Chroni-Coeur Vol 9 #3

Le
chroni
coeur
Dans ce numéro
BULLETIN OFFICIEL
DE LA SOCIÉTÉ QUÉBÉCOISE
D’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Vol. 9 no 3
Mot de votre Président
 Mot du président
Dr Serge Lepage
p. 1
 Mot de la rédactrice en chef
Dre Anique Ducharme
p. 2
 L’exercice chez le patient IC
M. Thierry Gaudet-Savard
p. 3
 Le VO2 Max pour les nuls
M. Éric Nadreau
p. 4
 La nutrition et IC
Mme Joanne Larocque
p. 4
 Soins palliatifs et IC
Dre Caroline Michel, Mme
Mmes A. Brisebois & MF Ouimette
p. 5
 Aspect éthique du cœur mécanique
Mmes V. Harris & É. Petit
p. 6
 Vision C+ - Bien plus qu’un dossier
médical informatisé
Dre Anique Ducharme
Mmes C. Drouin & V. Lemieux
p. 6
 IC et controverse
M. J. Bournival & S. Gilbert
p. 7
 FA et IC
Dr Serge Lepage
p. 8
 Médication et traitements en IC
Mme Audrey Vachon
Dre Marie-Claude Parent
p. 9
 Investigation et traitement de l’HTTP
Dr Jaume Pons Llimares
p. 9
 Si la greffe m’était contée
Dre Nadia Giannetti
p. 10
 CONCOURS DES RÉSIDENTS
p. 11
 Myocardite fulminante
Dr Mario Sénéchal
p. 14
Il me fait plaisir de vous présenter les comptes rendus du
dernier congrès de la Société québécoise d’insuffisance
cardiaque (SQIC) sous le titre de « L’insuffisance cardiaque
rebelle – Défi diagnostique et thérapeutique ».
Les conférences se sont déroulées sur deux jours avec des
présentations dont vous pourrez juger de la grande qualité en
lisant les résumés que vous trouverez dans la présente édition
de notre ChroniCoeur. Plus de 200 participants (infirmières,
pharmaciens, nutritionnistes, kinésiologues, médecins, etc.) se
sont côtoyés pendant les deux jours du congrès. Les présentations ont été de grande qualité et permettaient l’intervention
entre les conférenciers et les participants.
Nous avons renoué cette année avec la présentation d’une
conférence le vendredi soir ce qui a permis de réunir tous les
intervenants autour de la période du souper avec une présentation que j’ai eu le plaisir de donner sur la fibrillation auriculaire et dont vous trouverez le résumé dans ce numéro.
Je vous rappelle que dès l’année prochaine le congrès se
verra transformer sur une période d’une journée. De l’information complémentaire vous sera donnée dans les prochaines
semaines.
Bonne lecture et au plaisir de vous voir l’an prochain!
 SESSION DÉDIÉE - INFIRMIÈRES
Diagnostics différentiels et traitement
de l’IC
Dr Serge Lepage
p. 15
 SESSION DÉDILE - MÉDECINS
Optimisation du BIV et VAD sous
échocardiographie
Dre Anique Ducharme (VAD)
Dre Dominique Auger (BIV)
Serge Lepage, MD
Président de la SQIC
[email protected]
p. 16
1
Un mot de la rédaction
Par Anique Ducharme, MD, MSc.
Bienvenue
à cette édition du ChroniCœur.
Alors que l’hiver est à nos portes et que nos journées
raccourcissent, j’espère que cette édition vous
permettra de vous rappelez d’excellents souvenirs du
récent congrès, qui s’est tenu au Bonne Entente de
Québec, les 20 et 21 septembre derniers.
Ce numéro est différent puisqu’entièrement
consacré à notre récente réunion scientifique; vous y
trouverez donc les résumés des différentes
présentations s’étant tenues tout au long de ces deux
mémorables journées. Pour ceux qui n’ont pas eu la
chance d’y assister, vous y trouverez un aperçu des
discussions et de la grande variété des sujets abordés. Il
ne vous restera plus qu’à mettre notre prochain rendez
-vous à votre agenda, soit le 26 septembre 2014, à
Estrimont Suites & SPA, Orford (Magog).
En terminant, je vous invite personnellement à
visiter en grand nombre notre site internet
www.sqic.org.
Ce site se veut un outil tant
d’informations cliniques utiles que de référence. Ainsi,
vous y trouverez les nouveaux algorithmes de
traitement pharmacologique, basés sur les dernières
recommandations de la Société canadienne de
cardiologie (CCS 2012). Vous y trouverez également
les éditions antérieures de votre feuillet préféré - le
“ChroniCoeur” en version pdf, la date des prochains
évènements et des liens utiles. Ici encore, vos commentaires seront grandement appréciés. J’aimerais
terminer en vous rappelant que nous sommes
constamment à la recherche de journalistes passionnés
comme vous.
Bonne lecture!
Anique Ducharme, MD MSc
Cardiologue
Institut de cardiologie de Montréal
[email protected]
Pichets — Pichets — Pichets
Veuillez
Nous avons actuellement, en inventaire, que quelques
prendre note que malheureusement
l’inventaire des pichets est épuisé donc cet outil de travail, caisses du livre en version anglaise. Nous procédons à la
qui vous était remis tout à fait gratuitement, n’est mise-à-jour de la version anglophone devrait être disponible en début de 2014. Nous vous tiendrons au courant de
dorénavant plus disponible.
la disponibilité de cette nouvelle version.
Le livre « Mieux vivre avec l’insuffisance cardiaque »
en français est, quant à lui, toujours disponible et toujours
distribué gratuitement aux cliniques d’insuffisance
cardiaque.
Mme Yolande Bourassa-Auger
Coordonnatrice de la SQIC
[email protected]
2
L’exercice chez le patient insuffisant cardiaque — Pour qui ?
Comment ? Prescription du kinésiologue.
Il semble contre-intuitif de conseiller l'exercice à
une personne dont les premiers symptômes se
manifestent lors de l'effort. Il existe pourtant un
rationnel qui stimule les grandes organisations médicales à conseiller la prescription d'exercice aux
patients atteints d'insuffisance cardiaque. La présentation tentera de démontrer la pertinence d'utiliser
des exercices sécuritaires et adaptés à cette clientèle
afin de limiter le déconditionnement musculaire qui
conduit à une réponse délétère.
La thèse musculaire, suggère qu’une baisse de
débit périphérique conduit à une hypersensibilité des
récepteurs nerveux musculaires qui provoquent une
stimulation excessive du système sympathique et une
augmentation disproportionnée de la ventilation.
Cette activation entraîne des conséquences systémiques qui participent à augmenter l’effort du cœur et
réduire la tolérance à l’effort. L’entraînement aurait
des avantages importants afin de briser cette spirale
du déconditionnement. Les plus récentes études
randomisées suggèrent des baisses de mortalité et
d’hospitalisations importantes lorsqu’une quantité
appréciable d’exercices est réalisée par une clientèle
insuffisante cardiaque. Certaines études proposent de
nouvelles modalités d’entraînement qui démontrent
des avantages par rapports aux méthodes plus traditionnelles. L’entraînement à haute intensité pour de
très courte période est l’un des types d’exercice qui a
démontré une augmentation de la capacité chez les
personnes atteintes. Le seuil ventilatoire et l’un des
paramètres qui est intéressant à observer lorsque les
données d’épreuve maximales sont disponibles.
