Introduction - Bibliothèque Centrale Université de Ouargla
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UNIVERSITE KASDI MERBAH, OUARGLA FACULTE DES SCIENCES DE LA NATURE ET DE LA VIE DEPARTEMENT DES SCIENCES BIOLOGIQUES Projet de Fin d’Etudes En vue de l’Obtention du Diplôme de MASTER ACADEMIQUE Domaine : Science de la Nature et de la Vie Filière : Biologie Spécialité : Microbiologie Appliquée Présenté par : REHAIEM Imene Thème ETUDE DU PROFIL D’ANTIBIORESISTANCE DES SOUCHES DE BACTERIES ISOLEES AU NIVEAU DE L’ETABLISSEMENT PUBLIQUE HOSPITALIER « HASSI MESSAOUD » Soutenu publiquement le : 10/06/2014 Devant le jury : President: Meme OUALD EL HADJE KHELIL. A (Professeur) Université d’Ouargla. Promotrice : Melle DAOUADJI Soumia (M.A.A) Université d’Ouargla. Examinateur : BOURICHA M’hamed (M A B) Université d’Ouargla. Examinateur : BEN SACI Messaoud (M A A) Université d’Ouargla. Année Universitaire : 2013/2014 Tout d’abord j’ai remercie Dieu le tout puissant et la bonne santé, la volonté et la patience qu’il nous a donnée toute le long de nos études. Au terme de ce travail, j’ai tiens à exprimer mon profonde gratitude et à remercier : Melle Daouadji Soumia notre promotrice, pour avoir dirigé ce travail et accepté d’encadrer, pour ses conseils et son orientation et pour m’avoir donné le gout et formé à la démarche scientifique, sans compter le restes ! Je remercie les plus sincères vont aux laborantins de l’hôpital « Hassi Messaoud », et les médecins de bloc opératoire et surtout Docteur Chetoui pour son aide et aussi pour son soutien moral. Je tiens remercie vivement les gents de l’hôpital « Mohamed Boudiaf » Ouargla et « Slimani Amirate » Touggourt. Je remercie vont également aux membres des jurys ; Meme Ouald El Hadj Khelil, Mr. Ben Saci et Mr. Bouricha, de l’honneur qu’ils me font en acceptant d’évaluer ce travail. Enfin, je tiens à exprimer toute reconnaissance et remerciements à tous ceux qui ont aidé de prés ou de loin. Dédicace Je dédie ce modeste travail aux être les plus chers à mon cœur : A mon cher père, Grâce à leur tendre encouragement et leur grand sacrifice, Aucune dédicace ne pourrait exprimer mon respect, ma considération et mes profonds sentiments envers toi. A celle qui m’a transmîmes la vie, l’amour, le courage, à toi chère maman toutes mes joies, mon amour et ma reconnaissance. Je le dédie également aux plus aimables au monde A mes chers frères : Mohamed hamza, Daïa El Dine. A mon adorable sœur : Narimane. A celle qui m’a toujours ouvert ses bras et soutenue dans tout ce que j’ai entrepris ; celle dont je regrette l’absence à cette étape importante de ma vie ; celle qui me manque terriblement aujourd’hui ma très chère et adorée grand-mère Meriem. A tous mes amis et surtout qui ont contribués de prés et de loin pour réalisation de ce mémoire. A toute la famille : Rehaiem et Rahal. Liste des Abréviations VP I: Naphtol à G% (VPI). ADN : Acide désoxyribonucléique. P: Pénicilline. AMX : Amoxicilline. RM: Rouge de methyl. AM : Ampicilline. R : Rifampicine. ARN : Acide ribonucléique. TE : Tétracycline. ARN m : ARN messager. VP II: Lessive de potasse à 40%. BMR : Bactérie multi-résistante. VA : Vancomycine. CH : Chloramphénicol CMI : Concentration inhibitrice. minimale CMB : Concentration bactéricide. minimale . CML : Concentration minimale létale. CA-SFM : Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie. MLS : Macrolides, Streptogamines. Lincosamides, CS: Colistine. E: Erythromycine. Fos : Fosfomycine. GM : Gentamicine. IN : Infection nosocomiale. LDC : Lysine décarboxylase. L: Lincomycine. OX : Oxacilline. OMS : Organisation Mondiale de Santé. ODC : Ornithine décarboxylase. Liste des figures N° Titre de figure Page 01 Action des antibiotiques sur la structure de la bactérie. 04 02 Mécanismes de la résistance bactérienne aux antibiotiques. 12 03 Mécanismes génétique de la résistance bactérienne aux antibiotiques. 12 04 Chaine épidémiologique de transmission d’un agent infectieux. 21 05 Répartition des résultats selon la présence ou l’absence des germes. 40 06 Répartition des germes selon le Gram. 41 Taux de résistance des souches de Staphylocoque à coagulase négative 07 isolées des services de chirurgie, bloc opératoire et hémodialyse d’EPH 46 « Hassi Messaoud ». Taux de résistance des souches de Staphylocoque aureus isolées des 08 services de chirurgie, bloc opératoire et hémodialyse d’EPH « Hassi 47 Messaoud ». 09 10 11 Taux de résistance des souches de Streptococcus sp isolées des services de chirurgie, bloc opératoire et hémodialyse d’EPH « Hassi Messaoud ». Taux de résistance des souches d’Entérobactéries isolées des services de chirurgie, bloc opératoire et hémodialyse d’EPH « Hassi Messaoud ». Taux de résistance des souches de Pseudomonas isolées des services de chirurgie, bloc opératoire et hémodialyse d’EPH « Hassi Messaoud ». 48 49 50 Liste des annexes N° Titre des Annexes Composition des milieux de culture utilisée I II Tableau de plaque API 20 II Tableau de lecture : Valeurs critiques des diamètres des zones d’inhibition et des CMI pour Staphuylococcus sp (Standardisation de l’antibiogramme en médecine humaine à l’échelle nationale). III Fiche d’enquête sur la qualité désinfection et d’asepsie. IV Précaution « standard » : gestion de l’environnement Liste des Tableaux N° Titre de tableau Page 01 Les antibiotiques bactéricides et les antibiotiques bactériostatiques. 05 02 Résistance bactérienne naturelle et antibiotique qui peut agir comme "sélecteurs". 06 03 Résistance acquise aux antibiotiques. 06 04 Les déférents types de zone à risque au l’environnement hospitalier. 18 Les bactéries fréquemment mises en cause dans les infections 05 25 nosocomiales. Antibiotiques utilisées pour la réalisation d’antibiogramme au laboratoire de bactériologie, à l’établissement publique de l’hôpital 06 « Hassi Messaoud ». Répartition des résultats selon la présence ou l’absence des 07 germes. 08 Répartition des germes selon le Gram. les prélèvements de l’eau effectue dans service 45 hémodialyse et bloc opératoire. Résultats d’antibiogramme des souches de Staphylocoque à 13 44 niveau du service d’hémodialyse. Répartition 12 43 niveau du service chirurgie Répartition des prélèvements effectués et souches identifiées au 11 42 au niveau du bloc opératoire. Répartition des prélèvements effectués et souches identifiées au 10 40 41 Répartition des prélèvements et souches bactériennes identifiées 09 31 46 coagulase négatif. Résultats de l’antibiogramme des souches de Staphylococcus 47 14 aureus. 15 Résultats de l’antibiogramme des souches de Streptococcus sp 48 16 Résultats de l’antibiogramme des souches d’Entérobactéries. 49 17 Résultats de l’antibiogramme des souches de Pseudomonas. 50 SOMMAIRE Dédicace Remercîment Liste des abréviations Liste des figures Liste des tableaux Liste des annexes Introduction ............................................................................................................................... 1 Partie I : Synthèse bibliographie I - Caractéristiques générales des antibiotiques ...................................................................... 3 1- Historique : ............................................................................................................................ 3 2- Origine :.................................................................................................................................. 3 3- Définition : ............................................................................................................................. 3 4- Classification et Mode d’action :........................................................................................... 4 4-1- Antibiotiques inhibiteurs de la synthèse de la paroi bactérienne : ................................. 5 4-1- 1- Beta-lactamines : ........................................................................................................... 5 4-1- 2- Glycopeptides :............................................................................................................... 5 4-1- 3- Fosfomycine : ................................................................................................................. 5 4-2- Antibiotiques actifs sur les membranes :.......................................................................... 5 4-3 – Antibiotiques inhibant la synthèse ou le fonctionnement de l’ADN : ........................... 6 4-3-1- Quinolones : .................................................................................................................... 6 4-3-2- Rifamycine :..................................................................................................................... 6 4-3-3- Inhibiteurs de la synthèse des folates :.......................................................................... 6 4-3-4- Nitro-imidazoles :............................................................................................................ 6 4-3-5- Nitrofuranes : .................................................................................................................. 6 4-4- Antibiotiques inhibant la synthèse protéique : ................................................................ 6 4-4-1- Aminosides :.................................................................................................................... 6 4-4-2-Tétracycline : .................................................................................................................... 7 4-4-3- Macrolides, lincosamides, streptogamines (MLS) : ....................................................... 7 4-4-4- Phinicoles : ...................................................................................................................... 7 4-4-5- Acides Fusidique : ........................................................................................................... 7 4-4-6- Oxazolidinones :.............................................................................................................. 7 5- Antibiorésistance :................................................................................................................. 7 5-1- Phénomène de la résistance bactérienne : ....................................................................... 7 5-1-1- La résistance naturelle :.................................................................................................. 8 5-1-2- La résistance acquise : .................................................................................................... 8 5-2- Mécanisme de la résistance bactérienne :...................................................................... 10 5-2-1- Sur le plan biochimique ................................................................................................ 10 5-2-2- Sur le plan génétique .................................................................................................... 10 5-3- L’évolution de la résistance aux antibiotiques ............................................................... 13 II- Environnement hospitalier ................................................................................................. 16 1-Définition : ............................................................................................................................ 16 2- Les principaux germes de l’environnement hospitalier :................................................... 16 3- Différents types de zone à risque dans l’environnement hospitalier : ............................. 17 4- Bio-contamination de l’environnement hospitalier: ......................................................... 19 5- Place de l’environnement hospitalier dans la chaine épidémiologique : ......................... 21 III-Infection hospitalière (nosocomial) ................................................................................... 23 1- Définition : ........................................................................................................................... 23 2- Les infections nosocomiales en Algérie :............................................................................ 23 3- Principaux infections nosocomiales : ................................................................................. 24 3-1- Autres infections nosocomiales :..................................................................................... 24 4 - Bactéries fréquemment mises en cause dans les infections nosocomiales :................... 25 5- Mode de transmission :....................................................................................................... 26 6- Facteur favorisants l’infection : .......................................................................................... 27 6-1-Facteur spécifique à l’hôte :.............................................................................................. 27 6-2- Facteur liés à l’environnement : ...................................................................................... 27 I- Méthodologie et Matériel.................................................................................................... 28 1- lieu d’étude :........................................................................................................................ 28 1-1-Description des services :.................................................................................................. 28 1-2- Durée de stage :................................................................................................................ 28 2-Matériel : 2-1- Instruments et Appareillage :..................................................................... 29 2-2- Réactifs : ........................................................................................................................... 29 2-3- Milieux de culture : .......................................................................................................... 30 2-4- Antibiotiques : .................................................................................................................. 31 3- Méthodes :........................................................................................................................... 31 3-1-Prélèvements :................................................................................................................... 31 3-2- Enrichissement : ............................................................................................................... 32 3-3-Test d’identification: ......................................................................................................... 32 3-4- Etude de l'antibiorésistance des souches bactériennes : ............................................... 