bacteriologie bact - CHU de Clermont

Chlamydia trachomatis : cf verso
(prélèvements spécifiques pour PCR))
Examens bactériologiques de routine
Attention, feuille recto verso - N'utiliser qu'une feuille de demande d'examens par type de prélèvement
Laboratoire de
Bactériologie
Mycologie
Parasitologie
Etiquette patient
PréleveurPrescripteur
Etiquette UF Réservé au
Laboratoire
PORTAGE DE BACTERIES
MULTIRESISTANTES (BMR)
: 04 73 751 791
BACTERIOLOGIE
MEDECINE DU TRAVAIL
HEURE DE
PRELEVEMENT
DATE DE
PRELEVEMENT
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES : Pvt systématique Pvt visée diagnostique Infection site opératoire Immunodépression
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
Traitement antibiotique : non oui ...............................................................................................................................................................................
SANG (HEMOCULTURE) n°
endocardite suspicion fongémie
ponction à l'aiguille
KT central KT artériel
KT dialyse PICC Line
site implantable
CATHETER VASCULAIRE
central artériel
de dialyse périphérique
site implantable
SELLES
diarrhée
voyage récent à l'étranger
suspicion de TIAC
syndrome pseudo appendiculaire
SHU / PTT / MAT
coproculture
recherche de Clostridium difficile
nez gorge selles
nez aine rectal selles
OS/ARTICULATIONS
ostéite / ostéomyélite
liquide articulaire (flacon anticoagulant)
liquide articulaire (flacon hémoculture)
biopsie os matériel (clous, vis,....)
Infection sur prothèse
tissu périprothétique
prothèse
n°
tissu périprothétique
prothése
n°
tissu périprothétique
prothèse
n°
tissu périprothétique
prothèse
n°
EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE
DES URINES (ECBU)
symptomatologie urinaire fièvre
sans sondage par sondage
sur sonde vésicale à demeure
sur sonde urétérale sur cystocath
HLM (COMPTE D'ADDIS)
Vol. total (ml) ...................
Durée (min) ...................
ANTIGENES URINAIRES (Pneumopathies)
Legionella Pneumocoque
LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN
syndrome méningé purpura
ponction drainage
OPHTALMOLOGIE
conjonctive ulcère de cornée
humeur vitrée humeur aqueuse
lentille liquide d'entretien
DIGESTIF/ABDOMINAL
liquide d'ascite (flacon anticoagulant)
liquide d'ascite (flacon d'hémoculture)
liquide péritonéal (flacon anticoagulant)
liquide péritonéal (flacon d'hémoculture)
liquide de dialyse péritonéale
biopsie gastrique (rech.Helicobacter pylori)
biopsie intestinale bile
DRAINAGE
drain redon liquide de drain
CARDIO-VASCULAIRE
endocardite
liquide péricardique thrombus
valve prothétique valve native
COQUELUCHE
vaccination >3 ans non vacciné
toux <3 semaines toux >3 semaines
Recherche directe (PCR/Culture)
aspiration naso-pharyngée
écouvillon pernasal type Virocult
GENITAL
grossesse ........... SA allergie pénicilline
RPM / MAP vaginose/vaginite
suspicion infection haute suspicion IST
PV dépistage Strepto B 3ème trimestre
prélèvement vaginal 1er jet urinaire
endocol urétral
sperme sperme paillette
liquide de Douglas pus bartholinite
stérilet
PERINATAL/OBSTETRIQUE
liquide gastrique conduit auditif ext.
prélèvement rectal placenta
liquide amniotique lait maternel
BRONCHO PULMONAIRE
mucovicidose intubation
BPCO / Dilatation des bronches
expectoration aspiration trachéale
aspiration bronchique par fibroscopie
lavage broncho alvéolaire
prélèvement protégé avec Combicath
liquide pleural (flacon avec anticoagulant)
liquide pleural (flacon d'hémoculture)
ORL/STOMATOLOGIE
angine otite sinusite
nez sinus oreille externe
gorge abcès ORL oreille interne
PEAU - LESIONS CUTANEES
plaie cicatrice
cellulite / hypodermite morsure
escarre ulcère
orifice de KT vésicule / pustule
Localisation :
COLLECTIONS / TISSUS
abcès (collection fermée) écoulement purulent
kyste lymphocèle
mal perforant biopsie
Localisation :
Réf.23120 - VERSION 2 - 09/2012
Chlamydia trachomatis : cf verso
(prélèvements spécifiques pour PCR))
Examens bactériologiques de routine
Attention, feuille recto verso - N'utiliser qu'une feuille de demande d'examens par type de prélèvement
Laboratoire de
Bactériologie
Mycologie
Parasitologie
Etiquette patient
PréleveurPrescripteur
Etiquette UF Réservé au
Laboratoire
PORTAGE DE BACTERIES
MULTIRESISTANTES (BMR)
: 04 73 751 791
BACTERIOLOGIE
MEDECINE DU TRAVAIL
HEURE DE
PRELEVEMENT
DATE DE
PRELEVEMENT
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES : Pvt systématique Pvt visée diagnostique Infection site opératoire Immunodépression
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
Traitement antibiotique : non oui ...............................................................................................................................................................................
