Troubles de l`humeur et conduites suicidaires

Année Universitaire 2009-2010
Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
F. JOLLANT
Plan du cours
Partie I.
Les troubles de l’humeur
Enseignement d’Orthophonie
Dr. Fabrice JOLLANT
1.
2.
3.
4
4.
5.
Introduction
Les épisodes thymiques
Les troubles de l’humeur
T it
Traitement
t
Un mot d’étiologie
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
F. JOLLANT
Des troubles décrits depuis longtemps
1. Introduction
• T
Troubles
bl décrits
dé it dès
dè la
l Grèce
G è Antique
A ti
• Mélancolie = « bile noire »
– Tempérament mélancolique
– Influence de Saturne
– Hippocrate (460-357 av JC)
– Rôle de la consommation immodérée de vin, des passions,
perturbation des cycles de sommeil, automne
• Manie
– Episodes mixtes (Soranus d’Ephèse)
– Alternance bipolaire,
p
caractéristiques
q
ppsychotiques,
y
q
début
jeune (Aretaeus de Cappadocia)
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
La théorie des humeurs
Les troubles de l’humeur sont des troubles
fréquents
Prévalence vie
entière
tiè (%)
Prévalence sur
1 an (%)
Prévalence sur
1 mois
i (%)
Épisode dépressif Majeur
12 [5-17]
7 [3-10]
4 [2-7]
Trouble dysthymique
5 [3-6]
3
3
Trouble dépressif mineur
10
2
-
Trouble dépressif bref
récurrent
16
6 [4-8]
5
Spectre unipolaire
20-25
10-15
5-10
Trouble bipolaire I
0-2.4
0.9-1.3
04-0.5
Trouble Bipolaire II
0.3-4.8
-
-
Cyclothymie
y
y
0.5-6.3
0.5-1.4
-
Hypomanie et hypo récurente
brève
2.6-7.8
-
-
Spectre Bipolaire
2.6-7.8
0.5-1.4
0.4-0.5
(Hippocrate Polybes
(Hippocrate,
Polybes, Empeclodes
Empeclodes, Galien)
Humeur
tempérament
Élément
Saison
Sang
Sanguin
Air
Printemps
Bile jaune
Colérique
Feu
Été
Bile noire
Phlegme
F. JOLLANT
Mélancolique
Phlegmatique
Terre
Eau
Automne
Hiver
Etats-Unis et Europe, 8 études
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
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(d’après Rihmer et Angst)
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Les troubles de l’humeur sont très
récidivants
Population
P
l ti d’étude:
d’ét d
380 sujets en rémission
d’un trouble dépressif majeur
15 ans de suivi
Les patients passent la moitié de leur vie
symptomatiques
Pas de symptôme
Symptômes dépressifs subsyndromiques
Dépression mineure
Dépression majeure
15.3%
41.5%
26.7%
16.5%
105 sujets en rémission
pendant 5 ans
(Mueller et al. 1999)
F. JOLLANT
(Judd et al. AGP 1998)
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
La dépression: trouble comorbide fréquent
des maladies physiques
Maladie physique
Prévalence de la dépression (%)
Maladies cardiaques
17–27 (Rudisch and Nemeroff 2003)
Maladies cardiovasculaires
14–19 (Robinson 2003)
Maladie d’Alzheimer
Les patients bipolaires sont en
mauvaise santé physique
Condition médicale
SMR hommes
SMR femmes
Cardiovasculaire
1,9 [1,8-2,1]
2,6 [2,4-2,9]
30–50 (Lee and Lyketsos 2003)
Cérébrovasculaire
1,9 [1,5-2,4]
2,0 [1,7-2,4]
Maladie de Parkinson
4–75 (McDonald et al 2003)
Respiratoire
3,1 [2,6-3,7]
3,2 [2,7-3,9]
Épilepsie récurrente
20–55 (Kanner 2003)
G t i t ti l
Gastrointestinal
2 0 [1,5-2,6]
2,0
[1 5 2 6]
1 9 [1,3-2,5]
1,9
[1 3 2 5]
Épilepsie contrôlée
3–9 (Kanner 2003)
Diabète
9-26 (Anderson et al 2001)
Urogénital
3,7 [2,3-5,5]
4,3 [2,9-6,2]
Cancer
22–29 (Raison and Miller 2003)
Endocrinien
3,2 [2,3-3,4]
2,8 [2,0-3,9]
HIV/SIDA
5–20 (Cruess et al 2003)
Cancer
1,1 [0,9-1,3]
1,2 [1,1-1,4]
Douleur
30–54 (Campbell et al 2003)
Toutes causes naturelles
1,9 [1,8-2,0]
2,1 [2,0-2,2]
Obésité
20–30 (Stunkard et al 2003)
Population générale
10.3 (Kessler et al 1994)
F. JOLLANT
N=15 386 bipolaires suédois suivis pendant 20 ans (Osby et al. 2001)
(Evans et al 2005)
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
« Global Burden of Disease Study »
Principales causes d’années de vie perdues projetées pour
2020 dans les pays développés
1. Maladies cardiaques ischémiques
2. Maladies vasculaires cérébrales
3. Dépression majeure unipolaire
4 Cancers trachée/bronches/poumons
4.