38 4- Enquête sur la qualité de désinfection et d’asepsie : ........................................................ 40 I-Résultats ................................................................................................................................ 40 I-1-prélèvements ..................................................................................................................... 40 I-2- Antibiorésistance .............................................................................................................. 46 I-2-1- Antibiorésistance des souches de Staphylocoques isolées :........................................ 46 I-2-2- Antibiorésistance des souches de Streptocoques isolées :.......................................... 48 I-2-3- Antibiorésistance des souches d’Entérobactéries isolées :.......................................... 49 I-2-4- Antibiorésistance des souches de Pseudomonas isolées :........................................... 50 II -Discussion des résultats : .................................................................................................... 51 Conclusion................................................................................................................................ 52 Références bibliographiques :................................................................................................. 34 ANNEXE .................................................................................................................................... 34 Introduction Introduction Introduction L’hôpital peut être considéré comme un écosystème où l’homme malade, affaibli, traumatisé, entre en contact avec un univers microbien, (Le Minor et Veron ; 1989). La complexité de l’environnement hospitalier fournit une d’opportunités favorisant la rencontre quantité innombrable entre le patient et le microorganisme, certains cependant sont plus spécifique de ce type d’environnement et ne sont pas fréquemment retrouvés ailleurs (Schaechter et al ; 1999). L’écosystème microbien hospitalier se distingue comme le souligne (Fleuvete ; 1984) par trois caractères ; variété, échange, renouvellement. Si la flore du malade change pendant l’hospitalisation, la flore hospitalière change aussi, grâce aux échanges entre malades, personnels, environnement, mais aussi aux conditions extérieures favorisant certaines espèces par rapport à d’autres (Ministère de la santé algérien ; 1986). Les infections acquises à l’hôpital sont une réalité préoccupante surtout dans des services à haut risque tels que le service de chirurgie, bloc opératoire, qui recrute des patients extrêmement vulnérables à la colonisation et par conséquent à l’infection. Ces infections sont souvent la résultante d’un certain nombre de facteurs tels que les pratiques de soins, la flore liée au patient ou encore l’environnement. Les problèmes de bio-contamination dans les environnements intérieurs (habitats et lieux de travail) ont conduit à une prise de conscience de leur impact sur la santé et de la difficulté à cerner les différents paramètres. L’environnement hospitalier sélectionne des souches de bactéries pathogènes particulièrement résistantes aux antibiotiques qui peuvent, dans certains cas, se répandre ensuite à l'extérieur de l'hôpital. Les agents impliqués dans les infections nosocomiales se trouvent partout : dans l’air, sur les surfaces, la peau, le linge, les déchets, les fluides corporels, les dispositifs médicaux et plus particulièrement le matériel réutilisable (chirurgie, endoscopie). 1 Introduction C’est dans ce cadre que s’inscrit notre étude qui consiste à : Isoler les bactéries à partir de l’environnement hospitalier (air , eau surface) qui se trouvent dans les services de l’établissement publiques hospitalier « Hassi Messaoud » ; Etudier l’état d’antibiorésistance des souches isolées vis-à-vis différentes familles d’ATB ; S’assurer de l’efficacité de la stérilisation dans les services concernés par notre étude.. 2 Partie I Synthèse bibliographique Chapitre I Caractéristiques générales sur les antibiotiques Chapitre I Caractéristiques générales sur les antibiotiques I - Caractéristiques générales des antibiotiques 1- Historique : En 1928, le médecin britannique Sir Alexander Fleming découvre qu’une moisissure le pénicillium, empêche les cultures des bactéries de prolifère. La substance bactériostatique sécrétée par la moisissure prend le nom de pénicilline et devient disponible comme médicament dans les années 40 : c’est le premier antibiotique. (DELLESALLE et CAREN, 2004). Depuis beaucoup d’autres substances actives contre de nombreuses bactéries ont été découvertes. Actuellement, les chercheurs s’efforcent de découvrir de nouvelles molécules actives sur les bactéries les plus résistantes, de diminuer la toxicité de ces médicaments et de simplifier leur mode d’administration. (DELLESALLE et CAREN, 2004). 2- Origine : Les antibiotiques sont des substances produites naturellement par certaines moisissures et certaines bactéries ; ce sont leurs propres armes dans la concurrence vitale qui les oppose à d’autres microorganismes. Exemple : la streptomycine est produite par Streptomyces griseus (champignon), La bacitracine est produite par Bacillus licheniformis (bactérie). (FIGARELLA et al, 2007). Certain antibiotiques ne présentent pas tous un intérêt médicale. Les laboratoires fabriquent les antibiotiques à partir de culture en masse de microorganismes producteurs. Certains peuvent également être fabriqués par synthèse chimique. (FIGARELLA et al, 2007). 3- Définition : Un antibiotique (du grec anti : « contre », et bios : « la vie ») sont des produits du métabolisme des moisissures ou des bactéries ou leurs dérivés, obtenus par synthèse chimique, qui inhibent ou détruisent, même à très faible concentration (d’ordre de µg/cm3 ) d’autres microorganismes. (CANU et PETER, 2001). Les antibiotiques sont des biomolécules possèdent une activité antimicrobienne ; ils sont capables d’inhiber et même détruire des bactéries ou des champignons (action bactériostatiques ou bactéricide ou fongistatique ou fongicide) mais toute fois chaque antibiotique a une spécificité d’action, Ils n’agissent pas sur les virus. Un antibiotique est donc efficace s’il répond à deux conditions : -Il est actif sur les microorganismes responsable de l’infection ; 3 Chapitre I Caractéristiques générales sur les antibiotiques -Il diffuse dans l’organisme jusqu’au lieu de l’infection (quelquefois il s’y concentre). (FIGARELLA et al, 2007). 4- Classification et Mode d’action : On peut classer les ATB selon ; leur nature chimique, leur mécanisme d’action et leur spectre d’activité. Les ATB agissant sur: - La synthèse du peptidoglycane; - La membrane externe; - La synthèse de l’ADN et de L’ARN; - La synthèse protéique (FLANDROIS, 2001) En fonction de leur nature chimique, les antibiotiques peuvent agir à différent niveaux de la bactérie : la paroi, ou la membrane, ou le chromosome, ou les ribosomes. (FIGARELLA et al, 2007). Paroi Sa synthèse devient impossible, Il ya mort de la bactérie fragilisée Ex : RIFAMYCINE. Ribosomes S’ils sont atteints, la bactérie Ou dénaturée. Ex : THYROTHRICINE Membrane Elle est partiellement détruite ne peut plus synthétiser ses protéines. Ex : Tetracycline. Autre mécanisme Chromosomes S’ils sont atteints, la bactérie ne peut. Plus se multiplier. Ex : Pénicilline. Figure 01 : Action des antibiotiques sur la structure de la bactérie (FIGARELLA et al, 2007). Selon la zone atteinte, la bactérie est soit tuée (bactéricide), soit devenue incapable de se multiplier (bactériostatique).Un agent bactéricide tue l’organisme cible mais son activité dépend de la concentration, dans certain cas aux faibles concentrations, il peut être uniquement bactériostatique. (PRESCOT et KLEIN, 2003). 4 Chapitre I Caractéristiques générales sur les antibiotiques Tableau 01: Antibiotiques bactéricides et Antibiotiques bactériostatiques (JOFFIN et LEYRAL, 2001). Bactéricides Bactériostatiques B-Lactamines (sur bactéries en croissance) Phénicolés Vancomycine Tétracyclines Polypeptides Macrolides et lincosamides Aminosides Acides fusidique Streptogramines Sulfamides Quinolones Rifampicine (plus ou moins bactéricide) Nitro- imidazoles Synergistines Polymyscines Fosfomycine 4-1- Antibiotiques inhibiteurs de la synthèse de la paroi bactérienne : 4-1- 1- Beta-lactamines : Cette famille comprend 04 grands groupes : Les pénicillines, les céphalosporines, les Mono- lactames.Les beta– lactamines présentent une analogie de structure avec un constituant du précurseur de peptidoglycane. Le dipeptide terminale D-alanine-D-alanine, qui est le substrat des transpeptidases. L’antibiotique est ainsi capable de bloquer les transpeptidases en se comportant un substrat- suicide. (TANKOUIC, 2000). 4-1- 2- Glycopeptides : Il s’agit de la vancomycine et de teicoplamine. Les glycopeptides sont aussi des inhibiteurs de la traspeptidation. Les molécules des glycopeptides forment une poche qui permet une interaction stérique précise avec le dipeptide terminal D-alanine D- alanine du précurseur du peptidoglycane selon un modèle « clé- serrure ». Le dipeptide est masqué d’où l’inhibition. (TRANKOUIC, 2000). 4-1- 3- Fosfomycine : Cet antibiotiques agit, lui, au début de la synthèse du peptidoglycane. Il inhibe une des enzymes intra cytoplasmique impliquées dans la synthèse du précurseur. (TRANKOUIC, 2000). 4-2- Antibiotiques actifs sur les membranes : Il s’agit des poly myxines, leurs cibles sont les membranes lipidiques, la membrane externe d’abord, puis la membrane cytoplasmique. La fixation des poly myxines va 5 Chapitre I Caractéristiques générales sur les antibiotiques désorganiser la structure de ces membranes et les rendre perméable, ce qui aboutit à la mort rapide de la bactérie. (TRANKOUIC, 2000). 4-3 – Antibiotiques inhibant la synthèse ou le fonctionnement de l’ADN : 4-3-1- Quinolones : L’ADN et la gyrase (la gyrase est capable de sur enrouler négativement l’ADN) sont liés de manière covalente. La cible des Quinolones est justement ce complexe covalent ADN enzyme normalement transitoire mais qui est sensible par les antibiotiques. Ce complexe va inhiber la synthèse de l’ADN (TRANKOUIC, 2000). 4-3-2- Rifamycine : La principale molécule de cette famille est la rifampicine, elle agit par une inhibition de ADN polymérase et donc la transcription de l’ADN en acide ribonucléique messager (ARN m). (TRANKOUIC, 2000). 4-3-3- Inhibiteurs de la synthèse des folates : Il s’agit des Sulfamides et Diaminoprimidines. Ils sont des inhibiteurs compétitifs de la synthèse de l’acide Tétrahydrofolique. Cette inhibition à pour conséquence une diminution des nucléotides utilisables pour la synthèse des acides nucléique. (TRANKOUIC, 2000). 4-3-4- Nitro-imidazoles : Il s’agit du Métronidazole et de l’Ornidazole. La condition nécessaire à leur activité est la réduction intra bactérienne de leur groupement nitro ; les dérives réduits oxydent l’ADN au niveau des régions riches en adénine et thymine ; ce qui aboutit à des coupures de l’ADN responsable de la mort rapides des bactéries. (TRANKOUIC, 2000). 4-3-5- Nitrofuranes : Leur structure et leur mode d’action présentent des similarités avec ceux des Nitroimidazoles. (TRANKOUIC, 2000). 4-4- Antibiotiques inhibant la synthèse protéique : 4-4-1- Aminosides : Les molécules les plus utilisées étant la Gentamicine, la Nétilmicine et l’Amikacine. La fixation des Aminosides sur des sites multiples au niveau du ribosome (sous unité 30S surtout) engendre des distorsions de la structure d’ensemble de celui-ci et en conséquence 6 Chapitre I Caractéristiques générales sur les antibiotiques inhibe toutes les étapes de la traduction. Il y a de plus, synthèse de protéine anormale en raison de nombreuses erreurs de lecture du code génétique induites par les Aminosides. (TRANKOUIC, 2000). 4-4-2-Tétracycline : L’antibiotique se lie ensuite de façon réversible aux sous unité 30S du ribosome, à proximité de site A. la présence de Tétracycline à ce niveau bloque l’étape de reconnaissance de la phase d’élongation. (TRANKOUIC, 2000). 4-4-3- Macrolides, lincosamides, streptogamines (MLS) : Il s’agit des macrolides dont l’Erythromycine, des lincosamides et des synergistines ou MLS. Ces molécules se fixent sur le sous unité 50S, en particulier au niveau d’une portion bien précise de l’ARN ribosomal 23S. La fixation se situe au voisinage du site P et conduit à un arrêt de l’élongation par inhibition du transfert peptique. (TRANKOUIC, 2000). 4-4-4- Phinicoles : Il s’agit chloramphénicol et thiamphénicol. Leur mode d’action proche de celui des MLS. (TRANKOUIC, 2000). 4-4-5- Acides Fusidique : L’Acide Fusidique bloque l’élongation de la traduction au niveau de la phase de translocation du peptide. (TRANKOUIC, 2000). 4-4-6- Oxazolidinones : Les Oxazilidinones inhibent la synthèse protéique à un stade très précoce, elles empêchent la formation du complexe d’initiation en se fixant la grande sous unité 50S. (TRANKOUIC, 2000). 5- Antibiorésistance : 5-1- Phénomène de la résistance bactérienne : Ce phénomène se traduit par une lutte permanente entre l’isolement et la synthèse de nouveaux antibiotiques et l’apparition de bactéries résistantes (ELGHOZI et DUVAL, 1987). 7 Chapitre I Caractéristiques générales sur les antibiotiques A la différence des effets indésirables classique (toxicité d’organe, allergie) qui sont des conséquences à court terme de la prescription d’antibiotiques, l’amplification des résistances bactériennes est un effet indésirable dont les conséquences sont à court, moyen et long terme, la sélection in vivo de bactéries résistantes sous traitement antibiotique peut aussi survenir dans le foyer infectieux et être cause d’échec du traitement. Toute utilisation d’antibiotique expose au risque d’apparition de bactéries résistantes au sein du foyer infectieux mais surtout dans les flores commensales (RILEY, 1993). Les bactéries sont dites multi résistantes aux antibiotiques (BMR), lorsque du fait de l’accumulation des résistances naturelles et acquises, elles ne sont sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique (C.CLIN Ouest ; 2002). Or les infections nosocomiales, notamment les infections liées aux soins sont étroitement liées à l’émergence de bactéries multi résistantes (REGNIER, 2005). On distingue parmi les bactéries résistantes aux antibiotiques celles qui présentent une résistance naturelle et celles dont certaines souches ont développé une résistance dite acquise, due à l’emploi massif d’antibiotique (COUVALIN, 1997). 