lalettred `informationdu - Le Centre Hospitalier de BASTIA

La Lettre d’Information du Centre Hospitalier de Bastia – Février 2017 – n°27
Rédaction : direction générale du Centre Hospitalier de Bastia
BP 680 – 20604 Bastia Cedex
www.ch-bastia.fr
L
L
LA
A
A L
L
LE
E
ET
T
TT
T
TR
R
RE
E
E D
D
D’
’
’I
I
IN
N
NF
F
FO
O
OR
R
RM
M
MA
A
AT
T
TI
I
IO
O
ON
N
N D
D
DU
U
U C
C
CH
H
HB
B
B
Spécial QUALITE & GESTION DES RISQUES
Février 2017 – n° 27
EDITORIAL de Pascal FORCIOLI
La visite des experts de la Haute Autorité de Santé (HAS) va avoir lieu du 20 au 24 février
prochain.
Cette visite sera différente de la visite effectuée en décembre 2012 et de la visite de suivi
de juin 2014. La différence porte à la fois sur le manuel (V 2014 au lieu de V 2010), sur les
thèmes évalués (plus centrés sur les processus audités en novembre 2016, les parcours
patients et les patients traceurs) et sur le périmètre de la visite (plus ciblé, moins général,
plus exigeant, avec un tronc commun à tous les établissements et un tronc spécifique en
fonction des données du compte qualité renseigné en septembre 2016).
Quatre experts viendront à notre rencontre : un médecin, deux soignants (dont le
coordonnateur de la visite) et un gestionnaire d’établissement. Leurs analyses se
croiseront et recouperont pour évaluer le niveau de maturité de notre démarche qualité
gestion des risques dans chaque processus et préparer le niveau de décision finale de la
HAS (certification, recommandation d’amélioration, obligation d’amélioration, sursis à
statuer ou non certification).
Sur 5 jours, les experts auditeront le fruit de plusieurs années de votre travail depuis 2014.
En effet la politique qualité gestion des risques (QGR) est aujourd’hui bien ancrée au
centre hospitalier de Bastia et de nombreuses actions ont été réalisées dans tous les
secteurs.
La politique QGR est un des axes du projet d’établissement (PE) 2013-2017 et le sera dans
le prochain PE pour 2018-2022. Cet axe se retrouve à la fois dans le projet médical, le
projet de soins et le projet QGR, mais aussi dans le schéma directeur informatique et le
schéma directeur des travaux. Il sera décliné dans notre projet patient du groupement
hospitalier de territoire de Haute-Corse.
L’ensemble des actions QGR est définie dans le cadre du plan d’amélioration de la qualité
et de la sécurité des soins (PAQSS). Ce plan est évalué et actualisé chaque année par les
acteurs de la QGR (comité de pilotage qualité, comité opérationnel des pilotes, pilotes des
processus, vigilants, coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, cellule
qualité, direction qualité) et validé par le comité de direction et la CME après information
ou avis des autres instances.
La démarche qualité est à l’œuvre : le schéma PDCA de la roue de Deming fonctionne –
pour chaque thématique QGR on prévoit (PLAN), on met en œuvre (DO), on évalue
(CONTROL), on agit et réajuste (ACT).
Ce n’est pas pour autant que tout coule de source. Il y a des évènements indésirables, il y
a des besoins à couvrir, il y a des réclamations et des plaintes, il y a des attentes à
satisfaire, des dysfonctionnements et des difficultés au quotidien dans l’exercice de tous.
Mais notre hôpital progresse étape par étape, et tous les évènements indésirables sont
analysés et cela doit nous motiver pour continuer les actions d’amélioration et les actions
correctrices entreprises partout, par tous.
N’attendons pas la visite de certification comme une épreuve qu’il faut réussir, mais
comme l’opportunité de valoriser et faire reconnaitre ce que les hospitaliers bastiais ont
fait ensemble depuis 2012-2014 pour faire progresser la qualité et la sécurité.
Pour moi qui ai rejoint l’établissement il y a deux ans, je peux témoigner du chemin
parcouru et des importants progrès réalisés, même s’il reste encore à poursuivre.
Sans attendre les résultats de la démarche de certification, je vous remercie du travail
effectué et de votre engagement collectif et individuel. Et je nous souhaite une bonne
décision de certification.
https://twitter.com/forciolipascal

La Lettre d’Information du Centre Hospitalier de Bastia – Février 2017 – n°27
Rédaction : direction générale du Centre Hospitalier de Bastia
BP 680 – 20604 Bastia Cedex
www.ch-bastia.fr
LES GRANDS AXES DE LA POLITIQUE QUALITE & GESTION DES RISQUES
LE PROJET QUALITE - GESTION DES RISQUES ACTUALIS
Le projet qualité - gestion des risques a été défini dans le cadre du projet d’établissement pour la
période 2013-2017. Un nouveau projet sera élaboré pour la période 2018-2022 : il s’appuiera
notamment sur les résultats de la certification 2017 et sur les axes à poursuivre.
