DEFINITION DE LA GRIPPE NOSOCOMIALE

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MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
ANNÉE 2016 N° 219
Définition de la grippe nosocomiale :
revue de la littérature et
étude multicentrique internationale
THESE D’EXERCICE EN MEDECINE
Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1
Et soutenue publiquement le 12 Octobre 2016
En vue d’obtenir le titre de Docteur en Médecine
Par
Elodie MUNIER (épouse MUNIER-MARION)
Née le 15/04/1988 Paris (75)
Sous la direction du Pr Philippe VANHEMS
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
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(CC BY-NC-ND 2.0)
ANNÉE 2016 N° 219
Définition de la grippe nosocomiale :
revue de la littérature et
étude multicentrique internationale
THESE D’EXERCICE EN MEDECINE
Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1
Et soutenue publiquement le 12 Octobre 2016
En vue d’obtenir le titre de Docteur en Médecine
Par
Elodie MUNIER (épouse MUNIER-MARION)
Née le 15/04/1988 Paris (75)
Sous la direction du Pr Philippe VANHEMS
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Remerciements
A mes juges,
Monsieur le Professeur Philippe Vanhems,
Je vous remercie de m’avoir fait l’honneur de présider mon jury de thèse. Je vous remercie
également pour votre encadrement pendant tout ce travail et pour le temps que vous
m’avez consacré. Vous m’avez donné le goût de l’épidémiologie et de l’hygiène hospitalière.
Monsieur le Professeur Bruno Lina
Je vous remercie d’avoir accepté de participer à ce jury de thèse et de l’enrichir de votre
expertise.
Monsieur le Professeur Etienne Javouhey
Je vous remercie d’avoir accepté de participer à ce jury de thèse et d’apporter votre
expertise à cette discussion.
Madame le Docteur Anne Savey
Je vous remercie d’avoir accepté d’être présente dans ce jury de thèse. Merci également
pour l’accueil au sein du CClin Sud-Est lors de mon précédent semestre d’internat.
Monsieur le Docteur Thomas Bénet
Je te remercie de m’avoir guidée pendant la réalisation de ce travail. Tes commentaires et
ton expérience ont permis d’enrichir ce travail. Merci également pour tes nombreux conseils
et ta disponibilité lors de mes différents semestres au sein de l’unité d’hygiène.
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A mes parents,
Pour leur soutien tout au long de ces années, pour m’avoir appris la valeur du travail et du
mérite.
A mon frère Thomas,
A ma grand-mère et toute ma famille,
A Guillaume, mon mari, pour ta présence à mes côtés depuis plus de 11 ans. Merci pour ton
soutien infaillible dans mes choix d’études et de spécialité, pour ton aide dans les épreuves
et les moments de doutes.
A ma belle-famille,
A mes amis de toujours,
Ariane, Lucas, Raphaëlle, Florent, Aurélie, Pierre, David, Guillaume, Arnaud, Bruno…
Merci pour votre amitié et tous ces souvenirs de soirées, de weekend et de vacances
partagés !
A mes amis de la fac de médecine,
On s’est bien soutenus pendant de longues heures de révision à la BU : Sophie, LaureHélène, Pierre-Yves et aussi Marion, Quentin, Manue, Lucile, Pierre, Cécile…
A mes co-internes,
Merci aux « anciens » qui m’ont aidée à faire ce choix/saut dans la santé publique : Blandine
B, Blandine F, Isabelle, Etienne, Marion, Catherine, Camille, Fabien, Antoine, Guillaume…
Merci à Edouard, Keitly, Robin, Marine, Laetitia, Tristan, Julien, Hélène et aux plus jeunes
encore…
Merci à tous ceux qui ont participé activement à l’organisation du séminaire national des
internes de santé publique et qui m’ont supporté pendant ces mois intenses de préparation.
Un merci particulier à Olivia pour les nombreux restos, weekends, randonnées et vacances
passés avec toi et merci d’avoir été témoin à mon mariage.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
A tous ceux qui m’ont fait découvrir, enseigné et fait aimer la santé publique :
- Au Pr Philippe Vanhems, au Dr Thomas Bénet, à Cédric Dananché, à Nagham, à
l’ensemble de l’Unité d’Hygiène, Epidémiologie et Prévention et du Laboratoire de
Biologie Sécurité Environnement de l’Hôpital Edouard Herriot, pour m’avoir tant appris
et fait découvrir l’hygiène hospitalière et l’épidémiologie. Merci à Selilah et Nagham
pour leurs relectures et leurs conseils pour ce travail de thèse.
- Au Dr Claude Bernet, au Dr Marine Giard, au Dr Delphine Noel-Lagnado, au Dr Anne
Savey, à Sylvie Monier et à l’ensemble de l’équipe du CClin Sud-Est, pour m’avoir si bien
accueillie et appris davantage de choses dans le champ des infections nosocomiales.
- Au Dr Jean-Loup Chappert, à Isabelle Poujol, à Delphine Casamatta et à l’ensemble de
l’équipe de la Cire Rhône-Alpes.
- Aux équipes qui m’ont accueillie pour mes autres stages d’internat où j’ai appris
énormément : l’équipe de l’Observatoire de la Santé Rhône-Alpes, l’équipe de la
Direction Santé et Protection Maternelle et Infantile du Conseil Général du Rhône et
l’équipe du laboratoire de Santé Publique.
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Table des matières
1. Introduction .......................................................................................................................... 18
1.1. Généralités sur la grippe saisonnière ............................................................................ 18
1.2. Diagnostic virologique de la grippe ............................................................................... 20
1.3. Surveillance de la grippe saisonnière en France ........................................................... 22
1.4. Généralités sur la grippe nosocomiale .......................................................................... 24
1.5. Mesures de prévention de la grippe nosocomiale ........................................................ 25
1.6. Surveillance de la grippe nosocomiale .......................................................................... 27
1.7. Définition de la grippe nosocomiale.............................................................................. 28
1.8. Objectifs ......................................................................................................................... 29
2. Matériel et méthodes........................................................................................................... 30
2.1. Revue systématique de la littérature ............................................................................ 30
2.2. Etude associée au réseau de recherche du SHEA Research Network ........................... 31
2.2.1. Le SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America)................................... 31
2.2.2. Le Réseau de Recherche du SHEA ........................................................................... 32
3. Résultats ............................................................................................................................... 34
3.1. Revue systématique de la littérature ............................................................................ 34
3.1.1. Définition clinique du syndrome grippal ................................................................ 40
3.1.2. Analyses virologiques .............................................................................................. 42
3.1.3. Définition du caractère nosocomial ........................................................................ 42
3.1.4. Types de virus influenza impliqués ......................................................................... 43
3.2. Etude associée au réseau de recherche du SHEA Research Network ........................... 44
3.2.1. Définition standardisée ........................................................................................... 44
3.2.2. Définition clinique du syndrome grippal ................................................................ 46
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3.2.3. Présentation clinique évocatrice de grippe ............................................................ 47
3.2.4. Analyses virologiques .............................................................................................. 47
3.2.5. Définition du caractère nosocomial ........................................................................ 47
3.2.6. Définitions spécifiques en fonction du type de population.................................... 48
3.2.7. Définition des cas groupés ...................................................................................... 48
3.2.8. Notification ............................................................................................................. 49
3.2.9. Mesures de contrôle ............................................................................................... 49
3.2.10. Commentaires ....................................................................................................... 50
4. Discussion ............................................................................................................................. 51
4.1. Principaux résultats et mise en perspective .................................................................. 51
4.2. Points positifs de l’étude ............................................................................................... 54
4.3. Limites............................................................................................................................ 54
4.4. Conclusion...................................................................................................................... 55
Références ................................................................................................................................ 58
Annexe 1 – Protocole Hospices Civils de Lyon « Précautions à prendre lors d’hospitalisation
de cas suspect ou confirmé de GRIPPE SAISONNIERE » .......................................................... 71
Annexe 2 – Questionnaire - Etude SHEA Research Network ................................................... 73
Annexe 3 – Institutions participant au SRN (SHEA Research Network) – Janvier 2015........... 79
Annexe 4 – Poster présenté au 27ème Congrès National de la Société Française d’Hygiène
Hospitalière (SF2H), Nantes, 1-3 juin 2016 .............................................................................. 82
Annexe 5 – Poster présenté au congrès de la Society for Healthcare Epidemiology of America
(SHEA), Atlanta, 18-24 mai 2016 .............................................................................................. 83
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Liste des figures
Figure 1. Représentation schématique d’un virus grippal ....................................................... 18
Figure 2. Courbes d’excrétion virale et de score de symptômes – revue d’études
expérimentales ......................................................................................................................... 20
Figure 3. Systèmes de surveillance de la grippe communautaire en France pour la saison
2015-2016 (source : www.invs.sante.fr) .................................................................................. 24
Figure 4. Déterminants et prévention de la transmission de la grippe nosocomiale dans les
établissements de santé........................................................................................................... 26
Figure 5. Répartition géographique des membres du SHEA (Society for Healthcare
Epidemiology of America) Research Network (SRN) ................................................................ 33
Figure 6. Délai entre l’admission et le début des symptômes en heures pour définir le
caractère nosocomial de l’infection grippale. Revue systématique de la littérature (N=28) .. 43
Figure 7. Signes cliniques présents dans la définition clinique de syndrome grippal pour les
patients. Établissements de santé du SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America)
Research Network .................................................................................................................... 46
Figure 8. Délai entre l’admission et le début des symptômes en heures pour définir le
caractère nosocomial de l’infection grippale. Etablissements de santé du SHEA (Society for
Healthcare Epidemiology of America) Research Network ....................................................... 48
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Liste des tableaux
Tableau 1. Définition de syndrome grippal communautaire de l’OMS, du CDC et de l’ECDC . 28
Tableau 2. Description des études incluses dans la revue systématique de la littérature
relative à la définition de la grippe nosocomiale – Grippe pandémique A (H1N1) ................. 35
Tableau 3. Description des études incluses dans la revue systématique de la littérature
relative à la définition de la grippe nosocomiale – Grippe non pandémique ......................... 37
Tableau 4. Définition de syndrome grippal. Revue systématique de la littérature (N= 30) .... 41
Tableau 5. Définition de syndrome grippal et grippe nosocomial(e) utilisée par les
établissements de santé du SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) Research
Network (N=55) ........................................................................................................................ 45
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Liste des abréviations
ARS : Agence Régionale de Santé
CDC : Centers for Disease Control and Prevention
CépiDC : Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès
CIM : Classification Internationale des Maladies
Cire : Cellule interrégionale d’intervention
CNR : Centre National de Référence
ECDC : European Center for Disease Prevention and Control
GROG : Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe
Insee : Institut national de la statistique et des études économiques
InVS : Institut de Veille Sanitaire
IRA : Infection Respiratoire Aiguë
MeSH : Medical Subject Headings
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ORION : Outbreak Reports and Intervention Studies of Nosocomial Infection
Oscour : Organisation de la surveillance coordonnée des urgences
RT-PCR : Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction
SHEA : Society for Healthcare Epidemiology of America
SRN : SHEA Research Network
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1. Introduction
1.1. Généralités sur la grippe saisonnière
La grippe est une pathologie virale très contagieuse liée au Myxovirus influenzae qui entraîne
des épidémies communautaires et nosocomiales chaque hiver. Les virus grippaux sont des
virus intracellulaires obligatoires (1). Il en existe 3 types majeurs selon les caractéristiques
antigéniques : A, B et C, sans immunité croisée. Les types A et B sont responsables
d’épidémies à large diffusion. Les virus A sont des virus enveloppés ayant un réservoir aviaire
et pouvant affecter les Hommes, les oiseaux, les cochons, les chevaux et d’autres animaux.
Ils sont classés en sous-types basés sur les différences antigéniques de leurs 2 glycoprotéines
de surface : l’hémagglutinine et la neuraminidase (Figure 1). Les virus B et C sont retrouvés
uniquement chez les Hommes (2).
