la place de la fréquence cardiaque

A teaching hospital affiliated with the University of Toronto
Terrence Donnelly Heart Centre
Cardiologie
UNIVERSITY
OF TORONTO
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ST. MICHAEL’S HOSPITAL
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Leading with Innovation
Serving with Compassion
U N E P U B L I C AT I O N É D U C AT I V E F O N D É E S U R L A D I V I S I O N D E C A R D I O L O G I E
S T. M I C H A E L ’ S H O S P I T A L , U N I V E R S I T É D E T O R O N T O
Actualités scientifiques
MC
Nouvelles données dans la prise en charge du risque
cardiovasculaire : la place de la fréquence cardiaque
Présenté initialement par : M Böhm, M.D.; K Fox, M.D.; G Heusch, M.D.; X Jouven, M.D.; J-C Tardif, M.D.;
et A Hjalmarson, M.D.
Présentation à un symposium satellite organisé dans le cadre du Congrès 2007
de la Société européenne de cardiologie
1 au 5 septembre 2007
Par MICHAEL R. FREEMAN, M.D.
Bien que la fréquence cardiaque (FC) soit une variable
clinique que l’on obtient facilement, sa valeur dans l’évaluation du pronostic n’est pas bien connue. La FC au repos et les
variations de la FC durant l’exercice et la récupération après
l’exercice résultent de l’équilibre entre l’activité sympathique
et l’activité vagale. L’importance de la FC dans la détermination de la demande en oxygène du myocarde est bien connue,
mais le rôle pathophysiologique de la FC dans les maladies
cardiovasculaires (MCV) demeure controversé. Il existe de
nombreuses données épidémiologiques démontrant les implications pronostiques d’une FC élevée au repos dans la population générale et chez les patients atteints d’une MCV
documentée. Les effets bénéfiques de la réduction de la FC
chez les patients présentant un large éventail de maladies CV
ont été démontrés. Cependant, le rôle spécifique de la réduction de la FC comme objectif thérapeutique est moins bien
accepté ou compris. Dans ce numéro de Cardiologie – Actualités scientifiques, nous explorons ces aspects de la FC au repos
et encourageons les médecins à prendre sérieusement cette
variable en considération dans la prise en charge future des
patients atteints de MCV.
Rôle pathophysiologique de la fréquence cardiaque
Lorsque la FC augmente, la demande en oxygène du myocarde (MVO2) augmente également et il se produit une augmentation concomitante du débit sanguin coronarien (DSC) due à la
vasodilatation coronarienne métabolique. La MVO2 pour un travail
cardiaque pendant une minute constante augmente monotoniquement avec une hausse de la FC de 100 à 200 battements/minute
(batt./min) et a une valeur minimale lorsque la FC est la plus
basse1. Cette relation peut être attribuée au fait que la MVO2 augmente proportionnellement à la FC, phénomène nécessaire pour
Division de cardiologie
Thomas Parker, M.D. (chef)
Gordon W. Moe, M.D. (rédacteur)
David H. Fitchett, M.D. (rédacteur adjoint)
Juan C. Monge, M.D. (rédacteur adjoint)
Beth L. Abramson, M.D.
Abdul Al-Hesayen, M.D.
Luigi Casella, M.D.
Asim Cheema, M.D.
Robert J. Chisholm, M.D.
Chi-Ming Chow, M.D.
Paul Dorian, M.D.
Michael R. Freeman, M.D.
Vienne, Autriche
le couplage excitation-contraction. Cependant, étant donné que
l’essentiel du DSC se fait en diastole, l’augmentation de la FC
réduit la phase diastolique du cycle cardiaque et peut compromettre le DSC. Une réduction de la FC permettrait donc une
augmentation relative du DSC.
Chez les patients atteints d’angine stable, une sténose coronarienne importante crée un gradient de pression trans-sténotique.
Lorsque la FC augmente, la résistance périphérique dans l’arbre
coronarien est réduite. Alors que le DSC augmente lorsque le
myocarde est alimenté par une artère normale, le DSC baisse
significativement lorsque le myocarde est alimenté par une artère
sténotique2. Il y a donc une redistribution du débit sanguin au
détriment du myocarde post-sténotique lorsque la FC augmente.