SANG (HEMOCULTURE) n°
endocardite suspicion fongémie
ponction à l'aiguille
KT central KT artériel
KT dialyse PICC Line
site implantable
CATHETER VASCULAIRE
central artériel
de dialyse périphérique
site implantable
SELLES
diarrhée
voyage récent à l'étranger
suspicion de TIAC
syndrome pseudo appendiculaire
SHU / PTT / MAT
coproculture
recherche de Clostridium difficile
nez gorge selles
nez aine rectal selles
OS/ARTICULATIONS
ostéite / ostéomyélite
liquide articulaire (flacon anticoagulant)
liquide articulaire (flacon hémoculture)
biopsie os matériel (clous, vis,....)
Infection sur prothèse
tissu périprothétique
prothèse
n°
tissu périprothétique
prothése
n°
tissu périprothétique
prothèse
n°
tissu périprothétique
prothèse
n°
EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE
DES URINES (ECBU)
symptomatologie urinaire fièvre
sans sondage par sondage
sur sonde vésicale à demeure
sur sonde urétérale sur cystocath
HLM (COMPTE D'ADDIS)
Vol. total (ml) ...................
Durée (min) ...................
ANTIGENES URINAIRES (Pneumopathies)
Legionella Pneumocoque
LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN
syndrome méningé purpura
ponction drainage
OPHTALMOLOGIE
conjonctive ulcère de cornée
humeur vitrée humeur aqueuse
lentille liquide d'entretien
DIGESTIF/ABDOMINAL
liquide d'ascite (flacon anticoagulant)
liquide d'ascite (flacon d'hémoculture)
liquide péritonéal (flacon anticoagulant)
liquide péritonéal (flacon d'hémoculture)
liquide de dialyse péritonéale
biopsie gastrique (rech.Helicobacter pylori)
biopsie intestinale bile
DRAINAGE
drain redon liquide de drain
CARDIO-VASCULAIRE
endocardite
liquide péricardique thrombus
valve prothétique valve native
COQUELUCHE
vaccination >3 ans non vacciné
toux <3 semaines toux >3 semaines
Recherche directe (PCR/Culture)
aspiration naso-pharyngée
écouvillon pernasal type Virocult
GENITAL
grossesse ........... SA allergie pénicilline
RPM / MAP vaginose/vaginite
suspicion infection haute suspicion IST
PV dépistage Strepto B 3ème trimestre
prélèvement vaginal 1er jet urinaire
endocol urétral
sperme sperme paillette
liquide de Douglas pus bartholinite
stérilet
PERINATAL/OBSTETRIQUE
liquide gastrique conduit auditif ext.
prélèvement rectal placenta
liquide amniotique lait maternel
BRONCHO PULMONAIRE
mucovicidose intubation
BPCO / Dilatation des bronches
expectoration aspiration trachéale
aspiration bronchique par fibroscopie
lavage broncho alvéolaire
prélèvement protégé avec Combicath
liquide pleural (flacon avec anticoagulant)
liquide pleural (flacon d'hémoculture)
ORL/STOMATOLOGIE
angine otite sinusite
nez sinus oreille externe
gorge abcès ORL oreille interne
PEAU - LESIONS CUTANEES
plaie cicatrice
cellulite / hypodermite morsure
escarre ulcère
orifice de KT vésicule / pustule
Localisation :
COLLECTIONS / TISSUS
abcès (collection fermée) écoulement purulent
kyste lymphocèle
mal perforant biopsie
Localisation :
Réf.23120 - VERSION 2 - 09/2012
Chlamydia trachomatis : cf verso
(prélèvements spécifiques pour PCR))
Examens bactériologiques de routine
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Bactériologie
Mycologie
Parasitologie
Etiquette patient
PréleveurPrescripteur
Etiquette UF Réservé au
Laboratoire
PORTAGE DE BACTERIES
MULTIRESISTANTES (BMR)
: 04 73 751 791
BACTERIOLOGIE
MEDECINE DU TRAVAIL
HEURE DE
PRELEVEMENT
DATE DE
PRELEVEMENT
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES : Pvt systématique Pvt visée diagnostique Infection site opératoire Immunodépression
..........................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
Traitement antibiotique : non oui ...............................................................................................................................................................................
