Guide pratique de la compression

guide pratique
de la compression par bas et bandes
des affections veineuses
des membres inferieurs
Dr Didier RASTEL
Version 1.0 - Décembre 2010

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sommaire
Eléments d’anatomie veineuse 2-3
Effets de la compression 4-5
Physiologie veineuse de base 6
- Physiologie veineuse 6-7
- Effets de la compression sur la physiologie veineuse 8-9
Pathologies traitées 10
- Insuffisance Veineuse Superficielle 10-11
- Thrombose veineuse 12-13
La compression dans la stratégie thérapeutique 14
- Insuffisance Veineuse Superficielle 14-15
- Thrombose veineuse 16-17
Eléments de Physique utiles à la compression 18
- Pressions et loi de Laplace 18-19
Les bas médicaux de compression 20
- Les aspects normatifs 20-21
- La construction des bas 22-23
- Les classes et le taillage 24-25
- La prescription 26-27
- La délivrance et l’entretien 28-29
- Précautions d’emploi et surveillance 30-31
Les bandes 32-35
Observance au traitement 36-37
Sociétés scientifiques et formation 38-39
Le traitement par bas médicaux de compression (BMC) ou par
bandes est un des piliers de la prise en charge des affections
veineuses. Les ouvrages sur la compression existent déjà.
Bien que très peu nombreux, ils sont très bien documentés
et apportent au lecteur l’essentiel concernant ce traitement
médical. Cependant, la compression est principalement
une pratique médicale de terrain dont il faut non seulement
comprendre les mécanismes d’action de base mais aussi les
points clefs d’une bonne observance, garantie de l’efficacité
du traitement.
Cet opuscule se veut un guide simple et pratique, pour aider
les soignants, du praticien à l’applicateur à mieux comprendre
et appliquer cette thérapeutique, à mieux répondre aux a priori
des patients et à leurs questions.

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En pratique, on distingue un niveau veineux superficiel et un niveau
profond. Le superficiel est situé dans l’épaisseur de la peau et
divisé en deux : un compartiment fibreux dans lequel circulent
la grande et la petite veine saphène, et des veines libres sous la
peau : les collatérales des précédentes que l’on nomme maintenant
des tributaires. Le niveau profond se situe dans et autour des
muscles. Ces deux niveaux veineux communiquent entre eux par
des veines perforantes appelées ainsi car elles traversent le fascia
musculaire (enveloppe fibreuse) par autant de perforations. Elles
sont nombreuses, le plus souvent de petit diamètre, mais une
dizaine, plus importantes et de topographie plus constante, servent
de repère à l’exploration hémodynamique. Le réseau veineux
superficiel comme profond est complexe et variable d’un sujet à
l’autre, ce qui renforce l’intérêt des explorations échographiques
avant toute discussion sur la prise en charge d’un patient souffrant
d’affection veineuse. Les artères accompagnent le plus souvent
les veines profondes mais aussi les veines superficielles. Elles sont
moins nombreuses que les veines (en général deux veines pour
une artère).
BAS MÉDICAUX DE COMPRESSION
éléments d’anatomie
veineuse
Existe-t-il des varices profondes ? Les varices sont des
dilatations irrégulières des veines, visibles sous la peau. Elles
sont issues du réseau veineux superficiel, ne sont donc jamais
“profondes”. Situées en général à moins de 2 cm de la surface
cutanée. Les compartiments fibreux, servant de “gaine” aux
autres veines, limitent leur dilatation. Cette protection fibreuse
trouve son exemple le plus remarquable dans le monde animal
chez la girafe.
FAUSSES OPINIONS À REMETTRE EN PLACE
Coupe de jambe avec les structures
musculaires et les réseaux veineux
superficiel et profond.
Les deux saphènes : la grande veine
saphène à gauche, la petite à droite

