la
vancomycine. Cette molécule possède l’avantage d’une forme orale avec une
excellente biodisponibilité.
g/ Modalités thérapeutiques :
Pour les pneumopathies à staphylocoques, elles sont souvent bactériémiques.
Le traitement est donc exactement le même que celui des bactériémies. La durée de
traitement est de 2 semaines.
Le traitement des bactériémies doit être instauré rapidement par une
association d’oxacilline à fortes doses par voie parentérale (200 mg/kg) en 6 prises
par jour et de gentamicine (3 mg/kg) en une seule prise pendant 5 jours. En cas de
suspicion de résistance à la méticilline, l’ajout d’un glycopeptide comme la
vancomycine peut être réalisé d’emblée en association aux autres ATB après une
dose de charge de 15 mg/kg en 60 minutes puis une posologie journalière de 30
mg/kg soit administrée en continu à la seringue électrique, soit en discontinu en 4 à
6 fois par jour. L’important est d’obtenir des taux résiduels de vancomycine entre
20 et 25 mg/L.
2 études récentes ont démontré que d’autres antibiotiques pouvaient être
utilisés. La quinupristine-dalfopristine a montré une efficacité inférieure par rapport
à la vancomycine. En revanche, le linézolide a montré une équivalence par rapport à
la vancomycine.
Il semble fondamental d’optimiser les posologies de vancomycine pour
pouvoir traiter les patients souffrant de pneumopathie à S.aureus résistant à
l’oxacilline.
120
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
4-2 Choix d’un antipseudomonas : [71]
Les infections à P.aeruginosa sont souvent difficiles à affirmer ; à l’exception
des hémocultures, la présence de cette bactérie dans les différents milieux de
l’organisme n’est parfois que le témoin d’une colonisation, éventualité fréquente en
réanimation. Ce germe demeure cependant l’agent responsable d’IN graves en
raison du terrain, de la virulence de la bactérie et de sa résistance naturelle à de
nombreux ATB.
a/ Bêtalactamines :
Parmi toutes les molécules, l’imipénème possède la meilleure activité, mais la
comparaison des pourcentages de souches résistantes à une bêtalactamine, établie
à partir d’études épidémiologiques multicentriques, montre que la ceftazidime,
l’aztréonam et le céfépime demeurent les ATB les moins touchés.
Quand une bêtalactamine est associée à un inhibiteur de bêtalactamases
(ticarcilline-acide clavulanique, pipéracilline-tazobactam), la « récupération » de la
sensibilité des souches est variable. En effet, l’adjonction de clavulanate à la
ticarcilline, ne modifie pas la sensibilité des souches, alors que l’association
pipéracilline-tazobactam augmente le pourcentage moyen des souches sensibles et
diminue celui des souches résistantes.
121
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Bêtalactamines
Concentrations critiques (mg/l)
Carboxypénicillines
•
ticarcilline
16
64
16
64
Uréidopénicillines
•
pipéracilline
Céphalosporines
•
cefsulodine
8
32
•
cefopérazone
4
32
•
ceftazidime
4
32
•
céfépime
4
32
•
cefpirome
4
32
4
32
Monobactames
•
aztréonam
Carabapénèmes
•
imipénème
4
8
•
méropénème
4
8
Tableau n° 32 : Bêtalactamines actives sur P.aeruginosa. [74]
b/ Aminosides :
Les CMI pour les souches sensibles sont proches des concentrations critiques.
De plus la détermination de la sensibilité de P.aeruginosa aux aminosides est
techniquement difficile et cela explique certains résultats contradictoires dans les
études multicentriques. En France, en 1995, 86,2% des souches de P.aeruginosa
étaient
résistantes
par
imperméabilité
ou
mécanismes
enzymatiques
à
la
gentamicine, 62,6% à la tobramycine, 58,2% à la nétilmicine, 38,2% à l’amikacine et
34,8% à l’isépamicine.
c/ Fluoroquinolones et fosfomycines :
La résistance de P.aeruginosa vis-à-vis des fluoroquinolones se développe
rapidement quand ces ATB sont utilisés en monothérapie.
La résistance à la ciprofloxacine peut être croisée avec la péfloxacine et
l’ofloxacine ou dissociée ; l’activité de la ciprofloxacine étant conservée avec des
122
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
CMI plus élevées qu’habituellement. Cela justifie l’utilisation de fortes doses de
ciprofloxacine (1200 mg/j), sous peine d’induire l’évolution vers un haut niveau de
résistance. P.aeruginosa est considéré comme une espèce inconstamment sensible à
cet ATB (CMI 90 :14 mg/L).
La fosfomycine n’est pas le traitement de première intention. L’intérêt de
cette molécule réside dans une activité non modifiée par la croissance des germes et
une pénétration non modifiée par le biofilm.
En raison de l’apparition rapide de mutants d’un haut niveau de résistance,
toute administration de fosfomycine en monothérapie est contre-indiquée ;
l’association
de
fosfomycine
aux
aminosides
ou
aux
fluoroquinolones
est
synergique et bactéricide.
d/ Modalités thérapeutiques :
•
Pneumopathies :
On conseille une bithérapie comprenant une bêtalactamine et un aminoside. La
durée de traitement est de 3 semaines, l’aminoside pouvant être remplacé par une
fluoroquinolone. En l’absence d’un examen direct fiable, le traitement doit
comporter une bithérapie active sur P.aeruginosa associée à un ATB actif sur
staphylocoque résistant à la méticilline (vancomycine), avec évaluation du traitement
à
la
48e
heure
après
résultats
des
prélèvements
bactériologiques
et
de
l’antibiogramme.
•
Infections urinaires :
Quand
elles
sont
basses,
il
ne
faut
les
traiter
que
si
elles
sont
symptomatiques. Une monothérapie avec un produit à forte élimination urinaire
sous forme active comme les fluoroquinolones ou la fosfomycine per os est en règle
générale suffisante. Les infections hautes sont justiciables d’une bithérapie.
123
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
4-3 Choix d’antid’anti-acinetobacter : [72, 33]
A.baumannii est longtemps méconnu en tant qu’agent d’IN. Sa multirésistance a attiré l’attention des microbiologistes et des réanimateurs, depuis
quelques années.
a/ Bêtalactamines :
A.baumannii est naturellement résistant aux aminopénicillines, aux C1G et aux
C2G ; de plus cette bactérie a rapidement exprimé une résistance acquise aux
bêtalactamines par production de pénicillinases qui lui confère la résistance aux
carboxy- et uréidopénicillines. Cependant environ 60% des souches restent
sensibles à la ticarcilline et l’addition d’acide clavulanique ou de sulbactam assure
une synergie d’activité de ces produits sur les souches hospitalières. Ces souches
produisent aussi une céphalosporinase qui confère la résistance à 90-95% des
souches au céfotaxime ; la ceftazidime (longtemps la plus active des C3G sur
A.baumannii) .
La bêtalactamine la plus active est l’imipénème mais on voit progressivement
apparaître des souches de sensibilité diminuée. La mauvaise perméabilité naturelle
de la membrane externe d’A.baumannii, associée dans certaines souches à la
production d’une imipénémase, sont les mécanismes qui redent compte de
l’émergence de ces souches.
b/ Aminosides :
La majorité des souches ont exprimé une résistance aux aminosides :
gentamicine, tobramycine l’amikacine. Ceci est en rapport à la production de
plusieurs enzymes d’inactivation des aminosides, ce qui confère aux souches
hospitalières des phénotypes de résistance multiples aux aminosides.
124
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
c/ Fluoroquinolones :
Vis-à-vis des fluoroquinolones initialement très actives, en peu d’années, la
résistance acquise a atteint plus de 75% des souches.
Les IN à A.baumannii sont parmi les plus difficiles à traiter, peu d’ATB restant
actifs ce qui impose pour chaque souche impliquée dans une infection, de
déterminer les CMI des ATB disponibles et les possibilités de leurs associations.