5. Accidents de circulation
6. Usage d’alcool
7. Ostéoarthrite
8. Démence et autres maladies dégénératives du SNC
9 Bronchopneumopathies chroniques obstructives
9.
10. Actes auto-agressifs
F. JOLLANT
2. Les Episodes thymiques
(Murray & Lopez 1997)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
4 types d’épisodes thymiques
L ’humeur
• « L ’humeur
’h
[[= thymie]
h i ] est cette di
disposition
i i affective
ff i
fondamentale […] qui donne à chacun de nos états d ’âmes,
une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux
pôles extrêmes du plaisir et de la douleur. » (J. Delay)
 Épisode Dépressif Majeur
 Épisode Maniaque
• Etat
E émotionnel
é
i
l prolongé
l
é (≠ émotion)
é
i )
• Variations de l ’humeur = phénomène normal
 Épisode Hypomaniaque
• Humeur et variations pathologiques quand intenses,
prolongées entraînant une souffrance significative et/ou un
prolongées,
retentissement sur la vie sociale et professionnelle.
 Épisode Mixte
F. JOLLANT
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
L ’ Episode Dépressif Majeur
Description (1)
Depuis au moins 2 semaines :
• Humeur dépressive : sentiment de tristesse, de vide, de broyer
du noir, de désespoir / pleurs fréquents (irritabilité chez l’enfant
et ll’adolescent)
adolescent)
• Diminution marquée de l ’intérêt ou du plaisir (= anhédonie)
pour toutes ou presque toutes les activités (loisirs ++)
• Troubles de l ’appétit ou modification du poids: le plus souvent
diminué (= anorexie) parfois augmenté (= hyperphagie)
• Troubles du sommeil : le plus souvent insomnie parfois
hypersomnie ou tendance à la clinophilie
F. JOLLANT
L ’ Episode Dépressif Majeur
Description (2)
• Ralentissement psychomoteur (lenteur du discours, de la
pensée, des mouvements, latence dans les réponses, voix
monocorde…) ou agitation (déambulation, impossibilité de
rester assis, tortillement des mains…)
• Perte dd’énergie,
énergie, lassitude et fatigue ((= asthénie) continue
• Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive,
ruminations sur des erreurs passées mineures
• Difficultés à penser, à se concentrer, à prendre des décisions,
distractibilité et troubles de la mémoire
• Pensées
P é de
d mort,
t idéation
idé ti suicidaire
i id i (vague
(
ou plan)
l ) ou
tentative de suicide
& Retentissement marqué sur le plan occupationnel ou
relationnel
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
L ’ Episode Dépressif Majeur
Autres symptômes
L ’ Episode Dépressif Majeur
Autres caractéristiques
• Intensité variable : léger, moyen ou sévère
•
•
•
•
•
•
Troubles de la libido
Anxiété
Agressivité / hostilité
Alcoolisation
Troubles cognitifs chez le sujet âgé
Plaintes somatiques (sujet âgé++)
F. JOLLANT
• Parfois, forme sévère avec idées délirantes congruentes à
l ’humeur :
– culpabilité
p
délirante
– punition méritée / ruine
– nihilisme de soi et du monde
– pourrissement du corps
– voix qui réprimandent...
