Recommandations sur la prise en charge des IU - CClin Sud-Est

Recommandation sur la prise en
charge des IU chez les personnes
âgées en institution
Olivier Baud
Arlin Auvergne-Rhône-Alpes
QCM 1 : L’interprétation du résultat d’un
ECBU doit prendre en compte :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La numération des leucocytes
La numération des germes
Le sexe du patient
L’âge du patient
Le germe identifié
Le nombre de germes identifiés
• Le seuil de leucocyturie est inchangé > 104 /ml.
• Le seuil de bactériurie significative dépend de
l'espèce bactérienne en cause et du sexe du patient.
Pour la femme, il n'y a plus de distinction de seuil
selon qu'il s'agit d'une cystite ou d'une PNA.
• Chez un patient symptomatique avec leucocyturie >
104 UFC/ml, les seuils de bactériurie sont :
Espèces bactériennes
Seuil de significativité
Sexe
E. coli, S. saprophyticus
103 UFC/ml
Homme ou femme
Entérobactéries autres que
E. coli,
Entérocoque, C. urealyticum,
P. aeruginosa, S. aureus
103 UFC/ml
Homme
104 UFC/ml
Femme
QCM 2 : Parmi ces diagnostics, lesquels
correspondent à une infection urinaire « à risque de
complication » :
1. Pyélonéphrite du patient dialysé
2. Prostatite chez un homme de 50 ans sans
antécédent
3. Pyélonéphrite chez une femme de 64 ans présentant
des cystites récurrentes depuis 3 ans, au décours
d’une chirurgie d’incontinence urinaire
4. Cystite chez une femme de 50 ans, diabétique
insulino-dépendante
5. Cystite chez une femme de 65 ans, asthénique,
ayant maigri sans raison depuis un an et se
déplaçant à pas lents
• Une IU «à risque de complication» correspond à une IU
survenant chez des patients ayant au moins un facteur
de risque pouvant rendre l’infection plus grave et le
traitement plus complexe. Ces facteurs de risque de
complication sont :
 toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre
urinaire, quelle qu’elle soit (résidu vésical, reflux, lithiase,
tumeur, acte récent…)
 sexe masculin
 grossesse
 sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec > 3 critères de
fragilité (critères de Fried), ou patient de plus de 75 ans,
immunodépression grave
 insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min)
• Le diabète, même insulino-requérant, n’est plus
considéré comme un facteur de risque de complication.
QCM 3 : Le traitement d’une colonisation urinaire
peut-être indiqué :
1. Avant une chirurgie prothétique du genou ou de
la hanche
2. Avant une résection trans-uréthrale de prostate
3. Avant une exploration endoscopique des voies
urinaires
4. Avant une chirurgie cardiovasculaire
5. Avant de débuter une chimiothérapie aplasiante
6. Avant une corticothérapie à forte dose
7. Avant un changement de sonde vésicale
• R.20. Il est fortement recommandé de dépister les
colonisations urinaires avant une intervention au contact de
l’urine (A-I).
• R.21. Il est fortement recommandé de traiter préventivement
une colonisation avant une intervention au contact de l’urine
s’il n’est pas possible d’obtenir la stérilité des urines
autrement, notamment en retardant l’intervention ou en
changeant un dispositif endo-urinaire (A-I).
• R.22. Il est fortement recommandé de traiter les colonisations
avant une intervention au contact de l’urine de 48 heures
avant l’intervention jusqu’à ablation de la sonde vésicale ou 7
jours au maximum si le retrait de la sonde n’est pas possible
(A-III).
• R.23. Il est possible de dépister et traiter ou de ne pas
dépister les bactériuries avant une cystoscopie diagnostique
(C-II).
• R.24. Il est recommandé de traiter une bactériurie
découverte avant résection trans-uréthrale de la prostate au
moins 48 heures avant l’intervention et jusqu’à l’ablation de
la sonde vésicale (B-III).
• R.25. Il est recommandé de ne pas dépister et de ne pas
traiter les colonisations urinaires avant arthroplastie réglée
de hanche ou de genou (D-II).
• R.26. Il est recommandé de ne pas dépister et de ne pas
traiter les colonisations urinaires avant chirurgie cardiovasculaire (D-III).
