attitude therapeutique face a la fusion/gemination dentaire

UNIVERSITE DE NANTES
UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D’ODONTOLOGIE
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Année : 2013
N° : 038
ATTITUDE THERAPEUTIQUE FACE A LA
FUSION/GEMINATION DENTAIRE
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THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE
DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
présentée
et soutenue publiquement par
MARRADES Maxime
Né le 15 novembre 1986
Le 9 juillet 2013 devant le jury ci-dessous
Président
Directeur de thèse
Assesseur
Assesseur
Madame le Professeur Brigitte ALLIOT-LICHT
Madame le Docteur Serena LOPEZ-CAZAUX
Monsieur le Docteur Dominique MARION
Madame le Docteur Sylvie DAJEAN-TRUTAUD
Par délibération en date du 6 décembre 1972, le conseil de la Faculté
de Chirurgie Dentaire a arrêté que les opinions émises dans les
dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées
comme propres à leurs auteurs et qu’il n’entend leur donner aucune
approbation, ni improbation.
UNIVERSITÉ DE NANTES
Président
Pr. Olivier LABOUX
FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE
Doyen
Pr. Yves AMOURIQ
Assesseurs
Dr. Stéphane RENAUDIN
Pr. Assem SOUEIDAN
Pr. Pierre WEISS
Professeurs des Universités
Praticiens hospitaliers des C.S.E.R.D.
Monsieur Yves AMOURIQ
Monsieur Philippe LESCLOUS
Madame ALLIOT-LICHT Brigitte
Madame PEREZ Fabienne
Monsieur GIUMELLI Bernard
Monsieur SOUEIDAN Assem
Monsieur JEAN Alain
Monsieur WEISS Pierre
Professeurs des Universités
Monsieur BOHNE Wolf (Professeur Emérite)
Monsieur BOULER Jean-Michel
Praticiens Hospitaliers
Madame Cécile DUPAS
Maîtres de Conférences
Praticiens hospitaliers des C.S.E.R.D
Monsieur
Madame
Monsieur
Madame
Monsieur
Madame
Monsieur
Monsieur
Madame
Monsieur
Monsieur
Monsieur
Monsieur
Madame
Monsieur
Monsieur
Monsieur
Monsieur
Madame
Monsieur
Monsieur
Monsieur
AMADOR DEL VALLE Gilles
ARMENGOL Valérie
BODIC François
DAJEAN-TRUTAUD sylvie
DENIAUD Joël
ENKEL Bénédicte
GAUDIN Alexis
HOORNAERT Alain
HOUCHMAND-CUNY Madline
KIMAKHE Saïd
LAGARDE André
LE BARS Pierre
LE GUEHENNEC Laurent
LOPEZ-CAZAUX Séréna
MARION Dominique
NIVET Marc-Henri
RENAUDIN Stéphane
ROUVRE Michel
ROY Elisabeth
STRUILLOU Xavier
UNGER François
VERNER Christian
Madame Emmanuelle LEROUXEL
Assistants hospitaliers universitaires
des C.S.E.R.D.
Monsieur
Madame
Madame
Monsieur
Madame
Monsieur
Monsieur
Monsieur
Madame
Madame
Monsieur
Madame
Monsieur
Madame
Madame
Monsieur
Madame
Monsieur
Monsieur
BADRAN Zahi
BOUEDEC Anne
BORIECCéline
CAMPARD Guillaume
DAZEL LABOUR Sophie
DEUMIER Laurent
FREUCHET Erwan
FRUCHET Aurélien
GIGOU Valériane
GOEMAERE GALIERE Hélène
LANOISELEE Edouard
MALTHIERY Eve
MARGOTTIN Christophe
MARAMETDJIAN Laure
ODIER Amélie
PAISANT Guillaume
RICHARD Catherine
ROLOT Morgan
TOURE Amadou (Assistant associé)
Remerciements
A Madame le Professeur Brigitte ALLIOT-LICHT,
Professeur des universités
Praticien hospitalier des Centres de soins d’enseignement et de recherche dentaires
Docteur de l’université de Nantes
Habilitée à diriger des recherches
Chef du département de Sciences biologiques
-NANTES-
Pour m’avoir fait l’honneur de présider ce jury,
Pour la patience et la pédagogie de votre enseignement,
Veuillez trouver ici le témoignage de mon plus profond respect et de toute ma
reconnaissance.
A Madame le Docteur Serena LOPEZ-CAZAUX,
Maître de conférence des universités
Praticien hospitalier des centres de soins d’enseignement et de recherche dentaires
Docteur de l’université de Nantes
Département de pédodontie
-NANTESPour m’avoir fait l’honneur de diriger cette thèse,
Je vous remercie pour votre grande disponibilité ainsi que pour l’investissement et l’intérêt
porté à ce travail,
Pour votre pédagogie,
Veuillez trouver ici le témoignage de mon plus profond respect et de toute ma
reconnaissance.
A Monsieur le Docteur Dominique MARION
Maître de conférences des universités
Praticien hospitalier des Centres de soins d’enseignement et de recherche dentaires
Chef du département d’Odontologie conservatrice – Endodontie
-NANTESPour m’avoir fait l’honneur de participer à ce jury,
Veuillez trouver ici le témoignage de mes sincères remerciements et de ma profonde
estime.
A Madame le Docteur Sylvie DAJEAN-TRUTAUD,
Maître de conférence des universités
Praticien hospitalier des centres de soins d’enseignement et de recherche dentaires
Docteur de l’université de Nantes
Chef du département de pédodontie
-NANTESPour m’avoir fait l’honneur de participer à ce jury,
Pour votre disponibilité et l’aide apportée durant ce travail,
Pour votre pédagogie,
Veuillez trouver ici le témoignage de ma reconnaissance et de mes respectueuses
considérations.
A mes parents,
A mon frère et mes sœurs,
A ma famille,
A mes amis.
SOMMAIRE
1. Introduction .......................................................................................................... 1
2. Généralités ............................................................................................................. 2
2.1. Définitions .................................................................................................. 2
2.1.1. Fusion .................................................................................................. 2
2.1.2. Gémination ........................................................................................ 2
2.1.3. Dents doubles .................................................................................. 3
2.2. Description de l’anomalie ................................................................... 4
2.2.1. Classification d’Aguilo .................................................................. 4
2.2.2. Fusion .................................................................................................. 6
2.2.3. Gémination ........................................................................................ 8
2.2.4. Fusion/gémination associées { d’autres anomalies....... 9
2.2.4.1. Fusion associée à un talon cuspidien ........................... 9
2.2.4.2. Fusion/gémination en dentition temporaire
associées à une anomalie sur la dentition permanente 10
2.2.4.3. Fusion/gémination associées à un syndrome .......... 11
2.3. Etiologies .................................................................................................... 11
2.3.1. Proximité des germes ................................................................... 12
2.3.2. Traumatismes .................................................................................. 12
2.3.3. Facteurs génétiques ...................................................................... 13
2.3.3.1. Evolution ................................................................................... 13
2.3.3.2. Hérédité ..................................................................................... 13
2.3.4. Facteurs environnementaux ..................................................... 13
2.4. Données épidémiologiques ................................................................ 14
2.4.1. Dents doubles .................................................................................. 15
2.4.2. Fusion .................................................................................................. 17
2.4.3. Gémination ........................................................................................ 18
3. Démarche diagnostique ................................................................................... 19
3.1. Anamnèse ................................................................................................... 19
3.2. Examen clinique ...................................................................................... 19
3.2.1. Diagnostic positif ............................................................................ 19
3.2.1.1. Morphologie de l’anomalie ............................................... 19
3.2.1.2. Comptage des dents sur l’arcade .................................... 20
3.2.1.3. Dysharmonie dento-maxillaire ....................................... 21
3.2.2. Diagnostic différentiel entre fusion/gémination et
d’autres anomalies dentaires ........................................................... 21
3.2.2.1. Concrescence ........................................................................... 21
3.2.2.2. Macrodontie ............................................................................. 22
3.2.2.3. « Dens in dente » .................................................................... 22
3.3. Examen radiologique ............................................................................ 23
3.3.1. Apport de la radiographie conventionnelle ....................... 23
3.3.2. Apport du scanner et du cone beam ...................................... 25
3.4. Problématiques ........................................................................................ 28
3.4.1. Problèmes esthétiques ................................................................ 28
3.4.2. Troubles occlusaux et dysharmonies dento-maxillaire 29
3.4.3. Problèmes carieux ......................................................................... 30
3.4.4. Problèmes endodontiques ......................................................... 30
3.4.5. Problèmes parodontaux.............................................................. 30
3.5. Traitements ............................................................................................... 31
3.5.1. Dents temporaires ......................................................................... 31
3.5.1.1. Abstention thérapeutique ................................................. 31
3.5.1.2. Techniques conservatrices ............................................... 33
3.5.1.3. Techniques non conservatrices ...................................... 36
3.5.2. Dents définitives ............................................................................. 38
3.5.2.1. Techniques non conservatrices ...................................... 38
3.5.2.1.1. Extraction seule ............................................................. 39
3.5.2.1.2. Extraction, traitement orthodontique et
réhabilitation esthétique au composite ....................... 40
3.5.2.1.3. Extraction et autotransplantation......................... 41
3.5.2.1.4. Tableau récapitulatif ................................................... 45
3.5.2.2. Techniques conservatrices ............................................... 46
3.5.2.2.1. Restauration coronaire sur dent vivante ........... 46
3.5.2.2.2. Traitement endodontique et restauration
coronaire .................................................................................... 50
3.5.2.2.3. Traitement endodontique et orthodontique .... 54
3.5.2.2.4. Hémisection..................................................................... 56
3.5.2.2.4.1. Hémisection seule................................................ 57
3.5.2.2.4.2. Hémisection et traitement orthodontique
(hémisection intraorale et extraorale) ................. 59
3.5.2.2.5. Section corono-radiculaire partielle .................... 65
3.5.2.2.5.1. Section intra orale avec conservation de
la vitalité pulpaire .......................................................... 65
3.5.2.2.5.2. Traitement endodontique et section
extra oraux suivis d’un traitement
orthodontique .................................................................. 68
3.5.2.2.6. Tableau récapitulatif ................................................... 71
4. Conclusion .............................................................................................................. 73
1. Introduction
Le développement dentaire est un processus complexe marqué par une succession
d’étapes prédéterminées. Il peut être perturbé par de nombreux facteurs qui modifient
les conditions métaboliques et physiques autour du germe, entrainant l’apparition
d’anomalies dentaires (5, 54). Celles-ci peuvent toucher aussi bien le nombre, la
morphologie que la structure de la dent. Parmi les anomalies dentaires morphologiques
sont retrouvées la fusion et la gémination. Dans la littérature, les termes « dents
doubles », « dents jointes », « jumelage dentaire », sont utilisés pour décrire ces deux
anomalies (83).
La fusion et la gémination touchent le plus souvent les dents antérieures même si des
cas ont été décrits au niveau des dents postérieures (50, 66). Elles atteignent aussi bien
les dents temporaires que les dents permanentes (50, 97).
Les dents doubles sont une des anomalies les plus communes en dentition lactéale
(10, 60, 101). Cependant elles sont le plus souvent l’objet d’une découverte fortuite par
le chirurgien dentiste, cette anomalie passant fréquemment inaperçue auprès des
parents d’enfants atteints. Cette détection est importante car plus de la moitié des
patients présentant une fusion ou une gémination au niveau d’une dent temporaire, aura
une anomalie sur ses dents définitives (44).
Quand la fusion ou la gémination touchent les dents permanentes, le motif de
consultation des patients est l’aspect inesthétique de la ou des dents atteintes. Le
traitement est souvent complexe et le chirurgien dentiste peut se sentir démuni face à ce
type d’anomalies.
L’objectif de cette thèse est de faire un point sur la fusion et sur la gémination
dentaire.
Tout d’abord nous les définirons et décrirons leurs formes cliniques. Puis nous
évoquerons les possibles étiologies et les données épidémiologiques retrouvées dans la
littérature.
Nous aborderons ensuite la démarche diagnostique qui est un préalable
indispensable afin d’appréhender au mieux ces anomalies dentaires et les problèmes
qu’elles
engendrent
(problèmes
carieux,
endodontiques,
orthodontiques,
parodontaux…). La prise en charge est souvent complexe avec une problématique
esthétique et fonctionnelle.
Enfin nous décrirons les différentes solutions thérapeutiques retrouvées dans la
littérature. Celles-ci sont multiples et le plus souvent pluridisciplinaires. Il n’existe en
effet pas de consensus ou de « guidelines » pour le traitement de la fusion ou de la
gémination. Les différentes solutions thérapeutiques proposées pourront
éclairer et guider le praticien dans le choix d’un traitement adapté { son patient.
2. Généralités
1
2.1.
Définitions
Dans la littérature, différents termes sont utilisés : dents doubles, fusion, gémination.
Certains auteurs ne différencient pas la fusion de la gémination. Ces anomalies sont
des anomalies morphologiques, de forme.
2.1.1.
Fusion
La fusion est l’union de deux ou plusieurs germes normalement séparés,
entrainant la formation d’une seule et large dent (4, 7, 26, 44, 57, 97). Le critère
principal de la fusion est l’union de la dentine. D’ailleurs, Grossman (1980) parle de
« vraie » fusion uniquement lorsque la dentine est confluente (77).
La fusion se produit soit entre deux germes de dents normales, soit entre un
germe de dent normale et un germe de dent surnuméraire (4, 85, 96).
Figure 1 : Schéma d’une fusion.
2.1.2.
Gémination
La gémination constitue une division souvent avortée d’un germe dentaire (69).
Certains auteurs considèrent la gémination comme la division d’un germe
dentaire par invagination et le développement ultérieur de deux dents (102). Elle
consiste en une division le plus souvent incomplète d’un germe dentaire débutant au
bord incisal et s’interrompant le plus souvent avant que le clivage ne soit complet (80).
Quand la gémination est complète, le terme schizodontie est employé. Deux dents
en miroir sont alors présentes, entrainant une hyperdontie (77).
2
Figure 2 : Schéma d’une gémination.
2.1.3.
Dents doubles
Le terme dent double est employé par de nombreux auteurs pour décrire deux
dents unies. Il existe même des dents triples et quadruples (55, 56, 65, 77).
Figure 3 : Photographie intra orale et radiographie rétroalvéolaire montrant la
fusion de deux incisives lactéales avec une dent surnuméraire (3).
Il est parfois difficile d’établir un diagnostic différentiel entre deux dents
fusionnées et des dents géminées, particulièrement si on suspecte une fusion entre un
germe et un germe surnuméraire. C’est pourquoi, beaucoup d’auteurs préfèrent utiliser
le terme dent double { cause de l’incertitude quant { la cause embryologique étant { la
base de l’anomalie (50).
3
2.2.