• Spécificités ethniques ou liées à l’âge à prendre en compte (ex :
plaintes somatiques au premier plan, ensorcellement, sentiment
d ’être visité par les morts…)
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
L ’Episode Maniaque
Description (1)
L ’ Episode Dépressif Majeur
Evolution
D i au moins
Depuis
i 1 semaine:
i
• Durée variable : 6 à 8 mois non traité
• 60% de
d rémissions
i i
totales
l sii bien
bi traité
i
F. JOLLANT
• Humeur euphorique, élevée, inhabituellement bonne,
expansive mais fréquemment labile; ou irritable
g
de l ’estime de soi, confiance aveugle
g en soi• Augmentation
même voire idées de grandeur (= mégalomanie)
• Réduction du besoin de sommeil (dans les formes sévères,
absence de sommeil pendant plusieurs jours = insomnie
rebelle)
• Désir permanent de parler, grande communicabilité,,
expression
i bruyante,
b
rapide
id et difficile
diffi il à interrompre
i
(=
(
logorrhée)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
L ’Episode Maniaque
Description (2)
• Fuite des idées, sensation que les pensées défilent (=
tachypsychie) aboutissant parfois à un discours incohérent
• Distractibilité importante (attention attirée par des choses
insignifiantes)
engagement dans de nombreuses activités
• Augmentation de ll’engagement
(sexuelles, professionnelles, politiques ou religieuses) ou
agitation psychomotrice
• Engagement excessif dans des activités agréables mais à
potentiel élevé de conséquences dommageables
& Retentissement marqué sur le plan occupationnel ou relationnel
ou nécessité d’hospitalisation
F. JOLLANT
L ’Episode Maniaque
Autres caractéristiques (1)
• Début typiquement brutal avec aggravation rapide
• Intensité variable : léger, moyen ou sévère
• abus d ’alcool ou de drogues souvent associé (qui
déclenchent, aggravent et prolongent l ’épisode)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
L ’Episode Maniaque
Autres caractéristiques (2)
• Souvent, forme sévère avec idées délirantes congruentes à
l ’humeur :
– Voix de Dieu
– Relation pprivilégiée
g avec Dieu,, un ppersonnage
g public,…
p
,
– Chargé d ’une mission divine
– Parfois sentiment de persécution (du fait d ’un don ou de
ses relations)
– Parfois hallucinations/ automatisme mental
•
L ’Episode Maniaque
Evolution
• Durée variable : 4-8 semaines à plusieurs mois si non traité
• 80% de rémissions totales si bien traité
Spécificités ethniques et culturelles à prendre en compte
F. JOLLANT
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
L ’Episode Hypomaniaque
Description
L ’Episode Mixte
Description
• Symptômes présents depuis au moins 4 jours
• Symptômes présents depuis au moins 1 semaine
• Les mêmes que pour l ’épisode maniaque mais intensité
moindre :
– pas d ’altération marquée du fonctionnement social et
professionnel
– hospitalisation non nécessaire
– jamais d ’idée délirante
• Critères à la fois d’Episode Dépressif Majeur et d’Episode
M i
Maniaque
 Prend la forme d ’une amélioration de l ’efficience, des
réalisations ou de la créativité
F. JOLLANT
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
F. JOLLANT
Les troubles de l’humeur
Classification
 Troubles unipolaires :
3. Les troubles de ll’humeur
humeur
p
majeur
j
– Trouble dépressif
– Trouble dysthymique
((= forme subsyndromique chronique
non vue ici)
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 Troubles bipolaires :
p
– Troubles bipolaires
I et II (= maladie
maniaco-dépressive)
– Trouble cyclothymique
(= forme sub-syndromique
chronique non vue ici)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Le trouble Dépressif Majeur
Définition
Le trouble Dépressif Majeur
Humeur
• Alternance d’épisodes dépressifs majeurs
+
• Pas d ’antécédent d ’épisode maniaque, hypomaniaque ou
mixte
F. JOLLANT
1 épisode dépressif majeur
1 autre épisode dépressif majeur
Temps
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Le trouble Dépressif Majeur
Epidémiologie
