MEDICAL

Président :
Dr J.L. CLOUET
Vice-présidents :
Dr J.F. ALLARD,
Drs L. CARLIER, M. CHUPIN,
J. LUCAS, G. TILLY.
Secrétaires Généraux :
Drs M. CHUPIN
G. MANSAT
Trésorier :
Dr C. PELLERAY
Membres titulaires :
Drs J. BODIN,
P. BRETONNIERE,
J.M. CAZAUBIEL,
J. CONTE,
J.J. FERRON,
J.R. FEVE,
D. GUITTON,
P. JEGO,
E. MAICHE,
P. PIETRINI,
B. POULIQUEN,
M.C. RENOU,
P. TOSTIVINT.
LE CONSEIL
Vous cherchez une salle de réunion ?
Nous vous rappelons que le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins
dispose de 3 salles de réunion (2 pouvant accueillir une quinzaine de personnes
et l’autre une cinquantaine de personnes).
Ces salles sont gracieusement mises à la disposition des médecins
pour les réunions qu’ils organisent.
Pour les réservations :
merci de prendre contact directement avec le secrétariat tél. : [phone]
Namnètes
ANDECAVES
DIABLINTES
ABRINCATES
BAJOCASSES
UNELLES
CORIOSOLITES
GAULE
ARMORIQUE
OSISMES REDONES
VENETES
AMBILATRES
L E M OT DU
P RÉSIDENT : 2
J.L. CLOUET
C OMPTE - RENDUS DES
S ÉANCES
: 4
M. LONGUESPÉ
L EBILLET DU
C ONSEILLER
N ATIONAL : 6
J. LUCAS
M ISSION LEGMANN :8
J.L. CLOUET
7
ÈME
JOURNÉE D ’ ÉTHIQUE
:12
J.J. FERRON
C ONSEILS DE LA GENDARMERIE NATIONALE
:17
L
ES REMPLACEMENTS :18
RETRAITES… ET COMPLÉMENTS DE RETRAITE :22
M. et L. CHUPIN
DOSSIER PRATIQUE PROFESSIONNEL :25
E. PIGEON - C. JOSSE
CDM44.ORG :28
L’HUMEUR DES DRUIDES :30
M. CHUPIN, Illustration P. LEVÊQUE
P ROBLÈME DE B RIDGE :31
J
.
M. PALLIER
MOTS CROISÉS :31
M. CHUPIN
PETITES ANNONCES :32
MISES À JOUR DU TABLEAU :32
L.O.M.
Rédacteur en chef : Dr M. CHUPIN
Directeur de la publication : Dr J.L. CLOUET
Édition : CARDINAL - courriel : [email protected]
Tél. : [phone] - Fax : [phone]
n° 126
AVRIL
2010
B ULLETIN D ’ INFORMATIONS DU C ONSEIL DE L ’O RDRE DES M ÉDECINS DE L OIRE -A TLANTIQUE
MEDICAL
loire océan
sommaire
DOMUS MEDICA
CONSEIL DE L’ORDRE DES MÉDECINS
DE LOIRE-ATLANTIQUE
8, rue du Cherche Midi
B.P. 27504 - 44275 NANTES 2
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
Courriel : [email protected]
Site internet : www.cdm44.org
Heures d’ouverture
de 9h00 à 12h30 et de 13h30 à 18h00
(lundi, mardi, mercredi et jeudi)
de 9h00 à 12h30 et de 13h30 à 17h00 (vendredi)
pour tous services y compris gardes et remplacements.
Un médecin peut-il répondre à un registre du cancer
sans trahir le secret professionnel ?
EHPAD et médecins libéraux.
Dans quelles conditions un médecin peut-il exercer la
médecine du travail ?
DOSSIER PRATIQUE
… est devenue l’ultime rempart de l’as-
sureur maladie devant son incompé-
tence à gérer le risque maladie.
Ainsi tous ceux qui ne pensent pas ou
n’agissent pas selon le dogme de la
CNAM pénalisent les assurés sociaux.
Alors listons les pénalités :
- Lorsqu’un patient consulte,dans
le même cabinet médical, un médecin
qui n’est pas son médecin traitant, il
subit une pénalité si le médecin consulté
ne signale pas " médecin traitant
de substitution " ; pourtant la loi du
19 décembre 2005 dans son article 37 a
introduit de façon non équivoque la
notion de médecins exerçant dans un
même cabinet médical.
(Après la première phrase du deuxième
alinéa de l'article L. 162-5-3 du même
code, il est inséré une phrase ainsi
rédigée :
" Les médecins exerçant dans le cadre
de la même spécialité au sein d'un cabi-
net médical situé dans les mêmes locaux
ou dans un centre de santé mentionné
à l'article L. 6323-1 du code de la santé
publique peuvent être conjointement
désignés médecins traitants. ")
La Caisse reconnaît elle-même qu’elle
ne dispose pas des moyens techniques
pour l’application de la dite loi. Pourquoi
continue t-elle alors à proclamer que les
médecins pénalisent les assurés sociaux ?
- Lorsqu’un patient change de régime
d’assurance maladie, étudiant devenant
salarié, salarié du régime général pas-
sant au régime agricole, pourquoi doit-
il reproduire à sa Caisse une déclaration
de choix de médecin traitant ? Il exis-
tait bien un organisme intitulé URCAM,
chargé de la coordination de la protec-
tion sociale ? A qui doit-on redeman-
der un nouveau formulaire ?
- Lorsqu’un patient ne perçoit
aucune indemnité journalière parce que
ses certificats d’accident du travail ont
été égarés et qu’il faut refournir un
duplicata plusieurs mois après l’accident,
qui refournit les documents égarés par
la Caisse ? Qui pénalise l’assuré social
en ne lui versant pas les indemnités jour-
nalières dûes ?
- Lorsqu’une femme enceinte
adresse légitimement une attestation d’ar-
rêt de travail pour son arrêt de maladie
durant la période des 14 jours d’arrêt pour
pathologie en rapport avec la grossesse
et que la Caisse ergote sur la date de l’ar-
rêt ou sur la date de la fin de grossesse en
tenant tête contre toute raison sur les
dates échographiques, qui pénalise l’as-
surée sociale ? Et pourtant c’est bien vers
le médecin que l’on se retourne pour
modifier les dates de l’arrêt !
Le mot
du Président
>>>
LOM -Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique
DOCTEUR JEAN-LOUIS CLOUET
“ La pénalisation des assurés
sociaux… ”- Lorsqu’un patient sort de l’hôpi-
tal avec une ordonnance où tous les
médicaments sont portés en ALD, qui
refait l’ordonnance à la demande du
pharmacien , icelui voulant se faire rem-
bourser légitimement de sa fourniture
du traitement, qui refait l’ordonnance
correctement ? Et qui sera pénalisé si
celle-ci n’est pas bien rédigée ?
- Lorsqu’un patient sort d’un éta-
blissement hospitalier sans arrêt de tra-
vail (ni en cas d’accident, ni en cas de
maladie), qui le fait ? qui est pénalisé si
ce n’est encore une fois de plus le méde-
cin qui prend de son temps pour facili-
ter les droits du patient ?
- Un jeune qui atteint l’âge de
16 ans doit impérativement déclarer
un médecin traitant sinon les foudres
des retenues financières le pénaliseront.
- Que penser de tous ces arrêts de
travail dont les indemnités journalières
ne sont acquittées qu’au terme de longs
mois de procédures, de duplicatas de
formulaires d’arrêts, de dates modifiées
pour un soi-disant manque ?
- Nous pouvons continuer la liste
sur des pages tant les exemples fleuris-
sent de tous ces documents perdus, éga-
rés, mal rédigés, incompréhensibles,
truffés d’erreurs de dates et que le
médecin doit refaire pour permettre à
" l’assuré social " de ne pas être pénalisé.
Quel assuré social, aujourd’hui est
capable de fournir des explications
claires sur son relevé qu’il reçoit avec un
retard de plusieurs mois, sur le détail de
ses indemnités journalières ? Sur le mon-
tant des franchises ? Sur le montant des
retenues pour participation forfaitaire
de 1 sur les consultations ?
Pourquoi les franchises diverses sont
elles retenues uniquement sur le rem-
boursement de la consultation et même
des 2 conjoints dans une famille sur le
seul compte du mari ou de la femme ? ? ?
faisant croire que l’acte médical n’est
pas remboursé correctement.
Rappelons les ALD à renouveler tous les
5 ans, comme si certaines pathologies
disparaissaient par enchantement,
comme si la caisse elle-même n’avait pas
en main tous les éléments lui permet-
tant de faire bénéficier à son assuré de
ses droits élémentaires contractuels et
solidaires.
Rappelons quand même que l’assurance
maladie n’est pas un cadeau tombé du
ciel mais que nous cotisons tous par de
lourds prélèvements à ce système d’as-
surance maladie et que les administra-
tifs des Caisses sont au service de leurs
clients assurés !
Alors qui pénalise qui ? Comme bien
souvent, il faut aller chercher à qui le
crime profite ? Et qui trouve un intérêt
à crier si fort ? La défense des assurés
sociaux ne cacherait-elle pas un corpo-
ratisme visant à créer un écran devant
une insuffisance chronique à gérer des
problèmes administratifs.
[email protected]
23

Au cours du mois de novembre
2009, le Conseil départemental
a étudié 189 contrats :
- 120 contrats de remplacement,
- 69 autres contrats dont
18 contrats de collaboration libé-
rale, 14 contrats conclus avec les
hôpitaux (PH, activité libérale…),
7 contrats de travail, 25 contrats
relatifs aux sociétés (SEL…) et
5 divers (cession, cliniques,
épreuves sports, crèches…).
Le Conseil a procédé à l’enre-
gistrement d’une qualification
de spécialiste en Médecine
Générale et d’une qualification
en Gériatrie.
Deux affaires disciplinaires ont
été évoquées lors de cette séance.
Pour l’une, le Conseil a décidé
de transmettre la plainte de
la patiente à la Chambre
Disciplinaire de Première
Instance des Pays de la Loire en
s’y associant. Pour l’autre dos-
sier, le Conseil départemental a
décidé de former un pourvoi
auprès du Conseil d’Etat.
Le Conseil départemental s’est
prononcé concernant des candi-
datures en tant que médecins
agréés, médecins experts,
maîtres de stage….