Généralement, les ATB restant les plus souvent actifs sur A.baumannii sont :
l’imipénème,
les
associations
ticarcilline/acide
clavulanique,
piépéracilline/tazobactam, la colistine et les diverses associations de bêtalactamines
au sulbactam.
d/Les possibilités thérapeutiques :[33]
Compte tenu des profils de sensibilité des isolats d’A.baumannii, le traitement
des infections liées à cette espèce pose un grave problème. L’absence de
commercialisation sur le marché marocain de certaines molécules comme les
carboxypénicillines, uréidopénicillines et les nouvelles fluoroquinolones rend très
limité l’arsenal thérapeutique dont nous disposons. Par ailleurs, le Maroc étant un
pays d’endémie tuberculeuse, la prescription de la rifampicine est limité à cette
pathologie.
Ainsi pour le traitement des infections liées à des souches hyperproductrices
de céphalosporinases, l’association imipénème et aminoside ou fluoroquinolone est
la plus utilisée, ceci en fonction des résultats de l’antibiogramme.
En cas d’infection à souche d’A.baumannii multirésistante la triple association
imipénème, fluoroquinolone et aminoside (amikacine) est souvent
tentée parfois
avec succès. L’absence d’études évaluant ce schéma thérapeutique nous incite
cependant à beaucoup de prudence. Par ailleurs, la commercialisation proche, sur le
marché marocain, des carboxypénicillines, uréidopénicillines et des nouvelles
125
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
fluoroquinolones et surtout leur prescription réfléchie permettrait de résoudre,
partiellement, le problème des souches multirésistantes.
4-4 Choix d’un antientérocoque :[73]
Les entérocoques sont des cocci à Gram positif en chaînettes. Ils sont devenus
depuis une dizaine d’années des souches de plus en plus fréquentes dans les IN. En
réanimation, les infections à entérocoques, isolées dans de multiples sites (infection
urinaire, bactériémie, septicémie, infection du site opératoire…), sont souvent
postopératoires et polymicrobiennes.
a/ Pénicillines :
Les entérocoques ont une affinité faible pour la pénicilline G. Cela est lié à une
diminution de l’affinité des pénicillines pour la protéine de liaison de la paroi
bactérienne, cible de l’ATB.
Les uréidopénicillines et les carboxypénicillines ont une très bonne activité sur
les entérocoques.
b/ Céphalosporines :
Les céphalosporines de toutes les générations ont une CMI extrêmement
variable vis-à-vis des entérocoques. Cette variabilité n’autorise pas leur utilisation
en pratique clinique et ces agents sont considérés comme inactifs sur les
entérocoques.
c/ Aminosides :
Les entérocoques ont une résistance naturelle à tous les aminosides. Pris
isolément, ils sont inefficaces car ils pénètrent très mal dans la bactérie. Les
pénicillines réalisent avec les aminosides une association à effet synergique
bactéricide rapide. Grâce à l’action de la pénicilline sur la paroi bactérienne, les
aminosides peuvent pénétrer dans la bactérie et permettre une bactéricidie. En
terme d’efficacité, cette synergie n’est obtenue que lorsque les 2 ATB sont présents
126
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
en même temps et en concentration suffisante au site de l’infection. Pour atteindre
cet objectif, la seule solution est la répétition des doses. Ainsi, les pénicillines
pourront être injectés toutes les 2 à 6 heures et les aminosides toutes les 8 heures.
d/ Glycopeptides :
Les entérocoques sont sensibles aux glycopeptides. Cependant, ces agents
lorsqu’ils sont administrés isolément ont une activité bactériostatique lente. Leur
association avec un aminoside renforce la bactéricidie.
e/ Quinolones :
Les
fluoroquinolones
de
2e
génération
(pefloxacine,
ofloxacine
et
ciprofloxacine) ont une activité très modeste sur les entérocoques. Par contre, les
nouvelles quinolones ont une activité intéressante (clinafloxacine, gatifloxacine et
levofloxacine).
f/ Modalités thérapeutiques dans les infections urinaires :
Les entérocoques sont responsables d’une grande partie des infections
urinaires. La plupart de ces infections sont nosocomiales lors d’un sondage urinaire.
Une monothérapie par ampicilline ou amoxicillne, par voie orale ou parentérale
selon la gravité du tableau clinique, est le plus souvent suffisante. Les nitofuranes,
les fluoroquinolones et le cotrimoxazole ont été utilisés avec succès, mais des
échecs thérapeutiques ont également été rapportés qui font réserver ces agents aux
infections urinaires basses.
127
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
4-5 Choix d’un antianti-anaérobie : [73]
Les bactéries anaérobies se développent dans des milieux où la tension en
oxygène est nulle ou très faible. La plupart des infections les mettant en cause sont
d’origine endogène, mais le sol et surtout les morsures animales ou humaines
demeurent de grandes sources de contamination par des bactéries anaérobies. Le
traitement d’une infection à anaérobie relève d’une antibiothérapie souvent associée
à un geste chirurgical, voir une oxygénothérapie hyperbare.
a/ Antibiothérapie des infections à anaérobies non sporulés :
Au cours de ces dernières années, la résistance des bactéries anaérobies à
certains ATB a significativement augmenté et quelques résistances à des ATB
jusque-là constamment actifs sont apparues.
•
Bacteroides du groupe fragilis :
Les différentes espèces du groupe fragilis présentent globalement les mêmes
profils de sensibilité ou de résistance aux ATB.
Le groupe fragilis est naturellement résistant aux aminosides, à l’aztréonam, à
la fosfomycine et aux polymyxines. Il est peu sensible à la majorité des quinolones.
Les bactéries appartenant à ce groupe sont quasiment toujours sensibles au
métronidazole et au chloramphénicol. La faible prescription de ce dernier ATB, liée à
sa toxicité, est probablement à l’origine de l’absence de résistance.
Le groupe fragilis était initialement sensible aux tétracyclines et aux
macrolides, lincosamides et streptogramines B, en particulier à la clindamycine. Pour
tétracycline, plus de 75% des souches ont présenté des résistances, ce qui rend cet
ATB inutilisable en thérapeutique sans contrôle phénotypique préalable. La
clindamycine, quant à elle, reste un ATB actif. Toutefois, quelques études relatent un
pourcentage de résistance de 25%. Il est donc conseillé de vérifier le phénotype de la
souche avant de prescrire cet ATB.
128
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Les espèces du groupe fragilis sont résistantes aux pénicillines naturelles, aux
aminopénicillines et à la plupart des céphalosporines, en particulier les C1G et C2G.
Enfin, dans la grande majorité des études, les souches restent sensibles aux
carbapénèmes et aux associations bêtalactamines/inhibiteurs de bêtalactamases.
•
Autres anaérobies non sporulés :
Ils sont naturellement résistants aux aminosides et à la plupart des
fluoroquinolones.
Pratiquement
Certains
toutes
les
sont
espèces
devenus
sont
résistants
sensibles
au
aux
bêtalactamines.
métronidazole,
aux
carabapénèmes et aux associations de bêtalactamines avec des inhibiteurs des
bêtalactamases.
Le groupe des Actinomyces est sensible in vitro à de nombreux ATB :
pénicilline G, ampicilline, érythromycine, minocycline et clindamycine. En revanche,
il est résistant au métronidazole et aux aminosides.
b/ Antibiothérapie des bactéries à Gram positif sporulées :
Ces bactéries sont en général restées remarquablement sensibles à la plupart
des ATB classiquement utilisées, dont les pénicillines. Cependant, jusqu’à 50% des
souches de Clostridium difficile sont résistantes à l’imipénème, mais restent très
sensibles au métronidazole. Par ailleurs, de nombreuses souches de Clostridium
innocum seraient résistantes à la vancomycine.
c/ Mono ou bithérapie :
Peu d’arguments justifient une bithérapie antianaérobie. En effet, les produits
dont on dispose actuellement sont suffisamment actifs en monothérapie. Par
exemple, il ne semble pas utile d’administrer du métronidazole avec une association
bêtalactamine-inhibiteur de bêtalactamases.
129
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
d/ Modalités thérapeutiques (infections pleuropulmonaires) :
Les infections respiratoires secondaires à une inhalation ou à une sinusite et
les abcès du poumon sont en général plurimicrobiennes. Les associations
ticarcilline-acide clavulanique et pipéracilline-tazobactam ou les carbapénèmes sont
employés dans les infections nosocomiales.
