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I. Introduction.
Psychose
Terme introduit en psychiatrie en 1845 par le psychiatre Ernst von Feuchtersleben pour désigner la folie.
Traditionnellement, le terme de psychose (et de psychotique pour désigner une personne souffrant de psychose)
désigne la perte de contact avec la réalité et l’altération du fonctionnement mental qui se traduit par l’émergence
d’idées délirantes, d’hallucinations, par une confusion ou des désordres de la sphère mentale. Cette acception du
terme a été complétée et élargie depuis la deuxième moitié du XXe siècle pour décrire une altération sévère du
fonctionnement social et individuel ou pour définir une perte des limites du moi.
En psychiatrie, le terme de psychose(s) s’oppose à celui de névrose(s) et il rassemble un groupe très large de
maladies. Il est utilisé pour qualifier un comportement ou un trouble mental dont la caractéristique centrale est
pour le sujet une altération du contact de la réalité avec des mécanismes multiples pathologiques pour construire
une autre réalité à partir de ses perceptions. Un symptôme est dit psychotique quand le comportement, l’idée ou
toute autre production mentale qui produisent ce symptôme ne sont pas critiqués par le sujet alors qu’un tiers
tente de lui faire remarquer leurs caractères inadaptés ou irréels.
Il est parfois difficile de qualifier de psychotique un symptôme comme le comportement du déprimé qui se
dévalorise bien que son entourage lui présente les preuves de sa valeur ou celui de l’obsessionnel avec sa
panoplie de rites de vérification. Des hallucinations critiquées par un malade adapté à la réalité orientent le
médecin vers une pathologie tumorale cérébrale. C’est l’analyse des rapports du sujet avec la réalité qui
permettra de dire si ces symptômes sont psychotiques ou pas. La schizophrénie, la paranoïa, la psychose
délirante aiguë, la psychose hallucinatoire chronique, la psychose, les psychoses endogènes et la psychose
infantile sont les plus importantes maladies psychotiques pour la psychiatrie française. Pour le DSM-IV, qui est
la classification de l’Association psychiatrique américaine (et qui tend à s’imposer comme classification de
référence), les troubles psychotiques comprennent les troubles envahissant le développement, la schizophrénie,
le trouble schizophréniforme, le trouble schizo-affectif, le trouble délirant, le trouble psychotique bref, le trouble
psychotique partagé (la folie à deux, la folie à plusieurs des auteurs du XIXe siècle), le trouble psychotique dû à
une affection médicale générale, le trouble psychotique lié à une substance et le trouble psychotique non
spécifique.
En psychanalyse, le terme de psychose désigne une structure inconsciente (et non une classification comme en
psychiatrie), à coté de celle de la névrose (qui est un conflit intrapsychique) et de la perversion (qui est un déni
de la castration). Elle se définit comme la reconstruction d’une réalité hallucinatoire dans laquelle le sujet est
tourné spécifiquement sur lui-même dans une atmosphère auto-érotique. Il existe un clivage entre le moi et la
réalité.
La psychose n’est pas, jusqu’à Jacques Lacan, une préoccupation essentielle de la psychanalyse, certains
analystes avançant, qui plus est, qu’un psychotique ne peut être analysé. Pour Lacan, la psychose est un sujet
d’étude majeur. Lacan comprend rapidement que les psychotiques transfèrent sur les autres, dans un mouvement
de projection de leurs angoisses. À travers la découverte et le maniement de concepts comme «le stade du
miroir», la «forclusion du Nom du Père», ou l’algorithme «signifiant-signifié», par la mise en évidence d’un
déficit de triangulation père-mère-sujet, un déficit de la place du père, son absence de reconnaissance par la
mère, il redéfinit une théorie psychanalytique de la psychose qui lui permet de traiter les psychotiques tout en
ouvrant une voie de recherche fructueuse pour la psychanalyse.
II. Définition de la psychose.
La psychose est caractérisée par des troubles important du sentiment d'identité et du rapport à la réalité
extérieure.
La psychose est plus éloignée de nous que la névrose, on se retouve moins à travers la psychose.
Les troubles psychotiques sont caractérisés par :
- Des troubles importants des sentiments d'identité.
- Des troubles dans la relation à la réalité extérieure.
- En conséquence des troubles précédents : troubles importants dans la relation à
l'autre.
On parle de psychose lorsqu'on a soit :
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La psychose en général. Cours 1
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- Des troubles psychotiques exprimés par des symptômes tels que les délires ou les
hallucinations (entre autres).