• Prévalence :
– Environ 10-15% sur la vie
– 2 fois plus fréquent chez la femme adulte (qq soit l’âge)
– Indépendante de l ’ethnie
ethnie, de l ’éducation
éducation ou des revenus
– Maximale entre 25 et 45 ans
Le trouble Dépressif Majeur
Comorbidité psychiatrique
 Abus et dépendance à l’alcool/substances
 Troubles anxieux
 Troubles des conduites alimentaires…
• Début possible à tout âge
Age
g moyen
y du 1er épisode
p
dépressif
p
= 35 ans
F. JOLLANT
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Le trouble Dépressif Majeur
Evolution
Variable :
–
–
–
–
Un seul épisode dépressif sur la vie
Episodes récurrents avec une fréquence variable
Rémissions totales ou partielles entre les épisodes
Forme chronique: 10%
F. JOLLANT
Facteurs prédictifs de rechutes dépressive
• Nombre d’épisodes passés +++
– 1er épisode: 66% ont rechuté à 15 ans
– 2eme épisode: 71%
– 3eme épisodes: 80%
– 4eme épisodes: 83%
• Durée plus longue de l’épisode index
• Sexe féminin
• Histoire familiale de trouble de l’humeur
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Le trouble Dépressif Majeur
Conséquences
• Conséquences sociales et professionnelles (divorce, chômage,
isolement, finaces…)
Les Troubles Bipolaires
Définition
• Alternance d’épisodes dépressifs majeurs et d’épisodes
d’exaltation de l’humeur (hypomanie et/ou manie et/ou
mixte
• Qualité de vie ++
• Santé physique
•
Suicide =10-15%
F. JOLLANT
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Les Troubles Bipolaires
Epidémiologie
Le Trouble Bipolaire
Humeur
+
1 épisode dépressif majeur
F. JOLLANT
1 épisode d’exaltation
Temps
• Prévalence :
– Jusqu’à 8% sur la vie (suivant ce que l’on mesure)
– type I : 0.5 à 2.5% de la population générale, aussi fréquent
dans les deux sexes
– Type II : 0.5 à 5% de la population générale, plus fréquent
chez la femme
– 50% des dépressions en consultation++
– Retard diagnostique= 10 à 15 ans
• Début
Déb possible
ibl à tout âge
â mais
i
habituellement autour de 20 ans (1/2 des cas < 20 ans)
Type du premier épisode (maniaque ou dépressif) variable
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Les Troubles Bipolaires
Evolution
Les Troubles Bipolaires
Conséquences
Variable :
– Forme maniaque pure (sans épisode dépressif) possible mais
rare
– Fréquence des cycles très variable (de plusieurs années entre
les épisodes à plusieurs épisodes par an)
– 90 % des personnes ayant déclaré un épisode maniaque en
referont un si non traitées++
– Rémission totale ou partielle entre les épisodes
F. JOLLANT
 nombreuses si prise en charge inefficace ou tardive ++
(physiques, sociales, financières, professionnelles)
 La moitié des bipolaires ne travaille pas
 10% de décès par suicide
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
F. JOLLANT
L’Episode Dépressif Majeur
4. Traitements des épisodes et
troubles de l’humeur
• Seule 1 dépression sur 2 est diagnostiquée. Par ex.
• Hommes
• Maladie somatique comorbide
• Seul 1 traitement sur 2 est correct
– Sous-utilisation des antidépresseurs
– Sur-utilisation des anxiolytiques
– Peu de disponibilité des psychothérapies efficaces
•
Rôle de la formation des professionnels
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
L’Episode Dépressif Majeur
Traitement de la phase aiguë (1)
• Traitement médicamenteux, notamment si formes sévères, au
moins 6 mois
• Prise en charge ambulatoire
• Hospitalisation
p
si forme sévère (surveillance
(
+++))
• Hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) si risque vital
et non compliance aux soins ou refus des traitements
• Limiter l’accès aux moyen d’auto-agression (armes à feu…)
F. JOLLANT
L’Episode Dépressif Majeur
Traitement de la phase aiguë (2)
• Psychothérapie spécialisée, dans les formes légères à
modérées
• Electroconvulsivothérapie (ECT) si
– formes résistantes
– CI médicaments
– action rapide nécessaire
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