Cependant, la circulation collatérale est moins efficace pour maintenir le débit sanguin au sein du myocarde post-sténotique lorsque
la FC augmente3, et la réduction de la taille de l’infarctus par un
bêta-blocage est éliminée si une FC accrue est maintenue4. La
baisse de la FC durant l’exercice et durant un infarctus du
myocarde (IM) aigu réduit l’ischémie, ce qui entraîne une amélioration de la fonction ventriculaire gauche et une réduction de la
taille de l’infarctus, respectivement.
Une réduction de la FC par l’ivabradine, une nouvelle entité
thérapeutique qui a pour effet de réduire exclusivement la FC, sans
effet néfaste sur l’augmentation normale de la vélocité du DSC ou
sur la diminution de la résistance vasculaire coronarienne durant
l’exercice, alors que les bêta-bloquants atténuent la vélocité et
augmentent la résistance. L’ ivabradine n’affecte pas le diamètre de
l’artère coronaire épicardique au repos et n’atténue que son augmentation durant l’exercice, alors que le propranolol réduit son
diamètre au repos et maintient une constriction importante des gros
vaisseaux pendant toute la période de l’exercice. Une réduction
directe de la FC sera probablement bénéfique au repos ou durant
l’exercice chez les patients souffrant de cardiopathie ischémique5.
Shaun Goodman, M.D.
Anthony F. Graham, M.D.
Robert J. Howard, M.D.
Stuart Hutchison, M.D.
Victoria Korley, M.D.
Michael Kutryk, M.D.
Anatoly Langer, M.D.
Howard Leong-Poi, M.D.
Iqwal Mangat, M.D.
Arnold Pinter, MD
Trevor I. Robinson, M.D.
Duncan J. Stewart, M.D.
Andrew Yan, M.D.
St. Michael’s Hospital, 30 Bond St., Suite 7049, Queen Wing, Toronto, Ontario M5B 1W8 Télécopieur : (416) 864-5941
Les opinions exprimées dans cette publication ne reflètent
pas nécessairement celles de la Division de Cardiologie,
St. Michael’s Hospital, Université de Toronto, du
commanditaire de la subvention à l’éducation ou
de l’éditeur, mais sont celles de l’auteur, qui se fonde sur
la documentation scientifique existante. On a demandé
à l’auteur de révéler tout conflit d’intérêt potentiel concernant
le contenu de cette publication. La publication de Cardiologie,
Actualités scientifiques est rendue possible grâce à une
subvention à l’éducation sans restrictions.
Valeur pronostique de la fréquence cardiaque
dans les populations en bonne santé
8
Une revue de Palatini démontre clairement qu’une FC élevée
est associée à un risque plus élevé d’hypertension et d’athérosclérose et qu’elle est un prédicteur puissant de la morbidité et de
la mortalité CV. Ces relations ont été démontrées dans des populations générales. Le risque lié à une FC rapide est hautement
significatif après ajustement pour les facteurs de risque majeurs
d’athérosclérose, ce qui indique que la FC joue un rôle direct dans
l’induction du risque. Les facteurs de risque de coronaropathie
sont nombreux chez les sujets présentant une FC élevée, ce qui
laisse penser que la suractivité du système nerveux sympathique
pourrait être responsable de la morbidité CV accrue chez les sujets
souffrant de tachycardie. Les troubles hémodynamiques liés à une
FC rapide ont un impact direct sur la paroi artérielle et favorisent
le développement de plaques d’athérome. La réduction médicamenteuse de la FC chez les patients présentant un IM ou une
insuffisance cardiaque congestive peut être bénéfique dans
plusieurs affections cliniques.
Chez 5713 hommes asymptomatiques actifs, Jouven et coll.
