Hémovigilance Rapport annuel 2013

Hémovigilance Rapport annuel 2013
Été 2014

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Hémovigilance
Rapport
annuel 2013
Le présent rapport annuel a été établi par :
Dr méd. Markus Jutzi et
Dr méd. Lorenz Amsler
Clinical Reviewer
Hémovigilance / Swissmedic
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Vous trouverez de plus amples informations dans la
rubrique de notre site relative à l’hémovigilance :
https://www.swissmedic.ch -> surveillance du marché
-> Composants sanguins

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Table des matières
Abréviations
1. Informations générales sur l’hémovigilance
1.1 Introduction
1.2 Apparition, impact et clarification
d’événements d’hémovigilance
2. Annonces reçues
2.1 Aperçu
2.2 Ventilation des annonces
2.3 Réactions transfusionnelles (RT)
2.3.1 Fréquence
2.3.2 Imputabilité (lien avec la transfusion)
2.3.3 Grade de sévérité
2.3.4 Réactions transfusionnelles par composant sanguin
2.4 Nombre de composants sanguins transfusés et
risques en Suisse en 2013
2.4.1 Chiffres relatifs aux transfusions
2.4.2 Taux d’annonces
2.4.3 Risques liés aux transfusions
2.4.4 Risques de réaction transfusionnelle avec
menace vitale ou d’issue fatale
2.5 IBCT (transfusion erronée) et événements
Near Miss
2.5.1 IBCT
2.5.2 Événements Near Miss
2.6 Effets secondaires donneur
3. Mesures préventives et conclusions
3.1 Stratégie « male donor » pour le plasma
3.2 Inactivation des agents pathogènes de concen-
trés plaquettaires (CP) avec le procédé Intercept®
3.2.1 État réfractaire aux transfusions de plaquettes /
efficacité réduite
3.2.2 TRALI
3.3 Mesures de prévention des infections
transmises par transfusion
4. Exemples de cas
4.1 Décès
4.2 Réactions transfusionnelles de grade 3
4.3 Autres exemples de réactions transfusion-
nelles
4.4 Cas d’IBCT
5. Bibliographie
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Abréviations
°C Degré Celsius
µmol/l Micromole/litre
AC Anticorps
ADN Acide désoxyribonucléique
Ag HBs Antigène de surface du virus de l’hépatite B
Anticorps Anticorps dirigés contre l’antigène de core
anti-HBc du virus de l’hépatite B
ARDS Acute respiratory distress syndrome (syndro-
me de détresse respiratoire aiguë)
ASAT Aspartate aminotransférase
BNP Brain Natriuretic Peptide (peptide cérébral
natriurétique)
C3d Partie du système complémentaire
CE Concentré érythrocytaire
CK Créatine kinase
CK-MB Créatine kinase de sous-unité M (type mus-
culaire) et B (type cérébral), isoforme 2
CO2 Dioxyde de carbone
CP Concentré plaquettaire (CPa : concentré
plaquettaire d’aphérèse)
CPAP Continuous positive airway pressure (forme
de thérapie respiratoire mécanique)
CPc Concentré plaquettaire conventionnel
CPpi Concentré plaquettaire à pathogènes inac-
tivés
CRP Protéine C réactive (marqueur de
l’inflammation)
CRS Croix-Rouge suisse
DAT Direct Antiglobulin Test, test direct à
l’antiglobuline ou test de Coombs direct
EC Échantillon de compatibilité
G/l Giga / litre = 109 / litre
g/l Gramme / litre
GS Groupe sanguin
Hb Hémoglobine
HI-TR High Imputability Transfusion Reactions
(réactions transfusionnelles à forte imputa-
bilité)
HLA Human leucocyte antigen (antigène des
leucocytes humains)
HNA Human neutrophil antigen (antigène des
neutrophiles humains)
HPA Human platelet antigen (antigène des pla-
quettes humaines)
i.v. Intraveineuse (voie)
IBCT Incorrect blood component transfused (com-
posant sanguin transfusé incorrect)
ID Identification
IgA Immunoglobuline de la classe A
IgE Immunoglobuline de la classe E
IgG Immunoglobuline de la classe G
IgM Immunoglobuline de la classe M
IH Immunohématologie
LAM Leucémie myéloïde aiguë
LDH Lactate déshydrogénase
MELD Model for end stage liver disease (modèle
d’insuffisance hépatique terminale)
ml Millilitre
mmHg Millimètre de mercure, unité de mesure de la
pression (artérielle)
nég Négatif
ng/l Nanogramme/litre
NM Near Miss
O2 Oxygène
PA Pression artérielle
Par ex. Par exemple
Péni/ Résistant à la pénicilline et à l’ampicilline
ampi R
PFC Plasma frais congelé
PFC-SD Plasma frais congelé viro-inactivé par
solvant/détergent
PFCq Plasma frais congelé sécurisé par quarantaine
pos Positif (par ex. GS O pos = groupe sanguin O,
facteur rhésus positif)
RFID Radio frequency identification (identifica-
tion par radiofréquence)
Rh Rhésus (facteur)
RT Réaction transfusionnelle
RTFNH Réaction transfusionnelle fébrile non hémo-
lytique
RTH Réaction transfusionnelle hémolytique
T&S Type and Screen (détermination du groupe
sanguin et recherche d’AC atypiques)
TACO Transfusion associated circulatory overload
(hypervolémie associée à une transfusion)
TAD Transfusion-associated dyspnea (dyspnée
associée à une transfusion)
TDM Tomodensitométrie
TGO Transférase glutamique oxalacétique
TRALI Transfusion related acute lung injury
(insuffisance pulmonaire aiguë associée à
une transfusion)
TTI Transfusion transmitted infection (infection
transmise par transfusion)
U/l Unité(s) / litre
VHB Virus de l’hépatite B
VHC Virus de l’hépatite C
VIH Virus de l’immunodéficience humaine