Figure 1. Représentation schématique d’un virus grippal
La forme habituelle de la grippe comprend :

une incubation de 24 à 72 heures
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(CC BY-NC-ND 2.0)

une phase d’invasion brutale (fièvre élevée, malaise général, céphalées,
myalgies)

une phase d’état caractérisée par un contraste entre l’intensité des
symptômes généraux et fonctionnels (fièvre, asthénie, rhinorrhée, douleur
pharyngée, toux sèche, douleurs diffuses…) et la pauvreté des signes
physiques (râles sous-crépitants, injection conjonctivale, rougeur diffuse du
pharynx, langue saburrale) (1).
La présentation clinique varie selon l’âge du patient, le degré d’immunité préexistante, les
caractéristiques du virus, le tabagisme, les comorbidités, l’immunodépression et la grossesse
(3).
La grippe saisonnière affecte 5-10% de la population mondiale annuellement, conduisant
entre 250 000 et 500 000 décès chaque année (4). Aux Etats-Unis, 226 000 hospitalisations
sont attribuables à la grippe chaque année, avec une moyenne de 36 000 décès (5) et un
poids économique estimé à 87,1 milliards de dollars (6). En France, environ 4,3, 1,1 et 2,9
millions d’individus auraient été infectés par le virus grippal en 2012-2013, 2013-2014 et
2014-2015 respectivement (7,8). En plus des épidémies annuelles saisonnières, 4 pandémies
majeures sont survenues en 1918 (« grippe espagnole »), 1957 (« grippe asiatique »), 1968
(« grippe de Hong Kong »), et plus récemment en 2009 la grippe A (H1N1) (9,10).
La durée d’incubation peut varier de 1 à 4 jours (11). Une excrétion virale peut être détectée
de 1 jour avant le début des symptômes à 4 jours après chez les adultes sains, 7 jours après
chez les enfants et 3 semaines après chez des nouveau-nés. Les patients hospitalisés ayant
des pathologies sous-jacentes peuvent excréter des virus au-delà de 7 jours (12). Chez des
personnes saines, la majorité de l’excrétion virale survient les 2-3 premiers jours après le
début des symptômes avec un pic le jour du début des symptômes (13). Pour 27% à 29% des
patients, l’excrétion virale commençait avant le début des symptômes. Dans une revue
d’études expérimentales sur des sujets adultes sains, l’excrétion virale augmentait
rapidement entre 0,5 et 1 jour après l’inoculation, et était maximale au 2ème jour (14). La
durée de l’excrétion virale était en moyenne de 4,80 jours. La fréquence des infections
symptomatiques était de 66,9%. Les manifestations cliniques augmentaient le 1er jour et
atteignaient un maximum le 3ème jour (Figure 2).
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 2. Courbes d’excrétion virale et de score de symptômes – revue d’études
expérimentales
Source : Carrat F, Vergu E, Ferguson NM, et al. Time lines of infection and disease in human
influenza: a review of volunteer challenge studies. Am J Epidemiol. 2008; 167(7):775–785.
La grippe se transmet principalement par voie respiratoire (aérosols, gouttelettes) mais aussi
par contact (direct de personne à personne ou indirect par l’intermédiaire d’une surface).
1.2. Diagnostic virologique de la grippe
Le diagnostic virologique de la grippe est important en termes de traitement et de
surveillance (15). Ce diagnostic permet en effet d’initier un traitement antiviral, de limiter
l’utilisation d’antibiotiques, de mettre en œuvre les mesures de contrôle adéquates, de
diminuer les durées d’hospitalisation et de réduire les coûts hospitaliers (16).
La sensibilité d’un test dépend de la méthode utilisée pour le prélèvement, de l’âge du
patient, de la période épidémique, du moment du prélèvement par rapport au début des
symptômes et de l’expérience du personnel (17). Des résultats faussement négatifs peuvent
survenir du fait d’un prélèvement inadéquat ou trop tardif, d’un transport inapproprié, de
l’émergence de nouveaux sous-types pour lesquels les tests ne sont pas sensibles ou
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(CC BY-NC-ND 2.0)
spécifiques. Le diagnostic d’infection grippale se fait généralement sur des prélèvements
respiratoires (aspiration nasopharyngée, écouvillon nasopharyngé ou de gorge voire
aspiration trachéo-bronchique ou lavage broncho-alvéolaire).
Les techniques permettant de détecter le virus sont les suivantes (2,15,17–19):
-
la culture cellulaire qui était la méthode de référence, n’est plus utilisée en routine mais
seulement par des laboratoires de référence. Le délai avant le résultat est de 2 à 14
jours. Cette technique consiste en l’inoculation de lignées cellulaires à la recherche d’un
effet cytopathogène puis en l’identification du virus. La culture permet de réaliser des
tests de sensibilité aux antiviraux ainsi que la préparation des vaccins. Une technique de
culture cellulaire rapide plus récente permet de rendre des résultats en 48h, mais avec
une moins bonne sensibilité.
-
la détection des antigènes viraux :
o test immunoenzymatique ou test de diagnostic rapide qui détectent des
protéines virales avec des anticorps spécifiques et apportent un résultat en
moins d’1 heure. Ces tests dépendant du moment du prélèvement, ils ne sont
plus recommandés au-delà de 3 jours après le début des symptômes. Certains
tests permettent de distinguer les virus A des B, d’autres ne détectent que les
virus A et d’autres détectent les virus A et B mais sans distinction. Mais aucun ne
peut distinguer les différents sous-types de virus A. La spécificité poolée de ces
tests est élevée (98,2%) tandis que la sensibilité poolée est de 62,3% et est
hétérogène (enfant/adulte, virus A/B) (20).
o immunofluorescence qui détecte les antigènes viraux dans les cellules
épithéliales respiratoires avec des anticorps spécifiques fluorescents. Cette
technique permet l’identification d’autres virus respiratoires. La sensibilité est
inférieure à la culture mais les résultats sont rendus en 1-4h.
-
la détection du génome du virus par RT-PCR (Reverse Transcriptase-Polymerase Chain
Reaction) est considérée comme le gold standard pour le diagnostic de grippe avec des
résultats en 2-4h. Cette technique permet de déterminer le sous-type ainsi que la
souche grippale. Sa sensibilité est meilleure que celle de la culture cellulaire. Des RT-PCR
multiplex permettent de détecter d’autres virus ou bactéries respiratoires.
Les techniques sérologiques permettant la détection d’anticorps spécifiques de la grippe
sont rarement utilisées pour la prise en charge d’un patient. En effet, le diagnostic est basé
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(CC BY-NC-ND 2.0)
sur l’augmentation du titre d’anticorps entre 2 prélèvements réalisés à plusieurs semaines
d’intervalle (pendant la phase aiguë et pendant la phase de convalescence). En revanche, ils
peuvent servir pour des diagnostics rétrospectifs, pour la surveillance épidémiologique de
nouvelles souches ou pour déterminer l’immunité post-vaccinale (18).
1.3. Surveillance de la grippe saisonnière en France
La surveillance de la grippe en communauté (Figure 3) a pour objectifs de détecter le
début de l’épidémie, de décrire l’épidémie (niveau temporo-spatial, gravité, populations à
risque, impact sur la communauté et les structures de soins), d’identifier et suivre des
souches circulantes et d’évaluer les mesures de contrôle. Cette surveillance en communauté
est également importante pour définir la période la plus à risque de grippe nosocomiale et
ainsi adapter les mesures de contrôle dans les établissements de santé. Pendant les périodes
de forte circulation de la grippe en communauté, la vigilance des soignants vis-à-vis de
présentations cliniques compatibles avec la grippe chez les patients venant consulter et ceux
déjà hospitalisés doit être renforcée.
En médecine de ville, la surveillance de la grippe s’appuyait sur 2 réseaux de médecins : le
réseau Sentinelles (www.sentiweb.fr, (21)) et le réseau des Groupes Régionaux
d’Observation de la Grippe (GROG; jusqu’en 2014). Cette surveillance repose sur la définition
de syndrome grippal suivante : fièvre >39°C, d’apparition brutale, associée à des myalgies et
des signes respiratoires. Les données de SOS médecins complètent cette surveillance ; un cas
y est défini par une fièvre >38,5°C, d’apparition brutale associée à des myalgies et des signes
respiratoires. Les données de SOS Médecins sont transmises quotidiennement à l’InVS
(Institut de Veille Sanitaire), nouvellement appelé Santé Publique France (22).
A l’hôpital, la surveillance s’appuie sur les passages aux urgences et les hospitalisations pour
grippe, selon des codes spécifiques de la CIM-10 (Classification Internationale des Maladies).
Ces données sont également transmises quotidiennement à l’InVS par les structures du
réseau OSCOUR® (Organisation de la surveillance coordonnée des urgences) (23). Une
surveillance des cas graves de grippe admis en réanimation est réalisée par les Cire (Cellules
interrégionales d’épidémiologie) (24).
22
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Dans les collectivités de personnes âgées, une surveillance des foyers d’infections
respiratoires aiguës (IRA) est réalisée au moyen de signalements des établissements aux
agences régionales de santé (ARS) (25). Toute survenue d’au moins 5 cas d’IRA parmi les
résidents dans un délai de 4 jours doit être signalée.
Une autre source d’information est représentée par les données de mortalité toutes causes
provenant des données administratives des décès enregistrées par les états civils et
transmises quotidiennement par l’Insee (Institut national de la statistique et des études
économiques). Ces données n’incluent aucune information sur les causes médicales des
décès. L’analyse des causes de décès faite par le CépiDC (Centre d'épidémiologie sur les
causes médicales de décès) permet de suivre le nombre de décès directement liés à la
grippe. Cette analyse est basée sur les certificats manuscrits remplis par le médecin ayant
constaté le décès. Ces données sont disponibles avec retard du fait d’un recodage des causes
de décès selon la Classification Internationale des Maladies (CIM 10 depuis 2000).
La surveillance virologique est réalisée en médecine ambulatoire (prélèvements
rhinopharyngés effectués au sein du Réseau Sentinelles) et en médecine hospitalière
(hôpitaux du réseau national des laboratoires hospitaliers (Renal). Les analyses virologiques
sont coordonnées par le centre national de référence (CNR) des virus influenzae (26).
Dès le début de la saison grippale, des « bulletins hebdomadaires grippe » sont publiés sur le
site de l‘InVS (www.invs.sante.fr).
Grippenet.fr est un système de surveillance en population générale mis en place en 20112012 (27). Cette surveillance recueille des informations sur la population malade qui ne
consulte pas et n’est pas prise en compte dans les autres outils de surveillance. Des
personnes volontaires et bénévoles remplissent sur internet un questionnaire d’inclusion
(âge, sexe, antécédents médicaux et statut vaccinal) puis un questionnaire hebdomadaire
(apparition ou non de symptômes).
23
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 3. Systèmes de surveillance de la grippe communautaire en France pour la saison
2015-2016 (source : www.invs.sante.fr)
Insee : Institut national de la statistique et des études économiques
CépiDC : Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès
Oscour : Organisation de la surveillance coordonnée des urgences
IRA : Infection Respiratoire Aiguë
CNR : Centre National de Référence
1.4. Généralités sur la grippe nosocomiale
La grippe nosocomiale est associée à une importante morbidité et mortalité chez les
patients hospitalisés (28). Elle entraîne également un surcoût non négligeable pour les
hôpitaux (prolongation des durées de séjour, utilisation inappropriée d’antibiotiques,
augmentation des actes diagnostiques et/ou thérapeutiques pour les patients affectés) ainsi
qu’une désorganisation des soins (absentéisme des soignants, fermeture d’unités)
(11,28,29). Les épidémies attribuées au virus influenza ou parainfluenza peuvent être
responsables d’un fort taux de fermeture d’unités (38,5% dans une revue de la littérature de
2007) ; le virus grippal était responsable de 3 fermetures d’établissements sur les 10
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MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
recensées (30). Les épidémies de grippe nosocomiale sont fréquentes avec des taux
d’attaque pouvant atteindre 59% ou 53% et des taux de mortalité atteignant 66% ou 13%,
respectivement pour les syndromes grippaux cliniques et les grippes confirmées
virologiquement (31). Les épidémies surviennent préférentiellement dans des services
recevant des personnes fragilisées : néonatologie, soins intensifs adultes, gériatrie,
hématologie, oncologie... Le taux de reproduction de base (R0), nombre moyen de cas
secondaires générés par une personne durant la période où elle est infectieuse, de la grippe
varie entre 1 et 2, selon les caractéristiques du virus (32). La probabilité de transmission est
liée à la nature des contacts entre individus, notamment leur fréquence et leur durée (33).