• R.29. Il est recommandé de ne pas traiter les colonisations
urinaires avant ablation ou changement de sonde vésicale
(D-II).
• R.32. Il est fortement recommandé de ne pas dépister ou
traiter une colonisation chez un patient en auto ou
hétérosondage (E-II).
QCM 4 : Pour les IUAS, une antibiothérapie
probabiliste :
1. N’est pas indiquée dans toutes les IUAS
2. Doit être débutée dans l’heure en cas d’IUAS
fébrile avec sepsis sévère
3. Doit être débutée dans les 12 heures en cas
d’IUAS avec atteinte parenchymateuse
4. Doit être le plus souvent précédée d’un ECBU
5. Peut être différée jusqu’à obtention de
l’antibiogramme dans certaines circonstances
6. Doit comprendre deux molécules afin d’élargir
le spectre
• R.34. Il est fortement recommandé de mettre en route
une antibiothérapie probabiliste dans l’heure qui suit le
diagnostic de sepsis sévère (A-I).
• R.35. Il est fortement recommandé de mettre en route
une antibiothérapie probabiliste dans les 12 heures qui
suivent le diagnostic d’infection parenchymateuse
(pyélonéphrite, prostatite, orchi-épididymite) (A-III).
• R.36. Dans les autres situations, en l’absence de
comorbidité favorisant les infections graves ou de
situation à risque, il est fortement recommandé de
différer l’antibiothérapie afin de l’adapter aux résultats
de l’ECBU (A-III).
• R.37. Il est fortement recommandé de réévaluer
systématiquement le spectre de l’antibiothérapie dès
l’obtention de l’antibiogramme (A-III).
QCM 5 : Cystite associée aux soins. Parmi ces
affirmations, lesquelles sont vraies ?
1. L’évolution est spontanément favorable dans 25
à 45 % des cas
2. Le risque de pyélonéphrite, après une cystite
aiguë non traitée, est un évènement rare
3. Une fluoroquinolone en dose unique peut être
prescrite en première intention
4. Le traitement de première intention est la
nitrofurantoïne pendant 5 jours
5. Il est recommandé de débuter le traitement
après obtention de l’antibiogramme
• R.51. Il est recommandé de traiter 5 à 7 jours les
cystites associées aux soins (B-III).
• R.52. Un traitement de 3 jours seulement peut être
envisagé en cas de cystite chez la femme de moins
de 75 ans, en l’absence de critère de fragilité et en
cas d’amélioration des signes après ablation de la
sonde vésicale (B-III).
• R.53. Il est recommandé de traiter 10 jours les
pyélonéphrites ou orchiépididymites associées aux
soins (B-III).
• R.54. Il est recommandé de traiter 14 jours les
prostatites associées aux soins (B-III).
QCM 6 : Cystites aiguës à risque de complication.
Quelles sont les affirmations exactes ?
1. Il est recommandé de différer le traitement en
attendant les résultats de l’ECBU
2. Si le traitement ne peut être différé, la
nitrofurantoïne est le traitement probabiliste de
première intention
3. Si la nitrofurantoïne est efficace, il n’y a pas lieu
d’adapter le traitement aux résultats de l’ECBU
4. La durée de traitement est de 7 jours à l’exception
des fluoroquinolones et du TMP-SMX
5. En cas de bactérie sensible à l’amoxicilline, cet
antibiotique doit être privilégié
• Le risque de résistance étant plus élevé dans cette
pathologie, le principe fondamental est de différer chaque
fois que possible l’antibiothérapie pour prescrire un
traitement d’emblée adapté à l’antibiogramme et avec la
pression de sélection la plus faible possible.
• Le traitement recommandé, par ordre de préférence,
selon l'antibiogramme, est :
– amoxicilline 7 jours, pivmécillinam 7 jours, nitrofurantoïne 7
jours ;
– puis par ordre alphabétique : amoxicilline-acide clavulanique
ou céfixime ou fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine),
sauf pour les fluoroquinolones et le TMP-SMX (5 jours).
• Le traitement probabiliste doit rester rare. La
nitrofurantoïne doit être prescrite en première intention.