5-1-1- La résistance naturelle : Est un caractère présent chez toutes les souches appartenant à la même espèce. On peut citer les résistances naturelles des entérobactéries et certaines espèces de Pseudomonas aux Macrolides. Ce type de résistance est recherché dès les premières études réalisées afin de déterminer l’activité d’un antibiotique et contribuer à définir son spectre antibactérien. 5-1-2- La résistance acquise : N’apparaît que chez quelques souches d’une espèce donnée normalement sensible. Elle résulte soit d’une mutation chromosomique (ou parfois extra chromosomique) soit de l’acquisition d’un (ou de plusieurs gènes) qui rendent la bactérie insensible à l’antibiotique (COULVIN et PHILIPPON, 1989). 8 Chapitre I Caractéristiques générales sur les antibiotiques Tableau 02: Résistance bactérienne naturelle et antibiotique qui peut agir comme "sélecteurs". BACTERIES Klebsiella Enterobacter Serratia Pseudomonas aeruginosa ANTIBIOTIQUE ampicilline – carbénicilline ampicilline – céphalothine* ampicilline – céphalothine* - colistine ampicilline – céphalothine* triméthoprime – acide nalidixique Proteus morganii ampicilline – céphalothine* - colistine Providencia stuartii ampicilline – céphalothine* gentamicine – colistine Enterococci Toutes les céphalosporines et dans une certaine mesure, tous les aminosides re * et autre céphalosporines de 1 génération Tableau 03: Résistance acquise aux antibiotiques. Mécanisme de la résistance Origine génétique Mutation Chromosomique Antibiotiques affectés par la résistance Plasmide I. Altération de la cible Fraction 305 du ribosome ARN polymérase PBP anormale Fraction 505 du ribosome + + + + Aminosides Rifampicine Bêtalactamines Macrolides + Bêtalactamines Aminosides Quinolones Chloramphénicol Triméthoprime Tétracyclines + Bêtalactamines Bêtalactamines II. Imperméabilité de la bactérie à l'antibiotique Membrane externe des bactéries Gram négatif + Membrane cytoplasmique III. Inactivation enzymatique de l'antibiotique Surproduction de céphalosporinase + Production d'une nouvelle bêtalactamase Autres enzymes IV. Contournement métabolique Bactérie sans thymine Autres + + + Aminosides Chloramphénicol Triméthoprime Triméthoprime Sulfamide 9 Chapitre I Caractéristiques générales sur les antibiotiques 5-2- Mécanisme de la résistance bactérienne : Les bactéries s’avèrent d’une adaptabilité remarquable dans leur capacité à résister à une vaste gamme d’antibiotiques. Il se peut que divers mécanismes de résistance aient évoluée en réaction aux pressions exercées par les antibiotiques naturels produits par des micro-organismes avec lesquels ces bactéries coexistent (DEVER et DERMODY, 1991). 5-2-1- Sur le plan biochimique Selon (JOFFIN et LEVRAL, 2001), six mécanismes de résistance aux antibiotiques peuvent être mis en jeux par les bactéries pour échapper à l’action de ces agents antibactériens : - Perméabilité limitée à l’antibiotique. - Absence (ou diminution) de l’affinité du récepteur de l’antibiotique. - Hyper production de la cible. - Utilisation d’une voie métabolique détournée. - Expulsion de l’antibiotique. - Production d’enzymes inactivant les antibiotiques. 5-2-2- Sur le plan génétique Le support des résistances acquises aux antibiotiques est l’ADN bactérien (plasmide, chromosome) ; la résistance aux agents antimicrobiens est due soit à la modification de l’information génétique « endogène » par mutation chromosomique, soit à l’acquisition de matériel génétique « exogène » tels que les plasmides et ou les transposons (BERGOGNE et al, 1995). Au début de l’ère antibiotique les résistances apparaissaient relativement lentement et concernaient généralement un seul antibiotique. Ces résistances de type chromosomique sont dues à une mutation spontanée, la probabilité donc de survenue d’une résistance chromosomique à deux ou trois antibiotiques est très faible (Ministre de la santé algérien ; 1986). Cette mutation peut modifier l’information génétique qui contrôle la pénétration de l’antibiotique ou la structure de la cible, elle est rare (entre 10 -7 et 10-8), discontinue, stable (caractère héréditaire), spécifiques et indépendantes (CARBON et al, 1995). 10 Chapitre I Caractéristiques générales sur les antibiotiques L’isolement des bactéries multi résistantes essentiellement lors de l’épidémie de dysenterie bacillaire au Japon en 1955, fit suspecter un mode d’acquisition des résistances autres que chromosomique ; ce fut la découverte des plasmides ou facteurs R. Ces petits fragments circulaires d’ADN extra chromosomique peuvent être transférés d’une bactérie à une autre au sein d’une même espèce ou entre deux espèces différentes (Ministère de la santé algérien; 1986). La résistance bactérienne par acquisition d’information génétique exogène, est généralement due à la synthèse de protéines, ces protéines peuvent conférer la résistance au nouvel hôte en : - Diminuant la concentration intercellulaire de l’antibiotique ; - Inactivant l’antibiotique. Cette inactivation se traduit par la perte d’affinité de l’antibiotique pour sa cible, il s’agit du mécanisme le plus répandu dans la nature, l’inactivation peut être extra ou intracellulaires ; - Modifiant la cible de l’antibiotique ; - En substituant une cible insensible à celle sensible, normalement présente dans la bactérie. La particularité de ce dernier mode de résistance est la présence, dans la même bactérie, de deux enzymes catalysant la même réaction, l’une sensible et l’autre résistante à l’antibiotique. La cellule bactérienne devient donc diploïde (possédant deux informations génétiques) pour le même caractère. Pour que la résistance soit observée il est indispensable que le gène codant pour une enzyme sensible soit récessif par rapport à celui codant pour une enzyme résistante à l’effet inhibiteur de l’antibiotique (COUVALI et PHILLIPPON, 1989). De plus, le caractère résistant peut être transféré d’une bactérie à une autre soit par l’intermédiaire d’un plasmide quand deux bactéries sont en contact(conjugaison), soit par un fragment d’ADN dit nu provenant d’une bactérie morte située à proximité (transformation), soit par un virus qui prélève un tel gène à une bactérie qu’il infecte puis le transmet à une nouvelle bactérie (transduction), ces gènes persistent dans la nouvelle cellule hôte s’ils sont intégrés dans le plasmide ou dans un chromosome. (GUILLEMOT, 2005). 11 Chapitre I Caractéristiques générales sur les antibiotiques Figure 02: Mécanisme biochimique de la résistance bactérienne aux antibiotiques (GUILLEMOT, 2005) Figure 0 3: Mécanisme génétique de la résistance bactérienne aux antibiotiques (GUILLEMOT, 2005) 12 Chapitre I Caractéristiques générales sur les antibiotiques 5-3- L’évolution de la résistance aux antibiotiques Les effets écologiques de l’antibiothérapie sont liés à l’évolution de la résistance bactérienne. On note souvent une phase silencieuse avec apparition de nouvelles souches résistances responsable d’infections. Certains facteurs favorisants peuvent être retrouvés comme l’utilisation des antibiotiques eux-mêmes. Cela est très clair en milieu hospitalier et particulièrement dans les services de soins intensifs (CARBON et al, 1995). D’un point de vue théorique, la progression des résistances acquises aux antibiotiques comporte trois étapes : l’émergence de souches résistantes chez un individu, la sélection de ces souches (par l’administration d’antibiotiques) et la diffusion de ces souches dans les populations par transmission entre individu. (REGNIER, 2005). Les facteurs qui conditionnent cette évolution sont certainement multiples : A / la nature de déterminant génétique de la résistance et son mécanisme biochimique Une résistance plasmidique est un mécanisme d’inactivation enzymatique sont chargés de menaces, de plus la résistance plasmidique est pratiquement toujours une multi résistance et l’utilisation d’un seul antibiotique peut donc sélectionner des souches résistantes aussi à d’autres produits, c’est à dire conduire à une diminution d’activité non seulement de l’antibiotique utilisé, mais aussi de plusieurs autres (HYGIE, 1988). B / le rôle de la pression de sélection : Les antibiotiques exercent une pression de sélection sur les bactéries de l’organisme en tuant les bactéries sensibles et en favorisant les mutations. Dans une population de bactérie, certaines sont sensibles , d’autres plus au moins insensibles , En présence d’un antibiotique , les bactéries sont détruites , tandis que les bactéries moins sensibles , débarrassées des bactéries avec lesquelles elles étaient en compétition se multiplient sans en traves .Au fil des divisions , une des bactéries survivantes risque d’acquérir une nouvelle mutation qui augmente sa résistance et la rend totalement insensible à l’antibiotique , les bactéries peu sensibles finissent par être détruites ,mais la bactérie résistante est épargnée , elle se multiple et donne une population très résistante . Ce phénomène s’explique aisément : l’antibiotique agit en faveur des souches résistantes qu’il n’affecte pas, alors que la majorité de la population bactérienne sensible voit sa prolifération limité. 13 Chapitre I Caractéristiques générales sur les antibiotiques Toutefois, il apparaît que certains antibiotiques sont moins sélectionnant que d’autres, ainsi, une étude nous à monté que l’augmentation de l’utilisation de l’Amikacine par rapport aux autres aminosides n’était pas suivi d’une augmentation de la résistance à ce produit C/ La transmission croisée : Les souches résistantes peuvent être isolées partout mais il est certain que leur fréquence est maximale en milieu hospitalier, là ou les antibiotiques sont certes utilisés le plus largement et surtout dans les services de réanimation et de soins intensifs (HYGIE, 1988). 14 Chapitre II Environnement hospitalier Chapitre II Environnement hospitalier II- Environnement hospitalier 1-Définition : On regroupe habituellement sous terme environnement hospitalier les éléments suivants : air, eau, surface, linge, aliments, dispositifs médicaux, déchets, qui sont susceptibles en contacte avec les patients, les visiteurs et le personnel d’une structure d’hospitalisation. (ALAIN, 2004). L’hôpital, conçu pour mieux soigner et guérir le malade, peut, à tout moment devenir un danger pour celui qui vient y rechercher un remède. (BEN AMAR et al, 1998). L’eau, l’air, les surfaces et les objets sont naturellement contaminés par des germes, c’est la bio contamination. A l’hôpital ou dans une structure de soins, le danger vient de ce que les microorganismes qui nous entourent trouvent des conditions favorables à leur développement en quantité tout en devant de plus en plus résistants. (HUGARD L, 2003). Cette contamination environnemental est très variable qualitativement et quantitativement d’un établissement à l’autre et au sain d’un même établissement en fonction des services des patients (sain, colonisées, infectés), de soins et des technique pratique. (VESLEY et STREIFEL, 1996). 2- Les principaux germes de l’environnement hospitalier : L’environnement hospitalier est colonisé par de nombreux microorganismes qui constituent par fois de véritables niches écologiques. Cette contamination est diffuse et sa maîtrisé, qui entraine des procédures contraignantes, complexes et couteuses, n’est le plus souvent que partielle et transitoire. (GRATTARD et POZZETTO, 1999). Les différents types des microorganismes ; les bactéries, levures, champignons et parasites. Ces microorganismes peuvent être : - Saprophytes : (Bacillus, Micrococcus, Staphylococcus, Pseudomonas et dirivé bacilles Gram négatives, levures et champignon contaminants). - Commensale : (des germes d’origine humaine Entérococcus, les entérobactéries ou encore Staphylococcus aureus). - Pathogène : peuvent contaminer l’environnement à partir d’un réservoir humain comme les salmonelles, Clostriduim difficile, etc. (HUGARD ,2003). 16 Chapitre II Environnement hospitalier 3- Différents types de zone à risque dans l’environnement hospitalier : Les locaux hospitaliers sont classés selon le risque infectieux, en quatre zones : Zones à risques minimes : zone administrative, couloirs, bureaux, …. Zones à risques moyens : long séjour, maternité, psychiatrie,…. Zones à risques sévères : atteints d’un cancer ou d’une cirrhose, chambre ou se trouvent les malades immunodéprimés. Zone à très hauts risque : chambre des malades qui ont, du fait de leur maladie, peu de défenses immunitaires, c’est le cas de services des grands brulés, de greffes, le bloc opératoire, la néonatalogie. (FIGARELLA et al, 2007). 17 Chapitre II Environnement hospitalier Tableau 04 : Les déférents types de zone à risque au l’environnement hospitalier. (FIGARELLA et al, 2007). Risques minimes Risques moyens Risques sévères Très hauts risques Halls Circulations Soins intensifs Néonatologie Ascenseurs Bureaux Réanimation Urgences Escaliers Salles d’attente Services administratifs Consultation externe Bloc opératoire Salle de petite chirurgie Salle de soins post Service de greffe interventionnelle (salle de réveil) Salles de rééducation Services techniques Salles d’accouchement fonctionnelle Pédiatrie Maternité Maison de retraite Chirurgie Résidence Service de brules Stérilisation centrale (zone Médicine lavage) pour Laboratoire personnes âgées Pharmacie Psychiatrie Hémodialyse Salle d’autopsies Stérilisation Services long moins séjour centrale (coté propre) Unité d’hébergement pour Radiologie les personnes âgées Pédiatrie Biberonnerie Pharmacie Offices Sanitaires Blanchisserie Dépositoire Imagerie médicale et interventionnelle Oncologie Oncohématologie Hématologie Hémodynamique Endoscopie 18 Chapitre II Environnement hospitalier Dans les zones à risques, le personnel représente une source de bio-contamination : - Par ses flores commensales ; - Par les microorganismes exogènes qu’il véhicule. Toute personne travaillant dans une zone à risques doit être consciente de sa responsabilité, elle doit, en particuliers comprendre le rôle fondamentale, dans la prévention des bio-contaminations. (FIGARELLA et al, 2007). 