Utilisation judicieuse du PET/CT en oncologie

CURRICULUM Forum Med Suisse 2007;7:270–277 270
Utilisation judicieuse
du PET/CT en oncologie
Klaus Strobel, Patrick Veit-Haibach, Thomas F. Hany
PET/CT-Zentrum, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, UniversitätsSpital Zürich
Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 265 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.
Introduction
En mars 2001, en Suisse, le premier appareil au
monde intégré de tomographie par émission de
positrons/tomographie computérisée (TEP/CT) a
été installé. Le PET/CT est reconnu sur le plan
international comme étant l’une des méthodes
d’imagerie les plus prometteuses. En Suisse,
environ treize appareils intégrés PET/CT seront
prochainement disponibles. Avec la modification
des prestations PET obligatoirement rembour-
sées par les caisses-maladies, entrées en vigueur
le 1er août 2006, de nouvelles indications rem-
boursées par les caisses du PET sont venues
s’ajouter au catalogue classique existant – méla-
nome, carcinome bronchique à petites cellules,
lymphome et cancer colorectal – comme le can-
cer du pancréas, de l’ovaire, de la thyroïde et
du col de l’utérus (tab. 1 p) [1].
L’intérêt croissant pour le PET/CT se manifeste
par le nombre de plus en plus important de pu-
blications sur le rôle du PET/CT dans le staging,
le restaging et le diagnostic des récidives chez les
patients oncologiques. Il existe actuellement un
intérêt scientifique particulièrement important
envers l’utilisation du PET/CT dans le contrôle
thérapeutique lors de tumeurs malignes. Cet ar-
ticle offre une vue d’ensemble de l’état actuel des
connaissances et de nos expériences avec cette
méthode. L’article analyse également les indica-
tions actuellement reconnues en Suisse et rem-
boursées par les caisses du PET/(CT) dans le
cadre des tumeurs malignes.
Le 18F-fluoro-désoxyglucose (FDG) est de loin le
traceur PET le plus utilisé pour la mise en évi-
dence des tumeurs malignes, et c’est la subs-
tance qui bénéficie de la plus vaste expérience en
matière de fabrication et d’utilisation en Suisse.
Toutes les examens PET actuellement rembour-
sées par les caisses-maladies en Suisse peuvent
être effectuées au moyen du FDG. Les affirma-
tions qui suivent reposent donc exclusivement
sur l’utilisation du FDG.
Alors que, à l’heure actuelle, on compte bien plus
d’appareils PET installés que d’appareils PET/
CT, les nouvelles installations sont en général des
scanners PET/CT intégrés. Le succès des appa-
reils intégrés doit être attribué au fait que les
«hot spots» peuvent être localisés avec précision
à l’aide des informations anatomiques fournies
par les images CT. Cela permet notamment d’ob-
tenir un diagnostic plus spécifique. En outre, les
données obtenues par CT peuvent être utilisées
pour corriger l’atténuation, ce qui permet une
évaluation semi-quantitative de la captation du
FDG. Cette méthode de correction de l’atténua-
tion réduit en outre la durée de l’examen d’envi-
ron 25 à 30% par rapport à la méthode habituelle
appliquée avec les appareils «PET stand-alone».
L’interprétation des informations morphologi-
ques fournies par l’examen CT – effectué dans le
cadre du PET/CT, en fonction du problème posé
– soit avec une faible dose, soit avec une dose
intégrale, augmente en outre sa sensibilité. La
tendance est nettement en faveur du «one-stop-
Quintessence
쎲L’examen PET/CT est de plus en plus utilisé dans les maladies tumorales, et
il est aujourd’hui disponible dans pratiquement tous les grands hôpitaux de
Suisse.
쎲Depuis l’été 2006, un nouveau catalogue de prestations est disponible en
Suisse indiquant les examens PET/(CT) remboursés par les caisses, examens
discutés dans cet article.
쎲La combinaison des informations obtenues par PET et par CT permet de
déterminer les foyers positifs au TEP en fonction de l’anatomie, et elle accroît
ainsi la spécificité de l’examen de manière significative.
