Maladie chronique et parcours du patient

FHM 28 AVRIL 2011/LU/SG/PRC/FV
MALADIES CHRONIQUES
ET
PARCOURS PATIENT
Louise ULRIC, Suzanne GERMANY
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MALADIES CHRONIQUES ET PARCOURS PATIENT
Réflexion née de l’expérience des filières existantes en Martinique,
en lien avec les réseaux ville - hôpital :
- AVC : réseau Ermancia
- Périnatalité: réseau périnatalité
Plus particulièrement de la filière
- Handicap :Coordination des sorties complexes au CHU en lien
avec réseau RAPH972
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MALADIES CHRONIQUES ET PARCOURS PATIENT
Questionnement :
Comment optimiser le parcours de soins, le retour à domicile,
tout en respectant le projet de vie des personnes atteintes de
maladie chronique à la suite d’une hospitalisation ?
Comment assurer un maillage entre tous les professionnels de
santé et médico-sociaux, intervenants auprès des personnes
atteintes de maladie chronique ou déficientes dans le cadre d’une
filière de soins ?
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MALADIES CHRONIQUES ET PARCOURS PATIENT
Circuits à partir d’une hospitalisation:
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AVC
Hospitalisé
Stroke
center
UNV
Phase aigue
Maladies
Chroniques et
Déficiences
Service
de
Soins
Coordinat°
Sorties
Complexes
SAU
DOMICILE

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Il semble indispensable pour un parcours optimal
 De piloter le parcours du patient dans sa filière de soins sur
son territoire de santé
 De Coordonner la PC dans les dimensions humaines, médico
sociales et économiques
 De créer du lien entre les différents intervenants hospitaliers
et libéraux en fonction du projet de soins validé par la personne
soignée
 D’accompagner et conseiller les patients, les familles et les
professionnels afin d’optimiser les soins et le maintien à
domicile