Description de l’anomalie
La fusion/gémination touche aussi bien les dents temporaires que les dents
définitives (50, 97).
2.2.1.
Classification d’Aguilo
Aguilo et coll. (1) ont étudié 50 cas de patients présentant des dents doubles
en denture temporaire. Ils les ont classées en quatre catégories selon leur morphologie :
 Type I : couronne bifide et racine unique (figure 4).
Figure 4 (1)
La dent présente une couronne plus large que la normale avec une encoche sur
le bord incisif, une chambre pulpaire bifide, une racine de taille normale et un canal
radiculaire avec un élargissement dans la partie cervicale.
 Type II : couronne large et racine large (figure 5).
Figure 5 (1)
La dent présente une couronne plus large que la normale, souvent sans
cannelure ni encoche, une seule et large chambre pulpaire, une racine plus large que
la normale sur toute sa longueur et un seul et large canal.
4
 Type III : deux couronnes fusionnées et une racine unique (figure
6).
Figure 6 (1)
La dent présente deux couronnes plus ou moins bien définies, avec une
cannelure verticale allant en direction cervicale. Les portions cervicales des deux
couronnes peuvent être jointes si la cannelure est partielle. La cannelure peut aussi
être totale divisant les couronnes fusionnées, qui peuvent être symétriques ou
montrer différentes formes distinctes. Les chambres pulpaires peuvent être
séparées.
La racine est plus large que la normale avec une forme conique. Il n’est pas
possible de faire de séparations entre les deux racines impliquées. Le canal pulpaire
peut être fusionné dans la portion coronaire et radiculaire ou être fusionné dans la
portion coronaire, et finir en deux canaux radiculaires.
 Type IV : deux couronnes fusionnées et deux racines fusionnées
(figure 7).
Figure 7 (1)
Les couronnes sont semblables à celles mentionnées dans le type III.
5
Les deux racines (ou plus) sont clairement distinctes mais unies, avec deux
canaux radiculaires séparés.
D’après Aguilo et coll., il apparaît que :
- le type I : a été trouvé impliquant seulement une dent de la dentition
normale : l’incisive maxillaire latérale. Cela peut être le résultat d’une fusion totale
entre une dent normale et un germe de dent surnuméraire. Cela peut aussi
correspondre à une gémination,
- les types II, III et IV : sont retrouvés quand deux dents de la dentition
normale sont impliquées. Cela peut être considéré comme le résultat d’une fusion
totale ou partielle entre deux dents normales. Les combinaisons d’une agénésie avec
une gémination, ou d’une agénésie et d’une fusion avec une dent surnuméraire
peuvent également en être la cause,
- le type IV : est aussi retrouvé quand une seule dent de la dentition normale
est impliquée. Cela peut être considéré comme une fusion partielle d’une dent
normale et d’une dent surnuméraire.
2.2.2.
Fusion
Cliniquement au niveau des dents antérieures, la dent fusionnée a habituellement
une large couronne avec une cannelure verticale s’étendant vers le sulcus gingival (62).
Elle possède deux canaux radiculaires indépendants ou, moins souvent, une racine
simple avec un canal et une ou deux chambres pulpaires (29, 39, 59, 61, 68, 80). La
fusion a lieu à un angle donnant un aspect « déséquilibré » à la couronne. On a ainsi une
partie coronaire rudimentaire plus petite que l’autre (77).
Figure 8 : Photographies intra orales et radiographie rétroalvéolaire de la fusion de la 21
avec une dent surnuméraire (14).
6
Figure 9 : Photographie intra orale et radiographie rétroalvéolaire de la fusion
bilatérale des incisives centrales et latérales maxillaires (74).
Les dents fusionnées sont généralement unies par la dentine et/ou l’émail, la
fusion au niveau de l’émail seul étant cependant peu fréquente (4, 41, 42, 57, 61, 62, 72,
77).
Figure 10 : Vue microscopique montrant la continuité dentinaire entre les deux dents
fusionnées (66).
Des cas de fusions sur les dents postérieures sont aussi possibles (38, 66).
Figure 11 : Photographies et radiographie des dents fusionnées après extraction (66).
La fusion peut être complète (totale) ou incomplète (partielle). Cela dépend du
moment où la force entrainant le rétrécissement de l'espace entre les germes dentaires
s’est produite. Ainsi, en cas de fusion totale on aura une dent avec un seul canal et une
seule chambre pulpaire. Alors qu’en cas de fusion partielle, les canaux seront séparés de
manière totale ou partielle (44, 48, 50, 62, 72). De même, si la fusion entre deux germes
est précoce, le résultat est une dent de taille presque normale (fusion totale). Si la fusion
est tardive, une dent ayant presque deux fois la taille normale se développera (fusion
partielle) (43, 44, 84).
7
Figure 12 : Schéma représentant une fusion totale (1).
Les fusions sont le plus souvent unilatérales mais quelques cas de fusions
bilatérales ont été décrites (23, 27, 58, 92).
Figure 13 : Photographies et radiographie rétroalvéolaire de la fusion bilatérale
des incisives centrales et latérales mandibulaires (58).
2.2.3.
Gémination
Cliniquement, au niveau des dents antérieures, une dent géminée est caractérisée
par une large couronne bifide avec une racine simple et un seul espace pulpaire ou en
partie divisé (11, 59, 62, 80, 93). Les caractéristiques essentielles des dents géminées
sont un diamètre mesio-distal agrandi de la couronne , une encoche sur le bord incisal et
une cannelure plus ou moins profonde sur la face vestibulaire (44, 69).
Figure 14 : Schéma d’une division partielle de la couronne (couronne bifide)
résultant d’une gémination (1).
8
La division de la couronne peut être partielle (couronne bifide) ou complète. En
cas de division complète de la partie coronaire, on obtient deux couronnes séparées
avec leurs propres chambres pulpaires et une racine commune (16, 44). Il résulte
parfois de la gémination deux moitiés coronaires ayant une image en miroir (6, 77).
Généralement on voit un composant de couronne mésial et distal sur une racine
seule, avec un espace pulpaire ou en partie divisé (77).
Figure 15 : Photographie montrant une gémination bilatérale (gémination des
deux incisives centrales maxillaires). Sur la 21, on note bien un composant mésial et
distal de la couronne (12).
Si la gémination est complète, on aura deux dents en miroir avec chacune une
couronne et une racine (6, 77).
Figure 16 : Schéma d’une gémination complète formant deux dents en miroir.
Dans la littérature, un seul cas de gémination avérée d’une dent postérieure a été
retrouvé ainsi qu’une suspicion de cas (31, 36) :
9
Figure 17 : Photographies d’une suspicion de gémination d’une dent postérieure (31).
2.2.4.
Fusion/gémination associées { d’autres anomalies
Les fusions/géminations sont le plus souvent retrouvées seules. Cependant, dans
certains cas elles peuvent être associées { d’autres anomalies.
2.2.4.1. Fusion associée à un talon cuspidien
Dans la littérature plusieurs cas de dents fusionnées ont été décrits associés à un
talon cuspidien (22, 40, 63, 64, 70).
Cas clinique présenté par Ozden et coll. en 2011 (63) :
Figure 18 : Photographies intra orales de la dent double associée à un talon cuspidien
(63).
Figure 19 : Radiographies rétroalvéolaire et occlusale (63).
2.2.4.2. Fusion/gémination en dentition temporaire
associées à une anomalie sur la dentition permanente
Les dents doubles en dentition temporaire sont suivies par des anomalies de la
dent successionnelle correspondante dans 50 à 61,1 % des cas, surtout sous forme :
d’hypodontie, d’hyperdontie, de macrodontie, de dent double ou d’éruption tardive (17,
44, 60, 92).
10
Suite { une fusion dentaire en dentition temporaire, il n’est ainsi pas rare
d’observer une agénésie du germe définitif. Pour certains auteurs, cette absence d’un
germe peut s’apparenter { une fusion totale entre deux germes permanents (3, 53).
Une étude a été réalisée par Marinelli et coll. sur les anomalies présentes en
dentition temporaire et leur répétition en dentition définitive. Sur 34 cas de fusion
impliquant la dentition temporaire, 88,7% des sujets présentent une agénésie en
dentition permanente touchant uniquement les incisives et canines. Ainsi sur 16 cas de
fusions d’une canine avec une incisive latérale mandibulaire en dentition temporaire, on
retrouve 15 cas présentant une agénésie de l’incisive latérale en dentition définitive.
Dans cette même étude, sur 20 cas de géminations diagnostiquées en dentition
temporaire, 45% des cas présentent une dent surnuméraire en dentition permanente
(53).
Cas clinique observé au CHU de Nantes :
Une jeune fille se présente avec une fusion des dents temporaires 82 et 83 (figure
20). On observe grâce à la radiographie rétroalvéolaire des canaux séparés indiquant
une fusion partielle de type IV selon la classification d’Aguilo et coll. (figure 20). La
radiographie panoramique met en évidence l’absence du germe de la 42 (figure 21). On
a donc soit une agénésie, soit une fusion totale du germe de la 42 avec le germe de la 43.
Figure 20 : Photographie intra orale et radiographie rétroalvéolaire de la fusion de 82 et
83.
Figure 21 : Radiographie panoramique montrant l’absence du germe de la 42.
2.2.4.3. Fusion/gémination associées à un syndrome
11
D’après certains auteurs (50, 61, 76), des cas de fusion et de gémination sont plus
fréquemment retrouvés chez des patients atteints de :
-
dysplasie chondro-ectodermique,
dysplasie ectodermique,
achondrodysplasie,
trisomie 21,
syndrome orodigitofacial,
maladie de Crouzon,
fente labio palatine (ce sont les dents bordant la fente qui pourront présenter des
troubles du développement).
Figure 22 : Photographie d’une dent géminée chez un patient présentant une fente labio
palatine (76).
2.3.
Etiologies
Les anomalies telles que la fusion et la gémination prennent leurs origines dans un
trouble du développement du germe dentaire. Elles ont lieu (la fusion et la gémination)
durant l’étape d’initiation de la morphodifférenciation du développement de la dent (90,
96, 100).
Pendant l’odontogenèse, tout facteur qui modifie les conditions métaboliques et
physiques autour du germe dentaire peut perturber son développement (54).
Bien qu’aucune étiologie ne soit clairement démontrée, plusieurs hypothèses sont
régulièrement citées.
2.3.1.
Proximité des germes
Selon Shafer et coll. l’influence de pressions ou de forces physiques produisant
des contacts proches et prolongés entre deux dents en développement a été rapporté
comme une cause possible de la fusion/gémination (30, 63).
Un hypodéveloppement maxillaire ou mandibulaire entraine des encombrements
responsables de pressions sur les germes dentaires en formation. Ainsi, les germes
peuvent se rencontrer, s’interpénétrer entrainant leur fusion (2, 35). En effet, la
proximité des germes peut entrainer leur contact au stade du bourgeon permettant
l’union de l’organe de l’émail et de la papille dentaire des deux germes aboutissant { la
fusion. Les germes dentaires proches montrent donc une plus grande incidence de
fusion : comme l’incisive latérale mandibulaire définitive, la canine et les incisives
maxillaires. Dans la première étape liée au développement, les espaces entre les germes
dentaires sont suffisants, mais plus étroits entre les germes de dents mentionnés
précédemment. Ces espaces vont diminuer progressivement suite { l’élargissement des
germes (77).
12
Cependant, on peut opposer à cette théorie (35, 77) :
-
la haute fréquence des malocclusions due { l’endognathie, alors que les fusions
sont exceptionnelles,
le fait que les germes ne sont, ni horizontalement ni verticalement, disposés sur
un même plan,
de nombreux cas d’hyperdontie ne présentent pas de fusion.
2.3.2.
Traumatismes
De nombreux auteurs considèrent le traumatisme osseux comme un facteur
causal. Ainsi un traumatisme survenant pendant le développement du germe dentaire
pourrait être responsable de la fusion dentaire (4).
Lors de l’anamnèse le traumatisme est souvent mis en évidence comme cause la
plus probable, notamment après n’avoir détecté aucun autre facteur étiologique et
génétique comme ayant pu contribué à cette anomalie (62).
Cependant, cette hypothèse est mise à mal puisque les traumatismes
désorganisent les germes allant de la destruction jusqu’{ la dilacération de ceux-ci. Donc,
si un traumatisme survenait, on n’aurait pas une double dent bien formée mais des
interpénétrations désordonnées produisant des formes anormales. Alors que dans la
fusion, les tissus ont une constitution normale et bien que la morphologie de la dent soit
anormale dans son ensemble, chaque partie d’une dent fusionnée est normale (35).
In vitro, chez l’animal on arrive { reproduire une gémination en recréant un
traumatisme. Ainsi, la section d’un germe de dent de lapin en deux et l’induction d’un
traumatisme par intrusion d’une dent ont permis d’aboutir { une gémination.
Cependant, il semblerait que ce soit chez l’homme une cause peu probable (77).
2.3.3.
Facteurs génétiques
2.3.3.1. Evolution
Le rôle de l’évolution a été évoqué pour expliquer la fusion de deux dents
normales. Ainsi, la fusion ferait partie d’un mécanisme d’élimination de certaines dents
au cours de la réduction phylogénétique en rapport avec un amoindrissement de la
fonction masticatoire et cela en raison de la modification de l’alimentation qui
entrainerait l’atrophie du maxillaire (35).
La fusion serait donc une dégradation morphologique précédant une réduction
numérique et devant aboutir { la formule dentaire de l’homme du futur (35).
Au Japon la fréquence de dents doubles aurait tendance à devenir plus
importante. Ce phénomène peut indiquer une tendance évolutionnaire (77).
2.3.3.2. Hérédité
13
Certains auteurs mettent en avant une composante héréditaire/génétique des
dents doubles. Les éléments en faveur de cette théorie sont :
-
une fréquence plus importante dans certaines populations (notamment chez les
japonnais et amérindiens) suggérant un trait ethnique et donc l’implication de
l’hérédité (4, 30, 61, 63, 77),
- des cas familiaux de dents doubles (plusieurs membres d’une même famille
atteints) ont été décrits dans la littérature (77),
- des dents doubles présentent chez les vrais jumeaux (monozygotes) (77).
La présence de dents doubles serait un trait autosomique dominant ou récessif mais
avec une faible pénétrance de cette anomalie expliquant le peu de cas familiaux (61, 77).
2.3.4.
Facteurs environnementaux
Une exposition fœtale { l’alcool ou { la thalidomide ainsi qu’une hypervitaminose
A de la femme enceinte, peuvent jouer un rôle dans la formation des dents doubles (77,
80).
Expérimentalement, il a été décrit que les agents actifs de la vitamine A
(rétinoides), administrés au 9ème jour à des embryons de souris aboutissent à des cas de
fusion dentaire. Le manque de riboflavine a les mêmes effets, bien qu'avec une
fréquence inférieure (77).