쎲Le PET/CT est de plus en plus utilisé dans la planification du traitement,
le contrôle du traitement et le diagnostic des récidives lors de maladies oncolo-
giques.
Summary
Practical application of PET/CT in oncology
쎲Positron emission tomography/computer tomography (PET/CT) is becoming
increasingly important in the diagnosis of oncological diseases, and is nowa-
days available in nearly all major hospitals of Switzerland.
쎲In summer 2006 a new list of insured PET/(CT) examinations came into force
in Switzerland. It is discussed extensively in this paper.
쎲Combination of PET and CT information provides an exact anatomical
correlation for PET-positive lesions and increases the specificity of the inves-
tigations.
쎲PET/CT is also finding increasing application in therapy planning, therapy
response assessment and follow-up of oncological diseases.

Le PET/CT reste une méthode qui n’est dispo-
nible que dans une mesure limitée, relativement
onéreuse, et qui entraîne en outre une irradia-
tion d’environ 8–20 mSv par examen du corps
entier. Il est donc d’autant plus important d’étu-
dier la valeur de cette méthode d’imagerie et de
définir ses indications de manière judicieuse en
tenant compte des conséquences thérapeutiques
et des coûts.
Cet article analyse la valeur de l’examen FDG-
PET/CT lors de problèmes oncologiques, en
tenant compte des publications principales et de
la vaste expérience pratique d’une clinique uni-
versitaire.
Lymphome
Depuis le début de la période PET, le lymphome
fait partie des indications «classiques» du PET.
Alors que le lymphome de Hodgkin (LH) et le lym-
phome B à grandes cellules, qui captent le FDG
de manière intense et fiable, conviennent parti-
culièrement bien à l’examen PET/CT (fig. 1 x),
les lymphomes spécifiques comme le lymphome
des zones marginales ou le lymphome périphé-
rique à cellules T échappent au diagnostic PET
[2]. Après le diagnostic histologique, la subdivi-
sion correcte des stades du lymphome est essen-
tielle afin d’établir le genre et l’intensité du trai-
tement de première intention. Si la ponction de
la moelle osseuse fournit des résultats positifs,
aucun PET/(CT) n’est généralement nécessaire
puisque cet examen permet de confirmer un
stade IV. Si la ponction de moelle osseuse est né-
gative, l’examen PET/CT s’est avéré plus précis
dans l’établissement du stade que le CT seul. Il
n’est pas rare, par exemple, de démontrer une
participation du squelette malgré une ponction
de moelle osseuse et un CT négatifs [3].
Le PET/CT est désormais une méthode établie
destinée à étudier la réponse thérapeutique des
lymphomes. Après deux cycles de chimiothérapie
déjà, il est possible de distinguer entre «répon-
deurs» et «non-répondeurs» [4]. De nombreuses
études ont démontré que les répondeurs au PET
présentent un pronostic nettement meilleur que
les «non-répondeurs». Certes, à ce jour, nous ne
disposons d’aucune étude prospective sur la mo-
dification du traitement du lymphome sur la base
des résultats du PET, mais les expériences accu-
mulées indiquent toutefois que le PET pourrait
permettre d’individualiser le traitement: chez les
répondeurs au PET, le traitement pourrait être
plus bref, faisant ainsi l’économie de la toxicité
et des coûts. Chez les non-répondeurs au PET, il
serait possible de passer plus tôt à un traitement
alternatif plus efficace.
Le PET/CT est supérieur au CT dans le contrôle
thérapeutique du lymphome, puisque les modi-
fications morphologiques lors du traitement du
lymphome suivent fréquemment les modifica-
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shopping imaging», où l’examen PET/CT est com-
biné à un CT diagnostique renforcé par un produit
de contraste par voie i.v. Celui-ci nécessite l’inté-
gration, sur le plan technique, d’au moins un ap-
pareil CT à 4 barrettes, si possible à 16 barrettes
ou à 64 barrettes dans l’appareil PET/CT. L’inter-
prétation des images exige des connaissances spé-
cialisées en radiologie et en médecine nucléaire,
ce qui est le cas, idéalement, des médecins béné-
ficiant d’une double formation spécialisée.
