antagoniste
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IFSI S1 27 Fev 2014 14:00-16:00 Dr Joe-Elie Salem CCA Pharmacologie - Cardiologie Centre d’investigation clinique - Pitié salpêtrière à savoir 1 S102PHARMACO10JES à comprendre Version antérieure Dr Jacques Weissenburger Définition Pharmacon Pharmacodynamie : Remède + Dynamis FORCE Domaine de la pharmacologie qui s’intéresse à: • La nature de la réponse pharmacologique et à • La mesure de l’intensité de la réponse 2 S102PHARMACO10JES Intérêts de la pharmacodynamie La pharmacodynamie repose sur : • La compréhension des processus physio-pathologiques • L’évaluation des effets thérapeutiques La pharmacodynamie a pour but de : • Evaluer & prévenir les effets indésirables Meilleure adaptation thérapeutique • Développer de nouveaux médicaments : plus efficaces, mieux tolérés 3 S102PHARMACO10JES Place de la pharmacodynamie ETAPES Administration Pharma ceutique Désintégration, dissolution Pharmaco cinétique Pharmaco dynamique Pharmaco clinique 4 S102PHARMACO10JES Absorption, distribution, métabolisme, élimination Mécanisme d’action Effet ou réponse PLAN Rappels des bases ! Mécanismes d’action des médicaments Récepteurs : Relation concentration-effet Récepteurs : Agonistes / Antagonistes Variabilité de la réponse & marge thérapeutique 5 S102PHARMACO10JES Rappels De l’ administration à la distribution .. Cible 6 S102PHARMACO10JES Rappels Anatomie et voies d’administration Voie orale Intestin Voies IV, IM, SC Foie Voie intra-artérielle Poumon Coeur Voie rectale 1- Voies non invasives 7 S102PHARMACO10JES • Voie perlinguale • Voies muqueuses non digestives • Voie cutanée Distribution 2- Voies invasives Mécanismes d’action des médicaments Notions générales • Non Spécifique (Changement physique ou chimique du milieu) • Spécifique (Interaction avec ou substitution de certaines macromolécules de l’organisme) 8 S102PHARMACO10JES Mécanismes d’action • A- Non Spécifique Changement physique ou chimique du milieu • Silicone antipoux (ex: dimeticone ) • Huile de paraffine (constipation) • Bicarbonate de soude (pH & ulcère) • Solutions de remplissage (NaCl…) 9 S102PHARMACO10JES Mécanismes d’action B-Types d’actions spécifiques 1. Substitution molécule 2. Interaction métabolique 3. Interaction avec les canaux ou transports ioniques 4. Interaction avec des exo-biotiques 5. Interaction avec les cibles des substances endogènes 10 S102PHARMACO10JES 1) Substitution Remplacement d'une substance nécessaire à l'organisme - Défaut de synthèse : Insuline Maladie diabétique Dopamine (L dopa) Maladie de Parkinson - Défaut d'apport : Vitamine D Prévention du rachitisme - Défaut physiologique de synthèse : oestro-progestatifs Ménopause THS : Traitement hormonal substitutif de la ménopause 11 S102PHARMACO10JES 2- Inhibition du métabolisme (1/2) Le métabolisme désigne les transformations chimiques que subissent les médicaments dans l’organisme pour donner naissance à des métabolites Les métabolites formés peuvent être - inactifs (cas le + fréquent) - actifs - toxiques : Ex. paracétamol • Les transformations métaboliques des médicaments se situent surtout au niveau hépatique 12 S102PHARMACO10JES 2- Inhibition du métabolisme (2/2) ..d'une substance endogène.. Anticoagulants Antivitamines K Anti-hypertenseurs IEC Inhibent : fluindione Previscan® Vit K epoxide and NADH reductase enalapril Renitec® Enzyme de conversion .. d’un autre médicament .. ritonavir =inhibiteur de cytochrome 13 S102PHARMACO10JES + lopinavir = antiprotease KALETRA ® (Anti VIH) 3- Interaction avec les canaux ou des transporteurs ioniques Effet sur une canal Inhibiteurs du courant sodique iNa Anesthésiques locaux ( lidocaine Xylocaine®) Effet sur une pompe Inhibiteurs de la pompe à protons Tt de