Knudsen et coll. ont généré expérimentalement des dents doubles chez la souris
en traitant la souris gestante par une haute dose de vitamine A. Sur les 272 embryons de
souris présentant une exencéphalie provoquée par le surdosage maternel à la vitamine
A, plus de la moitié (51,5%) ont présenté une fusion des incisives supérieures (45).
2.4.
Données épidémiologiques
Généralement, les anomalies de forme et de nombre impliquent majoritairement la
dentition permanente (44). Cependant, la fusion et la gémination sont plus fréquemment
retrouvées en denture temporaire (61, 72, 102). Elles sont ainsi une des anomalies
dentaires les plus communes en dentition temporaire.
Les dents doubles sont majoritairement localisées au niveau du secteur antérieur,
avec une préférence pour la mandibule ; les incisives et canines étant le plus souvent
touchées (3, 50, 60, 77).
Cependant, il existe des disparités dans les fréquences retrouvées dans les
différentes études présentes dans la littérature qui sont probablement dues aux
différences raciales et géographiques dans les populations étudiées, aux techniques
d’échantillonnage variables et aux différents critères diagnostiques (34, 80).
De plus, beaucoup d’études ont analysé des échantillons plus ou moins aléatoires.
Par exemple, les données collectées par les départements universitaires peuvent avoir
subi une (auto) sélection, puisque les dents doubles posent des problèmes de traitement
pour lesquels une aide clinique universitaire peut être recherchée (77, 101). De plus les
études négligent souvent les liens de parenté alors que l’on retrouve souvent plusieurs
cas dans une même famille (77).
14
2.4.1.
Dents doubles
Les dents doubles sont une des anomalies dentaires les plus communes en
dentition lactéale. Plusieurs études vont dans ce sens. Nik-Hussein et coll. ont retrouvé
chez 65 enfants présentant des anomalies dentaires en dentition temporaire 75% de
dents doubles (dont 94% de fusion et 6% de gémination) (60). Whittington et coll. ont
eux retrouvé 60,9% de dents doubles sur 23 enfants en dentition temporaire(101).
La prévalence des dents doubles varie fortement dans la littérature (figure 23).
Elle serait comprise entre 0,1 et 1,6% en dentition temporaire et entre 0,05% et 5% en
dentition définitive (44, 60, 80).
Cependant, la prévalence généralement acceptée et retrouvée dans la littérature
est de 0,6% pour les dents doubles en dentition temporaire contre 0,1% en denture
définitive (3, 25, 50).
La prévalence pour les cas de dents doubles bilatérales est elle comprise entre
0,01% et 0,04% en dentition temporaire et 0,05% en dentition permanente (50, 66).
Auteur
Clayton et
coll. cités par
Grover et
coll. (32)
Année de
l’étude
Type de dent
(dent
temporaire /
dent
définitive)
Taille de
l’échantillon
Pourcentage
1956
Dents
temporaires
et définitives
3557 enfants
0,47% de
dents doubles
Autres
Critères
15
Grover et
coll. (32)
1982
Dents
définitives
5000 patients
0,28% de
dents doubles
Whittington
et Durward
(101)
1996
Dents
temporaires
1680
0,8 % de
dents doubles
Schuurs et
coll. (77)
2000
Dents
temporaires
24527
patients issus
de différentes
études
0,6% de dents
doubles
Population
caucasienne
Dents
définitives
180000
patients issus
de différentes
études
0,1% de dents
doubles
Population
caucasienne
Dents
temporaires
43597
patients issus
de différentes
études
2,8% de dents
doubles
Population
japonaise/chi
noise/indienn
e
Dents
définitives
8051 patients
issus de
différentes
études
1% de dents
doubles
Population
japonaise
Knezevic et
coll. (44)
2002
Non
communiqué
3517 modèles
en plâtre
0,2% de dents
doubles
Marinelli et
coll. (53)
2012
Dents
temporaires
82OO
0,66% de
dents doubles
Recrues de
l’armée
américaine
Patients issus
du
département
d’orthodontie
de Florence
Figure 23 : Tableau récapitulatif de la fréquence des dents doubles dans la
population.
16
2.4.2.
Fusion
La fusion dentaire est plus fréquente en dentition primaire (61, 72). La
prévalence serait comprise entre 0,1% et 2,5% en dentition temporaire contre 0,1% en
dentition définitive (figure 24) (44, 57, 61, 72).
Auteur
Année de
l’étude
Type de dent
(dent
temporaire /
dent
définitive)
Taille de
l’échantillon
Pourcentage
Autres
critères
Grover et
coll. (32)
1982
Dents
définitives
5000 patients
0,18% de
dents
fusionnées
Recrues de
l’armée
américaine
Buenviaje et
Rapp cités
par Kremeier
et coll. (47)
1984
Dents
temporaires
et définitives
2439 enfants
0,42% de
dents
fusionnées
Enfants âgés
de 2 à 12 ans
Whittington
et Durward
(101)
1996
Dents
temporaires
1680 enfants
0,48% de
dents
fusionnées
Enfants âgés
de 5 ans
Knezevic et
coll. (44)
2002
Non
communiqué
3517 modèles 0,114% de
en plâtre
dents
fusionnées
Figure 24 : Tableau récapitulatif de la fréquence des dents fusionnées dans la
population.
Les fusions sont généralement unilatérales mais des cas de fusions bilatérales ont
été décrits. La littérature révèle ainsi une prévalence de fusion bilatérale en denture
temporaire comprise entre 0,01% et 0,04% et de 0,05% en denture définitive (15, 57,
88).
17
La fusion touche le plus souvent les incisives et rarement les dents postérieures
et ce quelque soit le type de dentition (57, 72).
Elle est souvent associée { l’agénésie des dents permanentes correspondantes
(dans 33-70% des cas). Les canines et incisives permanentes étant souvent impliquées
(61).
2.4.3.
Gémination
La prévalence de la gémination varie dans la littérature (figure 25).
Les dents géminées sont plus fréquentes en denture temporaire qu’en denture
définitive, avec respectivement une prévalence moyenne admise de 0,5% et de 0,1%
(34, 50).
Auteur
Année de
l’étude
Type de dent
(dent
temporaire /
dent
définitive)
Taille de
l’échantillon
Pourcentage
Autres
critères
Boyne et
coll. cités par
Grover et
coll. (32)
1955
Dents
définitives
2000
hommes
0,1% de dents Hommes de
géminées
l’US Naval
service
Grover et
coll. (32)
1982
Dents
définitives
5000 patients
0,1% de dents Recrues de
géminées
l’armée
américaine
Buenviaje et
Rapp cités
par Kremeier
et coll. (47)
1984
Dents
temporaires
et définitives
2439 enfants
0,08% de
dents
géminées
Enfants âgés
de 2 à 12
ans
Whittington
et Durward
(101)
1996
Dents
temporaires
1680 enfants
0,36% de
dents
géminées
Enfants âgés
de 5 ans
Knezevic et
coll. (44)
2002
Non
communiqué
3517 modèles 0,086% de
en plâtre
dents
géminées
Figure 25 : Tableau récapitulatif de la fréquence des dents géminées dans la
population.
18
De même que la fusion, les sites les plus fréquents où se trouvent les dents géminées
sont la région incisive et canine et très rarement la région postérieure (44).
3. Démarche diagnostique
Le diagnostic ainsi que le traitement qui en découlera feront suite à un examen
clinique et radiographique minutieux afin d’appréhender au mieux la morphologie
coronaire et radiculaire. La prise en charge des fusions et géminations dentaires varie en
fonction des cas et implique souvent une démarche pluridisciplinaire (4).
3.1.
Anamnèse
L’anamnèse est la première étape de cette démarche diagnostique.
Elle nous permettra de mettre en évidence s’ils existent : des antécédents de
traumatismes, des facteurs locaux ou environnementaux, des antécédents familiaux ou
encore des syndromes associés.
3.2.
Examen clinique
L’examen clinique est déterminant pour détecter la présence de dents doubles.
Pour cela on devra être attentif aux critères suivants :
-
la morphologie des dents,
le nombre de dents présentes sur l’arcade,
la présence de diastèmes ou d’une DDM (dysharmonie dento-maxillaire).
3.2.1.
Diagnostic positif
3.2.1.1. Morphologie de l’anomalie
Il n’est pas toujours aisé de faire un diagnostic différentiel entre fusion et
gémination. L’apparence clinique d’une couronne de dents fusionnées peut parfois être
tout à fait identique à celle de dents géminées (44).
Cependant, certains signes cliniques et radiologiques vont guider notre
diagnostic.
Selon Gysel (1965) une crête d’émail vestibulaire témoignerait d’une fusion, une
échancrure d’une gémination. Cependant ces signes ne sont pas toujours valables (35).
19
En cas de fusion de deux incisives centrales, les deux contours proximaux de la
couronne doivent être deux contours distaux. Dans le cas d’une gémination d’une
incisive centrale, la double couronne garde un contour distal et un contour mésial (35).
De la gémination coronaire complète résultent souvent deux moitiés coronaires
ayant une image en miroir. La fusion donne elle un aspect « déséquilibré » à la
couronne ; on a ainsi une partie coronaire rudimentaire plus petite que l’autre (77).
Le nombre ainsi que la forme des canaux radiculaires orientent également le
diagnostic de fusion ou de gémination. On note ainsi généralement la présence de
canaux supplémentaires lors de fusions, absents dans les cas de géminations. La dent
géminée a donc en général un large canal pulpaire alors que la dent fusionnée en
possède le plus souvent deux. On peut cependant noter deux exceptions, en cas de fusion
complète où un seul large canal est retrouvé et en cas de gémination complète où on
retrouve deux dents en miroir avec deux canaux (25).
Ainsi, une dent antérieure avec deux canaux radiculaires séparés et avec une ou
deux racines est en général le résultat de fusion. Alternativement, une dent présentant
une couronne bifide contenant une chambre pulpaire agrandie et possiblement
partiellement divisée est généralement le résultat d’une gémination (102).
3.2.1.2. Comptage des dents sur l’arcade
La fusion de deux dents normales entraine une réduction du nombre de dents
présentes sur l’arcade, tandis que la gémination elle ne le modifie pas (9, 61, 77).
Ce critère diagnostique devient douteux lorsque la fusion implique une dent
surnuméraire, car le nombre de dents n’est dans ce cas pas réduit ou quand la
gémination est associée à une agénésie (37, 61, 81). De plus, bien que les dents
fusionnées arrivent habituellement comme une anomalie singulière, la coexistence rare
d’une hypodontie et d’une hyperdontie dans la dentition, souvent sur la même arcade,
font du nombre de dents un critère diagnostique peu fiable (44, 77).
La présence d’une dent double sans modification du nombre de dents sur l’arcade
peut être due à (44) :
- la gémination d’une dent dans la dentition,
- la fusion d’une dent normale avec une dent surnuméraire.
La présence d’une dent double avec réduction du nombre de dents sur l’arcade peut
être due à (44) :
- la fusion de deux dents adjacentes,
- la gémination d’une dent associée { une agénésie.
La présence d’une dent double avec augmentation du nombre de dents sur l’arcade
peut être due à (44) :
-
la gémination d’une dent surnuméraire,
la fusion de deux dents surnuméraires.
20
Il n’est pas toujours aisé de faire un diagnostic différentiel entre fusion et
gémination. Dans les cas de diagnostic incertain, le terme de dents doubles est donc
préféré (72).
3.2.1.3. Dysharmonie dento-maxillaire
Les dents doubles
d’encombrements (30, 61).
peuvent
entrainer
l’apparition
de
diastèmes
ou
Ainsi, deux situations peuvent se présenter (30, 61) :
-
-
soit des cas de fusions plus ou moins complètes de deux dents adjacentes de la
série normale. Ces fusions entraineront un diastème plus ou moins important en
fonction du degré de fusion (fusion tardive ou totale). En effet, la structure
dentaire résultante occupe moins de place sur l’arcade,
soit des cas de gémination ou de fusion avec une dent surnuméraire entrainant
une taille mésiodistale excessive de la couronne. Ces cas peuvent entrainer des
problèmes d’encombrement et d’alignement.
3.2.2.
Diagnostic différentiel entre fusion/gémination et
d’autres anomalies dentaires
3.2.2.1. Concrescence
On parle de concrescence quand deux racines de deux dents sont unies par le
cément après leur formation. Ce phénomène est dû à une prolifération anormale de
cément (28, 54).
L’anomalie se produit entre deux ou plusieurs dents adjacentes de la série
normale ou surnuméraire. Elle peut se produire aussi bien sur une dent qui a fait son
éruption que sur une dent incluse et survient le plus souvent entre les 2ème et 3ème
molaires définitives maxillaires (69, 75).
Figure 26 : Concrescence de la seconde et troisième molaires maxillaires droites
confirmée histologiquement (71).
21
La concrescence est cliniquement presque impossible à détecter. En raison de la
non implication de l’émail, les dents affectées paraissent normales. Parfois une des dents
concrescentes reste incluse (dent de sagesse). La radiographie peut nous révéler cette
union, mais c’est souvent l’extraction qui met en évidence cette anomalie (71).
La morphologie des racines est souvent altérée par la résorption radiculaire qui
est souvent associée ainsi que par la prolifération de cément (71).
Bien que l’étiologie exacte ne soit pas connue, elle pourrait être le résultat d’un
traumatisme ou de l’encombrement de dents adjacentes avec résorption des septa
interdentaires, entrainant la fusion des racines des dents adjacentes par un dépôt de
cément entre elles. Elle peut aussi résulter d’une réponse inflammatoire par exemple
due à une lésion carieuse, entrainant un dépôt de cément et l’attachement { la dent
voisine. Le degré d'union peut varier d'un petit site à une masse de cément solide
s’étendant sur toute la surface de la racine. La littérature n’a pas mis en évidence une
prédilection d’âge, de race ou de genre (71).
3.2.2.2. Macrodontie
C’est une anomalie de volume, le plus souvent génétique, caractérisée par un
accroissement exagéré de la taille normale d'une dent. Elle se retrouve au niveau des
incisives centrales maxillaires et des canines (13, 18).
Contrairement aux dents doubles, la macrodontie atteint plus fréquemment les
dents permanentes que les dents temporaires.
Le diagnostic différentiel entre macrodontie et dent double se fait
essentiellement sur la présence ou non de l’échancrure ou cannelure coronaire
(absentes dans les macrodonties). Cependant ce diagnostic peut parfois être difficile
(80). Chez un patient une dent double antérieure (incisive) ainsi qu’une macrodontie de
l’incisive controlatérale ont été décrites. De plus, on retrouve dans la littérature des cas
de dent double en dentition temporaire suivis par une dent permanente double ou une
dent permanente présentant une macrodontie (77).
