Diagnostic d`un anticoagulant anti facteur VIIIc

Hématologie biologique (Pr Marc Zandecki)
Faculté de Médecine – CHU 49000 Angers France
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Diagnostic d’un anticoagulant anti facteur VIIIc
Des anticoagulants circulants (ACC) peuvent être dirigés contre tous les
facteurs de la coagulation : l’anti-VIII est le plus fréquemment rencontré.
L’ACC anti-VIIIc est un anticorps (Ac) dirigé spécifiquement contre le
facteur VIII et qui neutralise son activité coagulante d’où l’existence d’un
risque hémorragique.
1. Nature de l’anticorps.
L’anticorps peut être de 2 types :
- Alloanticorps : apparaissent chez 10 à 30% des hémophiles A traités
Ils entraînent une résistance à la thérapeutique substitutive et une augmentation
du risque hémorragique.
- Autoanticorps : apparaissent chez les sujets non hémophiles, le plus
souvent âgés, au décours de maladies auto-immunes, de pathologies
hématologiques, suite à la prise de certains médicaments (antibiotiques,
sulfamides…) ou en post-partum. Dans 50%, ils sont idiopathiques et
disparaissent aussi vite qu’ils sont apparus.
Ils peuvent être responsables de manifestations hémorragiques aussi
sévères que celles observées lors de l’hémophilie : hémorragies cutanéomuqueuses et parfois viscérales.
2. Diagnostic biologique
2.1. Quand rechercher un ACC anti-VIII ?
* Dépistage systématique chez tous les patients hémophiles ayant reçu un
traitement substitutif ou devant une mauvaise récupération après perfusion de
facteur VIII et/ou si la demi vie du VIII perfusé est anormalement raccourcie
* En dehors de l’hémophilie :
allongement inexpliqué du TCA
apparition brusque d’un syndrome hémorragique sévère en l’absence
d’antécédents personnels ou familiaux
2.2. Diagnostic positif
Bilan d’hémostase : allongement isolé du TCA
Présence d’un effet inhibiteur, mis en évidence par le test du mélange volume à
volume du plasma du patient et d’un plasma témoin
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Calcul de l’indice de Rosner :
Positif si > 15
IR (%) = 100 x [TCA (malade + témoin) - TCA (témoin)] / TCA (malade)
L'absence de correction du TCA après addition d’un plasma témoin
en faveur d’un ACC
Une incubation 2h à 37°C du mélange peut être nécessaire (l’effet ACC est plus
net après incubation, du fait d’une activité inhibitrice progressive)
Mise en évidence d’un déficit isolé en facteur VIII
Dosage du facteur VIII : on mesure le TCA d’un système où tous les facteurs de
la coagulation sont présents sauf le facteur à doser, apporté par le plasma du
patient.
Le taux est diminué et non corrigé par la dilution du plasma du malade
Mise en évidence de l’anti-VIII = recherche d’un inhibiteur dirigé contre le
facteur VIII :
- On effectue un mélange à parts égales du plasma du patient et d’un
plasma de référence titré à 100% de VIII (le plasma à tester doit être chauffé à
56°C pendant 30 mn afin de libérer l’Ac du complexe VIII / anti-VIII)
- En parallèle, on réalise un mélange volume à volume du plasma de
référence et d’un tampon
- On mesure le taux de facteur VIII résiduel qui théoriquement est proche
de 50%
- Le taux de facteur VIII résiduel (patient + référence) est divisé par le
taux de facteur VIII résiduel (tampon + référence) et multiplié par 100 : on
obtient ainsi le taux de facteur VIII corrigé
- Le taux de facteur VIII corrigé est proche de 100% quand il n'y a pas
d'anti-VIII
- Un taux de facteur VIII corrigé < 75% (0,4 UB) est en faveur de la
présence d'un anti-VIII qu’il faut ensuite titrer.
Titrage de l’inhibiteur : recherche de la dilution du plasma du patient
inhibant 50% du facteur VIII du plasma témoin
- Le titre de l’inhibiteur est exprimé en unités Bethesda (UB)
1 UB correspondant à la quantité d’Ac anti-VIII contenu dans 1 mL de plasma et
entraînant la neutralisation de 50% de facteur VIII contenu dans 1 mL de plasma
titré à 100% (le titre est donné par l’inverse de la dilution de plasma du patient
laissant 50% de VIII corrigé dans les mélanges d’incubation)
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3. Diagnostic différentiel
Eliminer un ACC anti prothrombinase
Il est aussi à l’origine d’ un allongement du TCA
TTD et test de neutralisation par les PL négatifs
L’inhibiteur n’est pas dans ce cas dépendant des phospholipides, il n’y a donc pas
de raccourcissement significatif du temps de coagulation après ajout de
phospholipides
Dosage des autres facteurs de la voie intrinsèque : IX, XI, XII
Ici on observe un déficit isolé en facteur VIII
4. Traitement
4.1.Traitement anti-hémorragique
Deux stratégies :
- Elever le taux de facteur VIII : on sature l’Ac par un apport de fortes quantités
de VIII
Utilisation de concentrés de facteur VIII humain ou porcin Hyatec®
Nécessite une surveillance étroite et un titre bas d’inhibiteur
- Court-circuiter le facteur VIII
Ceci est réalisé par l’apport des facteurs du complexe prothrombinique activés
(Feiba®, Autoplex®) ou par le facteur VII activé recombinant (Novoseven®)
4.2. Traitement immunosuppresseur
- Neutralisation de l’Ac par épuration par échange plasmatique
(immunoadsorption) ou par apport d’immunoglobulines
- Suppression de la synthèse de l’Ac par administration de corticoïdes seuls ou
associés aux immunosuppresseurs
GORRET Julie, GERARD Jérémie (avril 2007)
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