Troubles Bipolaires
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Troubles bipolaires FMC du Val de Creuse Dr Sébastien SEGUIN mercredi 21 mars 2012 Questions/Réponses Vrai/Faux ➲Le trouble bipolaire comporte systématiquement des épisodes maniaques ou hypomaniaques ? ➲ La bipolarité touche 1% de la population ? ➲ Le trouble bipolaire doit être pris en charge par un psychiatre ? ➲ La bipolarité peut guérir spontanément ? Description clinique ➲ La bipolarité se définit par la présence d'épisodes dépressifs alternés avec des épisodes de polarité inverse (manie ou hypomanie) Description clinique ➲Épisode dépressif caractérisé La dépression est caractérisée par au moins 5 symptômes dépressifs pendant une durée de 2 semaines (Critères DSM IV) Symptômes dépressifs Perte d’intérêt pour les activités agréables État de tristesse, de pleurs Sommeil perturbé avec insomnie/mauvais sommeil non récupérateur Appétit perturbé Changement du poids Incapacité à se mettre dans l'action Discours ralenti et assez pauvre Estime de soi négative Sentiment d'inutilité Idées morbides ou de suicide irritabilité Réduction d'activité Description clinique ➲Épisode maniaque La Manie est caractérisée par au moins 3 symptômes si l'humeur est euphorique, 4 si l'humeur est irritable pendant une durée de 1 semaine Symptômes maniaques Excès d'activités, trop de projets Engagement excessif dans des activités agréables : Achats inconsidérés, conduites sexuelles Réduction du temps de sommeil avec l'impression d'être en forme Facilité de contact avec les autres (sociabilité +++) Changement du poids Levée des inhibitions, manque de pudeur Discours rapide et fort ( logorrhée) Estime de soi amplifiée, idées de grandeur Pensées accélérées (Tachypsychie) Fuite des idées Sentiment d'irritabilité État d'euphorie, d'exaltation Description clinique ➲Épisode hypomaniaque L'hypomanie est caractérisée par au moins 3 symptômes tous les jours pendant au moins 4 jours hypomanie Une réduction du temps de sommeil Une sociabilité plus grande/ à l'habitude Une augmentation de l'activité physique et/ou psychique Une augmentation de l'estime de soi Une distractibilité + grande Des achats ou projets inconsidérés. les symptômes sont tels qu'ils engendrent des perturbations importantes dans le fonctionnement habituel ( familial, professionnel) Les phases d'hypomanies passent souvent inaperçues Différentes formes de Manie ➲ ➲ Tous les épisodes maniaques ont en commun un syndrome dit « d'activation ». Il en existe 4 formes: La forme euphorique C'est la plus classique avec un sentiment de bien être, exaltation ➲ La forme dépressive ou mixte Il existe une hyperactivité mais avec un sentiment dépressif, culpabilité ➲ La forme psychotique ou délirante 23 pour cent des patients présentent des idées délirantes ou hallucinations ➲ Les formes comorbides Touche surtout les hommes avec abus de substance ( alcool, cannabis) Formes de troubles bipolaires ➲ Trouble bipolaire de type I : Alternance d'épisodes dépressifs et de phases maniaques (anciennement PMD) ➲Trouble bipolaire de type II : Alternance d'épisodes dépressifs et de phases hypomanes Formes de troubles bipolaires ➲Cyclothymie : ➲ Elle se définit par une succession sur une durée minimale de 2 ans de : ➲ ➲ Périodes d'hypomanie De dépressions légères (Les patients cyclothymiques du fait des variations fréquentes et rapides de l'humeur sont plus sensibles aux situations de stress et présentent des difficultés d'adaptation) Évolution vers un trouble bip II ➲États mixtes ➲ Présence des symptômes maniaques et dépressifs simultanés 6 états mixtes sont possibles (cf. tableau) États mixtes pensées émotions corps Manie pure euphorique + + + Manie inhibée + + - Manie dépressive + - + Manie avec pensées pauvres - + + Dépression agitée - - + Dépression excitée - + - Dépression avec pensées abondantes + - - Dépression pure - - - Spectre bipolaire Les nouvelles classifications ➲ ➲ ➲ ➲ ➲ Classification de Akiskal et Pinto Trouble bipolaire de type ½ : trouble schizo-bipolaire Trouble bipolaire de type 1 : maladie maniaco-dépressive dépressive Trouble bipolaire de type 1 ½ : dépression avec hypomanie prolongée Trouble bipolaire de type 2 : dépression associée à des phases hypomaniaques spontanée discrètes Les nouvelles classifications ➲ ➲ ➲ ➲ Trouble bipolaire de type 2 ½ : dépression sur fond de tempérament cyclothymique Trouble bipolaire de type 3 : dépression avec hypomanie induite par les antidépresseurs ou autres traitement Trouble bipolaire de type 3 ½ : oscillations marquées de l'humeur associées à un contexte addictif ou abus d'alcool Trouble bipolaire de type 4 : dépression sur fond de tempérament hyperthymique Les nouvelles classifications ➲Quid des tempéraments Il s'agit d'un état de vulnérabilité