Un praticien a interjeté appel,
devant le Conseil régional de
l'Ordre des médecins des Pays de
la Loire, de la décision prise le
4 décembre 2008 par notre
Conseil, autorisant la transfor-
mation d’une SEL et l’ouverture
pour celle-ci d’un second lieu
d’exercice.
Le Conseil valide les propositions
de la Commission départemen-
SÉANCE DU 3 DECEMBRE 2009
tale d’entraide pour un montant
total de 1 600 .
Le Conseil a décidé d’exempter
de gardes pour une durée de
6 mois un praticien en raison
d’une grossesse.
Au cours du mois de décembre
2009, le Conseil départemental
a étudié 220 contrats :
- 153 contrats de remplacement,
- 67 autres contrats dont
8 contrats de collaboration libé-
rale, 2 contrats de collaboration
salariée, 17 contrats conclus avec
les hôpitaux (PH, activité libé-
rale…), 20 contrats de travail,
15 contrats relatifs aux sociétés
(SEL…) et 5 divers (cession,
cliniques, épreuves sports,
crèches…).
Après étude des dossiers par la
Commission départementale
de qualification, le Conseil a
procédé à l’enregistrement de
deux qualifications de spécia-
listes en Médecine Générale.
Lors de l’audience du
17 décembre 2009 le Conseil
régional de l'Ordre des méde-
cins des Pays de la Loire a consi-
déré qu’il n’y avait pas lieu d’ap-
pliquer les dispositions de l’article
R 4124-3 du code de la Santé
Publique à l’égard d’un méde-
cin et, concernant un autre pra-
ticien, a décidé de prononcer une
mesure de suspension du droit
d’exercer la médecine pour une
durée de six mois en application
de ce même article.
Deux affaires disciplinaires ont
été évoquées lors de cette séance.
SÉANCE DU 7 JANVIER 2010
Lors de son audience du
4 décembre 2009, la Chambre
Disciplinaire de Première
Instance des Pays de la Loire a
rejeté deux plaintes et a condamné
un praticien à la sanction de l’in-
terdiction d’exercer la médecine
pendant trois mois (concernant
un problème de prise en charge
et de comportement).
Lors de l’audience du
17 décembre 2009, le Conseil
régional de l'Ordre des méde-
cins des Pays de la Loire, en for-
mation restreinte, a rejeté le
recours exercé par un praticien
à l’encontre de la décision prise
par notre Conseil le 4 décembre
2008 autorisant la transforma-
tion d’une SEL et l’ouverture
pour celle-ci d’un second lieu
d’exercice.
Lors de son audience du
18 décembre 2009, la Chambre
Disciplinaire de Première
Instance des Pays de la Loire a
rejeté une plainte, a condamné
un praticien à la sanction de l’in-
terdiction d’exercer la médecine
pendant une durée de huit jours
avec sursis (concernant un pro-
blème de certificat) et a condamné
un autre médecin à la sanction
de l’interdiction d’exercer la
médecine pendant une durée
d’un mois dont trois semaines
avec sursis (pour publicité).
Le Conseil départemental s’est
prononcé concernant des candi-
datures en tant que médecins
agréés, médecins experts,
maîtres de stage….
La loi a modifié l’appel de coti-
sation. La cotisation est mainte-
nant exigible, au plus tard, à
l’échéance du 1er trimestre de
l’année civile en cours et non plus
le 31 décembre. Pour l’année
2010, le Conseil national a fixé
le montant de la cotisation
annuelle à 295 , soit une aug-
mentation de 1,73 %, et à 60 
pour les médecins retraités.
Le Docteur François WILMET a
été élu (avec 39 voix) Conseiller
national des Pays de Loire suite
aux élections du 6 janvier 2010.
(Docteur BONET : 12 voix,
Docteur MOREAU : 18 voix,
Docteur SCHOLLHAMMER : 4 voix).
Le Conseil national a actualisé le
livret de sécurité des médecins ;
une nouvelle fiche de déclara-
tion d’incident y figure.
Au cours du mois de janvier
2010, le Conseil départemental
a étudié 212 contrats :
- 143 contrats de remplacement
- 69 autres contrats dont
10 contrats de collaboration libé-
rale, 4 contrats de collaboration
salariée, 6 contrats conclus avec
les hôpitaux (PH, activité libé-
rale…), 14 contrats de travail,
20 contrats relatifs aux sociétés
(SEL, SCM…) et 15 divers (ces-
sion, cliniques, épreuves sports,
crèches…).
Après étude des dossiers par la
Commission départementale
de qualification, le Conseil a
procédé à l’enregistrement de
19 qualifications de spécialistes
en Médecine Générale.
Une affaire disciplinaire a été
évoquée lors de cette séance. Le
Conseil a décidé de la trans-
mettre à la Chambre Disciplinaire
de Première Instance des Pays de
la Loire sans s’y associer.
Suite à l’appel formé par un pra-
ticien, la Chambre Disciplinaire
Nationale a annulé la décision
de la Chambre Disciplinaire de
Première Instance prononçant la
sanction de l’avertissement et a
rejeté la plainte.
Un praticien a interjeté appel de
la décision de la Chambre
Disciplinaire de Première
SÉANCE DU 4 FÉVRIER 2010
Instance des Pays de la Loire du
4 décembre 2009.
En matière administrative, un
médecin a interjeté appel de la
décision rendue par le Conseil
régional de l'Ordre des méde-
cins des Pays de la Loire
le 17 décembre 2009 concernant
une autorisation de modification
d’une SEL. L’audience a été fixée
au 23 février 2010.
Le Docteur PELLERAY a accepté
d’être de nouveau désigné
comme représentant du Conseil
départemental de l’Ordre au
Conseil de la Faculté de
Médecine.
Le Conseil départemental s’est
prononcé concernant des candi-
datures en tant que médecins
agréés, médecins experts, ….
Le Conseil a décidé d’allouer la
somme de 750 àla Corporation
Nantaise des Etudiants en
Médecine (CNEM) pour l’orga-
nisation de leur Gala qui aura
lieu le Vendredi 26 mars 2010.
Le Docteur Jean-Louis CLOUET a
fait un compte rendu de son
entretien avec Monsieur HELIE,
Directeur de la MRS.
Une mission sur la refondation
de la médecine générale ayant
été confiée au Docteur Michel
LEGMANN par le Président de la
République, celui-ci a sollicité les
Conseil départementaux dans
leurs domaines de compétence
afin " de bâtir des argumenta-
tions incontournables ". Lors de
cette séance, une réflexion a
donc été entamée avec tous les
conseillers ordinaux de Loire
Atlantique. Un document sera
présenté et validé lors de la
séance plénière du 5 mars
2010 avant envoi au Docteur
LEGMANN, Président de la mission.
Martine LONGUESPÉ
COMPTE-RENDUS DES
SÉANCES PLÉNIÈRES
du Conseil départemental des médecins de Loire-Atlantique
LOM -Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique
54
COTISATION
ORDINALE 2010
295 EUROS RÉPARTIS DE LA
FAÇONSUIVANTE :
155 EUROS POUR
LE CONSEIL DÉPARTEMENTAL
35 EUROS POUR
LE CONSEIL RÉGIONAL
105 EUROS POUR
LE CONSEIL NATIONAL.
COTISATIONS PARTICULIÈRES :
105 EUROS POUR LES MÉDE-
CINS INSCRITS SUR LA LISTE
SPECIALE, ET 60 EUROS
POUR LES MÉDECINS RETRAITÉS
N’AYANT PLUS AUCUNE ACTIVITÉ
MÉDICALE RÉMUNÉRÉE.
SCP ET SEL :
DEMI-COTISATION
FRAISDEDOSSIER DE
QUALIFICATION :
200 EUROS
FRAIS D’APPEL EN MATIÈRE
DE QUALIFICATION :
100 EUROS
RÉSEAU
(VILLE-HÔPITAL)
MÉLANOME OUEST
WWW.RESEAU-MELANOME-OUEST.COM
LE BILLET
DU CONSEILLER NATIONAL
LES COOPÉRATIONS PROFESSIONNELLES AU BÉNÉFICE DE LA
COORDINATION DES SOINS.
La coopération entre les médecins et les rap-
ports que ceux-ci entretiennent avec les autres
professionnels de santé pour assurer les prises
en charge des patients n’est pas quelque chose
de nouveau. Ce qui l’est, en revanche, ce sont les
tentatives d’organisation de ces coopérations
pour mieux répondre aux évolutions sociétales
et territoriales, au vieillissement de la population,
à l’émergence des maladies chroniques au long
cours, à la situation de la démographie générale
des professions de santé, aux demandes de nou-
velles formes d’organisation du système de santé,
à la télémédecine. Cette énumération des causes
n’est pas exhaustive.
La loi récente portant réforme de l’hôpital et rela-
tive aux patients, à la santé et aux territoires
consacre un article spécifique à ces coopérations.
Elle est imprégnée de l’idée d’une structuration
de ces coopérations lorsqu’elle instaure le méde-
cin de premier recours, lorsqu’elle trace l’orga-
nisation de maisons pluridisciplinaires et pluri-
professionnelles, lorsqu’elle crée les communautés
hospitalières de territoires et les groupements de
coopérations sanitaires, lorsqu’elle aborde l’édu-
cation thérapeutique et la prévention au delà des
seules compétences médicales, etc…
Dans le même temps, lorsque l’on écoute les
jeunes médecins et les jeunes autres profession-
nels de santé la structuration de ces coopérations
est recherchée activement afin de permettre des
exercices coordonnés et de recentrer les activités
sur les " cœurs de métiers ". Coopération ne signi-
fie ni transfert de compétences ni délégation de
tâches, ni entre les médecins ni entre les profes-
sionnels de santé. Il s’agit plutôt d’un partage ou
de mise en commun des compétences des uns et
des autres au service de la qualité et de la coor-
dination des soins et d’une meilleure organisa-
tion des activités des professionnels, dans leur
intérêt même.
Il serait heureux que la profession puisse trouver
elle-même les formes organisationnelles les mieux
adaptées à la prise en charge des patients, sans
laisser à la seule puissance publique comme aux
organismes de protection sociale le soin de
prendre des dispositions sur ce qu’elles enten-
dent comme qualité de l’exercice de l’art !