4- Bio-contamination de l’environnement hospitalier: L’air : On distingue deux groupes : Les microorganismes de l’air extérieur (flore saprophyte extérieur), rarement pathogènes, on trouve majorité des Bacillus, des microcoques et staphylocoques à coagulase négative, mais d’autres espèces peuvent être isolées, comme des bacilles à Gram négatif et des bactéries anaérobies de la flore tellurique, cette flore de base peut contenir aussi des levures et des champignons. Les microorganismes de l’air intérieur hospitalier qui sont souvent de reflet de la flore commensale humaine des patients et des soignants. Les bactéries les plus fréquemment isolées ont une cutanée (germes aérobies, comme les staphylocoques à coagulase négative, les corynébactéries et Bacillus ; des germes aérobies et des cocci anaérobies).la flore d’origine humaine comporte également des bacilles Gram négatif de la flore intestinale, des streptocoques et des corynébactéries de la flore de l’oropharynx. (HUGARD ,2003). L’eau : L’hôpital utilisé différents types d’eau (eau potable fournie le plus souvent par la ville, eau dialyse, eau chaude sanitaire) et génère des eaux de condensation de réfrigérateur et des eaux de climatisation. La qualité de l’eau peut se dégrade à tout moment entre le lieu d’arrivée et le robinet. La contamination de l’eau se fait dans les réservoirs ou dans les réseaux intérieurs de distribution. La flore et diverse et variée. On trouve : - Divers bacilles à Gram négatif, comme Pseudomonas sp, Aeromonas, Alcaligenes sp. ; Moins souvent on isole des Acinobacter ou encore de Flavobacterium et des Achromobacter et on observe parfois des entérobactéries ; - Des bactéries à Gram positif (staphylocoques à coagulase négative, Bacillus sp. et Clostridium sp.) ; 19 Chapitre II - Des Environnement hospitalier bactéries particulières (Leigionella sp. mycobactéries atypiques). (HUGARD ,2003). Le sol : La terre est un réservoir important de microorganismes (par exemple, Clostriduim tetani, responsable de tétanos). (HUGARD ,2003). Les surfaces : Les surfaces les plus manipulées sont en règle générale les plus contaminées : poignées de porte, téléphone, claviers informatiques…, les surface peuvent conserver des bactéries à Gram positif, comme S.aureus, Streptococcus pyogénes ou Enterococcus., (HUGARD ,2003). Les appareils médicaux et objets : L’actualité a mis en avant les transmissions d’infections par les fibroscopes, des bacilles à Gram négatif (entérobactéries, Pseudomonas) ou des cocci à Gram positif (Entérococcus, Staphylococcus) ont été responsables des infections croisées. En endoscopie gastro-intestinale, les principaux pathogènes à craindre sont les Salmonelles ou les Pseudomonas, comme en bronchoscopie, ou se sur ajoutent les mycobactéries. C’est dire l’importance des protocoles validés pour la désinfection de ces appareils. (HUGARD ,2003). Les anaérobies sporulés persistent long temps sur objets souillés de terre, mais les infections en milieu médicale y sont rarement liées. (HUGARD ,2003). Les linges : Certains germes Gram négatif peuvent persister huit jours, tel Acinetobacter, que l’on peut isoler au niveau de matelas, des blouses… (HUGARD ,2003). Les désinfectants et les solutés divers : On connait bien la possibilité de contamination des produits désinfectants et on a décrit des infections extensives dont l’origine était des flacons souillés de chlorhexidine ou d’ammoniums quaternaires. Le caractère psychrophile de certaines bactéries (comme Pseudomonas fluorescens) a même permis des contaminations de produits biologiques conservés au froid à 4°C, comme des culots globulaires ou des dérivés du sang. (HUGARD ,2003). 20 Chapitre II Environnement hospitalier 5- Place de l’environnement hospitalier dans la chaine épidémiologique : La chaine épidémiologique de transmission d’un agent infectieux est caractérisée par un réservoir émetteur et un réservoir récepteur reliés par un mode de transmission (figure 04). Emetteur Hôte – Environnement Voix de transmission Mains, matériel, eau, air, aliment, surface Récepteur Hôte - Environnement Figure 04 : Chaine épidémiologique de transmission d’un agent infectieux. (EMORI et GAYNES, 1993). L’eau joue fréquemment le rôle de réservoir émetteur et les exemples les plus frappants constitués par la présence de Legionelle dans les réservoirs d’eau chaude. Ainsi l’eau peut aussi jouer le rôle de transmetteur par la libération de microorganisme. L’air est également un mode de transmission classique à partir d’un patient porteur d’une infection respiratoire (tuberculose par exemple). 21 Chapitre II Environnement hospitalier Enfin, les surfaces du proche environnement du patient constituent un réservoir récepteur secondaire qui, s’il n’est pas maitrisé, sera responsable de transmission indirecte d’infection. Les interactions entre les différents éléments de la chaine épidémiologique sont donc particulièrement complexes car l’hôte et l’environnement sont à la fois émetteur et récepteur et voies de transmission. De plus, des facteurs liés à l’hôte (âge, immunodépression, procédure invasive, site de l’infection, etc.) et à l’agent infectieux (virulence, taille de l’inoculum.etc.) vont jouer un rôle important dans la survenue d’une éventuelle infection. (EMORI et GAYNES, 1993). 22 Chapitre III Les infections hospitalières Chapitre III Les Infections hospitalières III-Infection hospitalière (nosocomial) Jusqu’aux travaux de pasteur, donc à la fin du siècle dernier, la mortalité par infection était considérable à l’hôpital, les opérations chirurgicales étaient presque toujours suivies d’abondantes suppuration, les épidémies sévissaient chez les accouchées. (FIGARELLA et al, 2007). 1- Définition : Au sens étymologique, nosocomial vient du grec nosos qui signifie « maladie » et Komien qui signifie « soigner », puis de latin nosocomium qui signifie maladie à l’hôpital. (BRUCKER, 1998). Une infection nosocomiale (IN) est toute maladie provoquée par des microorganismes, contractée dans un établissement de soins par tout patient admis pour hospitalisation ou recevant des soins ou après, ou les deux à la fois. Habituellement, on qualifie une infection de « nosocomial » quand elle survient 48 heures après l’hospitalisation. Mais ce délai peut subir des variations, comme dans le cas de l’injection d’un produit contaminé provoquant immédiatement des signes cliniques, dans celui des infections du site opératoire reconnues jusqu’au trentième jour suivant l’intervention, ou dans l’année qui suit la pose pour les infections sur prothèse osseuse. (HUGARD ,2003). 2- Les infections nosocomiales en Algérie : Le taux de prévalence national des infections nosocomiales varie entre 12 et 15 %, a indiqué aujourd’hui à Alger, le ministre de la Santé, de la population et de la réforme hospitalière, Djamel Ould Abbès. « Les différentes enquêtes réalisées au niveau de nos structures de santé sur les infections nosocomiales donnent un taux de prévalence national variant entre 12 et 15 % », a déclaré M. Ould Abbès à l'occasion de la 5ème journée nationale d'hygiène hospitalière et de lutte contre les infections associées aux soins, organisée par l'établissement public hospitalier de Bologhine. Les infections des sites opératoires arrivent en tête, suivies respectivement par les infections pulmonaires et les infections urinaires. Le ministre a précisé que plus de 5 % des bactéries circulant en milieu hospitalier sont multi résistantes, ce qui complique davantage l'approche thérapeutique, a-t-il indiqué ajoutant que cette résistance est aggravée par des prescriptions non adaptées. Ould Abbès a expliqué 23 Chapitre III Les Infections hospitalières que le programme national de lutte contre les infections nosocomiales constitue une priorité et s'articule autour de certains objectifs opérationnels. Parmi ces derniers il à cité la mise en place de méthodes de surveillance des infections nosocomiales, la collecte de données ainsi que la mise en place d'indicateurs à même d'évaluer l'efficacité des mesures de prévention et de contrôle des infections à l'échelle locale et nationale. Parmi les objectifs figurent également la généralisation des bonnes pratiques en hygiène hospitalière et la formation du personnel de santé en hygiène hospitalière. Dans cette perspective, les structures de santé ont été doitées en matériels adaptés de stérilisation et d'élimination des déchets à risques infectieux. Ould Abbès a fait aussi fait savoir que 180 praticiens ont été formés en hygiène hospitalière, «ce qui a permis, a-t-il affirmé, d'évaluer et de surveiller le respect des règles d'hygiène en milieu hospitalier ». 3- Principaux infections nosocomiales : Infections Urinaires Nosocomiales ; Infections Respiratoires Nosocomiales ; Infections de site opératoire ; Les infections sur cathéter. 3-1- Autres infections nosocomiales : Elles représentent 10 à 30% des infections nosocomiales, parmi lesquelles : - Infection cutanées (peau, tissu mous) représentent 10,5% des infections nosocomiales. (MAISONNET, 2004). - Infections des voies génitales (en gynécologie obstétrique l’infection touche 2 à 3% d’enfant et 1 à 2% des mères infectées). - Infections ophtalmiques (2 à 3% des infections nosocomiales). - Infection gastro-intestinales (2,6% des infections nosocomiales) dans l’étude de prévalence de 1996. - Infections AES (Accidents avec Exposition au sang) surtout parles agents vitaux (VIH, VHB, VHC) ce dernier est à l’origine de plusieurs cas de transmission en milieu de soins leur mode de transmission est multiple : de patient au personnel soignant, de patient à patient, et de personnel soignant à patient. 24 Chapitre III Les Infections hospitalières La transmission aux patients se passe par l’intermédiaire d’instruments contaminés (stérilisation inefficace) ou de dispositifs à usage unique réutilisé (pinces à biopsie). (MARGOUD, 2004). 4 - Bactéries fréquemment mises en cause dans les infections nosocomiales : Le tableau résumé les principales bactéries fréquemment misent en cause dans les infections nosocomiales. (FIGARELLA et al, 2007). Tableau 05 : Les bactéries fréquemment mises en cause dans les infections nosocomiales. Bactéries Localisation responsables des infections Staphylococcus Plaie, peau, aureus Réservoir Peau, nez Urines, plaie Mains, air 10% ambiant, cathéters Peau, nez coagulase Entérocoques Fréquence transmission sang Staphylocoques Cathéters, sang Mode de Intestin Mains, air ambiant, cathéters 2% Mains, air 9% ambiant, sondes urinaire Escherichia Urines, sang Intestin coli Klebseilla Mains, sondes urinaires Appareil Intestin 19% Mains, liquides respiratoire 8% Enterobacter Plaies Intestin Mains, liquides 4% Proteus Urines Intestin Mains, liquides 7% Pseudomonas Urines, sang, Milieux Matériel médicale, 9% plaies, appareil humides mains respiratoire 25 Chapitre III Les Infections hospitalières 5- Mode de transmission : La transmission se fait par contact direct (les mains) ou indirect (objet contaminé), par voie aérienne ou par l’intermédiaire d’un support contaminé (nourriture, liquide de perfusion, appareillage…). (ACAR et al, 1995). Auto-infection : le malade peut s’infecter par ses propres germes. Les portes d’entrée sont: lésions des muqueuses, lésions cutanées. Les germes a potentiel infectieux sont : bactéries de la peu, de surface des muqueuses, germes intestinaux disséminés dans son lit et sur les téguments. Le plus souvent, ces auto-infections surviennent spontanément à partir du malade et de son environnement immédiat, parfois le médecin facilité l’auto-infection : à l’occasion de l’ouverture chirurgicale d’un viscère creux. Hétéro-infection : le germe responsable d’infection chez un malade peut être transporté chez un autre malade provoqué une infection croisée ou hétéro-infection. Cet agent pathogène est rarement transmis par contacte directe ou par voie aérienne ; le personnel soignant est le vecteur le plus souvent : ses mains, ses instruments de travail, et on parle d’infection manu portée. Xéno-infection : Ce nom est donné à des maladies dues à des bactéries, des virus, des parasites sévissant sous forme endémique ou épidémique dans la population extrahospitalière, l’agent pathogène est importé à l’hôpital par des malades qui en sont atteints ou sont en incubation, par du personnel, par des visiteurs. Ces agents se transmettent par voie aérienne, contacte directe ou indirecte… etc. Exo-infection : Ils sont liés à des erreurs ou des avaries techniques amenant au contact des malades des germes pathogènes alors que toutes les précaution sont censées être prises pour les protéger on : stérilisation inefficaces, filtre à air stérile fracturé, eau polluée,…etc. il s’agit de contamination par des germes en principe systématiquement exclus du contact avec le malade, importés par accident dans les biocénose hospitalière : c’est pour quoi dite exoinfection. Certaines infections contractées en salle d’opération ayant pour origine l’air, l’environnement, théoriquement dépourvue de germes contaminants. (HYGIE, 1998). 26 Chapitre III Les Infections hospitalières 6- Facteur favorisants l’infection : Par définition, un facteur de risque agit en augmentant l’incidence de la maladie chez des sujets qui y sont exposés, mais on parle aussi de facteur lorsque l’incidence diminue avec la baisse de l’exposition. (MIS, 2003). 6-1-Facteur spécifique à l’hôte : Age : les âges extrêmes sont des facteurs de risque importants (le sujet âgé sera exposé au risque infectieux global, et en particulier pulmonaire et urinaire, les prématurés sont les plus exposés les autres enfants) ; (BEN AMAR, 1998). Sexe : l’infection urinaire est plus fréquente chez les femmes ; Poids de naissance chez prématurés : un poids inferieur à 1 Kg double l’incidence des infections sur les cathéters des nouveaux nés ventilés ; (MIS, 2003). Les sujets obèses semblent exposés aux infections nosocomiales. Présence d’un déficit immunitaire ; Profession : le risque d’infection nosocomiale est plus grand au laboratoire et dans les services ou sont traités les malades contagieux. (BEN AMAR, 1998). 6-2- Facteur liés à l’environnement : La multiplication des services de réanimation ; (ACAR et al, 1995). Le type et la durée de l’intervention chirurgicale mais surtout la spécialité de chirurgie ; La durée de maintien en place des prothèses, comme les sondes urinaires, les cathéters vasculaires, les drains, les sondes digestives…etc. et leur manipulation ; Les actes invasifs autres que la chirurgie, comme l’endoscopie ; (Mis, 2003). Antibiothérapie abusive ou mal contrôlée : sélection de germes multiples résistant (Staphylococcus aureus résistante à la méthiciline) ; (ACAR et al, 1995). Nombre élevé de personne s’occupant d’un même malade ; En salle d’opération le risque augmente lors de la présence de plus de 8 personnes ; Absence de réglementation des visites et des déplacements ; Insuffisance de formation de personnel soignant ; Désinfection insuffisante, stérilisation de la mauvaise qualité, défaut d’asepsie ; Augmentation de la durée d’hospitalisation : plus particulièrement la durée du séjour préopératoire qui augmente l’incidence des infections. (BEN AMAR, 1998). 