(figure 1)9 ont démontré que le risque de mort subite par IM était
accru chez les sujets présentant :
• une FC au repos > 75 batt./min ; risque relatif (RR) = 3,92
• une augmentation de la FC durant l’exercice de < 89 batt./min ;
RR = 6,18
• une diminution de la FC de < 25 batt./min à la fin de l’exercice ;
RR = 2,20.
Des prédicteurs additionnels du risque incluent un indice de
masse corporelle (IMC) élevé, le tabagisme et l’absence d’activité
physique. La FC demeure significative après ajustement pour les
autres variables cliniques. Il est intéressant de noter que la FC a
permis de prédire la mort subite, mais non les autres causes de
mortalité. Ces données indiquent que les médecins devraient être
attentifs aux patients ayant une FC au repos > 75 batt./min, une
réponse atténuée de la FC à l’exercice et une récupération lente de
la FC avec l’exercice, étant donné que ces facteurs permettent de
prédire la mort subite. L’ intervention la plus physiologique pour
améliorer ces mesures est l’entraînement physique.
Figure 1 : Relation entre le risque de mort subite et
la FC au repos9
4
3,5
3
Risque relatif
Il existe une relation étroite entre la FC et le développement
et la progression de l’athérosclérose. Une faible variabilité de la FC
permet de prédire une progression rapide de la coronaropathie et
est un marqueur traditionnel reconnu du risque d’athérosclérose6.
Les forces hémodynamiques sont associées ultérieurement à la
rupture de la plaque d’athérome. La masse musculaire du ventricule gauche et une FC élevée sont associées de façon significative à une incidence accrue de la rupture de la plaque
d’athérome7. Chez les patients sous traitement par des bêtabloquants adrénergiques, on a noté une incidence réduite de la
rupture des plaques vulnérables7. La FC au repos est un indice de
l’activité dominant du système nerveux sympathique, qui peut
augmenter la vasoconstriction coronarienne, accentuer la consommation d’oxygène du myocarde, réduire le temps de perfusion, augmenter la contrainte de cisaillement endothéliale et
l’agrégation plaquettaire, libérer des facteurs de croissance et
augmenter l’instabilité de la plaque.
Toutes causes
Non subite
Subite
2,5
2
1,5
1
0,5
0
<60
60-64
65-69
70-75
>75
Fréquence cardiaque au repos (batt./min)
Valeur pronostique de la fréquence cardiaque
chez les patients atteints de maladies CV
La relation entre la FC et les résultats cliniques a été démontrée,
non seulement dans la population générale, mais également chez
des sujets hypertendus. Cela a des implications importantes pour le
traitement de l’hypertension, car les patients dont la FC est élevée
au repos pourraient être des candidats idéaux au traitement antihypertenseur réduisant la FC. Chez un total de 2293 hommes et
femmes au total recevant un placebo, ayant initialement une tension
artérielle systolique (TAS) de 160 à 219 mm Hg et une tension
artérielle diastolique (TAD) de < 95 mm Hg, une FC clinique initiale
accrue était associée positivement à un pronostic mauvais en termes
de mortalité totale, de mortalité CV et de mortalité non CV10. Chez
les patients dont la FC était > 79 batt./min (quintile le plus élevé),
le risque de mortalité était 1,89 fois plus élevé que chez les sujets
dont la FC était ≤ 79 batt./min (intervalle de confiance à 95 % [IC],
1,33-2,68). Les prédicteurs du décès étaient la fréquence cardiaque
(p<0,001), l’âge (p<0,001), le taux sérique de créatinine (p=0,001),
la présence de diabète (p = 0,002), des antécédents de maladie CV
(p = 0,01), triglycérides (p = 0,02), tabagisme (p = 0,04), et TA élevée
(p = 0,05). La relation entre la FC et la mortalité était quantativement similaire chez les hommes et les femmes.