En ce sens, la démarche de l’Ordre des médecins
doit être proactive et facilitatrice : c’est le patient
qui doit être le pivot du système : une interpré-
tation ouverte doit être donnée à la lecture des
articles 32, 33 et 68 du code de déontologie médi-
cale, sans qu’il soit nécessaire d’en modifier la
lettre.
Il se peut, en revanche, que des dispositions régle-
mentaires - soit du code de la santé publique soit
du code de la sécurité sociale - deviennent néces-
saires afin d’assurer la stabilité juridique de ces
coopérations et les formes des rémunérations qui
s’y trouvent attachées, en ce qui concerne les
exercices libéraux des professionnels impliqués.
Toutefois, les aspects déontologiques sur les-
quels l’Ordre des médecins s’exprime ne
concerne pas uniquement les exercices libé-
raux, loin s’en faut. Certes, les coopérations dans
le cadre des exercices salariés s’inscrivent dans un
cadre statutaire et une organisation administra-
tivement hiérarchisée. Pour autant, toute déci-
sion médicale - quel que soit le secteur de soins -
doit rester indépendante et libre.
Plus exactement, elle ne relève que du consen-
tement éclairé du patient face aux investigations
ou aux soins qui lui sont préconisés. Dans cette
prise de décision - et les attitudes qui s’ensuivent -
les coopérations entre les professionnels qui par-
ticipent à la prise en charge du patient doivent
être organisées, tant sur le plan des relations
humaines que dans celui des relations techniques
et thérapeutiques.
La bonne cohésion de l’équipe de soins, qu’el-
le soit libérale, hospitalière ou mixte, est un
gage essentiel de la qualité des soins et de la
confiance du patient. L’aphorisme selon lequel la
relation médecin-patient serait celle du " colloque
singulier " au cours duquel " une conscience
répondait à une confiance " doit probablement
être revisité. De plus en plus souvent, la relation
est devenue " polyphonique ". Bien loin d’alté-
rer la chaleur et la solidité de la relation humaine
qui doivent présider à la prise en charge d’un
patient - et parfois de son entourage – les coopé-
rations entre les professionnels de santé en refon-
dent au contraire la valeur singulière...
Y compris par l’expression d’une conception moins
exclusivement médicale du secret. Tous les pro-
fessionnels de santé sont astreints, par leurs
éthiques et leurs déontologies, ainsi que par la
loi, au respect de la confidentialité de ce qu’ils
auront " vu, entendu ou compris ". Le secret confié
à chaque membre d’une équipe de soins est
appelé à être partagé " dans l’intérêt du patient ".
Il ne peut l’être qu’avec l’accord et la confiance
de celui-ci, et il reste limité à ce qui est nécessaire
et suffisant pour la bonne coordination des soins,
avec les implications médico-sociales découlant
de la maladie et des conditions de vie du patient.
Ce sera autour de ces thèmes que la Commission
nationale permanente du CNOM soumettra un
rapport que je suis chargé de coordonner aux
débats des Assises de l’Ordre en juin 2010. Je suis
preneur de toute idée complémentaire !
Docteur Jacques LUCAS
Conseiller national de la région des Pays de la Loire
Vice président du Conseil national de l’Ordre
Délégué général aux Systèmes d’Information en Santé
LOM -Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique
76
CERTIFICATS
DE DÉCÈS LA NUIT :
DES VOLONTAIRES ?
LES SERVICES DE GENDARMERIE QUI COUVRENT
L
’ENSEMBLE DE LA ZONE RURALE SONT
CONFRONTÉS À DES DIFFICULTÉS POUR TROU-
VER DES MÉDECINS LA NUIT AFIN D’ÉTABLIR
DES CERTIFICATS DE DÉCÈS.
APRÈS PLUSIEURS ENTRETIENS AVEC LE LIEUTE-
NANT COLONEL DE GENDARMERIE ET COMMAN-
DANT EN SECOND, NOUS PENSONS QU’IL
POURRAIT ÊTRE POSSIBLE DE FAIRE APPEL À
DES MÉDECINS RETRAITÉS OU DES MÉDECINS
VOLONTAIRES QUI ACCEPTERAIENT CETTE
TÂCHE.
ILS’AGIT PLUS D’UN BESOIN D’HUMANITÉ
LORS DE LA DÉCOUVERTE D’UN DÉCÈS À DOMI-
CILE OU DANS DES CONDITIONS NÉCESSITANT
UN CERTIFICAT DE DÉCÈS QUI PERMET DE
RENDRE LE CORPS À LA FAMILLE.
LES CONFRÈRESQUI ACCEPTERAIENT CETTE
MISSION SERAIENT APPELÉS UNIQUEMENT PAR
LE CENTRE DE RÉGULATION DÉPARTEMENTALE
DE LA GENDARMERIE SUR UN NUMÉRO QU’ILS
AURAIENT COMMUNIQUÉ AUPARAVANT.
TOUTES LES SOLUTIONS ALTERNATIVES
AURAIENT ÉTÉ ESSAYÉES AUPARAVANT PAR LES
FONCTIONNAIRES DE POLICE DU TERRAIN, LE
RÉGULATEUR POURRAIT LES DÉCLENCHER
POUR CE SERVICE. ILS SERAIENT RÉMUNÉRÉS
DIRECTEMENT PAR LA PRÉFECTURE. LES
BESOINS SONTASSEZ FAIBLES ET NE DEVRAIENT
PAS DÉPASSER 2 À3 DEMANDES PAR MOIS.
SICETTE PROPOSITION PEUT INTÉRESSER
QUELQUES CONFRÈRES, QU’ILS NOUS LE
SIGNALENT AU CONSEIL DÉPARTEMENTAL PAR
COURRIER, PAR TÉLÉPHONE OU PAR MAIL.
SIVOUSLESOUHAITEZ, NOUS SOMMES À
VOTRE DISPOSITION POUR TOUT RENSEIGNE-
MENT COMPLÉMENTAIRE.

MISSION LEGMANN :
CONTRIBUTION DU CDOM 44
Avant propos :
Vous trouverez ci-dessous le résultat des travaux et des
réflexions du Conseil départemental de Loire Atlantique.
Vous constaterez que certains nombres de sujets ne sont
pas abordés comme l’exercice des spécialistes libéraux
non généralistes en dehors des établissements ou l’ar-
ticulation des spécialités entre elles. Nous n’avons pas
abordé non plus la régulation des installations sur le
territoire.
Faut-il être incitatif, dirigiste ? Comment évoluer vers
une meilleure hiérarchisation des actes ?
Nous ne voulions pas être exhaustifs mais apporter notre
contribution à la réflexion de la mission que vous accep-
tez de présider.
Il s’agit ici d’échanges entre des conseillers ordinaux
départementaux d’horizons différents et qui ont bien
voulu mettre en commun leur perspective de la méde-
cine libérale.
Même si certains membres de votre commission ont des
visions totalement décalées avec la réalité de l’exercice
quotidien et de notre vécu, nous préférons vous donner
notre appréciation de ce qui pourrait être " un monde
meilleur " !
Nous espérons que vous comprendrez notre démarche
et restons à votre disposition comme à celle de la mis-
sion pour toute explication complémentaire.
Monsieur le Président,
Par courrier en date du 19 janvier 2010 vous nous
avez fait part de la mission qui vous a été confiée
par Monsieur le Président de la République concer-
nant la refondation de la médecine libérale.
Nous n’aurons pas l’outrecuidance de vous rappe-
ler comment nous en sommes arrivés à ce point de
désespérance des médecins, ni la gravité de la crise
démographique qui s’annonce.
À lui seul le terme de " refondation " signifie bien
à quel délabrement nous sommes arrivés et qu'il
est grand temps de rebâtir un système de santé
cohérent, fonctionnel, dynamique au service des
patients.
A peine 10 % d’une promotion de médecins s’orien-
tent vers la médecine libérale.
La féminisation durable de la profession entraine
une nouvelle façon de travailler. Nous assistons sur
le terrain au remplacement d’un (médecin) homme
par 2 femmes lors de nouvelles installations. Peut
être faut-il rappeler que les femmes médecins ont
d’autres préoccupations que la pratique médicale
(en dehors de leurs heures de travail) et que l’ave-
nir de leurs enfants leur importe plus que tout.
On peut continuer à s’inquiéter de leur refus de
s’installer en milieu rural mais que dire de ces zones
où l’Etat a lui même fait disparaître les tribunaux,
les gendarmeries, les trésoreries et les systèmes
éducatifs : écoles, collèges, lycées…
Faut-il rajouter à la difficulté de l’exercice profes-
sionnel, les légitimes inquiétudes des familles de
confrères sur l’avenir de leurs enfants ?....
Assez curieusement, votre lettre de mission vous
intime de ne point vous mêler de la rémunération
qui serait réservée aux partenaires convention-
nelles. Or il paraît évident que c'est bien sur les
moyens donnés aux médecins libéraux que toute
cette partie de la médecine pourra retrouver des
fondations solides.
Nous devons axer notre réflexion sur 2 points :
- Comment organiser ?
- Avec quels moyens ?
Comment organiser ?
On nous dit que le salariat serait le mode de rému-
nération le plus recherché par nos confrères rem-
plaçants et le guide de la démographie du Conseil
national montre que leur nombre a augmenté d’un
ratio de 3 à 7 dans certaines régions, c’est dire si
ce mode d’exercice intéresse nos confrères.
Cependant que constate-t-on ?
Les remplaçants se recrutent le plus souvent chez
les anciens médecins installés ou il s'agit de
confrères qui en font leur mode d'exercice princi-
pal. Et qui remplacent-ils ?
Sûrement pas les médecins salariés ; l'annuaire
démographique réalisé par le Conseil national
montre s'il en était besoin qu'ils remplacent essen-
tiellement les médecins en cabinet dont le revenu
provient essentiellement d’un paiement à l'acte.
Donc ce qui dérange essentiellement les rempla-
çants ce n'est pas tant le mode de paiement que
les contraintes administratives qui évoluent (s’alour-
dissent ?) de semaine en semaine et chargent de
façon régulière l'emploi du temps des médecins.
Le salariat n'est sûrement pas la panacée univer-
selle qu'on voudrait nous faire croire et ce n'est
pas vers ce mode de rémunération contraignant
pour tous qu'il faut chercher pour fidéliser nos
confrères dans les cabinets.
Occulter l’aspect financier entraine ipso facto un
échec prévisible.