Au sein des établissements de santé, les patients, les soignants et les visiteurs sont
une source potentielle d’infection grippale. Le personnel soignant participe en effet à la
chaîne de transmission, du fait d’exposition à des personnes infectées au sein de l’hôpital
mais aussi dans la communauté, créant ainsi un lien entre l’extérieur et l’intérieur de
l’hôpital. Au cours d’une surveillance syndromique, le personnel soignant représentait 50%
des cas d’infections respiratoires (34). Cette transmission via le personnel soignant est
facilitée par une couverture vaccinale particulièrement basse (35), une faible adhérence aux
mesures de contrôle (36) et le fait de travailler malgré un syndrome grippal (37). Les patients
hospitalisés exposés à d’autres patients ou soignants présentant un syndrome grippal sont
plus à risque de développer un syndrome grippal nosocomial (38).
Les méthodes d’investigation des épidémies de grippes nosocomiales se sont
perfectionnées avec l’apport de l’analyse phylogénétique des souches permettant de
confirmer l’existence d’un cluster au sein d’un service (39,40).
1.5. Mesures de prévention de la grippe nosocomiale
Le contrôle de la grippe nosocomiale dépend de plusieurs déterminants et nécessite
des interventions à des niveaux différents (Figure 4) (41).
Au niveau de la communauté, les déterminants portent sur : l’intensité de l’épidémie,
l’incidence de la grippe dans des populations spécifiques plus susceptibles d’être
hospitalisées, la promotion de la vaccination, la couverture et l’efficacité vaccinale, les
souches virales circulantes, l’éducation de la population générale (hygiène des mains…).
25
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
Au niveau de l’établissement de santé, sont à considérer : la promotion de la vaccination,
l’éducation/formation (hygiène des mains, précautions gouttelettes..), la gestion des
transferts des patients, des lits et de l’organisation des soins, la surveillance de la grippe
nosocomiale et la rapidité de l’alerte.
Au niveau de l’unité, la prévention repose sur : l’information des soignants, patients et
visiteurs, la vaccination des soignants et des patients (voire des visiteurs), l’hygiène des
mains, les précautions gouttelettes, la prophylaxie antivirale, la motivation des soignants à
ne pas venir travailler en cas de syndrome grippal, la limitation des admissions et des visites,
le cohorting des patients infectés, les pratiques de diagnostic de la grippe.
A un niveau individuel, les facteurs à prendre en compte sont la vaccination, le traitement
antiviral, les précautions gouttelettes, la limitation des mouvements du patient (pour un
patient infecté) et l’arrêt de travail dans le cas d’un soignant infecté.
Figure 4. Déterminants et prévention de la transmission de la grippe nosocomiale dans les
établissements de santé.
HCP : Healthcare personnel
Source : Vanhems P, Bénet T, Munier-Marion E. Nosocomial influenza: encouraging insights
and future challenges. Curr Opin Infect Dis. 2016; 29(4):366–372
26
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
Un protocole de prise en charge des patients infectés par le virus grippal est
disponible au sein des Hospices Civils de Lyon. Les mesures préconisées permettent de
limiter la diffusion des virus grippaux aux autres patients ainsi qu’aux soignants et visiteurs
(Annexe 1 – protocole des Hospices Civils de Lyon « Précautions à prendre lors
d’hospitalisation de cas suspect ou confirmé de grippe saisonnière »).
La vaccination annuelle contre la grippe saisonnière est recommandée en France
pour les personnes de plus de 65 ans, les femmes enceintes, les personnes atteintes de
pathologies respiratoires chroniques, cardio-vasculaires chroniques, rénales chroniques,
hépatiques chroniques, neuromusculaires particulières, déficit immunitaire, diabète,
drépanocytose, obésité, personnes séjournant dans un établissement de soins de suite ou
dans un établissement médico-social, entourage des nourrissons de moins de 6 mois
présentant des facteurs de risque de grippe grave (42). La vaccination est également
recommandée pour les professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et
prolongé avec des personnes à risque de grippe sévère. Alors qu’environ 50% de la
population européenne pourrait bénéficier de cette vaccination, seul un tiers de ces
personnes cibles est vacciné (43).
1.6. Surveillance de la grippe nosocomiale
Il n’existe pas de système national de surveillance épidémiologique des grippes
nosocomiales. Au niveau local, certains établissements ont mis en place des systèmes de
surveillance, comme par exemple à l’hôpital Edouard Herriot de Lyon (44).
En revanche, les signalements des infections nosocomiales permettent d’apporter
des informations à un niveau national (45). Le signalement externe des infections
nosocomiales est un dispositif règlementaire mis en place en France en 2001. Son objectif
premier est de détecter des situations à risque infectieux graves ou récurrentes nécessitant
la mise en place rapide de mesures de contrôle et de prévention. La grippe nosocomiale
peut être signalée pour 2 raisons essentiellement : en cas de décès lié à une grippe
nosocomiale (critère 2 : décès lié à une infection nosocomiale) ou en cas de cas groupés de
grippes nosocomiales (critère Autre). Entre 2001 et 2010, les épisodes attribués à la grippe
représentaient 1% de l’ensemble des signalements (46). Les auteurs de ce bilan concluent
27
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
toutefois que le système de signalement ne peut être utilisé pour suivre l’évolution des
grippes nosocomiales du fait d’une faible exhaustivité.
1.7. Définition de la grippe nosocomiale
Au niveau communautaire, il n’existe pas de définition consensuelle de la grippe. En
effet, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (47), les Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) américains (48) et l’European Center for Disease Prevention and Control
(ECDC) (49) ont leurs propres définitions de syndrome grippal communautaire (Tableau 1).
Tableau 1. Définition de syndrome grippal communautaire de l’OMS, des CDC et de l’ECDC
OMS
CDC
ECDC
Début brutal des symptômes
Début des signes datant de
moins de 10 jours
+
Fièvre ≥ 38,0°C
+
+
Fièvre ≥ 37,8°C
+
Toux et/ou Douleur
Toux
pharyngée
≥ 1 symptôme systémique
(fièvre ou fébricule, malaise,
céphalées, myalgies)
+
≥ 1 symptôme respiratoire
(toux, douleur pharyngée,
dyspnée)
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
CDC : Centers for Disease Control and Prevention
ECDC : European Center for Disease Prevention and Control
La définition clinique des cas doit avoir une sensibilité élevée pour éviter de perdre
des cas (31). Ces définitions de syndrome grippal basées sur les données communautaires
peuvent ne pas être adaptées à la grippe nosocomiale dans les établissements de santé
(50,51). Les cas de grippe nosocomiale peuvent ainsi être détectés avec retard voire ne pas
être détectés du tout. De plus, certains patients infectés peuvent rester asymptomatiques
mais être source de transmissions nosocomiales. Dans une étude, presque 50% des
28
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
soignants avec une grippe confirmée n’ont pas rapporté de fièvre (52). La grippe
nosocomiale est ainsi souvent sous-diagnostiquée. La détection précoce chez les patients
hospitalisés entraîne la mise en place de mesures barrières et prévient ainsi la transmission
nosocomiale aux autres patients ainsi qu’aux soignants. Une détection précoce permet
également d’éviter des examens et des traitements inutiles pour le patient.
L’intérêt d’une définition standardisée de la grippe nosocomiale a été souligné (53).
En effet, une synthèse de la littérature des épidémies de grippe nosocomiale utilisant la
méthode ORION (Outbreak Reports and Intervention Studies of Nosocomial Infection)
rapporte l’absence d’informations standardisées collectées dans les investigations de grippe
nosocomiale, ce qui limite les comparaisons entre études et la compréhension de la
dynamique de la pathologie (31). Même si une définition standardisée de grippe était
utilisée dans certaines études, cette définition était différente d’une étude à une autre (seuil
de température, symptômes…).
Les épidémies de grippe nosocomiale pourraient être définies comme une
augmentation des cas de grippe due à une transmission de personne à personne dans les
établissements. Aucune définition formelle ou méthode de détection des épidémies de
grippe en établissement de santé n’a été adoptée dans la synthèse de Voirin et al. (31). La
présence d’une épidémie était indiquée par l’augmentation du nombre de cas ou par un
regroupement des cas dans le temps et dans l’espace.
1.8. Objectif
L’objectif de ce travail était de réaliser une synthèse des définitions de grippe
nosocomiale utilisées #1) dans la littérature récente et #2) par les centres affiliés au réseau
de recherche du SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) Research Network
(SRN).
29
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
2. Matériel et méthodes
2.1. Revue systématique de la littérature
Une recherche sur Pubmed en langue française et anglaise en utilisant les termes
MeSH (medical subject headings) « influenza, human » et « cross infection » a été réalisée
par Elodie Munier-Marion. Une revue de la littérature utilisant la méthodologie ORION avec
la même équation de recherche a été publiée en 2009 (31). Seules les publications de janvier
2008 à juin 2016 et non présentes dans la revue de 2009 ont été analysées. Tous les articles
ont été retenus indépendamment de l’impact factor du journal dont il provenait.
Dans un premier temps, la sélection des études a été réalisée sur l’analyse des titres
et/ou des abstracts. Le texte intégral était ensuite étudié afin de repérer les éléments
d’intérêt pour cette revue de la littérature.
L’objectif principal de l’étude était repéré dans la partie « Introduction ».
Les données suivantes ont été collectées dans la partie « Méthodes » : le type
d’étude, la définition de grippe clinique utilisée, la définition du caractère nosocomial, les
tests virologiques effectués, les types de virus influenza étudiés.
30
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
2.2. Etude associée au réseau de recherche du SHEA Research Network
Afin de compléter les éléments de la revue de la littérature, une étude descriptive
internationale a été menée par l’hôpital Edouard Herriot, membre du SRN et principal
investigateur de cette étude. Le protocole de l’étude, le questionnaire ainsi que l’analyse ont
été réalisé par Elodie Munier-Marion. Une invitation à participer à l’étude a été envoyée aux
membres du SRN en utilisant Real Magnet Surveys via un premier e-mail envoyé le 9 juillet
2015, suivi par 2 e-mails de relance. Le questionnaire a également été posté publiquement
sur le site internet du SRN. Le questionnaire (Annexe 2) interrogeait sur les caractéristiques
démographiques des établissements répondants, sur la définition clinique de syndrome
grippal, sur la définition clinique de la grippe (si dès la présentation clinique une forte
suspicion de grippe était présente), sur les tests biologiques recommandés pour faire le
diagnostic de grippe, sur la définition de la grippe nosocomiale, sur la détection des cas
groupés et enfin sur le signalement externe.
Des analyses statistiques descriptives, incluant des moyennes, médianes et
pourcentages, ont été réalisées pour décrire les réponses des participants.
2.2.1. Le SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America)
Le SHEA est une société professionnelle représentant des médecins et autres
professionnels de santé au niveau international avec une expertise et un intérêt pour
l’épidémiologie hospitalière, la prévention des infections et le bon usage des anti-infectieux
(http ://www.shea-online.org). Le SHEA a pour objectif d’améliorer les soins aux patients
ainsi que la sécurité des soignants dans tous les établissements à travers ses contributions
en épidémiologie hospitalière et en gestion des antibiotiques. La société mène cette activité
en promouvant science et recherche, en recommandant des mesures efficaces, en apportant
des formations de haute qualité et en développant des guides adéquats. La société s’associe
à des épidémiologistes, des infectiologues, des scientifiques de recherche fondamentale, des
spécialistes de santé publique, des patients, des décideurs et autres, afin d’atteindre de
meilleurs résultats de soins. L’expertise du SHEA est recherchée par les agences
31
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
d’accréditation et de régulation des soins et guide les instances décisionnelles pour
développer des politiques publiques rationnelles, efficaces tout en tenant compte des coûts.