SANG (HEMOCULTURE) n°
endocardite suspicion fongémie
ponction à l'aiguille
KT central KT artériel
KT dialyse PICC Line
site implantable
CATHETER VASCULAIRE
central artériel
de dialyse périphérique
site implantable
SELLES
diarrhée
voyage récent à l'étranger
suspicion de TIAC
syndrome pseudo appendiculaire
SHU / PTT / MAT
coproculture
recherche de Clostridium difficile
nez gorge selles
nez aine rectal selles
OS/ARTICULATIONS
ostéite / ostéomyélite
liquide articulaire (flacon anticoagulant)
liquide articulaire (flacon hémoculture)
biopsie os matériel (clous, vis,....)
Infection sur prothèse
tissu périprothétique
prothèse
n°
tissu périprothétique
prothése
n°
tissu périprothétique
prothèse
n°
tissu périprothétique
prothèse
n°
EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE
DES URINES (ECBU)
symptomatologie urinaire fièvre
sans sondage par sondage
sur sonde vésicale à demeure
sur sonde urétérale sur cystocath
HLM (COMPTE D'ADDIS)
Vol. total (ml) ...................
Durée (min) ...................
ANTIGENES URINAIRES (Pneumopathies)
Legionella Pneumocoque
LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN
syndrome méningé purpura
ponction drainage
OPHTALMOLOGIE
conjonctive ulcère de cornée
humeur vitrée humeur aqueuse
lentille liquide d'entretien
DIGESTIF/ABDOMINAL
liquide d'ascite (flacon anticoagulant)
liquide d'ascite (flacon d'hémoculture)
liquide péritonéal (flacon anticoagulant)
liquide péritonéal (flacon d'hémoculture)
liquide de dialyse péritonéale
biopsie gastrique (rech.Helicobacter pylori)
biopsie intestinale bile
DRAINAGE
drain redon liquide de drain
CARDIO-VASCULAIRE
endocardite
liquide péricardique thrombus
valve prothétique valve native
COQUELUCHE
vaccination >3 ans non vacciné
toux <3 semaines toux >3 semaines
Recherche directe (PCR/Culture)
aspiration naso-pharyngée
écouvillon pernasal type Virocult
GENITAL
grossesse ........... SA allergie pénicilline
RPM / MAP vaginose/vaginite
suspicion infection haute suspicion IST
PV dépistage Strepto B 3ème trimestre
prélèvement vaginal 1er jet urinaire
endocol urétral
sperme sperme paillette
liquide de Douglas pus bartholinite
stérilet
PERINATAL/OBSTETRIQUE
liquide gastrique conduit auditif ext.
prélèvement rectal placenta
liquide amniotique lait maternel
BRONCHO PULMONAIRE
mucovicidose intubation
BPCO / Dilatation des bronches
expectoration aspiration trachéale
aspiration bronchique par fibroscopie
lavage broncho alvéolaire
prélèvement protégé avec Combicath
liquide pleural (flacon avec anticoagulant)
liquide pleural (flacon d'hémoculture)
ORL/STOMATOLOGIE
angine otite sinusite
nez sinus oreille externe
gorge abcès ORL oreille interne
PEAU - LESIONS CUTANEES
plaie cicatrice
cellulite / hypodermite morsure
escarre ulcère
orifice de KT vésicule / pustule
Localisation :
COLLECTIONS / TISSUS
abcès (collection fermée) écoulement purulent
kyste lymphocèle
mal perforant biopsie
Localisation :
Réf.23120 - VERSION 2 - 09/2012
Front------------------------------------0260-44680260-432C0260-41F00260-40B4 REF23120_SC144109_223120SC [05/30/2012-19:11:23-z269 SPOT 4z269 SPOT 3z269 SPOT 2z269 SPOT 1SSiCustomColor1268 SPOT 19268 SPOT 18268 SPOT 17268 SPOT 16268 SPOT 12 13 14 15268 SPOT 11268 SPOT 10268 SPOT 09268 SPOT 08268 SPOT 07268 SPOT 06268 SPOT 05268 SPOT 01 02 03 04BlackYellowMagentaCyan

Informations sur les examens biologiques et les modalités de prélèvement :
voir "catalogue des examens biologiques" sur Intranet.