Toute structure, de surcroit de la taille d'un "pôle
de santé", a besoin d'un budget de fonction-
nement.
L'unanimité se fait autour des "pôles de santé" qui
seront communaux, intercommunaux, inter-can-
tonaux.
(C'est évidemment une voie passionnante et ce
que nous voyons aujourd'hui en Sud Loire, où des
confrères se sont regroupés au sein d'une associa-
tion Muscamed, pourrait servir de modèle.
Iceux ont fédéré leurs cabinets médicaux de plus
de 5 médecins, soit aujourd'hui 7 cabinets, et
demain 9, regroupant médicaux, para médicaux
dans des projets de coopération.)
Les cabinets médicaux, paramédicaux, centres médi-
caux existent depuis de longues années. Il y a déjà
plus de trente ans que de nombreux confrères
avaient fait ce choix d’exercice sans avoir la recon-
naissance ni de l’institution ordinale et encore
moins des élus locaux.
Reconnaissons à ces confrères le mérite d’avoir
tracé une voie en explorant pour certains d’autres
modes d’exercices comme l’association en sites dis-
tincts, la SCP, le partage d’honoraires. Ils n’ont pas
toujours reçu l’aide que leur énergie à faire fonc-
tionner ces cabinets requerrait.
L’effet d’aubaine :
nous assistons soudainement à l'émergence de
"chasseurs de primes" qui vont toquer à l'URML,
la MSA pour faire ce que nous avons réalisé avec
ferveur et joie, gracieusement et sans aucun coût
pour la collectivité.
Les confrères qui s'investissent dans ces projets
"sponsorisés" par de l'argent public mesurent-ils
l'impact de leur engagement ?
Cela dépasse largement notre affectio societatis
et le plaisir d'avoir réalisé des cabinets fonction-
nels au service des patients et des médecins.
On voit bien le souhait de quelques uns et surtout
de quelques unes de nos confrères d'arriver dans
des projets clefs en main ! S'asseoir et recevoir en
fin de mois un salaire ! Ont-ils réfléchi à l'échec de
ces centres de santé type St Nazaire ou du nord de
la France voire de la région parisienne. Les coûts
sont exorbitants et par exemple, il nous a été fait
état d’un prix de revient de la consultation de
53 euros ! Il serait utile de réfléchir un peu plus au
rapport coût/efficacité ?
Veut-on reproduire à petite échelle l'échec
administratif des mini-hôpitaux ?
La mobilité des médecins au sein d’un bassin de
population peut être envisageable, mais ceux-ci
n’ont pas le don d’ubiquité ! Etre en consultation
dans un centre signifie que l’on en déserte un autre !
On comprend facilement l'intérêt de l'assurance
maladie ou des mutuelles ou de quelques assu-
reurs privés dans ce type de projet.
Pour s'en rendre compte, on demandera l'avis éclairé
de quelques spécialistes nantais qui ont vu leur
outil de travail passer dans les mains de structures
financières ! Nous sommes bien loin de la liberté…
Le rapport Vallencien, en dehors de son en-tête
inexplicablement provocateur citant le médecin
généraliste comme le maillon faible de la médecine
de 1er recours, fait des propositions que nous repro-
duisons ci-dessous, mais elles ne peuvent être la
trousse à outils universelle.
Inévitablement dans certains lieux, des confrères
devront pouvoir exercer selon d’autres modalités :
solitaire, ou mobile ? Par choix ou parce que leur
spécialité ne correspondra pas à ce canevas.
La PDS : la PDS serait confiée aux associations d'ur-
gentistes ou aux ADOPS par une régulation médi-
calisée. Les médecins seraient rémunérés au for-
fait et prépositionnés sur la garde ambulancière
et des pompiers. La paramédicalisation est en route
à l’exemple de tous nos voisins européens.
Le 15 disparait pour devenir le numéro unique
européen 112.
Les huit propositions phares retenues par les
membres de la mission sont :
1° - La création d’une marque collective " mai-
sons de santé " à partir d’un cahier des charges
national. Celui-ci repose sur des critères obliga-
toires s’appliquant au projet de santé et au projet
professionnels des maisons de santé.
2° - La création d’un nouveau statut juridique.
Souple et adaptable, il combinera attente des pou-
voirs publics et marge de manœuvre des profes-
sionnels de santé.
3° - L’autorisation d’un dossier du patient,
unique et partagé qui respectera le droit des
patients, la sécurisation des données et des niveaux
spécifiques d’information selon les professionnels.
4° - L’inscription possible du patient à la mai-
son de santé en tant que médecin traitant : l’évo-
lution de la notion même de médecin traitant pas-
sant d’un concept individuel à un concept plus
global permettra une meilleure continuité de la
prise en charge et facilitera les démarches admi-
nistratives.
5° - La création d’un guichet et d’une Caisse
unique dans les Agences Régionales de Santé et
d’une mission d’appui au niveau national. Il faut
d’une part réduire le temps perdu par les profes-
sionnels à monter leurs dossiers et courir après les
aides financières multiples et souvent désordon-
nées, et d’autre part développer une expertise pour
appuyer les choix stratégiques et budgétaires des
autorités publiques.
6° - L’implication des maisons de santé dans
la formation et la recherche. La formation pratique
des futurs professionnels se fera grâce aux stages
dans les maisons de santé, source d’attractivité et
outil de formation aux coopérations pluri profes-
sionnelles. Des projets de recherche seront déve-
loppés par contrat avec l’université.
7° - La montée en charge immédiate, visant
une généralisation rapide, de l’expérimentation
LOM -Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique
98
de nouveaux modes de rémunération des profes-
sionnels, tant médicaux que para médicaux qui
tiennent compte des tâches variées à accomplir et
du temps passé à les réaliser. La combinaison de
plusieurs modes (salaire, forfait et paiement à l’acte)
reçoit un accueil favorable auprès des profession-
nels et pourrait être pérennisé dans l’avenir.
8° - La recherche d’une cohérence des exer-
cices pluri professionnels avec les besoins de la
population. L’ARS contractualise avec les collecti-
vités territoriales et les aides sont graduées en fonc-
tion du projet présenté et des caractéristiques ter-
ritoriales. Des incitations spécifiques tiennent
compte de la politique de la ville et de l’aména-
gement du territoire.
C’est ainsi que nous proposons une médecine à
trois échelons :
1 - le médecin spécialiste du 1er recours,
2- le médecin spécialiste consultant du 2ème recours,
3 - le médecin hospitalier, 3ème recours.
La loi HPST rappelle dans son article L.4130-1, les
missions du médecin de 1er recours :
Médecin généraliste de premier recours
" Art. L. 4130-1. - Les missions du médecin géné-
raliste de premier recours sont notamment les sui-
vantes :
1° Contribuer à l'offre de soins ambulatoire,
en assurant pour ses patients la prévention, le dépis-
tage, le diagnostic, le traitement et le suivi des
maladies ainsi que l'éducation pour la santé. Cette
mission peut s'exercer dans les établissements de
santé ou médico-sociaux ;
2° Orienter ses patients, selon leurs besoins,
dans le système de soins et le secteur médico-social ;
3° S'assurer de la coordination des soins néces-
saire à ses patients ;
4° Veiller à l'application individualisée des pro-
tocoles et recommandations pour les affections
nécessitant des soins prolongés et contribuer au
suivi des maladies chroniques, en coopération avec
les autres professionnels qui participent à la prise
en charge du patient ;
5° S'assurer de la synthèse des informations
transmises par les différents professionnels de santé ;
6° Contribuer aux actions de prévention et de
dépistage ;
7° Participer à la mission de service public de
permanence des soins dans les conditions fixées à
l'article L. 6314-1 ;
8° Contribuer à l'accueil et à la formation des
stagiaires de deuxième et troisième cycles d'études
médicales. "
Les remplaçants, les étudiants détenteurs d’une
licence de remplacement :
Voilà un domaine où les Conseils départementaux
pourraient obtenir un périmètre d’intervention
comme en ont le droit les Barreaux des avocats ou
les Chambres des notaires. En accord avec l’ARS,
les Conseils départementaux et les Conseils régio-
naux devraient retrouver un pouvoir de nomina-
tion de confrères pour une tenue de patientèle ou
au moins une organisation de la continuité des
soins dans un territoire qui n’a plus de médecins.
Après concertation avec le département de méde-
cine générale universitaire, l’ARS, les Conseils pour-
raient obtenir le droit d’organisation d’un rem-
placement de médecins.
Avec quels moyens ?
Tout est là !
Avec une juste rémunération, tout devient pos-
sible. Notre société qu’on le veuille ou non repose
sur les échanges monétaires.
Le modèle danois est basé sur une filière de soins
où toute entrée dans le système de soins passe
nécessairement par le généraliste (médecine de
1er recours).
Les Canadiens trouvent des médecins pour aller
dans les territoires du Nord en échange de rému-
nérations incitatives et de prise en charge des
familles.
L'argent peut être à disposition soit dans le cadre
de forfaits : administratif, soins par pathologie,
forfait par patient, forfait pour non hospitalisa-
tion et prise en charge en ville de pathologies
lourdes, etc…
Il peut être aussi à l'origine d'un desserrement de
la rémunération par les "espaces de liberté tari-
faire" où les rémunérations des médecins ne sont
pas encadrées par les capacités de remboursement
des Caisses.
Le mythe du triptyque : la santé pour tous, par-
tout, au meilleur coût a montré ses limites.
Il faudra enfin définir ce que sont les priorités de
santé publique, qu'est ce que le confort ?
Les patients doivent savoir pourquoi ils cotisent et
quelle cotisation donne droit à quel soin ?
Cela signifie aussi qu'à terme, nous devons aller
vers une modification de la répartition des méde-
cins et aller vers un rapport de 40 % de spécialistes
pour 60 % de généralistes.
Dès aujourd’hui et alors que la spécialité de méde-
cine générale existe, les honoraires doivent être
alignés. L’acte intellectuel a été constamment déva-
lorisé au profit des actes techniques beaucoup plus
quantifiables.
Les cabinets de médecine générale supportent les
mêmes frais que les autres spécialités tant dans le
secrétariat, le recours administratif, la transmis-
sion, l’informatique, la téléphonie, l’hygiène et le
nettoyage.