Tableau 1. Indications oncologiques remboursées par les caisses-maladies PET/(CT)
en Suisse (d’après l’OPAS [1]).
Tumeur Indication
Lymphome malin Staging en cas de biopsie de moelle osseuse négative
Restaging sous/après traitement
Diagnostic des récidives
NSCLC Staging
Mélanome malin Staging en cas de suspicion de métastases éloignées
lorsque les examens conventionnels sont négatifs
Tumeur à cellules germinales Staging
de l’homme Restaging
Carcinome colorectal Staging
Restaging
Carcinome mammaire Staging en cas de suspicion de métastases éloignées
lorsque les examens conventionnels sont négatifs
Tumeurs gastro-œsophagiennes Staging en cas de suspicion de métastases éloignées
lorsque les examens conventionnels sont négatifs
Diagnostic des récidives
Tumeurs ORL Staging
Diagnostic des récidives
Carcinome du col Staging
Diagnostic des récidives
Carcinome ovarien Diagnostic des récidives en cas de marqueurs
tumoraux élevés
Carcinome du pancréas Diagnostic primaire en cas de suspicion lorsque
les examens conventionnels sont négatifs
Carcinome de la thyroïde Restaging et diagnostic des récidives des lésions
négatif à l’I-iode131 extra-pulmonaires
Figure 1
Images PET: Staging de base et contrôle du traitement chez un patient souffrant de
lymphome hodgkinien. Après quatre cycles de chimiothérapie, persistance d’une activité
focale au niveau du médiastin (flèche). Après huit cycles, nouvelle augmentation de
l’activité (flèche). Après radiothérapie, rémission complète sans signes pathologiques.

métastases des ganglions lymphatiques sous
PET/CT une sensibilité de 89% et une spécificité
de 94% (PET seul: 89/89%; CT seul: 70/59%) [6].
Puisque le PET/CT est un examen du corps
entier, il permet de dépister ou d’exclure les
métastases lointaines, comme au niveau des
surrénales, du foie et du squelette. Cela rend la
scintigraphie conventionnelle superflue. Chez les
patients avec NSCLC présentant des symptômes
neurologiques, il convient d’effectuer en outre
une IRM du crâne puisque les petites métastases
cérébrales sont difficiles à détecter au moyen du
PET/CT. Les données PET/CT peuvent être utili-
sées pour la planification de la radiothérapie. La
réponse des patients atteints de NSCLC à la
radio- ou à la chimiothérapie peut être contrôlée
par FDG-PET/CT.
L’examen PET/CT convient particulièrement au
diagnostic des récidives de NSCLC. Les premières
publications fournissent une sensibilité et une
spécificité de 96 et de 83% respectivement pour le
diagnostic des récidives de NSCLC. Il faut cepen-
dant reconnaître, pour tempérer ces résultats,
que ni le diagnostic de récidives ni la réponse au
traitement ne sont actuellement remboursés par
les caisses. Même le carcinome bronchique à pe-
tites cellules convient au diagnostic par PET/CT.
Puisque, en Suisse, le staging du carcinome bron-
chique à petites cellules n’est pas admis par les
caisses, nous ne l’aborderons pas ici.
Mélanome
L’incidence du mélanome malin en Suisse et dans
le monde entier est en augmentation. Les métas-
tases du mélanome se manifestent par une accu-
mulation importante du FDG. Le PET/CT est
utilisé avec succès chez les patients atteints de
mélanome à haut risque, à la recherche ou afin
d’exclure des métastases éloignées. On considère
que la situation est à haut risque lorsque la tu-
meur primaire a une épaisseur >4 mm selon
Breslow, ou en présence de métastases des gan-
glions lymphatiques régionaux. Le PET/CT n’est
pas utile dans la détection de la tumeur primaire,
et il ne permet même pas le dépistage des micro-
métastases en raison de sa résolution spatiale
limitée (env. 6 mm). La biopsie du ganglion sen-
tinelle a fait ses preuves comme méthode de
choix dans le staging des ganglions lymphatiques
régionaux chez les patients avec tumeur pri-
maire >1 mm. La question de savoir s’il existe
des métastases éloignées ainsi que leur locali-
sation est un élément crucial pour la suite du trai-
tement. Alors que les métastases isolées acces-
sibles peuvent être réséquées, la chimiothérapie
palliative représente la méthode de choix en cas
de métastases multiples.
