Les interventions visant à améliorer l`adhésion au traitement
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« Pleins feux sur l'adhésion au traitement » Les interventions visant à améliorer l’adhésion au traitement médicamenteux: où en sommes-nous? Line Guénette, BPharm, PhD Chaire sur l’adhésion aux traitements Faculté de pharmacie de l’Université Laval Unité de recherche en santé des populations, CHA de Québec Objectifs • Résumer et discuter de l’état des connaissances en matière d’interventions pour améliorer l’adhésion aux traitements médicamenteux • Discuter des priorités actuelles en matière d’intervention et de recherche Plan de la présentation • Mise en contexte • Quelques modèles explicatifs • Résultats/constats des revues de littérature • Points à retenir pour la pratique • Points à retenir et pistes à explorer pour la recherche • Conclusion/questions Mise en contexte • Résultats décevant maladies chroniques • Fardeau sur le système de santé • Constats de plusieurs organismes – Nécessité d’améliorer les soins mais aussi l’usage des médicaments dans la population – Le patient est l’acteur le plus important dans son traitement • Autogestion et responsabilisation du patient: – Patient informé, actif et motivé – Permet d’améliorer les résultats de santé Modèle de Wagner Population Health Management Conceptual Framework Source: Outcomes Guideline Report Volume 5. Copyright 2010, Care Continuum Alliance Modèle explicatif Structure du programme Processus du programme Objectifs primaires (ex: améliorer connaissances et efficacité personnelle) Comportement du patient Comportement du médecin Contrôle de la maladie Résultats de santé Utilisation des ressources en santé et productivité Satisfaction Qualité de vie Coûts Adapté de: Pearson et al. Patient self-management support programs: an evaluation (www.ahrq.gov) Contexte des études • Interventions souvent complexes (structure) • Une ou plusieurs composantes de nature variée • Différents processus: • Modes de transmission • Types de technologies • Types d’intervenants/professionnels impliqués • Objectifs variées • Cibles variées • Indicateurs de résultats testés variés et: • Populations, maladies, milieux variés Un modèle pour guider les interventions visant l’adhésion au traitement Non-­‐inten(onnelle Inten(onnelle Capacités et ressources Mo(va(on (croyances, priorités, préférences, etc) Barrières pra(ques Barrières perçues Adapté de: Horne et al. Concordance, adherence and compliance in medicine taking. Quelles interventions fonctionnent? • Revue Cochrane sur interventions en adhésion - Plusieurs conditions évaluées (Haynes, 2008) • Revues Cochrane sur interventions pour améliorer l’adhésion dans des conditions particulières - Diabète (Vermeire, 2009), VIH (Rueda, 2009), hypertension (Schroeder, 2008), réhabilitation cardiaque (Davies, 2010), hyperlipidémie (Schedlbauer, 2010), etc. • Revues systématiques sur modes de transmission particuliers des interventions pour améliorer comportements de santé (incluant adhésion) ou adhésion - Internet (Webb, 2010), pharmaciens (Lindenmeyer, 2006), etc. Haynes, 2008 Objectifs et méthodologie • Résumer tous les essais contrôlés randomisés • Interventions pour changer l’adhésion à des médicaments de prescription auto-administrés • Résultats mesurés sur l’adhésion et sur au moins un effet clinique du traitement • Méthodologie des revues systématiques Cochrane • Mise à jour de la revue de 2005 (janvier 2007) Haynes, 2008 Études évaluées • Ajout de 21 études sur un total de 78 études • Conditions les plus étudiées au total: • • • • • • • Hypertension (12) VIH (12) Asthme/MPOC (11) Schizophrénie/Psychose aigue (10) Diabète (6) Dépression (4) Hyperlipidémie (3) Thèmes les plus communs des interventions Plus d’instructions pour patients et sessions éducatives Conseils sur maladie, importance de la thérapie, importance de l’adhésion, effets indésirables possibles, empowerment et thérapie familiale Messages téléphoniques automatisés, conseils et suivi assisté par ordinateur