27 Partie II Expérimentale Chapitre I Matériels et Méthodes Chapitre I Matériels et Méthodes I- Matériels et Méthodologies 1- lieu d’étude : Notre étude a été réalisée à l’établissement public de l’hôpital « Hassi Messaoud », précisément dans les services : Chirurgie, Bloc opératoire, et Hémodialyse, et dans laboratoire d’analyses bactériologiques. A. Présentation de centre d’étude : L’hôpital de Hassi Messaoud est situé au centre de la ville et Il a ouvert ses portes en 1988, Il s’étale sur une superficie globale de 5500 Mètres carrés et sa capacité d’accueil atteindre les 92 lits. 1-1-Description des services : Service chirurgie : il comprend Nombre de salle 05 - Bureau de chef service ; - Salle de soin ; - 02 salles femme ; - 01 salle pour homme. Nombre de lits 07 Bloc opératoire : il comporte : - Bureau chef de service ; - Bureau médecin ; - Salle septique ; - Salle de stérilisation ; - 02 Salle d’opération. Service Hémodialyse : Nombre de salle 03 : - Bureau de médecin ; - Gand salle pour les patients ; - Bureau chef service. Nombre de lits 05 1-2- Durée de stage : Notre stage s’est déroule, en période discontinues, du 24 mars 2014 jusqu'à 26 Mai 2014. 28 Chapitre I Matériels et Méthodes 2-Matériel : 2-1- Instruments et Appareillage : - Boites pétri ; - Gants ; - Pipette pasteurs ; - Anse de platine ; - Lames et lamelles ; - Tubes en verre ; - Les écouvillons ; - Pince ; - Compresse stériles - Distributeur des disques d’antibiotiques ; - Etuve - Microscope optiques - Bec bunsen. 2-2- Réactifs : - Eau physiologique stérile ; - Violet de Gentiane ; - Lugol ; - Alcool90c° ; - Fushine basique ; - Disques imprégnés d’antibiotiques ; - Réactif de kovacs ; - Eau distillée ; - Urée ; - Rouge de méthyl ; - VP I, VPII ; - ODC, LDH, ADH ; - Disques ONPG ; - Huile de paraffine. 29 Chapitre I Matériels et Méthodes 2-3- Milieux de culture : Milieux de croissance et d’isolement : - Gélose nutritive ; - Bouillon nutritif ; - Chapman ; - Gélose au sang ; - Milieux SS ; - Milieux cétrimide ; - Milieux Mac conkey ; - Milieux de Hekttoen ; Milieux d’identification : - Milieux de Citrate de Simmons ; - Milieux de Muller Hinton ; - Bouillon coureur- cerveau ; - Milieux Clarck et Lubs - Milieux TSI ; - Milieux King A et King B; - Milieux Mannitol mobilité. 30 Chapitre I Matériels et Méthodes 2-4- Antibiotiques : Tableau 06: Antibiotiques utilisées pour la réalisation d’antibiogramme au laboratoire de bactériologie, à l’établissement publique de l’hôpital « Hassi Messaoud ». Antibiotiques pour les bactéries Gram Antibiotiques pour les bactéries Gram positive négative Pénicilline Ampicilline Oxacilline Amoxycilline Gentamycine Gentamycine Erythromycine Tétracycline Vancomycine Colistine Rifanpicine Chloramphenicol Lincomycine Fosfomycine 3- Méthodes : 3-1-Prélèvements : Différents type de prélèvements (air, surface, eau) ont été effectués dans le service chirurgie qui comporte la chirurgie et le bloc opératoire, Et dans le service d’hémodialyse par des écouvillons stériles. Prélèvement de l’air : Pour le prélèvement de l’air nous avons utilisés des boites contenant GN (géloses nutritive) en les laissant ouvertes en contacte avec l’air pendant 10 minutes pour permettre la mise en place des germes existants dans le milieu d’isolement. Après on incubation à 37 C° pendant 24h. Prélèvement de surface : Pour prélèvement sur tous qui est (appareils et objets, sol, mur …), nous avons humidifie les écouvillons (eau distillée stérile) et on a fait passer l’écouvillon en stries parallèles rapprochées, en faisant tourner légèrement l’écouvillon mouillé. On répète l’échantillonnage 31 Chapitre I de la même zone par des stries perpendiculaires aux premières. Matériels et Méthodes Sans oublié de noter les conditions de prélèvements. Prélèvement de l’eau On flambe l’embouchure du robinet ou on désinfecte l’extrémité du robinet à l’alcool à 95°, à l’eau de javel ou à l’aide d’un détergent-désinfectant. Après on laisse couler l’eau quelque minute et on recueille le liquide dans un flacon stérile de façon aseptique et l’étiquète en mentionnant le site prélevé. Le prélèvement est conservé entre 4°C et 8°C pendant 2 à 4 heures maximums. Sachant que, l’analyse bactériologique de l’eau à été faite à la direction d’unité d’Ouargla : A D E (EP. ALGERIENNE DES EAUX). Prélèvement de linge : Afin d’effectuer des prélèvements sur la surface d’externe de linge, nous avons utilisé des écouvillons humidifiés dans une eau distillée, Placer l'extrémité de l'écouvillon sur la surface à étudier et tracer des stries sur une surface estimée entre 20 cm² et 100cm², tout en faisant tourner l'écouvillon entre le pouce et l'index, dans deux directions perpendiculaires l'une par rapport à l'autre. Prélèvement sur plaie : Pour montrer l’influence de l’environnement hospitalier sur la survenue de l’infection chez les patients hospitalisés, nous avons effectué deux prélèvements sur plaie opératoire .Le prélèvement à partir d’une plaie infectée est très simple : Si la plaie est encore ouverte, la méthode consiste à faire passer un écouvillon stérile dans la plaie suppurée du malade d'une façon profonde. Si la plaie est fermée : faire une incision pour vider le pus et le collecter. 3-2- Enrichissement : A proximité de bec bunsen, mettre l'écouvillon dans le tube avec le diluant et rompre ou couper le bâtonnet dans des conditions aseptiques. Ensuite on incube à 37 C° pendant 24H. 3-3-Test d’identification: Réalisation de la coloration de Gram : 1- Etalement à partir des milieux de culture : On étale une petite goutte de culture en milieu liquide en un film mince et régulier. 32 Chapitre I Matériels et Méthodes 2- Fixation par la chaleur : La lame, est passée dans une flamme chauffante. Coloration de Gram : Pour l'identification des germes, la coloration de Gram est l'étape clé dans notre travail, cette étape de l'examen direct est essentiel pour apprécier la présence et la morphologie des germes et permet de classer les bactéries en deux grandes catégories. - Les bactéries « Gram positif» : qui gardent leur coloration violette après décoloration par l'alcool. - Les bactéries « Gram négatif» : qui décolorées par alcool, sont teintées par la fuchsine et apparaissent roses. 3-3-1- Ensemencement : Si on observe après coloration de Gram : - Des cocci en chainettes (suspicion de Streptococcus), le ré isolement sera fait sur une gélose au sang frais qui est le milieu sélectif au Streptococcus. - Des cocci en amas (suspicion de Staphylococcus), le ré isolement sera fait sur milieu de Chapman. - Des bacilles le ré isolement sera fait sur un milieu Hekttoen ou Mac Conkey. - Le milieu de Chapman reste rose avec l’apparition des petites colonies régulière et blanches signifie la présence de Staphylococcus sp. - Le virage de la couleur du milieu de Chapman du rose en jaune avec l’apparition des petites colonies régulières et dorées signifie la présence de Staphylococcus aureus ou Staphylococcus saprophyticcus. Identification par galerie biochimique classique : Cette méthode comporte une série d'étapes, se succédant le plus souvent dans un ordre déterminé : Les résultats obtenus au cours de chaque étape permettent l'orientation des démarches ultérieures. - Caractères culturaux sur les milieux d'isolement usuels. - Etude de la respiration. A / Teste du type respiratoire : On utilise le milieu gélose viande - foie qu’on régénère pendant 30 minutes au bain Marie. 33 Chapitre I Matériels et Méthodes Après refroidissement à 40°C, on ensemence les tubes par piqûre centrale à l'aide d'une pipette Pasteur et l’on remonte par des stries circulaires : • Une croissance sur toute la hauteur du tube pour les bactéries aéro-anaérobies (les staphylocoques) • Une croissance en haut du tube pour les bactéries aérobies strictes. B /Teste de catalase : La catalase (Ferro porphyrine de poids moléculaire élevé) a la propriété de décomposer l'eau oxygénée avec dégagement d'oxygène. C’est l'action directe de l'enzyme qui est mise en évidence dans la masse bactérienne. On prend une goutte d'eau oxygénée (H202) à 10 volumes qu'on déposé sur une lame avec une colonie bien distincte de culture jeune de 24h, le dégagement immédiat de bulles d'oxygène exprime la présence d'une catalase. H202 —------► H20 + ½ 02 C / Teste d’oxydase : Le test d'oxydase est l'étape clé dans cette identification et cela afin de différencier deux grands groupes de bactérie : les entérobactéries des pseudomonas. L'oxydase des autochromes assure la fixation de l'oxygène moléculaire sur les cytochromes réduits, ainsi : • Si le test est positif, il y’a apparition d’une coloration violette au niveau du disque qui est due à la formation d'indophénol. Ce résultat nous oriente vers la famille des Pseudomonadaceae. • Si le test est négatif, cela nous oriente vers les entérobactéries. D/ Teste de coagulase : Coagulase libre : c'est une protéine qui prouve qu’il y’a coagulation du plasma humain, elle n'est sécrétée que par les staphylocoques pathogènes (S.aureus), 34 Chapitre I Matériels et Méthodes La détection de cette coagulase s'effectue en ajoutant dans un tube à hémolyse 0,5 ml de plasma humain et 0,5 ml d'une culture de staphylocoques de 24h, le mélange est incubé à 37° pendant 4 à 24h .Un test positif se traduit par la formation d'un coagulum. Coagulase liée : c'est une coagulase insoluble appelée clumping factorielle se lie au fibrinogène, elle est mise en évidence sur lame par contact de la souche avec des hématies de mouton. Un résultat positif se manifeste par l’apparition d'une agglutination 5 à 20 secondes plus tard. E/ Teste de la DNase : Les staphylocoques coagulases positives ont la propriété de cliver la molécule d'acide désoxyribonucléique (DNA) par l'action des enzymes DNase microbienne. La technique consiste à ensemencer une boite de gélose ADN, incubée à 37°C pendant 24h, inondée après ces 24h avec la solution normale d'HCl. Un résultat positif se manifeste par l'apparition d'une zone claire, cette dernière contient des fractions de nucléotide non précipité par l'acide. F/ Teste de la bêta galactosidase : (Test de l'O.N.P.G) Le test consiste à faire une suspension dense d'une culture dans 0,25ml d'eau physiologique et on ajoute un disque d'O.N.P.G. Incuber à 37°C. La présence d'une bêta galactosidase se traduit par la libération de l'ortho -nitrophényl soluble de couleur jaune qui apparaît après 1 à 24h. G /La production de pigments : Inoculer un tube de milieu King A et un autre de King B en faisant une strie médiane à la surface de la gélose avec une culture prise dans un bouillon ou d'une gélose, puis incuber à 30°C pendant 1 à 4 jours. - Le milieu King A : permet de mettre en évidence la pyocyanine produite par le Pseudomonas aeruginosa (qui colore le milieu de culture en bleu et vert). - Le milieu King B : permet de mettre en évidence le pyoverdine produite par le bacille pyocyanique et autres pseudomonas (qui colorent le milieu de culture en vert fluorescent). 35 Chapitre I Matériels et Méthodes H/ Test du citrate de Simmons : L'utilisation du citrate comme seule source de carbone est mise en évidence par la réalisation d'un ensemencement en surface sur le milieu citrate de Simmons. Après incubation pendant 1 à 5 jours une réaction positive de traduit par une alcalinisation du milieu en le faisant virer au bleu. I/ Test mannitol mobilité : Le test permet de tester d'une part la dégradation du mannitol et d'autre part la mobilité de la souche. Le milieu mannitol - mobilité contient le rouge de phénol comme indicateur coloré de pH, l'ensemencement est réalisé par piqûre centrale. La dégradation du mannitol se traduit par une acidification du milieu qui fait virer l'indicateur de pH au jaune, ce changement de couleur permet également de localiser les bactéries dans le tube et de ce fait évaluer indirectement leur pouvoir d'envahissement et par conséquent leur mobilité. J/ Teste des produits de fermentation du glucose : Le milieu utilisé est le milieu Clarck et Lubs,on ensemence 5ml de ce milieu avec le germe à étudier. Incuber à 37°C pendant 24h puis additionner les réactifs de Vosges Proskauer. Si la souche étudiée produit de l’acétoine, la présence de se métabolite se manifeste par l'apparition d'une coloration rose en surface, pouvant diffuser dans le milieu. K/ Teste des décarboxylases : LDC, ODC, ADH A partir d'une culture de la souche à étudier sur gélose, on prépare une suspension en eau physiologique, on ensemence chacun des tubes avec 2 ou 3 gouttes de cette suspension : - Le premier contient uniquement le milieu de Môller, c'est le tube témoin. - Le 2eme contient le milieu Môller avec lysine. - Le 3eme contient le milieu Môller avec l’arginine. 36 Chapitre I Matériels et Méthodes - Le 4eme contient le milieu Môller avec l'ornithine. On recouvre les quatre tubes avec une couche d'huile de vaseline de l à 1,5 cm et on incube pendent 24h à 37°C Résultat négatif : virage au jaune. Résultat positif : virage au violet L / Test des trois sucres à identifier : (Milieu TSI) On réalise un ensemencement par stries sur la pente et par piqûre centrale dans le culot. Le milieu permet de tester avec on sans production de gaz, l'utilisation de glucose, saccharose et lactose par le virage du rouge de phénol au jaune et la production d'H2S par la souche qui se traduit par un dépôt noir de fer, la lecture se fait au bout de 24h d'incubation à 37°C. M/ Teste de la production d'indole : Ajouter quelques gouttes du réactif de Kovacs, après 24 heures, à une suspension dense en milieu urée -indole. La présence d'indole révèle la dégradation du tryptophane se traduisant par l'apparition d'un anneau rouge en surface. N/ Teste de l’urease et du tryptophane désaminase : A partir d'une culture pure, on ensemence un milieu urée indole, puis on incube à l'étuve à 37°C pendent I8h. La présence de l’urease se traduit par une alcalinisation du milieu d'où une coloration rose rouge. La désamination du tryptophane se manifeste par une coloration brune après l'adjonction de perchlorure de fer. 37 Chapitre I Matériels et Méthodes Identification par la plaque API : Préparation de la galerie : - Réunir fond et couvercle d’une boite d’incubation et répartir environs 5 ml d’eau distillée dans les alvéoles pour créer une atmosphère humide ; - Déposer stérilement la galerie dans la boite d’incubation. Préparation de l’inoculum : - Prélever à l’aide d’une pipette, une seule colonie bien isolée sur milieu de gélose ; - Réaliser une suspension bactérienne en homogénéisant soigneusement dans le milieu. Incubation de la galerie : - Remplir les tubes et les cupules des tests : CIT, VP, GEL avec la suspension bactérienne et avec la pipette ayant servi au prélèvement ; - Remplir uniquement les tubes (et non les cupules) des autres tests ; - Créer une anaérobiose dans les tests : ADH, LDC, ODC, URE en remplissant leur cupule d’huile de paraffine ; - Referme la boite d’incubation et la placer à 35-37°C pendant 18-24 heures. Lecture de la galerie : - Après 18-24 heures à 35-37°C la lecture de la galerie doit se faire en se référant au tableau de la lecture. (ANNEX II). - Noter sur la fiche de résultats toutes les réactions spontanées ; - Réaliser les tests nécessitant l’addition de réactifs : test VP, TDA, IND, Nitrate réductase… - Identification des germes : Avec le tableau d’identification (ANNEX II) comparer les réactions notées sur la fiche de résultat avec celles du tableau, puisque les dimensions sont identiques pour faciliter cette comparaison visuelle. 