J. Hodel (Paris)

GERIATRIE ET NEURORADIOLOGIE
J. HODEL, J-P.DAVID
Groupe de travail
- Radiologues et gériatres (SFR et SFGG)
- Objectif : sur le modèle du GBU, aboutir à des
recommandations concernant toutes les
modalités d’imagerie médicale chez les
patients âgés en prenant en compte en
particulier la pertinence et le bénéfice/risque
- Ces
recommandations
sont
plus
particulièrement destinées aux radiologues
(spécialisés ou non) et aux gériatres
Pré-requis
- Peu de données de la littérature
- Pistes de travail qui ont semblées pertinentes
au groupe préfigurateur
- Recommandations
partagées
et
consensuelles
Méthodologie
• Revue de la littérature
• Lecture critique en consensus du guide du bon
usage
• S’adapter à la population âgée
• Deux indications en neurologie :
– les déficits neurologiques aigus
– les troubles mnésiques
Méthodologie
• Revue de la littérature
• Lecture critique en consensus du guide du bon
usage
• S’adapter à la population âgée
• Deux indications en neurologie :
– les déficits neurologiques aigus
– les troubles mnésiques
L’évaluation clinique comme préalable
• Evaluation gérontologique, selon les recommandations
internationales, portant en particulier sur :
– Les fonctions cognitives (de manière standardisée à
l’aide du Mini-Mental State Examination, MMSE)
– la mobilité,
– l’état thymique (anxiété et dépression)
– Et le niveau de vigilance du patient
Répondre à deux questions
L’examen est-il pertinent ?
L’examen est-il faisable ?
• Score MMS < 11/30,
indication déraisonnable à
réaliser une exploration
complémentaire (sauf si une
cause curable est envisagée ?)
• Syndrome de fragilité, le
patient n’étant pas éligible à
une thérapeutique
• L’âge chronologique ne doit
en aucun cas exclure le
patient d’un recours potentiel
à un examen de radiologie
•
•
•
faisabilité de l’examen IRM
(immobile pendant 20 min, bruit).
Envisager un examen de
substitution :
– scanner cérébral
– angioTDM / perfusion
– Echo doppler
Avoir identifié les risques d’échec
de l’examen (transport, contention,
stress, voie d’abord, hydratation, fn
rénale …)
– check-list pour anticiper ces
difficultés ?
Méthodologie
• Revue de la littérature
• Lecture critique en consensus du guide du bon
usage
• S’adapter à la population âgée
• Deux indications en neurologie :
– les déficits neurologiques aigus
– les troubles mnésiques
Déficit neurologique aigu
• 150000 AVC / an
• > 80 ans un tiers des
patients victimes d’AVC
• le plus fort taux de
mortalité
• le plus de séquelles
• Avec le vieillissement de la
population, la proportion
des sujets de plus de 80
ans pour l'ensemble des
AVC devrait s’accroître
davantage : 1,4 fois dans
10 ans.
 400 patients thrombolysés (n=98 > 80 ans)
 Pas de sur-risque d’hémorragie
 A 3 mois,
 35% vs 11% DCD
 52% vs 70% amélioration
fctelle
 Outcome à 3 mois plus péjoratif mais possibilité
significative d’amélioration du pronostic sous tt
Thrombectomie ?
Lin et al, stroke 2016
• Méta analyse : outcome chez
les > 80 ans
• Thrombectomie vs thrombolyse
• 4 études (NEJM) : 1206 patients
– 334 (28%) > 80 ans
– 872 (72%) < 80 ans
• OR amélioration clinique :
– 1,91 (1,13 – 3,24) > 80 ans
– 1,95 (1,50 – 2,53) < 80 ans
• Traitement efficace chez les >
80 ans
Déficit neurologique aigu
• En l’absence de syndrome démentiel sévère
(MMS < 11/30) et/ou d’un syndrome de
fragilité (HAS) -> procédure habituelle
– recours à l’IRM cérébrale en urgence (7j/7 24/24)
pour thrombolyse/thrombectomie (Cf Guide du
bon usage).
– Le protocole IRM est alors semblable à celui
réalisé en routine (angioIRM).
– En cas de contre-indication ou d’indisponibilité de
l’IRM, scanner cérébral avec angioscanner
Méthodologie
• Revue de la littérature
• Lecture critique en consensus du guide du bon
usage
• S’adapter à la population âgée
• Deux indications en neurologie :
– les déficits neurologiques aigus
– les troubles mnésiques
Troubles mnésiques
• Assurer un diagnostic étiologique précoce :
– accompagnement
– prise en charge spécifique (traitement curatif, préventif des
complications, éducation et aide du patient et des aidants,
participation à des essais thérapeutiques).
– informer le patient et la famille sur la maladie, à un moment où il est à
un stade pauci-symptomatique lui permettant d’être acteur de sa
maladie.
• Sont concernées :
– les pathologies neuro-dégénératives
• MA et apparentées, DCL, Parkinson, DFT …
– micro ou macro- angiopathie
– syndromes démentiels, de cause curable (1,5% des cas)
• Situations cliniques nécessitant un bilan d’imagerie :
- apparition ou d’aggravation récente de troubles cognitifs
- changements psycho-comportementaux récents non expliqués par
une pathologie psychiatrique ou organique identifiée
- syndrome confusionnel d’installation récente
• Exclus : les patients présentant une altération cognitive déjà sévère
MMS<11, sauf si une démence curable est suspectée
• L’IRM cérébrale est alors réalisée en première intention, sauf si sur
la base de l’évaluation clinique initiale l’examen semble irréalisable
(TDM sans injection, Angio ? Perfusion ?)
Protocole IRM
•
•
•
•
Consensuel ?
Trophicité (coro T2, 3D T1)
Etat vasculaire (DWI, SWI, FLAIR, angio)
Bleeds …
Analyse des images ?
• Qualitative : Scheltens, fazekas ?
• Quantification (SEP ?)
• Examen clinique préalable (évaluation précoce et
systématique ?)
• Dialogue gériatre/radiologue (faisabilité et
pertinence)
• AVC : pas de modifications significatives, bénéfice
établi
• Troubles mnésiques :
– Consensus sur l’exclusion des troubles cognitifs
sévères (MMS <11)
– Analyse des images ?
– Perspectives : imagerie multi-modalités (TEP IRM)