Pour la période 2013-2017, le projet qualité comprenait quatre axes stratégiques :
- améliorer la satisfaction du patient et le respect de ses droits ;
- renforcer la gestion des risques associés aux soins ;
- instaurer une véritable culture qualité sécurité ;
- développer l’exploitation des démarches d’évaluation dans le but de faire progresser les pratiques
et les organisations.
La détermination de la politique qualité repose d’abord sur une identification des besoins et une
analyse des risques à partir de données internes (questionnaire de satisfaction, signalement des
évènements indésirables, plaintes et réclamations, enquêtes et audits internes, patients traceurs…)
et de données externes (inspections, contrôles, visite de notre assureur SHAM pour la
responsabilité civile, audits externes…).
La politique qualité gestion des risques vise ensuite à une amélioration globale de la qualité et la
sécurité, et en des mesures de traitement des risques, et est déclinée en divers plans d’actions
(PAQSS, chantiers avec l’ANAP, plan d’action efficience…).
Elle donne lieu à évaluations multiples : EPP, REX, RMM, bilan des vigilances, bilans multiples.
Ces évaluations concourent à l’actualisation annuelle des plans d’actions et notamment du PAQSS.
LES ACTEURS DE LA POLITIQUE QUALITE & GESTION DES RISQUES
PILOTAGE ET OPERATIONNALIT
Le pilotage est assuré par la direction chargé de la qualité et la gestion des risques. Cette direction
s’appuie sur la cellule qualité qui travaille en lien étroit avec le coordonnateur de la gestion des
risques associés aux soins (COGRAS), le référent évaluations des pratiques professionnelles
(EPP), les responsables des vigilances réglementaires (pharmaco-, matériau-, identito-, hémato-,
bio-vigilances…), le service des droits du patient, la commission des usagers (CDU).
Au niveau institutionnel, un comité de pilotage (COPIL) pilote les démarches qualité gestion des
risques et la préparation de la certification en lien avec la commission médicale d’établissement, le
directeur, le président de la CME, la directrice des soins et les instances CSIRMT, CHSCT et CTE.
Ce comité de pilotage s’appuie sur un comité opérationnel des pilotes (COP) qui sont en charge
des thématiques d’amélioration de la qualité et de la sécurité et qui animent des groupes de travail
spécialisés.
Les thématiques sont celles des processus du manuel de certification V 2014.
Le comité de direction veille à l’organisation générale et s’assure de la mise en œuvre des actions
par les directions support et par les pôles, chacun pour ce qui le concerne.

La Lettre d’Information du Centre Hospitalier de Bastia – Février 2017 – n°27
Rédaction : direction générale du Centre Hospitalier de Bastia
BP 680 – 20604 Bastia Cedex
www.ch-bastia.fr
LES THEMATIQUES DE LA VISITE DE CERTIFICATION
UNE VISITE CIBLE SUR 11 THMATIQUES A RISQUE
Le manuel de certification V 2014 comporte 21 thématiques : la management stratégique et la
gouvernance, la qualité de vie au travail (QVT), le management de la qualité et des risques, la
gestion du risque infectieux, les droits du patient, le parcours du patient, la prise en charge de la
douleur, la prise en charge de la fin de vie, le dossier patient, l’identification du patient à toutes les
étapes de sa prise en charge, le management de la prise en charge médicamenteuse, la prise en
charge des urgences et des soins non programmés, le management de la prise en charge au bloc
opératoire, le management de la prise en charge en imagerie interventionnelle, le management de
la prise en charge en endoscopie, le management de la prise en charge en salle de naissance, la
gestion du système d’information.
Ces thématiques concernent trois types de processus : les processus de management (pilotage,
gouvernance), les processus de soins (diagnostic, traitement, soins), les processus des fonctions
support (RH, logistique, SI…).
Toutes les thématiques ne seront pas auditées lors de la visite de certification de février 2017. Par
contre, toutes ont été renseignées dans le compte qualité remonté à la HAS en septembre 2016.
La HAS a choisi d’examiner les thématiques suivantes lors de la visite des experts : le management
de la qualité et des risques, la prise en charge en salle de naissance, le parcours patient, la prise
en charge en endoscopie, la prise en charge médicamenteuse, la prise en charge au bloc
opératoire, la gestion du risque infectieux, le dossier patient, la prise en charge en imagerie
interventionnelle, la prise en charge en urgences et soins non programmés, l’identification à toutes
les étapes de la prise en charge.