L’entraînement peut être prescrit de façon plus
précise lorsque les résultats de l’épreuve d’effort sont
utilisés. De plus, certaines clientèles dont les porteurs
de cœur mécanique et les porteurs de cardiodéfibrillateurs doivent respecter des consignes
propres à leur condition à l’entraînement.
Finalement, les exercices faits de façon régulière
ont démontré une augmentation de la qualité de vie
non négligeable. Il est donc important de croire aux
bénéfices de l’exercice afin de mieux rassurer les
patients à adopter ce comportement qui est parfois
difficile à réaliser.
M. Thierry Gaudet-Savard, Kinésiologue
IUCPQ—Hôpital Laval
[email protected]
Babillard
10e symposium de la SQIC s’est tenu au 
Bonne Entente de Québec les 20 et 21 septembre 2013
et a connu un franc succès. Cette année le souperconférence était de retour. De plus, deux nouvelles 
activités ont été organisées : le jogging matinal du
samedi matin ainsi que le rallye des exposants.
Le


Merci aux modérateurs des sessions du vendredi
et du samedi : Dr Richard Sheppard, Dr Serge 
Lepage, Dre Dominique Auger et Mme
Audrey Vachon.
Merci aux membres du jury qui ont eu la lourde
tâche de déterminer la présentation gagnante lors
du concours des résidents. Merci à Dre Anique
Ducharme, Dr Guy Boucher et Dre
Dominique Auger.
Félicitations à Dr Mounir Riahi, résident à
l’Université de Montréal qui a remporté le
concours des résidents.
Suite au rallye des exposants, félicitations à Mme
Johanne Vézina, infirmière à l’Institut de
cardiologie de Montréal qui s’est vu remettre le
prix de présence soit un mini iPad.
Nous sommes à la recherche de journalistes pour
le Bulletin de la SQIC le ChroniCoeur. N’hésitez
pas à nous faire parvenir vos articles (retour de
congrès, actualisation d’un atelier de formation,
témoignage
de
patients,
etc.)
à
l’adresse suivante :
[email protected]
3
Le VO2 max pour les nuls—Que faut-il savoir ?
Le VO2max est un test clinique utilisé dans le but
d’objectiver la capacité fonctionnelle d’un patient et
de mieux déterminer le pronostic de survie. Ce test
est administré à l’aide d’un ensemble d’équipements
sophistiqués permettant de mesurer simultanément
les performances cardiaques, pulmonaires et musculaires du patient. Grâce à l’ensemble des données
recueillies, il est possible en suivant des algorithmes,
en interprétant la progression des variables à travers
l’épreuve et en se basant sur des valeurs de références, de mieux déterminer les limitations physiologiques du patient.
Le VO2max fournit de nombreux éléments qui
aident le clinicien à mieux comprendre ce qui se passe chez son patient lors d’un effort. C’est un test qui
permet d’isoler les différents systèmes et expliciter
leurs limitations sur la capacité physique du patient.
M. Éric Nadreau, Kinésiologue
IUCPQ—Hôpital Laval
[email protected]
La nutrition et l’insuffisance cardiaque—H2O delà du NaCl
Le traitement nutritionnel en IC ne se limite pas
qu’à la restriction des liquides et du sodium.
À la base, il y a lieu de voir si le patient a les capacités de préparer ses repas et de faire son épicerie.
Des alternatives peuvent lui être proposées tels qu’un
service traiteur.
L’alimentation équilibrée permettra :
 de maintenir le bon état des muscles et
organes en évitant la perte de masse
maigre
 d’assurer des apports énergétiques et
protéiques répondants aux besoins accrus
du patient
 de prévenir ou traiter les carences en
nutriments et les débalancements électrolytiques
Une des complexités du traitement nutritionnel
est la présence de nombreuses co-morbidités tels que
le diabète, l’insuffisance rénale (syndrome cardiorénal), l’anémie, l’hypertension, la dyslipidémie, etc.
Elle sera adaptée selon les facteurs de risques et
De plus, le vieillissement de la population, la polymé- les pathologies présentes.
dication et ses effets secondaires, la dysphagie, la
constipation, l’hyperkaliémie sont également des
Une approche globale sera priorisée afin de
facteurs à considérer.
faciliter et simplifier l’adhérence au traitement.
Les patients insuffisants cardiaques présentent
souvent de l’anorexie, une perte de poids involontaire, une satiété précoce, de l’inconfort post-prandial
qui peuvent les conduire à une dénutrition et à une
perte de masse maigre (cachexie). Leurs besoins nutritionnels sont accrus et difficiles à combler étant
donné la malabsorption et la baisse de l’appétit.
Joanne Larocque, diététiste
Institut de cardiologie de Montréal
[email protected]
4
Soins palliatifs et insuffisant cardiaque—Comment aider à soulager ?
La
maladie cardiovasculaire (MCV) représente
la principale cause de décès au Canada devançant
tous les cancers réunis. De façon plus spécifique, la
clientèle atteinte d’insuffisance cardiaque (IC)
avancée est âgée et affectée par de multiples comorbidités, ce qui favorise les hospitalisations
répétées pour des épisodes de décompensation. Les
principaux symptômes associés à l’IC avancée, sont
très similaires à ceux retrouvés en oncologie. Les
plus communs sont la dyspnée, la douleur, la fatigue,
la dépression et l’œdème. Malgré un fardeau de
symptômes comparable, voire même supérieur, il
apparaît qu’environ 90% des patients qui bénéficient
d’un programme de soins de fin de vie sont atteints
de cancer (Agence de santé publique du Canada,
2010). Certains obstacles peuvent expliquer, du
moins en partie, cet état de fait. L’incertitude
pronostique liée à la trajectoire en dents de scie,
l’absence de symptômes spécifiques à la fin de vie et
d’outil pronostic validé auprès de cette clientèle, sont
tous des éléments pouvant expliquer la difficulté à
reconnaître le moment où il faut aborder la question
de fin de vie et le niveau de soins. Pourtant, les
Sociétés canadiennes de cardiologie et de soins
palliatifs recommandent une introduction précoce
des SP et ce, parallèlement à d’autres traitements
pour prolonger la vie.
En fait, la décision
d’impliquer les SP devrait se baser sur les besoins et
les symptômes des patients, plutôt que sur une
estimation pronostique. Sinon, les patients et leur
famille risque d’en être privés. D’ailleurs, des études
ont évalué l’efficacité d’un suivi conjoint en SP et en
clinique d’IC ambulatoire (CLIC) et ont démontré
une amélioration significative des symptômes
d’inconfort, de la dépression et de la qualité de vie,
diminuant ainsi les hospitalisations répétées.
Dre Caroline Michel, cardiologue
Hôpital Général Juif, Université McGill
[email protected]
Mme Anie Brisebois, inf., M. Sc.
Conseillère cadre
Institut de Cardiologie de Montréal (ICM)
Université de Montréal (UDM)
[email protected]
Mme Marie-France Ouimette, inf., M. Sc.