- Un mode d'organisation particulier de la personnalité.
On suppose que la psychose est une fixation très précoce du développement de l'enfant. Ce terme est plutôt
récent, c'est l'auteur Feuchteusleben qui est à l'origine de la classification fondamentale des maladies mentales en
2 catégories : - La maladie de l'âme : la psychose.
- L'affection du système nerveux, la névrose, à l'époque on croyait que la névrose
était d'origine neurologique, lorsque la psychanalyse est née on a commencé à la
considérer pour ce qu'en sait aujourd’hui soit des conflits intra-psychiques.
Cette classification date de 1845.
C'est l'intrapsychique qui pose problème, il y a un défaut d'unité du fonctionnement psychique qui se désagrège
lorsqu'il rencontre une réalité extérieure.
- Troubles de l'identité : perturbation de la conscience de soi, défaut de limite entre
soi et non-soi, difficulté d'appréhension de la réalité extérieure et de partage de
cette réalité avec autrui.
- Flou entre la réalité subjective et la réalité communément partagée par l'ensemble
du monde.
- Flou concernant son être, dans la prise de conscience de soi : dépersonnalisation au
lieu d'une construction de la personnalité autour de la personnalisation.
- Flou dans le rapport au corps, dans l'image corporelle pas en tant que corps réel
mais en tant que corps perçu par le psychisme.
La psychanalyse postule que la perturbation dans les relations les précoces du développement où se déroule la
séparation entre soi et l'autre est à mettre en rapport avec la psychose, en effet pour le psychotique cette
séparation aurait été particulièrement mal vécue voire impossible.
- Difficulté à accepter la réalité extérieure car elle est traumatisante, ainsi le délire s'apparente à un refuge ou la
tentative de se créer une néo-réalité beaucoup plus acceptable, une utopie en somme.
III. Psychoses aiguës (PA) et psychoses chroniques (PC).
P. A :
Cette distinction est issue de la psychiatrie traditionnelle.
Selon Théodule Ribot et plus tard selon Freud, les psychoses ont un sens, elles sont explicables soit :
- Par une hypothèse de fixation du développement où l'enfant se serrait arrêter, fixer
à un stade particulier.
- Par une hypothèse de régression du développement, à l'inverse de la fixation où le
développement n'a pas abouti, la régression est un développement terminé mais
dans des circonstances telles que le patient n'a d'autres choix que de régresser vers
un mode de fonctionnement antérieur moins traumatisant.
Ce qui caractérise les P.A :
- Apparition brutale sans signes précurseurs laissant supposer son développement.
- Apparition vers la fin de l'adolescence, au début de l'âge adulte.
- Résolution de la psychose plus ou moins rapide, guérison au bout de quelques mois
parfois.
- Retour à l'organisation antérieure de la personnalité, régression.
- Bouffées délirantes.
Des P.A peuvent se transformer en P.C, elles peuvent être un mode d'entrée dans des psychoses plus graves.
P.C :
Fixation du développement, chronicité : très durable, ne cède pas aux soins, structuration psychotique de la
personnalité, le sujet s'est construit de manière psychotique car c'est son mode de fonctionnement habituel.
Ce qui caractérise les P.C :
- Troubles de l'identité profond et durable, plusieurs années voire une vie entière.
- Fixation très précoce du développement psychoaffectif, il y a des failles dans
l'organisation semblable aux failles du développement précoce.
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- La durée n'est pas le seul critère de discrimination entre P.A et P.C, le délire, son
contenu et ses mécanismes offre lui aussi un critère de distinction.
Dans les P.C, les délires sont différents de ceux des P.A : les délires durent depuis longtemps, ils sont très
organisés, très argumentés (tellement parfois qu'on se demande si cela en est réellement). Il est très difficile de
contredire un paranoïaque.
Dans la schizophrénie, les délires sont plus rares, ce ne sont pas forcément les symptômes prévalent, c'est une
folie très peu construite. Le délire, en revanche, peut être un mode de guérison pour le schizophrène.
IV. Psychoses et délires.
Longtemps, on a cru que psychose et délire étaient synonymes, l'un appelait l'autre évidemment et
réciproquement. Il y a cependant des délires sans fonctionnement psychotique (la névrose hystérique par
exemple) et il y a des fonctionnements psychotiques sans délires (certaines schizophrénie par exemple).
Bolzinger donne une définition du délire : "Le délire c'est croire, c'est se croire, c'est s'y croire".