qui précède la pathologie de l'humeur ➲ Tempérament cyclothymique hypersomnie alternant avec un besoin réduit de sommeil repli social alternant avec une recherche sociale plus importante ➲ Tempérament hyperthymique retrouvé souvent chez les leaders ou chefs d'entreprises facilité de contact projets multiples convivialité hyperactivité sommeil réduit recherche de sensation Les nouvelles classifications ➲Dans le DSM V publié en mai 2013 La classification des troubles bipolaires devrait inclure : ➲ ➲ ➲ ➲ Les troubles bipolaires I et II tels qu'ils sont définis actuellement Le trouble bipolaire II ½ correspondant à la cyclothymie Le trouble bipolaire III représentant les états maniaques ou hypomaniaques induits par les traitements Le trouble bipolaire IV correspondant aux tempéraments hyperthymiques Ces dernières classifications montrent bien la tendance à l'extension du concept du trouble bipolaire qui regroupe différentes entités : « troubles, personnalité et tempérament » Diagnostics différentiels ➲ Il existe en moyenne 10 ans entre le début de la maladie et le diagnostic ➲ Les confusions diagnostiques sont souvent faites dans l'ordre avec : Diagnostics différentiels ➲1. Trouble dépressif récurrent ( ou dépression unipolaire) 60% des bipolaires sont d'abord diagnostiqués unipolaires car les phases maniaques ou hypomanes ne sont pas repérées ➲ Défaut d'interrogatoire ➲ Occultation par le patient qui n'a pas conscience de ces phases Diagnostics différentiels ➲2. Troubles de l'anxiété les troubles de l'adaptation, TAG et Tocs avec les comorbidités psychiatriques complexifient le diagnostic Diagnostics différentiels ➲3. Schizophrénie et troubles schizo-affectifs La distinction se fait essentiellement sur des critères évolutifs : Dans les troubles psychotiques, l’émoussement affectif est plus durable, il existe une majoration des symptômes négatifs avec apragmatisme il est difficile de trancher si : ➲ le trouble bipolaire débute tôt (avant 15 ans) ➲ L'épisode maniaque est instable ➲ L’épisode dépressif est profond ➲ Le tableau clinique regroupe les 2 tableaux ( trouble schizo-affectif) 18 % des patients bipolaires ont un diagnostic psychotique de porté dans un premier temps Diagnostics différentiels Éléments évoquant l'évolution D'un trouble bipolaire vers la schizophrénie De la schizophrénie vers un trouble bipolaire Existence de symptômes négatifs (retrait social, émoussement affectif) Trouble qui touche la vitesse de la pensée mais pas son organisation Délire au cours de l'épisode, plus important que les symptômes thymiques Séquences « maniaques puis psychotique » Délire non congruent à l'humeur Périodes ou le sujet est maniaque sans délire Mauvais fonctionnement lors d'une hospitalisation Bon fonctionnement avant ou entre épisodes Mauvaise adaptation sociale avant ou après l'épisode aigu Histoire familiale de bipolarité Aggravation progressive du pronostic Amélioration avec un thymorégulateur Diagnostics différentiels ➲4. Troubles de personnalité La personnalité borderline Critères du trouble de la personnalité borderline 1. Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés 2. Mode de relations interpersonnelles instables et intenses (idéalisation et dévalorisation excessives) 3. Instabilité marquée et persistante de l'image de soi 4. Impulsivité dans au moins 2 domaines potentiellement dommageable (sexualité, dépenses, toxicomanie) 5. Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires ou d'automutilation 6. Instabilité affective due à une réactivité marquée de l'humeur 7. Colères intenses et inappropriées ou difficultés à contrôler sa colère 8. Sentiment chronique de vide 9. Survenue transitoire, dans des situations de stress, d'un délire de persécution ou de symptômes dissociatifs sévères ( perte de la notion de réalité, sentiment de détachement de soi) Diagnostics différentiels ➲5. Addictions La consommation d'alcool est souvent comorbides chez les patients bipolaires. Le diagnostic d'addiction peut être seul au premier plan du fait des répercussions sociales et professionnelles 45% des patients bipolaires de type II ont une comorbidité à l'alcool, contre 12% chez les sujets témoins. Diagnostics différentiels ➲6. Épisodes maniaques organiques Les phases d’exaltations de l'humeur liées à une pathologie somatique ou toxique. Points importants pour faire la différence entre trouble bipolaire et unipolaire lors d'un « épisode dépressif majeur » Trouble unipolaire Trouble bipolaire Plus tardif Précoce + +++ progressif aigu Sommeil diminué augmenté Appétit diminué augmenté Ralentissement - ++ Labilité de l’humeur - ++ Symptômes psychotiques - ++ Emoussement affectif - ++ Caractère original - ++ Antécédents familiaux dépressions Trouble bipolaire Antécedents