5. Choix en fonction du site :
55-1 Infections
Infections urinaires nosocomiales :[74,75 ,76]
a/ Antibiothérapie :
L’antibiothérapie probabiliste doit être l’exception et intéresser les infections
graves
(sepsis
grave,
choc
septique) ;
mais
toujours
après
prélèvement
bactériologique. Les ATB utilisés dans le traitement de l’IUN doivent répondre aux
critères habituels d’efficacité, tolérance, durée, voies d’administration et coût.
Le traitement doit tenir compte également du caractère habituellement
résistant des BGN responsables de l’infection urinaire et aussi de l’existence
éventuelle d’une insuffisance rénale.
L’attitude thérapeutique est différente selon que le malade est porteur ou non
d’une sonde urinaire.
•
Malade non sondé :
L’antibiothérapie est justifiée chez le malade non sondé même en l’absence de
signes patents.
La durée de 5 à 7 jours en cas d’infection urinaire non compliquée ;de 14 jours
en cas de pyélonéphrite ou d’orchiépididymite ;de 2 à 3 semaines en cas de
septicémie et de 6 à 8 semaines en cas de prostatite.[74]
A titre indicatif, on peut proposer le schéma suivant : [75]
130
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
BGN type entérobactéries
C3G ou fluoroquinolone+aminoside
BGN type pseudomonas
uréidopénicilline ou
ceftazidime+amikacine ou
imipénème
Streptocoque
ampicilline-amoxicilline
Staphylocoque
vancomycine
Ce schéma peut être modulé en fonction du profil de sensibilité habituel des
germes dans l’unité intéressée et que doit être mis à jour de façon régulière.
Il sera bien entendu modifié si nécessaire dès le résultat de l’antibiogramme. Il ne
faut pas hésiter à ce propos quand on a fait le choix d’une antibiothérapie à spectre
large, de revenir à un schéma plus simple.
•
Malade sondé :[74, 76]
Dans ce cas, la distinction classique entre colonisation et infection est bien
difficile à faire. En cas d’apyrexie,il faut s’abstenir de tout traitement qui risquerait
d’une part d’être inefficace car les rechutes sont très fréquentes, et d’autre part de
sélectionner des bactéries résistantes.
Si le malade est fébrile et qu’il n’existe aucune autre cause évidente à cette
fièvre, un changement de sonde urinaire sous couverture antibiotique adaptée, peut
être indiqué, avec contrôle bactériologique 24 heures plus tard.
On choisira si possible un ATB dont la bactéricidie est concentration
dépendante et dont le taux urinaire est largement au dessus de la CMI du germe
responsable. Le but de cette antibiothérapie est de prévenir la survenue d’une
bactériémie au changement de la sonde urinaire. Les aminosides ou les quinolones
lorsqu’ils sont adaptés aux germes responsables de l’infection urinaire représentent
les ATB de choix.
131
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
En cas de persistance de l’infection urinaire, un traitement antibiotique de plus
longue durée est alors justifié.
Par ailleurs, l’existence d’une complication infectieuse locorégionale impose
l’ablation de la sonde urinaire et la mise en place d’un cathéter sus pubien si la
poursuite du drainage des urines est nécessaire.
b/ Conduite à tenir devant une candidurie :[77]
CANDIDURIE
( enlever le cathéter si possible)
SYMPTOMATIQUE
TRAITEMENT
ASYMPTOMATIQUE
RISQUE ELEVE
CATHETER ENLEVE ?
OBSERVATION. RECULTURE
72 h après ablation du cathéter
NON
OUI
TRAITEMENT
SYSTEMIQUE
FLUCONAZOLE
FAIBLE RISQUE
POSITIVE
LAVAGES VESICAUX
AMPHOTERICINE B
NEGATIVE
ENVISAGER
FLUCONAZOLE
Figure n°3 : Arbre décisionnel devant une candidurie [77]
132
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
5-2 Infections pulmonaires nosocomiales :[12]
Le traitement antibiotique des IPN vient de faire l’objet d’une mise au point
réalisée sous l’égide de l’American Thoracic Society et de l’Infectious Diseases
Society of America. Ces recommandations viennent d’être approuvées fin 2004 par
ces 2 sociétés savantes et constituent donc la référence internationale dans la
mesure où tous les spécialistes mondiaux étaient réunis.
Le traitement des IPN doit être précoce, approprié, avec des doses adaptées.
L’antibiothérapie doit être réévaluée de 48 à 72 heures, en fonction des données
bactériologiques et de la réponse clinique. Il convient de raccourcir au maximum la
durée d’antibiothérapie, qui doit être adaptée à l’écologie du service.
a/ concepts généraux :
Le choix de l’antibiothérapie pour chaque patient est fondé sur les facteurs de
risque de bactéries multirésistantes (antibiothérapie antérieure, hospitalisations de
longue durée, souche endémique, immunodépression) et des critères fondamentaux
faisant sélectionner telle ou telle antibiothérapie selon la durée de séjour et les
antibiothérapies antérieures.
•
Antibiothérapie pour pneumopathie précoce sans facteur de risque de
bactéries multirésistantes :
Dans ce cadre là sont retrouvés Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, S.aureus sensible à l’oxacilline et des entérobactéries sensibles. Ce type
de germe est le plus souvent sensible à des C3G ou à l’association amoxicilline+
acide clavulanique. Il n’y a pas de bénéfice clair à réaliser une bithérapie dans ce
cadre-là. La lévofloxacine pourrait être utilisée en cas d’allergie à la pénicilline.
(Tableau n°33)
133
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Bactéries présumées
Recommandations antibiotiques
Streptococcus pneumoniae
Ceftriaxone/céfotaxime
Haemophilus influenzae
ou
S.aureus sensible à l’oxacilline
Amoxicilline+acide clavulanique
Entérobactéries sensibles : E.coli,
ou
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter,
Lévofloxacine en cas d’allergie aux
Proteus, Serratia marcescens
bêtalactamines
Tableau n°33 : Antibiothérapie pour les patients sans facteur de risque d’infection à
bactéries multirésistantes. [12]
•
Antibiothérapie pour les patients présentant des risques d’infection à
bactéries multirésistantes :
Les facteurs de risque sont : longue durée de séjour, longue durée de
ventilation, antibiothérapie antérieure. (Tableau n°34)
Ces
patients
indispensable
relèvent
d’une
désescalade
à
antibiothérapie
J3.
à
L’adaptation
large
de
spectre
suivie
l’antibiothérapie
d’une
est
malheureusement souvent oubliée ; elle favorise pourtant la baisse de pression de
sélection dans les services.
134
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Bactéries présumées
Recommandations antibiotiques
Bactéries listées dans le tableau n° +
Céphalosporines anti-Pseudomonas*
(ceftazidime, céfépime)
P.aeruginosa
ou
Pipéracilline+tazobactam
Klebsiella pneumoniae à bêtalactamase à
ou
spectre élargi
Imipénème
Acinetobacter
+
Aminosides anti-Pseudomonas
S.aureus résistant à l’oxacilline
(amikacine ou tobramycine)
ou
Ciprofloxacine en cas d’insuffisance
rénale+/-**
Vancomycine à haute dose
ou
Linézolide
* : En cas d’allergie aux bêtalactamines : ciprofloxacine plus aminoside antiPseudomonas
** : En fonction de l’écologie du service (incidence élevée de S.aureus résistant à
l’oxacilline
Tableau n°34 : Antibiothérapie empirique initiale des IPN avec risque d’infection à
bactéries multirésistantes. [12]
b/ Antibiothérapie initiale :
Le choix de l’antibiothérapie initiale est fondamental car il a été largement
démontré que la mortalité attribuable était significativement diminuée chez les
patients recevant une antibiothérapie appropriée. Les posologies d’ATB doivent être
les maximales autorisées, ne serait-ce pour couvrir un P.aeruginosa avec des CMI
élevées ou une souche résistantes de S.aureus.
135
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Les posologies d’aminosides sont 2 à 3 fois celles proposées. Les posologies
de vancomycine administrées doivent être adaptées pour obtenir des concentrations
de 15 à 20 g/ml, voire plus en cas de CMI très élevée.