l’ulcère gastrique (omeprazol Mopral®, Inexium® ) 14 S102PHARMACO10JES H+ K+ 4- Interaction avec des exo-biotiques : Ou comment neutraliser le parasite sans malmener l’hôte Inhibition de synthèse d’ un constituant indispensable à leur développement ou à leur survie Malathion Pénicilline Antiviraux pediculose (poux) Inhibition de synthèse de la paroi bactérienne Inhibition synthèse ARN (VIH, Herpès) Aciclovir (Zovirax®) 15 S102PHARMACO10JES Prioderm® Traitement herpès 5- Interaction avec un récepteur Principal mécanisme d’action des médicaments Fixation sur des protéines spécifiques Récepteurs Sensibles à des substances endogènes : hormones, médiateurs neuronaux, etc Ces substances sont appelées des ligands 16 S102PHARMACO10JES Lexique Récepteur : Le récepteur est une protéine-cible capable d’initier une cascade de réaction chimique lorsqu’elle est activée par la liaison d’un ligand endogène ou exogène. Ligand : tout composé capable de se lier à une macromolécule, sans préjuger de la nature de cette molécule, ni des conséquences de cette liaison Agoniste: Un agoniste est une substance qui se lie à un récepteur et produit un effet biologique qui reproduit celui du ligand endogène. Et aussi .. agoniste partiel, antagoniste, efficacité, affinité, puissance, Kd 17 S102PHARMACO10JES 5- Interaction avec un récepteur Comment ça marche…. A - Efficacité pour des concentrations parfois très faibles Modification du milieu 18 S102PHARMACO10JES Action sur une cible moléculaire B - Des médicaments de structure analogue à celle d’une substance endogène peuvent imiter son effet Adrénaline C9H13N03 Médiateur du système nerveux sympathique Isuprel ® Isoproterenol 19 S102PHARMACO10JES C11H17NO3 , médicament tachycardisant C - Des médicaments de structure analogue à celle d’une substance endogène peuvent INHIBER son effet Avlocardyl ® propranolol Bloque le système sympathique Adrénaline Isuprel ® Isoproterenol Stimulent le système sympathique 20 S102PHARMACO10JES C - Le cas historique Pronethalol Premier bloqueur du système sympathique Relaxant cardiaque en intra-artériel Non développé cancérigène Isoproterenol Isuprel ® 21 S102PHARMACO10JES D- Cet effet ou cette inhibition d’effet sont stéréospécifiques Isomères du propranolol Seul le L-propranolol agit sur les récepteurs du système sympathique 22 S102PHARMACO10JES Isomérie Les Isoméres optiques, Les énantiomères sont deux molécules qui sont l'image l'une de l'autre par un miroir et ne sont pas superposables : ils présentent en effet une chiralité (dextrogyre ou lévogyre). Elles sont donc symétriques l'une par rapport à l'autre, le plan de symétrie étant le miroir. L'exemple le plus concret de chiralité est celui d'une main droite non superposable sur une main gauche. Récepteurs En pharmacologie un récepteur est défini par 5 conditions: • Il existe un ligand capable de l’activer (agoniste) • ET un autre ligand capable de le bloquer (antagoniste) • La liaison ligand-récepteur est saturable • La liaison ligand-récepteur est stéréospécifique • La liaison agoniste-récepteur entraîne une réponse 24 S102PHARMACO10JES Types de récepteurs • 1) Récepteurs couplés aux protéines G • 2) Récepteurs enzymes • 3) Récepteurs canaux (récepteur modulant un canal ionique) • 4) Récepteurs nucléaires 25 S102PHARMACO10JES Caractérisation des récepteurs Courbes de liaison Modèle : Tissus et ligands marqué par un isotope radioactif On mesure la radioactivité d’un tissus mis en contact avec un ligand marque La courbe de liaison permet de caractériser la relation ligand/récepteur 26 S102PHARMACO10JES Courbe de liaison d’un ligand marqué [L]=1 %L=5% [L]=2 %L=10% [L]=5 %L=30% [L]=10 %L=50% [L]=20 %L=70% [L]=40 %L=80% % de liaison 100 80 60 40 20 5 10 20 30 40 [L] Kd = concentration