personels dépressions Manie, alcoolisme Troubles de la personalité - ++ Troubles du post partum - ++ anxiété ++ - Plaintes somatiques ++ - Durée de l'épisode ++ + Age de debut Fréquence des épisodes Début et fin de l'épisode Échelles d'évaluation Plusieurs échelles sont disponibles pour une aide au diagnostic : Index de bipolarité de Sachs : Évaluation dans 5 dimensions cotées de 0 à 20 Index de bipolarité positif au dessus de 60. Surtout efficace dans le diagnostic des troubles bipolaires de type I Echelles d'évaluation Le Mood disorder Questionary Facile a réaliser car rempli par le patient Auto-questionnaire dont le résultat est positif quand les 3 critères suivants sont remplis : ➲ au moins 7 oui à la question 1 ➲ + oui à la question 2 ➲ + problème modéré ou sérieux à la question 3 Echelles d'évaluation La check-list HCL- 32 Elle a pour objectif de dépister les phases d'hypomanie difficiles à diagnostiquer chez les patients bipolaires. Positive si score supérieur à 14 Les échelles de cyclothymie et d'hyperthymie Dans le but d'un dépistage précoce et en vue d'une prédictibilité vers une maladie bipolaire. Prise en charge ➲L'objectif du traitement des troubles bipolaires est d'obtenir une rémission plus qu'une guérison ➲Il repose sur : le traitement des accès aigus (réduire la sévérité des symptômes, le risque suicidaire, protéger le patient et ses proches la prévention des rechutes ( dépister et traiter les comorbidités, stabiliser l'humeur, éducation thérapeutique) Traitement des accès aigus ➲Épisode ➲ maniaque Plus facile à prendre en charge que l'épisode dépressif le traitement médicamenteux repose sur : La prescription d'un régulateur d'humeur A. Antipsychotique atypique APA B. Anticonvulsivant AC C. Sels de lithium L'hospitalisation L’arrêt des AD si prescription antérieur Traitement des accès aigus ➲Épisode maniaque Choix du traitement en fonction de la présentation clinique : ➲ ➲ ➲ Manie euphorique : sels de lithium ou APA États mixtes : AC ou sels de lithium + APA Manie psychotique : APA Traitement des accès aigus ➲Épisode dépressif Plus difficile à traiter que les phases d'exaltation le traitement médicamenteux repose sur : 1-La prescription d'un régulateur d'humeur A. Sels de lithium B. Antipsychotique atypique APA 2-L'hospitalisation si nécessaire ( prévention du risque suicidaire) Traitement des accès aigus ➲ Épisode ➲ dépressif (suite) La non utilisation des AD dans la mesure du possible (uniquement lors des dépressions intenses et toujours en combinaison un thymorégulateur) Prescription plus courte limitée à 2 mois et éviter les tricycliques ➲ Attention aux complications induites par les AD ➲ ➲ ➲ Virages de l'humeur Accélération des cycles Un patient bipolaire aura un jour ou l'autre besoin d'un traitement AD épisode dépressif sévère troubles comorbides ( Tocs ou AP) Traitement des accès aigus ➲Risques liés à la prescription d'AD Virages maniaques Aggravation de l'état général Inductions de pulsions suicidaires Etat d'agitation interne, intense avec des pensées pressantes intenables Insomnies rebelles aux hypnotiques Survenues de délires ou d'hallucinations Comportements insolites ou bizarres Accentuation de l'instabilité du trouble Formations d'états dépressifs mixtes, prolongés et/ou réfractaires Traitement des accès aigus ➲Autres ➲ thérapeutiques Electroconvulsivothérapie ➲ ➲ ➲ ➲ Si inefficacité des médicaments ou effets indésirables gênants Contre indication aux traitements Épisode maniaque sévère ou prolongé Épisode mélancolique Traitement au long cours ➲Traitement médicamenteux ➲Psychothérapie ➲Prise en charge psychosociale Traitement au long cours ➲Médicaments ➲ Maintien d'un normothymique ➲ ➲ ➲ Sels de lithium APA AC Maintenir en fonction : ➲ De la réponse au traitement en phase aiguë ➲ Des comorbidités associées ➲ Une attention particulière est faite aux effets iatrogènes ➲ Surveillance du poids ➲ Surveillance biologique Traitement au long cours ➲Psychoéducation La psychoéducation consiste en des programmes délivrant l'information structurée, devant être adaptée au patient (rythmes de vie, manque de sommeil, horaires postés, etc..) ➲Psychothérapie Tout type de psychothérapie associée au traitement médicamenteux (TCC, thérapies d'inspiration analytique, thérapies familiales et systémiques, thérapie de soutien) Traitement au long cours ➲Mesures psychosociales Mise sous curatelle demande d'aide à la MDPH si besoin Prise en charges institutionnelles ambulatoires ➲ ➲ ➲ Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel Hôpitaux de jour Ateliers thérapeutiques Le bon traitement Un bon traitement est celui qui : ➲ Assure le traitement de la phase aiguë ➲ Assure le maintien sur au moins 12 mois Quand un traitement atteint ces 2 objectifs il faut le garder.