Même s’il est parfois difficile de différencier la fusion et la gémination de la
macrodontie, cela n’affecte pas notre choix dans le plan de traitement puisque celui-ci
est plutôt déterminé par le type de dentition, la morphologie de la couronne, l’anatomie
des racines, l’anatomie endodontique ainsi que la problématique orthodontique
(diastème, encombrement, protrusion), parodontale et esthétique (80).
3.2.2.3. « Dens in dente »
22
Figure 27 : Radiographie rétroalvéolaire d’une dens in dente (13).
C’est une anomalie de développement résultant d’une invagination de l’organe de
l’émail dans la papille dentaire pénétrant souvent profondément dans la racine avant le
début de la minéralisation des tissus dentaires (103).
Elle est appelée « dens in dente » ou « dens invaginatus » .
La fréquence d’apparition de cette pathologie varie selon les auteurs de 0,25 {
10%. La dent la plus fréquemment impliquée est l’incisive latérale maxillaire
permanente (103).
Dans la majorité des cas, l’anomalie est détectée de manière fortuite par
radiographie. Une anatomie coronaire inhabituelle peut être observée, mais la dent peut
aussi ne présenter aucun signe clinique d’anormalité (67).
L’invagination varie de la simple accentuation du puits cingulaire jusqu’{
l’invagination coronoradiculaire complète atteignant l’apex dentaire (103).
Le diagnostic différentiel entre fusion et dens in dente se fera essentiellement
grâce à la radiographie rétroalvéolaire.
3.3.
Examen radiologique
L’examen radiologique est indispensable pour :
-
l’aide au diagnostic des fusions/géminations,
appréhender la complexité du cas lié aux problèmes endodontiques et
parodontaux.
3.3.1.
Apport de la radiographie conventionnelle
Face à de telles anomalies, il est nécessaire de réaliser de manière systématique
une radiographie rétro-alvéolaire ainsi qu’une radiographie panoramique.
La radiographie rétroalvéolaire, permettra de constater la présence d’une ou
plusieurs chambres pulpaires et d’un ou plusieurs canaux radiculaires. De mêmes ces
canaux radiculaires peuvent être fusionnés qu’{ certains endroits. Elle permettra aussi
de voir si le germe définitif est présent et normal en cas de dent double présente en
dentition temporaire (79).
23
Figure 28 : Radiographie rétroalvéolaire montrant une fusion de 82 et 83 avec
deux espaces pulpaires distincts. Le germe de l’incisive latérale définitive est absent.
La radiographie panoramique permettra elle d’avoir une vue d’ensemble des
dents présentes en bouche et surtout des dents sous-jacentes. Elle indiquera si les dents
présentent des anomalies ou sont absentes. Elle permet aussi de vérifier la présence ou
non d’une corrélation entre une fusion/gémination en denture temporaire et la
présence d’une anomalie dentaire sur la dentition définitive (79).
Figure 29 : Radiographie panoramique d’une patiente de 11 ans avec suspicion de fusion
d’une dent surnuméraire dans la région de la première prémolaire gauche maxillaire (8).
Dans certains cas, les téléradiographies peuvent être nécessaires pour élaborer le
plan de traitement adéquat, notamment en cas de dysharmonie dento-maxillaire liée aux
dents doubles.
Cependant la panoramique et les clichés endo-buccaux présentent, parfois, des
limites ne permettant pas le diagnostic ou un bilan précis loco-régional ; notamment du
fait que l’anatomie en trois dimensions de la région radiographiée est compressée en
une image en deux dimensions (70). Dans ces conditions, un examen radiologique
complémentaire en trois dimensions est nécessaire. L’examen de choix sera le cone
beam.
24
3.3.2.
Apport du scanner et du cone beam
L'examen tomodensitométrique est un outil indispensable pour le bilan
préopératoire en implantologie, mais aussi en chirurgie orthodontique, parodontale,
endodontique, et pour la chirurgie de la dent de sagesse. Cet examen est aussi très utile
en ce qui concerne le diagnostic d’anomalies dentaires comme la fusion et la gémination
(73).
Cependant, vu le coût élevé, l’utilisation doit être limitée aux cas de morphologie
inhabituelle (70).
Cette technique permet notamment de visualiser la topographie des canaux
radiculaires (70).
Cas clinique présenté par Rudagi et coll. en 2012 (73) :
Un patient de 20 ans se présente au département d’odontologie conservatrice et
endodontique avec une douleur au chaud et au froid dans la région postérieure
mandibulaire gauche. À l'examen clinique, la première molaire mandibulaire présente
une grosse carie et la deuxième molaire a une morphologie coronaire anormale avec
deux grandes cuspides supplémentaires du côté vestibulaire de la dent (figure 30 a). Des
cannelures occlusogingivales liées au développement distinct entre la dent
surnuméraire et son homologue normale sont présentes. Malgré la présence de
cannelures, il n'y a aucune séparation perceptible entre les deux dents. Une lésion
carieuse est située au niveau de cette cannelure.
Figure 30 : (a) Photographie pré-opératoire : vue occlusale ; (b) Radiographie préopératoire : révélant les anomalies de morphologie de la dent (73).
À l'examen radiologique, la 36 présente une résorption de sa racine distale et
l'anatomie exacte de la 37 ne peut pas être clairement identifiée (figure 30 b). Afin
d’objectiver l’anatomie exacte de la 37, un scanner a été réalisé. Des coupes multiples
SCT de la mandibule ont été effectuées en utilisant le logiciel dentaire Dentascan. Une
image en trois dimensions de la mandibule est ainsi obtenue. On se focalise sur la dent
impliquée et la morphologie est obtenue par des sections transversales, axiales et
sagittales d'épaisseur de 0.5mm (figure 31).
25
Figure 31 : Images SCT axiales du maxillaire (73).
Les images révèlent que la 37 possède trois canaux ainsi qu’une connection au
niveau de la chambre pulpaire avec la molaire surnuméraire fusionnée.
Un traitement endodontique sera effectué sur les dents 36 et 37 puis des
couronnes seront réalisées.
Avec l'apparition du cone beam computed tomography (CBCT), les scanners
conventionnels comme le SCT sont maintenant moins utilisés en imagerie dentaire. Le
CBCT est maintenant privilégié puisqu’il a une dose effective (efficace) basse du même
ordre de grandeur que des radiographies dentaires conventionnelles (70).
Le cone beam est un outil puissant dans le diagnostic dentaire. Son utilisation
systématique n’est pas recommandée en raison de l’insuffisance du ratio coût-bénéfice
(61). Cependant, dans les cas de fusion ou de gémination, il est indiqué car il permet
d’avoir une vue plus détaillée de la morphologie et de la topographie du système
canalaire complexe en permettant une reconstitution de l’image en trois dimensions (24,
41, 46, 60, 84). Il permet ainsi par exemple lors d’une séparation de la dent
(hémisection) d’avoir un plan de coupe précis en trois dimensions permettant d’éviter
l’exposition pulpaire (43).
Cas clinique présenté par Bockow et coll. en 2012 (8) :
Une jeune fille de 11 ans se présente au département d’orthodontie de
l’Université de Pennsylvannie pour un encombrement maxillaire et mandibulaire.
L’examen clinique révèle une dent surnuméraire au niveau de la première
prémolaire maxillaire gauche.
La radiographie panoramique ne permet pas d’appréhender la position exacte de
la dent surnuméraire ainsi que sa relation anatomique avec la première prémolaire
maxillaire gauche (figure 32).
26
Figure 32 : Patiente de 11 ans avec suspicion de fusion d’une dent surnuméraire dans la
région de la première prémolaire gauche maxillaire (8).
Il est donc décidé de réaliser des images au cone beam afin d’avoir une vue en
trois dimensions (figure 33).
Ces images révèlent une fusion de la dent surnuméraire et de la première
prémolaire maxillaire gauche. On a donc une dent avec deux couronnes et un seul et
même canal.
Figure 33 : Coupes coronaire et axiale au cone beam révèlant une fusion avec une seule
racine au niveau du site de la première prémolaire maxillaire (8).
Au vu des considérations orthodontiques ainsi que de la fusion dentaire, il est décidé
d’extraire la dent fusionnée ainsi que les trois autres premières prémolaires.
27
3.4.
Problématiques
L’anomalie morphologique des dents atteintes de fusion ou de gémination entraine
divers problèmes plus ou moins importants en fonction des cas et qui seront à prendre
en compte dans le plan de traitement.
3.4.1.
Problèmes esthétiques
Le principal motif de consultation dans les cas de dent double est le problème
esthétique engendré par cette anomalie. En effet, lorsque la dent double se trouve au
niveau du secteur antérieur, la taille excessive de celle-ci formera un « bloc » (98).
Figure 34 : Photographie intra orale montrant une fusion entre 21 et 22 (91).
De plus, les doubles dents présentent souvent des encoches, rainures,
cannelures… engendrant un aspect disgracieux (28, 50).
Figure 35 : Photographies intra orales montrant des dents fusionnées (61, 89).
28
3.4.2.
Troubles occlusaux et dysharmonies dentomaxillaire
La fusion et la gémination peuvent avoir des répercussions au niveau de
l’organisation des arcades (30, 61) :
-
dans les cas de fusion de deux dents adjacentes, il y a l’apparition d’un diastème
plus ou moins important en fonction du degré de fusion. En effet, la dent
fusionnée occupe moins de longueur sur l’arcade que deux dents normales,
dans les cas de gémination, il y a une taille mésiodistale excessive de la couronne.
Dans les cas de fusion entre une dent normale et une dent surnuméraire, la dent
fusionnée occupe plus de place qu’une seule dent. Ces cas peuvent entrainer des
problèmes d’encombrement et d’alignement.
Figure 36 : Gémination bilatérale entrainant encombrement et problème d’alignement
dentaire (50).
Figure 37 : Fusion bilatérale entrainant l’apparition de diastèmes (74).
L’encombrement dentaire perturbe l’alignement et peut retarder l’exfoliation des
dents temporaires et donc l’éruption des dents définitives (52, 87).
Les diastèmes et l’encombrement sont responsables d’une dysharmonie dentodentaire pouvant entrainer un désengrènement des dents posant des problèmes
d’occlusion. Ce retentissement occlusal est d’autant plus important quand les fusions et
géminations touchent le secteur prémolo-molaire (86).
29
3.4.3.
Problèmes carieux
Les dents issues d’une fusion sont prédisposées aux caries (30). Ces caries se
développent notamment au niveau des cannelures créées par la fusion. Si elles ne sont
pas traitées à temps, le traitement endodontique peut s’avérer nécessaire, or celui-ci est
souvent complexe (4).
Figure 38 : Photographie montrant des lésions carieuses au niveau des cannelures des
incisives fusionnées (50).
3.4.4.
Problèmes endodontiques
Le traitement endodontique peut s’avérer nécessaire pour plusieurs raisons (73, 86,
97):
-
en cas de lésion carieuse profonde,
en cas de parodontite apicale,
dans certains cas de réhabilitation esthétique.
Le traitement endodontique des dents doubles est souvent problématique du fait
de la complexité anatomique, du positionnement de la dent et de la difficulté { l’isoler
avec la digue (30). La morphologie canalaire peut varier énormément d’une dent {
l’autre (72). En effet la dent double peut avoir une ou deux chambres pulpaires et un ou
plusieurs canaux.
Il est donc nécessaire de procéder à un examen (clinique et radiologique)
soigneux de la dent avant de commencer le traitement (72).
Une cavité d’accès bien réalisée est primordiale pour le succès du traitement
endodontique et pour déterminer si les canaux sont séparés ou non (102).
3.4.5.
Problèmes parodontaux
La plupart des problèmes parodontaux dus aux fusions/géminations sont causés
par des troubles de l’occlusion pouvant exister dans le secteur prémolo-molaire. Les
contacts prématurés entrainent un « traumatisme occlusal ». Les forces occlusales sont
mal réparties et favorisent ainsi l’effondrement du parodonte (52, 87).
30
De plus, les cannelures créées par l’union entre deux dents peuvent être
profondes et s’étendre sous gingivalement. La plaque bactérienne peut s’accumuler
aisément dans cette zone créant ainsi une inflammation gingivale (30).
3.5.
Traitements
Différentes approches thérapeutiques sont décrites dans la littérature dans les cas de
fusion ou de gémination. Elles vont de l’abstention thérapeutique (souvent en denture
temporaire) à des prises en charge pluridisciplinaires complexes.
Le choix du traitement se fera en fonction (43, 81, 96) :
-
des considérations endodontiques, fonctions de l’anatomie radiculaire et
canalaire,
- des considérations esthétiques (morphologie coronaire, exigences du patient et
nombre de dents atteintes),
- des considérations orthodontiques (DDM et autres problèmes orthodontiques),
- des considérations parodontales,
- des problèmes fonctionnels,
- de la motivation du patient,
- des possibilités prothétiques.
Il n’existe pas de consensus pour le traitement des dents doubles et la décision se
fera au cas par cas.
3.5.1.
Dents temporaires
3.5.1.1. Abstention thérapeutique
L’abstention thérapeutique est le plus souvent la règle en denture temporaire.
Ainsi, si la dent atteinte est asymptomatique et ne présente pas de gêne pour le patient
(aussi bien fonctionnel qu’esthétique) l’absence de traitement prévaudra (79).
La présence d’une dent fusionnée ou géminée est souvent découverte de façon
fortuite lors d’un examen dentaire de routine ou pour un autre problème (89).
Le patient est jeune et peu de temps après les dents temporaires laisseront place
aux dents définitives. Il faut cependant s’assurer de l’absence de corrélation avec les
dents définitives (33).
Cas clinique 1 présenté par Guimaraes Cabral et coll. en 2008 (33) :
Un enfant de 4 ans se présente en consultation. L’examen clinique extra oral ne
montre pas de lésions. L’examen clinique intra oral révèle la présence d’une dent double
(fusion de 81 et 82). Il n’y a pas d’autres anomalies { l’exception de la 51 qui présente
une légère mobilité (suite à un traumatisme survenu huit mois plus tôt).
La famille n’avait pas remarqué cette anomalie.
31
L’examen radiologique nous montre que la dent fusionnée présente deux
chambres pulpaires individualisées de tailles normales (figure 39). La radiographie
occlusale permet l’observation d’une couronne élargie de la 41 et l’absence de la 42
(cliché non fourni par les auteurs). La conduite thérapeutique a été limitée à
l'orientation de la mère sur la conservation de la dent fusionnée. Elle a été informée de
l’absence de l’incisive latérale mandibulaire définitive.
Figure 39: Radiographie rétroalvéolaire de la double dent mandibulaire montrant des
chambres pulpaires individualisées (33).
Cas clinique 2 présenté par Guimaraes Cabral et coll. en 2008 (33) :
Une petite fille de 5 ans a été adressée pour l’existence d’une dent double.
