projet roc et offre de services des amc associee
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Ministère des affaires sociales et de la santé Ministère des finances et des comptes publics UNOCAM ; FNMF ; FFA ; CTIP PRESENTATION DES PRINCIPES GENERAUX RELATIFS AUX ECHANGES PREPARATOIRES A LA FACTURATION HOSPITALIERE VERS LES AMC Type de document : Document de présentation générale Réf. : ROC_GNL_PRINCIPES Date de dernière mise à jour : 13 décembre 2016 Version : 0.2.0 Etat : Validé Rédacteur : GT ROC PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX SUIVI DES REVISIONS ET VALIDATIONS Validation Date 30/03/2015 13/12/2016 Version V 0.1.0 V0.2.0 Comité de validation Appel à commentaires Appel à commentaire des WS Historique des révisions Date Version : 0.2.0 Version Auteurs Action (pages) Etat : « Validé» Commentaire PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Notice de droit d'auteur Ce document est la copropriété du Groupe projet composé de : - Ministère des affaires sociales et de la santé - Ministère des finances et des comptes publics - Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP), - la Fédération Française des Sociétés d’Assurance (FFA), - la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF), Ces co-auteurs sont donc titulaires des droits d’auteur sur ledit document conformément à l’article L 113.1 du code de la propriété intellectuelle. La publication ci-après n’entraîne aucune cession des droits d’auteurs à quelle que personne que ce soit. Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX SOMMAIRE CHAPITRE 1 - TERMES ET DEFINITIONS .............................................................................................. 6 CHAPITRE 2 - AVANT-PROPOS ................................................................................................................. 9 CHAPITRE 3 - INTRODUCTION ............................................................................................................... 10 CHAPITRE 4 - OBJET DU DOCUMENT .................................................................................................. 10 CHAPITRE 5 - DOMAINE D’APPLICATION .......................................................................................... 10 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.2 5.2.1 5.2.2 5.3 5.4 ACTEURS CONCERNES......................................................................................................................... 10 Patients /Bénéficiaire .................................................................................................................... 10 Etablissements de santé ................................................................................................................. 11 AMC .............................................................................................................................................. 11 DGFiP ........................................................................................................................................... 12 PRESTATIONS CONCERNEES ................................................................................................................ 12 Les actes et consultations externes (ACE) ..................................................................................... 12 Les prestations lors de séjours hospitaliers .................................................................................. 13 CONTEXTES DE FACTURATION EXCLUS ............................................................................................... 13 NIVEAU DE COUVERTURE D’ASSURANCE COMPLEMENTAIRE SANTE CONCERNE ................................. 13 CHAPITRE 6 - OBJECTIFS ET ENJEUX LIES A L’EVOLUTION DU PROCESSUS D’ECHANGES ENTRE ETS, AMC ET DGFIP ......................................................................................................................... 13 6.1 6.2 6.3 LES OBJECTIFS PROPRES AUX ETS ET A LA DGFIP ............................................................................. 13 LES OBJECTIFS PROPRES AUX AMC .................................................................................................... 14 LES ENJEUX COMMUNS ....................................................................................................................... 14 CHAPITRE 7 - PRINCIPES GENERAUX RELATIFS AUX ECHANGES ETS-AMC......................... 15 7.1 LES PREREQUIS ................................................................................................................................... 15 7.2 PRESENTATION DES CONCEPTS QUALIFIANT LE PARCOURS DU PATIENT AU SEIN D’UN ETS ................ 15 7.2.1 La venue ........................................................................................................................................ 15 7.2.2 Le séjour ........................................................................................................................................ 15 7.2.3 La préadmission ............................................................................................................................ 15 7.2.4 L’admission ................................................................................................................................... 15 7.2.5 La mutation ................................................................................................................................... 15 7.2.6 Le transfert .................................................................................................................................... 15 7.2.7 La sortie ........................................................................................................................................ 15 7.2.8 L’épisode de facturation ................................................................................................................ 16 7.2.9 La période de facturation .............................................................................................................. 16 7.3 PRESENTATION DES IDENTIFIANTS UTILISES ....................................................................................... 