Conseillère cadre
Institut de cardiologie de Montréal (ICM)
Université de Montréal (UDM)
[email protected]
Mme Sonia Heppell, inf., M. Sc., IPSC
Institut de cardiologie de Montréal (ICM)
Université de Montréal (UDM)
[email protected]
Comité exécutif—2013-2014
a/s Dr Serge Lepage
688, rue Prospect, Bureau 211
Sherbrooke, Qc J1H 1A8
Tél. : 819-542-2750
Les textes et illustrations ne peuvent être reproduits
sans l’autorisation écrite de l’éditrice de la SQIC. Les
opinions exprimées dans le bulletin d’information
SQIC ne reflète pas nécessairement celles de l’éditrice
ou de la SQIC. De plus, les produits et services dont il
est fait mention dans le bulletin d’information ne sont
ni approuvés, ni recommandés par la SQIC, sauf
quand il en est fait mention formellement.
Dr Serge Lepage, Président
Dr François Tournoux, 1er Vice-Président
Mme Nathalie Nadon, 2e Vice-Présidente
Dr Marc Frenette, Secrétaire-Trésorier
Par le biais de son réseau de professionnels, la
SQIC assure le leadership par le dépistage et le
traitement de l’insuffisance cardiaque.
5
Aspect éthique du cœur mécanique
Au
Québec, l’assistance ventriculaire (« cœur
mécanique ») est nouvellement utilisée comme
traitement à long terme pour les patients atteints
d’insuffisance cardiaque avancée. Cette nouvelle
alternative à la transplantation cardiaque répond à
des besoins grandissants en raison de l’incidence
croissante de l’insuffisance cardiaque due, entre
autres, au vieillissement de la population et au faible
nombre de donneurs d’organes. À travers ces s
ituations complexes de soins, les cliniciens, les patients et leurs familles sont confrontés à des décisions
qui génèrent certains questionnements voire des
malaises éthiques.
Les objectifs de la conférence visent à : (1) sensibiliser l'auditoire aux enjeux éthiques rencontrés lors
de soins à la clientèle insuffisante cardiaque pour qui
un dispositif d'assistance ventriculaire (DAV) à long
terme est envisagé; (2) aborder spécifiquement les
dimensions éthiques liées à la Qualité de vie (QV) et à
la Fin de vie (FVie) dans ce contexte de soins et proposer quelques recommandations à cet égard.
Mme Virginie Harris
Infirmière
Département de greffe
Institut de cardiologie de Montréal
[email protected]
Mme Élodie Petit
Éthicienne
Institut de cardiologie de Montréal
[email protected]
Vision C+ — Bien plus qu’un dossier médical informatisé
Ce « workshop » interdisciplinaire avait comme
objectif de sensibiliser les utilisateurs du logiciel
Vision C+, utilisé dans la majorité des cliniques
d’Insuffisance cardiaque du Québec, à l’importance
d’une bonne saisie de données dans l’évaluation, le
traitement et le pronostic de notre patient.
Ainsi, en ce qui concerne l’étiologie, certaines
pathologies sont maintenant traitable (ex. dans le
sous-groupe des cardiopathies restrictives, l’amyloidose), d’autres ont un mauvais devenir et devraient
être référées rapidement dans un centre avec
expertise en insuffisance cardiaque avancée et
transplantation (ex. myocardite à cellules géantes),
etc. Il est donc important d’en connaître la cause
dans la mesure du possible.
membres inférieurs, jugulaires distendues, B3 et/ou
râles pulmonaires) joue toujours un grand rôle à long
terme sur le devenir de nos patients, en termes
d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et
mortalité. Malheureusement ces champs sont
incomplètement remplis. Il en de même pour
l’analyse de l’Électrocardiogramme (ECG) où le
rythme est saisi à peine plus que la moitié du temps et
la largeur du QRS dans le tiers des cas. Considérant
que ces données confèrent une valeur pronostique et
peuvent (dans le cas du QRS) mener à des thérapies
éprouvées (La TRC ou Thérapie de Resynchronisation Cardiaque), un effort doit être fait en ce
sens. Également, plusieurs valeurs biologiques
cruciales (Hémoglobine, sodium, créatinine, etc.) ou
clinique (classe NYHA) ne se retrouvent pas inscrites
de façon systématique.
L’examen physique, encore en 2013 revêt une
Des questions avaient trait à la disposition des
importance cruciale au niveau de l’évaluation (sec,
informations dans le logiciel (Où trouver quoi?
surcharge volémique, bas débit, etc). De plus, une
Comment se retrouver dans les types de pacemaker/
étude récente1 a démontré que même en externe, la
défibrillateur, avec/sans défibrillateurs? L’imporprésence de congestion (exprimée par l’oedème des
tance d’inscrire l’administration intraveineuse de
Suite à la page 7
6
Vision C+ — Bien plus qu’un dossier médical informatisé (suite de la page 6)
diurétiques, les hospitalisations récentes, etc.). Un situation afin de pouvoir améliorer les soins à nos
effort de sensibiliser l’assistance au fait que toutes ces patients.
informations représentent également un reflet de la
lourdeur de la clientèle suivie dans leur clinique et à
Anique Ducharme MD, MSc
travers la province. Une évaluation de la qualité de
Cardiologue
l’acte clinique est impossible sans ces données
Institut de cardiologie de Montréal
[email protected]
essentielles. Également et malheureusement on ne
peut obtenir des statistiques (pour avoir des
Carole Drouin Inf.
ressources supplémentaires par exemple) qui si on les
Coordonnatrice provinciale
a remplies au préalable ! Il ne faut pas oublier que
Secteur clinique Vision C+
toutes données informatiques suivent le principe du
[email protected]
GIGO (« Garbage In- Garbage Out »), ou : on ne
peut obtenir des données de qualité que si on les a
Valérie Lemieux, Inf.
entrées au préalable de façon soucieuse (traduction
CSSS
Sud de Lanaudière
libre). Alors, ensemble nous devons corriger cette
[email protected]
Insuffisance cardiaque et controverse—Avis de l’expert
La place de l’anticoagulation et Primacor en externe
L’utilisation
des agents inotropes chez les
patients atteints d’insuffisance cardiaque de classe
NYHA III-IV ne répondant plus au traitement
habituel date du début des années 1980. Plusieurs
études ont démontré des bénéfices sur la tolérance à
l’effort, la qualité de vie et une amélioration de la
fraction d’éjection du ventricule gauche. Ces études
ont inclu un faible nombre de patients, des régimes
posologiques utilisant de fortes doses et les bénéfices
observés chez les patients avec cardiopathie nonischémique.
Les études ultérieures ont par contre démontré
une augmentation de la mortalité par cause arythmique et totale ainsi qu’une réduction non significative
des ré-hospitalisations.
En conclusion, les évidences scientifiques ne
démontrent pas que les perfusions intermittentes
d’inotropes améliorent les symtômes, réduisent les
hospitalisations et peuvent même être délétères. Ces
constats s’appliquent autant aux agents bêtaadrénergiques qu’aux inhibiteurs des phosphodiestérases.