Dans cette optique, il est concevable d’octroyer
aux cabinets médicaux structurés des moyens finan-
ciers leur permettant de subvenir à ces charges qui
vont croissantes.
En quelques années l’augmentation de la charge
administrative a été considérable et nous avons
observé un transfert de l’assurance maladie vers
les médecins de nombreuses activités : télétrans-
mission, renouvellement des ALD tous les 5 ans,
parcours du médecin traitant, synthèse de dossiers.
Le médecin traitant étant le récepteur de tous les
courriers du patient, c’est vers lui que le patient se
dirige pour obtenir toute information, tout docu-
ment, tout imprimé ou aide au remplissage de for-
mulaires administratifs (grille AGGIR, MDPH, etc…).
Les bases de calcul peuvent être celles du nombre
de patients inscrits " médecin traitant " ? du nombre
de consultations ? voire d’un forfait unique ?
Autant de notions à discuter, la contrepartie étant
l’accès aux soins dans une plage horaire de 8h à
20 h en dehors des heures de permanence des soins.
Dans cette optique, l’accès à l’hôpital public ne
peut se faire qu’après consultation du médecin de
1er recours.
Les "urgences" sont toutes régulées, personne ne
peut avoir accès à l'hôpital sans avoir vu son méde-
cin ou un médecin ou par une régulation médica-
lisée.
Les associations peuvent alors continuer à exister
en souscrivant des contrats de partenariat avec les
assureurs ou leurs actes ne seraient pas rembour-
sés par la collectivité.
La problématique de la spécialité de médecine
générale libérale se retrouve chez les spécialistes
libéraux d’organes ou de plateaux techniques
lourds.
- Certaines spécialités ne peuvent ou ne pour-
ront assumer un vrai service aux malades compte
tenu de la chute de la démographie.
- Même les spécialités les plus attractives ou
attrayantes financièrement sont en déprime :
●les jeunes préfèrent un poste hospitalier,
●ils craignent les investissements et le travail trop
important,
●ils refusent le système d’astreintes libérales non
rémunérées.
Que dire de la retraite libérale pour tous les méde-
cins ? La CARMF a beau crier chaque année qu’une
réforme est nécessaire, qui s’en soucie ???
On voit bien se dessiner alors dans le paysage médi-
cal, 3 niveaux d’intervention :
- le médecin chargé du 1er recours, de la syn-
thèse, puis du suivi,
- le médecin consultant pour avis d’expert,
- le médecin chargé d’explorations diagnos-
tiques ou de traitement médical, chirurgical néces-
sitant des moyens sophistiqués.
Pour conclure, il faut recentrer la médecine libé-
rale sur les soins de premier recours en tant que
spécialité de médecine générale et d’organe.
Aujourd'hui de très nombreux actes peuvent être
effectués au plus près du patient et de nombreuses
pathologies peuvent être prises en charge à son
domicile ou près de son lieu de vie. Il faut s'en don-
ner les moyens, la plupart des pays européens ont
fait cette démarche et notamment tous les pays
du Nord, que ce soit dans le domaine de l'urgence
avec la paramédicalisation des soins, mais aussi
dans la surveillance et prise en charge des patho-
logies, avec des cabinets médicaux équipés, dotés
financièrement pour faire fonctionner leur secré-
tariat et pour s'entourer de paramédicaux com-
pétents. Ainsi s'inscrivent-ils dans un travail com-
plémentaire avec les établissements hospitaliers
de proximité et les plateaux techniques.
Nous vous prions de croire, Monsieur le Président
et cher confrère, en l’assurance de nos respec-
tueuses salutations et de nos sentiments dévoués.
Pour le Conseil départemental de Loire-Atlantique,
le Président,
Docteur Jean-Louis CLOUET
LOM -Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique
RPPS (RÉPERTOIRE PARTAGÉ DES
PROFESSIONNELS DE SANTÉ)
L’ADRESSE DE CORRESPONDANCE SERA :
- SOIT CELLE DE VOTRE LIEU D’EXERCICE PRINCIPAL, TEL
QUE DÉCLARÉ AU CONSEIL DÉPARTEMENTAL DE L’ORDRE
- SOIT VOTRE ADRESSE PERSONNELLE SI VOUS N’ÊTES
PAS INSTALLÉ… SAUF OPPOSITION DE VOTRE PART,
AUQUEL CAS IL FAUDRA NOUS INDIQUER UNE AUTRE
ADRESSE.
CETTE ADRESSE DE CORRESPONDANCE EST RENDUE
OBLIGATOIRE PAR L’ARTICLE 1 DU DÉCRET DU 6 FÉVRIER
2009, RELATIF À L’EXERCICE DES PROFESSIONNELS DE
SANTÉ.
1110

LOM -Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique
7ème journée d’éthique
SANTÉ ET ENVIRONNEMENT
PRÉVENTION, PRÉCAUTION OU PRÉTENTION ?
Si les termes de prévention et de précaution
avec les fameux principes qui s’y rattachent
sont fréquemment mis en avant quand on
parle de santé environnementale, on peut aussi
se poser la question de savoir s’il n’y a pas
quelques prétentions à vouloir tenter de résoudre
les problèmes de santé liés à l’environnement
tant les dépendances et les interactions entre
l’homme et son environnement sont importantes
et on sait bien que prévention et précaution ne
suffiront jamais à effacer tous ces problèmes.
Il y avait certainement aussi une certaine pré-
tention à vouloir les analyser du point de vue de
l’éthique tant ces sujets sont vastes, complexes et
nécessitent un croisement de nombreux points
de vue. C’était néanmoins le challenge que nous
nous étions fixé en invitant les professionnels de
santé (et le public intéressé par ces questions) à
réfléchir sur le thème de la santé environne-
mentale, pour la 7ème journée d’éthique qui s’est
tenue à la Faculté de Médecine le 16 janvier der-
nier.
Cette journée, organisée par le Groupe Nantais
d’Ethique dans le domaine de la Santé (GNEDS)
avec le soutien du Conseil départemental de
l’Ordre des médecins et l’Agence Régionale de
l’Hospitalisation des Pays de la Loire, en présence
du Pr Jean-Michel ROGEZ, doyen de la faculté de
Médecine et de nombreuses personnalités du
monde médical, a réuni quelques 150 participants.
Avec cet article du LOM, au-delà d’un simple
compte-rendu, nous souhaitons faire participer
le lecteur aux questions et réflexions suscitées par
cette journée.
Sujet vaste et d’une brûlante actualité. En effet,
il n’y a pas de jours où ce sujet n’est pas traité
dans nos journaux : mélamine et scandale du lait
frelaté, sphalates et biberons (Bisphénol A, sub-
stance toxique présente dans les plastiques ali-
mentaires accusée de favoriser les cancers, l'obé-
sité et des troubles de la fertilité…), amiante avec
des procès en cours, ondes électromagnétiques
et antennes relais…
Tous ces sujets nous concernent, à titre individuel
ou collectif puisque nous sommes des êtres vivants
dans un environnement potentiellement à risque.
Les risques liés à l’environnement, nous les connais-
sons plus ou moins bien. Certains effets sont bien
connus, comme la pollution de l’air ou le tabac
sur les problèmes respiratoires. D’autres le sont
moins, comme les risques du mercure sur la santé
ou des ondes électromagnétiques qui font régu-
lièrement la une de l’actualité. Il est bien diffi-
cile pour le public non initié de s’y retrouver !
La problématique que nous connaissons aujour-
d’hui est bien différente des catastrophes spec-
taculaires comme Bhopal, Seveso ou Tchernobyl
et les interactions et les liens entre la santé et l’en-
vironnement ne sont pas toujours perceptibles et
évidents entre les phénomènes observés et leur
cause éventuelle. Si on peut parfois affirmer avec
certitude la relation de cause à effet de l’exposi-
tion à un risque et ses conséquences sur la santé,
c’est souvent beaucoup plus difficile pour un cer-
tain nombre de pathologies où les effets de l’en-
vironnement sur la santé sont possibles, probables
mais non certains. On avance, par exemple, le
chiffre de 20 % de cancers qui seraient imputables
à l’environnement. De même pour l’infertilité qui
concerne 1 couple sur 6 : beaucoup pensent que
l’environnement serait en cause…
Dès lors, on comprend qu’un certain nombre
de notions sont mises en avant : le risque
et le danger (avec souvent une confusion
des 2 termes), la prudence, la vigilance, la prévi-
sion, la prévoyance, la prévention, la précaution.
Autant de notions dont s’emparent les respon-
sables politiques et les autorités sanitaires pour
faire ou ne pas faire, en brandissant en particu-
lier le sacro-saint principe de précaution. La
réflexion sur ce principe a été central dans cette
journée et justifiait de l’analyser dans ces diffé-
rentes composantes, en particulier éthique.
Peut-on le considérer comme un principe
d’éthique médicale ? Peut-il être assimilé au prin-
cipe de bienfaisance ou, à tout le moins, au prin-
cipe de non malfaisance ? Comment l’articuler
avec le principe responsabilité ? Faut-il prôner
une heuristique de la peur comme le recommande
le philosophe allemand Hans Jonas ? Mais sur
quels arguments quand on est dans l’incertitude ?
Comment bien informer dans ces conditions ? Les
normes existent-elles ? Quelle est la place pour
le principe d’autonomie et de liberté de chacun
de nous ou de nos patients face à l’exposition à
un risque certain ou potentiel ? Nous ne sommes
plus au temps d’Auguste Comte, le philosophe
du positivisme, les progrès scientifiques et indus-
triels sont maintenant accusés de tous les maux
et on entend partout des discours apocalyptiques
sur les menaces qui pèseraient sur l’existence
même de l’espèce humaine !
Que faut-il choisir entre ces 2 maximes populaires
" on est jamais trop prudent " ou son contraire
l’audacieux " qui ne risque rien n’a rien " ? Est-
ce que nous ne sommes pas arrivés à un stade où
le " risque " est identifié au " danger " ? On per-
çoit bien avec ces différentes questions qu’il y a
des passages et des sens bien différents entre ces
notions. Il était donc nécessaire de procéder à une
clarification en essayant de les définir. Nous ne
reprendrons ici que les quelques termes indis-
pensables pour la poursuite de la réflexion : envi-
ronnement, prévention et précaution.