A l’examen clinique extra oral, aucune lésion n’est visible. L’examen clinique intra
oral révèle une dent double (fusion de 81 et 82) (figure 40). La radiographie
rétroalvéolaire de la région révèle que la dent fusionnée possède deux chambres
pulpaires.
L’anamnèse révèle que la mère a eu la même anomalie dans sa dentition
temporaire et la dent double avait été extraite suite { un retard d’éruption de la dent
permanente (figure 41).
Figure 40 : Photographie intra orale de la dent fusionnée mandibulaire temporaire (33).
32
Figure 41 : Radiographie panoramique de la mère du patient montrant une anomalie de
la dentition permanente (agénésie de la 42) (33).
3.5.1.2. Techniques conservatrices
Des restaurations composites et des traitements endodontiques peuvent être
envisagés. Ils peuvent être nécessaires en cas de lésion carieuse ou de problème
infectieux. Un seul cas de traitement conservateur en dentition temporaire est retrouvé
dans la littérature.
Cas clinique présenté par Kulkarni et coll. en 2012 (49) :
Un garçon de 6 ans se présente pour une apparence anormale de son incisive
centrale maxillaire temporaire. Le patient a eu des épisodes de douleurs spontanées
associés à cette dent anormale, soulagées par médication.
L’examen intra oral nous indique que le patient est en début de denture mixte.
L’incisive centrale temporaire maxillaire gauche présente une double couronne, les deux
moitiés étant identiques (images en miroir). Elles sont séparées par une cannelure
profonde sur les faces vestibulaire et palatine allant du bord incisal à la région sousgingivale de la couronne (figure 42). La cannelure palatine présente une lésion carieuse
et la dent est sensible à la percussion axiale. Cette large dent entraine une déviation de la
ligne médiane du côté droit.
Figure 42 : Photographie intra orale montrant la dent double maxillaire gauche centrale
temporaire (49).
33
La radiographie rétroalvéolaire montre que nous sommes en présence
d’une dent double. Il y a deux chambres pulpaires séparées et deux canaux. Une
résorption des racines et une image périapicale au niveau de la dent concernée sont
observées (figure 43). Le plan de traitement proposé inclut un traitement endodontique
de la dent double suivi d’une réhabilitation esthétique au composite.
Figure 43 : Radiographie rétroalvéolaire pré (a) et postopératoire (b) (49).
Après avoir effectué l’anesthésie locale, une cavité d’accès est réalisée sous digue.
Les canaux sont nettoyés et préparés. Ensuite, les canaux sont obturés par une pâte à
base d’hydroxyde de calcium (figure 43). La cavité d’accès est obturée au CVI.
Les dimensions mésiodistales de la dent affectée sont beaucoup trop importantes
en comparaison avec l’incisive centrale droite. Il est donc décidé de réduire sa taille. Une
réduction incisale et proximale de 1mm et 0,5 mm est effectuée.
Une empreinte { l’alginate est ensuite réalisée permettant d’obtenir des modèles
en plâtre. Des wax up sont réalisés afin de définir la forme finale des deux incisives
centrales temporaires (figure 44).
Figure 44 : Wax up en inlay wax et clé en élastomère (49).
34
Une clé est ensuite fabriquée en utilisant un élastomère par addition de type
silicone (polyvinylsiloxane) pour enregistrer les surfaces palatines, les contours
proximaux et le bord incisal contre lesquels le composite sera mis en place (figure 44).
Une fois le protocole de collage du composite effectué, la clé est positionnée en bouche
et les dents reconstituées en composite (figure 45).
Figure 45 : Photographies intra orales montrant les reconstitutions composite directe des
incisives maxillaires centrales temporaires (49).
Le patient a été suivi tous les mois pendant un an, la dent est restée
asymptomatique durant toute cette période et la racine s’est résorbée normalement.
Après un an, l’incisive centrale maxillaire gauche définitive a commencé son éruption du
côté palatin de la dent atteinte, la déplaçant ainsi en vestibulaire (figure 46). La
radiographie montre une résorption presque complète des racines et du matériau
d’obturation canalaire (figure 47). Deux semaines après le rendez vous de suivi, la dent
double est tombée naturellement.
Figure 46 : Photographie intra orale montrant l’éruption de l’incisive centrale gauche
permanente (49).
35
Figure 47 : Radiographie rétroalvéolaire montrant la résorption quasi complète de la
racine de la dent temporaire (49).
Dans le cas présent, toutes les dents temporaires maxillaires sont présentes et les
deux moitiés de la couronne anormale sont identiques (image en miroir).
Radiologiquement, on constate deux chambres pulpaires séparées et deux canaux. Il
peut donc s’agir d’une gémination presque complète de la 61. Cependant une fusion
incomplète entre 61 et une dent surnuméraire ne peut pas être totalement exclue.
Concernant le traitement, une différenciation exacte entre fusion et gémination
n’est pas vraiment importante. Les options de traitement étaient l’extraction de la dent
suivie par la mise en place éventuelle d’un mainteneur d’espace ou sa conservation. La
conservation nécessite d’effectuer le traitement endodontique de la dent et la
réhabilitation esthétique au composite. Malgré l’âge du patient, les auteurs ont choisi
cette deuxième option.
Le traitement endodontique suivi d’une restauration esthétique est une bonne
alternative { l’extraction de la dent double temporaire quand un problème infectieux
existe. Cependant, il nécessite une bonne coopération du patient et des visites régulières
afin de s’assurer de la bonne résorption des racines et que cette dent n’interfère pas
avec l’éruption de la dent définitive. Sinon, l’extraction s’impose.
3.5.1.3. Techniques non conservatrices
La dent double temporaire peut ne pas être conservée pour différentes raisons dont
notamment :
- traitement endodontique impossible,
- échec du traitement endodontique,
- dent double empêchant l’éruption de la dent définitive.
En cas d’extraction, la mise en place d’un mainteneur d’espace peut s’avérer
nécessaire pour faciliter l’éruption de la dent permanente sous jacente et éviter un
encombrement.
Cas clinique présenté par Tewari et coll en 2010 (89) :
36
Un enfant de 3 ans se présente après un épisode traumatique au niveau des dents
antérieures maxillaires. Le traumatisme a eu lieu quatre jours plus tôt suite à une chute
de vélo.
Initialement, les parents n’ont pas consulté de chirurgien-dentiste. Ils se sont
contentés de donner des anti douleurs à leur enfant. Cependant, le patient a présenté
une mobilité des dents atteintes et n’a pas pu manger correctement. L’historique
médical ne présente aucune particularité.
L’examen extra oral révèle une cicatrice { la jonction du philtrum et de la lèvre
supérieure. Il n’y a pas de gonflement ni de lacération de la muqueuse orale ou des
lèvres (figure 48).
Figure 48 : Examen extra oral (89).
49).
L’examen intra oral révèle la présence d’une dent double en place de 51 (figure
Figure 49 : Photographies intra orales avec dent double au niveau de la 51 (89).
La dent double présente un diamètre mésio-distal agrandi avec une invagination
séparant la dent en deux parties inégales. La dent est douloureuse et présente une
fracture coronaire avec la partie mésiale de la dent mobile.
La radiographie rétroalvéolaire révèle une fracture coronoradiculaire au niveau
de la partie mésiale de la dent double. La fracture s’étend de la partie coronaire de la
dent jusqu’au tiers cervical de la racine. On peut distinguer deux espaces pulpaires
indépendants (figure 50).
37
Figure 50 : Radiographie réroalvéolaire de la dent double au niveau de la 51 (89).
On est en présence soit d’une gémination de la 51 ou d’une fusion de la 51 avec
une dent surnuméraire.
La dent est extraite.
Dix ans plus tard, les dents définitives sont en place, leur éruption n’a pas posé de
problème (figure 51).
Figure 51 : Photographie intra orale dix ans plus tard (89).
3.5.2.
Dents définitives
Dans la littérature, plusieurs cas de prise en charge de dents fusionnées ont été
décrits. Seul un cas d’une prise en charge de gémination avéré a été retrouvé.
3.5.2.1. Techniques non conservatrices
Dans le cas d’une fusion/gémination sur une dent définitive, le traitement par
extraction peut être envisagé (44, 66, 77) :
-
si le patient n’est pas motivé (le traitement peut être long et onéreux),
si le traitement endodontique pose des problèmes (anatomie pulpaire complexe
ne permettant pas une obturation canalaire satisfaisante),
après échec du traitement endodontique, de la section ou de la réimplantation,
si le problème infectieux est trop important,
en cas d’encombrement important.
3.5.2.1.1. Extraction seule
38
L’extraction seule implique plutôt les cas de fusion de dents postérieures avec
complications infectieuses.
Cas clinique présenté par Prakash et coll. en 2012 (66) :
Une patiente de 28 ans se présente pour une douleur mandibulaire postérieure
gauche.
L’examen clinique révèle une dent de sagesse avec une péricoronarite distale
douloureuse. La radiographie panoramique met en évidence une fusion entre la dent de
sagesse et une dent surnuméraire (figure 52). Une image radioclaire uniloculaire bien
définie est associée à cette dent. La dent surnuméraire est fusionnée horizontalement
avec la dent de sagesse mandibulaire gauche. Les chambres pulpaires de chacune des
deux dents sont séparées (figure 53).
Figure 52 : Radiographie panoramique montrant la dent de sagesse fusionnée avec une
dent surnuméraire (66).
La dent fusionnée est extraite sous anesthésie locale. L’observation de la dent
sous microscope confirme le diagnostic de fusion car il y a une continuité au niveau de la
dentine des deux éléments fusionnés (figure 54). L’examen anatomopathologique a mis
en évidence un kyste périapical associé à cette dent fusionnée.
Figure 53 : Photographies et radiographie de la dent fusionnée après extraction (66).
39
Figure 54 : Vue microscopique montrant la continuité dentinaire entre les deux dents
fusionnées (66).
3.5.2.1.2. Extraction, traitement orthodontique et
réhabilitation esthétique au composite
Cas clinique présenté par Velasco et coll. en 1997 (99) :
Un garçon de neuf ans et demi consulte pour la taille excessive d’une de ses
incisives maxillaires, responsable de problèmes esthétiques et psychologiques.
Le patient est en bonne santé générale et l’historique médical ne présente pas de
particularités.
L’examen clinique extra et intra oral révèle une fusion de l’incisive centrale
maxillaire droite avec une dent surnuméraire (figure 55). La radiographie
rétroalvéolaire confirme le diagnostic (radiographie non fournie par les auteurs). Les
chambres pulpaires et les canaux sont individualisés. La largeur de la dent fusionnée est
de 15 mm entrainant une éruption palatine de la 12 par rapport à celle-ci.
Figure 55 : Photographie intra orale de la fusion de 11 avec une dent surnuméraire
(99).
Le plan de traitement inclut l’extraction de la dent fusionnée suivi d’un
traitement orthodontique afin de positionner l’incisive latérale droite à la place de
l’incisive fusionnée extraite.
Après l’extraction de la dent fusionnée, une prothèse provisoire amovible est
mise en place pour maintenir l’esthétique.
La 12 qui était en position palatine, se repositionne sur l’arcade. Une plaque de
Hawley munie d’un ressort est ensuite utilisée pour mésialer l’incisive latérale (figure
56). L’édification radiculaire de la 12 n’étant pas terminée, une attention particulière est
portée aux forces appliquées pour éviter toutes résorptions radiculaires ou dommages
pulpaires ou parodontaux.
40
Une fois l’incisive latérale en position optimale, elle est remodelée au composite
(figure 57).
Figure 56 : Photographies intra orales de l’appareil orthodontique et de l’incisive
latérale dans la position de l’incisive centrale (99).
Figure 57 : Photographie intra orale après restauration composite de l’incisive
latérale (99).
Le patient est suivi tous les six mois pendant cinq ans. La restauration est
esthétique et fonctionnelle.
3.5.2.1.3. Extraction et autotransplantation
Pour certains auteurs, l’autotransplantation offre de sérieux bénéfices comparée
aux implants ou { d’autres approches prothétiques. La procédure peut être effectuée en
une seule visite. Quand la transplantation réussit, la guérison parodontale naturelle se
fait, la fonction proprioceptive et la réponse biologique naturelle sont rétablies. De plus,
la dent transplantée peut servir de pilier de bridge ou d’ancrage orthodontique. La dent
autotransplantée peut également offrir des bénéfices en continuant l’induction de l’os
alvéolaire chez l’enfant en croissance (21).
Cas clinique présenté par Demir et coll. en 2008 (21) :
Un garçon de 8 ans se présente en consultation pédiatrique pour un problème
esthétique dans la région antérieure maxillaire. Le patient est en bonne santé générale
et ne présente pas d’antécédents de traumatismes.
L’examen clinique intra oral révèle un encombrement de l’arcade maxillaire.
L’incisive centrale gauche est ainsi en crossbite. L’incisive centrale droite est fusionnée
et possède donc une large couronne. Il y a également une dent surnuméraire présente
en position vestibulaire et distale par rapport { l’incisive latérale gauche (figure 58).
41
Figure 58 : Photographies frontale (A) et occlusale (B) de l’incisive fusionnée et de
l’incisive surnuméraire. Radiographie de la dent fusionnée (C) montrant une chambre
pulpaire se divisant en deux canaux radiculaires (21).
L’examen radiologique révèle que l’incisive centrale droite est fusionnée avec une
dent surnuméraire. En effet la dent fusionnée présente une chambre pulpaire se divisant
en deux canaux radiculaires. La possibilité de faire une hémisection de la dent fusionnée
a été écartée. En effet l’incisive surnuméraire présente des propriétés anatomiques
parfaites avec un apex immature. L’autotransplantation de cette dent en remplacement
de l’incisive fusionnée est donc proposée. La famille accepte le plan de traitement.
Comme l’alignement des dents de la région antérieure n’est pas approprié pour la
réalisation d’une contention simple, une contention { l’aide de bagues collées sur les
molaires et d’un arc palatin est élaborée au laboratoire pour une stabilisation initiale de
l’incisive centrale surnuméraire. Pour cela des bagues en acier inoxydable sont placées
et ajustées sur chacune des premières molaires maxillaires, suivi d’une empreinte de
l’arcade maxillaire.
La dent fusionnée (11) est extraite sous anesthésie locale. L’incisive
surnuméraire (21’) est extraite délicatement en prenant soin de garder la racine intacte,
et est immédiatement transplantée dans l’alvéole de la 11 (figure 59). On suture la partie
42
mésiale de l’alvéole pour accélérer la cicatrisation et la fermeture. Un bracket mesh-base
est collé en palatin, sur l’incisive transplantée. L’arc palatin est positionné, et l’appareil
stabilisé par un plot de composite en palatin de la nouvelle 11. L’excès de composite issu
du collage des bagues est intentionnellement laissé sur les faces occlusales des molaires
définitives, temporairement, afin d’éviter les contacts entre les incisives maxillaires et
mandibulaires pendant la cicatrisation (figure 60). On prescrit de l’amoxicilline et de la
chlorhexidine pendant une semaine ainsi que des conseils d’hygiène bucco-dentaire.
