1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE Année 2012

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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
Année 2012 N° 164
THESE
pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
DES de Psychiatrie
par
Claire GORZEGNO
née le 19/03/1984 à Nice
Présentée et soutenue publiquement le 30/10/2012
UNE LECTURE PSYCHOPATHOLOGIQUE DU TROUBLE DE PERSONNALITE
BORDERLINE : de la clinique à la thérapeutique
Président : Monsieur le Professeur Jean-Luc VENISSE
Directeur de thèse : Dr Sylvain LAMBERT

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« Ma vie, qu’est ce que j’en connaissais ?
Et la vie, toi, qu’est ce que tu en connais ?
Et lui, là, est ce qu’il la connaît – sa vie ? »
RAYMOND QUENEAU, Chêne et chien .

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TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION……………………………………………..…………………………….....…p12
I. PREMIERE PARTIE : LE TROUBLE BORDERLINE, UNE QUESTION DE
LIMITES……………………………………………………………………………..…….……...p14
I.A. FRONTIÈRES HISTORIQUES…………………………………………………….……...p14
I.A.1. Le concept borderline au début du XXème siècle : une entité difficilement
individualisée…………………………………….………………………..……..….…p14
I.A.2. Les années 1970 : les frontières repoussées par la psychanalyse….....…..….….p16
I.A.3. Les frontières imposées par la psychanalyse ………………….……..…..….….p18
I.A.4. À partir de 1980 : les frontières relayées par le champ psychiatrique……….…p20
I.B. FRONTIÈRES DES CLASSIFICATIONS……………………………………….……..…p23
I.B.1. L’approche catégorielle……………………………...……………….……..…..p24
I.B.2. L’approche dimensionnelle………………...………………………….…..…....p25
I.B.3. Le DSM-V au cœur du débat…………...…………………………….…...…….p26
I.B.4. Classifications diagnostiques : quelles frontières épidémiologiques et cliniques
avec l’axe I et l’axe II ?.……………………………………………………….………p27
I.B.4.a. Frontières avec l’axe I………………………………………....…………p27
I.B.4.b. Frontières avec l’axe II………………………………………...…………p28
I.B.5. Particularité du diagnostic à l’adolescence………………..……….……………p30
I.B.6. Bilan des classifications……………………………………..…….……………p32
I.C. FRONTIERES DE TERMINOLOGIES………….………..…………….……………...p32
I.D. FRONTIERES DE L’ETIOPATHOGENIE………………...……………………….….p34
I.D.1. Perspectives psychanalytiques ……………………..…………………….…….p34
I.D.2. Vulnérabilité génétique et dysrégulation neurobiologique……...…….…..……p36
I.D.3. Données de la neuroimagerie : hypothèse d’un substrat organique….……..…..p40
I.D.4. Données de la neurophysiologie………………………………………..………p41
I.D.5. Apport cognitiviste……………...……………………………………..………..p42
I.D.6. Facteurs psychosociaux…………………………………………….…..……….p43
I.D.7. Vers la construction de l’hypothèse bio-psycho-sociale...…………...…………p44
I.D.8. Théorie de l’attachement ………………………………………….…..………..p46
I.E. FRONTIERES DE STRUCTURES……………………..………….………....……...…p49
I.F. FRONTIERES DES CHAMPS THERAPEUTIQUES……..…….…………….…...…..p51
I.F.1. Chimiothérapie ……………………………………..………………….…….....p52