L'environnement, tout d’abord. C’est assez
simple, c’est tout ce qui nous entoure. C'est
l'ensemble des éléments naturels et artificiels
au sein duquel se déroule la vie humaine. On peut
aujourd'hui définir l'environnement comme l'en-
semble des composants naturels de la planète
Terre, comme l'air, l'eau, l'atmosphère, les roches,
les végétaux, les animaux, et l'ensemble des phé-
nomènes et interactions qui s'y déroulent ; en
clair tout ce qui entoure l'Homme et ses activités.
Aujourd’hui, on a une conception large de l’en-
vironnement.
On peut dire qu’il se confond avec " ce qui expose "
(les facteurs exogènes) par opposition à ce qui
fait partie de l’état interne de l’individu au
moment de l’exposition (les facteurs endogènes :
le terrain génétique, hormonal, immunitaire…).
La notion importante qu’il faut pointer, c’est la
notion d’interactions et d’interdépendances. Ces
interactions entre l’environnement et l’état interne
de l’individu sont un processus évolutif et dyna-
mique tout au long de la vie.
La prévention vise les risques avérés, ceux dont
l'existence est démontrée ou connue empirique-
ment (parfois même assez connu pour qu'on puisse
en estimer la fréquence d'occurrence).
Exemples : le risque nucléaire, l'utilisation de pro-
duits tels que l'amiante, le tabac. L'incertitude ne
porte pas sur le risque, mais sur sa réalisation.
La précaution, quant à elle, vise les risques pro-
bables, non encore confirmés scientifiquement,
mais dont la possibilité peut être identifiée à par-
tir de connaissances empiriques et scientifiques.
C’est le risque hypothétique, le risque du risque
(le risque au carré en quelque sorte).
La définition donnée par François Ewald (le
Principe de précaution, collection Que sais-je ?),
tirée des Directives sur la précaution en matière
d’environnement, adoptée par le gouvernement
allemand en 1986, est intéressante à rappeler :
" Par précaution, on désigne l’ensemble des
mesures destinées soit à empêcher des menaces
précises à l’environnement, soit dans un objec-
tif de prévention, à réduire et limiter les risques
pour l’environnement, soit en prévoyance de
l’état futur de l’environnement, à protéger et
améliorer les conditions de vie naturelles, ces dif-
férents objectifs étant liés. "
On voit donc que de la notion de précaution, sub-
stitut moderne de la prudence, on en a fait un
principe "selon lequel l’absence de certitude,
compte tenu des connaissances scientifiques et
techniques du moment, ne doit pas retarder
l’adoption de mesures effectives et proportion-
nées visant à prévenir un risque de dommages
graves et irréversibles à l’environnement, à un
coût économiquement acceptable. "
Voilà comment a été défini ce principe dans la loi
BARNIER sur la protection de l’environnement en
1995, faisant ainsi son entrée dans le droit interne
français, avant d’entrer dans la Constitution fran-
çaise en 2005 (dans l’article 5 de la Charte de l’en-
vironnement). Il est devenu de ce fait un principe
juridique et politique.
Après ces clarifications, revenons au domaine
de l’éthique car énormément de questions
se posent et gravitent autour de ce fameux
principe que les politiques n’hésitent pas à bran-
dir à tout bout de champ. Essayons d’en formu-
ler un certain nombre. N’est-on pas dans une idéo-
logie de la précaution ? N’abuse-t-on pas de ce
principe ? N’est-on pas maintenant dans l’hyper-
bole, l’hyperprécaution ? Et de ce fait, ne glisse-
t-on pas de plus en plus vers un " principe de sus-
picion " tant il a actuellement une tonalité
négative, prohibitive : " s’abstenir ", "différer ",
"arrêter ", sont maintenant des verbes fréquem-
ment utilisés dans le langage politique !
Comment l’articuler avec le principe responsabi-
lité déjà évoqué et mis en avant par le philosophe
allemand, Hans JONAS et qui préfigurait ce prin-
cipe de précaution et son heuristique de la peur ?
La peur peut-elle être féconde ? Existe-t-il une
peur rationnelle ? Sur quoi se fonde-t-elle quand
1312
on est on est dans l’incertitude ? Comment bien
informer dans ces conditions ?
Hans Jonas considérait que " la portée morale de
nos actes s’applique à la chaîne entière de nos
descendants qui forment le tout de l’humanité
dont nous assurons la reconnaissance à travers
nos actes présents ". Faut-il y voir là un " catas-
trophisme éclairé " pour reprendre le titre d’un
ouvrage de Jean-Pierre Dupuy? Et faut-il alors
renoncer à transformer le monde pour l’épar-
gner?
On le voit, les questions posées lors de l’in-
troduction de cette journée étaient nom-
breuses, complexes et le champ de la
réflexion largement ouvert ! Un premier exposé,
du Dr Pascal ROUX, spécialiste en médecine envi-
ronnementale, nous a donné les outils pour com-
prendre le raisonnement utilisé dans cette spé-
cialité, avec des rappels sur la toxicologie et les
moyens d’étude utilisés lorsque ceux-ci sont sus-
pectés ou éventuellement incriminés (pesticides,
amiante, ondes électromagnétiques, additifs ali-
mentaires…) avec les travaux d’observation des
populations, les travaux et expérimentations sur
les organismes vivants ou sur les lignées cellu-
laires. L’objectif est d’en connaître les mécanismes
d’action et les relations dose-effet avec la notion
et la définition de valeurs toxicologiques de réfé-
rence (VTR).
Faut-il le rappeler, en matière de toxicologie,
" c’est la dose qui fait le poison " ! (Paracelse).
On assiste donc actuellement à la naissance d’une
nouvelle science : " l’expologie ", différente de
l’épidémiologie qui, elle, étudie la répartition des
maladies dans le temps et l’espace et le rôle des
facteurs qui déterminent cette répartition.
L’épidémiologie ne peut pas prouver l’absence de
risque.
Pour introduire l’analyse du principe de précau-
tion, l’exemple du mercure présent dans les amal-
games dentaires voulait illustrer, à travers deux
points de vue différents, la controverse qui peut
exister sur cette toxicité et ses conséquences sur
la santé humaine et ainsi démontrer l’intérêt du
principe de précaution.
Nous avons pu mesurer la difficulté de se faire
une idée précise, avec d’un côté des certitudes
avancées par le professeur André PICOT, toxico-
chimiste, ancien directeur de recherches au CNRS,
qui affirme la toxicité de ces amalgames avec
démonstrations et études à l’appui et la convic-
tion que le mercure doit être banni de notre envi-
ronnement du fait de cette toxicité et de son inuti-
lité pour l’homme, cela au nom du principe de
précaution et d’un autre côté les incertitudes,
également avec de nombreuses études scienti-
fiques et épidémiologiques à l’appui, sur cette
prétendue toxicité ! Point de vue qui a été défen-
du par Pascal ROUX qui a rappelé que les agences
sanitaires internationales avaient conclu qu’il n’y
avait actuellement pas de données permettant
d’établir un lien entre les amalgames dentaires
et des troubles sanitaires, excepté pour des réac-
tions d’hypersensibilité locale.
On mesure donc la difficulté de se faire une opi-
nion précise pour le non spécialiste. C’est bien le
problème de l’incertitude qui est posé et qui est
un sujet central en matière de santé et environ-
nement. Et l’exemple des amalgames dentaires
qui a été développé aurait pu être aussi celui des
patients souffrant d’hypersensibilité aux champs
électromagnétiques, avec souvent des symptômes
sévères, source de handicap, mais qu’il est impos-
sible de prouver dans des conditions expérimen-
tales et qui, la médiatisation aidant avec des
fausses polémiques, entraînent une véritable "
environnementophobie ". C’était tout le propos
du Dr Georges SALINES, responsable du dépar-
tement " santé et environnement " à l’Institut de
Veille sanitaire (InVS) qui est intervenu dans la
foulée de cette controverse, affirmant qu’une
société se mesure à la quantité d’incertitude qu’elle
est capable de gérer et que le principe de pré-
caution imposait de " prendre des décisions dures
sur des informations molles ", l’absence de preuves
n’étant pas la preuve de l’absence de risque !
Cette polémique sur la toxicité des amalgames
dentaires a trouvé un écho dans la salle où
des propos vifs ont été échangés entre des
participants qui ont témoigné, en tant que vic-
times du mercure dans les amalgames. Le point
de vue de la victime est bien sûr là encore diffé-
rent et l’insuffisance des moyens de diagnostic et
de suivi a été mis en avant en France, ces patients
étant la plupart du temps contraints d’aller dans
les pays étrangers pour leurs analyses et leur suivi
et ils souffrent de la non reconnaissance de leur
pathologie.
Rappelons ici que les pays scandinaves interdi-
sent l’utilisation des amalgames au nom du prin-
cipe de précaution.
L’analyse de ce principe a été brillamment faite
par Raphaël LARRERE, directeur de recherche à
l’INRA. Il est revenu sur la nouvelle définition de
la responsabilité de Hans JONAS, qui ne doit plus
être conçue comme l’imputation d’un sinistre à
un acte passé, mais comme un engagement à
l’égard de l’avenir. Seule cette responsabilité, tou-
jours selon H. JONAS, peut assurer la maîtrise
(éthique) de notre maîtrise (technique). Il faut lui
reconnaître le mérite d’avoir posé le problème et
d’avoir redéfini la responsabilité comme un enga-
gement à l’égard des générations futures et c’est
bien un des problèmes majeurs qui est posé quand
on parle de santé et environnement. On ne pourra
pas ici rentrer dans les détails et les finesses de
l’analyse qui a été développée, mais celle-ci a per-
mis de mieux cerner les différences entre pré-
caution et prévention, car ce " principe respon-
sabilité " de H.JONAS est une norme morale alors
que le principe de précaution est une règle d’ac-
tion publique.
Aux pouvoirs publics de prendre les mesures néces-
saires pour faire face à des risques éventuels et
l’exemple récent de la grippe AH1N1 dans le
domaine de la Santé Publique est, à cet égard,
très illustrant !
Le rôle des responsables et des structures à dif-
férents niveaux est donc essentiel dans le
domaine de la santé publique et nous avons
pu voir, au cours d’une première table ronde les
moyens et les procédures mises en œuvre avec les
objectifs poursuivis et les difficultés rencontrées.