Figure 59 : Photographie de l’alvéole de l’incisive fusionnée extraite (A) ; Photographies
vestibulaire et palatine de l’incisive fusionnée (B) ; Implantation de l’incisive
surnuméraire dans l’alvéole de la dent fusionnée extraite (C) ; Suture de la partie mésiale
de l’alvéole (D) (21).
Figure 60 : Photograhies frontale (A) et occlusale (B) de l’incisive transplantée 48h après
l’opération ; Photographie occlusale de la contention palatine la première semaine
postopératoire (C) ; Photographie occlusale de la dent deux semaines après avoir retiré la
contention (D) (21).
Le patient est revu à une semaine, un mois, trois mois puis tous les six mois. La
contention est retirée la troisième semaine. La croissance de la racine ainsi que la
43
fermeture apicale ont été observées au cours des rendez vous de contrôle sans aucun
signe de résorption radiculaire. On obtient une fermeture complète de l’apex de la dent
transplantée au bout de 18 mois. A 24 mois, une légère minéralisation du canal pulpaire
est observée. La cicatrisation osseuse est également objectivée (figure 61). Un
traitement orthodontique est prévu après éruption complète de la canine maxillaire
gauche.
Figure 61 : Radiographie rétroalvéolaire de la dent transplantée à 1 semaine (A), 3
semaines (B), 3 mois (C), 9 mois (D), 12 mois (E) et 24 mois (F) (21).
Figure 62 : Photographie intra orale des dents à 28 mois (21).
Dans le cas présent, plusieurs solutions étaient envisageables. L’hémisection de la
dent fusionnée a été écartée comme option de traitement à cause de la fusion des
chambres pulpaires rendant le traitement canalaire impossible après hémisection.
L’extraction de la dent fusionnée suivie d’un traitement orthodontique afin de
repositionner la 21 et 21’ est une autre option de traitement possible. Cependant, après
consultation du département d’orthodontie, il a été conclu que le traitement serait trop
44
long et nécessiterait la mise en place de forces orthodontiques croisant l’incisive
centrale par la ligne médiane pouvant entrainer des résorptions radiculaires au long
terme. La réalisation d'une prothèse provisoire après extraction de la 11 et de la 21’ a
également été écartée. De même, la conservation de la 11 par traitement endodontique
et aménagement esthétique associé { l’extraction de 21’ a aussi été exclue.
Le cas présenté est une autotransplantation réussie, dans lequel la fermeture de
l’apex a été observée. Aucune intervention endodontique n'a été faite puisque la pulpe
est vitale et asymptomatique. Des contrôles réguliers sont à effectuer afin de suivre
l’évolution de la dent transplantée.
3.5.2.1.4. Tableau récapitulatif
Technique
Situation clinique
Avantages
Inconvénients
Extraction seule
Dent postérieure de
fin de série
Rapide
La chirurgie peut
être délicate
Peut nécessiter
l’extraction de la
dent controlatérale
Dent non
conservable (lésion
carieuse, problème
infectieux)
Extraction et
traitement
orthodontique
Encombrement
Simple
Dent non
conservable (lésion
carieuse, problème
infectieux)
Corrige
l’encombrement
Extraction et
autotransplantation
Présence d’une dent
surnuméraire
pouvant remplacer
la dent double
Rapide
Restaure
l’esthétique
Préserve le support
osseux
Extraction et pose
d’implant
Age adulte
Dent non
conservable
Echec de
l’hémisection ou de
la réimplantation
Bon taux de réussite
d’une restauration
implantaire
Risque d’ankylose,
de résorption de la
racine et de
problèmes
parodontaux
Esthétique parfois
difficile à gérer
Plusieurs
interventions sont
nécessaires
Attendre la fin de la
croissance de
l’enfant
45
3.5.2.2. Techniques conservatrices
3.5.2.2.1. Restauration coronaire sur dent vivante
Dans certains cas de fusion ou de gémination, il est possible de réaliser la
réhabilitation esthétique en conservant la vitalité pulpaire et en réalisant uniquement
des restaurations composites ou prothétiques.
La reconstitution composite est économe en tissus. Chez l’enfant c’est une bonne
solution puisque elle est peu délabrante et permet de temporiser, avant d’effectuer
d’éventuels autres traitements.
Cas clinique 1 présenté par Crawford et coll. en 2006 (19) :
Un enfant de 8 ans est adressé par son chirurgien-dentiste pour une apparence
anormale de ses incisives centrales maxillaires définitives.
Le patient présente une denture mixte. Ses deux incisives centrales maxillaires
sont des dents doubles. Elles ne présentent pas de lésion carieuse au niveau des sillons
(figure 63 a).
L’examen radiographique confirme la présence de toutes les dents permanentes.
Les incisives centrales ont un seul canal pulpaire et une seule large racine. L’apex est
encore ouvert (figure 63 b).
Une simple restauration composite est effectuée afin de régler le problème
esthétique et en prévention des caries qui pourraient se développer dans les fissures
(figure 63 c et d).
46
Figure 63 : a : Photographie intra orale avant traitement ; b : Radiographie rétro
alvéolaire ; c : Photographie intra orale après traitement ; d : Photographie extra orale
après traitement (19).
Le patient et sa mère sont satisfaits du résultat.
Cas clinique 2 présenté par Samimi et coll. en 2012 (74) :
Une patiente de 18 ans, en bonne santé générale, a été adressée à la clinique de la
faculté dentaire, avec comme principale plainte l’aspect inesthétique de ses incisives
centrales maxillaires. Cette patiente souhaite se faire extraire ces dents et les remplacer
par un appareil amovible.
L'examen clinique a révélé la fusion de 11 et 12 ainsi que de 21 et 22. Une lésion
carieuse est observée sur les faces vestibulaire et palatine de l’incisive fusionnée gauche.
Il y a un diastème de 2 mm entre les dents fusionnées. Les tailles mésio-distales des
incisives fusionnées droite et gauche sont respectivement de 11 et 14mm. Le test de
vitalité (test au froid) montre que les dents sont vitales. Les dents 41, 42 et 31 sont
absentes. La patiente présente une mauvaise hygiène bucco-dentaire (figure 64).
Figure 64 : Photographies intra orales des caries observées sur la surface palatine et
vestibulaire de l’incisive fusionnée gauche (74).
Les examens radiologiques montrent que les deux dents fusionnées ont deux
canaux distincts avec une seule chambre pulpaire (figure 65).
Figure 65 : Radiographie rétroalvéolaire présentant deux dents fusionnées ayant chacune
une chambre pulpaire et deux canaux distincts et radiograhie panoramique (74).
Les caries des dents fusionnées 21/22 ont été curetées et les dents restaurées au
composite. Les faces vestibulaires des dents fusionnées sont restaurées au composite
avec fermeture du diastème. Ensuite, les contours sont abrasés pour créer de la place à
47
la « nouvelle 12 ». La 12 a été restaurée { l’aide d’un bridge collé en résine composite
renforcée par des fibres (figure 66).
Figure 66 : Photographies intra orales du remplacement de la 12 par une résine
composite renforcée par des fibres (74).
Au niveau de la fusion 21/22, les contours ont été corrigés { l’aide de composite.
Les auteurs ont décidé de marquer les contours { l’aide de fraises fines (D et Z) afin de
« dissocier » les deux dents grâce à la restauration composite. Pour rétablir la différence
de longueur entre la 21 et la 22, les bords incisaux et les bords distaux des deux dents
fusionnées ont été refaçonnés en les raccourcissant.
Comme il y avait trois incisives absentes à la mandibule, elles ont été remplacées
par un bridge collé (figure 67).
Figure 67 : Photographie intra orale du remplacement des trois dents mandibulaires par
un bridge à ailettes de rochett. Photographie intra orale post traitement (74).
La prothèse fixée est également une solution possible pour régler les problèmes
esthétiques notamment chez l’adulte. Elle peut être envisagée sur dents vitales.
Cas clinique 3 présenté par Türkaslan et coll. en 2007 (98) :
Un jeune homme de 22 ans consulte pour ses incisives centrales maxillaires
larges et inesthétiques, l’irritation des lèvres ainsi que des problèmes d’incision. Il ne se
plaint pas de symptômes douloureux dans cette région. Son dossier médical et dentaire
ne présente aucune particularité. Aucun autre membre de sa famille n’est affecté par des
anomalies similaires.
48
Deux larges incisives centrales permanentes bifides et de taille anormales
sont observées { l’arcade maxillaire.
Figure 68 : Photographies intra orales (98).
Les incisives présentent aussi une cannelure vestibulaire et palatine allant du
bord incisal à la portion cervicale de la dent. Une lésion carieuse initiale est présente sur
la cannelure palatine de l’incisive droite, avec une accumulation de plaque (figure 68).
La radiographie rétroalvéolaire nous montre que chaque incisive possède un
seul canal et des chambres pulpaires bifides (figure 69). Il semblerait donc que ce soit
des dents géminées.
Figure 69 : Radiographie rétroalvéolaire des incisives géminées (98).
Le plan de traitement proposé au patient inclut des couronnes tout céramique
pour les incisives et canines supérieures.
Après une anesthésie locale, les préparations périphériques des dents sont
effectuées (figure 70). Cette restauration fixe a abouti à une amélioration nette de
l'esthétique de la région antérieure et a aussi amélioré la santé parodontale (figure 71).
49
Figure 70 : Photographie intra orale des préparations incisives et canines (98).
Figure 71 : Photographie intra orale des restaurations en place (98).
Après une période de 3 mois, le patient revient pour une évaluation. Après un
an, les dents sont asymptomatiques et les tissus parodontaux sont en bonne santé.
Les restaurations composites et la réalisation de couronnes permettent donc
de restaurer { elles seules l’esthétique dans certains cas de fusion/gémination.
Cependant, ces techniques peuvent également être couplées à un ou plusieurs autres
traitements (endodontique, orthodontique, hémisection…)
3.5.2.2.2. Traitement endodontique et restauration
coronaire
Le traitement endodontique des dents fusionnées et géminées est souvent
problématique en raison de l’anatomie radiculaire complexe, de la position des dents et
des difficultés à les isoler avec une digue (30, 94, 95).
La morphologie unique de chaque cas rend parfois difficile l’accès au système
canalaire, la détermination des longueurs de travail et la prise en charge des larges
foramens (47).
Cas clinique 1 présenté par Ghoddusi et coll. en 2006 (30) :
Un patient de 21 ans se présente { la clinique dentaire de l’Université de Mashad
avec comme plainte principale des douleurs importantes du côté gauche de la
mandibule depuis une semaine.
50
Le nombre de dent est normal, mais l’examen clinique et radiologique révèle la
fusion de 37 avec une dent surnuméraire. Elle présente une large couronne avec une
cannelure (figure 72).
Figure 72 : Photographie intra orale et radiographie rétroalvéolaire avant traitement
(30).
Une lésion carieuse est présente sur la face occlusale de 37 au niveau de la
cannelure, ainsi qu’en distal de 36. Les deux dents sont douloureuses. La 37 est en
catégorie III de Baume.
La dent fusionnée est isolée { l’aide d’une digue. La chambre pulpaire de la dent
surnuméraire est ouverte et un canal est préparé. Il n’y a pas de contact entre les deux
espaces pulpaires des dents fusionnées. Seul le canal de la dent surnuméraire est
préparé, car c’est le seul en contact avec la lésion carieuse. Le canal est mis en forme,
irrigué { l’hypochlorite de sodium et enfin obturé par condensation latérale { la gutta
percha et avec un ciment de scellement (figure 73).
Figure 73 : Radiographie de la détermination des longueurs de travail et radiographie
post opératoire (30).
La restauration finale de la dent fusionnée est effectuée avec une résine
composite et la 36 est reconstituée { l’amalgame (figure 74).
Figure 74 : Photographie intra orale après traitement (30).
51
Après 9 mois de suivi, il n’y a pas de symptômes ni d’image apicale. La pulpe
dentaire préservée de la dent fusionnée est restée vitale (figure 75).
D’autres options étaient envisageables comme la dévitalisation complète suivi
d’une reconstitution prothétique ou bien l’hémisection de la dent et l’extraction de la
dent surnuméraire. Cependant la dent ne gênant pas l’occlusion et la pulpe de la 37
semblant indemne, la solution la plus simple et la moins délabrante est celle décrite cidessus par les auteurs.
Figure 75 : Radiographie rétroalvéolaire neuf mois après traitement (30).
Cas clinique 2 présenté par Rudagi et coll. en 2012 (73) :
Un patient de 20 ans se présente au département d’odontologie conservatrice et
endodontique avec une douleur au chaud et au froid dans la région postérieure
mandibulaire gauche. À l'examen clinique, la première molaire mandibulaire gauche
présente une grosse lésion carieuse. La deuxième molaire mandibulaire gauche a une
morphologie coronaire anormale avec deux grandes cuspides supplémentaires du côté
vestibulaire de la dent (figure 76 a). Le patient présente une 37 fusionnée avec une dent
surnuméraire. Une lésion carieuse est localisée sur la cannelure occlusale de cette dent.
Figure 76 : (a) Photographie pré-opératoire : vue occlusale ; (b) Radiographie préopératoire : révélant les anomalies de morphologie de la dent (73).
La 36 et la 37 ne sont pas sensibles à la palpation ou à la percussion. Les dents
ont répondu à un test pulpaire électrique et ont montré une réponse augmentée au test
au froid. À l'examen radiologique, la 36 présente une résorption de sa racine distale et
l'anatomie exacte de la 37 ne peut pas être clairement identifiée (figure 76 b).
Pour appréhender l'anatomie canalaire complexe de la 37 en 3 dimensions, les
auteurs ont utilisé un scanner SCT (spirale tomography computed). Des coupes
multiples SCT de la mandibule ont été réalisées en utilisant le logiciel dentaire
Dentascan. Une image 3D de la mandibule est ainsi obtenue. On se focalise sur la dent
52
impliquée et la morphologie a été obtenue par des sections transversales, axiales et
sagittales d'épaisseur de 0.5mm (figure 77).
Figure 77 : Images SCT axiales du maxillaire (73).
Les images révèlent que la 37 possède trois canaux ainsi qu’une connection au
niveau de la chambre pulpaire avec la molaire surnuméraire fusionnée.
78).
Le traitement endodontique de la 37 fusionnée est réalisé classiquement (figure
Le traitement endodontique de la 36 est effectué en même temps.
Des couronnes sont réalisées ultérieurement.
Un an plus tard, la dent est totalement asymptomatique (figure 79).
53
Figure 78 : (a) Photographie intra orale avec digue en place ; (b) Radiographie de la
détermination des longueurs de travail ; (c) Radiographie post-opératoire (73).