Le céfixime et les fluoroquinolones sont proposés en 2ème
intention (moindre efficacité et plus forte sélection de
résistances).
QCM 7 : Chez une femme de 84 ans en EHPAD,
avec une fièvre, une aggravation de son
incontinence, l’antibiothérapie empirique de 1ère
intention peut être (3 possibilités) :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ofloxacine
Ceftriaxone
Cotrimoxazole
Amoxicilline-acide clavulanique
Amikacine
Pipéracilline + Tazobactam
• Il s’agit d’une pyélonéphrite simple associée aux soins,
sans signe de gravité.
• R.45. Pyélonéphrite
– En 1ère intention : pipéracilline + tazobactam (intérêt du
spectre sur Pseudomonas aeruginosa et entérocoque),
ceftriaxone, cefotaxime. Si allergie aux bêta-lactamines :
aminosides
– Si l’examen direct de l’ECBU met en évidence des CGP :
amoxicilline – acide clavulanique (ajouter un aminoside si
risque de SARM). Si allergie aux bêtalactamines : glycopeptide.
– Facteurs de risque EBLSE (notamment colonisation connue,
voyageur en contact avec le milieu de soin, antibiothérapie
large spectre récente) : ajout de l’amikacine.
• La difficulté vient de la balance entre le bénéfice
individuel (risque d’antibiothérapie probabiliste
inefficace) et le bénéfice collectif (surconsommation de
carbapénèmes avec risque d’émergence de
carbapénémases).
QCM 8 : Le résultat de l’ECBU de cette
pyélonéphrite simple est le suivant :
En cas d’évolution
Ampicilline
S
favorable, quel relais
Amox. ac. clavulanique S
choisissez-vous en priorité ?
Ticarcilline
s
Pipéracilline
Tazobactam
S
Céfalotine
S
Céfoxitine
S
Céftriaxone
S
Ceftazidime
S
Céfixime
S
Ertapenem
S
Amikacne
S
Gentamycine
S
A. Nalidixique
S
Norfloxacine
S
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ceftriaxone, 1 sem.
Ceftriaxone 10 j.
Fluoroquinolone, 1 sem.
Fluoroquinolone, 10 j.
Amoxicilline, 1 sem.
Amoxicilline, 10 j.
Amox.-acide-clavulanique, 1
sem.
8. Amox.-acide-clavulanique, 10 j.
• L’adaptation dès réception de l’antibiogramme se
fait dans l’ordre de préférence et selon la sensibilité
par: amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique,
céfixime, FQ, TMP-SMX.
• R.53. Il est recommandé de traiter 10 jours les
pyélonéphrites ou orchiépididymites associées aux
soins (B-III).
QCM 9 : Chez un homme de 80 ans se présentant
avec un tableau de prostatite, la durée de
traitement est de :
1. 7 j.
2. 14 j. en l’absence de complication
3. 21 j. si une fluoroquinolone ou le TMP-SMX ne
sont pas utilisés
4. 21 j. en cas de complication
5. 4 sem. en cas de complication
• R.51. Il est recommandé de traiter 5 à 7 jours les
cystites associées aux soins (B-III).
• R.52. Un traitement de 3 jours seulement peut être
envisagé en cas de cystite chez la femme de moins
de 75 ans en l’absence de critère de fragilité et en
cas d’amélioration des signes après ablation de la
sonde vésicale (B-III).
• R.53. Il est recommandé de traiter 10 jours les
pyélonéphrites ou orchiépididymites associées aux
soins (B-III).
• R.54. Il est recommandé de traiter 14 jours les
prostatites associées aux soins (B-III).
QCM 14 : Quand faut-il faire une échographie, un
scanner ?
On réalise un uroscanner ou une échographie dans
les circonstances suivantes :
1.
2.
3.
4.
5.
Cystite simple
Cystite à risque de complication
Pyélonéphrite simple
Pyélonéphrite à risque de complication
Pyélonéphrite grave
Liens internet pour retrouver les
recommandations
• Recommandation infections urinaires
communautaires :
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infect
ions-urinaires-spilf.pdf
• Recommandation infection urinaires associées
aux soins :
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/Recos/2
015-RPC-infections_urinaires_associees_aux_soins.pdf