endocrinologie métabolisme

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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
ENDOCRINOLOGIE
MÉTABOLISME
Dr Gérard RAVEROT
Ancien Interne des Hôpitaux
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-
bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate
Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.
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disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.
Question mise à jour le 11 février 2005
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INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE
Adénomes hypophysaires
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Adénomes hypophysaires
INTRODUCTION
● Les adénomes hypophysaires sont des tumeurs presque toujours bénignes, développées à par-
tir des cellules de l’antéhypophyse.
● Ils représentent 10 % des tumeurs cérébrales.
● On distingue différents sous-types d’adénomes en fonction de la nature des cellules concer-
nées :
–À prolactine (ou prolactinome), le plus fréquent.
–À GH (ou somatotrope).
–À ACTH (ou corticotrope).
–À TSH (ou thyréotrope).
–À FSH et/ou LH et/ou sous-unité a (gonadotrope).
● Plusieurs sécrétions peuvent être associées au sein d’un même adénome (mixte). Ils peuvent
être non fonctionnels (sans hypersécrétion plasmatique associée) : leur typage est alors fait
par l’analyse immunocytochimique du tissu adénomateux.
● On parle de microadénome si le diamètre tumoral est inférieur à 10 mm. Au-delà, il s’agit
d’un macroadénome, de degré d’extension variable.
● Les manifestations cliniques de ces tumeurs peuvent être en rapport avec la sécrétion hor-
monale adénomateuse ou la conséquence du développement tumoral. Les anomalies endo-
criniennes possibles sont une hypersécrétion hormonale et/ou une insuffisance antéhypo-
physaire plus ou moins complète.
RAPPELS D’ANATOMIE FONCTIONNELLE
● L’hypophyse est située dans la cavité osseuse de la selle turcique, sous le 3eventricule, auquel
elle est reliée par la tige pituitaire. Elle est entourée par la dure-mère qui tapisse les parois
osseuses de la selle turcique et limitée en haut par le diaphragme sellaire.
● En cas d’adénome invasif, l’extension peut se faire :
–Vers le haut, au travers du diaphragme sellaire, vers le chiasma optique.
–Vers le bas, au travers du plancher sellaire, vers le sinus sphénoïdal.
–Latéralement, vers les sinus caverneux.
L’hypophyse est composée de deux parties :
Objectifs :
–Diagnostiquer un adénome hypophysaire.

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1. La neurohypophyse (ou posthypophyse)
● Elle est constituée par les terminaisons axonales de neurones de l’hypothalamus antérieur
synthétisant des neuro-hormones (en particulier la vasopressine, ou ADH, et l’ocytocine) qui
sont stockées puis libérées à ce niveau.
● Les axones de ces neurones cheminent dans la tige pituitaire.
● La posthypophyse n’a donc pas une structure glandulaire.
2. L’antéhypophyse, dont la structure est celle d’une glande endocrine
● L’ épithélium glandulaire qui la compose est organisé en cordons constitués de 5 types cellu-
laires différents :
–cellules lactotropes, où est synthétisée et sécrétée la prolactine,
–somatotropes pour l’hormone de croissance (GH),
–gonadotropes pour les gonadotrophines (FSH et LH),
–corticotropes pour l’ACTH et
–thyréotropes pour la TSH.
● La sécrétion de ces 6 hormones hypophysaires est sous le contrôle de facteurs hypothala-
miques stimulants ou inhibiteurs (cf. tableau n° 1).
● Ces facteurs (ou neurohormones) sont synthétisés dans les neurones de l’hypothalamus
médian, dont les terminaisons axonales se situent à la base de la tige pituitaire, au contact
d’un réseau capillaire appartenant au système porte hypothalamo-hypophysaire, système vas-
culaire spécifique constituant le lien entre l’hypothalamus et l’antéhypophyse.
● Les hormones synthétisées par l’hypophyse sont déversées dans les sinus veineux par l’in-
termédiaire des veines hypophysaires et gagnent la circulation générale pour atteindre leurs
organes cibles. C’est ce système d’organisation fonctionnelle à plusieurs niveaux que l’on
appelle axe (lactotrope, somatotrope…).
● C’est aux dépens de l’antéhypophyse que se forment les adénomes : leur type est fonction du
ou des types cellulaires à l’origine du développement tumoral.
(Tableau ci-dessous)
Hormone hypophysaire Facteur hypothalamique Facteur hypothalamique
stimulant inhibiteur
Prolactine (TRH) Dopamine
GH GHRH Somatostatine
LH - FSH GnRH –
ACTH CRH –
TSH TRH –
DIAGNOSTIC
A/CLINIQUE
L’existence d’un adénome hypophysaire peut se traduire par 3 types de symptômes :
1. Symptômes spécifiques
En rapport avec le type d’hormone sécrétée en excès (détaillés après).
2. Symptômes communs
● Conséquences du développement tumoral locorégional.
● Le syndrome tumoral : signes visuels et neurologiques par compression des structures céré-
brales voisines :