3-4- Etude de l'antibiorésistance des souches bactériennes : L’étude de la sensibilité aux antibiotiques a été réalisée par la méthode de diffusion sur milieu gélosé Mueller-Hinton selon les normes et les recommandations du comité de l’antibiogramme de la société française de la microbiologie (CASFM). 38 Chapitre I Matériels et Méthodes Inoculum : - A partir d’une culture pure de 18 H sur milieu d’isolement, racler à l’aide d’une anse de platine quelque colonies bien isolées et parfaitement identiques ; - Décharger l’anse dans 5 à10 ml d’eau physiologique stérile à 0.9 ℅ ; - Bien homogénéiser la suspension bactérienne, son opacité doit être équivalente à 0.5 Mac Farland ou à une D.O de 0.08 à 0.10 lue à 625 nm ; - L’inoculum peut être ajusté en ajoutant , soit de la culture s’il est trop faible , ou bien de l’eau physiologique stérile s’il est tés fort ; - L’ensemencement doit se faire dans les 15 mn qui suivent la préparation de l’inoculum. Ensemencement : - Tremper un écouvillon stérile dans la suspension bactérienne ; - L’essorer en le pressant fermement (en le tournant) sur la paroi interne en tube, afin de le décharger au maximum ; - Frotter l’écouvillon sur la totalité de la surface gélosée, sèche, de haut en bas en stries serrées ; - Répéter l’opération deux fois, en tournant la boite de 60° à chaque fois sans oublier de faire pivoter l’écouvillon sur lui-même .Finir l’ensemencement en passant l’écouvillon sur la périphérie de la gélose ; - Application des disques d’antibiotiques ; - Presser chaque disque d’antibiotique à l’aide d’une pince bactériologique stérile pour s’assurer de son application .Une fois appliquée le disque ne doit pas être déplacé. Incubation : - Mettre à l’étuve à 37 °C pendant 18 à 24 h. Lecture : - Mesurer avec précision, les diamètres des zones d’inhibition. 39 Chapitre I - Matériels et Méthodes Comparer ces résultats aux valeurs critiques figurant dans la table de lecture (ANNEXE III). - Classer la bactérie dans l’une des catégories : sensible, intermédiaire ou résistantes. 4- Enquête sur la qualité de désinfection et d’asepsie : Pour confirmer les résultats du notre étude nous avons consolidé notre travail par une enquête sur la qualité de désinfection et d’asepsie au niveau des services chirurgicaux et d’hémodialyse de l’hôpital, en remplissant un formulaire (ANNEXE III). 40 Chapitre II Résultats et discussion Chapitre II Résultats et discussion I-Résultats I-1-prélèvements On a réalisé 95 Prélèvements, 25 au niveau du service d’hémodialyse, 37 au service de chirurgie, et 31 dans le bloc opératoire. Nous avons également effectué 02 prélèvements sur les plaies opératoires afin de montrer l’influence de l’environnement hospitalier dans la survenue d’une infection du site opératoire. Durant la période de notre étude, les résultats obtenus révèle un taux de 59 % de cas positifs et 33% de cas négatifs. Tableau 07: Répartition des résultats selon la présence ou l’absence des germes. Nombres des souches par Pourcentage prélèvement Présences des germes 59 / 95 62.10 % Absences des germes 33 / 95 34.37 % Contaminants 03 / 95 03.15 % Présences des germes Absences des germes Contaminants 3% 35% 62% Figure 05 : Répartition des résultats selon la présence ou l’absence des germes. 40 Chapitre II Résultats et discussion Tableau08 : Répartition des germes selon le Gram. Souche Nombre des souches Pourcentage Gram + 36 / 59 61.01 % Gram - 23 / 59 38.98 % Gram + Gram - 39% 61% Figure 06 : Répartition des germes selon le Gram. On signale La prédominance des bactéries à Gram positifs avec un taux de (61.01%), par rapport aux bactéries Gram négative (38.98 %). 41 Chapitre II Résultats et discussion Tableau 09 : Répartition des prélèvements et souches bactériennes identifiées au niveau du bloc opératoire. Nature de prélèvement Site de prélèvement Nombre de prélèvement 02 00 Salle de stérilisation 01 00 Entérobacter sp Acinetobacter sp Entérobacter sp Salle d’entrée 01 01 Entérobacter sp Staphylococcus sp 04 Bloc II Surface Salle aseptique Linge Staphylococcus aureus. Staphylococcus sp 02 Salle septique Appareilles médicaux et objets Les germes à été identifiées 00 Bloc I Air Nombre des souches Gram(-) Gram (+) Salle aseptique (Opération) Salle aseptique Total - - Poignée de porte 01 00 01 - Staphylococcus sp Porte 01 00 01 - Staphylococcus sp Armoire 01 00 01 - Staphylococcus sp Chariot Tiroir de médicament 02 01 01 00 01 00 Pseudomonas sp Staphylococcus sp - Sol Mur 01 01 01 00 01 01 Table d’opération Entée malade 01 01 00 00 00 01 Mur Porte Poignée de porte Tiroir médicament 01 01 01 01 00 00 00 00 00 00 00 00 Laryngoscope 02 00 00 Entérobacter sp - Staphylococcus sp Staphylococcus sp Staphylococcus sp - Appareil chauffante 01 00 00 - - Autoclave 01 00 00 - - Instrument médicale Plateaux Bistouri électrique 02 02 01 00 00 00 00 00 00 - - Petite plate : Alésé Champs 02 01 01 01 01 01 30 08 12 Acinetobacter sp Staphylococcus sp Acinetobacter sp Staphylococcus sp - 42 Chapitre II Résultats et discussion Tableau 10 : Répartition des prélèvements effectués et souches identifiées au niveau du service chirurgie Nature de prélèvement Site de prélèvement Surface Air Appareilles médicaux et objets Linge Total Les germes à été identifiées 02 01 Entérobacter sp Acitenobacter sp Poignée de porte 04 00 01 - Porte 02 00 01 - Chariot 01 00 01 - Lits 02 01 01 Entérobacter sp 02 01 Entérobacter sp 02 01 01 00 01 00 - Bureau 01 00 01 00 Table à chevet 02 01 Citrobacter sp Table d'examen 01 01 00 - Tiroir 01 00 01 00 Instrument médical 01 00 00 - Cathéter 05 00 00 - Plateaux 01 00 01 - Thermomètre 01 01 Escherichia .coli Aspirateur mobile 01 01 00 01 - Aspirateur métal 01 00 01 - Glycomètre 01 01 01 00 Acinetobacter sp Tombeur 01 00 Stéthoscope 01 01 01 Escherichia .coli Tenue personnel 02 01 Acinetobcter sp Couverture 02 01 01 00 Staphylococcus sp Staphylococcus sp Acinetobacter sp - 37 11 16 - - Salle de patient Salle Sol de soin Bureau de Mur médecin Armoire Service chirurgie Nombre des souches Gram(-) Gram (+) 01 Salle de soin Service chirurgie Nombre des souches Entérobacter sp - - - Staphylococcus sp Staphylococcus sp Staphylococcus sp Staphylococcus sp Staphylococcus sp Staphylococcus sp Staphylococcus sp Staphylococcus sp Streptococcus Staphylococcus sp spaureus sp Staphylococcus Staphylococcus sp Staphylococcus sp spspaureus sp Staphylococcus 43 Chapitre II Résultats et discussion Tableau 11: Répartition des prélèvements effectués et souches identifiées au niveau du service d’hémodialyse. Site de prélèvement Nombre de prélèvement Air Salle de patient Salle de réception 02 01 01 02 01 01 01 01 01 01 02 02 01 05 01 contaminée 00 00 contaminée 01 01 00 00 00 01 00 01 01 01 00 00 00 00 00 01 00 00 01 00 22 04 Surface Nature de prélèvement Appareils médicaux et objets Grand salle de patient Service Dialyse Total Lit Fauteuil Bureau Sol Mur Port Poignée de porte Table à chevet Chariot Armoire Générateur Centrifugeuse Appareil ionogramme Nombre des souches Gram(-) Gram (+) 01 01 Les germes à été identifiées Enterobacter sp Acinetobacter sp Staphylococcus sp Staphylococcus sp - - Staphylococcus sp Staphylococcus sp Staphylococcus sp Staphylococcus sp Staphylococcus sp Staphylococcus sp - - 00 - - 08 - - - Acinetobacter sp - Acinetobacter sp - 44 Chapitre II Résultats et discussion Selon les tableaux précédents on constate que les staphylocoques à coagulase négative représente un taux élevées pour tous les services de l’EPH, avec la présence des germe pathogène tel que Staphylococcus aureus et Pseudomonans sp au niveau de Bloc opératoire, suivi de staphylocoque à coagulase négative dans service chirurgie les Entérobactéries présente un taux élevées par contre dans service hémodialyse les Acinétobacter présente un grand nombre, et on signale aussi que service hémodialyse moins contaminée que les autres services. Tableau 12: Répartition les prélèvements de l’eau effectue dans service hémodialyse et bloc opératoire. Service hémodialyse Bloc opératoire Paramètre bactériologique Réservoir I Réservoir II station Eau filtrée pour lavage chirurgical des mains Germe totaux A 37° UFC / ml >300 16 00 >300 A 22° UFC / ml <300 >300 00 <300 Coliformes totaux 18 40 00 00 Coliforme fécaux 00 00 00 00 Streptocoques fécaux 00 00 00 00 Clostriduim sulfito- réducteurs Spores/100 ml / / / 00 Turbidité / / / 00 NTU A partir les résultats de tableau qu’on a obtenu, On détermine la potabilité d'une eau, pour chaque service : L’absence des germes dans l’eau de station de service d’hémodialyse indique que c’est une eau potable. Par contre la présence des germes totaux supérieurs de 300 UFC/ml à 37C° pour le réservoir I d’hémodialyse et l’eau filtrée pour lavage chirurgicale des mains de bloc opératoire et à 22°C pour le réservoir II de service hémodialyse indique que c’est une eau polluée. Sachant que la présence des coliformes totaux supérieurs 10UFC/100 ml selon ISO, présente comme eau polluée, et on constate ça dans les deux réservoirs d’hémodialyse, tel que nous avons 18 UFC /100 ml pour le réservoir I et 40 UFC/100 ml pour le deuxième réservoir. Lors du dénombrement des coliformes totaux, sont également notées les colonies atypiques. Ces bactéries, comme leur nom l'indique, sont des bactéries présentant des 45 Chapitre II Résultats et discussion caractères non typiques aux coliformes totaux et leur présence en nombre élevé est un signal d'alarme qui démontre une détérioration de la qualité de l'eau. I-2- Antibiorésistance I-2-1- Antibiorésistance des souches de Staphylocoques isolées : Tableau 13: Résultats d’antibiogramme des souches de Staphylocoque à coagulase négatif. ATB P OX E Nombre de souches résistant de bloc opératoire 7 7 6 (100%) (100%) (85.71%) 9 7 5 (100%) (77,77%) (55.55%) 8 8 6 (100%) (100%) (75 %) Nombre de souches résistant de chirurgie Nombre de souches résistant d’hémodialyse 100% VA GN L RA 00 (00%) 00 (00%) 00 (00%) 00 (00%) 00 (00%) 00 (00%) 00 (00%) 00 (00%) 00 (00%) 00 (00%) 00 (00%) 00 (00%) 100% 100% 100%100% 100% 90% 77,77% 80% 75% Teaux de résistence 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 0% P OX bloc opératoire E 0% 0% 0% 0% 0% 0% VA GN Antibiotique chirurgie 0% 0% 0% L 0% 0% 0% RA hémodialyse Figure 07 : Taux de résistance des souches de Staphylocoque à coagulase négative isolées des services de chirurgie, bloc opératoire et hémodialyse d’EPH « Hassi Messaoud ». 46 Chapitre II Résultats et discussion Tableau 14 : Résultats de l’antibiogramme des souches de Staphylococcus aureus. ATB P OX E VA GN L RA Nombre de souches résistant de bloc opératoire 2 2 2 00 00 00 00 (100%) (100%) (100%) (00%) (00%) 1 1 1 00 00 (100%) (100%) (100%) (00%) (00%) 00 00 00 00 00 (00%) (00%) (00%) (00%) (00%) 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% VA GN Nombre de souches résistant de chirurgie Taux de resistance Nombre de souches résistant d’hémodialyse 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% (00%) (00%) 00 00 (00%) (00%) 00 00 (00%) (00%) 100% 100% 100%100% 100% 77,77% 75% 0 P OX 0 E L 0% 0% 0% RA Antibiotique bloc opératoire chirurgie hémodialyse Figure 08 : Taux de résistance des souches de Staphylocoque aureus isolées des services de chirurgie, bloc opératoire et hémodialyse d’EPH « Hassi Messaoud ». 47 Chapitre II Résultats et discussion I-2-2- Antibiorésistance des souches de Streptocoques isolées : Tableau15 : Résultats de l’antibiogramme des souches de Streptococcus sp. ATB P Nombre de souches résistant de bloc opératoire Nombre de souches résistant de chirurgie Taux de resistance Nombre de souches résistant d’hémodialyse 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% OX 00 (00%) 00 (00%) 00 (00%) E 00 1 (00%) (100%) 00 (00%) 00 (00%) 00 (00%) VA GN L RA 00 00 (00%) (00%) 1 (100%) 00 (00%) 00 00 (00%) (00%) 00 (00%) 00 (00%) 00 00 (00%) (00%) 00 (00%) 00 (00%) 00 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% P OX 100% 0% 0% 0% 0% 0% E VA 0% 0% 0% 0% 0% GN L 0% 0% 0% RA Antibiotique bloc opératoire chirurgie hémodialyse Figure 09 : Taux de résistance des souches de Streptococcus sp isolées des services de chirurgie, bloc opératoire et hémodialyse d’EPH « Hassi Messaoud ». La souche de Streptococcus sp à un taux de résistance 100% à l’Erythromycine Lincomycine au niveau de bloc opératoire par rapport aux autres services. 48 Chapitre II Résultats et discussion I-2-3- Antibiorésistance des souches d’Entérobactéries isolées : Tableau 16 : Résultats de l’antibiogramme des souches d’Entérobactéries. ATB AMP AML TE CS FOS GN CH Nombre de souches résistant de bloc opératoire 4 4 00 00 00 00 00 (00%) (00%) (00%) (00%) 00 00 00 00 (00%) (00%) (00%) (00%) 00 00 00 00 (00%) (00%) (00%) (00%) Nombre de souches résistant de chirurgie Nombre de souches résistant d’hémodialyse Taux de resistance 100% (100%) 8 (100%) (00%) 8 (100%) 1 (100%) (00%) 1 (100%) 00 00 (100%) (00%) 100% 100% 100%100%100% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% AMP AML TE CS 0% 0% 0% FOS 0% 0% 0% GN 0% 0% 0% CH Antibiotique bloc opératoire chirurgie hémodialyse Figure 10 : Taux de résistance des souches d’Entérobactéries isolées des services de chirurgie, bloc opératoire et hémodialyse d’EPH « Hassi Messaoud ». Le taux de résistance des souches d’Entérobactéries à Ampicilline et l’Amoxiciline est 100% pour tous les services mais aucun effet sur les autres antibiotiques. 49 Chapitre II Résultats et discussion I-2-4- Antibiorésistance des souches de Pseudomonas isolées : Tableau 17: Résultats de l’antibiogramme des souches de Pseudomonas sp. ATB AMP Nombre de souches résistant de bloc opératoire 00 Nombre de souches résistant de chirurgie Nombre de souches résistant d’hémodialyse (00%) 00 (00%) 00 (00%) TE 00 1 (00%) (100%) 00 (00%) 00 (00%) 00 (00%) 00 (00%) CS FOS GN CH 00 1 (00%) (100%) 00 (00%) 1 (100%) 00 00 (00%) (00%) 00 (00%) 00 (00%) 00 00 (00%) (00%) 00 (00%) 00 (00%) 100% 100% Taux de resistance AML 100% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0% 0% 0% AMP 0% 0% 0% AML 0% 0% 0% 0% 0% TE CS 0% 0% 0% 0% 0% FOS GN 0% 0% CH Antibiotique bloc opératoire chirurgie hémodialyse Figure 11 : Taux de résistance des souches de Pseudomonas sp isolées des services de chirurgie, bloc opératoire et hémodialyse d’EPH « Hassi Messaoud ». A partir la figure 11, on signale que la souche de Pseudomonas sp résiste à Tétracycline te la Fosfomycine au niveau de bloc opératoire. L’antibiogramme de Pseudomonas. 