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I.F.1.a. Les antidépresseurs…………………...…..…………………...….……..p53
I.F.1.b. Les neuroleptiques………………………………………………...….…p54
I.F.1.c. Les anti-convulsivants (carbamazépine et acide valproïque) ….….…....p54
I.F.1.d. Les benzodiazépines…………………………………….…….……..….p55
I.F.2. Thérapies intégratives comportementales…...………………….….………..…..p56
I.F.2.a. Thérapie comportementale dialectique : TCD …………....…………….p56
I.F.2.b. Thérapie des schémas : TOS…………………………..….…………….p57
I.F.3. Thérapies intégratives d’inspiration psychanalytique………….…..……………p58
I.F.3.a. Thérapie centrée sur le transfert : TCT………………..…….…………..p58
I.F.3.b. Thérapie basée sur la mentalisation : TBM…………….……….………p59
I.F.4. Thérapies systémiques : SERP………………..………………..………….…….p60
I.G. CONCLUSION……………..…………………………………………..……….………p61
II. DEUXIÈME PARTIE : LES SYMPTOMES COMPORTEMENTAUX……….….……..p64
II.A. DELIMITATION DU CHAMP DES SYMPTÔMES COMPORTEMENTAUX...…..p64
II.A.1. « critère n°4 = Impulsivité dans au moins 2 domaines dommageables pour le
sujet »……………………………………………………………………………….….…….p65
II.A.1.a. Impulsivité et passage à l’acte…………...…………….……….……...p66
II.A.I.b. Impulsivité et conduites de dépendance……………….…….…………p67
II.A.2. Critère n°5 : automutilations et tentatives de suicide répétées……….………..p73
II.A.2.a. Automutilations et trouble borderline……….………….….…………..p73
II.A.2.b. Suicide et trouble borderline……………………………….………….p76
II.B. ASSOCIATION ENTRE AUTOMUTILATION ET SUICIDE….……..……………..p80
II.C. HYPOTHÈSES NEUROBIOLOGIQUES DES SYMPTÔMES
COMPORTEMENTAUX…………………………………………………….….…………..p83
II.C.1. Circuit sérotoninergique ………………………………………………….….p83
II.C.2. Autres systèmes……………………..………………………….…………….p84
II.C.3. Le cholestérol……………………….…………………………….………….p85
II.D. ILLUSTRATION PAR NEUROIMAGERIE DES SYMPTÔMES
COMPORTEMENTAUX……………………….……………………………….….……….p85

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II.E. DEUX FILS CONDUCTEURS A CETTE CLINIQUE : L’ANGOISSE ET LA
DEPRESSIVITÉ………………………………...……………………….…….…………….p86
II.E.1. L’angoisse…………………..…………………………….….……………….p86
II.E.2. La dépressivité……………………………….…………….………………….p87
II.F. CONCLUSION……………………………………………………….………………...p88
III. TROISIÈME PARTIE : PROPOSITION D’UNE ARTICULATION CLINIQUE ET
PSYCHOPATHOLOGIQUE PAR L’HYPOTHÈSE DES NOYAUX…………...…….p90
III.A VERS UNE LECTURE DU FONCTIONNEMENT LIMITE……………………….p92
III.A.1 Les enjeux du fonctionnement limite……………………...…………….…..p92
III.A.2 Les mécanismes de défense………………………………...…………….….p94
III.A.2.a Le clivage…………………………………...………………….……..p95
III.A.2.b L’idéalisation primitive………………...…………………….…….…p97
III.A.2.c L’identification projective…………...…………………………….….p98
III.A.2.d Le déni……………………………...……………………………..…..p99
III.A.2.e La mise en actes………………………..………………………..……p99
III.A.2.f L’omnipotence et la dévalorisation……….…………………..……...p100
III.A.2.g Conclusion…………………………………….………………..……p100
III.A.3 La relation d’objet …………………………………………………………p102
III.A.3.a Défaut de l’imaginaire et du préconscient ………………………….p102
III.A.3.b Défaut d’élaboration de la position dépressive et de la triangulation
oedipienne …………………………………………………………………….p103
III.A.3.c Défaut d’étayage précoce……………………………………………p104
III.A.3.d. Bilan des relations d’objet………………………………….……….p104
II.A.4 Conclusion : vers les noyaux de l’état limite………………….…………….p105
III.B NOYAU DE L’AGIR………………………………………………….……………..p108
III. B. 1. Concepts et ouvertures…………………………………………….……..p109
III.B.1.a Intérêt de la notion d’enveloppe psychique…....……………….……..p109
III.B.1.b BION et le modèle du « contenant-contenu » …….….....….………...p109
III.B.1.c BICK et le modèle de « la seconde peau musculaire » …………….....p111
III.B.1.d ANZIEU et le modèle du « Moi-peau » .........….…………………….p112
III.B.2 Conséquences chez les états limite…………………………..……………..p115
III.B.2.a Sur la relation thérapeutique………….……………………………….p115