Les principales missions du SHEA sont de promouvoir la prévention des infections
associées aux soins et de l’antibiorésistance et de faire avancer le champ de l’épidémiologie
hospitalière et le bon usage des anti-infectieux. Le SHEA a aidé à définir de meilleures
pratiques en épidémiologie hospitalière depuis sa création en 1980.
Les sujets prioritaires actuels pour le SHEA sont le bon usage des anti-infectieux, la
grippe, les stratégies de préventions des infections associées aux soins et les pathogènes
émergents.
2.2.2. Le Réseau de Recherche du SHEA
Le SRN (SHEA Research Network) est un consortium d’établissements collaborant sur
des projets de recherche multicentrique. Ces projets de recherche ont pour objectif
d’explorer l’épidémiologie hospitalière.
La création du SRN a été considérée comme une des principales priorités du SHEA
suite à l’interrogation de ses membres entre septembre 2008 et février 2009 (54). Cette
approche collaborative offre l’opportunité d’études sophistiquées, avec une population de
patients plus importante, et des partenariats intellectuels avec d’autres sociétés
professionnelles.
En janvier 2015, plus de 280 centres étaient membres du SRN représentant 35 états
et 17 pays (Figure 5 et Annexe 3). Le SRN est un réseau diversifié d’établissements : centres
hospitalo-universitaires, hôpitaux publiques, hôpitaux pédiatriques, établissements de
réadaptation, établissements de soins de longue durée…
Les investigateurs principaux sont des épidémiologistes, hygiénistes, directeurs
d’établissement, chercheurs, infectiologues, microbiologistes ou pharmaciens.
Tous les participants ont un programme de contrôle du risque infectieux. En
moyenne, les établissements comptent 2 épidémiologistes, 4 hygiénistes et ont 430 lits
adultes et 101 lits de pédiatrie.
L’hôpital Edouard Herriot est membre du SRN, ce qui a permis à l’établissement de
participer à différentes études, entre autres sur :
32
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
-
la durée des précautions complémentaires contact
-
les endoscopes et le risque d’entérobactéries productrices de carbapénèmases
-
la prévention des bactéries multi-résistantes.
L’établissement a récemment été classé dans le top 15% des centres répondant du SRN.
Figure 5. Répartition géographique des membres du SHEA (Society for Healthcare
Epidemiology of America) Research Network (SRN)
33
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
3. Résultats
3.1. Revue systématique de la littérature
La recherche sur Pubmed a permis d’identifier 292 articles en anglais et français
publiés entre janvier 2008 et juin 2016. Au total, après examen des titres et/ou des résumés,
75 études (soit 26%) sur la grippe nosocomiale ont été incluses (33,38–40,44,55–124) ; les
autres
études
traitaient
majoritairement
de
vaccination
antigrippale
(efficacité,
acceptation…) ou du traitement antiviral de la grippe sans analyse sur les conséquences en
termes de grippe nosocomiale (objectif principal ou secondaire).
Une synthèse des principales caractéristiques des études retenues pour la revue est
présentée dans les Tableaux 2 et 3.
Concernant le type d’étude, 28 (37%) étaient des études prospectives, 23 (31%) des
études rétrospectives, 1 (1%) étude était quasi-expérimentale, 2 (3%) des essais cliniques, et
21 (28%) des investigations de cas groupés avec un début de recueil de données au moment
du 1er cas ou quand l’épidémie était installée.
Les personnes incluses dans les études étaient exclusivement des patients pour 43
(57%) études, exclusivement des soignants pour 8 (11%) et les 2 populations (patients et
soignants) pour 24 (32%).
Vingt-cinq études (33%) étaient originaires d’Amérique du Nord (Etats-Unis et
Canada), 4 (5%) du Mexique et d’Amérique du Sud, 28 (33%) d’Europe (dont 9 de France), 14
(19%) d’Asie, 3 (4%) d’Australie et 1 (1%) d’Afrique.
Cinq articles (7%) ont été publiés en 2008, 6 (8%) en 2009, 8 (11%) en 2010, 18 (24%)
en 2011, 12 (16%) en 2012, 11 (15%) en 2013, 7 (9%) en 2014, 7 (9%) en 2015 et 1 (1%) entre
janvier et juin 2016.
34
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 2. Description des études incluses dans la revue systématique de la littérature relative à la définition de la grippe nosocomiale –
Grippe pandémique A (H1N1)
Premier auteur
Altmann (55)
Bearden (59)
Buchbinder (62)
Cheng (66)
Chironna (67)
Chu (68)
Cordero (69)
Du (71)
Enstone (73)
Fanella (74)
Jaeger (85)
Jonges (87)
Khandaker (88)
Lalayanni (89)
Launay (90)
Liu (93)
Liu (94)
Lobo (95)
Marzano (99)
Miller (100)
Milupi (101)
Perez-Padilla
(106)
patients
patients + soignants
patients
patients + soignants
patients
soignants
patients
patients + soignants
Définition du
syndrome
grippal
non
non
non
oui
oui
oui
non
non
acquisition >48h après l'admission
NR
NR
acquisition >48h après l'admission
NR
NR
acquisition >7 jours après l'admission
acquisition >48h après l'admission
rétrospective
patients
non
acquisition >72h après l'admission
2009
2009
2009
2009
2009
2009
2009
2009-2010
2009
2011
rétrospective
prospective
rétrospective
prospective
investigation épidémie
rétrospective
rétrospective
prospective
prospective
investigation épidémie
patients
soignants
patients + soignants
patients
patients
patients
patients
patients + soignants
soignants
patients
non
oui
non
non
non
oui
non
oui
oui
non
acquisition >7 jours après l'admission
exposition à un cas
acquisition >48h après l'admission
acquisition >72h après l'admission
NR
acquisition >72h après l'admission
NR
NR
NR
acquisition >48h après l'admission
2009
investigation épidémie
patients + soignants
non
NR
2010
investigation épidémie
patients
non
en néonatologie
2007-2009
rétrospective
patients
non
NR
Date de
réalisation
Type d’étude
Population
Allemagne
EU
France
Hong Kong
Italie
Taiwan
Espagne
Chine
Grande
Bretagne
Canada
EU
Pays-Bas
Australie
Grèce
Canada
EU
Chine
Brésil
Italie
Grande
Bretagne
Grande
Bretagne
2009-2011
2009
2010
2009
2009
2009-2010
2009-2010
2009-2010
prospective
investigation épidémie
investigation épidémie
prospective
investigation épidémie
prospective
prospective
prospective
2009-2010
Mexique
Pays
Définition du caractère nosocomial
35
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 2. Description des études incluses dans la revue systématique de la littérature relative à la définition de la grippe nosocomiale –
Grippe pandémique A (H1N1) (suite)
Premier auteur
Pollara (107)
Rabagliati (108)
Reid (109)
RodriguezSanchez (112)
Tsagris (117)
Valley-Omar (40)
Veenith (119)
Vij (120)
Wilkinson (122)
Wise (123)
Chen (64)
Moore (103)
patients
patients
patients
Définition du
syndrome
grippal
non
non
non
acquisition après l'admission
NR
acquisition >7 jours après l'admission
rétrospective
patients
non
NR
2011
investigation épidémie
patients + soignants
oui
en néonatologie
2011
rétrospective
patients
non
acquisition >72h après l'admission
2010-2011
rétrospective
patients
non
acquisition >5 jours après l'admission
2009-2010
2009-2010
2009
2009
investigation épidémie
rétrospective
prospective
investigation épidémie
patients
patients
soignants
patients + soignants
non
non
oui
non
en néonatologie
NR
exposition à un cas
NR
2009
investigation épidémie
patients
oui
NR
Pays
Date de
réalisation
Type d’étude
Population
Italie
Chili
EU Canada
2011
2009
2009-2010
rétrospective
prospective
rétrospective
Espagne
2009
Grèce
Afrique du
Sud
Grande
Bretagne
EU
Canada
EU
EU
RoyaumeUni
Définition du caractère nosocomial
EU : Etats-Unis
NR : Non renseigné
36
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 3. Description des études incluses dans la revue systématique de la littérature relative à la définition de la grippe nosocomiale –
Grippe non pandémique
Pays
Date de
réalisation
Type d’étude
Population
Italie
2005-2012
rétrospective
patients
Thaïlande
2004-2006
prospective
Thaïlande
2005-2009
étude quasi
expérimentale
patients +
soignants
patients +
soignants
France
2004-2007
prospective
EU
2009-2010
Hong Kong
2011
Cheng (65)
de-Paris (70)
Chine
Brésil
2015
2007-2010
Eibach (72)
France
2012
Fang (75)
Chine
2015
Farooqui (76)
Chine
2015
Gaillat (77)
France
2005
Gaspard (78)
France
2004-2012
Gooskens (79)
Pays-Bas
2008
EU
France
Premier auteur
Amodio (56)
Apisarnthanarak
(57)
Apisarnthanarak
(58)
Bénet (60)
Bhadelia (61)
Chan (63)
Greenbaum (80)
Haber (81)
Virus impliqués
Définition du
syndrome grippal
Définition du caractère
nosocomial
acquisition >48h après
l'admission
NR
non
tout virus influenza
non
exposition à un cas
tout virus influenza
non
exposition à un cas
patients
tout virus influenza
oui
soignants
patients +
soignants
soignants
patients
patients +
soignants
A
A/Victoria/361/2011like H3N2 virus
A (H7N9)
tout virus influenza
oui
non
NR
non
non
A (H3N2)
oui
NR
acquisition après l'admission
acquisition >72h après
l'admission
patients
A (H7N9)
non
NR
patients +
soignants
patients +
soignants
patients
patients +
soignants
soignants
A (H7N9)
non
NR
A (H3N2)
oui
NR
tout virus influenza
A (H1N1) non
pandémique
A (H3N2) variant
oui
NR
non
NR
2011
rétrospective
investigation
épidémie
prospective
rétrospective
investigation
épidémie
investigation
épidémie
investigation
épidémie
investigation
épidémie
prospective
investigation
épidémie
prospective
acquisition >72h après
l'admission
NR
oui
2005-2006
prospective
patients
tout virus influenza
non
exposition à un cas
acquisition >48h après
l'admission
37
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 3. Description des études incluses dans la revue systématique de la littérature relative à la définition de la grippe nosocomiale –
Grippe non pandémique (suite)
Pays
Date de
réalisation
Type d’étude
Virus impliqués
Définition du
syndrome grippal
Définition du caractère
nosocomial
Higa (82)
Japon
2007-2010
rétrospective
Hui (83)
Hong Kong
2006-2007
prospective
patients +
soignants
patients
tout virus influenza
non
exposition à un cas
tout virus influenza
oui
patients
tout virus influenza
oui
rétrospective
patients
tout virus influenza
non
2000-2004
rétrospective
patients
tout virus influenza
non
EU
Canada
2013-2014
2008-2009
prospective
essai clinique
patients
soignants
tout virus influenza
tout virus influenza
non
oui
Macesic (97)
Australie
2010-2011
prospective
patients
tout virus influenza
non
NR
acquisition >72h après
l'admission
acquisition >72h après
l'admission
acquisition >72h après
l'admission
NR
NR
acquisition >48h après
l'admission
Huzly (84)
Allemagne
2013-2014
rétrospective
Jhung (86)
EU
2010-2011
Leckerman (91)
EU
Levin-Rector (92)
Loeb (96)
Mahmud (98)
Canada
2003-2011
rétrospective
patients +
soignants
tout virus influenza
oui
Mitchell (102)
Canada
2006-2011
prospective
patients
tout virus influenza
oui
EU
2004-2006
prospective
tout virus influenza
non
Oguma (105)
Japon
2007
rétrospective
A (H3N2)
oui
Pagani (39)
Suisse
2012
A (H3N2)
oui
Régis (44)
RiphagenDalhuisen (110)
France
2004-2009
investigation
épidémie
prospective
patients
patients +
soignants
patients +
soignants
patients
tout virus influenza
oui
Pays Bas
2009-2011
essai clinique
patients
tout virus influenza
non
EU
2006
investigation
épidémie
patients +
soignants
A
non
Premier auteur
Nivin (104)
Risa (111)
Population
NR
acquisition >96h après
l'admission
NR
acquisition >72h après
l'admission
acquisition >72h après
l'admission
acquisition après l'admission
acquisition >72h après
l'admission
NR
38
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 3. Description des études incluses dans la revue systématique de la littérature relative à la définition de la grippe nosocomiale –
Grippe non pandémique (suite)
Rubin (113)
EU
Date de
réalisation
2001-2004
Seale (114)
Australie
2005
EU
2002-2008
rétrospective
patients
tout virus influenza
non
Taylor (116)
Canada
2006-2012
prospective
patients
tout virus influenza
oui
Vanhems (38)
France
2004-2007
prospective
patients +
soignants
tout virus influenza
oui
acquisition après l'admission
Vayalumkal (118)
Canada
2005
prospective
patients
tout virus influenza
oui
acquisition >72h après
l'admission
Voirin (33)
France
2012
prospective
patients +
soignants
tout virus influenza
oui
acquisition après l'admission
EU
2003-2010
rétrospective
patients
tout virus influenza
oui
acquisition >72h après
l'admission
Hong Kong
2008
investigation
épidémie
patients +
soignants
A
non
NR
Premier auteur
Pays
Spaeder (115)
Weedon (121)
Wong (124)
A
Définition du
syndrome grippal
non
Définition du caractère
nosocomial
NR
B
oui
NR
Type d’étude
Population
Virus impliqués
prospective
investigation
épidémie
patients
patients +
soignants
acquisition >48h après
l'admission
acquisition >96h après
l'admission
EU : Etats-Unis
NR : Non renseigné
39
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.1.1. Définition clinique du syndrome grippal
Pour 30 études (40%), une définition de la grippe clinique (syndrome grippal)
était utilisée (Tableau 4). Cette définition était basée sur la fièvre pour l’ensemble des
études avec une définition, avec un seuil défini pour 19 études (63% des études avec
définition clinique de grippe). Le seuil moyen de température était de 37,9°C (min 37,5°C –
max 38,0°C). La toux était un symptôme présent dans 24 définitions (symptôme requis ou
optionnel, 80% des études avec une définition). Les douleurs pharyngées étaient présentes
dans 21 définitions (symptôme requis ou optionnel, 70%). Pour 70% (N=21) des études,
l’association : fièvre + toux + douleurs pharyngées était dans leur définition en tant que
symptômes requis ou optionnels.