Même si le pronostic chez les patients atteints de
mélanome au stade IV reste défavorable malgré
les efforts intensifs à la recherche d’un traite-
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tions métaboliques. Lors de tissu tumoral rési-
duel morphologiquement visible après un traite-
ment de première intention, notamment au
niveau du médiastin, un PET/CT permet de dis-
tinguer entre tissu résiduel métaboliquement
actif dans le sens d’une persistance du lym-
phome, et tissu cicatriciel inactif, et la décision
de procéder à une radiothérapie supplémentaire
se voit ainsi facilitée.
Les modifications inflammatoires positives inat-
tendues visibles au PET, qui ne sont pas rares en
raison de l’immunodépression chez les patients
avec tumeur suivant une chimiothérapie, peuvent
être faussement interprétées comme la persis-
tance d’un lymphome. En tenant compte de tou-
tes les données cliniques et des informations mor-
phologiques fournies par le CT, il est généralement
possible d’obtenir une interprétation correcte.
La place du PET/CT dans les soins ultérieurs est
encore incertaine chez les patients souffrant de
lymphome ayant subi un traitement de première
intention avec succès. Le PET/CT associé au
diagnostic sur le plan du laboratoire a pour avan-
tage potentiel de dépister les récidives de lym-
phome plus rapidement que les autres méthodes
d’imagerie diagnostique, de sorte qu’un traite-
ment peut être instauré précocement.
Carcinome bronchique non
à petites cellules
Le staging du carcinome bronchique non à peti-
tes cellules (NSCLC) est l’un des points forts du
PET/CT (fig. 2 x) [5]. Comme plusieurs publica-
tions l’ont démontré, le staging correct des gan-
glions lymphatiques médiastinaux est significa-
tivement plus efficace avec PET/CT qu’avec CT
seul. Une étude comparative a montré pour les
Figure 2
Patient avec carcinome bronchique (NSCLC). Captage
élevé du FDG dans la tumeur primaire, au niveau
central gauche (longue flèche) et dans les métastases
des ganglions médiastinaux (petite flèche). Pas de
métastase ganglionnaire sus-claviculaire droite
(tête de la flèche). Pas de métastases éloignées.

D’autre part, le PET/CT est régulièrement utilisé
dans notre clinique chez les patients avec métas-
tases hépatiques d’un cancer colorectal, destinés
à subir une résection partielle du foie. Dans cette
situation, le PET/CT, qui dans ces cas est toujours
combiné à un CT avec administration intravei-
neuse de produit de contraste diagnostique, per-
met d’exclure une atteinte métastatique des deux
lobes hépatiques ainsi qu’une manifestation
extra-hépatique. Le PET/CT joue ici un rôle im-
portant dans la sélection des patients qui profi-
tent de la chirurgie hépatique. Chez 76 patients
examinés en vue d’une résection hépatique par-
tielle lors de carcinome colorectal, l’examen
PET/CT par rapport au CT seul a permis de
modifier le traitement chez 21% des patients
[10]. La sécurité du staging et du restaging, lors
de carcinome colorectal, est supérieure avec PET/
CT (89%) qu’avec PET seul (78%).
De même, la combinaison associant PET et colo-
nographie par CT sous forme de «one stop ima-
ging» montre des résultats très prometteurs [11].
L’utilisation croissante des (radio-)/chimiothéra-
pies efficaces néoadjuvantes ou adjuvantes dans
le carcinome colorectal métastatique accroît aussi
la nécessité de disposer de méthodes d’imagerie
destinées à contrôler la réponse au traitement et
permettant un pronostic. Dans un travail récem-
ment publié, la réponse, sous PET, du carcinome
colorectal aux radio/chimiothérapies néoadju-
vantes précédant une opération est un facteur pro-
nostique significatif en ce qui concerne la survie
sans progression et sans récidive.
