Utilisation judicieuse du PET/CT en oncologie
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CURRICULUM Forum Med Suisse 2007;7:270–277 270 Utilisation judicieuse du PET/CT en oncologie Klaus Strobel, Patrick Veit-Haibach, Thomas F. Hany PET/CT-Zentrum, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin, UniversitätsSpital Zürich Quintessence 쎲 L’examen PET/CT est de plus en plus utilisé dans les maladies tumorales, et il est aujourd’hui disponible dans pratiquement tous les grands hôpitaux de Suisse. 쎲 Depuis l’été 2006, un nouveau catalogue de prestations est disponible en Suisse indiquant les examens PET/(CT) remboursés par les caisses, examens discutés dans cet article. 쎲 La combinaison des informations obtenues par PET et par CT permet de déterminer les foyers positifs au TEP en fonction de l’anatomie, et elle accroît ainsi la spécificité de l’examen de manière significative. 쎲 Le PET/CT est de plus en plus utilisé dans la planification du traitement, le contrôle du traitement et le diagnostic des récidives lors de maladies oncologiques. Summary Practical application of PET/CT in oncology 쎲 Positron emission tomography/computer tomography (PET/CT) is becoming increasingly important in the diagnosis of oncological diseases, and is nowadays available in nearly all major hospitals of Switzerland. 쎲 In summer 2006 a new list of insured PET/(CT) examinations came into force in Switzerland. It is discussed extensively in this paper. 쎲 Combination of PET and CT information provides an exact anatomical correlation for PET-positive lesions and increases the specificity of the investigations. 쎲 PET/CT is also finding increasing application in therapy planning, therapy response assessment and follow-up of oncological diseases. Introduction En mars 2001, en Suisse, le premier appareil au monde intégré de tomographie par émission de positrons/tomographie computérisée (TEP/CT) a été installé. Le PET/CT est reconnu sur le plan international comme étant l’une des méthodes d’imagerie les plus prometteuses. En Suisse, environ treize appareils intégrés PET/CT seront prochainement disponibles. Avec la modification des prestations PET obligatoirement remboursées par les caisses-maladies, entrées en vigueur le 1er août 2006, de nouvelles indications remboursées par les caisses du PET sont venues s’ajouter au catalogue classique existant – mélanome, carcinome bronchique à petites cellules, lymphome et cancer colorectal – comme le cancer du pancréas, de l’ovaire, de la thyroïde et du col de l’utérus (tab. 1 p) [1]. L’intérêt croissant pour le PET/CT se manifeste par le nombre de plus en plus important de publications sur le rôle du PET/CT dans le staging, le restaging et le diagnostic des récidives chez les patients oncologiques. Il existe actuellement un intérêt scientifique particulièrement important envers l’utilisation du PET/CT dans le contrôle thérapeutique lors de tumeurs malignes. Cet article offre une vue d’ensemble de l’état actuel des connaissances et de nos expériences avec cette méthode. L’article analyse également les indications actuellement reconnues en Suisse et remboursées par les caisses du PET/(CT) dans le cadre des tumeurs malignes. Le 18F-fluoro-désoxyglucose (FDG) est de loin le traceur PET le plus utilisé pour la mise en évidence des tumeurs malignes, et c’est la substance qui bénéficie de la plus vaste expérience en matière de fabrication et d’utilisation en Suisse. Toutes les examens PET actuellement remboursées par les caisses-maladies en Suisse peuvent être effectuées au moyen du FDG. Les affirmations qui suivent reposent donc exclusivement sur l’utilisation du FDG. Alors que, à l’heure actuelle, on compte bien plus d’appareils PET installés que d’appareils PET/ CT, les nouvelles installations sont en général des scanners PET/CT intégrés. Le succès des appareils intégrés doit être attribué au fait que les «hot spots» peuvent être localisés avec précision à l’aide des informations anatomiques fournies par les images CT. Cela