Seize études (21%) avaient une définition basée sur les termes suivants : « syndrome
grippal », « infection respiratoire », « symptômes respiratoires », « symptômes de
pathologie respiratoire aiguë », « signes et symptômes de grippe ».
Dans 12 investigations de cas groupés (16% des études), seules les manifestations
cliniques présentées par les cas étaient décrites. Les symptômes étaient semblables à ceux
présents dans les définitions standardisées.
Aucune définition de grippe clinique n’était donnée pour 17 études (23%) basées sur
un repérage virologique des patients grippés.
Deux études utilisaient des définitions différentes pour les patients et pour les
soignants (80,96). Dans une étude, la définition pouvait être adaptée pour les patients âgés
ou les patients avec des troubles mentaux ou dans un contexte d’épidémie avec des cas
confirmés de grippe, avec une évaluation qui pouvait être au cas par cas (78).
40
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 4. Définition de syndrome grippal. Revue systématique de la littérature (N= 30)
Premier auteur
Bénet (60)
Bhadelia (61)
Cheng (66)
Chironna (67)
Chu (68)
Eibach (72)
Gaillat (77)
Gaspard (78)
Greenbaum (80)
Hui (83)
Huzly (84)
Jaeger (85)
Launay (90)
Liu (94)
Lobo (95)
Loeb (96)
Mahmud (98)
Mitchell (102)
Moore (103)
Oguma (105)
Pagani (39)
Régis (44)
Seale (114)
Taylor (116)
Tsagris (117)
Vanhems (38)
Définition
Fièvre ≥37,8°C et toux ou douleur pharyngée
Fièvre ≥37,8°C (100°F) et toux ou douleur pharyngée
Fièvre ≥38°C et douleur pharyngée ou toux
Fièvre récente ≥38°C + ≥2 symptômes respiratoires (obstruction nasale, rhinorrhée,
douleur pharyngée, toux)
Fièvre ≥38°C, toux et/ou douleur pharyngée
Fièvre ≥37,8°C sans antipyrétique et toux ou douleur pharyngée
Fièvre>38°C + toux et/ou signes respiratoires
Fièvre>38°C + ≥3 symptômes parmi : frissons, céphalées, douleurs oculaires, myalgies,
asthénie, anorexie, douleur pharyngée et toux. Définition adaptée pour les patients
âgés et patients avec des troubles mentaux ou dans un contexte d'épidémie avec cas
confirmés de grippe
Anomalies de température (>38°C ou <37°C), symptômes respiratoires (toux, douleur
pharyngée, dyspnée, tachypnée, hypoxie), symptômes gastro-intestinaux (nausée,
vomissement, diarrhée), myalgies, arthralgies, fatigue, intervention respiratoire,
nouvelle image pulmonaire
Soignant : Symptômes respiratoires (toux, douleur pharyngée, rhinorrhée) + au moins
fièvre, symptôme gastro-intestinal ou "constitutionnel" (frissons, myalgies)
Fièvre ≥37,8°C ou détérioration aiguë des capacités physiques ou mentales, et soit un
nouveau symptôme respiratoire soit une aggravation aiguë d'une pathologie chronique
avec des symptômes respiratoires
Début brutal des symptômes, ≥1 signe systémique (fièvre, malaise, céphalées,
myalgies) et ≥1 symptôme respiratoire (toux, douleur pharyngée, dyspnée)
Fièvre ≥37,8°C et toux ou douleur pharyngée
Fièvre (>38°C rectal ou >37,5°C oral ou axillaire), toux, céphalée, myalgie, arthralgie,
douleur pharyngée, rhinorrhée, vomissement, diarrhée
Fièvre ≥37,7°C avec ou sans symptômes respiratoires
Fièvre + 1 symptôme respiratoire
Fièvre ≥38°C et toux
Soignant : 1 signe parmi : fièvre ≥38°C, toux, congestion nasale, douleur pharyngée,
céphalées, atteinte sinus, myalgies, fatigue, frissons, otalgie, otite
Pathologie respiratoire aiguë avec toux et fièvre et ≥1 symptôme (douleur pharyngée,
arthralgie, myalgie et prostration)
Fièvre et symptômes respiratoires
Fièvre >38°C et ≥2 symptômes parmi : toux, coryza, douleur pharyngée, céphalées,
myalgies, diarrhée et patients avec fièvre non expliquée
Fièvre aiguë ≥37,8°C et toux, rhinorrhée, éternuements, ou douleur pharyngée
Fièvre >37,8°C et toux ou douleur pharyngée
Fièvre ≥37,8°C sans antipyrétique ou toux ou douleur pharyngée
Fièvre + 2 autres symptômes : toux, frissons, prostration et affaiblissement, myalgies ou
douleurs diffuses
Fièvre et symptômes respiratoires
Fièvre ou température instable, toux, wheezing, augmentation des sécrétions, apnée,
bradycardie, besoin en oxygène, besoin de ventilation mécanique, vomissement,
problèmes alimentaires, diarrhées, convulsions ou mouvements anormaux, tonicité
musculaire changée, léthargie, irritabilité
Fièvre ≥37,8°C sans antipyrétique et toux ou douleur pharyngée
41
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 4. Définition de syndrome grippal. Revue systématique de la littérature (N= 30)
(suite)
Auteur
Vayalumkal
(118)
Définition
Infection ou fièvre (>38°C oral/tympanique ou 38,5°C rectal) et ≥1 signe respiratoire
(rhinorrhée, congestion nasale, pharyngite, toux, éternuements, apnée, sifflements,
dyspnée, augmentation des sécrétions respiratoires, changement d’aspect de
sécrétions chroniques, râles, ronchi, désaturation, besoin d’oxygène, nouvelle anomalie
à la radiographie pulmonaire)
Fièvre, fébricule, frissons, toux, congestion nasale, faiblesse, asthénie, perte d'appétit,
douleur pharyngée, pharyngite, céphalées, myalgies
Fièvre et symptômes respiratoires
Fièvre et toux ou douleur pharyngée
Voirin (33)
Weedon (121)
Wise (123)
3.1.2. Analyses virologiques
Concernant les analyses virologiques, 70 études (93%) donnaient des précisions
sur les tests réalisés. Plusieurs tests étaient fréquemment utilisés : biologie moléculaire (RTPCR) pour 86%, culture cellulaire pour 33%, test de diagnostic rapide (immunochromatographie) pour 24%, immunofluorescence pour 21% et sérologies pour 7%.
3.1.3. Définition du caractère nosocomial
Quarante études (53%) ont fourni une définition standardisée du caractère
nosocomial. Cette définition était basée sur le délai entre l’admission à l’hôpital ou dans une
unité et le début des symptômes pour 29 études (73%). Ce délai variait de 48 à 168 heures
(délai moyen de 78h ; délai médian de 72h ; 31% (N=9) 48h, 48% (N=14) 72h, 7% (N=2) 96h,
3% (N=1) 120h, 10% (N=3) 168h ; Figure 6). Onze études utilisaient une autre définition du
caractère nosocomial, basé sur un début des signes après l’admission (sans détail sur le délai
nécessaire) pour 5 études (13%) ou sur une exposition à une personne contagieuse pour 6
études (15%).
Trois études avaient été réalisées dans des services de néonatologie, où les nouveaunés étaient hospitalisés depuis leur naissance, donc l’acquisition était par définition
nosocomiale.
42
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
Aucune définition du caractère nosocomial n’était donnée pour 32 études (43%, 15
investigations de cas groupés, 10 études prospectives, 6 études rétrospectives et 1 essai
clinique).
Figure 6. Délai entre l’admission et le début des symptômes en heures pour définir le
caractère nosocomial de l’infection grippale. Revue systématique de la littérature (N=28)
3.1.4. Types de virus influenza impliqués
Au total, 25 études (33%) impliquaient tout type de virus influenza (A et B) ; il
s’agissait d’études prospectives ou rétrospectives.
Quarante-huit études (64%) impliquaient des virus influenza A : 34 des virus A (H1N1)
pandémiques dont 2 études des virus A (H1N1) pandémiques résistant à l’oseltamivir, 1 des
virus A (H1N1) non liée à la pandémie, 6 des virus A (H3N2) ou des variants, 3 des virus A
(H7N9) et 4 plusieurs types de virus influenza A.
Une étude (1%) rapportait des virus influenza B.
Une étude (1%) ne nécessitait pas de confirmation virologique et traitait de syndromes
grippaux.
43
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.2. Etude associée au réseau de recherche du SHEA Research Network
Sur les 218 centres du réseau du SHEA contactés, 55 ont répondu à l’enquête
(taux de réponse : 25,2%). Parmi ces répondants, 45 étaient situés en Amérique du Nord
(82%), 4 en Asie (7%), 2 en Europe (4%), 1 en Amérique du Sud (2%) et 1 en Australie (2%) ;
l’origine était inconnue pour 2 établissements. Les répondants étaient des épidémiologistes
(N=39 ; 71%), des hygiénistes (N=10 ; 18%), un infectiologue, un universitaire et un directeur
en épidémiologie et hygiène (3 données manquantes). Soixante-dix-huit pour cent des
établissements étaient affiliés à des centres universitaires. Parmi les répondants, 24 étaient
des courts séjours adultes et/ou pédiatriques, 2 des centres hospitalo-universitaires, 1 un
centre de réadaptation et 1 un établissement non hospitalier (27 données manquantes). En
moyenne, les établissements répondants comportaient 538 lits (min 99 – max 1600 ;
données disponibles pour 43 répondants) ; en moyenne 449 et 74 lits respectivement
adultes et pédiatriques.