Echantillon ou recherche particulière, à préciser :
Recherche de mycobactéries (examen direct + culture)
Biologie moléculaire (PCR)
Sérologie bactérienne
antécédent de tuberculose signes radiologiques pulmonaires quantiferon positif IDR positive
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
expectoration n° 1 expectoration n° 2 expectoration n° 3 aspiration trachéale
tubage gastrique n° 1 tubage gastrique n° 2 tubage gastrique n° 3 aspiration bronchique
urines n° 1 urines n° 2 urines n° 3 lavage broncho alvéolaire
liquide céphalo rachidien sang (tube hépariné) moelle osseuse (tube hépariné) collection ganglionnaire
biopsie de ganglion biopsie cutanée biopsie pulmonaire biopsie discale
biopsie vertébrale liquide articulaire liquide pleural
Mycoplasma pneumoniae Legionella Coxiella burnetti (fièvre Q) Chlamydophila pneumoniae
syphilis (VDRL + ELISA/TPHA) Chlamydia trachomatis Helicobacter pylori leptospire
Brucella fièvre typhoïde Ac anti strepto A (ASLO ASD) Yersinia
Campylobacter
Borrelia burgdorferi (Lyme) Rickettsia (fièvre boutonneuse) Bartonella (griffes du chat) Ehrlichia (Anaplasma)
Francisella tularensis (tularémie)
Evaluation d'une réponse immunitaire vaccinale
pneumocoque (vaccin 23-valent) diphtérie tétanos coqueluche
Recherche d'anticorps sur LCR
Borrelia burgdorferi (Lyme) syphilis (VDRL + ELISA/TPHA)
Autres sérologies : ................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
Chlamydia trachomatis
1er jet urinaire endocol prélèvement vaginal prélèvement urétral
prélèvement anal sperme liquide de Douglas liquide péritonéal
prélèvement conjonctival biopsie rectale biopsie autre
Mycoplasma pneumoniae
aspiration naso-pharyngée aspiration bronchique lavage broncho-alvéolaire expectoration
liquide céphalo-rachidien biopsie pulmonaire biopsie autre
Chlamydophila pneumoniae
aspiration naso-pharyngée aspiration bronchique lavage broncho alvéolaire expectoration
liquide céphalo rachidien biopsie pulmonaire biopsie autre
Mycobacterium tuberculosis
expectoration aspiration bronchique liquide céphalo rachidien biopsie de ganglion
biopsie cutanée biopsie pulmonaire liquide articulaire liquide pleural
Bartonella (maladie des griffes du chat)
biopsie de ganglion ponction de ganglion
Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme)
biopsie cutanée biopsie synoviale liquide articulaire liquide péricardique
liquide céphalo rachidien
Maladie de Whipple (Tropheryma whipplei)
signes digestifs arthralgies adénopathies signes neurologiques
sang sur EDTA salive selles biopsie intestin grêle
biopsie de ganglion
Autres PCR : .........................................................................................................................................................................................................................
Réservé laboratoire BNC
Hémocultures non HAA hP hAE hAN hL
Informations sur les examens biologiques et les modalités de prélèvement :
voir "catalogue des examens biologiques" sur Intranet.
Echantillon ou recherche particulière, à préciser :
Recherche de mycobactéries (examen direct + culture)
Biologie moléculaire (PCR)
Sérologie bactérienne
antécédent de tuberculose signes radiologiques pulmonaires quantiferon positif IDR positive
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
expectoration n° 1 expectoration n° 2 expectoration n° 3 aspiration trachéale
tubage gastrique n° 1 tubage gastrique n° 2 tubage gastrique n° 3 aspiration bronchique
urines n° 1 urines n° 2 urines n° 3 lavage broncho alvéolaire
liquide céphalo rachidien sang (tube hépariné) moelle osseuse (tube hépariné) collection ganglionnaire
biopsie de ganglion biopsie cutanée biopsie pulmonaire biopsie discale
biopsie vertébrale liquide articulaire liquide pleural
Mycoplasma pneumoniae Legionella Coxiella burnetti (fièvre Q) Chlamydophila pneumoniae
syphilis (VDRL + ELISA/TPHA) Chlamydia trachomatis Helicobacter pylori leptospire
Brucella fièvre typhoïde Ac anti strepto A (ASLO ASD) Yersinia
Campylobacter
Borrelia burgdorferi (Lyme) Rickettsia (fièvre boutonneuse) Bartonella (griffes du chat) Ehrlichia (Anaplasma)
Francisella tularensis (tularémie)
Evaluation d'une réponse immunitaire vaccinale
pneumocoque (vaccin 23-valent) diphtérie tétanos coqueluche
Recherche d'anticorps sur LCR
Borrelia burgdorferi (Lyme) syphilis (VDRL + ELISA/TPHA)
Autres sérologies : ................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
Chlamydia trachomatis