Dans le registre des patients de la Coronary Artery Surgery
Study, un total de 24 913 patients atteints de coronaropathie
soupçonnée ou prouvée ont été étudiés pendant un suivi médian
de 14,7 ans11. Une FC au repos accrue permettait de prédire la
mortalité toutes causes et la mortalité CV et les réhospitalisations
dues à une cause CV (p < 0,0001). Comparativement au groupe
de référence, les patients dont la FC au repos était initialement
≥ 83 batt./min (figure 2) présentaient un risque significativement
plus élevé en termes de mortalité totale (probabilité = 1,32 ; IC,
1,19- 1,47, p < 0,0001) et de mortalité CV (probabilité = 1,31 ;
IC, 1,15-1,48, p = 0,0001). La FC était un prédicteur de la réhospitalisation, d’événements CV et d’insuffisance cardiaque congestive et était indépendante des autres variables cliniques, incluant
l’âge, le sexe, la fraction d’éjection, les diurétiques et d’autres
facteurs de risque chez les patients atteints de coronaropathie.
Cardiologie
Actualités scientifiques
Figure 2 : Relation entre la FC au repos et le risque de
mortalité globale et de mortalité CV11
Figure 3 : Relation entre une réduction de la FC au repos
et la réduction de la mortalité18
1,4
Réduction de la mortalité (%)
50
Mortalité globale
Mortalité cardiovasculaire
Probabilité
1,2
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
1
-40
0
-5
-10
-15
-20
Réduction de la fréquence cardiaque (batt./min)
O = Le rond transparent indique une petite étude exclue de l’analyse
<63
63-70
71-76
77-82
>82
Fréquence cardiaque (batt./min)
La fréquence cardiaque après un IM aigu est un indice d’une
mortalité tardive. La FC est incluse dans le tableau des risques
de l’étude GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi
nell’Infarto Miocardico) pour prédire le risque absolu de décès postIM12. Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, l’étude
COMET (Carvedilol Or Metoprolol European Trial) a démontré
que la dose de bêta-bloquant, la FC et la TAS obtenue durant
le traitement avec des bêta-bloquants étaient des prédicteurs
indépendants du pronostic. Plus précisément, une FC au repos
> 68 batt./min était un prédicteur indépendant de la mortalité13.
Une augmentation de la FC entraîne également une ischémie
myocardique chez les patients atteints d’angine stable en accentuant la demande myocardique. La majorité des épisodes ischémiques observés durant la surveillance par Holter des segments ST
sont précédés d’une augmentation de la FC de ≥ 10 batt./min avec
une augmentation plus spectaculaire durant les 5 minutes précédant le sous-décalage du segment ST14. Un épisode ischémique se
produit dans 80 % des cas où la FC atteint le seuil ischémique à
l’exercice. Le nombre d’épisodes était lié à la fréquence à laquelle
la FC augmentait au-dessus du seuil ischémique. Par conséquent,
la réduction de la FC avec un traitement médical durant les activités quotidiennes réduirait le nombre d’épisodes ischémiques.
Une relation similaire entre la FC et les épisodes ischémiques dans
l’angine instable a été démontrée15.
La réduction de la FC et les effets bénéfiques
sur la mort CV : le niveau de preuve
était maximale chez les patients dont la FC était supérieure à la
valeur médiane16,17. Une réduction de la FC d’au moins 15
batt./min durant l’évolution de l’infarctus était associée à une
diminution de la taille de l’infarctus de 25 à 30 %. Une réduction
de la FC de < 8 batt./min n’a aucun effet ou peut en fait augmenter
la taille de l’infarctus. La figure 3 montre la relation existant entre
la réduction de la FC au repos et le pourcentage de réduction de
la mortalité. L’effet bénéfique des bêta-bloquants est lié à une
réduction quantitative de la FC. Une FC > 70 batt./min était associée à une mortalité 2,5 fois plus élevée qu’une FC < 70 batt./min.
Le traitement avec des bêta-bloquants entraîne une réduction de
la prévalence de la fibrillation ventriculaire, de la mort subite et de
la mortalité chez les patients ayant une FC élevée.
Dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive, une
réduction de la FC par traitement médicamenteux améliore le
pronostic18. La réduction de la FC était le meilleur prédicteur du
Figure 4 : Relation entre la mortalité et la variation de la
FC dans des études sur l’insuffisance cardiaque
60
PROFILE
Variation de la mortalité (%)
0,8
Dans les années 1970, on a observé dans le traitement de l’IM
aigu que la réduction de la FC entraînait une diminution de la
douleur thoracique, du sus-décalage du segment ST, des arythmies, des lésions myocardiques et de la dysfonction ventriculaire
gauche. L’efficacité du métoprolol, du timolol et du propranolol
40
XAMOTEROL
PROMISE
20
VHeFT
(Prazosin)
0
CIBIS
-20
-40
BHAT
MOCHA
-80
-20
VHeFT
(HDZ/ISDN)
ANZ
NOR
TIMOLOL
-60
SOLVD
GESICA
CONSENSUS
US
CARVEDILOL
-15
-10
-5
0
5
10
Variation de la fréquence cardiaque (batt./min)
Cardiologie
Actualités scientifiques
7. Heidland UE, Strauer BE. Left ventricular muscle mass and elevated heart rate
are associated with coronary plaque disruption. Circulation 2001;104:14771482.
8. Palatini P, Julius S. The physiological determinants and risk correlations of
elevated heart rate. Am J Hypertens 1999;12:3S-8S.
9. Jouven X, Empana J-P, Schwartz PJ, Desnos M, Courbon D, Ducimetiere P.
Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death.
N Engl J Med 2005;352:1951-1958.
10. Palatini P, Thijs L, Staessen JA, et al. Predictive power of clinical and ambulatory heart rate for mortality in elderly subjects with systolic hypertension.
Arch Intern Med 2002;162:2313-2321.
11. Diaz A, Bourassa MG, Guertin M-C, Tardif J-C. Long-term prognostic value
of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery
disease. Eur Heart J 2005;26:967-974.
12. Marchioli R, Avanzini F, Barzi F, et al. Assessment of absolute risk of death
after myocardial infarction by use of multiple-risk-factor assessment equations: GISSI-Prevenzione mortality risk chart. Eur Heart J 2001;22:20852103.
13. Metra M, Torp-Pedersen C, Swedberg K, et al. Influence of heart rate, blood
pressure, and beta-blocker dose on outcome and the differences in outcome
between carvedilol and metoprolol tartrate in patients with chronic heart
failure: results from the COMET trial. Eur Heart J 2005;26: 2259-2268.
14. Sambuceti G, Marzilli M, Marraccini P, et al. Coronary vasoconstriction
during myocardial ischemia induced by rises in metabolic demand in patients
with coronary artery disease. Circulation 1997;95:2652-2659.
15. Freeman MR, Yang L, Langer A, Foley B, Armstrong PW. Frequency of transient Falls in left ventricular ejection fraction at rest in Coronary Artery
Disease. Am J Cardiol 1994:75;137-143.
16. Kjekshus JK. Importance of heart rate in determining beta-blocker efficacy in
acute and long-term acute myocardial infarction intervention trials. Am J
Cardiol 1986;57:43F-49F.
17. Gundersen T, Grottum P, Pedersen T, Kjekshus JK. Effect of timolol on mortality and reinfarction after acute myocardial infarction: prognostic importance of heart rate at rest. Am J Cardiol 1986;58:20-24.
18. Kjekshus J, Gullestad L. Heart rate as a therapeutic target in heart failure. Eur
Heart J 1999;1(Suppl H):H64-H69.
19. Lechat P, Escolano S, Golmard JL, et al. Prognostic value of bisoprololinduced hemodynamic effects in heart failure during the Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study (CIBIS). Circulation 1997;96:2197-2205.
20. Stone PH, Gibson RS, Glasser S, et al. Comparison of propranolol, diltiazem,
and nifedipine in the treatment of ambulatory ischemia in patients with stable
angina. Circulation 1990;82:1962-1972.
21. Kop WJ, Verdino RJ, Gottdiener JS, et al. Changes in heart rate and heart rate
variability before ambulatory ischemic events. J Am Coll Cardiol 2001;38:742749.
22. Borer JS, Fox K, Jaillon P, Lerebours G. Antianginal and antiischemic effects
of ivabradine, an I(f) inhibitor, in stable angina: a randomized, double-blind,
multicentered, placebo-controlled trial. Circulation 2003; 107:817-823.