3.2.1. Définition standardisée
Une définition standardisée de la grippe nosocomiale était utilisée par 76%
(N=42) des répondants. Cette définition était basée sur des critères cliniques pour 24%
d’entre eux, sur des critères virologiques pour 31% et sur les 2 pour 45% (Tableau 5).
44
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 5. Définition de syndrome grippal et grippe nosocomial(e) utilisée par les
établissements de santé du SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America)
Research Network (N=55)
% (N/ N répondant)
Définition de syndrome grippal/grippe nosocomial(e)
76% (42/55)
Définition utilisée basée sur:
Critères cliniques
24% (10/42)
Critères virologiques
31% (13/42)
Critères cliniques + virologiques
45% (19/42)
Critères cliniques pour le syndrome grippal
Fièvre faisant partie de la définition de syndrome grippal
Seuil moyen pour les patients sans antipyrétiques (min – max)
82% (32/39)
38,0°C (37,0°C-39,0°C)
Critères cliniques pour la grippe
Symptômes spécifiques utilisés pour une détection précoce de la grippe
Fièvre faisant partie de la définition de grippe
Seuil moyen pour les patients sans antipyrétiques (min – max)
36% (20/55)
94% (17/18)
38,1°C (37,8°C-39,0°C)
Critères virologiques
Prélèvement réalisé
Nasal/Nasopharyngé
69% (35/51)
Gorge
2% (1/51)
Les 2
29% (15/51)
Tests réalisés
RT-PCR
77% (40/52)
Test de diagnostic rapide
19% (10/52)
Envoi des prélèvements virologiques à un centre national de référence
38% (20/52)
Définition du caractère nosocomial
Délai moyen entre l’admission dans l’unité et le début des symptômes
pour la définition de grippe nosocomiale (min - max) en heures
57,1 (24,0-96,0)
Délai utilisé
12-23h
0% (0/50)
24-47h
2% (1/50)
48-71h
64% (32/50)
> 72h
34% (17/50)
Note: Le dénominateur des pourcentages correspond au nombre de répondants à la question
45
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.2.2. Définition clinique du syndrome grippal
La fièvre faisait partie de la définition pour 82% (N=32) des répondants ayant
une définition standardisée. Le seuil moyen pour les patients sans antipyrétique était de
38,0°C (min 37,0 – max 39,0°C). Le même seuil moyen était utilisé pour les soignants sans
prise d’antipyrétiques et pour les patients et les soignants prenant des antipyrétiques. Les
signes cliniques les plus fréquemment requis dans la définition pour les patients étaient la
toux (52%), les douleurs pharyngées (31%) et les myalgies (19%) (Figure 7). Pour 71% (N=30)
des centres, l’association : fièvre + toux + douleurs pharyngées était dans leur définition en
tant que symptômes requis ou optionnels.
Figure 7. Signes cliniques présents dans la définition clinique de syndrome grippal pour les
patients. Établissements de santé du SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of
America) Research Network
46
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.2.3. Présentation clinique évocatrice de grippe
Des symptômes cliniques spécifiques étaient utilisés pour une détection
précoce de grippe chez 36% (N=20) des répondants. Parmi eux, 94% prenaient en compte la
fièvre dans leur définition. Le seuil moyen pour les patients sans antipyrétiques était de
38,1°C (min 37,8 – max 39,0°C). La toux, les douleurs pharyngées et les myalgies étaient des
symptômes requis dans respectivement 75%, 45% et 35% des définitions.
3.2.4. Analyses virologiques
Les prélèvements réalisés étaient des prélèvements de gorge pour 2% des
répondants, des prélèvements nasaux ou nasopharyngés pour 69% ou les 2 types de
prélèvements pour 29%. Les principaux tests réalisés étaient l’identification moléculaire (RTPCR, 77%) et les tests de diagnostic rapide (19%). Les prélèvements virologiques étaient
envoyés à un centre national de référence pour 38% des établissements. Les 2 centres
européens, 3 centres asiatiques sur les 4 et 15 centres nord-américains sur les 45 (33%)
envoyaient leurs prélèvements à un centre de référence. Le centre australien ainsi que le
sud-américain n’envoyaient pas leurs prélèvements.
3.2.5. Définition du caractère nosocomial
Le délai entre l’admission dans le service et le début des symptômes utilisé
pour la définition de la grippe nosocomiale était de 24 heures (h) à 47h pour 2% des
répondants, 48h-71h pour 64%, 72h-95h pour 28% et ≥96h pour 6% (moyenne de 57,1h)
(Figure 8). Un autre critère pris en compte pour identifier une grippe nosocomiale était un
contact avec une personne symptomatique (patients ou soignants).
47
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 8. Délai entre l’admission et le début des symptômes en heures pour définir le
caractère nosocomial de l’infection grippale. Etablissements de santé du SHEA (Society for
Healthcare Epidemiology of America) Research Network
3.2.6. Définitions spécifiques en fonction du type de population
Une définition particulière de syndrome grippal ou grippe nosocomial(e) était
utilisée pour 19% des répondants à la question (N=8). Les populations pour lesquelles une
définition adaptée existait étaient : les patients immunodéprimés (N=8), les patients avec
des hémopathies (N= 3), avec une pathologie maligne (N= 3), avec le VIH/SIDA (N= 3) et les
patients âgés (N= 1).
Sept pour cent utilisaient des définitions différentes de syndrome grippal ou
grippe nosocomial(e) pour les soignants et pour les patients.
3.2.7. Définition des cas groupés
Parmi les répondants, 43% (N=20) avaient une définition standardisée pour
l’identification de cas groupés de grippe nosocomiale. En moyenne, un épisode de cas
groupés était défini par un seuil minimum de 2,9 cas. Les soignants étaient comptés dans les
48
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
épisodes de cas groupés pour 78% des centres. Un centre qui ne les comptait pas dans les
cas groupés a argumenté sa décision par le fait qu’il est difficile de déterminer la source
d’exposition pour le soignant qui a pu être exposé à l’extérieur de l’hôpital. Une
investigation pouvait être débutée devant la présence de patients présentant des syndromes
grippaux cliniques, ou alors seulement après confirmation virologique. L’aire géographique
définissant un cas groupé était l’unité/service pour 69% et l’étage pour 16%. Parmi les
répondants, l’intervalle de temps entre 2 cas considéré pour suspecter une transmission
croisée était de 24 heures (h) pour 18%, 48 h pour 34%, 72 h pour 24%, 96 h pour 13% et
jusqu’à 7 jours pour 11%. Une similarité des souches était recherchée pour la confirmation
de cas groupés pour 43% des participants (1/4 en Asie, 2/2 en Europe, 0/1 en Australie, 1/1
en Amérique du Sud et 15/45 en Amérique du Nord).
3.2.8. Notification
Cinquante-huit pour cent des répondants signalaient leurs cas de grippe nosocomiale
à une organisation particulière (2/2 en Europe, 1/1 en Australie, 1/4 en Asie, 1/1 en
Amérique du Sud et 25/45 en Amérique du Nord). Concernant les établissements signalants,
les notifications étaient réalisées à destination de leur institution pour 47%, d’une autorité
de santé publique locale pour 88% et d’une autorité de santé publique nationale pour 6%.
Certains répondants devaient signaler chaque cas de grippe nosocomiale alors que d’autres
ne signalaient que les cas groupés.
3.2.9. Mesures de contrôle
Les actions mises en œuvre rapportées par les répondants étaient :
-
les précautions complémentaires gouttelettes, avec l’utilisation du masque de façon
systématique par tout le personnel ou seulement pour le personnel non vacciné
-
le renforcement de l’hygiène des mains
-
l’éviction pour le personnel malade
49
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
-
la limitation voire l’arrêt des admissions dans l’unité en cas de cas groupés ou
cohorting
-
la limitation des visites
-
l’utilisation d’antiviraux (en curatif ou prophylactique)
-
la surveillance renforcée
-
la sensibilisation à la vaccination antigrippale des soignants
3.2.10. Commentaires
Un établissement Nord-Américain a développé un algorithme commençant par un
test virologique grippal positif. L’algorithme prend en compte, entre autres, le délai depuis
l’admission, la détermination du statut immunitaire du patient afin de classer les grippes en :
nosocomiale, nosocomiale possible, probablement communautaire et communautaire. Le
syndrome grippal n’est pas inclus dans leur algorithme sur l’hypothèse que les patients
n’auraient pas été testés pour la grippe s’ils n’avaient pas eu de syndrome grippal (« maybe
unwisely »).
50
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
4. Discussion
4.1. Principaux résultats et mise en perspective
Ce travail scindé en 2 parties souligne l’hétérogénéité des définitions de grippe
nosocomiale utilisées par les établissements de santé au niveau international. Dans l’étude
sollicitant le SRN, la fièvre était un symptôme retrouvé dans 82% des définitions utilisées
mais le seuil de température était très hétérogène. Les symptômes cliniques les plus
fréquemment retrouvés étaient la toux, les douleurs pharyngées et les myalgies. La
définition de grippe nosocomiale était basée sur des critères cliniques pour 24% des
répondants, sur des critères virologiques pour 31% et sur les 2 types de critères pour 45%.
L’association la plus fréquemment retrouvée dans la revue de la littérature était la fièvre, la
toux et les douleurs pharyngées.
Le délai entre l’admission et le début des symptômes serait un des critères facilement
standardisable au niveau international mais un consensus pourrait être difficile à obtenir ; ce
délai variant de 24 à 96 heures dans l’étude SRN et de 48h à 7 jours dans la revue
systématique de la littérature. L’absence de délai standardisé engendre des difficultés :
erreur de classification entre grippe communautaire et nosocomiale et de calcul de taux
d’attaque, sous ou surestimation du poids de la grippe nosocomiale, erreurs concernant les
sources d’exposition, impact sur le risque attribuable à l’établissement. La durée
d’incubation de 48h souvent utilisée pour définir une infection bactérienne comme
nosocomiale ne peut pas s’appliquer à la grippe. En effet, les durées médianes d’incubation
pour la grippe A et B sont respectivement de 1,4 et 0,6 jours, avec 95% des patients infectés
par la grippe A et B développant des symptômes dans les 2,8 et 1,1 jours respectivement
après l’infection (125). En fonction de l’objectif de l’utilisation de la définition, ce délai
pourrait varier avec la sensibilité/spécificité requise, avec une plus forte spécificité et une
moindre sensibilité pour des délais augmentés. Dans le cadre d’une investigation
d’épidémie, une définition très sensible serait intéressante afin de diagnostiquer le plus de
cas. Cette détection, la plus précoce possible, permettrait de réduire la prescription
d’antibiotiques, les tests microbiologiques, les coûts hospitaliers et d’instaurer rapidement
les mesures adéquates (11).
51
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
Par ailleurs, certains établissements ou certaines études utilisaient des définitions
différentes pour certaines catégories de patients (immunodéprimés, personnes âgées…),
signifiant qu’il serait difficile d’avoir une seule définition standardisée ou que les taux
devraient être calculés pour chaque catégorie de patients.
Plusieurs systèmes de surveillance de la grippe nosocomiale existent, mais la
définition utilisée diffère. Cette surveillance est basée sur des résultats virologiques et un
délai par rapport à l’admission de 48 heures en Australie (97) et de 96 heures au Canada
(116). En France, dans le centre hospitalo-universitaire d’Edouard Herriot, la surveillance est
basée sur un repérage des syndromes grippaux cliniques (fièvre et toux ou douleur
pharyngée) avec une confirmation virologique dans un second temps (38). Suite à une
publication de l’équipe canadienne de Taylor (116), une lettre de l’équipe d’Edouard Herriot
soulignait la nécessité d’une définition standardisée de la grippe nosocomiale et notamment
d’un délai standardisé entre l’admission et le début des symptômes pour qualifier l’infection
de nosocomiale (53). Une réponse de Taylor et al confirmait l’intérêt d’un délai type qui
pourrait représenter une estimation de la période d’incubation pour l’infection grippale
naturelle, cette période étant sujette à une variabilité d’un patient à un autre due à la
souche en cause et aux facteurs liés au patient (126).