permet notamment d’obtenir un diagnostic plus spécifique. En outre, les données obtenues par CT peuvent être utilisées pour corriger l’atténuation, ce qui permet une évaluation semi-quantitative de la captation du FDG. Cette méthode de correction de l’atténuation réduit en outre la durée de l’examen d’environ 25 à 30% par rapport à la méthode habituelle appliquée avec les appareils «PET stand-alone». L’interprétation des informations morphologiques fournies par l’examen CT – effectué dans le cadre du PET/CT, en fonction du problème posé – soit avec une faible dose, soit avec une dose intégrale, augmente en outre sa sensibilité. La tendance est nettement en faveur du «one-stop- Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 265 ou sur internet sous www.smf-cme.ch. CURRICULUM Tableau 1. Indications oncologiques remboursées par les caisses-maladies PET/(CT) en Suisse (d’après l’OPAS [1]). Tumeur Indication Lymphome malin Staging en cas de biopsie de moelle osseuse négative Restaging sous/après traitement Diagnostic des récidives NSCLC Staging Mélanome malin Staging en cas de suspicion de métastases éloignées lorsque les examens conventionnels sont négatifs Tumeur à cellules germinales de l’homme Staging Carcinome colorectal Restaging Staging Restaging Carcinome mammaire Staging en cas de suspicion de métastases éloignées lorsque les examens conventionnels sont négatifs Tumeurs gastro-œsophagiennes Staging en cas de suspicion de métastases éloignées lorsque les examens conventionnels sont négatifs Diagnostic des récidives Tumeurs ORL Staging Diagnostic des récidives Carcinome du col Staging Diagnostic des récidives Carcinome ovarien Diagnostic des récidives en cas de marqueurs tumoraux élevés Carcinome du pancréas Diagnostic primaire en cas de suspicion lorsque les examens conventionnels sont négatifs Carcinome de la thyroïde négatif à l’I-iode131 Restaging et diagnostic des récidives des lésions extra-pulmonaires Figure 1 Images PET: Staging de base et contrôle du traitement chez un patient souffrant de lymphome hodgkinien. Après quatre cycles de chimiothérapie, persistance d’une activité focale au niveau du médiastin (flèche). Après huit cycles, nouvelle augmentation de l’activité (flèche). Après radiothérapie, rémission complète sans signes pathologiques. shopping imaging», où l’examen PET/CT est combiné à un CT diagnostique renforcé par un produit de contraste par voie i.v. Celui-ci nécessite l’intégration, sur le plan technique, d’au moins un appareil CT à 4 barrettes, si possible à 16 barrettes ou à 64 barrettes dans l’appareil PET/CT. L’interprétation des images exige des connaissances spécialisées en radiologie et en médecine nucléaire, ce qui est le cas, idéalement, des médecins bénéficiant d’une double formation spécialisée. Forum Med Suisse 2007;7:270–277 271 Le PET/CT reste une méthode qui n’est disponible que dans une mesure limitée, relativement onéreuse, et qui entraîne en outre une irradiation d’environ 8–20 mSv par examen du corps entier. Il est donc d’autant plus important d’étudier la valeur de cette méthode d’imagerie et de définir ses indications de manière judicieuse en tenant compte des conséquences thérapeutiques et des coûts. Cet article analyse la valeur de l’examen FDGPET/CT lors de problèmes oncologiques, en tenant compte des publications principales et de la vaste expérience pratique d’une clinique universitaire. Lymphome Depuis le début de la période PET, le lymphome fait partie des indications «classiques» du PET. Alors que le lymphome de Hodgkin (LH) et le lymphome B à grandes cellules, qui captent le FDG de manière intense et fiable, conviennent particulièrement bien à l’examen PET/CT (fig. 1 x), les lymphomes spécifiques comme le lymphome des zones marginales ou le lymphome périphérique à cellules T échappent au diagnostic PET [2]. Après le diagnostic histologique, la subdivision correcte des stades du lymphome est essentielle afin d’établir le genre et l’intensité du traitement de première intention. Si