Suivi téléphonique manuel Interventions familiales Faciliter l’accès aux soins (ex: accès au travail) Simplifier le traitement (posologie) Impliquer le patient dans ses soins (autocontrôle) Rappels à l’aide d’appareils et adaptation aux habitudes de vie du patient Conditionnement spécial Thèmes les plus communs des interventions (2) Rappels pour les rendez-vous et les renouvellements Renforcement et récompenses pour améliorer l’adhésion ou le contrôle Changements de forme pharmaceutique Observation directe par des travailleurs de la santé ou par la famille Mentorat par des pairs Augmentation des services pharmaceutiques Thérapie psychologique Communications postales Rencontres de groupe Principaux résultats (Haynes, 2008) • Des 78 études au total (93 interventions): • 41/93 interventions (44 %) adhésion • 29/93 interventions (31 %) résultats cliniques • 42/78 études (54 %) de petite taille faux négatifs • Des 21 nouvelles études (24 interventions): • 8/24 interventions (33 %) au moins une mesure d’adhésion à 6-12 mois • 6/24 interventions (25 %) au moins un résultat clinique à 6-9 mois • 5/24 interventions (21 %) les deux • 8/21études (38 %) de petite taille faux négatifs Auteur, date Condition Intervention Groupe contrôle Lee, 2006 Hypertension Hyperlipidémie Programme de soins pharmaceutiques: 1. Éducation individualisée 2. Conditionnement spécial 3. Suivi par pharmacien aux 2 mois Soins usuels Marquez Contreas, 2005 Hypertension Groupe 1: 3 appels par infirmière pour renforcer adhésion Groupe 2: 3 envois par la poste pour améliorer adhésion Soins usuels Sadik, 2005 Insuffisance cardiaque Livrets et éducation sur la maladie et l’autocontrôle Pharmacien de l’équipe de recherche simplifie le traitement Soins usuels Rudd, 2004 Hypertension Infirmière gestionnaire de cas, conseils de base sur utilisation machine à pression, envoi des résultats, trucs pour l’adhésion, 4 suivis téléphoniques Soins usuels Marquez Contreas, 2006 Hypertension Appareil pour mesurer la tension, carte pour enregistrer les mesures, livret d’instructions et appel d’instructions Soins usuels Principaux constats (Haynes, 2008) • Peu de points communs entre les études positives - Seul point commun: > 75 personnes par groupe - Souligne le peu de puissance des études à détecter des changements (faux négatifs probables) • Bases théoriques des interventions faibles - Faiblesses au niveau du développement et du contenu • 3/5 des interventions avec résultats positifs faites par un professionnel de la santé (infirmière, pharmacien) • La condition est probablement peu importante mais une des seules caractéristique pour groupements Points à retenir pour la pratique • Les interventions qui semblent fonctionner: – Simplifier la posologie – Instructions plus complètes et conseils – Rappels – Suivi étroit – Autocontrôle supervisé – Récompenser le succès – Thérapie familiale ou de couple – Thérapie psychologique – Suivis téléphonique manuels • Aucune évidence qu’on peut enrayer le « problème » les interventions doivent être maintenues !! Points communs des interventions efficaces (Haynes, 2008) • Interactions plus fréquentes avec les patients • Portent une attention particulière à l’adhésion Points importants pour la recherche • Besoin d’innovations dans les interventions • Travailler en collaboration avec des chercheurs de d’autres disciplines pour produire ces innovations • Inclure des patients dans le développement des interventions • Tester les interventions et les innovations dans des échantillons suffisants Points importants pour la recherche (2) • Documenter: – les effets sur des résultats cliniques importants – l’effet des différentes composantes de l’intervention – la faisabilité en pratique – la durabilité de l’effet • Les interventions impliquant des professionnels de la santé, autres que les médecins, semblent prometteuses • Utiliser des mesures de résultats objectives si possible Vermeire, 2009 Objectifs et méthodologie • Déterminer l’effet des interventions pour améliorer l’adhésion