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L’Episode Dépressif Majeur
Traitement de la phase aiguë (3)
Le Trouble Dépressif Majeur
Traitement au long cours
Toujours nécessaires:
• Suivi de soutien et de surveillance
• Entretiens réguliers de soutien
• Education du patient et de la famille (en particulier,
apprentissage des petits signes personnels de début
= prodromes)
• Information du patient et de la famille
• Surveillance: Tolérance, Efficacité, Compliance
F. JOLLANT
• Traitement médicamenteux au long cours si récidives et/ou
histoire familiale
• P
Psychothérapie
h thé i
– Cognitives et Comportementales (activité, buts, pensées
automatiques, croyances erronées, gestion du stress…)
– Interpersonnelles (communication…)
– …
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
L ’Episode Maniaque
Traitement de la phase aiguë
•
•
•
•
•
•
Hospitalisation
HDT souvent…
Traitement médicamenteux
ECT si inefficacité des médicaments ou action rapide nécessaire
Entretiens réguliers de soutien
Surveillance: Tolérance, Efficacité, Compliance
F. JOLLANT
Les Troubles Bipolaires
Traitement au long cours
• Traitement thymorégulateur au long cours à discuter
• Education du patient et de la famille:
– apprentissage des petits signes personnels de début
– éviter les stress
– avoir des habitudes de sommeil régulier
– éviter la prise de substances
• Suivi de soutien et de surveillance
• Adhérence aux soins++
• Carnet de suivi / graphique de ll’humeur
humeur
• ± psychothérapie
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Troubles de l’humeur
et grossesse
• F
Fréquents
é
• La grossesse n’est pas un moment heureux qui protège
forcément de la dépression++
• Dépression femme enceinte = qualité de vie, problèmes
p
qualité
q
des interaction
obstétricaux, pproblèmes néonataux, perte
précoces…
• Traitement: psychothérapie cognitive (peu disponible) ou
certains antidépresseurs
• Dépression du post-partum à distinguer du post partum blues
• Psychose du post
post-partum
partum = le plus souvent manifestation dd’un
un
trouble bipolaire
• Trouble bipolaire et grossesse = affaire de spécialiste + travail
d’équipe (obstétricien)
F. JOLLANT
5 Un mot d’étiologie
5.
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Interaction complexe gène-environnement
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Anomalies fonctionnelles ou structurelles
durant la dépression
 Noyau caudé dorsal
 Cingulum
g
postérieur
p
Maltraitance dans ll’enfance
enfance
 Cortex
préfrontal
dorsolatéral
 Striatum
ventral
 Cingulum
antérodorsal
 Cingulum
Antéroventral
 Cortex
orbitofrontal
 Thalamus
médian
 Cervelet
médian
 Hippocampe
C. Parahippoc.
Événements de vie stressants
(Caspi et al. Science 2003)
(Pointillés=structures hors image)
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
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 Amygdale
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Effet des traitements (Goldapple et al. 2004)
Dépression unipolaire
PET avant et après ttt
N=17 patients répondeurs
à la Thérapie Cogn-Comp.
N=13 patients répondeurs
à la paroxetine
Durée de la maladie dépressive et volume
substance grise (Lampe et al. 2003)
N=23 femmes
Dépression récurrente
Modifications:
- Communes = ↓ VLPFC
- TCC = ↑ ACC ↓ medial
orbital frontal
frontal, post Cing.
Cing
-Paroxetine = ↑ tronc cér.,
cervelet ↓ Cing ventral,
Insula ant, thalamus
F. JOLLANT
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Vulnérabilité dépressive et sensibilité aux
critiques (Hooley et al. 2005)
Activation dans le cortex préfrontal dorsolatéral
Interaction:
p=0.009
Partie II.
Les conduites suicidaires
Enseignement
g
d’Orthophonie
p
Dr. Fabrice JOLLANT
+ humeur négative après critiques: Patients > CTL (p=0.045)
F. JOLLANT
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
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Plan
1.
2.
3.
4.