la ponction de la moelle osseuse fournit des résultats positifs, aucun PET/(CT) n’est généralement nécessaire puisque cet examen permet de confirmer un stade IV. Si la ponction de moelle osseuse est négative, l’examen PET/CT s’est avéré plus précis dans l’établissement du stade que le CT seul. Il n’est pas rare, par exemple, de démontrer une participation du squelette malgré une ponction de moelle osseuse et un CT négatifs [3]. Le PET/CT est désormais une méthode établie destinée à étudier la réponse thérapeutique des lymphomes. Après deux cycles de chimiothérapie déjà, il est possible de distinguer entre «répondeurs» et «non-répondeurs» [4]. De nombreuses études ont démontré que les répondeurs au PET présentent un pronostic nettement meilleur que les «non-répondeurs». Certes, à ce jour, nous ne disposons d’aucune étude prospective sur la modification du traitement du lymphome sur la base des résultats du PET, mais les expériences accumulées indiquent toutefois que le PET pourrait permettre d’individualiser le traitement: chez les répondeurs au PET, le traitement pourrait être plus bref, faisant ainsi l’économie de la toxicité et des coûts. Chez les non-répondeurs au PET, il serait possible de passer plus tôt à un traitement alternatif plus efficace. Le PET/CT est supérieur au CT dans le contrôle thérapeutique du lymphome, puisque les modifications morphologiques lors du traitement du lymphome suivent fréquemment les modifica- CURRICULUM tions métaboliques. Lors de tissu tumoral résiduel morphologiquement visible après un traitement de première intention, notamment au niveau du médiastin, un PET/CT permet de distinguer entre tissu résiduel métaboliquement actif dans le sens d’une persistance du lymphome, et tissu cicatriciel inactif, et la décision de procéder à une radiothérapie supplémentaire se voit ainsi facilitée. Les modifications inflammatoires positives inattendues visibles au PET, qui ne sont pas rares en raison de l’immunodépression chez les patients avec tumeur suivant une chimiothérapie, peuvent être faussement interprétées comme la persistance d’un lymphome. En tenant compte de toutes les données cliniques et des informations morphologiques fournies par le CT, il est généralement possible d’obtenir une interprétation correcte. La place du PET/CT dans les soins ultérieurs est encore incertaine chez les patients souffrant de lymphome ayant subi un traitement de première intention avec succès. Le PET/CT associé au diagnostic sur le plan du laboratoire a pour avantage potentiel de dépister les récidives de lymphome plus rapidement que les autres méthodes d’imagerie diagnostique, de sorte qu’un traitement peut être instauré précocement. Carcinome bronchique non à petites cellules Le staging du carcinome bronchique non à petites cellules (NSCLC) est l’un des points forts du PET/CT (fig. 2 x) [5]. Comme plusieurs publications l’ont démontré, le staging correct des ganglions lymphatiques médiastinaux est significativement plus efficace avec PET/CT qu’avec CT seul. Une étude comparative a montré pour les Figure 2 Patient avec carcinome bronchique (NSCLC). Captage élevé du FDG dans la tumeur primaire, au niveau central gauche (longue flèche) et dans les métastases des ganglions médiastinaux (petite flèche). Pas de métastase ganglionnaire sus-claviculaire droite (tête de la flèche). Pas de métastases éloignées. Forum Med Suisse 2007;7:270–277 272 métastases des ganglions lymphatiques sous PET/CT une sensibilité de 89% et une spécificité de 94% (PET seul: 89/89%; CT seul: 70/59%) [6]. Puisque le PET/CT est un examen du corps entier, il permet de dépister ou d’exclure les métastases lointaines, comme au niveau des surrénales, du foie et du squelette. Cela rend la scintigraphie conventionnelle superflue. Chez les patients avec NSCLC présentant des symptômes neurologiques, il convient d’effectuer en outre une IRM du crâne puisque les petites métastases cérébrales sont difficiles à détecter au moyen du PET/CT. Les données PET/CT peuvent être