Antibiotiques
Dosages
Ceftazidime
2 g toutes les 8 h ou en perfusion
continue de 6 à 9 par 24 h
2 g toutes les 8 h ou en perfusion
Céfépime
continue de 4 à 6 g par 24 h
Imipénème
1 g toutes les 8 h
Pipéracilline-tazobactam
4 g toutes les 6 h ou en perfusion
continue de 12 à 16 g par 24 h
Gentamicine
6 à 9 mg/kg/24 h
Nétilmicine
6 à 9 mg/kg/24 h
Tobramycine
6 à 9 mg/kg/24 h
Amikacine
20 à 25 mg/kg/24 h
Ciprofloxacine
400 mg toutes les 6 à 8 h
Vancomycine
10 mg/kg/8 h ou perfusion continue de
30 mg/kg/24 h
600 mg par 8-12 h
Linézolide
Tableau n°35 : Posologies des ATB utilisés dans les IPN en réanimation chirurgicale.
[12]
Il est très probable que la surveillance des taux plasmatiques, associé à
l’évaluation de la CMI pourra permettre d’optimiser le traitement des pneumopathies
nosocomiales à bactéries multiérsistantes.
Pour les IPN tardives, l’approche maximaliste consiste à associer un traitement
anti-pseudomonas à un traitement anti-staphylococcique pour couvrir ces 2 germes
qui sont souvent la cause d’échec d’antibiothérapie.
Chez les patients ayant déjà reçu des ATB, le changement de classe est le plus
souvent souhaitable.
136
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
c/ Utilisation locale d’ATB :
Les données actuelles ne permettent pas de recommander l’utilisation locale
d’ATB. Cependant, les aérosols antibiotiques pourraient être une thérapeutique
adjuvante intéressante en cas de pneumopathie à bactéries multirésistantes.
d/ Mono ou bithérapie :
Dans le cadre de l’antibiothérapie empirique des pneumopathies tardives, il
est difficile de se passer d’une bithérapie essentiellement pour élargir le spectre. En
revanche, dans le cadre des pneumopathies précoces, et lorsque l’identification
bactérienne a été réalisée, le plus souvent l’association d’ATB ne se justifie pas en
dehors des infections à P.aeruginosa.
Lorsqu’on utilise une bithérapie, il semble préférable d’utiliser des aminosides
par rapport aux fluoroquinolones pour des raisons d’efficacité mais aussi le coût.
Dans la plupart des situations, l’administration d’aminoside peut être arrêtée au
bout de 5 jours si l’état du patient s’améliore.
e/ Durée de l’antibiothérapie :
Un traitement d’une semaine est suffisant pour la plupart des patients avec
des pneumopathies non compliquées qui ont reçu une antibiothérapie initiale
appropriée avec une bonne réponse clinique, en dehors des pneumopathies à BGN
non fermentants (P.aeruginosa et A.baumannii) où le traitement de 14 jours est
préférable.
137
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
E/Quelles solutions ?
I/Optimisation de l’antibiothérapie :
1. Bon usage des ATB [78,79 ,80 ,81 ,82]
La prévalence de la résistance aux ATB est préoccupante dans les
établissements de soins, notamment dans les services de réanimation.
Le taux de bactéries multirésistantes et la gravité des infections qu’elles engendrent
amènent à prescrire largement les quelques molécules encore actives, souvent les
plus récentes ou de spectre étendu.
Malheureusement, ces pratiques modifient l’écosystème intestinal et les autres
flores commensales, favorisent l’émergence de nouvelles résistances et, de plus
induisent des surcoûts.
Ainsi l’amélioration de l’usage des ATB est, avec les mesures d’hygiène, un élément
indispensable
au
contrôle
de
l’émergence
et
la
diffusion
des
bactéries
multirésistantes.
La prescription des ATB doit prendre en compte, non seulement l’effet
recherché sur l’infection, mais aussi leurs effets sur l’écologie bactérienne et donc
sur la collectivité. Afin de retarder l’apparition et l’extension des résistances
bactériennes, et de préserver le plus longtemps possible l’activité des ATB.
L’optimisation de l’utilisation des ATB est actuellement considérée comme une
priorité.
Au niveau des hôpitaux on remarque plusieurs attitudes menaçantes :
prescription d’ATB alors que l’antibiothérapie n’est pas indiquée, un mauvais choix
de l’agent anti-infectieux, une posologie inadéquate, la non adaptation du
traitement de première intention à l’écologie locale, l’absence de modification du
138
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
traitement après réception de l’antibiogramme, ou encore la trop grande durée des
traitements.
Afin de diminuer les coûts et le niveau de résistance bactérienne, il apparaît
primordial d’utiliser les ATB de manière plus adéquate. C’est pour cela que plusieurs
pays ont instauré une politique de rationalisation de la prescription des ATB et ceci
par la mise en place d’une série de recommandations où le libre choix du
prescripteur était respecté.
Ces recommandations avec la formation à l’hygiène hospitalière sont
indispensables pour connaître l’écologie hospitalière locale d’un établissement et
pour sensibiliser et faire participer le personnel soignant à ces mesures de
prévention.
Par ailleurs, ce qui est plus important c’est la répétition des enquêtes portant
sur l’utilisation des ATB, la résistance bactérienne et la qualité des soins, ce qui
permet d’évaluer l’efficacité des stratégies développées pour un meilleur usage des
ATB.
La bonne prescription des ATB en réanimation comporte plusieurs mesures :
-optimiser le traitement précoce des infections sévères.
-maîtriser l’écologie locale (étudier, diffuser, connaître).
-réaliser dés que possible l’ablation de tout matériel infecté.
-réaliser des taux sériques pour adapter les doses d’anti-infectieux.
-éviter l’antibiothérapie empirique prolongée.
-pratiquer régulièrement la désescalade thérapeutique.
-utiliser autant que possible les ATB à spectre étroit.
-différencier au mieux la colonisation et l’infection : établir des seuils et des indices
de colonisation de qualité.
139
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
-développer des critères prédéterminés pour interrompre les thérapeutiques antiinfectieuses.
En plus de ces mesures, il existe de divers protocoles dont les plus classiques
sont : la restriction d’utilisation de certains ATB ou certaines classes d’ATB et la
rotation des ATB ou ce qu’on appelle « le cycling ».
1-1 Politiques de restriction d’utilisation de certains ATB ou certaines classes
d’ATB :
Restreindre l’utilisation de certains ATB ou classes d’ATB en utilisant par
exemple des ordonnances nominatives, diminue la consommation des molécules
concernées et les effets secondaires qu’elles induisent. Cette approche est
généralement utilisée pour :
* Les molécules à large spectre d’action (tel que l’imipénème),
*les molécules connues pour induire des résistances rapides (C3G ou fluoroquinolones),
*les substances toxiques (aminoglycoside).
Les résultats de ce type de stratégies ne sont pas univoques. D’une manière
générale, lorsque la restriction est imposée par des raisons écologiques, les
résultats sont satisfaisants.
Entre 1992 et 1996, l’interdiction de prescription des macrolides en Finlande a
permis de faire diminuer le taux de résistance aux macrolides des streptocoques A
de 16,5 à 8,6%.
De la même façon, un programme de restriction de l’utilisation des
aminoglycosides, permet de voir réémerger des SARM sensibles à la gentamycine.
Cependant, ces restrictions peuvent être à l’origine de l’apparition de résistance aux
autres molécules utilisées et elles ne permettent pas forcément de diminuer la
consommation globale des anti-infectieux.
140
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
1-2 Rotation des ATB « le cycling »:
Pour contourner cette difficulté, certains ont proposé le concept de la rotation
des ATB ou «cycling ».
On utilise un ATB donné ou une classe d’ATB pour une période prédéfinie.
A la fin de cette période, les standards de soins sont modifiés et les prescripteurs
doivent utiliser d’autres ATB.
En théorie, cette technique, en limitant la période d’exposition à un ATB donné
devrait limiter le risque de voir émerger des résistances bactériennes.
Gerding et al, ont évalué la rotation des aminoglycosides sur une période de
10 ans en raison d’un fort taux de résistance à la gentamicine dans leur
établissement. Une rotation concernant l’amikacine et la gentamicine sur des
périodes allant de 12 à 51 mois a été réalisée. Les taux de résistance de la
gentamicine diminuaient de façon significative lorsque l’amikacine était utilisée mais
revenaient à leur valeur habituelle lors de la réintroduction de la gentamicine.