23. Tardif JC, Ford I, Tendera M, Bourassa MG, Fox K. Efficacy of ivabradine, a
new selective I(f) inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic
stable angina. Eur Heart J 2005;26:2529-2536.
24. Fox K, Borer JS, Cam AJ, et al. Resting heart rate in cardiovascular disease. J
Am Coll Cardiol 2007;50:823-830.
pronostic dans l’étude CIBIS (Cardiac Insufficiency Bisoprolol
Study)19. Il existe une forte relation entre la variation de la FC et
le pronostic dans l’insuffisance cardiaque congestive comme le
montre la figure 4. Toutes ces études démontrent que la réduction
de la FC dans l’angine, l’IM et l’insuffisance cardiaque congestive
est un objectif thérapeutique important qui entraîne une réduction
significative de la morbidité et de la mortalité.
Le ralentissement de la fréquence cardiaque –
Un objectif thérapeutique dans la maladie CV ?
La discussion précédente démontre l’importance de la réduction de la FC dans l’IM aigu et l’insuffisance cardiaque congestive.
En 1632, Hyde suggéra qu’une réduction de la FC a un effet bénéfique chez les patients souffrant de douleur thoracique à l’exercice.
Même si la FC est un facteur de pronostic, plutôt qu’un facteur
de risque indépendant, l’approche thérapeutique pour réduire
la FC est bien acceptée et documentée. Dans le traitement de
l’angine de poitrine, Stone et coll. ont démontré que la réduction
de la FC avec des bêta-bloquants est une stratégie efficace importante pour la prévention de l’ischémie et l’amélioration de la
tolérance à l’exercice20, étant donné qu’une augmentation de la FC
précède le sous-décalage du segment ST, la dysfonction ventriculaire gauche et la douleur thoracique21.
La FC peut être réduite avec des bêta-bloquants et des antagonistes calciques non dihydropyridiniques. L’ ivabradine (non
encore disponible au Canada) inhibe l’activité stimulatrice du
nœud sino-auriculaire et produit une amélioration dose-dépendante de la tolérance à l’exercice et du délai d’apparition de
l’ischémie durant l’exercice22,23. Si l’on observe une réduction des
événements cardiaques dans d’autres études avec l’ivabradine, il
est possible que l’hypothèse selon laquelle la FC est un facteur de
risque indépendant d’événements CV soit prouvée.
Conclusion
La fréquence cardiaque est un déterminant important du
pronostic chez les patients atteints d’une maladie CV connue ou
soupçonnée. Le traitement des patients présentant un IM aigu, une
insuffisance cardiaque congestive ou une ischémie documentée à
l’aide de médicaments visant à réduire la FC améliore les symptômes et réduit la mortalité et la morbidité.
Références
1. Tanaka N, Nozawa T, Yasumura Y, Futaki S, Hiramori K, Suga H. Heart-rateproportional oxygen consumption for constant cardiac work in dog heart.
Jpn J Physiol 1990;40:503-521.
2. Heusch G, Yoshimoto N. Effects of heart rate and perfusion pressure on
segmental coronary resistances and collateral perfusion. Pflugers Arch 1983;
397:284-289.
3. Heusch G, Deussen A. The effects of cardiac sympathetic nerve stimulation on
perfusion of stenotic coronary arteries in the dog. Circ Res 1983; 53(1):8-15.
4. Guth BD, Heusch G, Seitelberger R, Ross J. Mechanism of beneficial effect of
ß-adrenergic blockade on exercise-induced myocardial ischemia in conscious
dogs. Circ Res 1987;60:738-746.
5. Monnet X, Jokinen V, Syvanne M, et al. Effects of heart rate reduction with
ivabradine on exercise induced myocardial ischemia and stunning. J Pharm
Ex Ther 2001;299:1133-1139.
6. Huikuri HV, Jokinen V, Syvänne M, et al. Heart rate variability and progression
of coronary atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:1979-1985.
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SNELL
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