Résumé Richard
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Les déterminants de la qualité des soins dans les centres de santé du Logone occidental (Tchad). L’augmentation des besoins de santé des populations, les progrès techniques et scientifiques, les coûts croissants dans un contexte de ressources limitées et la demande sécuritaire des patients sont à l’origine de l’intérêt grandissant pour l’évaluation et l’amélioration de la qualité des soins dans de nombreux pays développés et plus tardivement en développement. Dans les pays en développement, l’objectif de « la santé pour tous » s'est traduit par une utilisation préférentielle des maigres ressources financières et humaines qualifiées à fin d’extension de la couverture sanitaire au détriment de l’amélioration de la qualité des services. Or la simplicité des soins dispensés dans le cadre des soins de santé primaires et le recours fréquent à des agents peu qualifiés rendent indispensables un contrôle permanent de la qualité. La qualité insuffisante des services de premier recours entraîne en effet un dysfonctionnement du système de santé qui se traduit par une sous-utilisation des services périphériques et un engorgement des hôpitaux. L'impact négatif de l'introduction du système de recouvrement des coûts peut être vu comme la conséquence d'une moindre qualité des services proposés par les structures publiques. L'expérience des structures confessionnelles montrent à l'évidence que les populations peuvent payer quand ils perçoivent un bon niveau de qualité dans les structures auxquelles ils font appel Les motivations semblent plus être rattachées à la présence de personnel de qualité notamment sur le plan technique, de la disponibilité de médicaments, et moins à l'infrastructure et à la qualité de la relation soignant/soigné. L'étude concerne les centres de santé du Logone Occidental, département le plus densément peuplé du Tchad et situé en zone soudanienne. Les centres de santé y sont distribués entre le secteur public et le secteur confessionnel qui présentent d’importantes différences structurelles. Les centres de santé périphériques assurent au Tchad la majorité des consultations et des activités de prévention. Ils fonctionnent cependant de manière assez isolée pour des raisons d'accessibilité et de lacunes dans leur encadrement. Cette étude a pour objectifs d'évaluer la qualité des soins de santé primaire délivrés dans les centres de santé du département en comparant les structures de santé publiques et confessionnelles, d’identifier les facteurs déterminants de la qualité mesurée en terme de résultats, de promouvoir la mise en oeuvre d’une démarche d’assurance qualité, de définir des critères opérationnels d'évaluation de la viabilité des centres de santé permettant de rendre accessible aux équipes cadre de district cette évaluation en routine M ET HODOLOGIE Il s'agit d'une étude transversale exhaustive sur les centres de santé fonctionnels du Logone occidental avec un recueil des données de routine de l'année 2000 à partir des rapports mensuels d'activités (outils standardisés) et d'un recueil des données manquantes par un questionnaire approprié, administré oralement aux agents de santé par un enquêteur formé; d'autres données ont été obtenues grâce au dépouillement des registres de consultations mis en place par le ministère de la santé (outils standardisés de recueil de l'information en continu), d'autres encore grâce à l'observation des activités menées dans les centres de santé. Tous les centres de santé du département du Logone occidental, fonctionnels durant la totalité de l'année 2000 ont été inclus dans l'étude. Ont été exclus les centres de santé qui ont ouvert en cours d'année et ceux qui ont connu de longues périodes de fermeture par absence de personnels de santé. Les données démographiques (effectifs des populations des différentes zones de responsabilité) ont été calculées à partir des projections du dernier recensement de 1993 en appliquant un taux de croissance annuel théorique de 2,5% par an. Les données recueillies concernent des informations de l'année 2000 dans différents domaines : Outil de production : Equipements médicaux, infrastructure, personnels … Administration de procédures: Recouvrement des coûts, comité de santé, comité des gestions, supervision de la hiérarchie du district