M. Jean Bournival
Pharmacien
CHAU – Hôtel-Dieu de Lévis
[email protected]
M. Sylvain Gilbert
Pharmacien
IUCPQ – Hôpital Laval
[email protected]
7
Fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque
J’ai
eu le plaisir de discuter de l’interrelation
entre la fibrillation auriculaire et l’insuffisance
cardiaque lors du souper-conférence du 10e
Symposium de la Société québécoise d’insuffisance
cardiaque (SQIC). Lors de cette présentation nous
avons réévalué l’impact de la fibrillation auriculaire
sur la physiologie cardiaque, l’incidence et la
prévalence de la FA, l’insuffisance cardiaque comme
cause de fibrillation auriculaire et l’inverse soit la
fibrillation auriculaire comme cause d’insuffisance
cardiaque et également le rôle des anticoagulants
dans la prise en charge des patients présentant cette
infection.
Ont été discutées les thérapies de prévention de la
fibrillation auriculaire surtout la prise en charge de
l’hypertension artérielle et le diabète, le rôle de l’anti
coagulation, la place rétrospective du contrôle du
rythme ainsi que du contrôle de la fréquence avec
une emphase sur le contrôle de la fréquence et, bien
entendu, le rôle toujours possible du contrôle du
rythme chez les patients fortement symptomatiques.
Nous avons également revu le rôle de la fibrillation
auriculaire dans la survenue d’insuffisance cardiaque
pour affecter les symptômes et la qualité de vie, bien
entendu, pour ce qui est des accidents thromboemboliques non seulement centraux mais périphériques et
également le rôle important de cette maladie sur
l’espérance de vie.
Finalement nous nous sommes également
questionnés sur la possibilité que les traitements de
l’insuffisance cardiaque actuels ne soient pas les
bons. Nous avons également revu l’importance de la
fibrillation auriculaire dans les réseaux de la SQIC.
En effet, nous avons atteint les 20,000 patients (68%
d’hommes et 28% de femmes) dans notre réseau.
Plus de la moitié des patients ont plus de 70 ans. Si on
regarde la sous-catégorie des patients de plus de 80
ans, 24% sont des hommes et 40% sont des femmes
âgés de plus de 80 ans. La présence de fibrillation auriculaire dans notre population est de 39%, soit 30%
de fibrillation auriculaire permanente et 10% de
paroxystique.
Ont été également présentées les données de méta
analyse qui démontrait l’utilisation de bêtabloqueurs
sur plus de 8,000 patients; 1,667 patients en
fibrillation auriculaire, une répartition environ 50-50
sur les bêtabloqueurs. Cette étude ne démontrait pas
d’effet significatif des bêtabloqueurs pour la
réduction de la mortalité avec un âge ratio 0,86
intervalle de confiance de 0,66 – 1,13 avec valeur de
p = 0,28. Ceci ne veut pas dire qu’il ne faut pas
donner
de bêtabloqueurs chez nos patients
insuffisants cardiaques avec FA mais tout de même
soulever un doute.
Nous avons finalement revu le rôle des antiplaquettaires et des anticoagulants chez les patients en
Le traitement anti-arythmique a également été rythme sinusal ainsi qu’en fibrillation auriculaire. De
revu avec les effets limités des médicaments anti- façon intéressante, on note un bénéfice progressif du
arythmiques à l’exception, peut-être, de l’amio- coumadin.
darone qui présente une efficacité supérieure et bien
entendu avec une toxicité supérieure aux autres
médicaments. Nous avons également revu des
Serge Lepage, MD
données sur la dronedarone, en particulier les donCardiologue
nées s’appliquant à l’insuffisance cardiaque et pour
CHUS—Hôpital Fleurimont
laquelle un signal négatif est apparu dans la litté[email protected]
ture récente.
Merci à nos membres partenaires pour leur don sans restriction à l’EMC
8
Médication et traitements en insuffisance cardiaque
Faits saillants 2012-2013
Les études RED-HF, BLOCK-HF, et CARRESS-HF
seront aussi passées en revue. Finalement, un bref
vous présenter quelques études cliniques majeures en
survol des nouvelles lignes directrices sera effectué.
insuffisance cardiaque, parues en 2012-2013. Cette
dernière année a été riche en publications mais
certaines études ayant davantage attiré notre attention seront traitées de façon plus détaillée.
Mme Audrey Vachon
Pharmacienne
Tout d’abord, nous mettrons l’emphase sur l’effet
IUCPQ – Hôpital Laval
de la restriction en sodium ainsi que de son emploi en
[email protected]
solution hypertonique dans le traitement de la
décompensation aiguë de l’insuffisance cardiaque.
Nous allons également présenter une sous-étude de
Dre Marie-Claude Parent
MADIT-CRT comparant l’effet du métoprolol et
Cardiologue
carvédilol. L’étude ASTRONAUT sera abordée et
Hôpital Sacré-Cœur de Montréal
nous résumerons l’effet du sildénafil chez les [email protected]
sants cardiaques avec fraction d’éjection préservée.
Fidèle à la tradition du symposium, nous allons
Investigation et traitement de l’HTTP
chez le patient insuffisant cardiaque
Les cardiopathies gauches sont la première cause
d’hypertension pulmonaire. L’hypertension
pulmonaire veineuse peut s’accompagner d’une
vasoconstriction et d’un remodelage des artérioles.
Dans l’hypertension pulmonaire pré- et postcapillaire, l’augmentation des pressions pulmonaires
n’est plus concordante avec la pression dans
l’oreillette gauche : gradient transpulmonaire
supérieur à 12 mmHg (normale : 5–7) ; résistances
vasculaires pulmonaires supérieures à trois unités
Wood (UW). La composante précapillaire de
l’hypertension pulmonaire est fréquente dans
l’insuffisance cardiaque systolique sévère (environ
60% des patients). La contribution de la composante
précapillaire dans l’insuffisance cardiaque
diastolique est mal connue mais peut être responsable
d’hypertension pulmo-naire importante en
particulier chez le sujet âgé. L’augmentation des
résistances vasculaires pulmonaires est une cible
théorique des vasodilatateurs pulmonaires dans
l’insuffisance cardiaque. Jusqu’à présent les essais
thérapeutiques ont été décevants et aucun de ces traitements n’est actuellement recommandé. En
augmentant le débit cardiaque et en diminuant le
barrage précapillaire, ils risquent d’augmenter la
pression capillaire pulmonaire. Une hypertension
pulmonaire avec des résistances vasculaires
pulmonaires supérieures à 3,5 UW est observée chez
19 à 35 % des candidats à la transplantation. Des
tests de réactivité avec des inotropes positifs, des
vasodilatateurs systémiques et/ou pulmonaires sont
réalisés chez ces patients pour évaluer la réversibilité
de l’hypertension pulmonaire et le risque de
défaillance cardiaque droite du greffon en postopératoire. Avec les vasodilatateurs pulmonaires
spécifiques (sildenafil) et l’assistance circulatoire
avant et après la transplantation, l’hypertension
précapillaire sévère n’est plus une contre-indication
absolue à la greffe.
Dr Jaume Pons Llimares
Cardiologue
Hôpital Universitaire Son Espases
Palma de Mallorca, Espagne
[email protected]
9
Si la greffe m’était contée
La première transplantation cardiaque a été faite
par Christian Barnard, au Cap en Afrique du Sud en
1967. Ceci a été suivi par Norman Shumway aux
États-Unis quelques mois plus tard. Les premiers
greffés, à de rares exceptions près, ne survivaient pas
plus de quelques semaines, essentiellement en raison
du problème des rejets.