nécessaire pour 27 S102PHARMACO10JES occuper 50% des récepteurs = 1/Kd Notion d’ AFFINITE Affinité = capacité d’un médicament à se fixer sur un récepteur % de récepteurs liés [RL*]/[Rtotal] Kd1 < Kd2 100 Affinité d1 > affinité d2 50 Kd1 Kd2 1 [L*] 10 100 Coordonnées semi-log Plus le Kd est élevé, plus l’affinité est faible, moins le ligand a de chance d’être sélectif affinité L’affinité d’un médicament pour un récepteur est d’autant plus grande que la concentration nécessaire pour obtenir la réponse de l’effecteur est faible 28 S102PHARMACO10JES Sélectivité Notion de Sélectivité - L’effet du médicament résulte le plus souvent de sa liaison à une cible moléculaire….. ……cible située au niveau d’une structure bien précise. - Or ce type de structure peut exister sur d’autres macromolécules On cherche la spécificité R2-D2 Il faudra se contenter de la sélectivité C4-PO C5-PO C3-PO 29 S102PHARMACO10JES R2-D2 Sélectivité * Une substance est dite sélective pour un récepteur : - Si elle présente une affinité plus élevée pour ce récepteur par rapport aux autres récepteurs (plus faible Kd) - Si elle induit un effet donné sur ce récepteur à une dose (ou une concentration) plus faible que les doses nécessaires pour agir sur les autres récepteurs. - La sélectivité disparaît avec l ’augmentation des doses ou concentrations 30 S102PHARMACO10JES Sélectivité 1) Aucun médicament n’est spécifique d’une cible Médicament Toute substance est un poison et aucune n’est inoffensive. C’est simplement la dose qui fait qu’une substance n’est pas toxique (Paracelse 1493-1541) Cible Cible2 Cible3 Cible4 Cible5 Dose 2) La sélectivité diminue lorsque la dose augmente 31 S102PHARMACO10JES 3) L’action sur une cible peut provoquer plusieurs effets. Anorexigène Médicament Amphétamines Anti-diabétique Cible Hypertension pulmonaire (-) recapture de neuromédiateurs 32 S102PHARMACO10JES Anti-dépresseur Épaississement valvulaire Illustration Pour une cible escomptée on a souvent plusieurs cibles réelles Agoniste canal potassique Minoxidil En clinique Médicament Cible Pression artérielle 33 S102PHARMACO10JES Hyperpilosité Selectivité : Intérêt thérapeutique Sélectivité d ’action Evite certains effets indésirables Exemple : les agonistes non sélectifs des récepteurs sympathiques sont bronchodilatateurs et tachycardisants Dans l’asthme on utilise les broncho-dilatateurs sélectifs des récepteurs beta 2 adrénergiques (Ventoline®) Peu tachycardisant car peu d’effet sur les récepteurs beta 1 adrénergiques 34 S102PHARMACO10JES Caractérisation des récepteurs Courbes conc.-effets Agonistes & antagonistes 35 S102PHARMACO10JES Relation conc. effet : Courbe effet-conc. Courbe de liaison % effet max 100 idem en Coordonnées semi-log 100 80 80 60 60 40 40 20 20 5 10 20 30 40 [B] Concentration 36 S102PHARMACO10JES 1 10 100 [B] Relation conc. effet Modèle mathématique : E max . C E= C + CE 50 [RL] [Rtot] x L = L + Kd CE50 caractérise la puissance d'une substance Emax caractérise l'efficacité d'une substance = activité intrinsèque : =1 agoniste entier < 1 = agoniste partiel 37 S102PHARMACO10JES Agonistes : définitions Un agoniste est une substance qui se lie à un récepteur et produit un effet biologique qui reproduit celui du ligand endogène. Ils se distinguent par leurs activités intrinsèques () et leurs puissances (CE50 ou DE50) L’activité intrinsèque () représente la proportion de l’effet max que cet agoniste peut atteindre L’efficacité d’une substance est caractérisée par l’effet max qu’elle induit et dépend donc de son activité Emax E max . C E= C + CE 50 38 S102PHARMACO10JES Agoniste entier / agoniste partiel Un agoniste partiel est un agoniste dont l’activité intrinsèque est < 1 Efficacité Agoniste entier Emax =1 <1 Agoniste partiel Log dose