sanitaire, couverture sanitaire… Facteurs d'activité : couverture vaccinale, activités de consultations préventive et curative, accouchements, … L'analyse statistique s’est proposée de comparer les centres de santé public et les centres de santé privé confessionnel en utilisant des tests univariées du Khi² et d'analyse de variance. De plus des analyses multivariées utilisant des modèles de régression multiple ont été utilisées pour tenir compte de l'effet de plusieurs variables sur les résultats d'activité de centres de santé. Pour une approche plus parlante sur le plan graphique, des analyses factorielles en composante principale ont été utilisé pour les données numériques et des analyses des correspondances multiples pour les données ordinales. RESULTAT S Description générale de l'échantillon L'étude porte sur 24 centres de santé du Logone occidental (Tchad). La population couverte par l'ensemble de ces centres de santé est de 395.699 personnes soit 73,1% de l'ensemble de la population du département . 62,5% de ces centres dépendent directement des services publics du Ministère de la santé et 12,5% sont sous la responsabilité d'institutions confessionnelles. La population moyenne de la zone de responsabilité des centres de santé est de 16.487 (Intervalle de confiance à 95%: [12.94920.025]). L'initiative de Bamako préconise la participation communautaire dans la gestion des centres de santé et la constitution de comités de santé parmi lesquels sont constitués des comités de gestion. Seul 20,8% des centres de l'étude ont une gestion conjointe avec un comité de santé. Seuls 58,3% des centres de santé sont dirigés par un personnel de santé qualifié et uniquement 37,5% bénéficient d'une sage-femme qualifiée. L'effectif moyen de personnels attachés au centre de santé toute activité confondue est de 7,12, dont en moyenne 5,29 affectés à des tâches de soins parmi lesquels 2,29 n'ont aucune qualification dans le domaine. On dénombre en moyenne 259 consultations pour 1000habitants par zone de responsabilité avec une moyenne plus forte pour la zone A que pour la zone B en relation avec la proximité du centre et respectivement 533‰ pour la zone A et 202‰ pour la zone B. La moyenne des accouchements assistés c'est à dire au centre de santé est de 344 pour 1000 grossesses attendues, avec une meilleure accessibilité pour la zone A que pour la zone B respectivement 618‰ et 262‰. Pour les activités de prévention, la couverture vaccinale moyenne pour le DTP3 est de 70,3%, la consultation prénatale de 859‰ avec un nombre moyen de visite par femme enceinte de 2,16 et la consultation préventive des enfants plus faible avec une moyenne 125,7‰. Le coût moyen d'une prise en charge pour la patient est de 1040 Fcfa (Consultation et médicaments), le coût moyen d'une ordonnance (frais de pharmacie) de 742 Fcfa. Le coût moyen de renouvellement du stock de médicaments par le centre de santé pour chaque consultant est de 511Fcfa. Les charges totales du centre de santé ramenées par consultant sont en moyenne de 904Fcfa. Les salaires représentent une charge moyenne de 23,2%. La charge moyenne du centre de santé ramenée à la population générale de la zone de responsabilité est de 366 FCFA par habitant. Comparaison en fonction du statut des centres de santé Pour le s donné e s dé mographique s La répartition des centres de santé en fonction de leur statut n'est pas significativement différente d'un district sanitaire à l'autre. (p=0,56). L'analyse de la couverture des populations de la zone de responsabilité dans sa globalité ou pour la zone B (éloignée du centre de santé) ne montre pas de différence entre les centres de santé publics et les centres de santé confessionnels aussi bien dans l'analyse globale que dans celle qui ne prend pas en compte les centre de santé urbains. Pour le s donné e s d'é quipe me nts Il n'a pas été trouvé de différence significative entre les centres de santé de statut public et ceux de statut confessionnel. Concernant la propreté des locaux, l'analyse révèle une forte proportion de centres où l'entretien fait défaut quelque soit le statut. Pour le s procé dure s de ge s tion Alors que l'ensemble de centres de santé public contrairement aux centres confessionnels a un comité de santé, seuls 73,3% d'entre eux fonctionnent sur le principe du recouvrement des coûts alors que