16 7.3.1 Les identifiants établissements ...................................................................................................... 16 7.3.1.1 7.3.1.2 7.3.2 ETS juridique (EJ) ..................................................................................................................................... 16 ETS géographique (EG) ............................................................................................................................ 16 Les identifiants AMC ..................................................................................................................... 16 7.3.2.1 7.3.2.2 7.3.2.3 7.3.3 Le numéro AMC ........................................................................................................................................ 17 Le type de convention................................................................................................................................ 17 Le critère secondaire de routage ................................................................................................................ 17 Les identifiants du parcours du patient au sein de l’ETS .............................................................. 17 7.3.3.1 7.3.3.2 7.3.3.3 CHAPITRE 8 - Le numéro d’identifiant Patient (NIP) ....................................................................................................... 17 Le numéro de dossier administratif (NDA) ............................................................................................... 17 Le numéro identifiant la période de facturation ......................................................................................... 17 DESCRIPTION DES PROCESSUS D’ECHANGES....................................................... 18 8.1 INTRODUCTION ................................................................................................................................... 18 8.1.1 Les web services métier proposés par les AMC aux ETS .............................................................. 18 8.1.2 Le web service d’adressage : l’Annuaire AMC ............................................................................. 18 Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX 8.2 DESCRIPTION DU PROCESSUS D’ECHANGES DANS LE CAS GENERAL D’UNE VENUE POUR ACE ............ 21 8.2.1 Processus des échanges en ACE : le principe ............................................................................... 21 8.2.2 Descriptif macro du déroulé de la venue du patient dans les locaux de l’ETS ............................. 22 8.2.3 Le web service IDB ACE ............................................................................................................... 23 8.2.3.1 8.2.3.2 8.2.4 Présentation des spécificités du web service IDB ACE ............................................................................. 23 Les principales règles de gestion IDB ACE ............................................................................................... 24 Le web service CLC ACE .............................................................................................................. 25 8.2.4.1 8.2.4.2 8.2.4.3 Présentation des spécificités du web service CLC ACE ............................................................................ 25 Les principales règles de gestion CLC ACE .............................................................................................. 26 Le calcul en local du montant des soins pris en charge par l’AMC ........................................................... 26 8.2.5 Descriptif macro du déroulé de la facturation et du recouvrement des frais générés par la venue du patient en ACE ......................................................................................................................................... 27 8.2.5.1 8.2.5.2 Présentation des spécificités de la facturation dans le cadre des ACE ....................................................... 27 Les principales règles de gestion ............................................................................................................... 29 DESCRIPTION DU PROCESSUS D’ECHANGES DANS LE CAS GENERAL D’UNE VENUE POUR UN SEJOUR HOSPITALIER ...................................................................................................................................................... 8.3 30 Processus des échanges en séjour hospitalier : le principe .......................................................... 31 Descriptif macro des échanges ETS-AMC .................................................................................... 32 8.3.1 8.3.2 8.3.2.1 8.3.2.2 8.3.2.3 8.3.2.4 8.3.2.5 8.3.3 Etape 1 la préadmission ............................................................................................................................. 32 Etape 2 : l’admission ................................................................................................................................. 34 Etape 3 : pendant le séjour hospitalier du patient ...................................................................................... 36 Etape 4 : lors de la sortie du patient ........................................................................................................... 39 Etape 5 : après la sortie effective du patient .............................................................................................. 42 Le web service IDB Séjours........................................................................................................... 44 8.3.3.1 8.3.3.2 8.3.4 Présentation des spécificités du web service IDB Séjours ......................................................................... 44 Les principales règles de gestion ............................................................................................................... 45 Le web service SIM ....................................................................................................................... 