Aléa thérapeutique

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Aléa thérapeutique
Dr Cécile MANAOUIL,
CHU Amiens
[email protected]
ONIAM
• office national d’indemnisation des accidents
médicaux, des affections iatrogènes et des
infections nosocomiales
• tour Galliéni II
• 36 av de général de Gaulle
• 93 175 Bagnolet cedex
• tél : [phone]
• http://www.oniam.fr +++
CRCI : 2 missions
• commission régionale de conciliation et
d’indemnisation des accidents médicaux, des
affections iatrogènes et des infections
nosocomiales
• conciliation : souvent après rejet
• indemnisation : procédure amiable +++ (non
judiciaire)
Composition de la CRCI
– Président : magistrat
– art R 1142-5 CSP : nommés pour 3 ans
• 6 représentants des usagers
• 2 professionnels de santé libéraux
• 1 PH
• 1 responsable d’établissement public
• 2 responsables d’établissement privé
• 2 représentants de l’ONIAM
• 2 représentants des assureurs en RC médicale
• 4 personnalités qualifiées
• art L 1142-1 CSP : réparation
• accidents médicaux
• affections iatrogènes
• infections nosocomiales
• Actes réalisés sur le territoire français
• Possible pour des personnes étrangères soignées en France
• Etablissements de santé : s’applique aux EHPAD
• Professions de santé : 4
ème
partie du CSP : psychologue ? Ostéopathe ?
Chiropracteurs ? (non kiné, ni médecin)
Difficultés pour les experts

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• douleurs persistantes après prothèse de
hanche, rétroversion des tiges fémorales
• Expertise : c’est un mauvais résultat de PTH tout
à fait inhabituel et rare
– Aléa ?
– Échec thérapeutique ?
– Faute ?
– CRCI : échec thérapeutique
Aléa/ échec ou faute Aléa/ échec ou faute
– Aléa ?
• Complications à distance :
• ex. complic de l’anesthésie
• ex. compression suite à un pansement
– Échec thérapeutique ?
• si complication en rapport direct avec l’acte initial et touchant
la même fonction ou organe
– Faute ?
– Complication attendue
• Ex. Stérilité après une prostatectomie radicale pour K
prostate, stomie après une chirurgie pour K du rectum
Divergences CRCI/ judiciaire
• Aléa plus facilement reconnu par les CRCI
– c’est dans la culture des membres de CRCI et
les CRCI ont été créé pour indemniser l’aléa
– Les juges/avocats ne connaissent pas bien
l’ONIAM
– Défaut de mise en cause de l’ONIAM devant
les juridictions
– Non clairement énoncé dans la mission
d‘expertise
Aléa ou faute ???
Accident fautif
• Mauvaise indication chirurgicale
• Cumul de complications liées à des
maladresses, négligence
• Mauvais suivi post op
• L’aléa initial devient fautif si persistance dans
l’erreur, retard au diagnostic d’une
complication, indication discutable, dossier
mal tenu…
Mortalité hospitalière post-
opératoire
• étude américaine sur plus de 80.000 patients opérés
• Comparaison de la mortalité suite à une complication
d’un établissement à un autre
• 84.730 patients opérés en chirurgie générale et
vasculaire dans 186 hôpitaux américains de toutes
tailles.
• Les variations ne sont pas dues
– à des différences dans le type d'interventions qui étaient
pratiquées
• proportions de colectomies, gastrectomies ou de chirurgies de
l'aorte abdominale similaires dans tous les hôpitaux.
– non lié à la taille des établissements
– pas de différence de fréquence des complications.