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C’est la dissection qui apporte encore aujourd’hui les connaissances
fondamentales dans le domaine de l’anatomie. Elles sont complétées
par le phlébo-scanner hélicoïdal qui permet une reconstruction en trois
dimensions des réseaux vasculaires. L’ embryologie nous apprend que le
développement des vaisseaux suit le développement des nerfs qui sont
dits angio-directeurs.
Les vaisseaux ne sont pas uniformément répartis sur le membre inférieur.
Par exemple les artères sont plus rares dans le tiers inférieur de la jambe
que sur le reste du membre, zone donc plus sensible à l’ischémie. Les
veines du gastrocnémien externe sont moins nombreuses et plus grêles
que celles du muscle gastrocnémien interne. Sur le plan superficiel,
les territoires de drainage sur la jambe sont importants à connaître,
brièvement : médial pour la grande saphène, postérieur pour la petite
saphène.
Deux veines superficielles sont à connaître. La grande veine saphène
naît au pied essentiellement d’une veine dorsale du pied, cheminant
le long du membre sur sa face interne (médiale) et se termine par son
abouchement à la veine fémorale commune par une jonction ou crosse.
Cette jonction recevant plusieurs tributaires. La petite veine saphène
naît au niveau du pied pour cheminer en face postérieure du mollet en
situation médiale pour se jeter dans la veine poplitée par une crosse ou
jonction saphèno-poplitée dans près de 90 % des cas chez les individus
souffrant d’insuffisance veineuse superficielle (la terminaison de cette petite
saphène est très variable contrairement à la grande saphène). Ces deux
veines communiquent entre elles par des veines dites communicantes,
strictement sous cutanées.
Certaines perforantes jambières comme les perforantes para-tibiales
supérieures (situées à 9-11 cm en dessous de l’interligne articulaire
du genou) peuvent se trouver en contact avec le revers des bas-jarrets.
Un reflux sur une perforante plus distale (tibiales postérieures par exemple
à 7-9 cm de la pointe de la malléole ) peut ne pas être traité par le bas si la
pression est trop faible ou mal distribuée compte tenu de la morphologie
du patient. Cette connaissance anatomique est donc indispensable
pour le traitement qu’il soit par bas médical ou par sclérothérapie.
Par exemple, lors de la pratique de la sclérothérapie deux structures que
sont l’artère petite saphène et le nerf sural accompagnent la petite
saphène respectivement au creux poplité et de la partie distale du mollet
à la cheville. Ce sont donc des zones de ponction à éviter. De même, la
compression médicale par bas aurait tout à gagner à mieux tenir compte de
ces dispositions anatomiques en envisageant pour certaines pathologies
des pressions plus élevées au mollet (thromboses profondes).
POUR EN SAVOIR PLUS
Pour approfondir
GILLOT Cl. Atlas anatomique du réseau veineux superficiel des membres inférieurs. Editions Phlébologiques
Françaises. Version interactive en trois langues sous forme de CD ROMs).
UHL J-F. Rappel de l’anatomie du système veineux superficiel des membres inférieurs. Dans Sclérothérapie.
Editions Eska. 2006. Chapitre 5. Pages 27-32.
GILLOT Cl, UHL J-F. Atlas anatomique du réseau veineux des membres inférieurs. CD ROM distribué
par SIGVARIS.
éléments d’anatomie veineuse
Vue tridimensionnelle :
phébo-scanner hélicoïdal

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La compression médicale vise comme principal objectif la réduction
de la pression-transmurale ou tout au moins son équilibre à un
niveau proche du sujet non pathologique. La pression trans-murale
étant définie comme la différence entre la pression extravasculaire
et intra-vasculaire.
La compression agit à deux niveaux. Au niveau micro-circulatoire
où la réduction de la pression trans-murale facilite le drainage.
Elle nécessite des pressions faibles pour éviter l’occlusion micro-
circulatoire voire l’ischémie. Au niveau macro-circulatoire où elle
vise à déclencher ou accentuer un flux veineux dont la vitesse est
inversement proportionnelle à la pression trans-murale. Pour ce
faire elle demande des pressions élevées. Tout le paradoxe de la
compression se situe là. De plus le niveau de pression requis est
dépendant 1) de la zone de la jambe considérée : cheville-mollet
2) de la morphologie du patient (rayons de courbures) 3) de son
activité, si celui-ci est un sujet déambulant facilement et souvent
ou plutôt peu mobile, au fauteuil.
Les études macro et micro circulatoires sont trop peu nombreuses
pour apporter un éclairage complet du fait que la plupart se
déroulent en situation statique alors que l’effet de la compression
est principalement un phénomène dynamique.
BAS MÉDICAUX DE COMPRESSION
effets de la compression
La réduction du calibre veineux est un effet souvent prêté
à la compression. C’est un tort de penser que le rôle de
la compression est de colaber complètement les veines car
pour ce que nous savons des résultats publiés, les pressions
nécessaires à l’occlusion veineuse sont très supérieures à
celles produites par les BMC commercialisés.
FAUSSES IDÉES À REMETTRE EN PLACE
Coupe de vaisseau avec les deux composantes antagonistes
de la pression transmurale (cf Franceschi C.)