Les années 1970 voient deux progrès importants :
la préservation des cœurs des donneurs grâce au
froid, permettant d'effectuer le prélèvement à
distance du lieu de la transplantation et la biopsie
endomyocardique permettant le diagnostic précoce
du rejet . Les années 1980 voient apparaître les
premières transplantations cœur-poumon ainsi que
les premiers cœurs artificiels, posés le plus souvent en
attente d'un cœur compatible. La cyclosporine,
puissant immuno-suppresseur, apparaît durant la
même époque, permettant d'améliorer significativement la durée de vie des transplantés.
Le rejet aigu, plus fréquent dans les 6 premiers
mois, est souvent asymptomatique. Il est diagnostiqué
par la surveillance échographique (diminution de la
contractilité segmentaire ou globale) et histologique
systématiques. Les signes cliniques ou électriques,
souvent tardifs, témoignent d’un rejet aigu
gravissime. La biopsie endomyocardique permet
d’affirmer le diagnostic et de classer le rejet selon sa
gravité histologique. Une méthode additionnelle est la
détection de certains gènes dans les cellules mononucléaires sanguines dont la présence ou l'absence est
fortement corrélé avec la survenue d'un rejet .
Les médicaments immuno-dépresseurs incluent
les glucocorticoïdes, les médicaments agissant sur les
immunophilineL'inhibiteur de la protéine mTOR et
les inhibiteurs de l'inosine monophosphate deshydrogénase. Ils ont tous des effets secondaires importants.
La qualité de vie post-greffe est excellente chez la
plupart des patients.
Depuis plus de 20 ans, le nombre de patient greffé
La greffe cardiaque demeure le traitement de
demeure stable du a un manque de donneur. Au
premier choix et une bonne option pour les patients
Québec, nous greffons environs 40 patients cardiaque
avec une maladie du coeur sévere
et
par année..
irreversible.
La transplantation cardiaque est proposée aux
patients porteurs d'une insuffisance cardiaque grave
et irréversible, pour laquelle l'espérance de vie est
limitée. Un bilan médical et psychologique complet
est effectué afin de savoir s'il existe d'autres maladies
pouvant rendre difficile la surveillance ou la
prescription de certains médicaments. Après
discussion du dossier, le patient est alors « mis sur
liste de transplantation ».
Une fois greffé, la probabilité de survie atteint presque 88 % à un an avec une durée de vie excédant
fréquemment une dizaine d'années.
Nadia Giannetti
Cardiologue
Hôpital Royal Victoria
[email protected]
Les complications principales sont les mêmes que
pour toutes transplantations : des complications
infectieuses secondaires à la chirurgie mais également
à l'immuno-dépression induite par le traitement;
rejet du greffon par le système immunitaire du
receveur, traité par une augmentation du traitement
immuno-suppresseur ; le cancer et la maladie
coronarienne précoce.
10
CONCOURS DES RÉSIDENTS
Un cas de dysplasie arrythmogénique du ventricule droit (ARVD)
une IRM cardiaque. Ces tests ont révélé que la
patiente avait un diagnostique de dysplasie arythmoqui initialement s’est fait référé en 2004 au
gène du ventricule droit.
département d’électrophysiologie de l’Hôpital
Général de Montréal en raison de palpitations. À
Finalement, Madame M. s’est présentée aux
cette époque, il n’y eue aucune évidence d’arythmie
urgences de l’Hôpital Général de Montréal parce
maligne et l’échographie cardiaque était normale. La
qu’elle avait des palpitations. Pendant son séjour à
patiente a été débutée sur du monocor 5 mg die
l’hôpital, Madame M. a fait un épisode de
qu’elle n’a pas bien toléré. Puis en avril 2006, la
tachycardie ventriculaire soutenue qui a nécessité
patiente a subi une étude électro physiologique de
d’abord un traitement médical puis une ablation qui
même qu’une ablation en raison de tachycardie
s’est avérée réussie. La patiente a reçu son congé de
ventriculaire (RVOT). En novembre 2006, elle a subi
l’hôpital avec sotalol 80 mg bid. Elle s’est fortement
une autre étude électro physiologique en raison d’une
fait recommander de poser un défibrillateur, ce
syncope, mais l’étude était normale.
qu’elle a refusé. Elle continuera de se faire suivre par
le service d’électrophysiologie de l’Hôpital Général
En juillet 2011, la patiente s’est plainte d’avoir à
de Montréal.
nouveau des symptômes de palpitations accompagnés
de nausées et vomissement. À cet effet, des
Dre Chimène Zaïani, Résidente
investigations supplémentaires ont été amorcées,
Université McGill
incluant un nouvel échocardiogramme, SAECG, puis
[email protected]
Il s’agit d’une patiente de 44 ans (madame M.)
Amyloïdose
Severe concentric LVH with moderate diastolic
dysfunction, normal RV size with mild systolic
of fibrils that are composed of low molecular weight
dysfunction and no significant valvulopathy.
subunits of a variety of serum proteins. Amyloid
deposits can occur in a variety of organs, with
A cardiac MRI confirmed the findings on
involvement of the heart, kidney, liver, and autoEchocardiography and the diagnosis of cardiac
nomic nervous system most often being responsible
amyloidosis.
for morbidity and mortality.
Amyloidosis refers to the extracellular deposition
She was treated by chemotherapy and her cardiac
The frequency of cardiac involvement varies condition improved. Repeat imaging showed that the
among types of amyloidosis. The prognosis of cardiac amyloidosis resolved.
amyloid cardiomyopathy also varies among types of
She is awaiting renal transplant.
amyloidosis, with high mortality rates, particularly in
light–chain amyloidosis.
Our case is a 42 years old lady who was sent to
the clinic for cardiac work up in the context of a
potential kidney transplant.
An echocardiography was performed which
showed LVEF= 20-25% with diffuse speckling,
Docteure Mandane Rasti, Résidente
Université McGill
[email protected]
11
Ce que les cardiologues doivent connaître sur la maladie de Behçet
revue de littérature et la théorie concernant la
maladie de Behçet et surtout les manifestations
avec atteinte valvulaire aortique et mitrale seconcardiaques et valvulaires de cette entité rare.
daire à une vasculite rare, soit la maladie de Behçet.
La présentation se divise en deux parties soit le cas
Docteur Simon-Pierre Veilleux, Résident
clinique de la patiente, les images échographiques et
Université Laval
l’évolution clinique; la deuxième partie est dédiée à la
[email protected]
Le cas présenté est celui d’une patiente de 64 ans
L’endocardite de Loeffler
Le
syndrome hyperéosinophilique idiopathique
est une condition rare caractérisée par une surproduction soutenue d’éosinophiles en l’absence
d’une cause évidente. Il est également accompagné de
dommages au niveau d’organes cibles par infiltration
éosinophilique. Le cœur est souvent atteint et est
connu sous le nom d’endocardite de Loeffler. Cette
dernière évolue normalement en 3 stades, soit le stade
de nécrose myocardique aigue, le stade thrombotique
et le stade fibrotique. Les valves auriculoventriculaires peuvent être atteintes et présenter une
insuffisance sévère. Le remplacement de ces valves
avec des prothèses mécaniques est associé à une
incidence élevée de thrombose de prothèse malgré
une anti coagulation appropriée, ce qui complique
davantage la situation chez ces patients souvent
jeune. Le contrôle de l’éosinophilie est souvent
réalisé avec une thérapie classique composée de
corticostéroïdes, d’hydroxyurée ou d’interféron. Par
contre, ces derniers sont associés avec des effets
néfastes à long terme. L’Imatinib, un inhibiteur de
tyrosine kinase, est le traitement de choix chez les
patients avec la mutation FIP1L1/PDGFRA.