Figure 79 : Radiographie rétroalvéolaire 1 an après le traitement (73).
Les cas décrits ci-dessus concernent deux cas de fusion sur dents postérieures.
Au niveau des dents antérieures, le traitement est généralement plus complexe. Il y a
souvent un problème esthétique et d’encombrement associé à la fusion/gémination. Ce
qui nécessite d’autres interventions (orthodontie, section coronaire…).
3.5.2.2.3. Traitement endodontique et orthodontique
Cas clinique présenté par Ozalp et coll. en 2008 (62) :
Un garçon de 10 ans est adressé avec comme principale plainte des dents
antérieures excessivement larges.
Il n’y a pas d’antécédents familiaux d’anomalies dentaires. L’historique médical
met en avant une chute dans les escaliers { l’âge de 2 ans.
L’examen clinique révèle une dent double au niveau des deux incisives centrales
maxillaires avec un encombrement maxillaire (figure 80 a). L’incisive latérale maxillaire
droite est en position palatine entrainant un cross-bite (figure 80 b). La taille mésiodistale de la dent double droite est de 16mm et de 13mm pour la gauche. Les cannelures
verticales séparent les dents de façon inégale. Il y a un diastème de 1,5mm entre ces
deux dents. L’hygiène bucco dentaire est médiocre.
Figure 80 : Photographies intra orales avant traitement (62).
54
L’examen radiologique montre que les incisives centrales sont fusionnées avec
une dent surnuméraire. Elles possèdent deux couronnes, deux racines et deux canaux
séparés (figure 81).
L’analyse céphalométrique révèle une classe squelettique de type I (ANB = 4°)
avec un angle du plan mandibulaire normal (SN-GoGn = 32°).
Figure 81 : Radiographie panoramique avant traitement (62).
Les alternatives de traitement sont l’hémisection, l’extraction ou le stripping
(réduction). Dans le cas présent on a une bonne occlusion en classe I d’angle avec un
profil droit. Si l’extraction ou l’hémisection est réalisée, une rétrusion excessive des
incisives maxillaires devrait être effectuée pour ne pas modifier la classe I. avec pour
conséquence un recul de la lèvre supérieure entrainant un profil insatisfaisant.
Il est donc décidé d’effectuer le traitement endodontique suivi d’un traitement
orthodontique avec une réduction mésio-distale des deux dents fusionnées pour gagner
de l’espace. Des reconstitutions composites sont prévues afin d’améliorer l’esthétique.
Le traitement canalaire de l’incisive fusionnée gauche est effectué dans un
premier temps. La cavité d’accès de l’incisive fusionnée droite ne peut être réalisée {
cause de la position de l’incisive latérale maxillaire droite. Avant de replacer l’incisive
latérale droite dans sa position idéale, la canine temporaire maxillaire droite est extraite
et un appareil amovible avec une plaque de morsure postérieure et un ressort sur
l’incisive latérale droite est mis en place. Le traitement endodontique de la 11 est réalisé
au bout de six mois.
Une réduction mésiodistale des dents fusionnées est effectuée suivi par la mise
en place d’un traitement multi-attache (figure 83).
55
Figure 82 : Radiographie postopératoire : (a) incisive centrale maxillaire gauche (b)
incisive maxillaire droite (62).
Figure 83 : Photographie intra orale après plusieurs mois de traitement orthodontique
(62).
Le traitement orthodontique a été interrompu car le patient ne venait pas
régulièrement aux rendez vous de contrôle. Cependant, après 4 ans, le patient a décidé
de reprendre le traitement. L’examen clinique et radiologique montre l’absence de
pathologies au niveau des deux dents fusionnées (figure 84).
Figure 84 : Radiographie panoramique après 4 ans (62).
3.5.2.2.4. Hémisection
Plusieurs études conseillent l’hémisection de la dent double, suivie du traitement
orthodontique afin de rétablir l’esthétique et la fonction (96).
L’hémisection est particulièrement recommandée quand une dent permanente
est fusionnée à une dent surnuméraire et que la dent a deux racines complètement
séparées. Dans de tels cas, la dent étant plus large, il en résulte souvent un
encombrement ayant un impact sur les dents voisines. Après hémisection, la fermeture
orthodontique de l’espace et la restauration de la couronne est effectuée (par réalisation
d’une couronne ou d’un composite). Si les chambres pulpaires sont connectées, le
traitement endodontique de la partie restante de la dent fusionnée peut s’avérer
56
nécessaire. Dans certains cas, la connection des chambres pulpaires ainsi que le
traitement endodontique des canaux ne devient évident qu’après l’hémisection (43, 96).
Le but du traitement par hémisection sera de (78, 81, 87) :
-
rendre un aspect esthétique convenable,
maintenir une partie de la dent fusionnée,
préserver le support osseux,
éviter un traitement orthodontique trop long,
minimiser l’impact financier.
La radiographie rétroalvéolaire orthogonale peut cacher le point de séparation
des racines. Des radiographies rétroalvéolaires défilées avec un angle mésial et distal
doivent être prises pour déterminer le plus précisément possible le point et le degré
de séparation des racines. Dans ces cas l{, l’utilisation du cone beam peut aussi
s’avérer très utile. Le point de séparation est important pour déterminer le pronostic
de la dent après hémisection. Ainsi plus la dent est fusionnée apicalement, plus
l’hémisection entrainera des perturbations du système d’attache radiculaire (7).
3.5.2.2.4.1. Hémisection seule
Cas clinique présenté par Kim et coll. en 2011 (43) :
Un garçon de 8 ans est adressé au département dentaire pédiatrique de l’hôpital
de Kyun Hee { Séoul, avec comme plainte principale la présence d’une dent antérieure
large et anormale.
L’historique médical ne présente pas de particularités et il n’y a pas d’antécédents
familiaux d’anomalies dentaires.
L’observation intra orale révèle que l’incisive latérale permanente gauche est
fusionnée à une dent surnuméraire. La dent fusionnée a une large couronne séparée par
une cannelure qui s’étend jusqu’au sulcus gingival du côté vestibulaire et palatin (figure
85 a).
Le patient est en denture mixte et en classe I molaire.
L’examen radiologique montre que l’incisive maxillaire gauche possède 2 racines
et 2 canaux séparés, avec une possibilité de perturbation de l’éruption de la canine
(figure 85 b). Un CBCT est réalisé afin d’avoir une vue précise de la séparation
radiculaire et pulpaire et pour objectiver le chemin d’éruption de la canine. Il révèle une
connection pulpaire au niveau du tiers moyen de la racine ainsi qu’un chevauchement
entre le chemin d’éruption de la canine et la racine de la dent surnuméraire (figure 85 c
et d).
57
Figure 85 : Examen initial (a), Photographie intra orale montrant l’incisive latérale
maxillaire gauche fusionnée avec la dent surnuméraire ; (b), Radiographie
rétroalvéolaire de la dent fusionnée avec deux couronnes et deux racines ; (c) et (d), CBCT
montrant la connection des chambres pulpaires entre l’incisive latérale et la dent
surnuméraire (43).
Le plan de traitement est le suivant : 1) suivi périodique pour contrôler la
maturation pulpaire et l’éruption de la canine ; 2) s’il n’y a pas de connections entre les
chambres pulpaires et d’anomalies de résorption de la racine au moment de l’éruption
de la canine, il sera planifié une hémisection chirugicale et l’extraction de la dent
surnuméraire ; 3) éventuellement un traitement orthodontique.
A un an, la radiographie rétroalvéolaire montre une séparation incertaine entre
les deux dents fusionnées et un apex ouvert (figure 86 a). A deux ans, on observe deux
chambres pulpaires séparées (figure 86 b). Sur l’image réalisée par le CBCT { deux ans,
on voit la canine gauche avec une éruption en position légèrement haute et les chambres
pulpaires des dents fusionnées séparées avec deux racines indépendantes (figure 86 c et
d).
Figure 86 : a : Radiographie rétroalvéolaire à un an ; b : Radiographie rétroalvéolaire à
deux ans ; c et d : Images issues du CBCT (43).
Au vu de l’anatomie radiculaire de la dent fusionnée, une hémisection est décidée.
Sous anesthésie locale, un lambeau mucopériosté est levé permettant d’exposer la
furcation (figure 87 a). Avant l’hémisection, on détermine le diamètre de l’incisive
latérale droite (8,2mm). L’hémisection est effectuée minutieusement { l’aide d’une fraise
58
diamantée en essayant d’obtenir une taille et une forme similaire { la 12. La partie
distale de la dent fusionnée est extraite (figure 87 b).
Pour des raisons esthétiques et de sensibilité, la partie coronaire distale de la 22
est restaurée au composite (figure 87 c). Il est décidé de ne pas effectuer de traitement
orthodontique et de mettre en place un suivi ; l’espace entre l’incisive et la canine
pouvant se refermer naturellement grâce aux forces labiales et linguales.
Figure 87 : Photographies intra orales de l’hémisection et de la restauration composite. a :
Lambeau mucopériosté ; b : Hémisection et extraction de la portion distale ; c : Contrôle
une semaine après chirurgie (43).
Après un an, l’incisive latérale maxillaire gauche ne montre pas de signes de
pathologie périapicale et répond positivement aux tests électriques de vitalité pulpaire.
Le résultat esthétique est satisfaisant (figure 88). L’espace créé par l’extraction est
quasiment refermé de façon naturelle.
Figure 88 : a : Radiographie rétroalvéolaire 6 mois après la chirurgie ; b et c : Contrôles un
an après : photographie intra orale et radiographie rétroalvéolaire (43).
3.5.2.2.4.2. Hémisection et traitement
orthodontique (hémisection intraorale et
extraorale)
Cas clinique 1 présenté par Le Gall et coll. en 2011 (50) :
Une patiente de 12 ans est adressée par son chirurgien-dentiste pour une
anomalie morphologique de deux dents. La patiente se plaint de l’aspect inesthétique
des dents concernées. L’examen clinique intra oral montre la présence de dents doubles
au niveau des deux incisives centrales maxillaires. Les dents présentent une large
59
couronne avec une cannelure longitudinale s’étendant jusqu’au sulcus gingival (figure
90). Il n’y a pas de dents surnuméraires et toutes les dents permanentes sont présentes.
Figure 89 : Photographies extra orales avant traitement (50).
Figure 90 : Photographie intra orale préopératoire (50).
Les dents fusionnées répondent de manière positive aux tests de vitalité pulpaire. A la
radiographie, elles présentent chacune 2 canaux distincts et 2 chambres pulpaires
individualisées (figure 91).
60
Figure 91 : Radiographie panoramique avant traitement (50).
La patiente présente une malocclusion de classe I à gauche, un encombrement
des deux arcades dentaires, une face symétrique et un profil concave (figure 89).
L’examen intra oral et des modèles (figure 90 et 92) montre une rotation distopalatine
de l’incisive centrale maxillaire gauche ainsi qu’une largeur surdimensionnée de
l’incisive centrale maxillaire droite (14mm) et gauche (16mm). Les autres dents étant de
forme et de taille normale. L’overbite est de 1mm et l’overjet de 2mm. Chacune des deux
incisives centrales possèdent une encoche sur le bord incisal.
Figure 92 : Modèles en plâtre avant traitement (50).
Il a été décidé d’effectuer une hémisection afin d’extraire les deux fragments
mésiaux fusionnés (figure 93).
La restauration esthétique des deux fragments distaux restants est effectuée { l’aide de
composites. Un traitement orthodontique est entrepris. L’arcade maxillaire est alignée et
nivelée et l’espace entre les incisives permanentes fermé (figure 94).
Après un an (figures 95, 96 et 97), les dents ne présentent aucun symptôme et sont
encore en fonction. Après 5 ans (figure 98), les dents sont en occlusion, répondent aux
tests de vitalité, montrent un bon résultat esthétique avec une santé parodontale et
périapicale préservée.
61
Figure 93 : Photographie postopératoire : vues palatines et mésiales des dents fusionnées
(50).
Figure 94 : Photographie intra orale avec restaurations composites et traitement multiattache (50).
Figure 95 : Photographies extra orales après traitement (50).
62
Figure 96 : Photographies intra orales après traitement (50).
Figure 97 : Radiographie panoramique après traitement (50).
Figure 98 : Photographies intra orales 5 ans après traitement (50).
Cas clinique 2 présenté par Tuna et coll. en 2009 (96) :
63
Une petite fille de 8 ans consulte pour une prise en charge de l’aspect
inesthétique d’une dent antérieure.
L’examen clinique révèle que son incisive latérale gauche permanente est
fusionnée avec une dent surnuméraire (figure 99). La patiente est en denture mixte avec
un open-bite et un sévère encombrement au niveau de l’arcade maxillaire antérieure. La
radiographie rétroalvéolaire confirme la fusion de l’incisive latérale maxillaire gauche
avec une dent surnuméraire. La dent fusionnée possède deux racines séparées, incluant
deux chambres pulpaires et deux canaux radiculaires (figure 100).
Figure 99 : Photographies préopératoires de face (5a) et occlusale (5b) de la dent
fusionnée montrant une large couronne (96).
Figure 100 : Radiographie rétroalvéolaire de la dent fusionnée (96).
Le choix thérapeutique est l’extraction de la dent fusionnée sous anesthésie locale
suivie de la séparation longitudinale par la ligne de jonction de la racine (figure 101). La
portion distale de la dent restante est repositionnée dans son alvéole. Une fois la dent
correctement placée, on contrôle l’alignement et un arc Ni-Ti est mis en place pour
initier l’alignement de l’arcade maxillaire. Une radiographie rétroalvéolaire est effectuée
pour confirmer la bonne position de la dent réimplantée. Des antibiotiques sont
prescrits, ainsi que des instructions sur l’hygiène bucco dentaire, et des bains de bouche
à la chlorhexidine.
64
Figure 101 : Photographie palatine de la dent fusionnée après extraction (96).
Des contrôles cliniques et radiographiques sont effectués en suivant les
intervalles : 1, 2 et 6 mois. Après 1 an, la dent ne présente aucun symptôme, et la
cicatrisation osseuse semble bonne (figure 102). La dent est encore fonctionnelle après
4 ans. Elle répond de manière positive aux tests électriques et présente un bon aspect
esthétique. La santé périapicale et parodontale est préservée (figure 103) (96).
Figure 102 : (a) Photographie postopératoire après 12 mois. (b) Radiographie post
opératoire 12 mois après l’hémisection ne montrant pas de pathologie périapicale (96).
Figure 103 : (a) Photographie postopératoire après 48 mois. (b) Radiographie post
opératoire 48 mois après l’hémisection ne montrant pas de pathologie périapicale (96).