Cancer du sein
Dans la grande majorité des cas de cancer du
sein, le diagnostic par imagerie inclut mammo-
graphie et ultrason, dans les cas spéciaux égale-
ment TRM mammaire. En ce qui concerne l’état
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ment systémique efficace, les succès récemment
publiés concernant la thérapie génique notam-
ment donnent lieu à de nouveaux espoirs. Par
rapport aux méthodes radiologiques convention-
nelles comme le CT et les ultrasons, le PET/CT
est nettement supérieur dans le dépistage des
métastases. Même comparée au PET seul, la
combinaison PET/CT est significativement plus
avantageuse et atteint une sécurité d’environ
98% dans le staging N et M [7]. Puisque le cer-
veau humain capte beaucoup de sucre à l’état
physiologique également, et donc le FDG aussi,
la sensibilité du PET/CT concernant le dépistage
des métastases cérébrales est dans l’ensemble
nettement limitée (environ 60%). Ainsi, les pa-
tients atteints de mélanome et présentant des
symptômes neurologiques doivent subir en outre
une IRM du crâne à des fins d’examen. On ne dis-
pose d’aucune donnée fiable concernant l’éva-
luation du PET/CT en ce qui concerne la réponse
au traitement lors de mélanome métastatique.
Tumeur à cellules germinales
de l’homme
Le fait de savoir si, lors de tumeur du testicule,
l’utilisation du PET/CT présente une utilité dé-
pend de l’histologie de la tumeur à cellules
germinales. Les séminomes captent le FDG et
conviennent donc parfaitement à l’examen par
PET/CT (fig. 3 x). Les tumeurs à cellules germi-
nales, à l’exception des séminomes (NSGCT),
constituent également une bonne indication au
PET/CT, alors que les tératomes mûrs ne captent
pas le FDG et doivent donc être dépistés par
des méthodes conventionnelles comme le CT. Le
grand avantage du FDG-PET/CT, lors de sémi-
nome ou de NSGCT, est que les métastases
des ganglions lymphatiques rétro-péritonéaux
peuvent aussi être détectées dès une taille
d’environ 6 mm. Comme avec le lymphome, la
réponse au traitement des tumeurs à cellules
germinales métastatiques peut être contrôlée
par PET/(CT) [8].
Carcinome colorectal
L’indication principale du PET/CT chez les pa-
tients avec carcinome colorectal réside dans
l’élévation des marqueurs tumoraux et le pro-
blème des récidives. Lors du suivi des patients
atteints de carcinome colorectal, on trouve sou-
vent du tissu cicatriciel dans le petit bassin. Dans
ce genre de cas, le CT ou l’IRM seuls ne sont sou-
vent guère en mesure de distinguer entre réci-
dive ou cicatrice. Le PET/CT permet en général
de répondre à cette question avec certitude. La
sensibilité du PET/CT, dans le dépistage des ré-
cidives locales, est d’environ 93–100% (CT seul:
env. 53%) pour une spécificité d’environ 96% [9].
Figure 3
Diagnostic des récidives chez un patient avec status
post-semi-castration dans le cadre d’un séminome.
Détection de petites métastases ganglionnaires rétro-
péritonéales (flèche).

permettant de définir le stade T et de dépister les
ganglions lymphatiques péritumoraux, la force
du PET/CT réside dans le dépistage des métas-
tases ganglionnaires au niveau des sites gan-
glionnaires sus-claviculaires ou de la région épi-
gastrique. En outre, le PET/CT est la méthode
qui convient le mieux à la définition du stade M.
De plus en plus, le traitement néoadjuvant
s’impose dans le traitement des carcinomes de
l’œsophage. De récentes études montrent que
les répondeurs PET ont un pronostic nettement
meilleur que les non-répondeurs.