D’autres thématiques pourront en tant que de besoin être analysées si les experts le demandent.
LE PATIENT TRACEUR
UNE NOUVELLE MODALIT D’VALUATION DE LA QUALIT ET LA SCURIT DES SOINS
Le patient traceur est une méthode d’évaluation centrée sur l’analyse du parcours du patient, de sa
prise en charge, des collaborations et interfaces entre les professionnels de santé et les services
dans un établissement ou entre établissements.
L’analyse du parcours patient est réalisée de l’entrée du patient dans l’établissement (en urgence
ou en programmé) jusqu’à sa sortie (retour à domicile, transfert en EHPAD, en SSR, en HAD ou
dans un autre établissement).
Cette méthode s’intéresse tout particulièrement à la continuité des soins, la coordination des prises
en charge, la transmission des informations entre les professionnels participant à la prise en
charge, à l’information claire et compréhensible reçue par le patient et à son consentement pour
chaque acte le concernant.
La méthode est dénommée patient traceur parce que, de fait, on va suivre un patient et examiner
son parcours complet.
La méthode du patient traceur n’est pas une évaluation de la stratégie diagnostique et
thérapeutique mise en œuvre pour le patient, mais une évaluation de l’ensemble des processus des
soins qui porte sur la satisfaction des attentes du manuel de certification en situation concrète de
prise en charge et de soins.
Le patient traceur est sélectionné selon l’objectif de l’évaluation des risques.
Le patient traceur choisi doit être volontaire pour participer à l’évaluation. Il apporte son regard et
témoigne de son vécu à partir d’un questionnaire de la Haute Autorité de Santé (HAS) et au cours
d’un entretien. Le parcours est ainsi analysé tant du point de l’usager que des professionnels avec
lesquels sont organisés des entretiens d’échange sur le parcours patient.
L’analyse porte aussi sur les informations partagées dont bien sûr le dossier patient, les
transmissions ciblées…
Cette méthode a été testée dans nos différents pôles pour lesquelles un patient traceur au moins a
été réalisé entre fin 2016 et début 2017. Un premier patient traceur avait eu lieu en maternité en
mai 2016.
Les experts de la HAS ont prévu de réaliser plusieurs patients traceurs : patient traceur en
obstétrique (césarienne en urgence), en santé mentale, en cardiologie (patient présentant un
infarctus), en pédopsychiatrie, en chirurgie ambulatoire, en orthopédie, en unité de soins de longue
durée (Toga), en hémodialyse et en SSR neurologique.
Par ailleurs des visites seront faites à l’unité de soins en milieu pénitentiaire de Borgo, en
balnéothérapie et à tout endroit jugé utile par les experts qui ont une latitude visite sur le terrain
pour apprécier le bon fonctionnement des démarches qualité et gestion des risques.

La Lettre d’Information du Centre Hospitalier de Bastia – Février 2017 – n°27
Rédaction : direction générale du Centre Hospitalier de Bastia
BP 680 – 20604 Bastia Cedex
www.ch-bastia.fr
DERNIERES NOUVELLES DES EVALUATIONS DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES (EPP)
UN NOUVEAU TABLEAU DE SUIVI DES EPP PAR THMATIQUE ET UNE NOUVELLE FICHE PROGRAMME
Dans la nouvelle version de la certification (V2014), les évaluations de pratiques professionnelles
(EPP) sont toujours à l’honneur. En effet, l’approche est désormais par thématique (prise en charge
de la douleur, prise en charge médicamenteuse, prise en charge des patients en fin de vie, dossier
patient…) avec une évaluation des risques a priori.
Il s’agit de repérer nos risques pour chacun des thèmes par avance. La méthode de choix est la
cartographie des risques qui est une EPP.
L’autre méthode d’EPP mise à l’honneur est le patient traceur comme décrite précédemment. Elle
permet d’évaluer la prise en charge réelle de nos patients : comme la coordination entre les
équipes, les transmissions d’informations, la traçabilité dans les dossiers, la connaissance par les
professionnels des procédures de l’établissement…
Pour donner plus de lisibilité à notre tableau de suivi des EPP classées par pôle, celles-ci sont
maintenant présentées aussi par thématique.
Enfin, pour simplifier le suivi de chacune des EPP, nous mettons à votre disposition une nouvelle
Fiche Programme (référencée QUA-ENG-013FicheprogrammeEPP) qui comprend une mesure de
l’efficacité des actions menées dans le cadre de l’EPP. Pour accéder à ces documents (tableau de
suivi des EPP et Fiche Programme), cliquer sur : \\Larry\Informations\Qualité\Kit outil EPP
Dr Marion Bourleaud
Référente EPP
Pour toute question pour mener à bien vos
projets d’EPP, n’hésitez pas à contacter
le Dr Marion Bourleaud (poste 12-04)
ou la Cellule Qualité (poste 10-04).