50 Chapitre II Résultats et discussion II -Discussion des résultats : Ces isolements nous ont permis, néanmoins, d'avoir une idée sur la constitution bactériologique de la flore microbienne hospitalière, caractérisée par sa diversité. Cette écologie microbienne polymorphe impliquée dans les infections nosocomiales se trouvent partout : dans l’air, sur les surfaces, la peau, le linge, les dispositifs médicaux et plus particulièrement le matériel réutilisable. De mars à Mai 2014, un total de 95 de prélèvements a été effectuée dans les services : Chirurgie, Bloc opératoire, et Hémodialyse, à l’établissement public hospitalier « Hassi Messaoud ». Et cela en période d’aménagement, touchant différents sites : air, eau et surface afin d’avoir une appréciation générale de l’écologie hospitalière propre à chaque service concernée par notre étude. Résultats de l’isolement et l’identification : Les résultats bactériologiques placent les Staphylocoques en tète des germes colonisant l’environnement hospitalier plus précisément les SCN. A la différence deS.aureus , S.epidermidis peut adhérer à des polymères inertes sans interaction intermédiaire avec des molécules de l’hôte ( Maira-Litran et al., 2002) ce qui peut expliquer la prédominance. Une molécule de polysaccharide capsulaire, appelé polysaccharide adhésine, semble influer sur l'attachement à la surface nue.Lorsque la surface est recouverte d'une couche de protéines, S. epidermidis interagit avec lui grâce à des molécules de surface différentes (Vuong et al, 2000). Donlan en 2001 signale que les microorganismes en cause proviennent de la flore cutanée du patient, de la microflore exogène du personnel hospitalier, ou encore d’environnement contaminé. Les entérobactéries ont été également isolées aussi bien de l’eau que dans l’air et le sol, et sont de ce fait impliquées dans la contamination des services visés par notre étude Selon (Savey et al, 2001), une partie importante des micro-organismes retrouvés dans l’environnement hospitalier sont des commensaux habituels de l'homme, plus de 60% des bactéries contaminant l’environnement hospitalier sont dues à d'autres bactéries que les staphylocoques et Pseudomonas aeruginosa. 51 Chapitre II Résultats et discussion Suivi de l’espèce Pseudomonas aeruginosa isolée au niveau du bloc opératoire, cette bactérie a été également isolée à partir des 02 prélèvements réalisés sur plaie opératoire. Pseudomonas est le germe le plus répandu dans les hôpitaux avec une prédominance de Pseudomonas aeruginosa. Cette espèce est responsable d'environ 9% d'infection des plaies opératoires. (Berche et al; 1998). L’apparition des cas d'infections nosocomiales à P.aeruginosa est favorisée par les exigences nutritives restreintes de cette bactérie, par sa capacité à survivre dans l'environnement humide et à coloniser l'eau ou des solutions diverses. (Sécher et al ; 2005). Résistance aux antibiotiques : Les résultats de l’antibiogramme de toutes les souches de Staphylocoques isolées de l’air, surface montre clairement une résistance remarquable .On note que toutes les souches résistent à l’oxacilline et la pénicilline (famille des Blactamines) et que cette résistance est la même au niveau des trois services visées. Cette résistance est due principalement à la prescription trop fréquente de certaines classes d’antibiotiques qui entraîne une sélection des souches bactériennes insensibles au traitement (Lambert, 1997). Les meilleurs antibiotiques qui présentent une grande efficacité vis-à-vis des souches islées sont la vancomycine , la gentamicine et la lincomycine L’étude de la résistance des entérobactéries isolées à partir des différents sites de - prélèvements montre des taux de résistance élevé .Cette résistance concerne notamment les B-lactamines ou on constate que toute les souches d’entérobactéries sont résistantes à l’ampicilline et à l’amoxicilline avec un taux de 100%.Les autres antibiotiques testés restent efficace sur la totalité des souches d’entérobactéries isolées. - L’étude de l’état de résistance des pseudomonas isolés montre une résistance totale à la tetracycline, chloramphenicol et la à la fosfomycine seulement au niveau du bloc opératoire 52 Chapitre II Résultats et discussion Les résultats obtenus sont en corrélation avec les recherches faites, les fréquences de la résistance sont très variables selon les services (Lambert ; 1997). Le risque de sélection de bactéries résistantes est variable pour chaque antibiotique, chaque espèce bactérienne, chaque complexe antibiotique (Bergogne ; 1995). Au total, tous les travaux épidémiologiques ont montré que l’exposition des populations aux antibiotiques et la transmission interindividuelle des souches résistantes constitue les déterminant principaux associés au risque de colonisation par une bactérie résistante (Guillemot ; 2005). Interprétation du questionnaire Après l’enquête sur la qualité de désinfection et d’asepsie au niveau des services chirurgicaux et d’hémodialyse de l’hôpital, nous avons constaté que : - Absence de la concordance entre la formation théorique et la pratique à l’hôpital à cause de pression de travail ; - Absence du lavage des mains à la reprise et à la fin de service ; - Pas de toilette journaliers de malade, et le responsable c’est le patient lui-même ; - Le nettoyage des vêtements du malade est fait par lui-même ; - Absence d’une méthode spécifiques pour le nettoyage des locaux et des salles, et le produits utilisées généralement c’est l’eau de javel ; - Absence d’évacuation des déchets hospitaliers hygiéniquement ; - Manque d’information et de formation sur l’hygiène hospitalière. 53 Conclusion Conclusion Conclusion Les investigations menées au cours de cette enquête nous ont permis d’apporter une appréciation préliminaire sur les infections nosocomiales à l’établissement publiques hospitalier « Hassi Messaoud » ; Au terme des deux Mois d’études effectuées au niveau des services chirurgicaux et d’hémodialyse nous avons pu isoler divers souches bactériennes à partir de l’environnement hospitalier. L’identification des différents genres bactériens montre la prédominance des staphylocoques suivis des entérobactéries et des pseudomonas. La majorité des souches isolée présente une résistance accrue vis-à-vis des antibiotiques testés. Les entérobactéries présentent une résistance importante vis-à-vis des bétalactamine (Ampicilline. Amoxilline) également le staphylocoque doré résistent à plusieurs antibiotique dont la pénicilline et l’oxacilline. Ces résistances sont susceptibles des se développer non seulement dans l’espèce visée mais également dans toute la flore commensale, d’où un impact écologique considérable au sein de chaque service. À se titre, il convient de bien contre balancer le rapport bénéfice/risque d’une politique de décontamination bactérienne. La première action de prévention dans un service est de faire prendre conscience à tout le personnel de l’importance des infections nosocomiales, elle doit s’accompagner d’une réflexion sur les mesures de préventions, pour cela les moyens de prévention sont bien connus. La maitrise de risques liés à l’environnement s’inscrit dans le concept de stratégie globale de prévention des infections nosocomiales. Cette maitrise intervient en complément de la maîtrise des contaminants chez le patient, les personnels et les dispositifs médicaux. Suggestion : il est nécessaire de faire suivre une formation sur l’hygiène hospitalière pour les soignants ; L’entretien des locaux contribue à l’hygiène générale de la structure en assurant un aspect agréable (notion de confort) et un niveau de propreté (notion d’hygiène) ; Le matériel réutilisable doit être manipulé avec précautions et subir un procédé d'entretien approprié avant d'être réutilisé ; 55 Conclusion Respecter le protocole de tri de l'établissement et la couleur des sacs en fonction de la nature des déchets conformément à la réglementation ; Lavage et/ou désinfection des mains ; Port de gants : Les gants doivent être changés entre deux patients, deux activités ; Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d’aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine humaine (aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de matériel et linge souillés…) ; Les prélèvements biologiques, le linge et instruments souillés par le sang ou tout autre produit ’origine humaine doivent être transportés dans un emballage étanche, fermé ; Enfin, il faut y’a une coordination entre la formation théorique et la pratique de l’hygiène par une gestion et contrôle sèvres sur les travailleurs. Les indications actuelles des prélèvements microbiologiques de l’environnement sont maintenant bien définies dans le domaine de l’hygiène hospitalière (Avril ; 1991). Ils ont un intérêt pédagogique indéniable pour faire prendre conscience de la contamination bactérienne ou fongique des surfaces. Ils permettent de rechercher un réservoir microbien À l’origine de cas groupés d’infection ou d’épidémie, même s’il est souvent difficile de conclure quant au rôle de l’environnement dans la genèse de l’infection. Enfin, les prélèvements microbiens des surfaces peuvent permettre d’évaluer l’impact de nouvelles mesures de nettoyage, de désinfection ou d’hygiène des mains par exemple (Avril ; 1991). 55 Références bibliographies Références bibliographies Références bibliographiques : 1- ALAIN R, 2004, Paris. Hygiène et soins infirmiers. P : 185. 2- ACAR J., ARMENDAUD M., MEDAI J. et LORTHOLARY O. ; 1995. Décision en maladie infectieuses ; Vigot, Paris, pp 605-611. 3- BEN AMAR B., HELLOU B., LAHICI M et KHIAT A., 1998. Hygiène hospitalière ; Ed : comité nationale de formation en hygiène hospitalière, ORAN, 69 p. 4- BRUCKER G. ; 1998. Infections nosocomiales et environnement hospitalier, Ed : Médecine-Science Flammarion, Paris, 217p. 5- Bergogne E, Dellamonie P ; 1995. Antibiothérapie en pratique clinique ; édition Masson, P : 34 – 35. 6- Berche P, Gaillared JL, Simonet M ; 1988. les infections nosocomiales d’origine Bactérienne humaine et leur prévention ; édition Flammarion. 7- CANU A. ; PETER F. 2001, Paris. Le préparateur sur pharmacie. Dossier 4, microbiologie- immunologie. P : 30-44-120-154. 8- CORTTRANT S. ; 1997. L’hygiène à l’hôpital in L’INF’MAG, N°121, PP 7178. 9- CARBON C, Regnier B, Saimot G, Vilde JL, Yeni p ; 1995. Médicaments anti infectieux ; édition Flammarion, p 3 -6-9. 10- Couvalin P, Philippon A ; 1989. Mécanismes biochimiques de la résistance bactérienne aux agents antibactériennes in bactériologie médicale ; 2 eme Flammarion médecine sciences, p 332-333. 11- C, Clin Ouest ; 2002. Surveillance des bactéries multi résistantes dans les établissements de sante en France. 12- DELLESALLE. ; CAREN A.2004, Italie. La rousse médicale. P : 200-235268-310. 13- Dever LA , Dermody TS : 1991.méchanisme of bactérial résistance to antibiotics ; Arch-Inter-Med ; p : 151 :886-95. 14- DARBORD J-C. et DAUPHIN A. ; 1990.Hygiène hospitalière pratique, 2eme Ed, Paris, 717p. Références bibliographies 15- EMORI TG, GAYNESRP. An overview of nosocomial infection, including the role of the microbiology labartory Clin Microbiol Rev 1993, 6(4):428-42. 16- Elghozi : JL, Dewel D, 1987 .aide – mémoire de pharmacologie 1ere édition Flammarion, p : 268 – 70. 17- FIGARELLA J. ; LEYRAL G. et TERRET M. 2007, Paris. Microbiologie générale et appliquée. P : 103 -104-105. 18- FAUCHERE L.et AVRIL J.2002.Microbiologie générale et médicale. P : 152. 19- GRATTARD F, POZZETTO B, Marqueurs moléculaire enquête des bactéries nosocomiales épidémiques. hygiène 1991 ; 7 (4), 371-7. 20- Guillemot D ; 2005 .Consommation d’antibiotiques et résistance des bactéries. pour la science 331 ; édition française de scientific américan, P : 82 – 7. 21- HUGRARD L. ; 2003. Hygiène et soins infermière, 2eme Ed : LAAMARRE, France, 153p. 22- Hygie V ; 1988. Hygiène hospitalière manuel du lutte contre l’infection nosocomiale ; édition C and R, p : 18-60 23- JOFFINE N. ; LEYRAL G .2001, Bordeaux. Microbiologie- technique-1dictionnaire des techniques. P : 58-69-102-152-254. 24- JACOBY, G. A. 1994. Extra chromosomal résistance in gram-negative organisms: the evolution of beta-lactamase. Trends Microbiologie 2:357-60. 25- Le Minor L, Veron M ; 1989. Bactériologie médicale ; édition Flammarion médecine science ;p : 107-8. 26- Lambert G ; 1997. Société hôpital : le péril infectieux ; univers santé ; n°25,p : 24-28. 27- MURRAY P-R., PFALLER M-A., ROSENTHAL K-S.2005, Medical microbiology, 5th Ed, St- Louis, Missouri. 28- MIS J. ; 2003. Hygiène hospitalière et infections nosocomiales, Ed : Formus blouse brothers, 11p. Références bibliographies 29- Ministère de la santé ; 1986. Hygiène hospitalière actes du séminaire d’Alger ; édition Direction de la formation, p : 127-8. 30- PERSCOR H. ; KLEIN. 2003, Paris. Microbiologie. p : 38-42-72.. 31- REGNIER B ; 2005. Les infections à l’hôpital. Pour la science, 331 ; édition française de Scientific American, p : 75. 32- Riley LW ; 1993. Drug – resistant tuberculosis clin infect dis in 14 e conférence de consensus organisée par la société de pathologie infectieuse de langue française, mercredi 6 mars 2002 ; institut pasteur, Paris. 33- Schaechter, Medoff, Eisenstein, 1991. Microbiologie et pathologies infectieuse, édition Boeck and Lorcier S.A ; Paris Bruxelles, chap. 71, p : 866. 34- Savey A et aL ; 2002. Existe-t-il un risque minimum en chirurgie ? hygiène n° 10(3), p : 208-14. 35- Sacher I et al ; 2005. Médicine et maladies infectieuse; cas groupés d’infections du site opératoire a pseudomonas aeruginosa en orthopédie / traumatologie, France; édition Elsevier, N° 35, p: 149-54. 36- TANKOUIC J. 2000, Paris. intoxication non médicamenteuses. P : 425-429. 37- VESLEY D, STREIFEL A. Environnemental service. In May- hallc. Hospital epidemiology and infection control Williams & Wilkins, Baltimore, 1996, 818823. 38- Wong ES ; 1996. Surgical site infections in ANAES ; 2003 .Iinfection nosocomiales : comment interpréter les taux ? l’exemple des infections du site opératoire. Annexes ANNEXES ANNEXE I ANNEXE I Composition des milieux de culture utilisée A-Hekttoen (JOSEFH et GUIRAUD, 1998). Protéase-peptone………………………………………………………………………….12, 0g Extrait de levure.............................................................................................................…....3,0g Lactose…………………………………………………………………………………....12, 0g Saccharose…………………………………………………………………………….. …12, 0g Salicine.........................................................................................................................…....2, 0g Citrate de fer III et d’ammonium…………………………………………………………..1,5g Sels biliaire…………………………………………………………………………………9, 0g Fuschine acide…………………………………..