utilisées pour la planification de la radiothérapie. La réponse des patients atteints de NSCLC à la radio- ou à la chimiothérapie peut être contrôlée par FDG-PET/CT. L’examen PET/CT convient particulièrement au diagnostic des récidives de NSCLC. Les premières publications fournissent une sensibilité et une spécificité de 96 et de 83% respectivement pour le diagnostic des récidives de NSCLC. Il faut cependant reconnaître, pour tempérer ces résultats, que ni le diagnostic de récidives ni la réponse au traitement ne sont actuellement remboursés par les caisses. Même le carcinome bronchique à petites cellules convient au diagnostic par PET/CT. Puisque, en Suisse, le staging du carcinome bronchique à petites cellules n’est pas admis par les caisses, nous ne l’aborderons pas ici. Mélanome L’incidence du mélanome malin en Suisse et dans le monde entier est en augmentation. Les métastases du mélanome se manifestent par une accumulation importante du FDG. Le PET/CT est utilisé avec succès chez les patients atteints de mélanome à haut risque, à la recherche ou afin d’exclure des métastases éloignées. On considère que la situation est à haut risque lorsque la tumeur primaire a une épaisseur >4 mm selon Breslow, ou en présence de métastases des ganglions lymphatiques régionaux. Le PET/CT n’est pas utile dans la détection de la tumeur primaire, et il ne permet même pas le dépistage des micrométastases en raison de sa résolution spatiale limitée (env. 6 mm). La biopsie du ganglion sentinelle a fait ses preuves comme méthode de choix dans le staging des ganglions lymphatiques régionaux chez les patients avec tumeur primaire >1 mm. La question de savoir s’il existe des métastases éloignées ainsi que leur localisation est un élément crucial pour la suite du traitement. Alors que les métastases isolées accessibles peuvent être réséquées, la chimiothérapie palliative représente la méthode de choix en cas de métastases multiples. Même si le pronostic chez les patients atteints de mélanome au stade IV reste défavorable malgré les efforts intensifs à la recherche d’un traite- CURRICULUM ment systémique efficace, les succès récemment publiés concernant la thérapie génique notamment donnent lieu à de nouveaux espoirs. Par rapport aux méthodes radiologiques conventionnelles comme le CT et les ultrasons, le PET/CT est nettement supérieur dans le dépistage des métastases. Même comparée au PET seul, la combinaison PET/CT est significativement plus avantageuse et atteint une sécurité d’environ 98% dans le staging N et M [7]. Puisque le cerveau humain capte beaucoup de sucre à l’état physiologique également, et donc le FDG aussi, la sensibilité du PET/CT concernant le dépistage des métastases cérébrales est dans l’ensemble nettement limitée (environ 60%). Ainsi, les patients atteints de mélanome et présentant des symptômes neurologiques doivent subir en outre une IRM du crâne à des fins d’examen. On ne dispose d’aucune donnée fiable concernant l’évaluation du PET/CT en ce qui concerne la réponse au traitement lors de mélanome métastatique. Tumeur à cellules germinales de l’homme Le fait de savoir si, lors de tumeur du testicule, l’utilisation du PET/CT présente une utilité dépend de l’histologie de la tumeur à cellules germinales. Les séminomes captent le FDG et conviennent donc parfaitement à l’examen par PET/CT (fig. 3 x). Les tumeurs à cellules germinales, à l’exception des séminomes (NSGCT), constituent également une bonne indication au PET/CT, alors que les tératomes mûrs ne captent pas le FDG et doivent donc être dépistés par des méthodes conventionnelles comme le CT. Le grand avantage du FDG-PET/CT, lors de séminome ou de NSGCT, est que les métastases des ganglions lymphatiques rétro-péritonéaux peuvent aussi être détectées dès une taille d’environ 6 mm. Comme avec le lymphome, la réponse au traitement des tumeurs à cellules germinales métastatiques peut être contrôlée par PET/(CT) [8]. Carcinome colorectal L’indication principale du PET/CT chez les patients