log Concentration Son efficacité est donc < à celle d’un agoniste entier 39 S102PHARMACO10JES Agoniste entier / agoniste partiel Exemple pratique de la pentazocine sur les récepteurs µ aux opiacés Analgésie Morphine pentazocine Log dose Donnée seule la pentazocine analgésique Donnée chez un morphino-dépendant syndrome de sevrage 40 S102PHARMACO10JES Puissance d ’un agoniste : définie par sa CE 50 (ou DE 50) Effet des agonistes A, B C et D E max A B C D Emax / 2 Log [Agoniste] CE50 A CE50 B CE50 D Plus le CE50 est petit, plus la puissance est grande 41 S102PHARMACO10JES Application Efficacité : ?? Puissance : ?? 42 S102PHARMACO10JES Application Efficacité : A=C=D >> B Puissance : B > A > C > D 43 S102PHARMACO10JES Antagonistes 44 S102PHARMACO10JES Définition 1/ Antagoniste = Substance qui bloque le récepteur en se fixant soit au niveau du site d'action de la substance endogène (compétitif), soit au niveau d'un site différent (non compétitif) Elle déplace vers la droite la relation dose effet d'un agoniste (c'est l'effet d'un antagoniste).. Exemples : beta-bloquants, alpha-bloquants... Avec Antagoniste Effet E max CE 50 augmente E max constant Emax / 2 Log [agoniste] 10- 9 45 S102PHARMACO10JES 10-8 10-7 Définition Un antagoniste s’oppose à la liaison d’un agoniste à son récepteur 46 S102PHARMACO10JES Définition Un antagoniste s’oppose à la liaison d’un agoniste à son récepteur Ligand = AGONISTE Ag 47 S102PHARMACO10JES Définition Un antagoniste s’oppose à la liaison d’un agoniste à son récepteur Ligand = ANTAGONISTE 48 S102Pharmaco04JW 2013 Types d’antagonistes A) Antagonistes compétitifs ou non compétitifs Antagoniste compétitif modifie la réponse du récepteur par compétition sur le site avec l’agoniste Antagoniste non compétitif modifie la réponse du récepteur sans l’occuper 49 S102PHARMACO10JES Un antagoniste compétitif déplace vers la droite la courbe dose-réponse de l’agoniste Frequence Conc de propranolol 0 10- 9 M 10-8 M 10-7 M E max CE 50 augmente E max constant Emax / 2 Log [isoprenaline] 10- 9 50 S102PHARMACO10JES 10-8 10-7 10-6 10-5 10-4 M Un antagoniste non compétitif diminue l’effet maximum obtenu par agoniste lorsqu’il est seul Effet E max Pas d’antagoniste 10-7 M antagoniste Emax / 2 10-5 M antagoniste CE 50 varie peu E max diminue 10- 9 10-8 10-7 10-6 10-5 Log concentration de l’ Agoniste 51 S102PHARMACO10JES 10-4 M B- Antagoniste irréversible Un antagoniste irréversible (donc aussi non compétitif) entraine une destruction fonctionnelle du récepteur. L’activité complète du tissus ne peut être récupérée qu’après synthèse de nouveaux récepteurs Irréversible Réversible Agoniste seul Agoniste + Antagoniste compétitif C C’ = C (1+ i/Ki) Effet agoniste Effet agoniste Agoniste seul Agoniste + Antagoniste irréversible CE50 Concentration d’agoniste 52 S102PHARMACO10JES Evaluation clinique d’un antagoniste Un antagoniste n’a pas d’effet propre, son activité intrinsèque est nulle. On ne peut donc pas mesurer directement son effet Augmentation de la fréquence cardiaque (ou % de E max) 100 80 Sous Avlocardyl® 50 CE50 ??? 0 0 200 400 600 800 1000 Repos 53 S102PHARMACO10JES Noradrénaline pg /ml Exercice Evaluation d’un antagoniste CI50 La CI50 permet d’évaluer la « puissance » d’un antagonisme Effet induit par une concentration fixe d’agoniste en présence de concentration croissante d’antagoniste % inhibition 20 % On déterminer une CI50 pour un effet donné CI50 ≈ Ki 50 % 80 % 1 10 100 µM Concentrations d’antagoniste 54 S102PHARMACO10JES En pratique clinique : Effet d’un antagoniste dépend aussi de l’activité spontané des ligands endogènes Par exemple le tonus adrénergique varie de 50 à 100% en fonction de l’activité. L’effet observé d’une concentration donnée d’antagoniste adrénergique dépendra de l’activité adrénergique spontanée.. S’il n’y a pas de tonus adrénergique, l’effet d’un antagoniste sera nul (à moins de perfuser un agoniste ???) 