Gruson et al. ont mis en place, dans leur unité de réanimation, une technique
de rotation des ATB fondée sur l’analyse mensuelle de l’écologie locale des germes
issus de pneumonies nosocomiales des patients ventilés et proposant une liste
d’ATB modulée régulièrement.
Cette technique, plus élaborée, mais bien plus lourde à maintenir, apporte de
meilleurs résultats. Elle leur a permis notamment de diminuer le nombre de
pneumonies nosocomiales à BGN résistants et leur consommation d’anti-infectieux.
Enfin, chaque unité de réanimation devrait pouvoir établir un programme de
maîtrise de l’antibiothérapie, réaliser des évaluations régulières de ses pratiques,
surveiller l’écologie locale des principales bactéries multirésistantes et développer
les collaborations avec la pharmacie, la bactériologie et les infectiologues.
141
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
2. Monitorage d’une antibiothérapie en réanimation :
Le monitorage d’une antibiothérapie a pour but d’optimiser les aspects
microbiologiques et pharmacologiques du traitement. Ce monitorage doit être
adapté selon le site infectieux et le type de germes isolés ; il doit être également
adapté au cours du traitement et ses objectifs révisés (initialement adaptation
posologique et recherche de germes résistants, puis dépistage de surdosage et
réponse thérapeutique). [83]
2-1 Règles de base : [83]
Plusieurs règles de bonne pratique thérapeutique sont applicables à tous les
sites infectieux. Elles doivent être adaptées en fonction du contexte, mais elles ont
plusieurs particularités en commun.
-Le prélèvement microbiologique doit être effectué avant le début du traitement
ATB.
-Un antibiogramme doit être effectué pour pouvoir adapter le traitement ATB.
-La recherche de facteurs favorisent l’infection (corps étranger, infection sur
prothèse..) ou de facteurs limitant l’efficacité du traitement ATB (abcédation,
immunodépression..) doivent être recherchés.
-La disparition ou la diminution des signes cliniques sous traitement ATB n’est pas
forcément le témoin d’une guérison. Des prélèvements microbiologiques de contrôle
sous traitement ou à l’arrêt du traitement doivent être obtenus chaque fois que cela
paraît possible.
-Les infections à répétition, survenant au cours d’une hospitalisation, ou au décours
d’une hospitalisation doivent faire suspecter une infection à une bactérie
hospitalière à sensibilité diminuée.
142
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
2-2 Organisation au sein du service de réanimation :[83]
L’organisation interne au sein du service de réanimation devrait disposer de :
-Référent interne ou externe en antibiothérapie.
-Staff dédié aux problèmes infectieux au minimum 1 fois/ semaine, centré sur les
résultats des examens microbiologiques, avec discussion et interprétation de ces
résultats, réévaluation d’une antibiothérapie en cours, respect des modalités de
prescription définies au préalable.
-Suivi par patient des épisodes infectieux et de son traitement, récapitulatif à la
sortie du patient.
-Formation régulière des médecins.
-Evaluation des pratiques de l’antibiothérapie dans le service.
-Maîtrise de l’information avec régulation de la visite médicale.
-Surveillance de la consommation d’ATB.
2-3 Etapes de l’optimisation de l’utilisation des ATB en réanimation :[83]
-Choix d’une antibiothérapie probabiliste.
-Recherche des meilleurs rythmes d’administration et de durée de traitement.
Nécessité d’une association d’ATB et pendant combien de temps.
-Essayer de diminuer au maximum les effets adverses des ATB.
-Protection de l’écologie du patient et de la collectivité.
Enfin, le monitorage de l’utilisation des ATB en réanimation est une nécessité.
La réflexion commence par le choix d’une antibiothérapie probabiliste souvent à
spectre large que l’on doit systématiquement
réévaluer à la 48e heure. Cette
antibiothérapie doit être débutée à forte posologie compte tenu de l’importance de
l’inoculum bactérien. Les modalités d’administration doivent tenir compte bactérie-
143
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
ATB, mais aussi des modifications de volume de distribution propre au patient de
réanimation. [33]
L’objectif du monitorage des ATB est double. Il permet de s’assurer d’une
concentration optimale de l’ATB qui probablement facilite la guérison du patient
tout en évitant les surdosages, source de complication. Chaque unité de réanimation
devrait désigner au sein de son équipe un médecin référent qui travaillerait en
étroite collaboration avec les structures hospitalières impliquées dans la lutte contre
l’IN. Ce travail de surveillance et de coordination semble le préalable indispensable à
l’optimisation des ATB.
II/Prévention-hygiène :
La prévalence de la résistance bactérienne aux ATB est préoccupante dans les
hôpitaux, notamment dans les services de réanimation [78].
Le taux de bactéries multirésistantes et la gravité des infections qu’elles
peuvent induire amènent à essayer de trouver des solutions simples mais efficaces
pour faire face à un fléau appeler les IN.
1. Mesures
Mesures générales :
1-1 L’hygiène des mains :
a/ L’observance du lavage des mains conventionnel [84, 85] :
Depuis une vingtaine d’années, la plupart des études d’observation mettent en
évidence une mauvaise observance du lavage des mains dans tous les secteurs de
soins, y compris les secteurs considérés à risque d’IN tels les services de
réanimation.
A titre de rappel, l’observance correspond au rapport du nombre de lavages
réalisés sur le nombre d’opportunités observées pendant une période donné. La
144
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
plupart des études ont essayé de préciser les facteurs associés à la non observance
du lavage des mains.
Le manque d’équipement constitue évidemment la première limite de cette
technique. En effet, il parait difficile de réclamer et d’obtenir de bons résultats si le
personnel ne dispose pas d’un matériel suffisant et surtout accessible pour répondre
à toutes les situations où l’hygiène des mains est nécessaire.
Une mauvaise perception du risque de transmission des micro-organismes au
cours des soins et mauvaise tolérance cutanée semblent également participer à la
mauvaise observance.
b/ Le lavage des mains :[86]
Classiquement, plusieurs techniques de lavage des mains sont décrites en
fonction du risque infectieux encouru par le malade et le personnel : lavage simple,
lavage antiseptique et le lavage chirurgical.
Le matériel adapté à un lavage hygiénique des mains comporte :
-Un lavabo correctement entretenu (substances récurrentes et détergentes,
javellisation quotidienne des conduites),
-un distributeur de savon liquide à réservoir interchangeable,
-un commande d’arrivée d’eau photoélectrique ou à pied.
Lavage simple :
Il s’effectue au cours d’actes de la vie courante, schématiquement :
-mouiller les mains et les poignets à l’eau courante ;
-verser une dose de savon dans la main ;
-insister sur les espaces interdigitaux ;
-rincer abondamment ;
-sécher soigneusement par tamponnement ;
-utiliser des essuie-mains à usage unique.
145
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Lavage antiseptique ou hygiénique :
L’opérateur pratique ce type de lavage avant et après un soin à un patient ;
régulièrement en milieu hospitalier dans les unités à haut risque infectieux :
-enlever les bijoux au niveau des mains et des avant-bras ;
-mouiller mains et poignets à l’eau courante ;
-verser une dose de savon antiseptique dans la paume de la main ;
-masser les mains et les poignets pendant environ 1 minute ;
-insister sur les espaces interdigitaux ;
-rincer abondamment ;
-sécher par tamponnement en allant de l’extérieur des doigts vers les poignets, à
l’aide d’essuie-mains à usage unique.
Remarque : lorsqu’un brossage des ongles est pratiqué, la brosse utilisée doit être
stérile avant chaque brossage.
Lavage chirurgical :
Ce lavage doit être pratiqué avant les actes chirurgicaux. Il permet
l’élimination de la flore transitoire provenant de l’environnement et une réduction de
la flore commensale colonisant la peau.
L’opérateur est en tenue de bloc, masque et callot ajustés. Les ongles sont
courts, les bijoux et la montre enlevés.
La procédure se déroule en 2 temps et dure 5 à 10 minutes.
*Premier temps (2 minutes) :
-faire couler l’eau pendant 1 minute ;
-mouiller mains et avant-bras ;
-placer une dose de savon antiseptique dans la paume de main, faire mousser ;
-rincer les mains puis les avant –bras en les maintenant au–dessus du niveau des
coudes ;
146
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
-brosser les ongles (brosse stérile).