l'ensemble des centres confessionnels a déjà adopté cette stratégie. L'analyse des correspondances multiples pour les données de "procédure de gestion" a permis de retrouver des résultats analogues à ceux de l'analyse univariée classique. Les centres de santé confessionnels sont caractérisés par l'absence de supervision, l'utilisation de registres comptables, une application du recouvrement des coûts la présence de fiches de stock. Les centres de santé publics sont caractérisés par la présence de comité de santé, l'absence de registre comptable et une pratique de supervision par l'échelon hiérarchique supérieur. Pour le s Norme s e n pe rs onne l Si les effectifs moyens en personnel en général et plus particulièrement en personnels soignants sont identiques dans l'ensemble des centres de santé, on retrouve significativement (p=0,014) plus de personnels soignants non qualifiés dans les centres de santé publics (2,8 ; IC à 95% [2,1 – 3,5]) que dans les centres de santé confessionnels (1,4 ; IC à 95%[0,5 – 2,4]). Tous les responsables des centres de santé confessionnels ont suivi une formation initiale d'une durée d'au moins 3 années, alors que le tiers des centres de santé publics sont dirigés par des personnels moins bien qualifiés (p<0,01). On retrouve des sages-femmes qualifiées dans un nombre signific ativement (p=0,02) plus important de centres de santé confessionnels (66,7%) que de centres de santé publics (20%). L'effectif moyen de personnels payés par le comité de santé et donc par le recouvrement des coûts est significativement (p<0,01) plus important dans les centres de santé confessionnels (7,3 ; IC à 95% [5,4 – 9,2]) que dans les centres de santé publics (4,2 ; IC à 95% [3,4 – 5,1]). L'analyse des correspondances multiples a permis de montrer une relation entre le statut confessionnel des centres de santé et une formation des chefs de centre de santé supérieure à 3 années, la présence de sage-femmes qualifiées, une proportion de personnel soignant inférieure à 75% du total des effectifs du centre, une proportion de personnel soignant non qualifié inférieure à 25% de l'ensemble des soignants. L'inverse de ces items est rattaché au statut public des centres de santé. Pour le s ré s ultats d'activité Les taux moyens d'utilisation de la consultation curative, 347‰ pour les centres de santé confessionnels versus 156‰ pour les centres de santé publics ne sont pas significativement différents en fonction du statut du centre. Par contre les activités de médecine préventive montrent des résultats différents en fonction du statut des centres de santé. Ainsi la couverture vaccinale pour la vaccination trivalente contre le tétanos, la diphtérie et la poliomyélite est significativement meilleure pour les centres de santé confessionnels (91,7%) que pour les centres de santé publics (48,9%). Ce résultat est le corollaire d'une meilleure activité de consultation préventive des enfants (CPE) dans les centres de santé confessionnels que dans les centres de santé publics avec un taux de couverture en CPE de 315‰ en zone A pour les centres de santé confessionnels et de 52‰ pour les centres de santé publics (p<0,01). Le même type de différence est retrouvée quelque soit l'éloignement des populations par rapport au centre de santé. L'activité de médecine préventive autour des grossesses montre un nombre moyen de visites prénatales non significativement différent entre les centres de santé publics et confessionnels avec respectivement 1,8 et 2,6 visites en moyenne par femme enceinte suivie (p=0,10). Le taux de couverture en CPN est encore en faveur d'une plus grande activité des centres de santé confessionnels avec 966‰ versus 431‰ pour les centres publics (p=0,01). Le rapport accouchements assistés sur le nombre de grossesses attendues montre une meilleure compliance des femmes enceintes pour les centres de santé confessionnels avec 1 femme sur 3 qui accouche dans ces centres de santé alors que le chiffre des centres de santé publics est inférieur à 1 femme sur 10 (p<0,01). Pour le s ré s ultats é conomique s Les coûts moyens à la charge des patients pour une prise en charge ne sont pas statistiquement différents entre les centres de santé publics et les centres de santé confessionnels : 944Fcfa versus 1315Fcfa. Le même résultat est retrouvé quand on ne considère que la charge liée à l'achat