46 8.3.4.1 8.3.4.2 8.3.5 Présentation des spécificités du web service SIM ...................................................................................... 46 Les principales règles de gestion ............................................................................................................... 50 Le web service CLC Séjours .......................................................................................................... 51 8.3.5.1 8.3.5.2 8.3.6 Présentation des spécificités du web service CLC Séjours ........................................................................ 51 Les principales règles de gestion ............................................................................................................... 52 La facturation des séjours ............................................................................................................. 52 CHAPITRE 9 - DESCRIPTION DES DIFFERENTS PROCESSUS D’ECHANGES PARTICULIERS 53 9.1 LES VENUES POUR ACE SORTANT DU CAS GENERAL........................................................................... 53 9.1.1 Passage aux urgences sur 2 jours consécutifs non suivi d’une hospitalisation............................. 53 9.1.2 Passage en ACE suivi consécutivement d’une hospitalisation ...................................................... 53 9.1.3 Patient bénéficiant de soins ACE dont une partie n’est pas incluse dans le périmètre de ROC ... 54 9.2 LES SEJOURS HOSPITALIERS SORTANT DU CAS GENERAL ..................................................................... 54 9.2.1 Facturation intermédiaire en cours d’un séjour MCOO par l’ETS .............................................. 54 9.2.2 Cas dans lequel le patient n’est pas couvert par l’AMO ............................................................... 54 9.2.3 Initialisation du processus ROC après la sortie du patient ........................................................... 54 CHAPITRE 10 - LE MODELE RELATIONNEL DES CONCEPTS ENTRE ETS ET AMC ................ 54 10.1 LA VISION GLOBALE DU POINT DE VUE DES ETS ................................................................................. 54 10.2 LA VISION AMC ................................................................................................................................. 56 10.2.1 Modèle ........................................................................................................................................... 56 10.2.2 Partage d’identifiants .................................................................................................................... 58 CHAPITRE 11 11.1 ANNEXES ........................................................................................................................... 60 FOIRE AUX QUESTIONS ........................................................................................................................ 60 Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX CHAPITRE 1 - Terme Actes et Consultations Externes Assurance maladie complémentaire TERMES ET DEFINITIONS Acronyme Définition ACE AMC Désigne l’Organisme d’Assurance Maladie Complémentaire Assurance maladie obligatoire attestation de tiers payant AMC AMO Désigne l’Assurance Maladie Obligatoire (en tant que telle ou en tant qu’organisme gestionnaire) Norme d’échange entre les ETS et l’AMO B2-CP Désigne le support adressé par l’AMC à chacun de ses assurés, destiné à permettre aux professionnels et établissements de santé dans lequel l’assuré est pris en charge de savoir s’ils peuvent facturer directement l’AMC pour la part qu’il couvre et selon quelles modalités Codes actes Codification des actes facturés aux AMC par les ETS, situés en position 76-80 de la B2 du type 4 de la B2-CP (ou 56-60 du type 3), et dont la liste des valeurs est définie en annexe 10 de la B2 (codification des prestations) ainsi que par la liste des actes spécifiques aux AMC. Calcul CLC Demande de remboursement électronique (facture AMC) Etablissement géographique DRE Facture adressée par le prestataire de soins directement à l’assurance maladie complémentaire du patient sous la forme d’un flux de données transmis de manière électronique. EG Un établissement juridique est composé d’une à plusieurs implantations géographiques. Chacune de ces implantations est identifiée par un numéro « FINESS » géographique. EJ A une entité juridique sont associés un ou plusieurs établissements géographiques. Une entité juridique est identifiée par un numéro FINESS juridique (et un numéro de SIRET). Si une entité juridique n'est composée que d'un établissement géographique, il existe bien un numéro FINESS géographique et un numéro FINESS juridique distincts même s'il est situé sur la même implantation géographique. FINESS géographique Numéro de FINESS géographique Entité juridique FINESS juridique Numéro de FINESS juridique Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Etablissements publics de santé EPS ex-DG Désigne les établissements mentionnés au a de l'article L. 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale. Ces établissements ont un comptable public (DGFiP) séparé de l’ordonnateur (DAF de l’EPS). Désigne l’ensemble des établissements mentionnés à l'article L. 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale. Etablissements de santé ETS Etablissements de santé précédemment financés sous dotation globale Etablissements de santé précédemment financés sous objectifs quantifiés nationaux Etablissements de santé privés non lucratif ETS ex-DG Désigne les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale. ETS ex-OQN Désigne les établissements mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale. ETS PNL Désigne les établissements de santé privés non lucratifs répondant aux critères mentionnés aux b et c de l’article L. 162-22-6 du code de la Sécurité Sociale, c’est-à-dire respectivement ceux qui ont été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier et ceux ayant opté pour la dotation globale de financement. Facture individuelle dématérialisée, en norme B2, de la part AMO. Facture individuelle AMO Facture FIDES Facture B2 Facture B2 Feuille de Soins Electronique FSE Groupe Homogène de Séjour GHS Hospitalisation à domicile HAD HospiAMC Identifiant de l’organisme AMC Id AMC Information Droits Bénéficiaire IDB Logiciel de gestion administrative du malade / du patient Logiciel GAM/GAP Version : 0.2.0 Désigne la norme d’échanges en web services entre l’établissement de santé et l’assurance Maladie Complémentaire. Logiciel permettant de gérer le dossier administratif du patient en particulier ses droits vis-à-vis de l’AMO et éventuellement de l’AMC et de tracer le parcours ou les mouvements du patient au sein de l’établissement de santé. Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Médecine, chirurgie, Obstétrique, Odontologie MCOO Numéro de dossier administratif NDA Cf. définition chap. 7.3.3.2 Numéro d’Identifiant Patient NIP Cf. définition chap. 7.3.3.1 Numéro de sécurité sociale en France NIR Numéro d'inscription au répertoire (de l'INSEE) Organisme Transmetteur de Flux OTF Cf. définition chap. 5.1.2 Opérateur AMC Prestataire de soins Cf. définition chap. 5.1.3 PS Psychiatrie PSY Reste à charge RAC Remboursement des Organismes Complémentaires ROC Simulation SIM SIMplification du Parcours administratif HOspitalier du patient et Numérisation des Informations Echangées SIMPHONIE Soins de Suite et de Réadaptation SSR Tarification à l’Activité T2A Version : 0.2.0 Désigne le nom du projet de dématérialisation des flux entre les ETS, la DGFiP pour les EPS, et les AMC. Programme porté par la Direction Générale de l’Organisation des Soins et la Direction Générale des Finances Publiques, avec l’appui du Secrétariat Général à la Modernisation de l’Action Publique et de l’Agence Nationale d’Appui à la Performance. Il englobe notamment le projet ROC. Désigne le mode de financement unique pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCOO) des établissements ex-DG et des établissements ex-OQN, des établissements de santé français, issu de la réforme hospitalière du plan Hôpital 2007 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Tarif Journalier de Prestation Tiers payant TJP Web service WS CHAPITRE 2 - TP Base de facturation du TM ; Parfois appelé PJ mais par soucis de cohérence dans la suite du document seul TJP sera utilisé Dispense d’avance de frais des parts AMO et AMC. Un web service correspond à une technologie permettant à des applications de dialoguer à distance via Internet. Cette communication est basée sur le principe de demandes et réponses, effectuées avec des messages standardisés. Dans le cas de ROC, il s’agit donc d’une communication entre le système d’information hospitalier (SIH) et le système d’information de l’AMC. La finalité est donc bien d’intégrer dans les logiciels constitutifs du SIH ces web services, aussi bien en termes de demande (quelles sont les conditions de déclenchement automatique de l’appel au web service) que de traitement de la réponse (comment les informations reçues en retour doivent être exploitées). AVANT-PROPOS Le projet Remboursement des Organismes Complémentaires (ROC) vise la mise en place d’échanges dématérialisés entre les établissements de santé, les AMC, et la DGFiP, s’agissant des établissements publics de santé. Il a pour objet de normaliser, d’optimiser et d’industrialiser l’ensemble de ces échanges; la solution est unique et opposable à l’ensemble des acteurs par le biais d’un accord cadre national tripartite. Les travaux relatifs au projet ROC ont été réalisés sous l’égide du ministère de la santé, de la Direction Générale des Finances Publiques (DGFiP), du Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP), de la Fédération Française des Sociétés d’Assurance (FFSA), de la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) et de l’Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOCAM). La documentation technique du projet ROC comprend l’ensemble des documents suivants : Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX CHAPITRE 3 - INTRODUCTION Actuellement, les échanges d’informations entre les AMC et le monde hospitalier se font pour l’essentiel1 encore sur support papier. Des difficultés sont rencontrées par l’ensemble des acteurs qui cherchent à fluidifier, à améliorer et à accélérer leurs différents échanges. Aussi les AMC, la DGFiP et le ministère de la santé partagent un même objectif de dématérialisation des échanges de la part complémentaire des prestations hospitalières et ont défini des processus et des normes répondant à ces besoins. Ceux-ci remplaceront les processus actuellement en place au sein des établissements (prise en charge et facturation). Ils seront encadrés par un accord cadre national tripartite qui se substituera à tous les éléments techniques concernant les échanges de flux du dispositif conventionnel existant entre un AMC et un ETS, sans remise en cause des autres aspects conventionnels, notamment tarifaires. L'ensemble s'intitulera "Dispositif ROC" et permettra d'atteindre les objectifs suivants : - l’automatisation et l’industrialisation de la facturation, du paiement et du recouvrement de la part complémentaire des prestations hospitalières ; - la fiabilisation des données ; - l’amélioration de la qualité de service auprès des assurés ; - un moindre effort de gestion pour l’ensemble des acteurs de la chaîne de l’accueil / facturation / paiement / recouvrement. Il s’appuiera pour les ETS et pour les AMC sur l’extension de l’interopérabilité entre les différentes briques constituant leur système d’information. Pour entrer dans le dispositif ROC, les acteurs devront se soumettre à une phase de vérification de conformité de leurs logiciels et d’accrochage (phase de test puis bascule en réel) de leur système d’information. En période de montée en charge les ETS et AMC devront gérer la coexistence du dispositif ROC et des anciennes modalités de gestion (dispositif NOE, ROC transitoire, etc.). CHAPITRE 4 - OBJET DU DOCUMENT Ce document a pour but de présenter les principes généraux sur lesquels le projet ROC repose, en explicitant l’ensemble du processus et en décrivant les moyens à mettre en œuvre. CHAPITRE 5 - DOMAINE D’APPLICATION 5.1 ACTEURS CONCERNES Ce document concerne les ETS ex-DG ayant une activité MCOO, les AMC, et la DGFiP. 