Anatomie de la main et des doigts

Manuel de chirurgie plasque, reconstructrice et esthéque
608
Anatomie de la main
et des doigts
La main est une structure anatomique merveilleuse
mais complexe. Contrairement aux chapitres précé-
dents, il est en eet dicile d’étudier son anatomie
topographique sans commencer par son anatomie
descripve.
OS ET ARTICULATIONS
Les os de la main forment 3 groupes : le carpe, le
métacarpe, et les phalanges (gure 651).
Carpe
Le carpe est formé de 8 os, disposés sur 2 rangées.
La 1• ère rangée, proximale, est formée par :
le scaphoïde, –
le semi-lunaire (lunatum), –
le triquetrum (ex-pyramidal), –
et le pisiforme –
La 2• ème rangée, distale, comprend également 4 os :
le trapèze, –
le trapézoïde, –
le capitatum (ex-grand os), –
et l’hamatum (ex- os crochu). Ce dernier pré- –
sente un crochet, ou hamulus (ex- apophyse
unciforme).
Figure651.Squeleedela
main.
1. Scaphoïde
2.Lunatum
3.Triquetrum
Dans leur ensemble, les os du carpe forment une
gouère à concavité antérieure, qui est fermée en
avant par le rénaculum des échisseurs (ou liga-
ment annulaire antérieur du carpe). Ce ligament très
épais est tendu entre le tubercule du scaphoïde et
le tubercule du trapèze du côté radial, le pisiforme
et l’hamulus de l’hamatum du côté ulnaire (gure
652).
Ainsi est constué un canal ostéo-breux : le canal
carpien, où glissent les tendons échisseurs des
doigts et où passe le nerf médian. Le renaculum
des échisseurs, qui sert de poulie de réexion aux
tendons, se poursuit du côté proximal par un renfor-
cement du fascia anbrachial, le ligament carpivo-
lare (ou ligament carpien palmaire), haut de 2 à 3
cenmètres.
4. Pisiforme
5.Trapèze
6.Trapézoïde
7. Capitatum
8. Hamatum.
Figure 652. Canal carpien.
A. Coupe au niveau de la première rangée
B. Coupe au niveau de la deuxième rangée.
Métacarpe
Comme les doigts, les métacarpiens sont numérotés
de 1 (pour le pouce) à 5 (pour le pet doigt).
Le 1er métacarpien s’arcule avec le trapèze. Cee
arculaon trapézo-métacarpienne est une arcu-
laon « en selle », qui permet les mouvements de
circumducon du pouce. Celle dernière résulte de la
combinaison de mouvements élémentaires, qui peu-
vent se décomposer selon 2 axes principaux : l’un,
perpendiculaire au plan de la paume, est celui de
l’antépulsion-rétropulsion. L’autre, parallèle au plan
de la paume, est celui d’abducon-adducon. La
circumducon qui en résulte est dite «opposion»
lorsqu’elle se fait dans le sens de la fermeture de la
pince, et «reposion» lorsqu’elle se fait dans le sens
inverse (gure 653).

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609
Phalanges
Chaque doigt a trois phalanges :
Proximale, ou 1• ère phalange (P1)
Moyenne, ou 2• ème phalange (P2)
Distale, ou 3• ème phalange (P3)
Le pouce n’a que deux phalanges (P1 et P2).
Les arculaons métacarpo-phalangiennes (MP, ou
MCP) des doigts réunissent la tête du métacarpien à
la base de la phalange proximale correspondante par
2 structures :
Lesligamentslatéraux• (radial et ulnaire), qui ont
la parcularité d’être tendus lorsque l’arculaon
est échie, et détendus lorsque l’arculaon est
étendue, ce qui permet alors à l’arculaon des
mouvements de latéralité. Cee parcularité ré-
sulte de la forme de la tête du métacarpien, qui a
un prol spiralé (gure 654). La conséquence cli-
nique fondamentale est que, pour éviter la rétrac-
on dénive des ligaments latéraux, la posion
d’immobilisaon des arculaons MP des doigts
est la exion à 90° et non l’extension.
Laplaquepalmaire• , qui est un bro-carlage so-
lidement inséré sur la face palmaire de la base de
P1. Latéralement, la plaque palmaire reçoit l’in-
seron de la pare « en éventail » des ligaments
latéraux. Du côté proximal, elle s’insère de façon
lâche sur le col du métacarpien. Les plaques pal-
maires MP des 4 doigts sont reliées entre elles par
les 3 bandelees du ligament transverse intermé-
tacarpien profond.