*Deuxième temps (3 minutes) :
-remettre une dose de savon dans la paume de la main, savonner chaque doigt,
chaque espace interdigital les avant-bras par mouvements circulaires ;
-rincer soigneusement paumes tournées vers le bas ;
-sécher par tamponnement de l’extrémité des doigts vers les coudes ;
-mettre les gants chirurgicaux.
c/Place de la friction hydroalcoolique :[84]
L’hygiène des mains par friction avec un produit hydroalcoolique est
actuellement recommandée comme méthode de substitution au lavage traditionnel.
Cette technique, très simple, consiste à appliquer directement sur des mains sèches
un produit (solution ou gel) contenant principalement de l’alcool (éthanol ou isopropanol) et un émollient puis à frotter jusqu’à évaporation.
Cette technique prend environ 30 secondes. Elle ne nécessite aucun point
d’eau et donc peut être facilement réalisée au lit du malade.
De nombreuses études documentent l’activité in vitro et au cours de
simulations de contamination des mains de ces produits. A chaque fois, la réduction
de la contamination des mains obtenue avec la friction hydroalcoolique était
significativement supérieure à celle obtenue avec le lavage conventionnel quel que
soit le type du savon utilisé.
De plus, les avantages de la technique apparaissent évidents, ne serait-ce
qu’en éliminant les problèmes d’équipement et certainement ceux liés au manque
de temps et aux difficultés d’application lors des interruptions de soins. Sur le plan
de la tolérance, les données montrent que la friction hydro alcoolique est supérieure
au lavage traditionnel, aboutissant à moins d’irritations ou de sécheresses cutanées.
147
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Une technique de friction chirurgicale des mains peut également être utilisée
en remplacement du lavage chirurgical traditionnel. Cette technique consiste
actuellement
à
effectuer
2
applications
larges
et
successives
de
solution
hydroalcooliques après une étape de lavage au savon doux.
Plusieurs études rapportent une amélioration significative, grâce à l’instauration de
cette technique, de l’observance de l’hygiène des mains et même la diminution
concomitante de l’incidence des IN et des bactéries multirésistantes.
1-2 Le port de gants :[84, 85, 86]
Les gants représentent une barrière contre la transmission croisée des germes,
en particulier lors d’épidémies. Ils réduisent le niveau de contamination des mains
par la flore acquise au cours des soins.
Le port des gants est largement répandu lors des activités de soins, mais pas
toujours dans des situations où il est indiqué.
Le port permanant de gants notamment sans changement entre les malades
ou les activités de soins représente une fausse sécurité.
Les indications du port des gants non stériles à usage unique sont multiples
selon les situations :
-en cas de risque de contact avec du sang ou tout autre produit biologique,
-risque de contact avec une peau lésée ou muqueuse,
-risque de contact avec du linge ou du matériel souillé,
-lors des soins.
Les gants stériles à usage unique sont utilisés devant les situations suivantes :
-tous les gestes nécessitant un haut niveau d’asepsie,
-toute manipulation de produits et de matériels stériles.
148
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Après l’acte, les gants doivent être retirés immédiatement, suivi d’une friction
hydroalcoolique des mains ou lavage des mains, car elles peuvent être contaminées
par l’action de retrait des gants.
Il reste à savoir que le port de gants ne remplace pas le lavage ni la
désinfection des mains.
1-3 L’isolement des malades porteurs de bactéries multirésistantes :[84, 87]
La multiplicité des situations et la diversité des intervenants justifient une
attitude pragmatique. Ainsi, les recommandations d’isolement doivent être simples
et applicables. Selon les recommandations de la société de réanimation en langue
française, tous les malades hospitalisés en réanimation doivent bénéficier d’un
«
isolement technique standard ».
Il doit être appliqué quels que soient la
structure architecturale, les moyens matériels disponibles et le type de patient
(colonisé/infecté ou non).
Certaines stratégies d’isolement ont fait la preuve de leur efficacité. En fait,
c’est l’association de plusieurs mesures qui permettent d’avoir une diminution des
IN :
-isolement de contact des malades colonisés ou infectés,
-port de gants,
-port de surblouse et masque pour les soins des porteurs de bactéries
multirésistantes,
-isolement jusqu’à éradication,
-prélèvement des malades voisins et dépistage hebdomadaire,
-séances régulières d’information notamment sur le lavage antiseptique des mains,
-éradication du portage et surveillance.
149
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
2. Mesures spécifiques :
2-1 Infections urinaires nosocomiales :
a/ Les mesures d’efficacité certaine et parfaitement démontrée: [20, 85, 88]
*Eviter au maximum l’utilisation des sondes urinaires et réduire leur durée
d’utilisation.
*Réaliser le sondage urinaire dans des conditions d’asepsie rigoureuse :
-lavage des mains au savon (se laver les mains avant et après tout soin auprès d’un
patient) puis par un antiseptique lors de la pose.
-utilisation de matériel stérile.
-nettoyage préalable du méat urétral au savon, puis par un antiseptique qu’il faut
rincer à l’eau stérile.
*Soins de prévention des 3 possibilités d’infection urinaire par voie
ascendante :
-la prévention du risque de pénétration bactérienne lors de l’acte de sondage est
basée sur l’application stricte des règles de l’asepsie chirurgicale.
-la prévention du risque de migration bactérienne à l’intérieur de la sonde à
demeure est basée sur l’utilisation du système clos.
Le système est dit « clos » quand la jonction sonde-ligne de drainage n’est
jamais déconnecté. D’où l’intérêt de l’utilisation lors de la pose d’un montage préassemblé, ce qui évitera bien sûr les connexions secondaires, sources de
contamination.
Ne jamais déconnecter le montage car la déconnexion de la ligne de drainage
vésical et les fautes d’asepsie dans la manipulation sont les facteurs de risque les
plus clairement identifiés.
Dans certaines études, ces erreurs de manipulation sont d’une grande
fréquence, atteignant 20 à 50% des malades.
150
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
-la prévention du risque de migration bactérienne entre la sonde et la muqueuse
urétrale repose sur la fréquence des changements de linge et de literie ainsi que la
qualité des toilettes.
La plus grande attention doit être apportée à ces soins car ils sont malaisés et
le plus souvent pénibles.
*Préférer les collecteurs d’urine type PENILEX dés que possible.
*Certaines mesures sont considérées indispensables par l’usage :
-le maintien d’un drainage déclive, en particulier lors du transport du malade hors
de l’unité.
-le vidange régulier, aseptique et déclive du sac collecteur par une valve prévue à
cet effet.
-le prélèvement rigoureusement aseptique des urines au niveau du site prévu à cet
effet, après désinfection soigneuse à l’aide d’une seringue stérile.
-la toilette périnéale quotidienne à l’eau et au savon à répéter en cas de souillure.
b/Les mesures d’efficacité discutables ou inutiles [89] :
*introduction d’ATB ou d’antiseptiques dans le sac de drainage.
*utilisation de cathéters imprégnés d’ATB ou d’antiseptiques.
*lavages vésicaux qui ouvrent le système (irrigations vésicales aux antiseptiques ou
aux ATB).
*nettoyage ou soins quotidiens du méat urétral avec un antiseptique pouvant être
responsable d’une irritation et favoriser l’adhésion microbienne
*utilisation systématique d’antibiotiques pouvant être responsables de sélection de
bactéries multirésistantes.
151
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
2-2 Infections
Infections pulmonaires nosocomiales :[90]
a/ Aspirations sus glottique continue des sécrétions oro-pharyngées :
L’aspiration continue des sécrétions qui s’accumulent au dessus du ballonnet
trachéal au moyen de sondes d’intubation munies d’un canal supplémentaire est un
concept élégant.
Une analyse de 5 études cliniques portant sur 896 patients sous ventilation
mécanique suggère une réduction de près de la moitié des épisodes de pneumonies,
avec une réduction de l’utilisation des ATB et de la durée de séjour, toutefois sans
réduction significative de la mortalité.
Des lésions trachéales sévères ont par ailleurs été rapportées et l’intérêt de
cette technique nécessite d’être évalué dans une large étude multicentrique qui
risque d’être difficile à mettre sur pied en raison du manque d’intérêt potentiel de
l’industrie pharmaceutique.
b/ Désinfection oro-pharyngée :
Les controverses dans le domaine de la décontamination digestive sélective
ont conduit au développement du concept d’une véritable désinfection oropharyngée. Parmi les agents potentiels, non susceptibles d’être utilisés par voie
systémique ou sujets au développement de résistances, la chlorhexidine a été testée
à plusieurs reprises.