avec carcinome colorectal réside dans l’élévation des marqueurs tumoraux et le problème des récidives. Lors du suivi des patients atteints de carcinome colorectal, on trouve souvent du tissu cicatriciel dans le petit bassin. Dans ce genre de cas, le CT ou l’IRM seuls ne sont souvent guère en mesure de distinguer entre récidive ou cicatrice. Le PET/CT permet en général de répondre à cette question avec certitude. La sensibilité du PET/CT, dans le dépistage des récidives locales, est d’environ 93–100% (CT seul: env. 53%) pour une spécificité d’environ 96% [9]. Forum Med Suisse 2007;7:270–277 273 Figure 3 Diagnostic des récidives chez un patient avec status post-semi-castration dans le cadre d’un séminome. Détection de petites métastases ganglionnaires rétropéritonéales (flèche). D’autre part, le PET/CT est régulièrement utilisé dans notre clinique chez les patients avec métastases hépatiques d’un cancer colorectal, destinés à subir une résection partielle du foie. Dans cette situation, le PET/CT, qui dans ces cas est toujours combiné à un CT avec administration intraveineuse de produit de contraste diagnostique, permet d’exclure une atteinte métastatique des deux lobes hépatiques ainsi qu’une manifestation extra-hépatique. Le PET/CT joue ici un rôle important dans la sélection des patients qui profitent de la chirurgie hépatique. Chez 76 patients examinés en vue d’une résection hépatique partielle lors de carcinome colorectal, l’examen PET/CT par rapport au CT seul a permis de modifier le traitement chez 21% des patients [10]. La sécurité du staging et du restaging, lors de carcinome colorectal, est supérieure avec PET/ CT (89%) qu’avec PET seul (78%). De même, la combinaison associant PET et colonographie par CT sous forme de «one stop imaging» montre des résultats très prometteurs [11]. L’utilisation croissante des (radio-)/chimiothérapies efficaces néoadjuvantes ou adjuvantes dans le carcinome colorectal métastatique accroît aussi la nécessité de disposer de méthodes d’imagerie destinées à contrôler la réponse au traitement et permettant un pronostic. Dans un travail récemment publié, la réponse, sous PET, du carcinome colorectal aux radio/chimiothérapies néoadjuvantes précédant une opération est un facteur pronostique significatif en ce qui concerne la survie sans progression et sans récidive. Cancer du sein Dans la grande majorité des cas de cancer du sein, le diagnostic par imagerie inclut mammographie et ultrason, dans les cas spéciaux également TRM mammaire. En ce qui concerne l’état CURRICULUM des ganglions lymphatiques, la biopsie du ganglion sentinelle représente aujourd’hui la méthode de choix dans le dépistage des micrométastases. Dans l’exclusion ou la détection des métastases éloignées, l’ultrason de l’abdomen supérieur et la scintigraphie osseuse conventionnelle restent les méthodes de choix. Actuellement, le FDG-PET/CT est surtout utilisé chez les patients à haut risque dans la recherche de métastases, et il a pour avantage de clarifier en un seul examen les localisations habituelles des métastases comme le squelette, le foie, les poumons et les ganglions lymphatiques médiastinaux. De même, la question de la distinction entre cicatrice post-opératoire et récidive au niveau de la paroi thoracique peut constituer une indication judicieuse au PET/CT, le PET/CT étant supérieur au seul CT dans ce cas [12]. On sait toutefois que PET/CT et scintigraphie osseuse sont complémentaires en ce qui concerne la détection des métastases osseuses du carcinome mammaire. Les métastases ostéolytiques, comme on peut les observer lors de cancer du sein agressif, montrent parfois une faible accumulation à la scintigraphie osseuse, mais elles captent en général fortement le FDG. Les métastases ostéoblastiques sont par contre faciles à dépister par scintigraphie osseuse conventionnelle et elles peuvent ne pas capter le FDG [13]. Grâce aux informations fournies par le CT lors de l’examen PET/CT, il est possible de dépister même des métastases osseuses ne