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Mortalité hospitalière post-
opératoire
• la mortalité hospitalière post-opératoire est liée,
selon les auteurs, à :
– la rapidité de détection des complications
• à la qualité de l'équipe soignante (nb d’IDE par rapport au nombre
de lits )
• un système de communication efficace
• série de processus, notamment des possibilités de transfert rapide
des patients en soins intensifs
– la façon dont celles-ci sont prises en charge
• New England Journal of Medicine, 1er octobre 2009, vol.361, n°14,
p.1368-1375 & éditorial p.1398-1400
Accident fautif
• Patient âgé entré pour bilan d’Alzheimer
• 1ère chute de son fauteuil (non attaché) :
fracture du col : PTH
• 2ème chute : luxation de prothèse
• 3ème chute (au pied du lit avec des barreaux) :
fracture de la diaphyse fémorale
• faute de l’établissement 100%
Distinction aléa faute … au civil
• 2 arrêts de Cass 1ère civ 18 septembre 2008
• N°07-13080 : chir pour rupture du tendon d’Achille,
lésion du nerf tibial
– aléa dont le chir n’est pas contractuellement responsable
– Risque inhérent à ce type d’intervention
• N°07-12170 : perforation lors d’une coloscopie
– geste maladroit du médecin, absence de prédispositions du
patient, l’examen n’impliquait pas une atteinte aux parois
– faute du médecin
Accident médical non fautif
• Pas de définition
• Problème de « l’anormalité » du dommage au regard
de l’état antérieur
– Embolie pulmonaire après chirurgie ?
– Algodystrophie ?
– Hématome post opératoire ?
– un patient ayant tous les facteurs de risque de faire une
complication …
– Infection nosocomiale ultime ?
Accident médical non fautif
• Frontière difficile entre aléa, complication,
évolution normale….
• Mort d’une endocardite : 25 % de mortalité …
est-ce anormal de mourir ?
• Difficile de retenir une faute si l’étiologie de la
complication du décès n’est pas clairement
établie…
Exemple CRCI aléa en obstétrique ?
• Mineure enceinte
• TTT hypotenseur durant la grossesse pour TA
à 15
• Pas de péridurale (non souhaitée)
• Accouchement par voie basse
• Rétention placentaire totale
– Pas d’hémorragie

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Exemple CRCI aléa en obstétrique ?
• Délivrance artificielle
• 1
ère
Révision utérine
• Saignements importants 1h plus tard
• 2
ème
Révision utérine sous valves
• État de choc
• Prescriptions médicamenteuses, transfusions
• Hystérectomie d’hémostase
Exemple CRCI aléa en obstétrique ?
• Étiologie non connue
• Expertise :
– IPP 25% pour stérilité inaccessible aux techniques
d’AMP
– ITT : 5 mois
– TCE : oui
– pas de faute médicale
• Evénement rare : hémorragie grave de la
délivrance
Exemple CRCI aléa en obstétrique ?
• Recevabilité : oui
• CRCI : accident médical
• L’ONIAM doit indemniser
• Mais le geste médical mutilant est réalisé pour
sauvegarder la vie…
• Compassion légitime mais doit-on indemniser
tout accouchement qui se passe mal ?
Exemple CRCI aléa en obstétrique ?
• TA Amiens 6 décembre 2007
• hémorragie de la délivrance constitue une
complication rarissime mais classique des
accouchements
• Pas d’indemnisation
• L’hémorragie n’est pas directement imputable
à un acte de soins, un accouchement par voie
basse ne constituant pas un acte médical
Exemple CRCI aléa en obstétrique ?
• Pour l’ONIAM l’accouchement naturel
survenu sans anesthésie et sans césarienne,
sans manœuvre obstétricale ni
instrumentalisation ne doit pas être considéré
comme un acte de soins même s’il a lieu dans
un établissement de santé
• Il faut rechercher l’imputabilité directe du
dommage à une manœuvre obstétricale et non
simplement à l’acte naturel d’accoucher
Exemple CRCI aléa en obstétrique ?
• Accouchement par voie basse, bébé de 4kg
300
• Dystocie des épaules
• Plexus brachial complet de l’enfant
• Aléa ?? C’est indépendant de l’état antérieur
• Est-ce un aléa de la manœuvre obstétricale ou
un aléa de l’accouchement ?
• CAA Douai 3 juillet 2007 : la dystocie des
épaules n’est pas la csq d’un acte médical