Une analyse de 4 études incluant 1202 patients suggère une réduction
significative des épisodes de pneumopathie infectieuse et une étude multicentrique
hollandaise confirme l’efficacité de cette approche originale. Un impact éventuel sur
la mortalité reste à déterminer.
152
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
c/ Position des patients sous ventilation mécanique :
Alors que les changements spontanés de position durant le sommeil sont très
nombreux, les patients sous ventilation mécanique le sont habituellement en
décubitus dorsal et pour de très longue durée. Logiquement, de nombreuses
tentatives de ventilation en changeant régulièrement la position des patients n’ont
pour l’instant pas été couronnées de succès.
•
Lits rotatifs :
Difficile à mettre en œuvre d’un point de vue pratique, l’utilisation de lits
rotatifs permet d’obtenir des décubitus latéraux de près de 40°.
Une analyse des 9 études cliniques incluant 916 patients suggère une réduction de
moitié des pneumopathies infectieuses, mais sans l’impact sur la durée de
ventilation, la durée de séjour en réanimation et sans influence sur la mortalité.
Toutefois, les protocoles de changements de position sont très hétérogènes et le
diagnostic de pneumonie reposait souvent sur des critères cliniques uniquement.
Ces éléments expliquent que cette technique ne se fasse pas partie des mesures
incluses dans les recommandations.
•
Ventilation mécanique en décubitus ventral :
Dans une large étude multicentrique ayant démontré l’absence d’effet
bénéfique de la ventilation mécanique en position ventrale sur le devenir de 791
patients présentant un syndrome de détresse respiratoire.
En absence d’impact sur les durées de ventilation, de séjour en réanimation ou
sur la mortalité, et pour tenir compte des difficultés techniques à généraliser cette
pratique, il n’est pas possible de recommander la ventilation en position ventrale en
prévention des PNAVM.
153
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
•
Ventilation mécanique en position semi-assise :
Il est établi que le reflux gastro-oesophagien et les épisodes de micro-
aspiration, qui sont favorisés par la présence de sondes naso et / ou oro-gastriques,
sont diminués chez les patients qui sont ventilés mécaniquement en position semiassises à 45°. Dans la seule étude randomisée de Drakulovic et al. ont également
démontré que la ventilation en position semi-assise permettait de réduire
l’incidence des pneumopathies infectieuses par rapport au groupe « contrôle ».
Cette mesure est devenue systématiquement recommandée par les conférences de
consensus et d’experts.
d/ Support nutritionnel :
En
réanimation,
la
malnutrition
est
invariablement
associée
à
une
augmentation tant de la morbidité que de la mortalité et l’effet favorable d’une
nutrition entérale précoce est bien démontré, particulièrement chez les patients
traumatisés ou après chirurgie majeure.
Cet effet a également été démontré dans un large collectif de patients
séjournant en réanimation et il semble essentiellement pouvoir être attribué à une
réduction des épisodes de PNAVM.
154
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
3. L’antibioprophylaxie
L’antibioprophylaxie :
Les infections du site opératoire constituent la complication la plus fréquente
des interventions
chirurgicales, et l’une des IN les plus fréquentes, dont les
conséquences peuvent être lourdes. Leur fréquence est liée à un grand nombre de
facteurs :[91]
•
Facteurs liés au patient : age extrême, dénutrition, obésité, immunodépression, diabète mal équilibré ;
•
Facteurs liés à l’intervention : type de l’intervention, durée de l’intervention,
urgence ;
•
L’expérience de l’opérateur.
Pour faire face à ces infections, une antibioprophylaxie est indiquée.
3-1 Définition de l’antibioprophylaxie :[92]
L’antibioprophylaxie
est
l’administration
d’ATB
avant
la
contamination
potentielle du fait d’une situation à risque au cours d’un geste chirurgical.
3-2 Critères de classification pour la réalisation d’une antibioprophylaxie en
chirurgie :
Historiquement, les épidémiologistes et les chirurgiens ont classé la chirurgie
en :
•
Chirurgie propre (classe I)
•
Chirurgie propre-contaminée (classe II)
•
Chirurgie contaminée (classe III)
•
Chirurgie sale (classe IV)
Et leur ont attribué une valeur prédictive d’infections opératoires avec ou sans
antibioprophylaxie (classification dite d’ALTEMEIR) :[92]
155
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Type de
chirurgie
Type d’intervention
Classe I
Incisions primitivement fermées non
Chirurgie
drainées, non traumatiques, sans
propre
inflammation ni faille dans la technique
Taux
Taux
d’infection
d’infection
sans ATB
avec ATB
1à5%
<1%
5 à 15%
<7%
>15%
<15%
>30%
diminué
d’asepsie, en absence d’ouverture de
l’oropharynx, du tube digestif, de
l’appareil génito-urinaire ou des voies
respiratoires
Classe II
Ouverture de l’appareil génito-urinaire
Chirurgie
en absence d’uroculture positive ;
propre-
ouverture des voies respiratoires, du
contaminée
tube digestif dans de bonnes conditions
et sans contamination anormale ;
ouverture de l’oropharynx ou des voies
biliaires en absence de bile infectée ;
ruptures minimes d’asepsie et
drainages mécaniques
Classe III
Plaies traumatiques récentes ; ouverture
Chirurgie
du tractus biliaire ou génito-urinaire en
contaminée
présence de bile ou d’urines infectées ;
contaminations importantes par le
contenu du tube digestif ; ruptures
majeures d’asepsie ; interventions en
présence d’inflammations aigues sans
pus
Classe IV
Plaies traumatiques souillées ou traitées
Chirurgie sale
de manière retardée ;
présence de tissus dévitalisés ;
contamination fécale ou de corps
étranger ; viscères perforés
Tableau n°36 : Classification d’ALTEMEIR d’antibioprophylaxie. [92]
156
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
3-3 Les principes de l’antibioprophylaxie :
Une antibioprophylaxie par voie parentérale est indispensable dans 2 types de
situations :[91]
-Interventions chirurgicales propres (classe I) : pour lesquelles la survenue d’une
infection a des conséquences graves, mettant en jeu le résultat fonctionnel de
l’intervention ou le pronostic vital : implantation de prothèse en chirurgie
orthopédique ou vasculaire, chirurgie cardio-vasculaire, neurochirurgie, greffe et
transplantation d’organes.
-Interventions de chirurgie propre contaminée (classe II) lorsque le risque d’infection
est élevé : tube digestif, appareil génito-urinaire, voies biliaires, appareil respiratoire
notamment.
Pour les chirurgies contaminées et sales, l’infection est déjà en place et relève
d’une antibiothérapie dont les règles sont celles de toute antibiothérapie curative,
notamment en terme de durée de traitement,la première dose étant en période
préopératoire.[92]
Les modalités et les principes généraux de l’antibioprophylaxie sont les
suivantes :[91, 92]
-Les ATB utilisés doivent avoir fait la preuve de leur efficacité dans des études
publiées.
-L’antibioprophylaxie idéale doit répondre aux propriétés suivantes :
*monothérapie,
*bonne tolérance,
*prix bas,
*bactéricidie,
*faible induction de résistance,
157
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
*spectre
étroit,
couvrant
les
bactéries
contaminant
habituellement le site opératoire,
*durée la plus courte possible (per-opératoire, parfois 24 heures,
exceptionnellement 48 heures),
*utilisation par voie intraveineuse,
*ne modifie pas l’écosystème,
*pharmacocinétique adaptée au type de chirurgie.
-Pour
permettre
l’obtention
d’une
concentration
sérique
et
tissulaire
de
l’antibioprophylaxie bactéricide au moment de l’incision, la première dose doit être
administrée par voie intraveineuse, 30 à 60 minutes avant l’incision.
-Les concentrations sériques et tissulaires efficaces de l’antibioprophylaxie doivent
être maintenues tout au long de l’intervention chirurgicale et quelques heures après
la fermeture de l’incision.