Introduction
La vulnérabilité suicidaire
L’évaluation du risque suicidaire
Intervention
F. JOLLANT
1. Introduction
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
Année Universitaire 2009-2010
Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Définitions
• Tentative de suicide (TS): acte auto-agressif réalisé avec
une certaine intention de mourir. Se distingue des
automutilations, de l’absence de coopération au traitement
médical pour des sujets sévèrement malades et de la
consommation de substances nocives (tabac, alcool)
• Conduites suicidaires = TS + suicide
Continuum: TS sans gravité somatique → suicides aboutis
1 Million de suicides / an dans le Monde
• Suicidants (TS) / Suicidés (suicide)
F. JOLLANT
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Année Universitaire 2009-2010
Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Epidémiologie du suicide
en France
•
•
•
•
•
•
•
10 600 suicides = 17,8 / 100 000 habitants (2003)
20% de sous-estimation
Mauvais classement de la France en Europe
Taux global de suicide en légère baisse depuis 1993
3 hommes pour 1 femme
2eme cause de mortalité chez les 15-44 ans
Taux de suicide 10 fois plus élevé chez les hommes de plus de
85 ans qque chez les hommes de 15-24 ans
• Pendaison (hommes), intoxication (femmes)
F. JOLLANT
Epidémiologie des TS
en France
• 195 000 TS pris en charge en 2002
• 8% de la population générale a déjà fait une TS au cours de sa
vie
• 3 femmes pour 1 homme
• Taux maximal pour les 15-54 ans
• Intoxication médicamenteuse dans >85% des cas
• Risque = RECIDIVE
– 40% de récidive de TS
– 1% de suicide dans l’année suivante
– 10-15% des suicidants décèderont de suicide
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
F. JOLLANT
Les raisons avancées ne suffisent pas
• Séparation conjugale
2. La vulnérabilité suicidaire
• Conflits avec le partenaire
• Autres problèmes relationnels
• Problèmes sociaux
• Maladies physiques ou mentales
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Troubles mentaux associés au suicide
“Completed Suicide After a Suicide
Attempt: A 37-Year Follow-Up Study”
(Suominen et al. Am J Psychiatry 2004)
• Dépression
• Schizophrénie
• Alcoolisme/Substances
90-97% de troubles mentaux
Dans les autopsies
psychologiques
• Troubles de la personnalité
F. JOLLANT
Mais la plupart des patients
même dans les groupes à haut risque ne se
suicident pas
Cohorte de 100 patients
suivis après une IMV
Après
p 37 ans,,
13 suicides:
6 des 71 femmes (8%)
7 des 27 hommes (26%)
2/3 ont lieu au moins
15 ans après la TS
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Modèle clinique stress-vulnérabilité
des conduites suicidaires
En résumé
1.
2.
3.
>90% des personnes décédées de suicide souffraient d’un
trouble psychiatrique MAIS la plupart des personnes
souffrant d’un trouble psychiatrique ne réalisent pas d’acte
suicidaire.
Les raisons invoqués par les suicidants à l’origine de leur acte
sont les problèmes interpersonnels, des difficultés
professionnelles MAIS la plupart des personnes rencontrant
ces difficultés ne réalisent pas d’acte suicidaire.
(Adapté de Mann et al. Am J Psychiatry 1998)
-Désespoir
-Pessimisme
-Impulsivité
Impulsivité
-Agressivité
-Trauma crânien
-Abus dans l’enfance…
Le facteur le plus prédictif de suicide est une histoire passée
de geste suicidaire
F. JOLLANT
+
Vulnérabilité
spécifique
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Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
Stress
_
Suicide
-Stress psychosocial
-Prise aiguë d’alcool
-Troubles psychiatriques…
Facteurs protecteurs
-Affiliation religieuse
-Soutien familial
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Sérotonine, cortex préfrontal ventromédian et la
vulnérabilité aux conduites suicidaires
The Hemingways
Clarence
1871-1928
Ernest
1899-1961
Ursula
1902-1966
Gregory / Gloria ?
1931-2001
Cortex préfrontal
ventromédian
5-HTT 
5 HT1A 
5-HT1A
5-HT2A 
Indépendants des troubles
psychiatriques associés
F. JOLLANT
Leicester
1915-1982
Margot
1955-1996
5-HT 
5-HIAA 
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« Alcoholism and suicide
seem to be something
we Hemingways
have herited »
Margaux Hemingway
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Génétique du suicide
Interaction gènes x environnement
• Etudes familiales
• Etudes de jumeaux
• Etudes d’adoption
 Facteurs génétiques indépendants des troubles psychiatriques
F. JOLLANT
(Caspi et al. Science 2003)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
F. JOLLANT
Prévenir le Suicide?
Le suicide n’est-il pas un choix personnel ?
 Le suicide n'est pas un choix, mais une absence de choix
3. L’évaluation du risque suicidaire
 La personne croit, à tort, qu'il n'y a pas d'autres solutions pour
arrêter de souffrir
 Effet réciproque de l ’individu sur son environnement
 Les facteurs précipitants ne sont pas les causes
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Evaluation
du risque suicidaire
Facteurs de risque suicidaire
(Rihmer 1996)
Facteurs de risque primaires
Risque: existence de facteurs de risque?