captant pas le FDG. Les thérapies récentes du cancer du sein avancé exigent une méthode d’imagerie qui permette d’évaluer avec certitude la réponse au traitement. Les premières études menées avec FDGPET/CT concernant le monitoring thérapeutique sont très prometteuses. On a pu démontrer que, au début du traitement déjà, le PET permet de distinguer entre répondeurs et non-répondeurs. Tumeurs gastro-œsophagiennes Bien qu’il s’agisse d’une indication remboursée par les caisses, actuellement nous ne recommandons pas de procéder à un PET/CT de routine dans le staging du cancer de l’estomac, car la plupart du temps le cancer de l’estomac ne capte pas le FDG. Il n’en va pas de même du carcinome de l’œsophage et du carcinome de la jonction œsophago-gastrique (fig. 4 x). On dispose dans ce cas de nombreuses études d’une grande valeur prédictive prouvant la valeur du PET/CT dans le staging et le contrôle du traitement [14]. Comme c’est le cas lors de chirurgie du pancréas, la chirurgie de l’œsophage est une chirurgie interventionnelle lourde susceptible d’entraîner de nombreuses complications, et elle ne doit être effectuée que chez des patients sélectionnés. Alors que l’endosonographie est la meilleure méthode Forum Med Suisse 2007;7:270–277 274 Figure 4 Carcinome œsophagien (longue flèche) avec métastases ganglionnaires épigastriques (tête de la flèche) et dans le médiastin, et métastases de la surrénale droite (petite flèche). permettant de définir le stade T et de dépister les ganglions lymphatiques péritumoraux, la force du PET/CT réside dans le dépistage des métastases ganglionnaires au niveau des sites ganglionnaires sus-claviculaires ou de la région épigastrique. En outre, le PET/CT est la méthode qui convient le mieux à la définition du stade M. De plus en plus, le traitement néoadjuvant s’impose dans le traitement des carcinomes de l’œsophage. De récentes études montrent que les répondeurs PET ont un pronostic nettement meilleur que les non-répondeurs. Tumeurs ORL Dans le staging des carcinomes ORL, les questions décisives pouvant recevoir une réponse par PET/CT sont les suivantes: extension de la tumeur primaire (stade T), présence de métastases lymphatiques cervicales (stade N), présence de métastases éloignées (stade M), présence d’un second carcinome. L’anatomie de la région cervico-céphalique est très complexe et il est logique que le PET/CT, qui permet la localisation anatomique précise des lésions enrichies en FDG, soit supérieur au PET seul (fig. 5 x) [15]. La définition la plus exacte du stade N est assurée lorsque l’on considère en même temps les informations issues du PET, du CT avec produit de contraste et de la ponction à l’aiguille fine (PAF). La force du PET/CT réside dans la détection des métastases dans les ganglions de taille normale et dans la répartition anatomique précise des lésions positives au PET [15]. Comme pour d’autres tumeurs, la détection des micrométastases dans les ganglions cervicaux n’est pas pos- CURRICULUM Forum Med Suisse 2007;7:270–277 275 et IIA) ni pour la détection de métastases ganglionnaires invisibles à l’IRM, car dans ce cas, il existe déjà de rares métastases ganglionnaires pelviennes et le PET/CT ne dépiste pas les micrométastases des ganglions. Lors des stades tumoraux avancés, la probabilité de trouver des métastases para-aortiques ou sus-claviculaires est nettement plus élevée. Dans ce cas, le PET/(CT) s’est avéré très utile (fig. 6 x) [16]. L’identification de métastases ganglionnaires dans le petit bassin, au niveau para-aortique et sus-claviculaire, a une grande importance pour le pronostic et le traitement. Dans la radiothérapie moderne, les données du PET/CT permettent de planifier le traitement de la tumeur primaire et des métastases ganglionnaires. Carcinome ovarien Figure 5 Détection de trois carcinomes synchrones par PET/CT: carcinome du bord de la langue à droite (tête de la flèche), carcinome de l’hypopharynx droit (petite flèche) avec métastases ganglionnaires cervicales ipsilatérales