Le Dr Georges SALINES a d’abord exposé et rap-
pelé les missions de l’InVS : mission de surveillance
et d’observation de la santé de la population, mis-
sion de vigilance et de veille sanitaire, mission
d’alerte et enfin contribution à la gestion des
situations de crise sanitaire.
La référence au principe de précaution leur per-
met de prioriser certains sujets de santé et envi-
ronnement selon les conséquences possibles, envi-
sageables même si elles ne sont pas encore
démontrées. Daniel RIVIERE ensuite, ingénieur
sanitaire à la DRASS, en lien avec Anne TALLEC à
l’ORS, nous a décliné le Plan Régional Santé
Environnement (PRSE), avec les différents plan
d’action : à titre d’exemples, la réduction aérienne
des substances toxiques d’origine industrielle, la
protection des ressources en eau avec la mise en
place des périmètres de protection des captages
contre les pollutions agricoles et industrielles, la
prévention des pollinoses, etc.
Toujours lors de cette même table ronde, outre
le rôle important joué par la médecine du travail,
rôle prioritaire dans la protection de la santé du
salarié parfois à l’encontre de l’employeur, qu’a
défendu le Dr Annie TOURANCHET, médecin ins-
pecteur du travail, nous avons eu justement le
point de vue très intéressant de Denis ANGIBAUD,
directeur de l’usine de traitement des déchets
VALORENA, celui qu’on aurait pu accuser d’être
le " pollueur de service " !
A travers son propos nous avons pu mesurer la
qualité des garanties qui sont mises en œuvre
pour protéger l’environnement avec, par exemple,
des analyses faites en continu au moyen de cap-
teurs au niveau des cheminées et publication des
résultats accessibles par tous sur Internet
(www.Valorena.fr) ou de façon ponctuelle par un
laboratoire indépendant, ou des mesures de dif-
férents métaux lourds avec des procédures très
rigoureuses… On voit que la rigueur peut aussi
être du côté des industriels et qu’il ne faut pas
crier trop vite " haro sur le baudet " !
Après avoir clarifié le rôle des structures sur
les problèmes de santé et environnement,
nous nous sommes intéressés, lors de la 2ème
table ronde, à quelques exemples médicaux avec
leurs propres interrogations. L’exemple emblé-
matique de l’histoire de l’amiante nous a été
présenté avec brio par le Pr Edmond CHALLEUX,
pneumologue au CHU, qui a été en première ligne
dans l’histoire locale, tristement célèbre de cette
intoxication (l’asbestose) et sa complication redou-
table, le mésothéliome. C’est l’histoire d’un échec
de la prévention, c’est ce qu’il a voulu nous
démontrer. Echec de la prévention par les normes
d’exposition, certes parce que les effets observés
pour des doses cumulées sont de plus en plus
faibles avec des délais très longs mais aussi à cause
de la faiblesse de l’épidémiologie en la matière
et des groupes de pression industriels puissants
comme la Chambre syndicale de l’amiante.
Finalement ce sont les syndicats et associations
de victimes qui ont joué un rôle déterminant dans
l’évolution de la réglementation plus que le corps
médical ! Rôle essentiel joué par les associations
et sur lequel a insisté Dominique MOULIN,
membre de la commission santé UFC QUE CHOI-
SIR, en tant qu’accompagnement et soutien de
la victime, connaissance et défense de ses droits,
en le représentant si besoin auprès des instances
administratives et également un rôle dans la mise
en œuvre de réflexions et d’actions auprès des
pouvoirs publics. Un autre aspect totalement dif-
férent a été développé par le Dr Miguel JEAN, du
CHU de Nantes sur les problèmes des incidences
de l’environnement sur la fertilité pour mettre
essentiellement l’accent sur le doute, même si on
a des certitudes de l’impact de certains polluants
chimiques sur cette fertilité.
Souvent les informations disponibles sont insuf-
fisantes, on ne connaît pas bien les véritables
risques d’exposition. En revanche, ce dont on est
certain, c’est la très grande vulnérabilité du fœtus
qui doit nous inciter à beaucoup de prudence et
de précaution. Même son de cloche chez l’enfant :
LOM -Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique
1514

la vulnérabilité est le terme qui est revenu le plus
souvent dans la bouche du Dr Georges PICHEROT,
pédiatre au CHU, mais il est difficile de ne pen-
ser que risque et de brandir le principe de pré-
caution en permanence. L’enfant a besoin de
risques pour se construire. Se souvenir de la vul-
nérabilité de l’enfant face à un environnement
souvent à risques, c’est important, mais c’est aussi
important sur le plan éthique, nous rappelle
Georges PICHEROT, de lutter contre la précarité
et contre l’habitat indigne : c’est un combat pour
la dignité.
Prétention…
Ce sera la conclusion de ce compte-rendu en forme
de réflexion. N’y a-t-il pas une prétention à vou-
loir ou à tendre vers un risque zéro ? Voudrait-
on supprimer tout risque ? Ne doit-on pas retrou-
ver une certaine humilité et accepter de ne pas
avoir la maîtrise sur tout et de tout ? L’actualité
récente nous l’a encore démontré, avec la tem-
pête Xynthia du 28 février dernier. Le risque zéro
n’existe pas et n’existera jamais. On retrouve l’éter-
nelle opposition nature/culture, et dans les catas-
trophes naturelles, la tentation est grande de vou-
loir trouver des coupables, et l’on en trouvera !
La nature peut être plus forte que nos digues, on
peut oublier ou vouloir oublier que des zones
sont inondables et à haut risque, on peut avoir
envie de céder au bonheur d’être au plus près de
l’eau, on peut aussi céder à l’appât du gain…
Alors le principe de précaution aurait-il pu être
mis en avant ? Mais ce n’est pas parce que on va
appliquer judicieusement le principe de précau-
tion que la décision sera nécessairement bonne.
Un principe n’a jamais garanti la qualité de la
décision. D’où la nécessité de réinjecter, encore
et encore, de l’éthique dans nos réflexions et nos
décisions, en particulier sur ce sujet de santé et
environnement et de nous engager dans un
" altruisme rationnel " tel qu’il est prôné par
Philippe KOURILSKY (" Le temps de l’altruisme ",
Odile Jacob, oct. 2009) et préférer une forme d’es-
poir constructif plutôt que de choisir le renonce-
ment et le catastrophisme.
Docteur J.J. FERRON
Membre du GNEDS
LOM -Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique
QUELQUES CONSEILS DE LA
pour votre sécurité
GENDARMERIE NATIONALE
Vous êtes médecin,
vous disposez de moyens convoités (ordi-
nateur, véhicule, téléphone portable,...),
vous êtes susceptible de constituer une cible
pour certains délinquants.
Au cabinet médical, il faut surtout se pré-
munir des cambriolages :
- Renforcez les ouvertures (portes, fenètres,…).
Ne négligez pas les accès secondaires : une ser-
rure 3 points protège mieux la porte qu'une simple
serrure bas de gamme.
- Protégez votre cabinet par un système de
télé-alarme ou de télésurveillance.
- Sauvegardez régulièrement votre fichier
" patients " sur un disque dur externe entreposé
dans un autre lieu (à votre domicile par exemple
ou chez un confrère).
- Répertoriez (type, marque, n° de série) et
photographiez vos matériels (ordinateur, télé-
phone, équipements professionnels,...) pour faci-
liter leur identification ultérieure en cas de vol.
- Ne conservez pas d'argent au cabinet.
- Signalez la fermeture prolongée de votre
cabinet au service compétent (gendarmerie ou
police).
Lors des visites à domicile, faîtes preuve
de vigilance :
- Stationnez au plus près du domicile du
malade et privilégiez un lieu éclairé. Ne laissez
jamais les clés dans le véhicule, même pour un
court instant.
- Mettez à l'abri les objets convoités
(radio,GPS,...). Faites installer un système d'alarme
homologué ou un coupe-circuit.
- Évitez les signes extérieurs permettant
d'identifier votre qualité de médecin.
- Si possible, sollicitez un membre de la famille
du malade pour vous accueillir au pied de l'im-
meuble.
- Si un individu semble vous suivre, rejoignez
des autres passants ou entrez dans un lieu animé.
- Ne vous séparez jamais de votre téléphone
portable.
En cas d'agression ou de menaces au cabi-
net ou au cours d'une visite à domicile :
- Une bonne gestion des espaces "patients"
et " personnels " (comptoirs, banques,...) peut
être salutaire dans certains cas.
- N'opposez jamais de résistance, sauf pour
vous protéger de violences physiques.
- Tentez de calmer l'excitation de l'agresseur
en essayant de dialoguant.
- Cherchez à mémoriser le signalement de
l'individu (vêtements, signes distinctifs, corpu-
lence), les objets qu'il a touché, la direction et le
moyen de fuite (véhicule, marque, modèle, imma-
triculation, couleur,...).
- En cas d'agression, comme pour toute situa-
tion d'urgence, que vous soyez victime ou témoin,
composez immédiatement le 17 ou le 112.
- Dans l'attente de l'arrivée des enquêteurs,
préservez les traces et indices ; fermez votre cabi-
net ou bloquez l'accès aux zones nécessaires.
DÉPOSEZ SYSTEMATIQUEMENT PLAINTE :
vous serez alors utilement conseillé.
En cas d’urgence
composez le 17…
un gendarme spécialiste de
l’urgence sera à votre écoute.
20 MAI 2010 :
REUNION
SUR LES EHPAD
DENOMBREUX CONFRÈRES ONT INTERPELLÉ LE
CONSEIL QUANT AU PASSAGE DE MAISONS DE
RETRAITE EN EHPAD.
CES NOUVELLES STRUCTURES SERONT DOTÉES
D’UN BUDGET GLOBAL CONCERNANT ÉGALEMENT
LES HONORAIRES VERSÉS AUX MÉDECINS QUI Y
INTERVIENNENT AUPRÈS DE LEURS PATIENTS
HABITUELS.
LES DIRECTEURS DES EHPAD ONT ALORS CHOISI
DE PASSER DES CONVENTIONS AVEC LES MÉDE-
CINS EN YINTÉGRANT DES RESTRICTIONS DANS LE
PAIEMENT DES HONORAIRES ET NOTAMMENT DES
INDEMNITÉS DE DÉPLACEMENT ET/OU DES
INDEMNITÉS KILOMÉTRIQUES, VOIRE EN IMPO-
SANT UNE LISTE DE MÉDECINS AGRÉÉS PAR
L
’ÉTABLISSEMENT.