- Croire : croyance à laquelle le sujet adhère totalement (se distingue en cela de la
religion où la question de l'existence de Dieu est souvent traitée).
- Se croire : croyance à propos de soi, attribution d'une identité idéale ou révolte
contre une réalité extérieure qui déprécie. Persécution, attaques extérieures,
s'oppose en ce sens à la mélancolie où on voit de surprenantes auto-accusations
triomphantes.
- S'y croire : croyance fausse, éloignée des réalités. Assurance dominatrice, sentiment
d'invincibilité, aucuns soucis de reconnaissance, le délirant ne tient pas à faire
partager ses délires ou à faire adhérer autrui.
Pour diagnostiquer un délire il faut s'attarder à la fois sur l'énoncé du discours bien sûr mais aussi dur
l'énonciation de ce discours. Exemple de Jésus-Christ.
Pour diagnostiquer un délire :
- Absence totale de doute, pas de remise en cause.
- Conviction inébranlable à propos de cette croyance.
- Réalité qui s’impose au sujet.
Bolzinger interroge le fait que de conjuguer le verbe délirer à la première personne, si le sujet est conscient de
son délire il n’y a pas délire.
V. Psychose et troubles psychotiques.
1) Le CIM IX.
Classification datant de 1975, atteinte du fonctionnement mental, perturbe gravement la conscience du sujet,
perturbe aussi le contact avec la réalité, rend aussi difficile la façon dont le sujet va faire face aux épreuves de
l’existence.
2) Le DSM IV.
Le DSM donne huit indications concernant la psychose :
- Schizophrénie ; entité psychopathologique.
- Troubles schizo-affectifs.
- Troubles délirants.
- Troubles psychotiques brefs (PA).
- Troubles psychotiques partagés, folie à 2, folie familiale.
- Induit par une affection médicale, étiologie organique.
- Troubles psychotiques induit par une substance endomorphique.
- Troubles psychotiques non-spécifiés.
Approche très clinique, on observe, on comprend après.
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VI. Les fixations dans la psychose.
1) Winnicott.
Période antérieure à la construction de l’identité. Psychose : identité pas encore ou pas suffisamment construite
(névrose : personnalité déjà construite, complexe d’Œdipe, stade annal). Psychose : stade oral, relation
fusionnelle, confusion entre soi et non-soi, dyade mère-nourisson, unité.
Pour Winnicott il y a deux phases :
- La phase d’illusion : la mère tente de satisfaire tous les besoins primaires, elle très
attentive, elle a une grande préoccupation, le nourrisson a l’illusion que sa mère fait
partie de lui.
- La phase de désillusion : séparation, l’enfant sort de gré ou de force de l’illusion, le
nourrisson prend conscience du soi et non-soi.
Les hypothèses de Winnicott : il y a deux conditions pour qu’un sujet devienne psychotique : soit durant la phase
d’illusion il n’a pas obtenu ce qu’il voulait, soit pendant la phase de désillusion, il n’était pas préparé.
- Le nourrisson retourne à un état non-intégré, l’intégration psyché-soma se fait à
l’issue de la première année, l’enfant prend conscience de son corps et de son
psychisme.
- Un état non-intégré correspond à la perte de contact avec le support corporel.
Impression de ne pas cesser de tomber, chute dans le vide,
- Faillite de la résidence dans le corps, dissociation psyché-soma (déliés).
- Perte du sens du réel.
- Perte de la capacité d’établir une relation aux objets, attitudes de repli.
2) Bion.
Le nourrisson vit essentiellement des émotions et des sensations insupportables ce sont ce qu’il appelle les
éléments bêta.
La mère a trois fonctions :
- Percevoir les troubles de l’enfant.
- Le prêter un sens, les transformer. Elle va lui prêter ses pensées, elle va lui attribuer
des pensées mais elle ne va pas les lui imposer.
- Restituer au nourrisson
Hypothèses de Bion : - La mère ne perçoit pas.
- La mère ne transforme pas, ne donne pas de sens, reste perplexe.
- La mère ne réagit pas car les troubles sont trop violents, ils débordent la fonction
maternelle.
- Il est possible que l’enfant ne soit pas en mesure de supporter la frustration.
- « Terreur sans nom, sans sens ».
VII. Les mécanismes de défense psychotiques.
1) Le type d'angoisse.
- Angoisse de mort le plus souvent.
- Angoisse de perte d’identité, sentiment d’anéantissement.