………………………………………….0, 1g Bleu de bromothymole………………………………………………………………… 0, 065g Chlorure de sodium................................................................................................................5,0g Thiosulfate de sodium.....................................................................................................…...5,0g Agar……………………………………………………………………………………..…13,0g PH=7.5 B-Chapman (JOSEFH et GUIRAUD, 1998). Peptone……………………………………………………………………………………10, 0g Extrait de viande d bœuf …………………………………………………………………..1, 0g Chlorure de sodium……………………………………………………………………….75, 0g Mannitol………………………………………………………………………………..…10, 0g Rouge de phénol…………………………………………………………………………0, 025g Agar…………………………………………………………………………………….....15, 0g PH=7.4 C-KIA (JOSEFH et GUIRAUD, 1998). Peptone…………………………………………………………………………………....20, 0g Extrait de viande de bœuf ………………………………………………………………....3, 0g ANNEXES ANNEXE I Extrait de levure…………………………………………………………………………....2, 0g Peptone pepsique de viande ……………………………………………………………….5, 0g Lactose……………………………………………………………………………………10, 0g Glucose…………………………………………………………………………………….1, 0g Rouge de phénol……………………………………………………………………..…0, 025g Thiosulfate de sodium………………………………………………………………….…3, 0g Citrate de ferrique………………………………………………………………………...3, 0g Gélose……………………………………………………………………………………....10g PH=7.5 D-Citrate de Simmons (JOSEFH et GUIRAUD, 1998). Citrate de sodium………………………………………………………………………….2, 0g Bleu de bromotymole……………………………………………………………….……0, 08g Chlorure de sodium…………………………………………………………………….….5, 0g Sulfate de magnésium……………………………………………………………………..0, 2g Phosphate dis potassique…………………………………………………………………. 1, 0g Phosphate mono-amonique………………………………………………………………...1, 0g Gélose…………………………………………………………………………………….….15g E-Mannitol-Mobilité (JOSEFH et GUIRAUD, 1998). Mannitol…………………………………………………………………………………...….2g Rouge de phénol a 1%...........................................................................................................4ml Peptone trypsine de viande …………………………………………………………………20g Nitrate de potassium…………………………………………………………………….…1, 0g Agar…………………………………………………………………………………………..4g PH=7.6-7.8 F-Urée-indole (JOSEFH et GUIRAUD, 1998). Urée………………………….………………………………………………………………20g L-tryptophane…………………………………………………………………………. ..…...3g ANNEXES ANNEXE I Ethanole à 0,9…………………………………………………………………… .…...1, 0 Cm3 Rouge de phénol à 1 %.......................................................................................................2, 5ml Chlorure de sodium…………………………………………………………………………...5g Phosphate diacide de potassium ……………………………………………………..………1g Phosphate monoacide de potassium..................................................................................…...1g Eau distillée…………………………………………………………………………..1000ml PH=7 G-Gélose nutritive (JOSEFH et GUIRAUD, 1998). Formule en g/l d’eau distillée : Peptone ………………………………………………….…………………………………10g Chlorure de sodium…………………………………………………………………….……5g Gélose ………………………………………………………………………………………15g Extrait de viande …………………………………………………………………………..5, 0g PH=7.2 H- Le bouillon nutritif (JOSEFH et GUIRAUD, 1998). Extrait de viande sec………………………………………………………………………. 5g Bacto – peptone……………………………………………………………………………10g Chlorure de sodium …………………………………………………………………………5g Eau distillée …………………………………………………………………………...1000 ml PH = 7. 2 -7. 4 I-Milieu de base pour la gélose au sang (JOSEFH et GUIRAUD, 1998). Formule en g/l d’eau distillée : Protéose Peptone……………………………………………………………………………15g Extrait de foie ……………………………………………………………………………..2, 5g Chlorure de sodium ………………………………………………………………………….5g Gélose.............................................................................................................................…...12g PH=7.4 ANNEXES ANNEXE I Préparation de milieu de gélose au sang Liquéfier le milieu de base ; Laisser refroidir au bain d’eau entre 45°C et 50°C ; Ajouter stérilement, la quantité nécessaire de sang permettent d’obtenir une concentration finale de 5% à 10% ; Bien homogénéiser le mélange ; Pour la gélose au sang cuit : après homogénéisation, les flacons sont portés 10 min au bain marie à 75°C-80°C ; Couter en boite de pétri. ANNEXES ANNEXE II ANNEXE II Tableau de lecture d’API 20 : Tests Substrats Réaction /Enzymes Beta- galactosidase ADH Ortho-nitrophénylgalactosidase Arginine LDC Lysine ODC Ornithine CIT URE Citrate de soduim Thiosulfate de soduim Urée TDA Tryptophane VP Pyruvate de soduim Tryptophane ONPG H2S IND GLU Gélatine de kohn Glucose MAN Mannitole INO Inositole SOR Sorbitol RHA Rhamnose SAC Saccharose MEL Melibiose AMY Amygdaline ARA Arabinose GEL Arginine di hydrolase Lysine décarboxylase Ornithine décarboxylase Utilisation du citrate Production de H2S Uréase Tryptophane desaminase Production d’acétoine Production d’indole Gélatinase Fermentation/ oxydation Fermentation/ oxydation Fermentation/ oxydation Fermentation/ oxydation Fermentation/ oxydation Fermentation/ oxydation Fermentation/ oxydation Fermentation/ oxydation Fermentation/ oxydation Résultats négatifs Incolore Résultats positifs Jaune Jaune Rouge /orangé Jaune Orangé Jaune Rouge/ orangé Vert pale/ jaune Bleu- vert/ vert Incolore/ Grisâtre Jaune Dépôt noir/ Fin liseré Rouge/ Orangé TDA/ immédiat jaune VP1+VP2 /10mn incolore IND/2mn maxi jaune Non diffusion Bleu/ Bleu-vert TDA/ immédiat marron rouge VP1+VP2/10mn Rosé- rouge IND/2mn maxi Anneau rouge Diffusion du pigment noir Jaune Bleu/ Bleu-vert Jaune Bleu/ Bleu-vert Jaune Bleu/ Bleu-vert Jaune Bleu/ Bleu-vert Jaune Bleu/ Bleu-vert Jaune Bleu/ Bleu-vert Jaune Bleu/ Bleu-vert Jaune Bleu/ Bleu-vert Jaune ANNEXES ANNEXE II Tableau de lecture : Valeurs critiques des diamètres des zones d’inhibition et des CMI pour Staphuylococcus sp (Standardisation de l’antibiogramme en médecine humaine à l’échelle nationale). Antibiotique testés B-lactamines Charge Diamètre critique (mm) des disques Résistant Intermédiaire Sensible CMI critiques (ug/ml) Résistant 10 U1 Sensible <28 ----------- >29 p-lactamase <0.1 Pénicilline Oxacillie 1ug pour S.aurues pour SCN <10<17 11-12 >13 >4 <2 ---------- >18 >0 .5 <0.25 Aminosides 10ug <12 13-14 >15 >8 <4 Gentamicine 30ug <14 15-16 >17 >32 <16 kanamycine 30ug <13 14-17 >18 >25 <6 Macrolides 15 ug <13 14-22 >23 >8 <0.5 Erythromycine 2ug <14 15-20 >21 >4 <0.5 >15 >32 <4 Clindamycine Glycopeptides 30 ug Vancomycine Quinolones 5ug <12 13-15 >16 >8 <2 1.25/23. <10 75 ug <16 5ug 11-15 >16 >8/15 <2/38 17-19 >20 2>4 <1 ofloxacine Autre Cotrimoxazole Rifampicine ANNEXES ANNEXE III ANNEXE III Enquête sur la qualité désinfection et d’asepsie : Questionnaire : 1- Concordance entre la formation théorique et la pratique à l’hôpital : Oui Non 2- La cause : Matériel insuffisante Pression de travail Omissions 3- Lavage des mains : Avant et après chaque geste A la prise et à la fin de service 4- La réfection du lit de malade : Quotidiennement Jour par jour Si nécessaire 5- Transport des literies pour le nettoyage : Se fait ensemble 6- Toilette journalier : Le matin Chaque jours 7- Le responsable de toilette journalière: L’infirmier 8- Le nettoyage des vêtements du malade : Lui-même Trie Si nécessaire Le garde malade Sa famille Lui-même Agent de ANNEXES ANNEXE III 9- La méthode de nettoyage locaux et des salles : Oui Non 10- Le produit utilisé pour le nettoyage des locaux et des salles : L’eau de javel Eau de javel et savon Antiseptique 11- L’évacuation des déchets hospitaliers hygiéniquement : Oui Non 12- Le serveur des repas du malade : Serveur spécialisé L’infirmier Agent de service 13- La protection de repas contre l’infection : Oui Non 14- Les désinfections, La stérilisation et le tirage du matériel : Rigoureuse Retard A la fin de tous les soins 15- La désinfection du service une fois par : Semaine Mois Si nécessaire 16- Les renseignements sur l’hygiène : Sous forme de module Pendant le stage Autre ANNEXES ANNEXE IV ANNEXE IV Les précautions « standard » : gestion de l’environnement I- La gestion des surfaces souillées L’entretien des locaux contribue à l’hygiène générale de la structure en assurant un aspect agréable (notion de confort) et un niveau de propreté (notion d’hygiène). ● 1 gr de poussières = 1 million 5 de Germes Les surfaces hautes : essuyage humide avec un détergent – désinfectant approprié Méthode : Du plus haut au plus bas Du plus propre au plus sale Ne pas revenir en arrière Ne pas rincer, ne pas sécher Les sanitaires : nettoyage, détartrage et désinfection avec un produit adapté L’entretien des sols : Balayage humide Lavage avec un détergent neutre ou un détergent désinfectant Ne pas rincer, ne pas sécher ANNEXES ANNEXE IV II. Le matériel réutilisable Le matériel réutilisable doit être manipulé avec précautions et subir un procédé d'entretien approprié avant d'être réutilisé. Le matériel non immergeable Les thermomètres électroniques, les stéthoscopes, les lecteurs de Sont nettoyés désinfectés à l’aide d’une lavette imprégnée de détergent – désinfectant. Glycémie… Les dispositifs médicaux immergeables (Plateaux, haricots, …) Sont Immergés (sans souillures) dans un bain détergent désinfectant pendant 15 minutes en respectant strictement les dilutions du produit Sans oublier de rincer soigneusement ! ANNEXES ANNEXE IV III. Traitement bassin, urinaux, bocaux de prélèvement… Il est recommandé d'utiliser un laveur désinfecteur pour le traitement des bassins, des urinaux, bocaux de prélèvements et seaux de chaise 1 gramme de selles = 1000 milliards de germes IV. Linge propre et linge sale : La gestion du linge propre · Manipuler le linge propre avec des mains propres. · Stocker le linge dans un local spécifique, propre et sec. · Pour le linge placé sous film : l’emballage de protection ne doit pas être retiré · Possibilité de mettre une housse plastique sur chariot lors de stockage. · Etablir une rotation des stocks. Eviter · La contamination du linge ; · Le croisement du linge sale et du linge propre ; · Le stockage excessif et les réserves « sauvages » (salle de bain, chambres). ANNEXES La gestion du linge sale : · Le linge sale n’est pas secoué · Les sacs sont remplis au 2/3 · Vérifier l’absence d’objets dans le linge · Respect du tri à la source · Eliminer le linge sale dans la corbeille prévue à cet effet dans la chambre ou salle de bain · Puis éliminer le linge sale avec gants à usage unique vers chariot à linge · Transporter dans des sacs étanches et fermés ANNEXE IV Eviter · Le croisement du linge sale et du linge propre · Le linge sale contre sa tenue · Le linge sale déposé sur le sol et sur les chariots. V. La gestion des déchets Respecter le protocole de tri de l'établissement et la couleur des sacs en fonction de la nature des déchets conformément à la réglementation : Les Déchets d’Activité de Soin à Risque Infectieux = DASRI Elimination systématique et immédiate : Des objets piquants, coupants, tranchants dans un collecteur à aiguilles « réglementaire » positionné à portée de mains. - DAOM : Déchets Assimilables aux Ordures Ménagères => noir - DASRI : Déchets d'Activité de Soins à Risques Infectieux =>jaune vif Les déchets d’activités de soins sont les déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif ; dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire. Sont soumis à la filière des DASRI, les déchets : - A risque infectieux - Souillés par des produits sanguins, toxiques ou infectieux - Matériels et matériaux piquants, coupants et tranchants - Ayant un impact psycho émotionnel (ex: seringue) - Elimination dans les 7 jours selon la règlementation. Résumé : L’hygiène hospitalière est un problème fréquent qui est rencontré dans tous les services hospitaliers car il a un grand impacte sur la santé humaine. Notre ètude été réaliser en effectuant des prélèvements effectué au niveau de bloc opératoire, service chirurgie et service hémodialyse de l’établissement publique hospitalier « Hassi Messaoud ». Pour but d’évaluer le profil de sensibilité aux antibiotiques des souches bactériennes isolées à relevé que : Sataphylocoque à coagulase négative représentent la grand majorité des bactéries au niveau des services visée par notre étude. Entérobactéries repentent aussi après staphylocoques un grand nombre, Suivi de l’espèce Pseudomonas sp et Acinetobacter sp. Staphylocoques à une résistance remarquable à l’oxacilline et la pénicilline. Entérobactéries sont résistantes à l’ampicilline et à l’amoxicilline avec un taux de 100%. Les meilleurs antibiotiques qui présentent une grande efficacité vis-à-vis des souches isolées sont la vancomycine, la gentamicine et la lincomycine. Mots clé : Antibiotique, bactéries, résistance, sensibilité, l’établissement publique hospitalier « Hassi Messaud ». Abstract: Hospital hygiene is a common problem that is encountered in all hospital services because it has a .great impact on human health. Our realize was formed of a levy at the operating room, surgery department and hemodialysis service public hospital "Hassi Messaoud." In order to assess the antibiotic susceptibility profile of isolated bacterial strains identified as: Sataphylocoque coagulase negative represent the great majority of bacteria in services covered by .our study Enterobacteriaceae also repent after many staphylococci, Monitoring of the species Pseudomonas sp and .Acinetobacter sp. . Staphylococci remarkable resistance to oxacillin and penicillin . Enterobacteria are resistant to ampicillin and amoxicillin with a rate of 100% The best antibiotics which exhibit high efficiency vis-à-vis the strains are isolated vancomycin, .gentamicin and lincomycin ".Keywords”: antibiotic, bacteria, resistance, sensitivity, public hospital "hassi messaud” : ﻣﻠﺨﺺ اﻟﻨﻈﺎﻓﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ ﻓﻲ اﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ھﻲ ﻣﺸﻜﻠﺔ ﺷﺎﺋﻌﺔ ﻧﻮاﺟﮭﺎ ﻓﻲ ﺟﻤﯿﻊ اﻗﺴﺎم اﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ﻷن ﻟﮭﺎ ﺗﺄﺛﯿﺮ ﻛﺒﯿﺮ ﻋﻠﻰ ﺻﺤﺔ اﻹﻧﺴﺎن. ." ﻗﺴﻢ اﻟﺠﺮاﺣﺔ وﻏﺴﯿﻞ اﻟﻜﻠﻰ ﻓﻲ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﯿﺔ اﻻﺳﺘﺸﻔﺎﺋﯿﺔ "ﺣﺎﺳﻲ ﻣﺴﻌﻮد،ﻗﻤﻨﺎ ﻓﻲ دراﺳﺘﻨﺎ ﺑﺎﺧﺬ ﻋﯿﻨﺔ ﻣﻦ ﻏﺮﻓﺔ اﻟﻌﻤﻠﯿﺎت ﻣﻦ أﺟﻞ ﺗﻘﯿﯿﻢ اﻟﻮﺿﻊ اﻟﺤﺴﺎﺳﯿﺔ ﻟﻠﻤﻀﺎدات اﻟﺤﯿﻮﯾﺔ ﻣﻦ اﻟﺴﻼﻻت اﻟﺒﻜﺘﯿﺮﯾﺔ اﻟﻤﻌﺰوﻟﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﻢ ﺗﺤﺪﯾﺪھﺎ ﻋﻠﻰ اﻟﻨﺤﻮ اﻟﺘﺎﻟﻲ ﺗﻤﺜﻞ اﻟﻐﺎﻟﺒﯿﺔ اﻟﻌﻈﻤﻰ ﻣﻦ اﻟﺒﻜﺘﯿﺮﯾﺎ ﻓﻲ اﻟﺨﺪﻣﺎت ﻣﻦ ﺧﻼل دراﺳﺘﻨﺎ ﺗﻐﻄﯿﺘﮭﺎSataphylocoque. ، ﺑﻌﺪ اﻟﻌﺪﯾﺪ ﻣﻦ اﻟﻤﻜﻮرات اﻟﻌﻨﻘﻮدﯾﺔPseudomonas sp وAcinetobacter sp رﺻﺪ اﻷﻧﻮاعEnterobacteria. اﻟﻤﻜﻮرات اﻟﻌﻨﻘﻮدﯾﺔ اﻟﻤﻘﺎوﻣﺔ ﻣﻠﺤﻮظﺎ ﻷوﻛﺴﺎﺳﯿﻠﯿﻦ واﻟﺒﻨﺴﻠﯿﻦ. . ٪100 ﺗﻘﺎوم اﻷﻣﺒﯿﺴﻠﯿﻦ وأﻣﻮﻛﺴﯿﺴﯿﻠﯿﻦ ﺑﻨﺴﺒﺔEnterobacteria. ﺟﻨﺘﺎﻣﺎﯾﺴﯿﻦ وﯾﻨﻜﻮﻣﺎﯾﺴﯿﻦ،أﻓﻀﻞ اﻟﻤﻀﺎدات اﻟﺤﯿﻮﯾﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﻈﮭﺮ ﻛﻔﺎءة ﻋﺎﻟﯿﺔ وﺟﮭﺎ ﻟﻮﺟﮫ ﻣﻊ ﺳﻼﻻت ﻣﻌﺰوﻟﺔ ھﻲ ﻓﺎﻧﻜﻮﻣﺎﯾﺴﯿﻦ. " اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﯿﺔ اﻻﺳﺘﺸﻔﺎﺋﯿﺔ "ﺣﺎﺳﻲ ﻣﺴﻌﻮد. واﻟﺤﺴﺎﺳﯿﺔ، وﻣﻘﺎوﻣﺔ، واﻟﺒﻜﺘﯿﺮﯾﺎ، اﻟﻤﻀﺎدات اﻟﺤﯿﻮﯾﺔ:اﻟﻜﻠﻤﺎت اﻟﺮﺋﯿﺴﯿﺔ