55 S102PHARMACO10JES Relations dose - effets Variabilité des réponses Notion de marge thérapeutique Difficultés de la pharmacodynamie 56 S102PHARMACO10JES Mesures qualitatives Certains effets sont qualitatifs ou binaires (succès ou échec d’un traitement) Hypothèse : Si la probabilité de survenue de l’évènement qualitatif est proportionnelle au nombre de récepteurs occupés et que l’effet est CERTAIN quand ils sont tous occupés alors la relation entre la concentration (ou la dose) et la probabilité surveillée est une sigmoïde Dans le cas d’un effet quantitatif, la relation dose-effet rend compte de l’intensité de l’effet chez un sujet donné Quand l’effet est binaire, la relation dose-effet rend compte de la proportion d’individus qui présentent l’effet recherché 57 S102PHARMACO10JES Concentration médiane efficace 50 CE50 Doses (mg/Kg) Marge thérapeutique Intègre deux éléments : la dose induisant les effets indésirables (EI) et la dose induisant les effets thérapeutiques (ET) La marge thérapeutique est le rapport entre les doses provoquant des EI et les doses thérapeutiques On parle de marge faible (< x2) ou forte (>10) Concentration plasmatique toxicité C max Efficacité 58 S102Pharmaco04JW 2013 T max temps Index thérapeutique Index étroit ou marge thérapeutique faible IMPOSE Ajustements rigoureux de la dose si MT faible Surveillance du traitement Détection des sujets à risque : Insuff. rénaux, hépatiques Dosages sanguins du médicament Concentration plasmatique Exemples toxicité C max Efficacité T max 59 S102Pharmaco04JW 2013 temps Digitaliques Antivitamines K Aminosides Etc etc A RETENIR (1) Les récepteurs • Les récepteurs sont responsables de la sélectivité d’action des médicaments • Les récepteurs servent d’intermédiaires dans l’action des agonistes et des antagonistes • Les récepteurs déterminent en grande partie les relations quantitatives entre la dose/concentration d’un médicament et ses effets pharmacologiques 60 S102PHARMACO10JES A RETENIR (2) Agonistes • Un médicament est d’autant plus efficace, in vitro, que son affinité pour un récepteur est grande et que son activité intrinsèque est élevée • Un médicament est agoniste vis à vis d’un récepteur quand il permet l’ activation du récepteur (changement de conformation) ce qui produit une réponse cellulaire et un effet mesurable et antagonisable • Un agoniste partiel induit un effet < à celui observé avec un agoniste total. Son activité intrinseque < 1 61 S102PHARMACO10JES A RETENIR (3) Antagonistes Antagonisme compétitif réversible et surmontable déplacement parallèle des courbes effet-log [C] conservation de Emax 62 S102PHARMACO10JES MERCI de votre attention…. 63 S102PHARMACO10JES LE CENTRE D’INVESTIGATION CLINIQUE DE L’HOPITAL de la PITIE-SALPETRIERE €€€ RECHERCHE DES HOMMES ET DES FEMMES ENTRE 18 ET 80 ANS POUR PARTICIPER A DES ETUDES INDEMNISEE, DE QUELQUES HEURES A PLUSIEURS JOURS CONTACT [email protected] 01.42.17.85.31 64 S102PHARMACO10JES Historique Traitement Vitalisme Cueillette Malades Opinions & croyances 1789 loi de conservation de la masse « Rien ne se créé » : Lavoisier démonstration & preuves isolement expérimentation purification Mécanisme synthèse 65 S102PHARMACO10JES Traitement Praticiens Notions générales Mécanisme d’action L’effet du médicament résulte de sa liaison à une macromolécule de l’organisme ou cible moléculaire. Cette liaison provoque une cascade de réactions dont l’effet recherché On veut ceci Notions générales NOTION ESSENTIELLE Sélectivité L’effet du médicament résulte de sa liaison à une cible Mais ce type de structure peut se trouver sur