Urgence: imminence du passage à l’acte (idées, plan…)?
Dangerosité: moyen choisi et accessibilité?
F. JOLLANT
•
•
•
•
•
Facteurs de risque les plus importants
Ont valeur dd’alarme
alarme
Non présents en temps normal
Valides individuellement
Devraient être influencés pas la prise en charge
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Facteurs de risque suicidaire
Facteurs de risque suicidaire
(Rihmer 1996)
(Rihmer 1996)
Facteurs de risque primaires




Facteurs de risque secondaires
Trouble psychiatrique
Communication d’une intention
Antécédents personnels et familiaux de conduites suicidaires
Propension à l’impulsivité, agressivité, violence
F. JOLLANT
•
•
•
•
•
Facteurs de la « vie courante » pour certains
N’ont pas valeur d’alarme
Valides statistiquement seulement
Peu influencés par les prises en charge
Intérêt associés aux facteurs primaires
C
Ces facteurs,
f
iimportants, ne suffisent
ffi
pas à expliquer
li
ce quii
conduit un sujet plutôt qu’un autre au suicide
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Facteurs de risque suicidaire
Facteurs de risque suicidaire
(Rihmer 1996)
(Rihmer 1996)
Facteurs de risque secondaires





Pertes parentales précoces
Traumatismes et abus durant ll’enfance
enfance
Isolement social, affectif
Problèmes financiers, chômage
Événements de vie négatifs sévères
F. JOLLANT
Facteurs de risque tertiaires
• Evénements naturels (on n’y échappe pas)
• N’ont
N’
pas de
d valeur
l
prédictive
édi i en l’absence
l’ b
de
d facteurs
f
primaires ou secondaires
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Facteurs de risque suicidaire
L ’adolescent
(Rihmer 1996)
Facteurs de risque tertiaires




Sexe masculin
Ad l
Adolescence,
sénescence
é
Période prémenstruelle
Eté
F. JOLLANT
• Période où prévalence des TS est maximale
• Gestes plus impulsifs
• MAIS le suicide représente la 2ème cause de mortalité chez les
15-24
15
24 ans
 NE PAS banaliser
Les idées suicidaires sont un motif d ’intervention
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Le sujet agé
Signes avant – coureurs du suicide (1)
• Le risque létal est accru: ratio TS / S plus faible
• Repérer les dépressions à masque somatique
• Accumulation des facteurs de risque:
– Comorbidité somatique, algique
– Handicap
– Isolement
– Perte récente d ’un conjoint, anniversaire
– Sentiment d ’inutilité, d’être à charge
F. JOLLANT
• Les messages directs
– « Je veux en finir »
– « La vie n'en vaut pas la peine »
– « Je n'en sortirai jamais »
• Les messages indirects
– « Vous seriez bien mieux sans moi »
– « Je suis inutile »
– « J'ai fait mon testament »
– « Je vais faire un long voyage »
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Signes d’alarme chez l ’adolescent
Signes avant – coureurs du suicide (2)
• Les comportements
– Isolement, retrait
– Intérêt pour les armes à feu ou les médicaments
– Donner des objets qui lui sont chers
– Consommation abusive dd'alcool
alcool ou de médicaments
– Consultations répétées et sans raison chez le médecin
– Parler de la valeur et du courage de ceux qui se suicident
– Incohérence du langage
– Aucune réaction à la perte d'un proche
– Hyperactivité
– Manque d'énergie, extrême lenteur
F. JOLLANT
•
•
•
•
•
•
plaintes somatiques
dépression, consommation de psychotropes
conduites addictives
conduites d'anorexie et de boulimie
fléchissement des résultats scolaires
prises de risque:
– au niveau sexuel
– une violence sur soi et sur autrui
– des fugues
– conduites excessives et déviantes
– attirance pour la marginalité.