des médicaments au niveau du centre de santé avec une moyenne de 674 Fcfa pour les centres publics et de 888Fcfa pour les centres de santé confessionnels. Si les recettes des centres de santé rapportés à chaque patient ne sont pas différentes pour les centres de santé quelque soit leur statut, il n'en va pas de même des charges. Les dépenses totales moyennes par patient s'élèvent à 763 Fcfa pour les centres publics et à 1251 Fcfa pour les centres confessionnels (p<0,01). Cette différence est liée uniquement à la charge salariale qui représente 50,7% des dépenses pour les centres de santé confessionnels contre 10,5% pour les centres de santé publics (p<0,01). Dans le premier groupe l'ensemble des personnels est rémunéré par les recettes du centre, dans le deuxième groupe la majorité du personnel a un statut de fonctionnaire et est donc salarié de l'Etat. Quand on s'intéresse à la charge des centres de santé rapporté à l'ensemble de la population de la zone de responsabilité, on retrouve la même tendance entre les centres de santé publics et les centres de santé confessionnels (220 Fcfa versus 695Fcfa ; p<0,01) avec une différence liée à la charge salariale. L'analyse factorielle en composante principale amène à la définition de deux axes: § L'axe des abscisses qui est caractérisé par les charges moyennes par habitant de la ZR, les charges moyennes hors salaires, le coût moyen d'une ordonnance pour le malade, le coût moyen d'une consultation pour le malade, charge du CS par consultant. § L'axe des ordonnées qui est caractérisé par les autres variables: part des salaires dans les charges, les charges hors salaires par consultant, charge moyenne de réapprovisionnement en médicament de la structure de santé par consultant. L'étude de la répartition des centres de santé sur les axes de l'analyse factorielle précédente montre un centre qui se distingue sur la droite et qui a un profil attaché aux 5 variables qui définissent l'axe des abscisses. Il s'agit du centre de Koutou qui est de statut confessionnel. 4 autres centres confessionnels (Beinamar privé, Doguindi, Deli, Doïti) ont un profil attaché à la variable "part de la masse salariale dans les charges" et qui est une des caractéristiques économiques des centres de santé confessionnels retrouvée lors de l'analyse univariée précédente. Cette analyse permet une fois de plus de différencier les centres de santé public des centres de santé confessionnels. Analyse multivariée Le modèle de régression linéaire utilisé s'est intéressé à rechercher les variables qui étaient rattachées à la consultation prénatale de la zone A que nous avons retenu comme critère synthétique à partir duquel l'ensemble de l'activité des centres de santé pouvait être décrite. Les variables indépendantes testées dans ce modèle sont: le statut du centre de santé, la population de la zone de responsabilité, la qualification du responsable du centre de santé, la présence d'une sagefemme qualifiée, l'effectif de personnel soignant qualifié, le nombre de jours de formation continue, le coût moyen d'une consultation pour le patient, les charges moyennes du centre de santé rapporté à la population de la zone de responsabilité. Nous avons utilisé une démarche pas à pas ascendante. Les variables qui sont significativement rattachées à l'activité de suivi des grossesses retenues par le modèle sont: l'effectif de personnels soignants qualifiés, le niveau de formation du responsable du centre de santé, le coût moyen d'une consultation pour le patient, les charges moyennes du centre de santé rapporté à l'ensemble de la population de la zone de responsabilité (p<0,01). Synthèse Régression de la Var. Dépendante :CPN_ZA R= ,83651377 R²= ,69975529 R² Ajusté= ,61397109 F(4,14)=8,1572 p<,00130 Err-Type de l'Estim.: ,58428 Err-Type Err-Type BETA de BETA B de B t(14) niveau p OrdOrig. -0,01987318 0,74186303 -0,02678821 0,97900677 PERSSQ 0,55395905 0,20826157 0,19025795 0,07152771 2,65991966 0,018664 CMC -0,70024568 0,21049204 -0,00140048 0,00042098 -3,32670858 0,00498993 DEPMOYZR 0,8683775 0,26758554 0,00223271 0,000688 3,24523323 0,00586809 CHEFCS 0,44584759 0,19688926 0,82655023 0,36501008 2,26445865 0,03994887 DISCUSSION Dans l'ensemble, les résultats d'activité des structures sanitaires de la région du Logone occidental sont peu satisfaisants. Pour toute la zone concernée