et carcinome bronchique du lobe pulmonaire droit (tumeur de Pancoast, longue flèche). sible par PET/CT. Des études sont en cours visant à déterminer si la biopsie du ganglion sentinelle est une méthode capable de s’imposer aussi au niveau cervico-céphalique. On peut recourir au PET/CT lorsqu’on recherche, en présence de métastases ganglionnaires cervicales, une tumeur primaire au niveau du cou alors que les examens cliniques et l’endoscopie sont négatifs. De nombreux carcinomes ORL sont traités avant tout par chimio- ou radiothérapie. Dans la radiothérapie moderne, les informations fournies par PET/CT peuvent être utilisées pour la planification des doses et le contrôle du traitement. Le PET/CT, effectué au moins six à huit semaines après la fin de la radiothérapie, a une valeur prédictive négative très élevée, ce qui signifie qu’en cas de PET négatif, la persistance de tumeur peut être exclue avec certitude. Même les premières études sur le diagnostic des récidives de carcinome ORL après traitement sont très prometteuses. Le carcinome ovarien a été admis dans le catalogue des prestations obligatoires des caissesmaladies. Le carcinome ovarien épithélial représente la cinquième cause de décès dus au cancer chez la femme. Puisque le diagnostic est souvent posé trop tard, son pronostic est fréquemment mauvais. Dans la surveillance, l’élévation du marqueur tumoral CA 125 représente une méthode sensible permettant de dépister les récidives. Les dernières études montrent que le PET/ CT permet de reconnaître le site de récidive plus tôt et de manière plus précise qu’au moyen des méthodes conventionnelles comme le CT, l’IRM ou le PET seuls. Par rapport au CT, PET/CT diagnostique plus souvent une extension plus marquée de la tumeur. Les résultats du PET/CT ont entraîné une modification du traitement chez 58% des patients [17]. Carcinome du col Le carcinome du col fait désormais partie du catalogue de prestations obligatoires des caissesmaladies. Il est clair que, avec l’introduction de la vaccination contre le papillomavirus, on s’attend à une diminution du taux de carcinome du col; cependant, pour l’instant, le carcinome du col reste une tumeur fréquente chez la femme. Le PET/CT ne peut pas être recommandé pour le staging des petites tumeurs primaires (stade IA Figure 6 Carcinome du col avec métastases ganglionnaires sus-claviculaires gauches (longue flèche), métastases ganglionnaires rétro-péritonéales (petite flèche) et métastases ganglionnaires dans le petit bassin (tête de la flèche). CURRICULUM Forum Med Suisse 2007;7:270–277 276 Carcinome du pancréas Carcinome de la thyroïde Le carcinome du pancréas fait désormais partie du catalogue de prestations obligatoires des caisses-maladies. Le carcinome pancréatique a généralement un mauvais pronostic. La résection curative (R0) représente le seul traitement potentiellement curatif du carcinome du pancréas. La chirurgie pancréatique est une intervention lourde qui peut entraîner des complications importantes et coûter cher. Pour cette raison, la sélection des patients en mesure d’être traités par la chirurgie revêt une importance décisive. La tâche essentielle du PET/CT consiste à exclure ou à détecter des métastases éloignées. L’extension locale du carcinome pancréatique ne peut être évaluée qu’en association avec un CT diagnostique avec administration de produit de contraste, car la question de l’infiltration vasculaire est décisive et le PET à lui seul ne permet pas d’y répondre. Le PET/CT a fait ses preuves dans le staging du carcinome du pancréas: c’est une méthode utile qui a entraîné une modification du traitement dans 16% des cas, par rapport au staging habituel par CT seul et ultrason endoscopique. En outre, le PET/CT a permis de réduire le coût du staging préopératoire lors de carcinome pancréatique [18]. Le PET/CT est très prometteur lorsqu’il s’agit d’évaluer la réponse du carcinome du pancréas à la chimiothérapie néoadjuvante ou palliative. Après une intervention chirurgicale du