LECONSEIL NATIONAL A RAPPELÉ DANS UNE
CIRCULAIRE LE LIBRE CHOIX DU PATIENT, LE
PAIEMENT NORMAL DES HONORAIRES DÛS.
CERTAINES CONVENTIONS TRANSMISES PAR LES
CONFRÈRES POSENT DES ATTEINTES À NOS PRIN-
CIPES DÉONTOLOGIQUES.
NOUS LEUR AVONS RÉPONDU INDIVIDUELLEMENT.
NOUS VOUS CONSEILLONS COMME LE PRÉCISE
L
’ARTICLE 83 DU CODE DE DÉONTOLOGIE MÉDI-
CALE - ARTICLE R.4127-83 DU CODE DELA
SANTÉ PUBLIQUE - DE NOUS TRANSMETTRE
POURAVIS TOUS LES CONTRATS, DOCUMENTS OU
CONVENTIONS QUE LES DIRECTEURS D’EHPAD
VOUS PRÉSENTENT.
POUR TOUS QUI SOUHAITENT EN DISCUTER, NOUS
VOUS PROPOSONS UNE RÉUNION D’INFORMATION
LE JEUDI 20 MAI AU CONSEIL DÉPARTEMENTAL
ÀPARTIR DE 20H30.
1716
2 - Formalités diverses - obligations
Le médecin remplacé doit cesser d'exercer pen-
dant son remplacement
Le médecin " remplacé " doit s'abstenir de toute
activité médicale libérale pendant la durée de son
remplacement.
La gérance de cabinet étant interdite, le rempla-
cement ne peut intervenir que si, pendant sa
durée, le médecin remplacé n'exerce pas. Il n'est
pas possible, par exemple, à un médecin de se
faire remplacer à son cabinet principal pendant
qu'il exerce en sites multiples.
Parallèlement, sauf accord particulier, le rempla-
çant doit donner exclusivement ses soins à la clien-
tèle du médecin qu'il remplace pendant la durée
de ce remplacement et cesser par conséquent
toute autre activité médicale.
Le médecin remplacé
Il appartient au médecin qui désire se faire rem-
placer d'effectuer personnellement la démarche
suivante qui s'impose à lui : adresser à l'avance,
sauf extrême urgence, une demande d'autorisa-
tion de remplacement au président du Conseil
départemental de l'Ordre, en indiquant le nom
du remplaçant, la durée approximative du rem-
placement (3 mois au maximum), et en joignant
la licence de remplacement de l'étudiant, ou l'at-
testation d'inscription au Tableau de l'Ordre si le
remplaçant est docteur en médecine.
Le remplaçant
Cas du remplaçant titulaire du doctorat en médecine
Il doit être inscrit au Tableau de l'Ordre. Il lui
appartient de demander au Conseil départemental
une attestation d'inscription au Tableau de l'Ordre
qui devra être présentée lors de chaque rempla-
cement.
Les chefs de clinique peuvent, aux termes de l'ar-
ticle 26-9 du décret n° 84-135 du 24 février 1984
modifié, être mis en congé, sans rémunération hos-
pitalo-universitaire, sur leur demande et sous réserve
de l'avis favorable du praticien hospitalier chef de
service, dans la limite de 30 jours pendant leur 1ère
année de fonctions et de 45 jours à partir de la
2ème année, pour effectuer des remplacements.
Cas du remplaçant étudiant
Il doit demander au Président du Conseil dépar-
temental de l'Ordre du lieu de la faculté ou de
l'hôpital où il remplit des fonctions hospitalières,
une licence de remplacement. Celle-ci est délivrée
aux étudiants en médecine remplissant les condi-
tions prévues à l'article L. 4131-2 du Code de la
santé publique.
Pour obtenir la licence de remplacement l'étu-
diant devra :
1. remplir un questionnaire qui lui sera remis
par le Conseil départemental ;
2. fournir une attestation d'inscription en
3ème cycle des études médicales et un relevé de
stages.
Après examen du questionnaire et au vu des pièces
justificatives de scolarité, le Conseil départemental
auquel il appartient, s’assure que le candidat rem-
plit les conditions de moralité nécessaires, délivre
au futur remplaçant une licence de remplace-
ment, valable pendant un an ; celle-ci pourra être
renouvelée si le candidat apporte la preuve qu'il
poursuit effectivement ses études médicales.
Cette licence de remplacement est une simple
attestation prouvant que l'intéressé se trouve
dans les conditions légales requises pour faire un
remplacement. Elle ne constitue pas une autori-
sation de remplacement.
Le remplaçant, qu'il soit étudiant ou docteur en
médecine, exerce en lieu et place du médecin rem-
placé. Par conséquent il utilisera tous les docu-
ments de ce dernier (ordonnances, certificats,
feuilles de soins pré-identifées, ... ) qu'il biffera
en indiquant sa qualité de remplaçant et son nom.
De même, le médecin remplacé doit laisser son
caducée à son remplaçant.
Durant le remplacement, l'étudiant en médecine
relève de la juridiction disciplinaire de l'Ordre
(Code de déontologie, art. 1er).
Il y a lieu de rappeler que l'article 66 du Code de
déontologie fait obligation au remplaçant, sa mis-
sion terminée et la continuité des soins étant assu-
rée, de " cesser toute activité s'y rapportant (...) ".
Conditions de niveau d'études à remplir pour obtenir
une licence de remplacement dans la discipline du D.E.S.C
chirurgical qualifiant "dit groupe II" (*), dans l'attente
d'une modification du décret du 4 février 1994 :
Le fait que les médecins titulaires du D.E.S de chi-
rurgie générale soient inscrits au tableau de
l'Ordre comme médecins qualifiés spécialistes en
chirurgie générale ne fait pas obstacle à ce qu'ils
se voient remettre une licence de remplacement
dans la discipline du D.E.S.C chirurgical puisqu'ils
poursuivent leur formation.
Remplacements administrativement irréguliers – consé-
quences
Si le remplaçant, étudiant en médecine sans licence
ni autorisation de remplacement, ou docteur en
médecine non inscrit au Tableau de l'Ordre, exerce
dans des conditions irrégulières, il commet le délit
d'exercice illégal de la médecine. Les Caisses
LOM -Le bulletin d’informations du Conseil de l’Ordre des Médecins de Loire-Atlantique
LES REMPLACEMENTS
1 - Les conditions légales et réglementaires
Un médecin peut se faire remplacer dans sa clien-
tèle :
●soit par un docteur en médecine inscrit au
Tableau de l'Ordre ;
●soit par un étudiant en médecine, titulaire
d'une licence de remplacement.
Législation du remplacement
L'article L. 4131-2 du Code de la santé publique :
" Les étudiants en médecine ayant suivi et validé
la totalité du 3ème cycle des études médicales en
France (ou titulaire d’un titre sanctionnant une
formation médicale de base équivalente, délivré
par un Etat membre de l’Union européenne ou
partie à l’accord sur l’Espace économique euro-
péen) et inscrits en troisième cycle des études
médicales en France peuvent être autorisés à exer-
cer la médecine, soit à titre de remplaçant d'un
docteur en médecine, soit, en cas d'afflux excep-
tionnel de population dans une région détermi-
née, comme adjoint d'un docteur en médecine ".
Le décret n° 94-120 du 4 février 1994 (Journal offi-
ciel du 13 juillet 1994), modifié par le décret
n°98-168 du 13 mars 1998 (Journal officiel du
15 mars 1998) pris en application de cet article
précise les conditions d'exercice de la médecine
par les étudiants en médecine.
Il est ainsi prévu que pour faire un remplacement
en médecine générale, l'étudiant doit être inscrit
en 3ème cycle des études de médecine générale
et avoir effectué trois semestres de résidanat,
dont un chez un praticien généraliste agréé.
Le Code de déontologie médical
Le Code de déontologie s'impose au remplaçant
qui, en cette qualité relève de la juridiction dis-
ciplinaire de l'Ordre, selon l'article 1er du Code
de déontologie. " Les dispositions du présent code
s'imposent aux médecins inscrits au Tableau de
l'Ordre, à tout médecin exécutant un acte pro-
fessionnel dans les conditions prévues à l'article
L. 4112-7 du Code de la santé publique ou par
une convention internationale, ainsi qu'aux étu-
diants en médecine effectuant des remplacements
ou assistant un médecin dans le cas prévu à l'ar-
ticle 87 du présent code ".
L'article 65 précise ainsi les conditions essentielles
du remplacement : " Un médecin ne peut se faire
remplacer dans son exercice que temporairement
et par un confrère inscrit au Tableau de l'Ordre
ou par un étudiant remplissant les conditions pré-
vues par l'article L. 4131-2 du Code de la santé
publique." Le médecin qui se fait remplacer doit
en informer préalablement, sauf urgence, le
Conseil de l'Ordre dont il relève en indiquant les
nom et qualité du remplaçant ainsi que les dates
et la durée du remplacement. Un contrat de rem-
placement doit-être établi.
" Le remplacement est personnel. "
" Le médecin doit cesser toute activité médicale
libérale pendant la durée du remplacement. "
Une recommandation particulière concernant le
remplaçant est introduite par l'article 66 :
" Le remplacement terminé, le remplaçant doit
cesser toute activité s'y rapportant et transmettre
les informations nécessaires à la continuité des
soins. ".
S'agissant d'un remplacement mutuel au sein d'un
cabinet de groupe ou une association de méde-
cins, l'article 93 stipule : " ... Sans préjudice des
dispositions particulières aux sociétés civiles pro-
fessionnelles ou aux sociétés d'exercice libéral,
lorsque plusieurs médecins associés exercent en
des lieux différents, chacun d'eux doit, hormis les
urgences et les gardes, ne donner des consulta-
tions que dans son propre cabinet.".Il en va de
même en cas de remplacement mutuel et régu-
lier des médecins au sein de l'association.
" Le médecin peut utiliser des documents à en-
tête commun de l'association ou de la société
d'exercice dont il est membre. Le signataire doit
être identifiable " .
SOMMAIRE :
1. LES CONDITIONS LÉGALES ET RÉGLEMENTAIRES
2. FORMALITÉS DIVERSES - OBLIGATIONS
3. RESPONSABILITÉS DU MÉDECIN REMPLACÉ ET DU MÉDECIN REMPLAÇANT
1918