par l'étude, seul ¼ des habitants a eu un contact avec le centre de soins pour des problèmes de santé pendant l'année 2000 et les consultations préventives ne sont pas bien suivies. Seul 1 enfant sur 8 a bénéficié d'une consultation préventive et 2 femmes sur 3 continuent d'accoucher à domicile ou auprès des tradipraticiens. Cependant ce résultat global ne s'applique pas à l'ensemble des structures de santé. L'étude a permis de mettre en évidence des différences de résultats en fonction du statut des centres de santé et de l'intéressement des personnels à l'outil de travail mis à leur disposition. Les centres de santé confessionnels ont de meilleurs résultats d'activité notamment dans le domaine de la médecine préventive que les centres de santé publics. La moitié des centres de santé sont en deçà des normes d'infrastructure qui restent un élément important pour débuter une réelle politique de qualité des soins. De même l'absence d'une source d'eau à proximité des centres de santé ne favorise pas la mise en pratique des mesures d'hygiène de base que sont le nettoyage quotidien du centre et le lavage des mains entre chaque patient. La mesure de satisfaction des utilisateurs est un élément important de l'appréciation de la qualité des soins qui n'a pas été pris en compte dans notre étude, notamment pour des difficultés liées au recueil de cette information mais aussi du fait d'un objectif qui était plutôt tourné vers les cadres de santé appelés à superviser les structures de soins de premier niveau. Les variables liées au personnel révèlent l'importance de la qualification du responsable du centre , élément déjà noté dans d'autres études. L'étude a montré l'importance de la part des personnels soignants qualifiés dans l'effectif total des personnels du centre. Il n' a pas été possible d'étudier la part de la formation continue dans la qualité des soins. Mais le nombre de jours consacrés à la formation continue semble très faible en regard des objectifs de la politique nationale de santé. Le manque de soutien de la part des niveaux supérieurs est notable et constitue d'ailleurs un des principaux reproches formulés. Quand on étudie la situation économique, les centres de santé ont une bonne capacité de financement, le coût moyen d'une consultation pour le patient couvre les dépenses moyennes du CS par patients. Les charges des centres de santé confessionnels sont plus élevées que celles des centres publics et cette différence est liée principalement aux charges de personnels car dans le cas des centres confessionnels l'ensemble des personnels est rémunéré par le s recettes du centre. Dans le modèle de régression multiple le coût moyen d'un consultation pour le patient a un effet négatif sur la fréquentation du centre mais son impact est faible en regard des autres critères retenus par le modèle. Les populations sont amenées à fréquenter un centre de santé plus pour la qualité qu'il propose que pour ses coûts. En conclusion, s'agissant des soins de santé primaire, la qualité n'est pas quelque chose de distinct de la couverture réalisée ni de l'accessibilité ou de l'utilisation des services. Ces attributs des services de santé sont, en réalité, des éléments essentiels de leur qualité. Si la population d'une région n'est pas couverte par les soins de santé primaires ou si les services ne sont pas accessibles à cette population, il devient évident que la qualité n'est pas mesurable. La disponibilité et la qualité des ressources matérielles et humaines qui constituent la structure sont relativement faciles à mesurer, mais il est un peu plus difficile de mesurer les services rendus. Pour mieux évaluer ces services il ne faudrait pas s'arrêter au simple décompte des consultations, il faudrait aussi pouvoir évaluer le contenu de ces consultations. L'objectif principal de la démarche qualité est de faire en sorte que tous ceux qui sont concernés par les soins de santé concourent à leur qualité, soient attentifs aux problèmes et aux possibilités d'amélioration et soient prêts à prendre l'initiative des changements nécessaires pour améliorer les soins. L'assurance de la qualité a donc une fonction non pas répressive mais essentiellement corrective et incitative puisqu'elle vise à laisser libre cours, autant que possible, aux capacités d'expression et de réalisation autonomes de chacun.