L’arculaon MP du pouce présente aussi 2 liga-
ments latéraux et une plaque palmaire. Elle présente
aussi 2 os sésamoïdes constants (gure 655) :
Le sésamoïde ulnaire, contenu dans le tendon de •
l’adducteur du pouce, et qui s’insère sur la base
de P1 du pouce.
Le sésamoïde radial, contenu dans les tendons •
du court échisseur et du court abducteur, et qui
s’insère sur la base de P1 du pouce.
Lorsqu’une entorse grave rompt l’inseron distale
sur la base de P1 du ligament latéral ulnaire de la MP
du pouce, le tendon de l’adducteur s’interpose entre
le moignon proximal de ce ligament rétracté et son
inseron distale (lésion de Stener), ce qui empêche la
cicatrisaon spontanée du ligament, et oblige donc à
sa réparaon chirurgicale.
Figure653.Lacircumducondupoucepeutsedécomposerselon
2axesprincipaux:l’un,perpendiculaireauplandelapaume,est
celuidel’antépulsion-rétropulsion.L’autre,parallèleauplandela
paume,estceluid’abducon-adducon
Figure654.Arculaonmétacarpo-phalangiennedesdoigts.
Lesligamentslatérauxsontdétendusenextension(A)ettendus
enexion(B).C’estdonc enexionqu’il fautimmobilisercee
arculaonpouréviterlarétraconirréversiblesdesligaments.

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Les arculaons interphalangiennes des doigts sont
au nombre de deux :
L’arculaon interphalangienne proximale (IPP, •
ou PIP en anglais)
L’arculaon interphalangienne distale (IPD, ou •
DIP)
Il s’agit d’arculaons trochléennes, en forme de
poulies. Contrairement aux MP, ces arculaons
n’ont pas de mouvements de latéralité, et leur posi-
on d’immobilisaon peut se faire en extension sans
aucun risque de rétracon de leurs ligaments laté-
raux. Comme les MP, elles possèdent chacune une
plaque palmaire solidement insérée du côté distal
sur la base de la phalange correspondante. Du côté
proximal, la plaque palmaire est reliée à la diaphyse
de la phalange par deux ligaments latéraux longitudi-
naux, ou « freins » (checkreins), sous lesquels passe
l’anastomose transversale entre les artères digitales
palmaires (gure 656). Cee anastomose vascularise
la vincula courte du tendon échisseur correspon-
dant (FDS ou FDP).
MUSCLES ET TENDONS
Contrairement aux muscles «extrinsèques», dont le
corps est situé à l’avant-bras et les tendons à la main
(échisseurs et extenseurs), les muscles «intrinsè-
ques» sont enèrement situés dans la main. Ils com-
prennent les muscles thénariens, les interosseux, les
lombricaux, et les hypothénariens. Rarement, il peut
exister un muscle intrinsèque surnuméraire, équiva-
lent du pédieux au dos de la main, l’extensor digito-
rum brevis manus, ou «manieux», qui peut présenter
de 1 à 4 tendons.
Muscles et tendons échisseurs
Les échisseurs extrinsèques sont au nombre de 3 :
les échisseurs communs superciel et profond des
doigts, et le long échisseur du pouce. Un système
complexe de gaines ostéo-breuses et synoviales
leur est associé, pour maintenir les tendons contre
le squelee.
Le échisseur commun superciel des doigts (exor
digitorum supercialis, FDS). Le échisseur commun
superciel naît d’une arcade breuse qui est tendue
entre d’une part l’épitrochlée et l’apophyse coro-
noïde, et d’autre part le bord antérieur du radius. Le
nerf médian et sa branche interosseuse antérieure
s’engagent sous cee arcade. Le muscle se divise
en 4 faisceaux qui, disposés deux par deux sur deux
plans (superciel et profond), se poursuivent par 4
tendons. Ceux des 3ème et 4ème doigts recouvrent
en avant ceux des 2ème et 5ème doigts. Ces tendons
traversent le canal carpien puis s’écartent les uns des
Figure 655. Arculaon métacar-
po-phalangienne du pouce.
1. Sésamoïde ulnaire
2. Sésamoïde radial
3. Adducteur
4.Courtéchisseur
5. Court abducteur
6.Longéchisseurdupouce.
Figure656.Arculaoninterphalangienneproximale.
1.Plaquepalmaire
2.Freinsdelaplaquepalmaire(checkreins)
3. Artère digitale palmaire propre
4. Arcade digito-palmaire proximale
5.Vinculumcourt
6.Tendonéchisseursuperciel
7.Tendonéchisseurprofond.