5.1.1 Patients /Bénéficiaire Le réseau NOE de la FNMF connecte depuis plusieurs années certains partenaires ETS/Mutuelles. D’autres AMC ont établi quelques connexions avec quelques ETS pour dématérialiser les factures. 1 Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Patient/bénéficiaire de soins Sujet de la prise en charge hospitalière, auquel est associé : Vu de l’ETS un numéro d’identification patient (NIP) unique dans le SIH de l’établissement de santé, Vu de l’AMC un numéro d’adhérent et/ou un NIR , une date et un rang de naissance Les patients qui ne seraient pas pris en charge par une caisse AMO ne sont pas prévus dans le cadre du dispositif ROC. 5.1.2 Etablissements de santé Les acteurs rattachés à la sphère des établissements ex-DG ayant une activité MCOO dans les échanges avec les AMC pour le projet ROC sont les suivants : Les établissements publics de santé Il s’agit des établissements publics de santé ayant une activité MCOO (médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie), y compris en HAD et répondant aux critères de l’article L6141-1 du code de la santé publique : « Les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public dotées de l'autonomie administrative et financière. Ils sont soumis au contrôle de l'Etat dans les conditions prévues par le présent titre. Leur objet principal n'est ni industriel ni commercial. » Les établissements de santé PNL Il s’agit des établissements de santé PNL ayant une activité MCOO (médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie), y compris en HAD et répondant aux critères mentionnés aux b ou c de l’article L. 162-226 du code de la Sécurité Sociale. Organisme Transmetteur de Flux des établissements de santé (OTF ETS) Cet organisme se charge d’assurer pour le compte de certains établissements de santé, la télétransmission des différents échanges entre les établissements de santé et les organismes d’assurance maladie (obligatoire et/ou complémentaire). Il intervient sous la responsabilité d’un établissement de santé dont il est sous-traitant. Seuls les établissements ex-DG ayant une activité MCOO situés en France métropolitaine et dans les Départements d’Outre-mer sont concernés dans un premier temps. Le projet ROC sera élargi aux autres activités et ETS dans un deuxième temps. 5.1.3 AMC AMC Version : 0.2.0 Organisme d’assurance maladie complémentaire. Il peut traiter en direct l’ensemble des demandes des ETS ou bien avoir recours à un sous-traitant. Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Opérateur AMC Débiteur Organisme tiers, intervenant en tant que sous-traitant pour le compte d’un ou plusieurs AMC, de manière temporaire ou pérenne, pour une ou plusieurs activités parmi les suivantes : - réception et traitement2 des demandes de prise en charge émises par les ETS - réception et traitement des demandes de calcul du montant à facturer à l’AMC émises par les ETS - réception, paiement des factures émises par les ETS et émission d’un bordereau (papier ou flux dématérialisé) de paiement ou rejet Personne physique ou morale tenue d’exécuter le paiement de la créance, car il a une dette financière envers l’ETS. En cas de tiers payant, le débiteur enregistré par l’ETS dans son système d’information pour la prise en charge par l’AMC d’un adhérent peut être, en fonction des conventions en vigueur entre les ETS et les AMC, l’organisme AMC lui-même ou son opérateur. Pour un établissement public de santé, le débiteur est déclaré à son comptable de la DGFiP. Quel qu’il soit, c’est ce débiteur qui fera l’objet des procédures de recouvrement forcé en l’absence de recouvrement amiable. Le débiteur est pour l’ETS (et la DGFiP dans le cadre des EPS) identifié par le numéro d’AMC porté sur l’attestation de tiers payant AMC. Dans la suite du document, le terme AMC sera employé pour représenter l’AMC lui-même ou son éventuel opérateur. L’ensemble des AMC est concerné, ainsi que leurs opérateurs. 5.1.4 DGFiP Dès lors que l’ETS concerné est public, le comptable hospitalier, rattaché aux services de la DGFiP, est également concerné. L’acteur rattaché à la sphère DGFiP dans les échanges entre les AMC et le trésor public (DGFiP) est le suivant : Le comptable public Il tient la comptabilité de l’ETS au sens juridique. A ce titre, il participe à l’exécution budgétaire et assure le recouvrement des titres de recettes émis par l’ETS. Il encaisse donc les paiements et vérifie en permanence la correspondance entre le titre de recettes, le flux d’information de paiement et le flux financier. 5.2 PRESTATIONS CONCERNEES Les prestations concernées par la mise en place des services sont celles dont peut bénéficier un patient lors d’une venue pour actes et consultations externes ou lors d’un séjour hospitalier, telles que définies ci-après. 5.2.1 Les actes et consultations externes (ACE) Traitement s’entend soit par gestion et réponse de l’opérateur à l’ETS, soit par routage de la demande à l’AMC, traitement par l’AMC et réponse à l’ETS via l’opérateur. 2 Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Les actes et consultations externes sont ceux visés à l'article L.162-26 du code de la Sécurité Sociale, y compris les forfaits et la rétrocession des médicaments. Les activités prothétiques dentaires sont exclues du périmètre initial de ROC. 5.2.2 Les prestations lors de séjours hospitaliers Les prestations de soins Les prestations de soins concernées sont les séjours facturés aux AMC en TJP (hospitalisation y compris l’hospitalisation à domicile, les séances de soins non prises en charge à 100% par l’AMO,)3, les forfaits journaliers hospitaliers et la participation forfaitaire de l’assuré (ou ticket modérateur forfaitaire 18€). Les prestations hors soins Dans un premier temps, les prestations hors soins, identifiées sur la base des investigations des AMC et normalisées, sont la chambre particulière, la chambre particulière ambulatoire et le lit (ou forfait) accompagnant. Si un ETS facture d’autres prestations hors soins aux AMC que celles indiquées ci-dessus, le périmètre de ROC pourra s’étendre et d’autres actes pourront être créés si nécessaire. L’ETS ou l’AMC qui le souhaite doit en faire la demande auprès de la DGOS, qui se chargera de la vérification réglementaire et de soumettre en comité de pilotage ROC une demande de normalisation par création d’un code acte de cette prestation. 