Tumeurs ORL
Dans le staging des carcinomes ORL, les ques-
tions décisives pouvant recevoir une réponse par
PET/CT sont les suivantes: extension de la tu-
meur primaire (stade T), présence de métastases
lymphatiques cervicales (stade N), présence de
métastases éloignées (stade M), présence d’un
second carcinome. L’anatomie de la région cer-
vico-céphalique est très complexe et il est logique
que le PET/CT, qui permet la localisation anato-
mique précise des lésions enrichies en FDG, soit
supérieur au PET seul (fig. 5 x) [15].
La définition la plus exacte du stade N est assu-
rée lorsque l’on considère en même temps les in-
formations issues du PET, du CT avec produit de
contraste et de la ponction à l’aiguille fine (PAF).
La force du PET/CT réside dans la détection des
métastases dans les ganglions de taille normale
et dans la répartition anatomique précise des
lésions positives au PET [15]. Comme pour
d’autres tumeurs, la détection des micrométas-
tases dans les ganglions cervicaux n’est pas pos-
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des ganglions lymphatiques, la biopsie du gan-
glion sentinelle représente aujourd’hui la mé-
thode de choix dans le dépistage des micromé-
tastases. Dans l’exclusion ou la détection des
métastases éloignées, l’ultrason de l’abdomen
supérieur et la scintigraphie osseuse convention-
nelle restent les méthodes de choix. Actuelle-
ment, le FDG-PET/CT est surtout utilisé chez les
patients à haut risque dans la recherche de mé-
tastases, et il a pour avantage de clarifier en un
seul examen les localisations habituelles des mé-
tastases comme le squelette, le foie, les poumons
et les ganglions lymphatiques médiastinaux. De
même, la question de la distinction entre cica-
trice post-opératoire et récidive au niveau de la
paroi thoracique peut constituer une indication
judicieuse au PET/CT, le PET/CT étant supérieur
au seul CT dans ce cas [12].
On sait toutefois que PET/CT et scintigraphie os-
seuse sont complémentaires en ce qui concerne
la détection des métastases osseuses du carci-
nome mammaire. Les métastases ostéolytiques,
comme on peut les observer lors de cancer du
sein agressif, montrent parfois une faible accu-
mulation à la scintigraphie osseuse, mais elles
captent en général fortement le FDG. Les métas-
tases ostéoblastiques sont par contre faciles à dé-
pister par scintigraphie osseuse conventionnelle
et elles peuvent ne pas capter le FDG [13]. Grâce
aux informations fournies par le CT lors de l’exa-
men PET/CT, il est possible de dépister même des
métastases osseuses ne captant pas le FDG.
Les thérapies récentes du cancer du sein avancé
exigent une méthode d’imagerie qui permette
d’évaluer avec certitude la réponse au traite-
ment. Les premières études menées avec FDG-
PET/CT concernant le monitoring thérapeutique
sont très prometteuses. On a pu démontrer
que, au début du traitement déjà, le PET permet
de distinguer entre répondeurs et non-répon-
deurs.
Tumeurs gastro-œsophagiennes
Bien qu’il s’agisse d’une indication remboursée
par les caisses, actuellement nous ne recomman-
dons pas de procéder à un PET/CT de routine
dans le staging du cancer de l’estomac, car la plu-
part du temps le cancer de l’estomac ne capte pas
le FDG. Il n’en va pas de même du carcinome de
l’œsophage et du carcinome de la jonction œso-
phago-gastrique (fig. 4 x). On dispose dans ce
cas de nombreuses études d’une grande valeur
prédictive prouvant la valeur du PET/CT dans le
staging et le contrôle du traitement [14]. Comme
c’est le cas lors de chirurgie du pancréas, la
chirurgie de l’œsophage est une chirurgie inter-
ventionnelle lourde susceptible d’entraîner de
nombreuses complications, et elle ne doit être ef-
fectuée que chez des patients sélectionnés. Alors
que l’endosonographie est la meilleure méthode
Figure 4
Carcinome œsophagien (longue flèche) avec métas-
tases ganglionnaires épigastriques (tête de la flèche)
et dans le médiastin, et métastases de la surrénale
droite (petite flèche).