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autres pour gagner les doigts. Chaque tendon est
placé en avant du tendon profond correspondant,
avec lequel il s’engage dans la gaine ostéobreuse du
doigt (gure 657). Au niveau de l’arculaon MP, cha-
que tendon superciel se déprime en gouère dont
la concavité postérieure moule la face antérieure du
tendon échisseur profond. Au niveau de P1, il se
divise en deux languees latérales qui contournent
les deux côtés du tendon profond. Ces languees
s’entrecroisent parellement derrière lui au niveau
de l’arculaon IPP, formant le chiasma tendineux
de Camper, et s’insèrent sur les bords latéraux de la
base et de la pare moyenne de P2. L’acon du é-
chisseur superciel est la exion de l’arculaon IPP.
Il contribue aussi à éviter son hyperextension. Nor-
malement, le échisseur superciel ne se contracte
pas dans la exion isolée du doigt (seul le échisseur
profond intervient), mais seulement contre résis-
tance (préhension) et/ou lorsque les arculaons
interphalangiennes distales (IPD) restent étendues
(tesng). L’innervaon du échisseur commun su-
perciel est assurée par le médian, avec des bres
qui proviennent de C8 et T1.
correspondant dans la gaine ostéo-breuse du doigt
au niveau MP. Au niveau de la paume, les tendons
échisseurs profonds donnent inseron aux muscles
lombricaux (voir plus loin). Les 1er et 2ème lombri-
caux, desnés aux 2ème et 3ème doigts, naissent au
bord radial du tendon échisseur profond correspon-
dant. Les 3ème et 4ème lombricaux, qui sont des-
nés aux 4ème et 5ème doigts, naissent d’un plexus
tendino-membraneux qui unit par un cadre breux
les tendons échisseurs profonds des trois derniers
doigts. Ce disposif, s’ajoutant à celui de l’avant-bras,
contraint les échisseurs profonds des trois der-
niers doigts à une interdépendance fonconnelle.
Les 3ème et 4ème lombricaux s’insèrent également
sur les tendons échisseurs superciels des 4ème et
5ème doigts. Dans le canal digital, chaque tendon
échisseur profond passe dans le dédoublement
du tendon superciel, et présente au niveau de P2
une fente sagiale incomplète. Il se termine en s’in-
sérant en éventail sur la base de la phalange distale
(P3). L’acon du échisseur profond est la exion des
deux interphalangiennes du doigt, qui sont toujours
associées par les ligaments rénaculaires du système
latéral (voir anatomie de l’appareil extenseur). Ainsi,
le échisseur profond est le principal échisseur des
doigts. Le échisseur profond a une innervaon qui
provient du médian et du nerf ulnaire. Seul le fais-
ceau desné à l’index est toujours innervé par le
nerf interosseux antérieur, branche du médian. Le
faisceau desné au 3ème doigt est innervé de façon
exclusive par ce même nerf dans 50% des cas envi-
ron. Dans l’autre moié des cas, l’innervaon ulnaire
interfère avec l’innervaon médiane à des degrés
divers. Quant aux faisceaux du échisseur profond
desnés aux 4ème et 5ème doigts, ils sont en règle
innervés par le nerf ulnaire.
Le long échisseur du pouce (exor pollicis longus,
FPL). Le long échisseur du pouce naît de la face an-
térieure du radius et de la membrane interosseuse,
où il est séparé du échisseur profond de l’index par
le nerf et les vaisseaux interosseux antérieurs. Son
tendon, apparu très haut, traverse le canal carpien
dont il occupe le côté radial, puis se rééchit sur le
tubercule du trapèze et se porte entre les deux fais-
ceaux du court échisseur du pouce, à la face pal-
maire du premier métacarpien. Il s’engage dans la
gaine ostéo-breuse du pouce et se termine sur la
face antérieure de la base de la deuxième phalange
du pouce. Innervé par le nerf interosseux antérieur,
branche du médian, il a pour acon de échir l’ar-
culaon interphalangienne (IP) du pouce. Il ne échit
que très peu la MP, mais parcipe à la force de la
pince par son acon d’adducon sur la trapézo-mé-
tacarpienne lorsque les arculaons IP et MP sont
stabilisées.
Les gaines des échisseurs. Les tendons échisseurs
possèdent deux sortes de gaines : synoviale, et os-
téo-breuse.
Figure657.Tendonséchisseursdesdoigts.
1.Fléchisseursuperciel
2. Fléchisseur profond.
Le échisseur commun profond des doigts (exor
digitorum profundus, FDP). Le échisseur commun
profond naît des deux ers supérieurs de la face an-
térieure de l’ulna et de la membrane interosseuse.