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–Céphalées : sans rapport direct avec la taille de l’adénome, le plus souvent frontales ou
bitemporales.
–Baisse de l’acuité visuelle.
–Amputation du champ visuel par compression du chiasma optique (expansion suprasellai-
re) ; réalisant typiquement une hémianopsie bitemporale, ou, moins complètement, une
quadranopsie ou encoche temporale supérieure, ou encore une exclusion de la tache
aveugle. L’évolution spontanée peut se faire vers la cécité.
–Paralysie oculomotrice responsable de diplopie, et atteinte du trijumeau en rapport avec un
envahissement du sinus caverneux.
–Exceptionnellement, signes d’hypertension intracrânienne, dans le cas de volumineux adé-
nomes invasifs.
● Signes d’insuffisance antéhypophysaire (partielle ou complète) par atteinte des cellules
hypophysaires adjacentes ou compression de la tige par les macroadénomes.
–Insuffisance gonadotrope :
* Chez l’homme : impuissance, dépilation, infertilité.
* Chez la femme : oligospanioménorrhée, aménorrhée, infertilité.
–Insuffisance corticotrope : fatigue, hypotension artérielle.
–Insuffisance thyréotrope : ralentissement psychomoteur, frilosité.
–Insuffisance somatotrope : retard de croissance chez l’enfant.
3. Incidentélome hypophysaire
Découverte fortuite lors d’un examen d’imagerie pour une autre raison.
B/EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
1. Exploration fonctionnelle
a) Diagnostic de l’hypersécrétion hormonale :
Elle est fonction de l’orientation clinique et propre à chaque type d’adénome (détaillée après).
b) Recherche d’un déficit des autres axes
hypophysaires
–Même en l’absence de signes cliniques évocateurs.
–Constitue une évaluation de base avant toute thérapeutique.
2. Explorations morphologiques
a) Imagerie hypophysaire
–Les radiographies et tomographies de la selle turcique sont devenues inutiles dans le dia-
Axe exploré Dosages utiles pour la mise en évidence d’un déficit
Gonadotrope – Testostéronémie (homme)/estradiolémie (femme)
– FSH, LH de base (et après injection de GnRH)
Corticotrope – Cortisol libre urinaire/24 heures
– Test au synacthène immédiat (faux négatifs)
– Hypoglycémie insulinique
– Test à la métopyrone (éventuellement ; moins utilisé)
Thyréotrope – T4 libre
– TSH de base (et après injection de TRH)
Somatotrope – GH après stimulation (hypoglycémie insulinique ; GnRH…)

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gnostic des adénomes hypophysaires depuis l’apparition du scanner et de l’IRM. Signalons
néanmoins les cas de diagnostic fortuit de macroadénomes hypophysaires devant des signes
osseux indirects visualisés sur une radio de crâne ou de sinus demandée pour un autre motif
(augmentation de volume, érosion de la selle turcique).
–L’IRM : c’est l’examen le plus sensible (petites lésions) et le plus précis pour l’extension des
grosses tumeurs. Il comprend des coupes sagittales (Fig. 2) et frontales (Fig. 1), en pondé-
ration T1 avant et après injection de gadolinium (et éventuellement T2), avec au mieux des
séquences dynamiques initiales :
* Microadénome (Fig. 3): détectable à partir de 3 mm :
■Signe direct : après injection de gadolinium, hyposignal localisé au sein de l’hypophy-
se saine, elle-même rehaussée par le produit de contraste.
Attention ! Ce type d’image peut être présent en l’absence de sécrétion pathologique (inciden-
talome, dont la fréquence serait de 10 %) et ne doit s’interpréter qu’en présence de données cli-
niques et biologiques.
■Déviation de la tige pituitaire vers le côté opposé.
■Asymétrie hypophysaire.
■Bombement localisé du diaphragme sellaire.
* Macroadénome (Fig. 4) : l’apport de l’imagerie dans ce cas n’est pas tant le diagnostic
positif (évident) mais le bilan d’extension de la lésion :
■Signe direct :
* spontanément : aspect variable, éventuellement hétérogène ; zones en hypersignal évo-
catrices d’hémorragie ; zones en hyposignal en cas de nécrose.
* hypersignal après injection de gadolinium le plus souvent.
■Extension : elle conditionne le pronostic et la stratégie thérapeutique :
* vers le haut : risque de compression chias-matique, envahissement de la citerne opto-
chiasmatique.
* vers le bas : dans le sinus sphénoïdal après effraction du plancher sellaire.
* latéralement : dans les sinus caverneux, dont l’envahissement est souvent difficile à affir-
mer.
–Le scanner : il peut remplacer l’IRM quand il est seul disponible, mais il est moins sensible
que l’IRM :
* Microadénome : signes de même nature qu’en IRM mais moins visibles.
* Macroadénome :
■Les zones hémorragiques intratumorales ne sont pas visualisées.
■Extension :
* moins performant que l’IRM.
* visualisation directe des destructions osseuses (invisibles sur l’IRM).
–Diagnostic différentiel :
* Hyperplasie hypophysaire simple : modérée, parfaitement régulière :
■physiologique : puberté, grossesse, ménopause.
■déficit prolongé d’une glande cible.
■métastases.
* Hypophysites lymphocytaires.
* Granulomatoses hypophysaires.
* Tumeurs non hypophysaires.
■cranio-pharyngiomes.
■gliomes du chiasma.
■méningiomes parasellaires.
■anévrysme de la carotide interne.
■métastases.
b) Bilan ophtalmologique
–Acuité visuelle.