Dans ce second cas, le plan de traitement inclu l’extraction de la dent fusionnée et
la séparation extraorale afin de permettre une meilleure hémisection suivant la ligne de
65
jonction. Après l’hémisection, la dent est réimplantée rapidement dans son alvéole
(temps extra oral inférieur à cinq minutes). Cette procédure peut être considérée
comme une autotransplantation puisque la dent est sectionnée après son extraction et
réimplantée dans le même site.
Certains auteurs rapportent que les dents fusionnées de la région antérieure
possèdent souvent deux racines séparées. Dans ce cas le traitement le plus commun est
la séparation chirurgicale intra orale et l’extraction de la dent surnuméraire. Une partie
de la dent fusionnée est enlevée alors que la partie restante de la dent est restaurée.
L’hémisection maintient la vitalité (96).
Dans ce second cas, la fusion de la dent va jusqu’{ l’apex ; l’extraction suivie de la
séparation extra orale est considérée comme une meilleure alternative que la séparation
intra orale. Pour les auteurs, une extraction atraumatique causerait moins de dommage
au ligament parodontal qu’une hémisection profonde (96).
3.5.2.2.5. Section corono-radiculaire partielle
3.5.2.2.5.1. Section intra orale avec conservation de
la vitalité pulpaire
Le but de ce choix thérapeutique est de réaliser une économie tissulaire afin de
minimiser les besoins d’intervention dentaire (endodontique, prothétique, extraction) et
de réduire l’impact financier pour le patient. L’approche dans les deux cas présentés est
unique dans le choix du plan de séparation à travers la chambre pulpaire de la structure
dentaire. Il en résulte que la partie exposée de la chambre pulpaire peut être laissée
complètement non traitée et couverte uniquement par le volet mucogingival.
Les chambres pulpaires étant connectées, la section engendrera forcément une
exposition pulpaire. Les auteurs préconisent de ne pas utiliser d’instruments rotatifs
pour la section afin de minimiser la perturbation et la contamination (air, eau, débris…)
de la pulpe dentaire (20).
Cas cliniques décrits par David et coll. en 1997 (20) :
Les deux cas présentés utilisent la même technique que nous présenterons cidessous. La procédure est effectuée après une anesthésie locale ; elle ne requiert pas de
prémédication antibiotique ou anti inflammatoire.
Un lambeau gingival mucoperiosté palatin de pleine épaisseur est décollé (figure 104).
L’ostéotome est placé au niveau de l’encoche incisale obliquement par rapport { l’axe de
la racine pour sectionner la couronne, la chambre pulpaire et une partie de la racine. La
partie indésirable de la couronne (partie mésiale de la dent fusionnée) est donc
sectionnée en portant un coup sec { l’aide d’un maillet sur l’ostéotome avec un plan de
66
séparation terminant sous gingivalement comme désiré préopératoirement et
déterminé par l’angle de l’ostéotome (figure 104).
Figure 104 : Photographie opératoire intra orale et placement de l’ostéotome sur le
modèle en plâtre (20).
Dans les deux cas décrits, une exposition pulpaire fait suite à la section (figure
105). Comme planifié aucun traitement endodontique n'a été réalisé. Le lambeau
gingival est suturé couvrant la pulpe exposée. Finalement, un traitement orthodontique
a été réalisé afin d’obtenir le nivelage et l’alignement. Aucune restauration prothétique
ou composite n'a été entreprise ultérieurement.
Figure 105 : Photographie du fragment extrait montrant l’exposition pulpaire (20).
Cas clinique 1 :
L’examen clinique d’un jeune homme de 15 ans révèle une large couronne avec
une cannelure centrale faisant penser à une fusion. La radiographie rétroalvéolaire met
en évidence deux espaces pulpaires indépendants. Il est décidé de sectionner la partie
distale aussi apicalement et sous gingivalement que possible.
67
Figure 106 : Dent fusionnée avant section (20).
Une surveillance clinique et radiologique est instaurée après la section coronoradiculaire. Ensuite un traitement orthodontique est mis en place.
Douze ans après, il n’y a pas de signe de nécrose pulpaire de la dent sectionnée.
Figure 107 : Situation après section et traitement orthodontique (20).
Cas clinique 2 :
Une petite fille de 9 ans a été adressée pour extraction de l’incisive centrale
maxillaire géminée. La radiographie révèle une large structure radiculaire avec une
seule chambre pulpaire apicale avec deux proéminences coronaires séparées par une
encoche incisale. Une partie de la couronne et de la racine est sectionnée
chirurgicalement comme décrit plus tôt.
68
Figure 108 : Situation avant section chirurgicale (20).
Il n’y a pas de traitement endodontique immédiat après la section. Les
radiographies de suivi ont montré une réponse des tissus durs avec la formation d'une
couche radio opaque le long de la section. Le traitement orthodontique a permis de bien
repositionner la dent. Un suivi de la vitalité pulpaire a été instauré. Quatre ans après la
section, la dent est toujours vitale.
3.5.2.2.5.2. Traitement endodontique et section
extra oraux suivis d’un traitement
orthodontique
Cas clinique présenté par Sivolella et coll. en 2008 (82) :
Un garçon de 9 ans se présente en consultation pour des problèmes esthétiques. Il
présente :
-
une classe squelettique 1,
une classe dentaire de type II avec malocclusion, encombrement de l’arcade
maxillaire et mandibulaire,
un crossbite postérieur unilatéral gauche,
une suspicion de gémination ou de fusion avec une dent surnuméraire de la 12 :
l’incisive latérale présente une cannelure coronaire et la radiographie met en
évidence deux racines fusionnées avec leurs canaux séparés.
69
Figure 109 : Photographie préopératoire de la double incisive latérale maxillaire droite
(82).
Figure 110 : Radiographie préopératoire de la dent double montrant deux canaux
totalement séparés (82).
Figure 111 : Poche parodontale de 10mm de profondeur au niveau de la jonction des
dents fusionnées (82).
Le plan de traitement proposé est le suivant :
Un traitement orthodontique a été entrepris et a permis de corriger le désaccord
transversal entre les arcades maxillaires et mandibulaires, de corriger l’encombrement
antérieur et l’alignement des dents.
Les anomalies de dimension et de forme de l’incisive latérale droite fusionnée
entrainent un problème d’espace ainsi que l’éruption en position vestibulaire de la
canine. Il est donc prévu une chirurgie. L’absence de connection pulpaire a été mise en
évidence par des limes endodontiques, après quoi la dent fusionnée a été extraite. Le
traitement endodontique des canaux a été effectué extra oralement. Les canaux ont été
obturés à la gutta-percha par condensation verticale à chaud.
La dent, conservée constamment dans une solution stérile saline, a été sectionnée
extraoralement au niveau de la couronne, écartant la partie distale de la couronne et une
70
petite partie de la racine. La partie mésiale de la dent fusionnée est réimplantée après
avoir retiré le caillot sanguin de l’avéole { l’aide d’une solution saline. Le temps extraoral
entre l’extraction et la réimplantation est de 20 minutes. La dent est solidarisée aux
dents adjacentes { l’aide d’un appareil orthodontique. Aucune force orthodontique n’est
appliquée durant 30 jours. Trois semaines après la chirurgie, une fois les tissus
cicatrisés, on restaure la forme de l’incisive latérale grâce à une reconstitution
composite. Après 30 jours de contention, la dent a été soumise à des forces
orthodontiques légères. L’alignement final avec la canine a été obtenu en utilisant la
technique du fil droit, qui a permis de résoudre la malocclusion de classe II après 18
mois de traitement. Six ans après le début du traitement, la dent réimplantée présente
une bonne santé parodontale et endodontique, et sa position sur l’arcade est stable et
satisfaisante au niveau esthétique.
Figure 112 : Photographie de la dent avant réimplantation et après le traitement
endodontique extra oral et la section corono radiculaire (82).
Figure 113 : Photographie de la dent juste après la réimplantation et photographie
6 ans plus tard (82)
71
Figure 114 : Radiographie post opératoire immédiatement après réimplantation
et six ans plus tard (82).
Le succès de ce type de traitement est lié à la morphologie de la couronne et des
racines. Dans ce cas la morphologie de la racine observée grâce à la radiographie
rétroalvéolaire et panoramique ne paraît pas contre indiquer la réimplantation ou un
risque de fracture alvéolaire durant l’extraction et la réimplantation de celle-ci.
Cette technique permet le maintien de la dent et de l’os alvéolaire ce qui est crucial
chez les patients en croissance : aussi bien d’un point de vue psychologique que pour le
maintien des tissus durs et des tissus mous, lesquels en cas d’échec de la réimplantation
(résorption ou ankylose) permettront de faciliter la thérapeutique implantaire { l’âge
adulte.
3.5.2.2.6. Tableau récapitulatif
Technique
Situation clinique
Avantages
Inconvénients
Réhabilitation
esthétique au
composite
Problème esthétique
uniquement
Rapide
Seule, ne permet pas
de corriger de manière
satisfaisante
l’esthétique en cas de
diamètre mésio-distal
trop important
Peut être aussi réalisée
après :
-
Réhabilitation
esthétique à l’aide de
prothèses fixées
un traitement
endodontique
- une
hémisection
Problème esthétique
et légers
encombrements ou
diastèmes
Simple
Rétablit l’esthétique
Economie tissulaire
Rétablit l’esthétique
Moins économe en
tissus dentaire
Conserve la dent sur
l’arcade
Anatomie canalaire
peut être complexe
Peut être réalisée
après :
-
Traitement
endodontique
un traitement
endodontique
- une
hémisection
En cas de pulpite ou
d’atteinte péri apicale
Avant ou après
hémisection ou section
corono-radiculaire
partielle s’il y a une
connection pulpaire
Hémisection seule
Ne résout pas à lui seul
le problème esthétique
ou fonctionnel s’il
existe
Encombrement
Rapide
Fusion avec une dent
surnuméraire (ou
gémination) avec des
Restaure l’esthétique
Supprime
Difficile d’avoir une
séparation parfaite
Risque de survenue de
problèmes
72
chambres pulpaires et
des canaux
indépendants
l’encombrement
parodontaux
Préserve le support
osseux
Conserve une partie de
la dent fusionnée
Hémisection intraorale
et traitement
orthodontique
Hémisection
extraorale et
traitement
orthodontique
Encombrement
Restaure l’esthétique
Fusion avec une dent
surnuméraire (ou
gémination) avec des
chambres pulpaires et
des canaux
indépendants
Corrige
l’encombrement
Encombrement
Restaure l’esthétique
Fusion avec une dent
surnuméraire (ou
gémination) avec des
chambres pulpaires et
des canaux
indépendants
Corrige
l’encombrement
Préserve le support
osseux
Difficile d’avoir une
séparation parfaite
Risque de survenue de
problèmes
parodontaux
Conserve une partie de
la dent fusionnée
Risque d’ankylose, de
résorption de la racine
et de problèmes
parodontaux
Préserve le support
osseux
Conserve une partie de
la dent fusionnée
Permet une séparation
optimale des dents
fusionnées notamment
quand la fusion est
profonde
Section coronoradiculaire partielle
avec conservation de
la vitalité pulpaire
Encombrement
Fusion avec une dent
surnuméraire (ou
gémination) avec des
chambres pulpaires
connectées
Préserve la vitalité
pulpaire
Restaure l’esthétique
Corrige
l’encombrement
Préserve l’os alvéolaire
Traitement
endodontique et
section coronoradiculaire partielle
extra oraux suivis d’un
traitement
orthodontique
Encombrement
Restaure l’esthétique
Fusion avec une dent
surnuméraire (ou
gémination) avec des
chambres pulpaires
connectées
Corrige
l’encombrement
Technique
expérimentale très peu
utilisée
Peu de recul clinique
Risque de survenue de
problèmes
parodontaux
Risque d’ankylose, de
résorption de la racine
et de problèmes
parodontaux
Réduit la durée du
traitement
orthodontique
Permet de séparer
73
proprement les dents
fusionnées
Conserve l’os
alvéolaire
4. Conclusion
La fusion et la gémination sont des anomalies dentaires morphologiques rares, touchant
le plus souvent les dents antérieures. Elles sont majoritairement retrouvées en denture
temporaire (61, 72, 102).
La fusion et la gémination constituent une des anomalies dentaires les plus fréquentes
en denture lactéale. Au niveau des dents temporaires l’abstention thérapeutique est
fréquente, sauf si un problème carieux, infectieux ou esthétique existe. Un suivi doit
cependant être instauré car dans plus de la moitié des cas, une anomalie au niveau des
dents permanentes est retrouvée : agénésie, dent surnuméraire, macrodontie… (44, 60).
Au niveau des dents permanentes, la prise en charge de la fusion et de la gémination
dentaire est un véritable challenge pour le praticien. Il n’existe en effet pas de consensus
dans le traitement des dents doubles. Il se fera donc au cas par cas suivant la décision
prise par le praticien en accord avec le patient.
Le choix thérapeutique découle de la démarche diagnostique qui doit permettre de
caractériser précisément l’anomalie. Pour cela un examen attentif, clinique et
radiographique, doit être réalisé. L’utilisation de l’imagerie 3D (cone beam) s’avère
souvent nécessaire. Même si le diagnostic entre fusion et gémination n’est pas toujours
aisé, il faut appréhender au mieux l’anatomie coronaire et radiculaire de la ou des dents
atteintes. Il faudra également prendre en compte les problèmes esthétiques et
fonctionnels posés par chaque cas.
Le traitement est le plus souvent complexe et pluridisciplinaire. Il associe fréquemment
des techniques, orthodontiques, chirurgicales, endodontiques, conservatrices et
prothétiques.
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89
RESUME:
La fusion et la gémination sont des anomalies dentaires morphologiques, touchant le plus
souvent les dents antérieures. Elles constituent une des anomalies les plus fréquentes en
dentition temporaire.
La démarche diagnostique-est un préalable indispensable afin d'appréhender au mieux ces
anomalies et les problèmes qu'elles engendrent (problèmes caneux, endodontiques,
orthodontiques, parodontaux...). Au niveau des dents temporaires l'abstention thérapeutique
est fréquente. Un suivi doit cependant être instauré car dans plus de la moitié des cas, une
anomalie est retrouvée au niveau des dents permanentes : agénésie, dent surnuméraire,
macrodontie... Au niveau des dents permanentes, la prise en charge est souvent complexe
avec une problématique esthétique et fonctionnelle.
Les solutions thérapeutiques retrouvées dans la littérature sont multiples et le plus souvent
pluridisciplinaires. Il n'existe en effet pas de consensus ou de « guidelines » pour le
traitement de la fusion ou de la gémination. Celui-ci associe fréquemment des techniques
orthodontiques, chirurgicales, endodontiques, conservatrices et prothétiques.
RUBRIQUE DE CLASSEMENT:
Pédodontie
MOTS CLEFS MESH :
Dents coalescentes - Fused teeth
Thérapeutique - Therapeutics
Diagnostic - Diagnosis
Pédodontie - Pediatric Dentistry
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