aux recommandations de traitement chez des personnes ayant un diabète de type 2 • Inclusion des essais contrôlés randomisés, des essais contrôlés, des études avant-après et des études observationnelles • Interventions visant les patients ou l’équipe traitante • Exclusion des interventions visant diète ou exercices • Mesures d’impact: adhésion et différents résultats cliniques • Méthodologie des revues systématiques Cochrane Vermeire, 2009 Études évaluées • 21 études retenues • Jugement de la qualité générale: • Bonne (3), Moyenne (13), Faible (5) • Type d’interventions considérées • • • • • • Éducation Incitatifs Outils électroniques, systèmes d’aide à la décision Facilitation de l’autogestion ou de l’autocontrôle Organisation des soins Relation fournisseur de soins-patient Principaux résultats (Vermeire, 2009) • Études hétérogènes (interventions, participants, milieux, pays, résultats évalués) • Études groupées selon la nature de l’intervention • Infirmière (3) • Aides à domicile (2) • Programmes éducatifs (4) • Intervention en pharmacie (5) • Dosage, fréquence et forme (4) • Autres (3) • HbA1c légèrement dans dans la plupart des études Principaux constats (Vermeire, 2009) “…though every health care professional considers adherence to be an crucial element in health care, though everyone recognises nonadherence as a major health care problem, though every scientist ascertains that diabetes mellitus may be considered a new epidemic in the decades to come, the evidence base on adherence to treatment recommendations in diabetes is almost inexistent.” Points à retenir pour la pratique • Les interventions étudiées jusqu’à maintenant ne semblent pas avoir d’effets significatifs ou causer de torts • La question sur l’efficacité des interventions pour améliorer l’adhésion chez les diabétiques de type 2 reste entière Points importants pour la recherche • Attention aux problèmes méthodologiques: – Les objectifs de l’étude doivent être en lien avec les résultats mesurés – L’adhésion doit être bien définie et mesurée de façon objective si possible • Le choix des composantes d’un programme éducatif devrait reposer sur des données probantes et des bases théoriques • Besoin de connaître les effets à long terme nécessité de répéter les interventions? • Besoin d’analyses économiques Horne, 2005 • Contenu des interventions – Généralement étroit et pas assez inclusif – Beaucoup visent les problèmes non-intentionnels – Très peu sont centrées sur le patient • Développement – Peu d’explications sur le contenu et les différentes composantes – Pas de modèle théorique • Évaluation – Boîte noire – Peu ou pas d’évaluation des processus Classification des interventions Type d’intervention Définition Educative (information) Transmission d’information, souvent écrite et/ou audiovisuelle Comportementale (habiletés) Amélioration des capacités des personnes à gérer les aspects pratiques de la prise de médicaments Affective (motivationnelle) Changer l’influence émotive ou sociale en conseillant ou en offrant un soutien social Soutien professionnel Utiliser des stratégies éducatives ou comportementales mais en les dirigeant vers les professionnels Source: Horne, 2005. Concordance, adherence and compliance in medicine taking. Classification des interventions Type d’intervention Définition Perceptuelle (motivationnelle) Influencer la motivation en changeant les connaissances, les croyances ou les attitudes souvent au moyen de matériel écrit ou audiovisuel Pratique (capacités et ressources) Changer ou influencer les comportements spécifiques des personnes souvent au moyen de rappels ou en enlevant les barrières à la performance Mixtes Mélange d’approches Source: Horne, 2005. Concordance, adherence and compliance in medicine taking. Conclusion (éléments clés) Développement/contenu • • • • • • • Problème visé Population visée Facteurs d’influence Environnement Objectifs visés Méthodes et stratégies Activités propres à l’intervention et matériel Implantation/mise en œuvre Évaluation Questions