Pensez à inviter régulièrement le
référent EPP et la cellule qualité à vos
bureaux de pôle pour suivre l’avancée de
vos EPP et de vos démarches qualité.
BILAN DU COMITE DE RETOUR D’EXPERIENCE « PRISE EN CHARGE
MEDICAMENTEUSE »
LES COMITS DE RETOURS D’EXPERIENCE (CREX) ONT TROUV LEUR PLACE DANS LE POLITIQUE QUALITE
GESTION DES RISQUES DU CHB
Le CREX prise en charge médicamenteuse s’est réuni 13 fois depuis sa mise en place début 2015,
soit 4 à 5 fois par an.
Le CREX est animé par un groupe pluridisciplinaire : médecin, cadre de santé, IDE, pharmacien,
préparateur en pharmacie, cellule qualité. Le groupe analyse à chaque réunion un des évènements
indésirables (EI) sur le circuit du médicament déclarés dans le logiciel « YES » par un professionnel
du CHB.
Les 13 cas d’EI étudiés ont porté sur :
- Une erreur d’administration (3 cas) ou une non-administration (1) ;
- Une erreur de prescription (3) ;
- Un défaut dans l’approvisionnement de médicament (3) ;
- Un événement indésirable lié à une prise en charge par HBPM ;
- Un problème de stockage (2).
6 cas portaient sur un médicament à risque : anticoagulants, stupéfiants, chlorhexidine alcoolique,
bien que ces médicaments soient classés dans les Never Events (lire ci-dessous) et bénéficient
d’une attention particulière au niveau national.
Chaque réunion aboutit à la mise en place de proposition d’actions d’amélioration dont des actions
de prévention qui devront être mises en œuvre de façon pérenne et évaluées. Ces actions sont
intégrées au PACQSS du CHB.
Quelques exemples d’actions réalisées : sensibilisation des sages-femmes aux erreurs
médicamenteuses, rédaction d’une fiche réflexe sur les médicaments stupéfiants pour les IDE, mise

La Lettre d’Information du Centre Hospitalier de Bastia – Février 2017 – n°27
Rédaction : direction générale du Centre Hospitalier de Bastia
BP 680 – 20604 Bastia Cedex
www.ch-bastia.fr
en place d’une fiche de liaison Pharmacie/Unités de Soins sur les produits pharmaceutiques non
fournis par la Pharmacie…
Nous vous rappelons que le but de déclarer un EI n’est pas de désigner des coupables… ! L’intérêt
est de pouvoir analyser les causes et ainsi améliorer nos pratiques, sécuriser le circuit du
médicament, éviter que des situations à risque se répètent, tout simplement améliorer la prise en
charge du patient. Il est donc important que chacun continue à signaler les EI liés à la Prise en
Charge Médicamenteuse.
LES « NEVER EVENTS » OU LES EVENEMENTS QUI NE DEVRAIENT JAMAIS ARRIVER
(2012)
1) Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments
anticoagulants ;
2) Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable ;
3) Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de
préparation sont à risque ;
4) Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse ;
5) Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale ;
6) Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors
cancérologie) ;
7) Erreur d’administration des anticancéreux notamment en pédiatrie ;
8) Erreur d’administration d’insuline ;
9) Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie-réanimation au bloc
opératoire ;
10) Erreur d’administration de gaz à usage médical ;
11) Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion,
seringues électriques…) ;
12) Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses
en matières plastique (ex : unidoses de sérum physiologique, solution
antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie.
Dr Flavie Guet
Responsable du Système de Management de la Qualité (RSMQ) de la Prise en Charge
Médicamenteuse du Patient
RESULTATS DE LA CARTOGRAPHIE DES RISQUES DE LA PRISE EN CHARGE
MEDICAMENTEUSE
Notre établissement a l’obligation de réaliser la cartographie des risques de la Prise en Charge
Médicamenteuse dans le cadre du Contrat de Bon Usage des médicaments et des dispositifs
médicaux (CBU). Depuis 2013, nous avons effectué des auto-évaluations et audits sur les trois
phases du circuit du médicament : Prescription, Dispensation et Administration, dans la totalité des
unités de soins.
Le risque global (Audit) de notre établissement, tous services confondus, est présenté dans le
tableau suivant :
2013
2014
2015
Prescription
18%
23%
16%
Dispensation
36%
20%
20%
Administration
32%
25%
29%
Les principaux points à améliorer, détaillés dans le plan d’action, sont les suivants :