d’autres macromolécules Cette liaison provoque une cascade de réactions aboutissant à l’effet recherché On veut ceci et des effets qui ne le sont pas On a cela Cette liaison implique une reconnaissance mutuelle, une affinité de l’un pour l’autre.. Mais ceci ne veut pas dire qu’elle est exclusive Récepteurs couplés aux protéines G - Sont de formidables amplificateurs : Chaque cellule peut exprimer plusieurs dizaines de RCGp Chaque Gp peut réguler un ou plusieurs effecteurs Et l’activation de l’effecteur persiste au delà de la liaison du R Durée d’effet: qq dizaines sec - Récepteurs de réserve : Du fait de cette amplification, une fraction de récepteurs activés par un ligand peut suffire pour produire un effet maximum.. Le reste forme les récepteurs de réserve. 68 S102PHARMACO10JES Récepteurs couplés aux protéines G • Ligands multiples : photons, phéromones, protéines • très divers ( >3% du génôme) Structures à 4 éléments Ligand A R Site récepteur : 7 hélices transmembranaires • Protéine G (heterotrimère : , bg ) • Effecteur (adényl cyclase) • Second messager ( AMP cyclique) C B Ligand g b AC R g b AC R g b AC GDP P GTP GTP GTP GDP AC: Adenyl-cyclase 69 S102PHARMACO10JES ATP ATP P AMPc % de liaison ( Liè / Liè max) 100 100 80 60 Courbes de liaison 40 20 5 10 20 30 40 [L] 1) La relation ligand-récepteur suit la loi d’action de masse k+1 R + L* RL* Effet pharmacologique k-1 L*= ligand marqué R = récepteur libre RL* = complexe ligand*- récepteur 2) À l’equilibre Kd (Cste de dissociation) = k-1/k1 = [L]x[R] / [LR] Nombre de liaison/sec = LxRxk1 = nb de dissociation /sec = LRxk-1 3) [R total] = R libre + Rlié = [R]+ [LR] % de liaison est RL / Rtot 70 S102PHARMACO10JES = RL / (R+RL) ( unité : M) % de liaison est RL / Rtot = RL / (R+RL) et % de liaison et si le ligand est un isotope Effet ≈ 71 S102PHARMACO10JES [RL*] [Rtotal] [L*] = Kd + [L*] Courbes de liaison % de liaison A partir de cette relation [RL*] [Rtotal] Effet ≈ [L*] = Kd + [L*] on montre que … Kd = concentration nécessaire pour occuper 50% des récepteurs Ah que … la courbe de liaison est une hyperbole % de liaison Coordonnées semi-log 100 80 80 60 40 60 40 20 20 5 Kd 72 S102PHARMACO10JES 10 20 hyperbole 30 40 [L] 1 10 sigmoïde 100 [L] Index ou marge thérapeutique Intègre deux éléments : la dose induisant les effets indésirables (EI) et la dose induisant les effets thérapeutiques (ET) Médicaments à Index thérapeutiques faibles : anticoagulants, digitaliques, lithium, théophylline, aminosides, etc etc Grande MT (marge thérapeutique) efficacité Pénicilline toxicité MT étroite Effet AC hémorragies Anticoagulant oral Conduite à tenir avec les médicaments à MT faible : Ajustements rigoureux de la dose (Surveillance étroite du traitement) Dosages sanguins du médicament Détection des sujets à risque : Métaboliseurs lents, insuffisants rénaux, hépatiques 73 S102PHARMACO10JES Etude des mécanismes d’actions 1ère difficulté Effet mesuré est spécifique de la relation Medicament/Récepteur dans un modèle ….. SI le modèle expérimental est limité à la cible Au niveau Spécifique Mesurable Moléculaire Cellulaire Tissulaire Systémique Plus le modèle s’éloigne de l’étage moléculaire, plus l’interpretation des observations devient délicate 74 S102Pharmaco04JW 2013 Etude des mécanismes d’actions 2nde difficulté Effet mesuré est spécifique de la relation Med/Récep SI le médicament n’agit que sur ce récepteur Un médicament peut avoir plusieurs cibles Médicament Cible 75 S102Pharmaco04JW 2013 Vaisseaux Cible2 Cible3 Coeur Cerveau Cible4 Rein Cible5 Etude des mécanismes d’actions 3ème difficulté La spécificité de l’effet dépend aussi de la dose/concentration Dose Concentration Cible Vaisseaux 76 S102Pharmaco04JW 2013 Cible2 Coeur Cible3 Cerveau Cible4 Rein Cible5