Le commentaire d’un établissement Nord-Américain est très intéressant car leur
hypothèse première est l’enjeu même de cette étude. L’algorithme qu’ils ont développé a
pour point de départ une grippe confirmée virologiquement, avec comme hypothèse que les
tests diagnostiques sont réalisés chez des patients présentant un syndrome grippal. La
problématique est de savoir si tous les patients hospitalisés qui développent une grippe
nosocomiale présentent un syndrome grippal typique ou bien un syndrome grippal atténué,
d’autres symptômes cliniques, voire pas de symptôme.
Les tests de diagnostic rapide sont utiles pour la confirmation diagnostique, la mise
en place rapide des mesures de contrôle et d’un traitement antiviral (curatif ou
prophylactique). Ils permettent également de réduire la prescription d’antibiotiques, les
tests biologiques, les coûts hospitaliers et de guider l’institution de mesures de contrôle (11).
Dans l’étude sollicitant le SRN, 24% des répondants se basaient uniquement sur des critères
cliniques. Une absence de confirmation virologique peut conduire à l’instauration de
mesures de prévention non adéquates dans le cas d’épidémies dues à d’autres virus
respiratoires (tels que le virus respiratoire syncytial, adénovirus, rhinovirus, picornavirus,
52
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
métapneumovirus…) (19). Ces autres virus respiratoires peuvent donner des manifestations
cliniques proches de celles de la grippe. En effet, un diagnostic de grippe sur la base de la
présentation clinique seule n’est pas évident, avec une sensibilité rapportée en population
générale de 38% pour les enfants (127) et de 60% chez les adultes (128). Cependant, la
sensibilité de ces tests de diagnostic rapide n’est encore pas optimale (129). Et ils ne
permettent pas de résoudre le problème du repérage clinique des patients grippés. La
question de savoir à qui prescrire ces tests de diagnostic rapide (ou autre test virologique)
reste entière.
Si les soignants ne sont pas sensibilisés aux différentes formes possibles de
présentation de la grippe, le diagnostic peut ainsi être posé avec retard voire ne pas être
posé du tout. Les personnes non diagnostiquées ou avec retard ou asymptomatiques
contribuent à la diffusion de la grippe, en raison du retard à l’application de mesures de
contrôle. La problématique des patients infectés mais asymptomatiques doit aussi être
soulignée.
En
effet,
la
fraction
d’asymptomatiques
(proportion
d’infections
asymptomatiques) basée sur des investigations d’épidémie et des transmissions au sein d’un
foyer a été estimée à 4-28%, avec une moyenne poolée de 16% (130). Les caractéristiques
des personnes hospitalisées, telles que leurs pathologies sous-jacentes ou leur traitement,
peuvent en partie expliquer le manque de corrélation entre leurs symptômes et l’infection
grippale (50,51). Un haut niveau d’attention à des présentations moins classiques est
nécessaire pendant les saisons grippales pour faciliter l’identification rapide des patients
infectés. Dans une étude américaine, seulement 51% des patients avec un diagnostic de
grippe confirmée virologiquement présentaient les critères de surveillance du CDC (50). Dans
une étude prospective, la sensibilité et la valeur prédictive positive de la combinaison
« fièvre et toux » pour le diagnostic de grippe chez les patients hospitalisés étaient faibles
(35% et 23%, respectivement) (51). Une revue de la littérature souligne que les signes
cliniques permettent d’identifier les patients avec un syndrome grippal mais qu’ils ne sont
pas très utiles pour confirmer ou exclure un diagnostic de grippe (131). Les auteurs
recommandent ainsi aux cliniciens d’utiliser les données de surveillance pour savoir si la
grippe circule dans leur région et ensuite de traiter les patients avec un syndrome grippal de
façon empirique ou de demander un test de diagnostic pour les guider dans leur prise en
charge.
53
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)
La partie concernant l‘étude réalisée en lien avec le SRN a pu être présentée en tant
que communication affichée au 27ème Congrès National de la Société Française d’Hygiène
Hospitalière (SF2H), Nantes, 1-3 juin 2016 (poster 181, Annexe 4) ainsi qu’au congrès de la
Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), Atlanta, 18-24 mai 2016 (poster 633,
Annexe 5). Un article est en cours de finalisation.
4.2. Points positifs de l’étude
Un des points positifs de l’étude sollicitant le SRN est sa dimension internationale
avec une validité externe augmentée. En effet, les données d’un centre unique ne sont
souvent pas généralisables. Un réseau international permet ainsi d’avoir un accès facilité à
divers centres intéressés et prêts à participer à des études sur cette thématique de
prévention du risque infectieux dans les établissements de santé (grippe, résistance aux
antibiotiques, dispositifs médicaux…). Un tel réseau offre des opportunités pour des études
sophistiquées collaboratives, avec une population de patients plus importante et un
partenariat intellectuel avec plusieurs sociétés savantes.
4.3. Limites
Une des limites de l’étude sollicitant le SRN est le faible taux de réponse. Mais
d’autres études réalisées avec le SRN ont montré des taux de réponse allant de 22% à 85%
(132–139). Un biais de réponse est aussi possible puisque seuls les établissements
appartenant au SHEA Research Network ont été interrogés. Les répondants sont
majoritairement Nord-Américains et des régions, comme l’Asie, qui peuvent être très
concernées par la grippe ne sont pas bien représentées. La participation d’équipes asiatiques
serait intéressante pour de futures études sur la grippe.
Une limite de la revue de la littérature est le fait que certains articles traitant de
façon moins spécifiques de syndromes grippaux nosocomiaux et non pas de grippes
nosocomiales ont pu ne pas être sélectionnés par la recherche sur Pubmed. De même, les
articles les plus récents pouvaient ne pas être encore référencés en termes MeSH.
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4.4. Conclusion
La grippe est un problème de santé publique communautaire et hospitalier. Cette
thématique a été peu investiguée par rapport aux infections nosocomiales bactériennes,
d’où la nécessité de produire des résultats originaux dans le champ épidémiologique,
clinique et biologique.
Concernant l’épidémiologie, une définition standardisée serait utile pour de multiples
raisons. Les principales sont les suivantes :
-
évaluation de la transmission de la grippe nosocomiale et investigation de cas
groupés,
-
comparaison d’études entre elles et des taux d’attaque,
-
étude des conséquences sur les patients et sur les établissements de santé, et en
particulier concernant les implications légales et assurantielles,
-
évaluation de l’impact des interventions randomisées ou non et de la prévention
incluant les politiques vaccinales des soignants et des patients et l’efficacité
vaccinale.
En tous les cas, une sensibilisation des professionnels de santé aux différentes
manifestations de la grippe selon les pathologies sous-jacentes des patients est utile afin de
faire un diagnostic précoce et de mettre en place les mesures curatives et préventives le plus
rapidement possible.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe 1 – Protocole Hospices Civils de Lyon « Précautions à prendre lors
d’hospitalisation de cas suspect ou confirmé de GRIPPE SAISONNIERE »
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Annexe 2 – Questionnaire - Etude SHEA Research Network
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Annexe 3 – Institutions participant au SRN (SHEA Research Network) – Janvier 2015
United States
Ketchikan Medical Center, Ketchikan, AK
Birmingham VAMC, Birmingham, AL
Flagstaff Medical Center, Flagstaff, AZ
Maricopa Integrated Health System, Phoenix, AZ
Mayo Clinic Hospital, Phoenix, AZ
St. Luke's Medical Center, Phoenix, AZ
Providence Saint Joseph Medical Center, Burbank, CA
Sharp Chula Vista Medical Center, Chula Vista, CA
Kaiser Los Angeles, Los Angeles, CA
Ronald Reagan UCLA Medical Center, Los Angeles, CA
Children's Hospital Central California, Madera, CA
Hoag Hospital, Newport Beach, CA
Pomona Valley Hospital Medical Center, Pomona, CA
Sequoia Hospital, Redwood City, CA
UC Davis Medical Center, Sacramento, CA
San Francisco General Hospital, San Francisco, CA
Cottage Hospital, Santa Barbara, CA
Stanford University Hospital, Stanford, CA
Harbor-UCLA Medical Center, Torrance, CA
Little Company of Mary Medical Center, Torrance, CA
Kaweah Delta, Visalia, CA
Children's Hospital Colorado, Aurora, CO
Denver Health and Hospital Authority, Denver, CO
Vail Valley Medical Center, Vail, CO
University of Connecticut Health Center, Farmington, CT
Yale-New Haven Hospital, New Haven, CT
Yale University School of Medicine, New Haven, CT
Lawrence & Memorial, New London, CT
Stamford Hospital, Stamford, CT
VA Connecticut, West Haven, CT
Children’s National Medical Center, Washington, DC
George Washington University Medical Center, Washington, DC
Medstar Health, Washington, DC
Sibley Memorial Hospital, Washington, DC
Washington Hospital Center, Washington, DC
Christiana Hospital, Newark, DE
Nemours/Alfred I. duPont Hospital for Children, Wilmington, DE
Wilmington Hospital, Wilmington, DE
Lee Memorial Hospital System, Fort Myers, FL
Mayo Clinic Florida, Jacksonville, FL
Wolfson Children's Hospital, Jacksonville, FL
Baptist Hospital of Miami, Miami, FL
Jackson Memorial Hospital, Miami, FL
University of Miami Hospital, Miami, FL
Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL
All Children's Hospital, St. Petersburg, FL
All Children's Hospital, Tampa, FL
Emory University Hospital Midtown, Atlanta, GA
Molnlycke Health Care, Norcross, GA
Upson Regional Medical Center, Thomaston, GA
Mercy Medical Center, Des Moines, IA
University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, IA
Children’s Memorial Hospital, Chicago, IL
Northwestern Memorial Hospital, Chicago, IL
Rush University Medical Center, Chicago, IL
Swedish Covenant Hospital, Chicago, IL
University of Chicago Department of Pediatrics, Chicago, IL
University of Chicago Medical Center, Chicago, IL
Sherman Hospital, Elgin, IL
NSUHS-Evanston Hospital, Evanston, IL
NSUHS-Glenbrook Hospital, Glenview, IL
NSUHS-Highland Park Hospital, Highland Park, IL
Passavant Area Hospital, Jacksonville, IL
Loyola University Chicago Medical Center, Maywood, IL
NSUHS-Skokie Hospital, Skokie, IL
Central DuPage Hospital, Winfield, IL
IU Health Goshen Hospital, Goshen, IN
Indiana University Hospital, Indianapolis, IN
Methodist Hospital, Indianapolis, IN
Riley Hosptial for Children, Indianapolis, IN
Saxony Hospital, Indianapolis, IN
Wishard Memorial Hospital, Indianapolis, IN
Touro Infirmary, New Orleans, LA
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA
Boston Medical Center, Boston, MA
Boston Medical Center Department of Pediatrics, Boston, MA
Brigham and Women's Hospital, Boston, MA
Children's Hospital of Boston, Boston, MA
New England Baptist Hospital, Boston, MA
Tufts Medical Center, Boston, MA
Carney Hospital, Dorchester, MA
Cooley Dickinson Hospital, Northampton, MA
Baystate Medical Center, Springfield, MA
VA Boston HCS, West Roxbury, MA
UMass Memorial Medical Center, Worcester, MA
Baltimore VA Medical Center, Baltimore, MD
Bayview Medical Center, Baltimore, MD
Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD
University of Maryland Medical Center, Baltimore, MD
NIH Clinical Center, Bethesda, MD
Suburban Hospital, Bethesda, MD
Howard County General Hospital, Columbia, MD