- Dilution : diluer dans l’autre, confusion.
- L’effondrement : comme un château de carte, construction trop sommaire, deuil ;
attitudes psychotiques.
- L’étouffement : rapport à la mère.
- La chute dans le vide (Winnicott) ; chute sans fin.
- Angoisse de morcellement : schizophrénie.
- Angoisse persécutives, paranoïa.
- Désintégration psychique.
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- Angoisse de devenir fou.
2) La relation d'objet.
Pôle fusionnel : idéalisation, aspirer par le psychotique.
Pôle de rejet : menace, angoisse de mort.
Tout ou rien, manichéisme, pas d’ambivalence. Clivage : mode de relation clivée : couper l’objet en 2 parties
indépendantes, le psychotique voit deux personnes d’après Mélanie Klein.
3) Les mécanismes de défense.
a. Le clivage.
Freud : fonctionnement psychique coupé en deux, partie qui fonctionne normalement et l’autre qui ne tient pas
compte du tout de la réalité. Dédoublement de la personnalité, de l’objet.
Klein : l’enfant se représente sa mère de manière clivée, de manière partielle (sa mère ne sert qu’à effectuer les
tâches ménagères). Clivage de l’objet : la mère est soit très bonne, soit très méchante.
Clivage (psychanalyse)
En psychanalyse, l’un des termes traduisant l’allemand Spaltung, rappelant la notion de «double conscience»,
expression fréquente dans le vocabulaire psychiatrique français du XIXe siècle, utilisée notamment par Pierre
Janet à propos de l’hystérie, et redéfinie par Sigmund Freud à partir de 1924. Pour Eugen Bleuler, le clivage est
le trouble caractéristique de la schizophrénie. Freud, quant à lui, repère le clivage dans le fétichisme, la psychose
et la perversion, phénomène qu’il définit comme un mécanisme psychique de défense qui fait coexister au sein
du moi deux attitudes contradictoires ne s’influençant pas mutuellement : l’une tient compte de la réalité et se
fonde sur elle, l’autre, fondée sur le désir, dénie la réalité (déni). Il passe ainsi de la notion de clivage — entre
deux instances, celles du moi et du ça — à la notion de clivage du moi (Ichspaltung), dont il présente l’étude
dans le Clivage du moi dans les processus de défense (1938) notamment. C’est dans la définition d’un clivage au
sein d’une seule instance du psychisme, le moi, que réside la nouveauté. En effet, selon Freud, la théorie
psychanalytique de la personne a pour objet l’étude d’attitudes psychiques différentes et indépendantes chez un
même sujet, mais comme on peut l’observer dans le processus de refoulement, plusieurs instances du psychisme
sont alors en jeu.
Jacques Lacan traduit Ichspaltung par «refente ou division du sujet». C’est un mécanisme obligé résultant de ce
que l’inconscient est «structuré comme un langage» et que, de ce fait, tout sujet est divisé entre sujet inconscient
supposé et sujet parlant.
Ultérieurement, Melanie Klein a introduit la notion de clivage de l’objet (Objektspaltung) à propos de la relation
entre le sujet et l’objet (du désir) : c’est la scission de l’objet pulsionnel en bon et mauvais objet qui permet au
sujet de se soustraire à l’angoisse de la castration.
b. Le déni.
Le refus absolu de reconnaître l’existence d’une réalité différente s’oppose à la dénégation qui consiste à se
défendre de quelque chose qui existe en nous.
Déni (psychanalyse).
Mesure de défense que l'enfant et parfois aussi l'adulte emploient contre la perception d'une réalité qui les effraye
celle du manque du pénis chez la femme.
Sigmund Freud utilise le terme «déni» dès les Études sur l'hystérie (1895) pour caractériser l'attitude de certaines
de ses patientes face au surgissement d'une «idée pathogène» : «Maintenant quelque chose m'est venu à l'esprit
mais c'est vous qui me l'avez apparemment suggéré.»
Dans les Théories sexuelles infantiles (1908), Freud cerne déjà le problème : le petit garçon voit les parties
génitales de sa petite sœur. Il fait alors violence à la perception. Au lieu de constater le manque du membre, il dit
régulièrement «en guise de consolation» que le pénis de sa sœur est encore petit… Cette «violence faite à la
perception» est le noyau de ce que Freud désigne, à partir de 1923, comme déni, même si l'enfant ne dénie pas
seulement le manque de pénis mais aussi le rapport sexuel de ses parents. (le Tabou de la virginité, 1918).
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