1er jet urinaire endocol prélèvement vaginal prélèvement urétral
prélèvement anal sperme liquide de Douglas liquide péritonéal
prélèvement conjonctival biopsie rectale biopsie autre
Mycoplasma pneumoniae
aspiration naso-pharyngée aspiration bronchique lavage broncho-alvéolaire expectoration
liquide céphalo-rachidien biopsie pulmonaire biopsie autre
Chlamydophila pneumoniae
aspiration naso-pharyngée aspiration bronchique lavage broncho alvéolaire expectoration
liquide céphalo rachidien biopsie pulmonaire biopsie autre
Mycobacterium tuberculosis
expectoration aspiration bronchique liquide céphalo rachidien biopsie de ganglion
biopsie cutanée biopsie pulmonaire liquide articulaire liquide pleural
Bartonella (maladie des griffes du chat)
biopsie de ganglion ponction de ganglion
Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme)
biopsie cutanée biopsie synoviale liquide articulaire liquide péricardique
liquide céphalo rachidien
Maladie de Whipple (Tropheryma whipplei)
signes digestifs arthralgies adénopathies signes neurologiques
sang sur EDTA salive selles biopsie intestin grêle
biopsie de ganglion
Autres PCR : .........................................................................................................................................................................................................................
Réservé laboratoire BNC
Hémocultures non HAA hP hAE hAN hL
Informations sur les examens biologiques et les modalités de prélèvement :
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Echantillon ou recherche particulière, à préciser :
Recherche de mycobactéries (examen direct + culture)
Biologie moléculaire (PCR)
Sérologie bactérienne
antécédent de tuberculose signes radiologiques pulmonaires quantiferon positif IDR positive
..................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................
expectoration n° 1 expectoration n° 2 expectoration n° 3 aspiration trachéale
tubage gastrique n° 1 tubage gastrique n° 2 tubage gastrique n° 3 aspiration bronchique
urines n° 1 urines n° 2 urines n° 3 lavage broncho alvéolaire
liquide céphalo rachidien sang (tube hépariné) moelle osseuse (tube hépariné) collection ganglionnaire
biopsie de ganglion biopsie cutanée biopsie pulmonaire biopsie discale
biopsie vertébrale liquide articulaire liquide pleural
Mycoplasma pneumoniae Legionella Coxiella burnetti (fièvre Q) Chlamydophila pneumoniae
syphilis (VDRL + ELISA/TPHA) Chlamydia trachomatis Helicobacter pylori leptospire
Brucella fièvre typhoïde Ac anti strepto A (ASLO ASD) Yersinia
Campylobacter
Borrelia burgdorferi (Lyme) Rickettsia (fièvre boutonneuse) Bartonella (griffes du chat) Ehrlichia (Anaplasma)
Francisella tularensis (tularémie)
Evaluation d'une réponse immunitaire vaccinale
pneumocoque (vaccin 23-valent) diphtérie tétanos coqueluche
Recherche d'anticorps sur LCR
Borrelia burgdorferi (Lyme) syphilis (VDRL + ELISA/TPHA)
Autres sérologies : ................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
Chlamydia trachomatis
1er jet urinaire endocol prélèvement vaginal prélèvement urétral
prélèvement anal sperme liquide de Douglas liquide péritonéal
prélèvement conjonctival biopsie rectale biopsie autre
Mycoplasma pneumoniae
aspiration naso-pharyngée aspiration bronchique lavage broncho-alvéolaire expectoration
liquide céphalo-rachidien biopsie pulmonaire biopsie autre
Chlamydophila pneumoniae
aspiration naso-pharyngée aspiration bronchique lavage broncho alvéolaire expectoration
liquide céphalo rachidien biopsie pulmonaire biopsie autre
Mycobacterium tuberculosis
expectoration aspiration bronchique liquide céphalo rachidien biopsie de ganglion
biopsie cutanée biopsie pulmonaire liquide articulaire liquide pleural
Bartonella (maladie des griffes du chat)
biopsie de ganglion ponction de ganglion
Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme)
biopsie cutanée biopsie synoviale liquide articulaire liquide péricardique
liquide céphalo rachidien
Maladie de Whipple (Tropheryma whipplei)
signes digestifs arthralgies adénopathies signes neurologiques
sang sur EDTA salive selles biopsie intestin grêle
biopsie de ganglion
Autres PCR : .........................................................................................................................................................................................................................
Réservé laboratoire BNC
Hémocultures non HAA hP hAE hAN hL
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