Maine Medical Center, Portland, ME
St. Joseph Mercy Health, Ann Arbor, MI
University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI
VA Ann Arbor Healthcare System, Ann Arbor, MI
Children's Hospital of Michigan, Detroit, MI
Detroit Receiving Hospital, Detroit, MI
Henry Ford Hospital, Detroit, MI
St. John Hospital and Medical Center, Detroit, MI
United Hospital, St. Paul, MN, Apple Valley, MN
Fairview Ridges Hospital, Burnsville, MN
St. Mary's Medical Center, Duluth, MN
University of Minnesota Medical Center, Minneapolis, MN
University of Minnesota Medical School, Minneapolis, MN
Rochester Methodist Hospital (Mayo MN), Rochester, MN
St. Mary's Hospital, Mayo Clinic, Rochester, MN
Regions Hospital, St. Paul, MN
Saint Joseph Medical Center, Kansas City, MO
St. Luke's Northland Hospital, Kansas City, MO
Truman Medical Center Hospital Hill, Kansas City, MO
Progress West Healthcare Center, O'Fallon, MO
SSM St. Mary's Health Center, Richmond Heights, MO
Barnes Jewish Hospital, St. Louis, MO
Missouri Baptist Medical Center, St. Louis, MO
St. Louis Children's Hospital, St. Louis, MO
Barnes Jewish St. Peters Hospital, St. Peters, MO
Kalispell Regional Medical Center, Kalispell, MT
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UNC Health Care, Chapel Hill, NC
Duke University Hospital, Durham, NC
Durham Regional Hospital, Durham, NC
East Carolina University, Greenville, NC
Vidant Medical Center, Greenville, NC
Duke Raleigh Hospital, Raleigh, NC
WakeMed Health & Hospitals, Raleigh, NC
North Carolina Baptist Hospital, Winston-Salem, NC
Altru Health System, Grand Forks, ND
Nebraska Methodist Hospital, Omaha, NE
University of Nebraska Medical Center, Omaha, NE
Mary Hitchcock Memorial Hospital, Lebanon, NH
Cooper University Hospital, Camden, NJ
Saint Clare’s Hospital, Denville, NJ
Hackettstown Regional Medical Center, Hackettstown, NJ
Atlantic Health, Morristown, NJ
Jersey Shore University Medical Center, Neptune, NJ
Robert Wood Johnson University Hospital, New Brunswick, NJ
The University Hospital of the University of Medicine & Dentistry of
NJ, Newark, NJ
RG Murphy VA, Albuquerque, NM
University of New Mexico Hospitals, Albuquerque, NM
Lutheran Medical Center, Brooklyn, NY
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY
New York-Presbyterian Hospital, New York, NY
NYU Langone Medical Center, New York, NY
Highland Hospital, Rochester, NY
Strong Memorial Hospital, Rochester, NY
Rochester General Hospital, Rochester, NY
Mercy Medical Center, Rockville Centre, NY
Stony Brook Medicine, Stony Brook, NY
The State University of New York Health Science Center, Syracuse,
NY
Bethesda North, Cincinnati, OH
Good Samaritan Hospital, Cincinnati, OH
The MetroHealth System, Cleveland, OH
Rainbow Babies and Children's Hospital, Cleveland, OH
Ohio State University Hospital, Columbus, OH
Ohio State University Hospital East, Columbus, OH
Ohio State University James Cancer Hospital, Columbus, OH
Ross Heart Hospital, Columbus, OH
Miami Valley Hospital, Dayton, OH
Peace Harbor (OR), Florence, OR
Oregon Health & Science University, Portland, OR
Sacred Heart Medical Center, Springfield, OR
Lehigh Valley Health Network-Cedar Crest site, Allentown, PA
Sacred Heart Hospital, Allentown, PA
Northwestern University School of Law and University of Illinois,
Ardmore, PA
Lehigh Valley Health Network-Muhlenburg, Bethlehem, PA
Geisinger Medical Center, Danville, PA
Penn State Hershey Medical Center, Hershey, PA
Meadville Medical Center, Meadville, PA
Einstein Medical Center Philadelphia, Philadelphia, PA
Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, PA
Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, PA
Penn Presbyterian Hospital, Philadelphia, PA
Philadelphia VA Medical Center, Philadelphia, PA
St. Christopher's Hospital for Children, Philadelphia, PA
Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, PA
UPMC Mercy, Pittsburgh, PA
Pleasant Valley Manor Nursing Home, Stroudsburg, PA
Memorial Hospital of Rhode Island, Pawtucket, RI
Rhode Island Hospital, Providence, RI
Medical University of South Carolina, Charleston, SC
Palmetto Health, Columbia, SC
Greenville Hospital University Medical Center, Greenville, SC
Spartanburg Regional Health System, Spartanburg, SC
Monroe Carell Jr. Children's Hospital at Vanderbilt, Nashville, TN
DeKalb Community Hospital, Smithville, TN
Dell Children's Medical Center of Central Texas, Austin, TX
Seton Medical Center Austin, Austin, TX
Seton Northwest Hospital, Austin, TX
Seton Southwest Hospital, Austin, TX
St. David's Medical Center, Austin, TX
University Medical Center Brackenridge, Austin, TX
Seton Highland Lakes Hospital, Burnet, TX
Parkland Health and Hospital System, Dallas, TX
University Hospital, Dallas, TX
University of Texas Southwestern University Hospitals, Dallas, TX
Denton Regional Medical Center, Denton, TX
Carl R. Darnall Army Medical Center, Fort Hood, TX
Children's Memorial Hermann Hospital, Houston, TX
Memorial Hermann Texas Medical Center, Houston, TX
University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX
University of Texas Health Science Center at Houston, Houston, TX
Peterson Regional Medical Center, Kerrville, TX
Lubbock Heart Hospital, Lubbock, TX
Seton Edgar B. Davis Hospital, Luling, TX
South Texas Veterans Healthcare System, San Antonio, TX
Central Texas Veterans Health Care System, Temple, TX
Scott & White Memorial Hospital, Temple, TX
University of Utah Health Care, Salt Lake City, UT
University of Utah Hospitals and Clinics, Salt Lake City, UT
University of Virginia Health System, Charlottesville, VA
Children's Hospital of the King's Daughters, Norfolk, VA
Virginia Commonwealth University, Richmond, VA
Fletcher Allen Health Care, Burlington, VT
St. Joseph Medical, Bellingham, WA
St. John Medical, Longview, WA
Good Samaritan Hospital, Puyallup, WA
Seattle Children's Hospital, Seattle, WA
Virginia Mason Medical Center, Seattle, WA
Tacoma General/Allenmore Hospital, Tacoma, WA
University of Wisconsin Hospital, Madison, WI
William S. Middleton VA Hospital, Madison, WI
St. Joseph's Hospital, Marshfield, WI
West Virginia University Hospitals, Morgantown, WV
International
Centro de Investigaciones Neurologicas (FLENI), Buenos Aires,
Argentina
Hospital Austral, PILAR, Argentina
Gold Coast University Hospital, Southport, Australia
Prince of Wales Hospital, Randwick, Australia
Royal Melbourne Hospital, Melbourne, Australia
The Childrens Hospital at Westmead, Sydney, Australia
Hospital das Clínicas, São Paulo- SP, Brazil
Hospital Doutor Anísio Figueiredo, Londrina, Brazil
Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brazil
University of São Paulo, Brazil, São Paulo, Brazil
Albert Children's Hospital, Calgary, Canada
Alberta Health Services, Calgary, Canada
Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, Sherbrooke, Canada
Hopital Jean Talon, Montreal, Canada
Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Saint John Regional Hospital, Saint John, Canada
St. Michael's Hospital, Toronto, Canada
The Montreal Children's Hospital, Montreal, Canada
The Montreal Children's Hospital, McGill University, Montreal,
Canada
The Ottawa Hospital, Ottawa, Canada
University of Ottawa Heart Institute, Ottawa, Canada
Centro Medico Imbanaco, Cali, Colombia
CIDEIM Research Center, Colombia
Hospital Pablo Tobon Uribe, Medellin, Colombia
Hospital Universitario San Ignacio, Bogota, Colombia
Dar Al Fouad Hospital, Cairo, Egypt
Hospices Civils de Lyon, Lyon, France
UPMC PARIS 6 - Site Pitié-Salpêtrière, Paris, France
Attikon University Hospital, Athens, Greece
Hospita Roosvelt, Guatemala, Guatemala
BLK Super Speciality Hospital, New Delhi, India
Breach Candy Hospital Trust, Mumbai, India
Gauhati Medical College & Hospital, Gauhati, India
Medanta the MediCity, Gurgaon, India
Sahara Hospital, Lucknow, India
Sri Ramachandra Medical College and Research Institute, Sri
Ramachandra University, Porur, Chennai, India
St. Johns Medical College and Hospital, Bangalore, India
Hadassah-Hebrew University Medical Center Ein Kerem Campus,
Jerusalem, Israel
Hadassah-Hebrew University Medical Center Mount Scopus
Campus, Jerusalem, Israel
San Raffaele Hospital, Milano, Italy
Teine Keijinkai Medical Center, Sapporo, Japan
Tokyo Metropolitan Children's Medical Center, Fuchu, Japan
Universiti Kebangsaan Medical Centre, Kuala Lumpur, Malaysia
Pediatric Hospital National Medical Center, Mexico
Hospital Angeles Mocel, Mexico City, Mexico
Hospital Angeles Santelena, Mexico City, Mexico
University Medical Center St. Radboud, Nijmegen, Netherlands
Lagoon Hospitals, Apapa, Lagos, Nigeria
Lagos University Teaching Hospital, Lagos, Nigeria
Oslo University Hospital - Rikshospitalet, Oslo, Norway
An Najah National University Hospital, West Bank, Palestine
Clinic of Neonatology, Jagiellonian University Medical College,
Krakow, Poland
Hamad General Hospital, Doha, Qatar
Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Republic of
Korea
National University Hospital, Singapore, Singapore
Non-Hospital Participants
Tennessee Department of Health, Nashville, TN
PDI, West Nyack, NY
McGuckin Methods International, Ardmore, PA
The Joint Commission, Chicago, IL
Public Health Ontario, Windsor, Canada
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Annexe 4 – Poster présenté au 27ème Congrès National de la Société Française d’Hygiène
Hospitalière (SF2H), Nantes, 1-3 juin 2016
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Annexe 5 – Poster présenté au congrès de la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), Atlanta, 18-24 mai
2016
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(CC BY-NC-ND 2.0)
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(CC BY-NC-ND 2.0)
MUNIER (épouse MUNIER-MARION) Elodie :
Définition de la grippe nosocomiale : revue de la littérature et étude multicentrique
internationale
___________________________________________________________________________
RESUME
La grippe nosocomiale est souvent sous diagnostiquée. L’objectif de ce travail était de
réaliser une synthèse des définitions de grippe nosocomiale. Une revue systématique de la
littérature sur les définitions de grippe nosocomiale utilisées a été réalisée. De plus, une
invitation à répondre à un questionnaire a été envoyée aux membres du réseau
international du SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) par e-mail. Sur les 75
études retenues dans la revue de la littérature, 30 (40%) présentaient une définition clinique
de la grippe. Sur les 55 centres du réseau du SHEA ayant répondu à l’enquête, une définition
standardisée de la grippe nosocomiale était utilisée par 76%. La fièvre, la toux et les douleurs
pharyngées étaient les symptômes les plus fréquents. Le délai entre l’admission et le début
des symptômes pour qualifier l’infection de nosocomiale variait de 24h à 7 jours. La revue de
la littérature et l’enquête soulignent l’hétérogénéité des définitions de grippe nosocomiale
utilisées.
___________________________________________________________________________
MOTS CLES Grippe, Infection associée aux soins, Définition
___________________________________________________________________________
JURY
Président :
Membres :
Monsieur le Professeur Philippe VANHEMS
Monsieur le Professeur Bruno LINA
Monsieur le Professeur Etienne JAVOUHEY
Madame le Docteur Anne SAVEY
Monsieur le Docteur Thomas BENET
___________________________________________________________________________
DATE DE SOUTENANCE
12 octobre 2016
___________________________________________________________________________
ADRESSE POSTALE DE L’AUTEUR
10 rue Nazareth 69003
VOTRE EMAIL
[email protected]
MUNIER
(CC BY-NC-ND 2.0)