-La première dose (dose de charge) est habituellement le double de la dose
thérapeutique. Une deuxième dose (voire des réinjections ultérieures) doit être
donnée pendant la période opératoire, toutes les demi-vies de l’ATB, à une dose
similaire ou demi dose de la dose initiale, au cours des opérations de longue durée
ou en cas d’hémorragie importante pendant l’intervention.
-La présence d’un drainage du foyer opératoire n’autorise pas à transgresser ces
recommandations.
-Pas de raison de prescrire des réinjections lors de l’ablation de drains, sondes ou
cathéters.
-Le caractère ambulatoire de la chirurgie ne fait pas modifier les protocoles
habituellement utilisés.
158
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
3-4 Quel ATB prescrire ? [92]
-Les ATB utilisés en curatif sont généralement prohibés, sauf cas particuliers.
-Les
céphalosporines
sont
les
ATB
les
plus
étudiés
dans
le
cadre
de
l’antibioprophylaxie. Elles sont actives sur de nombreuses bactéries à Gram négatif
et à Gram positif. Leur tolérance est bonne, leur prix raisonnable et leurs paramètres
pharmacocinétiques acceptables. La céfazoline (C1G) est considérée comme l’ATB de
premier choix pour les chirurgies propres et souvent pour les chirurgies proprescontaminées. Cependant, pour les interventions sur le tube digestif distal, une C2G,
type cefoxitine, est plus adapté du fait de son activité sur les germes anaérobies.
-En cas d’allergie à la pénicilline, la clindamycine (qui couvre les bactéries à Gram
positif et les anaérobies) et la gentamicine (active sur les BGN) peuvent être utilisées.
-L’effet des céphalosporines (bactéricidie) est temps-dépendant. Lorsque le temps
opératoire prévu est plus long que le temps pendant lequel la concentration de
l’antibioprophylaxie est au dessus du niveau bactéricide (3 à 4 heures pour la
cefazoline) après la dose préopératoire, il faut administrer au patient une deuxième
dose de l’antibioprophylaxie, voire une troisième dose.
-Les doses nécessaires à l’obtention d’un taux sérique et tissulaire sont plus élevées
chez les patients obèses.
La prescription de l’antibioprophylaxie fait partie intégrante de la consultation
préopératoire : le médecin anesthésiste réanimateur et le chirurgien disposent de
tous les éléments nécessaires à la prise de la meilleure décision (acte opératoire
prévu, antécédents du malade allergiques et infectieux, écologie de l’unité de soins).
159
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
3-5 Malades présentant un risque infectieux particulier :[92]
a/ Sujets potentiellement colonisés par une flore bactérienne nosocomiale :
Il s’agit de sujets hospitalisés dans des unités à haut risque d’acquisition de ce
type de flore : unités de réanimation, centres de long séjour ou de rééducation. Le
risque existe alors d’une colonisation par des entérobactéries multirésistantes ou du
SARM.
Il s’agit aussi de patents soumis à une réintervention précoce pour une cause
non infectieuse.
Le choix habituel de l’antibioprophylaxie peut être modifié par l’emploi
isolément ou en association de molécules ATB utilisées habituellement en traitement
curatif (C3G, quinolones systémiques, vancomycine et aminosides de type
amikacine).
Les dérogations aux protocoles habituels doivent rester exceptionnelles.
Le bénéfice potentiel pour le malade doit être évalué par rapport aux inconvénients
pour la communauté : apparition de résistances bactériennes, coût.
Le risque infectieux potentiel doit être clairement identifié. L’utilisation reste
courte, limitée en général à la période opératoire.
b/ Patients particulièrement à risque d’infections :
Les patients ayant reçu une radiothérapie, soumis à une chimiothérapie ou une
corticothérapie,les
patients
présentant
un
diabète
déséquilibré,ceux
très
âgés,obèses ou très maigres sont à haut risque d’infection postopératoire.
Cependant ils présenteront des infections dues aux « bactéries cibles » de
l’antibioprophylaxie. Aucune transgression des protocoles habituels n’est justifiée
chez ces patients.
160
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
c/ Sujets porteurs d’une cardiopathie congénitale ou d’une prothèse :
Si l’antibioprophylaxie pour un site chirurgical donné est antinomique avec
celle prévue pour la prévention de l’endocardite, c’est cette dernière qui doit
prévaloir. Chaque fois que cela est possible, il faut cependant essayer de prévenir le
risque infectieux de la chirurgie et celui de l’endocardite. Lors d’une intervention
chez un sujet porteur d’une prothèse articulaire, c’est la prophylaxie pour l’acte
chirurgical prévu qui s’impose.
d/ Transplantations :
La prévention des infections opportunistes liées à l’immunodépression (virales,
fongiques et parasitaires) ne peut être envisagée ici. En ce qui concerne l’infection
bactérienne, on peut schématiser 2 situations :
*malade
ambulatoire :
l’infection
postopératoire
est
liée
à
des
bactéries
communautaires. L’antibioprophylaxie est choisie en fonction de l’organe greffé.
*malade potentiellement colonisé par une flore nosocomiale : l’antibioprophylaxie
est adaptée en fonction de l’écologie locale et inclut des molécules habituellement
réservées aux traitements des infections déclarées.
Enfin, pour assurer l’efficacité de l’antibioprophylaxie et éviter ses effets
délétères comme l’émergence de la résistance des bactéries aux ATB, les
recommandations devraient être beaucoup mieux respectées et la conduite d’audits
successifs des pratiques doit faire partie de l’activité des équipes opérationnelles de
lutte contre les IN. Il serait sans doute intéressant également de croiser les données
de consommation d’ATB dans le domaine de l’antibioprophylaxie et les données de
résistance bactérienne, service par service, dans le secteur chirurgical. [93]
161
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
Conclusion
Les infections nosocomiales sont fréquentes au niveau des services de
réanimation, vu que ces services hébergent des malades « fragiles » : âgés,
immunodéprimés, présentant des défaillances viscérales…
La maîtrise de ces infections accroît la crédibilité de la structure hospitalière.
Elles admettent des facteurs de risque multiples ; certains de ces facteurs
peuvent être évités grâce à la surveillance et à la prévention.
Les activités de collecte de données, de surveillance, de stratégies de lutte
doivent être menées dans chaque structure de santé sous l’égide d’un comité de
lutte contre les infections nosocomiales, qui est un instrument fondamental pour
améliorer la qualité dans un hôpital.
162
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
RESUME
Les infections nosocomiales constituent un problème majeur de la santé
publique, surtout au niveau des services de réanimation.
L’évaluation et la surveillance de ces infections sont essentielles pour leur
prévention.
Ce travail est le résultat d’une enquête bactériologique menée dans le service
de la réanimation chirurgicale du centre hospitalier universitaire Hassan II de fès.
Deux groupes de prélèvements bactériologiques, les plus fréquents, ont été
privilégiés : urinaires et pulmonaires, sur une période de 4 ans.
La plupart des souches nosocomiales (n=190) sont broncho-pulmonaires dont P.
aeruginosa, A.baumannii et S.aureus ont comme fréquence respectivement : 30%,
28,1% et 18,2%.
En ce qui concerne les prélèvements urinaires, E.coli est prédominante
(39,8%), suivie de Klebsiella pneumoniae (19,5%) et P.aeruginosa (13,8%).
L’objectif de ce travail est de dresser un tableau des principaux germes
responsables d’infections nosocomiales au service de réanimation et les bases de
prescription de l’antibiothérapie en milieu de réanimation.
163
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
ABSTRACT
ABSTRACT
Nosocomial infections are a public health problem essentially in the intensive
care unit (ICU).
Evaluation and close monitoring are essential to the prevention on these
infections.
This study is the outcome of a bacteriological investigation in the ICU of
Hassan II university hospital, fez.
2 groups of the most frequent bacteriological sampling were prefered : urine
and lung, during 4 years.
Most of nosocomial strains (n=190) were isolated from lung and were
represented by P.aeruginosa (30%), A.baumannii (28,1%) and S.aureus (18,2%). In the
urine cultures, the E.coli are predominant (39,8%) and are followed by Klebsiella
pneumoniae (19,5%) and P.aeruginosa (13,8%).
The aim of this study is to show of the nosocomial strains isolated from the
surgical ICU and the basis of the antibiotic prescription in the ICU.
164
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
165
Cartographie infectieuse en milieu de réanimation
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