Le muscle se divise dès le ers moyen de l’avant-bras
en deux segments disncts : radial correspondant à
l’index, et ulnaire correspondant aux trois derniers
doigts. Au ers inférieur de l’avant-bras, les bres
musculaires se poursuivent par deux groupes de
tendons : externe, tendon unique pour l’index, et in-
terne, masse commune d’un nombre variable de 7 à
12 tendons qui ne se regrouperont en trois tendons
digitaux que dans le canal carpien. Entre ces trois
derniers tendons, des connexions intertendineuses
convergent distalement en M vers le tendon du 4ème
doigt. Ce disposif empêche la exion des phalanges
distales des 3ème et 5ème doigts lorsque le 4ème
est passivement étendu. C’est sur lui que repose la
«manoeuvreduquadrige» de Verdan, qui examine
séparément l’acon de chaque tendon superciel en
éliminant celle des échisseurs profonds par exten-
sion passive complète des trois autres doigts. Dans la
paume, les quatre tendons échisseurs profonds di-
vergent et chacun s’engage avec le tendon superciel

Manuel de chirurgie plasque, reconstructrice et esthéque
612
La gaine synoviale ou séreuse des échisseurs sert
à la fois au glissement et à la nutrion tendineuse
(gure 658). Elle est constuée par un feuillet parié-
tal et un feuillet viscéral, réunis par des culs-de-sac.
On disngue 3 gaines digitales et 2 gaines digito-car-
piennes.
Lesgainesdigitales• concernent les 2ème, 3ème,
et 4ème doigts, et s’étendent dans le canal digital,
du pli palmaire distal (région MP) à l’arculaon
IPD.
Lesgainesdigito-carpiennes• concernent le pouce
et le 5ème doigt. Celle du pouce entoure le ten-
don du long échisseur depuis sa pare proxima-
le au canal carpien jusqu’à son inseron distale.
Celle du 5ème doigt commence aussi quelques
cenmètres plus haut que l’entrée du canal car-
pien, et entoure tous les tendons échisseurs su-
perciels et profonds de tous les doigts longs avec
un système complexe de culs-de-sac. Elle s’arrête
à la paume pour les 3 doigts médians, et se pour-
suit autour des échisseurs du 5ème doigt jusqu’à
l’arculaon IPD.
Enfait,lesvariaonsanatomiques• sont nombreu-
ses et fréquentes (1/3 des cas).
La gaine ostéo-breuse des tendons échisseurs
comprend d’une part le canal carpien, déjà vu, et
d’autre part le tunnel ostéo-breux des doigts, ou
canal digital. Ce canal est un cylindre semi-rigide
où coulissent les deux échisseurs dans leur gaine
synoviale. Sa face postérieure, osseuse, est cons-
tuée par le périoste de P1 et P2, d’où proviennent les
vincula (voir plus loin), et par les plaques palmaires
des trois arculaons. Sa poron antérieure, breu-
se, est constuée par des poulies (gure 659). Bien
qu’il existe de nombreuses variaons, on décrit avec
Doyle 5 poulies annulaires (A1 à A5) et 3 poulies cru-
ciformes (C1 à C3).
LapoulieA1,oupouliebasale• , proximale, est si-
tuée au niveau MP, où elle forme un cercle com-
plet qui renforce la plaque palmaire. C’est la plus
solide de toutes les poulies.
La poulie A2• est située au milieu de P1, où elle
s’insère sur les crêtes latérales palmaires. Son ex-
trémité proximale est presque en connuité avec
la poulie A1. Son extrémité distale est renforcée
par les inserons palmaires proximales des lames
obliques du systéme rénaculaire latéral (voir ap-
pareil extenseur).
LapoulieA3• est étroite, située sur la plaque pal-
maire de l’arculaon IPP.
LapoulieA4• est située au milieu de P2.
LapoulieA5• est étroite, située sur la plaque pal-
maire de l’arculaon IPD.
Entre chaque poulie annulaire, la gaine breuse est
plus souple, d’aspect cruciforme, pour permere
les mouvements arculaires. L’ensemble de ce sys-
tème de poulies, annulaires et cruciformes, applique
les tendons échisseurs contre le squelee, évitant
ainsi un phénomène de corde d’arc lors de la exion
du doigt. Les poulies A2 et A4 sont les plus impor-
tantes à cet égard, et doivent être systémaquement
conservées ou reconstruites dans la mesure du pos-
sible.
Le pouce comprend 3 poulies : deux poulies annulai-
res (A1 et A2), situées sur les plaques palmaires MP
et IP, et une poulie oblique, qui croise la diaphyse de
P1 entre les précédentes (gure 660).
Figure658.Gainessynovialesdeséchisseurs.
Figure659.Pouliesdelagainedeséchisseurs.