Quelques cas reportés ont eu une réponse favorable à
ce médicament malgré l’absence de cette mutation.
Nous présentons le cas d’un jeune patient avec
endocardite de Loeffler, associée à une insuffisance
tricuspidienne et mitrale sévère, ayant eu avec succès
un remplacement bivalvulaire avec bioprothèses et
un contrôle de l’éosinophilie avec Imatinib malgré
l’absence de la mutation FIP1L1/PDGFRA.
Dr Pierre-Louis Bernard, Résident
Université Laval
[email protected]
Contrôle de la fréquence cardiaque de nos insuffisants cardiaques
Où en sommes-nous ?
La
fréquence cardiaque est un élément
S’opposer à ces mécanismes compensateurs, dont
incontournable de régulation du débit cardiaque. l’augmentation de FC, est à la base du traitement des
D’ailleurs, des variations pathologiques persistantes patients insuffisants cardiaques.
de celle-ci retentissent sur le fonctionnement du cœur
normal.
De nombreuses études sont en faveur du ralentissement la pompe cardiaque défaillante. Qu’en est-il
En cas de dysfonction cardiaque, l’augmentation exactement pour les patients suivis à la clinique
de la FC fait partie des mécanismes compensateurs d’insuffisance cardiaque du CHUS ?
qui visent à maintenir un débit de perfusion systémique adéquat.
Le travail et les besoins en oxygène du cœur
augmentent en conséquence. Il en résulte une autoaggravation de la défaillance cardiaque.
Docteure Ouassila Hached, Résidente
Université de Sherbrooke
[email protected]
12
Un cœur enflammé...
Un
menuisier de 49 ans, connu pour de l’hypertension artérielle traitée, s’est présenté à l’hôpital de sa
région avec un tableau clinique de défaillance cardiaque
biventriculaire de novo progressant depuis 3 semaines. A
l’histoire, le patient mentionnait avoir été en contact avec
son petit-fils qui avait contracté l’Influenza. L’échographie cardiaque initiale révéla une dysfonction biventriculaire sévère avec hypokinésie diffuse et une fraction
d’éjection du ventricule gauche estimée à 30%.
Malgré la précarité du tableau clinique initial, le
patient présenta une amélioration clinique dans les 48
heures suivant son admission, ayant permis un sevrage
graduel du support mécanique, le retrait du pacemaker
temporaire ainsi que l’introduction d’un traitement
pharmacologique oral approprié pour l’insuffisance
cardiaque.
Deux semaines suivant son admission, le patient eut
congé à domicile, avec une échographie cardiaque de
Lorsque le patient fut transféré à l’Institut de contrôle démontrant une amélioration substantielle de sa
cardiologie de Montréal, il était dans un état de bas débit fraction d’éjection, alors estimée à 48%, ainsi qu’une
cardiaque, oliguro-anurique et en œdème pulmonaire, soit récupération complète de sa fonction ventriculaire droite.
en insuffisance cardiaque de type « cold and wet ». Il était
alerte, stable hémodynamiquement avec un bloc auriculoventriculaire complet. Les troponines HS ainsi que les NTProBNP étaient très élevés de même que les marqueurs
d’inflammation. Un traitement médical à base
d’inotropes, de vasodilatateurs et d’immunosuppresseur
fut rapidement instauré. De plus, on procéda rapidement
à l’implantation d’un ballon intra-aortique et d’un
pacemaker temporaire. Une biopsie myocardique fut
Figure 1: résonance magnétique cardiaque illustrant la présence
réalisée et confirma le diagnostic de myocardite fulmid’un rehaussement tardif diffus mid-myocardique.
nante lymphocytaire. Un oedème myocardique diffus avec
rehaussement tardif hétérogène diffus mid-myocardique
prédominant dans les territoires antérieur et inférieur fut
Dre Marie-Jeanne Bertrand, Résidente
diagnostiqué à la résonance magnétique cardiaque, avec
Université de Montréal
présence d’hypokinésie sévère diffuse et une fraction
[email protected]
d’éjection estimée à 29% (figure 1).
Insuffisance cardiaque sévère nécessitant un support mécanique
Le cas que je vous présente illustre très bien le rôle
les deux dernières décennies, le traitement
que peut jouer l’option d’un support mécanique dans la
pharmacologique et la prise en charge de
prise en charge de la défaillance cardiaque terminale.
l’insuffisance cardiaque ont permis d’augmenter
significativement la survie et la qualité de vie de nos paVous pourrez y constater la complexité entourant les
tients.
prises de décisions relatives à la sélection du
patient, du type de support mécanique et du timing de
Cependant, nous nous retrouvons encore souvent conl’implantation.
frontés devant les limites du traitement dit non-invasif.
Dans
Je tiens finalement à remercier l’équipe de greffe carAlors que la transplantation cardiaque s’est
diaque de l’Institut de Cardiologie qui se surpasse à tous
établie comme l’alternative de choix pour offrir une survie
les jours pour offrir des soins d’une qualité exceptionnelle.
et une qualité de vie durables au patient en insuffisance
cardiaque
terminale.
De
nombreuses
difficultés restent à surmonter, notamment: la rareté des
Dr Mounir Riahi, Résident
organes disponibles et les longs délais qui en
Université de Montréal
découlent. En effet, en 2013, trop de patients meurent [email protected]
core en attendant une greffe cardiaque.
13
Myocardite fulminante—Quoi de neuf docteur ?
Cette
présentation avait comme objectif de
discuter de la myocardite fulminante, de la
myocardite avec cellules géantes et de la
« myocardite » secondaire à la sarcoïdose. D’abord
une définition. La myocardite correspond à une
inflammation du muscle cardiaque pouvant résulter
de multiples étiologies : infectieuse, toxique et
maladie systémique. Échographiquement, la
myocardite fulminante se caractérise par un
ventricule gauche (VG) non dilaté et des parois
épaissies secondairement à de l’œdème. La
résonnance magnétique peut être utile dans le
diagnostic de la myocardite. La présence de deux
critères sur trois permet le diagnostic de myocardite
avec exactitude dans un contexte aigue (≤ 14 jours
après début de symptômes) dans 85% des cas et dans
un contexte chronique (> 14 jours après le début de
symptômes ) dans 74% des cas. Les critères à la
résonnance sont : œdème (T2), hyperhémie (earlyT1),
et la nécrose/fibrose (lateT1). La biopsie myocardique
permet habituellement de confirmer le diagnostic
(indication de biopsie de classe 1, niveau évidence B).