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
F. JOLLANT
Intervention
IMMEDIATE
4. Intervention
 Soustraire le moyen de suicide
 Offrir l ’espoir
 Traiter le trouble psychiatrique et la souffrance
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Idéation suicidaire –
Critères d ’hospitalisation









Dépression majeure, schizophrénie
Sévérité de la dépression, de l ’idéation suicidaire
Idées délirantes, troubles cognitifs
Déficit des capacités d ’adaptation au stress du patient et de sa
f ill
famille
Evènements de vie récents douloureux
Ambiance familiale conflictuelle
Absence de soutien social
Cumuls de facteurs de risque
Refus de prise en charge, mauvaise compliance, automédication
F. JOLLANT
Idéation suicidaire –
Suivi ambulatoire
• Suivi par le médecin traitant
– Suivi fréquent & régulier, qualité de la relation
– Prescription médicamenteuse adéquate
– Rencontrer l ’entourage autant que nécessaire
– Disponibilité
– Recours possible à un réseau de soins
• Adresser à un psychiatre
– Diagnostic complexe,
complexe comorbide
– Aggravation, mesures prises insuffisantes
– Nécessité / intérêt de psychothérapie
– Rôle central et collaboratif du médecin traitant
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Management ambulatoire des suicidants
Quelle stratégie de soins pour les suicidants?
• Peu d ’études concluantes sur le type d’intervention
• La compliance des suicidants est mauvaise: 10-30% des
patients adressés à un psychiatre s’y rendent
• Un grand nombre de suicidants n’est pas admis à l ’hôpital
 HOSPITALISATION systématique
Permet:
– Evaluation et PEC des conséquences somatiques
– Prise en compte de la souffrance du sujet
– Evaluation psychiatrique
– Première étape de l’engagement du patient dans un suivi
F. JOLLANT
•
•
•
•
•
Contrôle de l ’impulsion satisfaisant
Absence de psychose, d’intoxication
Absence de plan suicidaire, et d’accès aux moyens de suicide
S ti social
Soutien
i l existant
i t t ett accessible
ibl
Capacité à être en rapport avec la consultation
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Comment engager le patient dans un suivi ?
Actions pragmatiques de prévention du suicide
(Roy, Schneidman)
Par la durée,
durée l ’effort
effort et la qualité de la prise en charge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Le médecin vu aux urgences prend le RDV lui-même
Le médecin vu aux urgences reverra le patient lui-même
Le patient a un contact avec un service de psychiatrie
Le patient a effectué un cours séjour hospitalier
La famille est impliquée
Le délai de consultation est bref
Les premières consultations sont rapprochées
Le problème de la compliance est systématiquement abordé
Contrat « no suicide »
F. JOLLANT
• Réduire la souffrance psychologique
– Agir sur les stresseurs environnementaux
– Rechercher de l ’aide auprès de l ’entourage
– Offrir des alternatives au suicide
• Traiter la dépression de façon agressive
• Repérer les brutales améliorations de la dépression
• Traitement médicamenteux symptomatique & « antalgique »
• Intérêt des ISRS, du lithium, des antipsychotiques atypiques
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
Actions pragmatiques de prévention du suicide
(Roy, Schneidman)
• Thé
Thérapie
i de
d « soutien
i » intensive
i
i
– Relation de confiance, écoute & compréhension
– Réassurance, éviter les contre-attitudes négatives
• Rencontres fréquentes, disponibilité
• Education du patient:
– Précautions vis à vis des prescriptions & armes à feu
– Dissuader le patient de faire des choix importants durant
cette période
– Inciter
I i à demander
d
d de
d l ’aide
’ id quandd les
l stratégies
é i
d ’adaptation sont dépassées
– Instruction sur l ’organisation des services d ’urgences
• Informer le médecin traitant de la fin de la thérapie
F. JOLLANT
Recommandations de l ’ANAES –
TS de l ’adolescent
L ’hospitalisation doit être la règle, tout particulièrement en cas:
• de risques de récidive immédiate de la TS, intentionnalité forte
• de pathologie psychiatrique non stabilisée, patente, suspectée,
ddanss lee bu
but de préciser
p éc se lee diagnostic,
d g os c, et
e d ’instaurer
s u e uun TTT
• d ’environnement extérieur jugé comme particulièrement
défavorable, délétère, dont il convient de protéger le patient
• si l ’adolescent le désire
• s ’il n’est ppas ppossible de mettre en place
p
rapidement
p
un suivi
structuré par un réseau ambulatoire
(Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
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Orthophonie "Les troubles de l'humeur et les conduites suicidaires"
F. JOLLANT
QUESTIONS:
[email protected]
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