carcinome pancréatique, la distinction entre tissu cicatriciel et récidive locale par CT seul peut être très difficile. Chez les patients avec élévation du marqueur tumoral CA 19-9, le PET/CT est une bonne méthode permettant de localiser des récidives ou des métastases (fig. 7 x) [19]. Le carcinome de la thyroïde fait partie du catalogue de prestations obligatoires des caissesmaladies. Le traitement standard du carcinome différencié de la thyroïde consiste en une thyroïdectomie totale suivie d’une radiothérapie par I-iode131. Le carcinome de la thyroïde peut, durant son évolution, se dédifférencier et perdre sa capacité à capter l’iode. Lorsque le marqueur tumoral est élevé (thyroglobuline) et en cas de scintigraphie négative, on utilise un FDG-PET/ CT. La scintigraphie à l’iode et le FDG-PET/CT ont un comportement complémentaire dans le sens où les métastases du carcinome de la thyroïde qui ne captent pas d’iode captent en général le FDG [20]. Ainsi, il est possible de localiser les métastases au PET/CT et, le cas échéant, de les éliminer. Figure 7 Recherche de récidives après opération d’un carcinome du pancréas et élévation du marqueur tumoral CA 19-9. Dépistage d’une petite récidive rétro-péritonéale (flèche). Perspectives Avec l’augmentation du taux de cancers dans le monde et en Suisse, on peut s’attendre à recourir de plus en plus aux examens PET/CT pour le staging et le contrôle du traitement. La poursuite du développement aussi bien des composantes du PET que de celles du CT entraînera l’avènement de systèmes PET/ CT encore plus performants. Le premier appareil PET/CT avec 64 barrettes CT est déjà installé en Suisse. La durée de scan pur diminuera progressivement, ce qui entraînera un meilleur confort pour le patient. La méthode «one stop-shop imaging» ou examen du corps entier en un seul examen en combinant le PET métabolique et les informations du CT morpho-anatomiques peut être utilisée pour de nombreuses tumeurs. Le FDG est un traceur efficace et éprouvé pour le PET, et il convient à l’examen de la plupart des types de tumeurs malignes. A l’avenir, on doit s’attendre au développement de produits radiopharmaceutiques encore plus spécifiques des tumeurs pour le diagnostic et le traitement de celles-ci. Le rôle des produits radiopharmaceutiques relativement récents comme le 18F-fluor dans le diagnostic des métastases osseuses, de la 18F-fluoroquinoline dans le carcinome de la prostate, de la 18F-dopa lors de carcinomes neuro-endocriniens – pour n’en nommer que quelques-uns – est actuellement évalué dans le cadre d’études prospectives. On doit en outre s’attendre à ce que le PET/CT soit de plus en plus utilisé dans le contrôle du traitement. Les procédures radiothérapeutiques modernes comme l’IMRT (intensity modulated radiation therapy) recourent de plus en plus aux informations PET/ CT pour une planification plus efficace. Comme il s’agit d’une méthode relativement onéreuse et toujours disponible dans une mesure limitée, l’efficacité du PET/CT sur les coûts doit être confirmée par de plus amples études. CURRICULUM Forum Med Suisse 2007;7:270–277 277 Références Correspondance: Dr Klaus Strobel Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin UniversitätsSpital Zürich Rämistrasse 100 CH-8091 Zurich [email protected] 1 Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS) du 29 septembre 1995 (Etat le 27 décembre 2006). SR 832.112.31. 2 Elstrom R, Guan L, Baker G, et al. Utility of FDG-PET scanning in lymphoma by WHO classification. Blood. 2003;101: 3875–6. 3 Schaefer NG, Strobel K, Taverna C, Hany TF. Bone involvement in patients with lymphoma: the role of FDG-PET/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007;34(1):60–7. 4 Jerusalem G, Hustinx R, Beguin Y, Fillet G. Evaluation of therapy for lymphoma. Semin Nucl Med. 2005;35:186–96. 5 Lardinois D, Weder W, Hany TF, et al. Staging of non-smallcell lung cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography. 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