Le PCR positif au niveau de la biopsie sera présent
chez < 40% des patients (entérovirus > adénovirus >
Epstein Barr étant les plus fréquents). Les études sur
le traitement immunosuppresseur de la myocardite
ont presque toujours exclu les patients avec tableau
clinique de myocardite fulminante. Depuis 1998, plus
de 45 cas de patients avec myocardite fulminante
démontré par biopsie ont été traités de manière
fructueuse à l’aide d’immunosuppresseurs (stéroïdes/
immunoglobuline/RATG) avec une récupération ad
intégratum . Il n’existe toutefois aucune étude
prospective ou de registre concernant le traitement
de la myocardite fulminante. Un registre Québécois
incluant des patients avec myocardite fulminante
démontrée à la biopsie est sur le point d’être
disponible. Il aura comme objectif de comparer le
traitement de support sans immunosuppression au
traitement de support en présence d’immunosuppression; la survie, la récupération de la FE et la
nécessité d’assistance ventriculaire seront comparée.
La myocardite à cellules géantes est souvent associée
à la présence d’arythmie ventriculaire et à des blocs
de haut degré. L’évolution est habituellement rapide.
Classiquement, la biopsie cardiaque est indiquée en
présence de trouble du rythme et d’un VG dilaté.
Toutefois, environ 50% des patients se présentent
avec une détérioration rapide de la fraction
d’éjection (FE) (exemple : diminution de la FE de
45% à 15% en 5 jours) en absence d’arythmie ou de
dilatation du VG. Chez ces patients, la biopsie
cardiaque se doit être faite rapidement afin d’orienter le traitement (évolution greffe +/- immunosuppression).
La sarcoïdose cardiaque se doit d’être suspectée si
sarcoïdose systémique (le plus souvent pulmonaire) et
altération de la FE. La sarcoïdose cardiaque isolée est
possible. Comme la myocardite à cellules géantes son
mode de présentation peut être catastrophique : mort
subite comme présentation initiale, tachycardie ventriculaire, bloc haut degré. En absence de cardiopathie franche (ischémique, hypertrophique,
valvulaire) et une FE normale et d’une présentation
telle que décrite, une sarcoïdose cardiaque se doit
d’être soupçonnée. La biopsie cardiaque est un outil
imparfait; sa sensibilité serait inférieure à 20%. La
résonnance magnétique cardiaque (présence nécrose/
fibrose) au niveau du VG > VD et d’un PET scan
anormal (captation anormale au niveau VG/VD/
ganglions médiastinaux), permettent d’orienter les
manœuvres diagnostiques (ex : biopsie ganglionaire
trans-bronchique).
En résumé, en présence d’une clinique suggestive
d’une myocardite fulminante/myocardite à cellules
géantes, une biopsie cardiaque se doit d’être
envisagée. La sarcoïdose cardiaque est un défi
diagnostique ; en absence de cardiopathie franche et
de TV ou bloc de haut degré, le diagnostique de
sarcoïdose cardiaque se doit d’être évoqué.
Dr Mario Sénéchal
Cardiologue
IUCPQ—Hôpital Laval
[email protected]
14
SESSION DÉDIÉE`— INFIRMIÈRES
Diagnostics différentiels et traitement de l’insuffisance cardiaque avec
fraction d’éjection préservée.
Cette conférence était destinée aux infirmières et
pharmaciens. Pour présenter une facette importante
de notre syndrome, soit l’insuffisance cardiaque avec
fraction d’éjection préservée, en faisant présentant la
pathophysiologie de cette condition et l’importante
augmentation de la prévalence surtout en
compa-raison avec le vieillissement de la population
pour faire réaliser les points suivants :
1. Il s’agit d’une condition prévalente avec +
50% des hospitalisations en relation avec ce
genre de clientèle
2. Des facteurs de risques qui sont relativement
similaires soient l’hypertension, le diabète et
l’âge avancé et en partie le sexe féminin
3. L’importance de réaliser une échographie
cardiaque à la recherche de cette condition
4. Réaliser le fait que nous sommes en présence
essentiellement de trois clientèles :
a. Fraction d’éjection abaissante (fraction
d’éjection à 1,40%)
b. Fraction d’éjection préservée > 50%
c. Ainsi qu’une fourchette intermédiaire
avec fraction d’éjection entre 41-54%
bien de l’activation neuro-hormonale et de la
pression diastolique élevée.
Nous avons revu les conclusions en relation avec
chacune de ces facettes de la maladie. Par ailleurs, les
facteurs de risque intrinsèques de même que les
possibilités diagnostiques ont été revus. Ceux-ci sont
relativement limités pour l’instant mais pourront
peut-être s’améliorer avec le temps.
Nous avons revu les études de bêtabloqueurs, de
l’inhibiteur de l’enzyme de conversion et de bloqueur
de réception d’angiotensine qui ont été somme toute
relativement décevantes bien que ces médicaments
soient couramment utilisés chez nos patients
insuffisants cardiaques décédés peut être bien plus en
relation avec des pathologies co-existantes ou encore
pour le contrôle des facteurs de risque et de condition
concomitante.
Finalement, la dernière diapositive portait sur
l’étude TOPCAT, étude intéressante qui au moment
de la publication de notre journal devrait être
annoncée à l’American Heart Association de cette
année. Espérons que cette étude se verra couronnée
Chez les patients dans la fourchette interde succès.
médiaire, la présence de cette condition chez nos
patients est d’environ 8-10% et ces patients ont un
En conclusion, nous avons revu les principes de
comportement relativement similaire aux patients
traitement soit le respect d’une diète pauvre en sel,
avec fraction d’éjection abaissé sont souvent traités
l’importance de revasculariser en cas d’ischémie, le
de façon correspondante. Il est à noter que la définitraitement des troubles du rythme en particulier la
tion d’insuffisance cardiaque avec fraction préservée
fibrillation auriculaire, le traitement antiest de plus en plus encadrée, soit la présence d’un
biothérapique des complications et le rôle de
syndrome clinique, une fraction d’éjection préservée
vaccination.
ainsi que, si possible, des anomalies de la fonction
diastolique, une dilatation auriculaire gauche, une
hypertrophie ventriculaire gauche et/ou la présence
d’une fibrillation auriculaire ou encore l’activation
du BMP.
Nous avons revu les critères échographiques.
Ceux-ci sont de plus en plus précis dans le but
d’évaluer la fonction diastolique. Nous avons revu
également les différences de principes entre la
détermination de la fonction diastolique et la
détermination de la pression diastolique. En effet, le
patient n’est pas symptomatique de sa fonction mais
Dr Serge Lepage
Cardiologue
CHUS—Hôpital Fleurimont
[email protected]
15
SESSION DÉDIÉE`— MÉDECINS
Évaluation et optimisation d’un Dispositif d’Assistance Ventriculaire et
(VAD) à l’aide de l’échocardiographie.
