Aléa thérapeutique
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ONIAM • office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales Aléa thérapeutique Dr Cécile MANAOUIL, CHU Amiens [email protected] • • • • • tour Galliéni II 36 av de général de Gaulle 93 175 Bagnolet cedex tél : 01 43 93 89 00 http://www.oniam.fr +++ CRCI : 2 missions • commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales • conciliation : souvent après rejet • indemnisation : procédure amiable +++ (non judiciaire) Composition de la CRCI – Président : magistrat – art R 1142-5 CSP : nommés pour 3 ans • • • • • • • • 6 représentants des usagers 2 professionnels de santé libéraux 1 PH 1 responsable d’établissement public 2 responsables d’établissement privé 2 représentants de l’ONIAM 2 représentants des assureurs en RC médicale 4 personnalités qualifiées • art L 1142-1 CSP : réparation • accidents médicaux • affections iatrogènes • infections nosocomiales Difficultés pour les experts • Actes réalisés sur le territoire français • Possible pour des personnes étrangères soignées en France • Etablissements de santé : s’applique aux EHPAD • Professions de santé : 4ème partie du CSP : psychologue ? Ostéopathe ? Chiropracteurs ? (non kiné, ni médecin) 1 Aléa/ échec ou faute • douleurs persistantes après prothèse de hanche, rétroversion des tiges fémorales • Expertise : c’est un mauvais résultat de PTH tout à fait inhabituel et rare – Aléa ? – Échec thérapeutique ? – Faute ? Aléa/ échec ou faute – Aléa ? • Complications à distance : • ex. complic de l’anesthésie • ex. compression suite à un pansement – Échec thérapeutique ? • si complication en rapport direct avec l’acte initial et touchant la même fonction ou organe – Faute ? – Complication attendue • Ex. Stérilité après une prostatectomie radicale pour K prostate, stomie après une chirurgie pour K du rectum – CRCI : échec thérapeutique Divergences CRCI/ judiciaire • Aléa plus facilement reconnu par les CRCI – c’est dans la culture des membres de CRCI et les CRCI ont été créé pour indemniser l’aléa – Les juges/avocats ne connaissent pas bien l’ONIAM – Défaut de mise en cause de l’ONIAM devant les juridictions – Non clairement énoncé dans la mission d‘expertise Accident fautif • Mauvaise indication chirurgicale • Cumul de complications liées à des maladresses, négligence • Mauvais suivi post op • L’aléa initial devient fautif si persistance dans l’erreur, retard au diagnostic d’une complication, indication discutable, dossier mal tenu… Aléa ou faute ??? Mortalité hospitalière postopératoire • étude américaine sur plus de 80.000 patients opérés • Comparaison de la mortalité suite à une complication d’un établissement à un autre • 84.730 patients opérés en chirurgie générale et vasculaire dans 186 hôpitaux américains de toutes tailles. • Les variations ne sont pas dues – à des différences dans le type d'interventions qui étaient pratiquées • proportions de colectomies, gastrectomies ou de chirurgies de l'aorte abdominale similaires dans tous les hôpitaux. – non lié à la taille des établissements – pas de différence de fréquence des complications. 2 Mortalité hospitalière postopératoire • la mortalité hospitalière post-opératoire est liée, selon les auteurs, à : – la rapidité de détection des complications • à la qualité de l'équipe soignante (nb d’IDE par rapport au nombre de lits ) • un système de communication efficace • série de processus, notamment des possibilités de transfert rapide des patients en soins intensifs – la façon dont celles-ci sont prises en charge • New England Journal of Medicine, 1er octobre 2009, vol.361, n°14, p.1368-1375 & éditorial p.1398-1400 Accident fautif • Patient âgé entré pour bilan d’Alzheimer • 1ère chute de son fauteuil (non attaché) : fracture du col : PTH • 2ème chute : luxation de prothèse • 3ème chute (au pied du lit avec des barreaux) : fracture de la diaphyse fémorale • faute de l’établissement 100% Accident médical non fautif Distinction aléa faute … au civil • 2 arrêts de Cass 1ère civ 18 septembre 2008 • N°07-13080 : chir pour rupture du tendon d’Achille, lésion du nerf tibial – aléa dont le chir n’est pas contractuellement responsable – Risque inhérent à ce type d’intervention • N°07-12170 : perforation lors d’une coloscopie – geste maladroit du médecin, absence de prédispositions du patient, l’examen n’impliquait pas une atteinte aux parois – faute du médecin • Pas de définition • Problème de « l’anormalité » du dommage au regard de l’état antérieur – – – – Embolie pulmonaire après chirurgie ? Algodystrophie ? Hématome post opératoire ? un patient ayant tous les facteurs de risque de faire une complication … – Infection nosocomiale ultime ? Accident médical non fautif Exemple CRCI aléa en obstétrique ? • Frontière difficile entre aléa, complication, évolution normale…. • Mort d’une endocardite : 25 % de mortalité … est-ce anormal de mourir ? • Mineure enceinte • TTT hypotenseur durant la grossesse pour TA à 15 • Pas de péridurale (non souhaitée) • Accouchement par voie basse • Rétention placentaire totale • Difficile de retenir une faute si l’étiologie de la complication du décès n’est pas clairement établie… – Pas d’hémorragie 3 Exemple CRCI aléa en obstétrique ? • • • • • • • Délivrance artificielle 1ère Révision utérine Saignements importants 1h plus tard 2ème Révision utérine sous valves État de choc Prescriptions médicamenteuses, transfusions Hystérectomie d’hémostase Exemple CRCI aléa en obstétrique ? • Étiologie non connue • Expertise : – IPP 25% pour stérilité inaccessible aux techniques d’AMP – ITT : 5 mois – TCE : oui – pas de faute médicale • Evénement rare : hémorragie grave de la délivrance Exemple CRCI aléa en obstétrique ? Exemple CRCI aléa en obstétrique ? Recevabilité : oui CRCI : accident médical L’ONIAM doit indemniser Mais le geste médical mutilant est réalisé pour sauvegarder la vie… • Compassion légitime mais doit-on indemniser tout accouchement qui se passe mal ? • TA Amiens 6 décembre 2007 • hémorragie de la délivrance constitue une complication rarissime mais classique des accouchements • Pas d’indemnisation • L’hémorragie n’est pas directement imputable à un acte de soins, un accouchement par voie basse ne constituant pas un acte médical Exemple CRCI aléa en obstétrique ? Exemple CRCI aléa en obstétrique ? • Pour l’ONIAM l’accouchement naturel survenu sans anesthésie et sans césarienne, sans manœuvre obstétricale ni instrumentalisation ne doit pas être considéré comme un acte de soins même s’il a lieu dans un établissement de santé • Il faut rechercher l’imputabilité directe du dommage à une manœuvre obstétricale et non simplement à l’acte naturel d’accoucher • Accouchement par voie basse, bébé de 4kg 300 • Dystocie des épaules • Plexus brachial complet de l’enfant • Aléa ?? C’est indépendant de l’état antérieur • Est-ce un aléa de la manœuvre obstétricale ou un aléa de l’accouchement ? • CAA Douai 3 juillet 2007 : la dystocie des épaules n’est pas la csq d’un acte médical • • • • 4