DAV permettant la recherche des complications
ne disposais que de 22 minutes pour réaliser
associées.
cette présentation. Je me suis donc concentrée sur
l’évaluation échographique d’un patient porteur L’échocardiographie de base comprend
d’une Pompe à flot axial continu; le seul DAV
disponible au Québec est le Heartmate-2 de Thoratec  Ventricule gauche (dimensions & fonction). La
(http://www.thoratec.com/medical-professionals/vadsignification d’une amélioration de la FEVG et de la
product-information/heartmate-ll-lvad.aspx). Voici une
diminution des volumes ventriculaires chez un
brève (!) description de ce qui a été présenté en vidéos,
patient entièrement supporté par un DAV est
en espérant que ceci puisse être un aide-mémoire utile.
controversée. On pourrait parler de récupération
potentielle de la fonction myocardique seulement si
les dimensions et la fonction se sont norma-lisées. Il
Paramètres d’un DAV à flot axial
faut se rappeler qu’une récupération sous DAV
Vitesse du rotor : Pump speed (RPM): Cette valeur est
n’est pas garante d’une fonction normale une fois
programmée (fixe), variant de 6000 -15000.
l’appareil explanté.
Puissance : Pump power (Watts) : Il s’agit d’une
mesure directe du voltage et du courant appliqués  Ventricule droit (fonction et mouvement du
septum): Le DAV est habituellement un support
par l’appareil pour maintenir la vitesse
gauche; le VD n’est donc pas supporté par
programmée. Elle varie avec les changements du
l’appareil et reçoit un flot accru puisqu’il reçoit le
flot. Une hausse graduelle suggère la formation
débit provenant à la fois du VG (fonction
d’un thrombus dans le rotor.
résiduelle) et celui fournit par le DAV.
Flot : Pump flow (l/min). Il s’agit d’une valeur
L’évaluation de la fonction ventriculaire droite sous
estimée à partir de la vitesse et de la puissance.
DAV est donc essentielle, réalisée avec les paramètres usuels (FAS, RIMP, FAC et visuel). Une
Index de Pulsatilité: Pulsatility index (PI). Cette
attention particulière doit être portée sur la position
valeur est calculée, à partir de la Puissance
du septum IV: Si dévié à G: suggère surcharge VD
nécessaire, en intégrant la mesure des différences de
ou VG trop décomprimé; à D: suggère dysfonction
pression (minimum & maximum) entre les
canules d’entrée et de sortie de l’appareil pendant
côté G- DAV.
15 secondes. Le PI augmentera si l’appareil
ressent une hausse de la contractilité (fonction  L’Évaluation Valvulaire
résiduelle du VG) ou de la précharge ; de façon
 Valve Aortique
: Importance de son
inverse, il diminuera s’il y a une obstruction des
Ouverture (Mode-M sur 3 battements:
canules d’entrée ou de sortie.
ouverture complète, partielle ou absence
d’ouverture), l’apparition d’insuffisance
(entrainant une baisse du débit efficace) et la
présence de thrombus (pouvant entrainer des
Ainsi, ce type de pompe est très sensible à la postembolies systémiques et coronariennes). On
charge, de telle sorte qu’une hausse de celle-ci mène
tente d’obtenir une certaine ouverture (cf
automatiquement à une baisse du débit et vice-versa.
RAMP test), la présence de pulsatilité (et de PI
C’est la raison pour laquelle un contrôle de la tension
élevé) semblant être associée à moins de
artérielle est crucial ici. Elle est mesurée avec un
saignement digestif.
Doppler et visons une TA moyenne ≤ 80mmHg.
 Valve Mitrale: L’insuffisance mitrale diminue
L’évaluation échographique d’un patient porteur
habituellement avec le support; une
d’un DAV à flot axial se fait de façon périodique, soit
majoration de sa sévérité ( ≥ pré-DAV)
avant l’implantation, en per-opératoire et lors du
suggère une décompression insuffisante du VG.
suivi post implantation. Elle nécessite une évaluation
 Valve Tricuspide: En général, avec la baisse des
rigoureuse, de même qu’une bonne connaissance du
pressions de remplissage gauche et
Je
16
pulmonaire, l’insuffisance tricuspidienne tend à 
diminuer comparativement à avant
l’implantation du DAV. On peut également
mesurer les pressions pulmonaires.
•
Interrogation des canules 1
Echo « Ramped speed study » :
Permet de déterminer la vitesse optimale (RPM à
programmer) pour la décompression idéale du VG
tout en permettant l’ouverture de la valve aortique.
Ainsi, des mesures échos sont réalisées à différentes
paliers de vitesse de l’appareil, à l’aide des
perfusionistes.
Les canules sont nommées en fonction de leur
relation avec l’appareil; celle d’entrée « Inflow » est
donc de l’apex VG vers le DAV, et celle de Et si mon patient n’est pas échogène?
sortie « Outflow », du DAV à l’aorte ascendante. On
les interroge à l’aide du Doppler pulsé,
Plusieurs publications suggèrent que le CT-Scan
cardiaque peut être utile dans le diagnostic de la
cumulatif sur 3 cycles cardiaques (VTI).
thrombose de pompe ou autres complications du DAV.
 la canule d’entrée - « outflow» : On recherche
son orientation en relation avec l’apex VG Référence
(l’angle idéal d’interrogation est souvent en api- (1) Topilsky Y, Oh JK, Atchison FW et al. Echocardiographic
findings in stable outpatients with properly functioning
cal 4-C, parfois en PSLA).
–
la canule de sortie - « outflow»: L’évaluation de
cette canule est plus compliquée puisqu’on doit
d’abord la localiser au niveau de l’anastomose à
l’aorte ascendante, en la suivant sur tout son
trajet du parasternal droit (bas) ad PSG haut,
où une vue long axe supérieure montrera l’anastomose de la canule à la portion moyenne de
l’aorte ascendante.
HeartMate II left ventricular assist devices. J Am Soc
Echocardiogr 2011 February;24(2):157-69.
Dre Anique Ducharme
Cardiologue
Institut de cardiologie de Montréal
[email protected]
SESSION DÉDIÉE`— MÉDECINS
Optimisation du BIV et VAD sous échocardiographie.
Plusieurs
études rétrospectives observationnelles
ont démontré des bénéfices hémodynamiques et
cliniques de
l’optimisation des délais auriculoventriculaire (AV) et/ou ventriculo-ventriculaire (VV)
chez les patients porteurs de thérapie de
resynchronisation cardiaque (TRC). Par contre, il persiste certaines d’imprécision quant à la
population qui pourrait le plus en bénéficier, le
moment où l’on doit procéder, et la méthode à
utiliser.
stratégie visant à offrir l’optimisation à une population
sélectionnée de non-répondeur à la TRC pourrait être
préconisée. La réponse au TRC pourrait être évaluée
après 6 mois d’entraînement biventriculaire efficace.
L’optimisation par échocardiographie reste la plus
utilisée. Une optimisation d’abord du délai AV par
méthode itérative et puis du délai VV reste la plus
utilisée.
Référence
Une récente méta-analyse regroupant les résultats 1. Auger D, Hoke U, Bax JJ, Boersma E, Delgado V. Effect of
atrioventricular and ventriculoventricular delay
de 11 études randomisée et non-randomisées sur
optimization on clinical and echocardiographic outcomes of
l’optimisation des délais AV, VV ou AV et VV a
patients treated with cardiac resynchronization therapy: A
démontré un effet global neutre sur le devenir
meta-analysis. Am Heart J. 2013;166:20-29
clinique ou le remodelage cardiaque de plus de 4500
patients.1
Selon la littérature actuelle
L’optimisation systématique des délais AV et VV en
post implantation ne peut être recommendée. Une
Dre Dominique Auger
Cardiologue
CHUM – Hôtel-Dieu
[email protected]
17