5.3 CONTEXTES DE FACTURATION EXCLUS Les prestations suivantes sont hors du périmètre du projet ROC : - Les prestations de soins réalisées dans le cadre de l'activité libérale des praticiens hospitaliers exerçant dans les ETS publics. Chaque praticien facture lui-même ses honoraires. Par conséquent, aucun dépassement d’honoraires de praticien n’est inclus dans le périmètre de ROC. - Les prestations donnant lieu à facturation unique des deux parts AMO / AMC à un gestionnaire unique4, transmises en norme B2 par le biais du dispositif FIDES. 5.4 NIVEAU DE COUVERTURE D’ASSURANCE COMPLEMENTAIRE SANTE CONCERNE Le projet ROC concerne la prise en charge des prestations décrites ci-dessus dans le cadre des garanties des organismes d’assurance complémentaire santé. Les garanties complémentaires à un contrat d’assurance complémentaire santé, couramment appelées « sur-complémentaires », sont hors périmètre du projet ROC, dans cette version initiale, lorsqu’elles sont gérées par un autre organisme d’assurance maladie complémentaire que celui qui gère le contrat d’assurance complémentaire santé. OBJECTIFS ET ENJEUX LIES A L’EVOLUTION DU PROCESSUS D’ECHANGES ENTRE ETS, AMC ET DGFIP CHAPITRE 6 - Les objectifs poursuivis à travers cette évolution sont propres à chacun des acteurs, ETS, AMC et DGFiP, mais les enjeux liés à l’évolution de ces processus d’échanges leur sont communs. 6.1 LES OBJECTIFS PROPRES AUX ETS ET A LA DGFIP 3 Lorsque le domaine d’application du projet ROC s’étendra aux ETS privés ou PNL dits ex-OQN, cette liste s’étendra aux GHS. A ce jour, seule la CMU-C donne lieu à facturation unique par l’ensemble des organismes d’Assurance Maladie gérant l’AMO (MGEN, MSA, …).’ 4 Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Pour les ETS et la DGFiP, les objectifs de cette évolution sont : - Fiabiliser le recueil des informations administratives sur le patient concernant sa couverture par un AMC ; - Avant et tout au long de son séjour, fournir une information au patient sur le niveau prévisionnel de son éventuel reste à charge ; - Fiabiliser la facturation des prestations ; - Disposer rapidement des éléments afin de faire payer le patient « en caisse » avant qu’il ne sorte de l’ETS s’il lui incombe de régler un reste à charge ; - Disposer rapidement des éléments afin d’éviter au patient de passer en caisse lorsque cela n’est pas utile : amélioration de la qualité du service au patient et désengorgement des caisses ; - Améliorer le niveau de recouvrement de la part AMC sur la facturation des prestations en ETS ; - Améliorer la trésorerie des ETS en émettant les factures au plus près de la sortie du patient et en optimisant les délais de règlement et les rejets de factures. 6.2 LES OBJECTIFS PROPRES AUX AMC Pour les AMC, les objectifs de cette évolution sont : - Automatiser, dématérialiser et uniformiser les processus de mise en œuvre du tiers payant ; - Améliorer le service rendu aux assurés ; - Garantir à leurs assurés le bénéfice du tiers payant dans l’ensemble des ETS adhérant au dispositif ROC. 6.3 LES ENJEUX COMMUNS Cette évolution du processus d’échange entre ETS, AMC et DGFiP répond aux enjeux suivants : - Réduire les freins économiques à l’accès aux soins en ETS ; - Améliorer la qualité globale du service rendu au patient/assuré par l’ETS ; - Réduire les coûts de gestion liés à la facturation et au recouvrement des ETS, de la DGFiP, et des AMC ; - Fiabiliser les montants de la part AMC et de la part patient, facturés par l’ETS. Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX PRINCIPES GENERAUX RELATIFS AUX ECHANGES ETS-AMC CHAPITRE 7 - 7.1 LES PREREQUIS Tout acteur doit au minimum répondre aux exigences de l’accord cadre 5 et de la convention de service pour intégrer le dispositif ROC et se conformer au plan de déploiement du projet6. 7.2 PRESENTATION DES CONCEPTS QUALIFIANT LE PARCOURS DU PATIENT AU SEIN D’UN ETS 7.2.1 La venue La notion de venue correspond à la totalité de la période de prise en charge du patient entre son admission dans l’ETS, et sa sortie (vers un autre ETS ou à domicile). . 7.2.2 Le séjour Dans le dispositif ROC, ce terme désigne une venue hors ACE. 7.2.3 La préadmission Une préadmission désigne une étape pouvant précéder l’admission. Elle se traduit par le recueil de tout ou partie des éléments d’identification et de droits du patient. Elle se traduit également par une gestion prévisionnelle des venues par les ETS (ACE et séjours). 7.2.4 L’admission Dans le cadre de ROC, une admission désigne l’étape d’arrivée d’un patient au sein d’une entité juridique hospitalière composée d’un ou plusieurs EG. L’admission marque toujours le début de la venue que ce soit en séjour ou en ACE. 7.2.5 La mutation La mutation désigne un mouvement du patient indiquant un changement vers ou en provenance d’une autre unité médicale au sein d’un même ETS juridique (ex. entre deux EG du même groupement d’ETS, entre deux services du même EG). 7.2.6 Le transfert Ce terme désigne un mouvement du patient indiquant un changement vers ou en provenance d’une autre unité médicale au sein d’un autre ETS juridique (ex. entre deux ETS ayant des activités différentes, tels que MCOO et SSR, entre un EG d’un ETS juridique et un EG d’un autre ETS juridique, pouvant proposer la même activité). 7.2.7 La sortie Cette terminologie désigne l’étape de départ d’un patient de l’ETS. La sortie marque toujours la fin d’une venue. Selon les cas, cela peut concerner une entité juridique ou un établissement géographique. 5 Cet accord sera rédigé ultérieurement. 6 Ce support guide du plan de déploiement sera rédigé ultérieurement. Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX 7.2.8 L’épisode de facturation L’épisode de facturation désigne une séquence de soins facturée dans son ensemble selon une modalité de facturation et une seule. Exemple : Lors d’une venue dans un ETS, le patient bénéficie de soins MCOO, suivi de soins en HAD. Il y aura deux épisodes de facturation correspondant aux modalités de facturation différentes en MCOO et HAD. 7.2.9 La période de facturation Une période de facturation correspond à un processus de valorisation financière de tout ou partie d’un épisode de facturation. Les attributs de cet objet comportent en particulier : - les dates de début et de fin de la période de facturation ; - les éléments d’identification du patient au regard de l’assurance maladie obligatoire (et éventuellement ceux de l’ouvrant droit) ; - la caisse gestionnaire de rattachement AMO ; - les droits AMO ; - les droits AMC ; - des éléments d’identification additionnels nécessaires à l’assurance maladie complémentaire. 7.3 PRESENTATION DES IDENTIFIANTS UTILISES 7.3.1 Les identifiants établissements L’ETS public étant considéré comme une personne morale de droit public, il est assimilé à une véritable entité juridique. Chacune de ces entités juridiques est composée d’un à plusieurs ETS géographiques. Dans le cadre des PNL, la personne morale peut être portée par l’ETS géographique ou l’ETS juridique. Les identifiants des ETS juridiques et géographiques et les données associées sont mis à disposition des AMC, par le biais d’un référentiel national, en particulier pour que les AMC disposent des coordonnées bancaires à jour des ETS (modalités à définir). 7.3.1.1 ETS juridique (EJ) Comme indiqué ci-dessus, un ETS juridique correspond à la notion de personne morale. Cet ETS juridique détient des droits (autorisations, agréments, conventions,...) lui permettant d'exercer ses activités médicales dans des ETS. Pour un ETS public, elle est également la destinataire, par le biais de la DGFiP, des remboursements effectués par les AMC. Chaque ETS juridique est immatriculé et indexé dans le Fichier National des Etablissements Sanitaires et Sociaux (FINESS). 7.3.1.2 ETS géographique (EG) Un ETS juridique est composé d’une à plusieurs implantations géographiques. A chacune de ces implantations correspond un « FINESS » géographique. Le patient effectue un passage dans un ETS géographique qui établit la facture et, pour les EPS, le titre de recettes. Les 2 numéros FINESS (juridique et géographique) sont systématiquement transmis dans les échanges par l’ETS à l’AMC ; par conséquent, c’est à partir de ce couple d’identifiants communiqués par l’ETS dans le flux aller que l’AMC pourra identifier l’ETS. 7.3.2 Les identifiants AMC Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX De manière générique tout AMC est identifié par un N°AMC dans les échanges avec les professionnels et établissements de santé (PS/ETS). Il est porté sur l’attestation de tiers payant AMC de chaque assuré. Cet identifiant est complété d’un type de convention, et éventuellement d’un critère secondaire qui permettront d’identifier avec certitude la structure destinatrice des flux. 7.3.2.1 Le numéro AMC Le numéro AMC peut être l’identifiant de l’AMC porteur du risque (qui couvre le risque garanti), du délégataire de gestion ou de l’opérateur AMC sous-traitant d'un AMC pour la gestion des traitements de tout ou partie de ses flux santé, notamment pour le tiers payant. Vu de l’établissement, il est le débiteur. 7.3.2.2 Le type de convention Cette donnée permet d’identifier les conventions propres à une organisation ou une structure AMC, et participer ainsi à la détermination du destinataire des flux. 7.3.2.3 Le critère secondaire de routage Certains AMC sont identifiés par leur N° AMC associé à un critère secondaire de routage, qui permet de distinguer différents portefeuilles d’assurés. Le critère secondaire permet de distinguer différentes populations d’assurés pour lesquelles la destination des flux peut différer (exemples : organismes AMC disposant de plusieurs centres de traitement suite à fusion, organismes AMC ayant délégué la gestion d’une partie de leurs contrats à un opérateur de tiers-payant…). 7.3.3 Les identifiants du parcours du patient au sein de l’ETS Le NIP et le NDA seront renseignés automatiquement par le SIH dans les flux d’échanges entre ETS et AMC, pour faciliter le rapprochement par l’ETS des informations échangées. Il s'agit d'identifiants propres à l'ETS retournés par l'AMC dans les échanges pour les besoins de l'ETS lorsque ce dernier l'alimente. 7.3.3.1 Le numéro d’identifiant Patient (NIP) Il s’agit d’un numéro d’identification patient attribué par le Système d’Information Hospitalier de l’ETS qui permet d’identifier de manière unique chaque patient accueilli au sein de l’ETS. 7.3.3.2 Le numéro de dossier administratif (NDA) Il s’agit d’un numéro d’identification de l’objet dossier administratif qui est le deuxième élément fondamental de la traçabilité de la prise en charge du patient dans le Système d’Information Hospitalier (SIH), avec le NIP. Selon les ETS ou les logiciels de gestion administrative du patient (GAP), cette notion recouvre des réalités différentes. Ainsi, il se situe : - soit au niveau de la venue, et est unique quel que soit le nombre d’épisodes de facturation, - soit au niveau de l’épisode de facturation et peut donc changer au cours d’une venue 7.3.3.3 Le numéro identifiant la période de facturation Il s’agit d’un identifiant donné à chaque période de facturation de la venue d’un patient. Chaque période se caractérise par une date de début et une date de fin. Une période de facturation est propre à un unique N° FINESS juridique. Ce numéro comprend 23 caractères. Il est construit de la manière suivante : - Les 9 premiers caractères sont ceux du FINESS juridique 7 ayant initié le premier échange à l’admission. - Les 2 caractères suivants se rapportent à l’année d’admission du patient ; - Les 2 caractères suivants désignent le site dans lequel est admis le patient ; - Les 9 caractères suivants sont créés par un compteur incrémental alphanumérique propre au SIH de chaque ETS 7 Si l’organisation de l’ETS venait à changer, ce FINESS serait conservé pour la constitution de cet identifiant. Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Le dernier caractère permet d’indiquer la notion d’occurrence de séquence entre l’ETS et l’AMC (gestion des contraintes techniques dans le cadre du changement d’exercice comptable ou de contrat AMC en cours de séjour, contexte de la demande (Nature assurance maladie ou situation/parcours de soins) différent pour les ACE); Cet identifiant doit être véhiculé dans l’ensemble des flux. Le FINESS juridique intégré dans cet identifiant est invariant pendant la période de facturation. - DESCRIPTION DES PROCESSUS D’ECHANGES CHAPITRE 8 - 8.1 INTRODUCTION Ce chapitre décrit l’ensemble du processus de facturation réalisé dans le cadre de la venue d’un patient/pour un ou des actes et consultations externes (ACE), appelés plus communément « soins externes » ou pour un séjour. 8.1.1 Les web services métier proposés par les AMC aux ETS Les processus d’échanges entre AMC et ETS s’appuient notamment sur l’utilisation des web services suivants, mis à la disposition des ETS pour faciliter les échanges métiers entre AMC et ETS : o Le web service « Information Droits Bénéficiaire – IDB » : il s’agit d’un service en temps réel proposé par chaque AMC. Il permet à l’ETS de s’assurer que le bénéficiaire des soins est bien connu de l’AMC le jour de la demande et d’obtenir des informations sur la validité des droits du bénéficiaire ; o Le web service « Simulation – SIM » : il s’agit d’un service en temps réel proposé par chaque AMC dans le cadre des séjours hospitaliers. Il permet à l’ETS de simuler le montant que prendrait en charge l’AMC sur la base des prestations décrites par l’ETS ; o Le web service « Calcul en ligne – CLC » : il s’agit d’un service en temps réel proposé par chaque AMC. Il permet à l’ETS d’être informé du montant que l’AMC s’engage à prendre en charge en tiers payant sur le montant des prestations dont a bénéficié le patient. Ce montant est calculé directement par l’AMC à partir des informations communiquées par l’ETS ; à l’appui de cette information, l’ETS déduira le montant qu’il doit facturer au patient à sa sortie lorsque cela est justifié. o Le web service « Annulation du calcul en ligne - DEL» : il s’agit d’un service en temps réel proposé par chaque AMC. Il permet à l’ETS d’annuler une demande de calcul en ligne. Ce service répond à la gestion de certains besoins particuliers. Il n’est pas présenté plus en détail dans ce document, mais le sera dans le cahier des charges décrivant la norme HospiAMC et sa mise en œuvre. L’ensemble de ces web services doit être développé par les ETS et les AMC. Les modalités d’usage des trois premiers web services listés ci-dessus sont présentées en détail ciaprès. Toutefois, ces modalités pourraient différer selon le contexte dans lequel les web services sont employés : venue d’un patient pour des ACE ou pour un séjour. En conséquence et par facilité, dans la suite du document, on parlera de « IDB ACE » ou « CLC ACE », lorsque le contexte modifie l’usage du web service considéré, et on parlera de IDB et CLC sans précision de contexte dès lors que le contexte d’utilisation du service ne modifie pas l’usage décrit. Un principe fort demeure : pour les web services, l’ETS doit attendre la réponse à sa question avant d’émettre une nouvelle interrogation. 8.1.2 Le web service d’adressage : l’Annuaire AMC Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX L’ « Annuaire AMC » est l’outil développé par les trois fédérations représentant les AMC (CTIP, FFSA, FNMF) à l’attention des professionnels de santé et des ETS en vue de faciliter leurs échanges dématérialisés avec les AMC. Il s’agit d’un service en temps réel, commun à tous les AMC, qui permet aux ETS d’obtenir les adresses auxquelles ils doivent adresser leurs demandes de services, ainsi que leurs demandes de remboursement électronique (DRE) à l’AMC concerné. L’Annuaire AMC est interrogé automatiquement et systématiquement par le SIH de l’ETS avant tout échange avec l’AMC (hors web-service DEL). L’utilisation de l’Annuaire AMC permet à l’ETS de : - disposer en temps réel d’une information fiable sur l’adressage de ses demandes de services dématérialisés auprès des AMC ; - ne plus avoir à tenir à jour en continu une base des adresses auxquelles envoyer les demandes de remboursement relatives à la part du montant des prestations prises en charge par l’AMC ; - disposer d’un accès gratuit à ces informations ; - savoir en temps réel si le service demandé est disponible sous forme d’échanges dématérialisés avec l’AMC. Le principe d’utilisation de cet outil est présenté ci-dessous de manière simplifiée. Figure 1. Fonctionnement simplifié de l’Annuaire AMC Le SIH de l’ETS interroge l’Annuaire AMC ; l’information reçue de l’Annuaire AMC est automatiquement exploitée par celui-ci pour l’accès aux différents services AMC. Les AMC sont responsables de l’alimentation des informations relatives à l’adressage des services qui les concernent, ainsi qu’à leur mise à jour aussi régulièrement que nécessaire. L’accès à cet Annuaire AMC par un ETS est réalisé à l’appui des informations permettant de sélectionner l’adresse d’envoi de la demande pour le service concerné (IDB, SIM, CLC) ou du fichier de DRE. Les informations à utiliser sont : - les informations connues du SIH de l’ETS, qui sont celles présentes sur l’attestation de tiers payant AMC et utilisées pour le service IDB ; - dans certains cas, ces informations pourront également être reçues dans le contenu de la réponse d’un service précédent (par exemple, la réponse à IDB peut porter les critères d’accès pour un service SIM ou CLC). Dans ce cas elles se substituent à celles présentes sur l’attestation de tiers payant AMC. Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Macros données véhiculées par le service Annuaire Demande ETS Réponse annuaire AMC Nom du service (IDB, SIM, CLC, FTP…) Domaine (HOSP ou EXTE) Critères d’accès figurant sur l’attestation de tiers payant AMC : Adresse du service (url ou boîte mail) - N° AMC – Obligatoire - Code convention -- Facultatif - Critère secondaire -- Facultatif L’Annuaire AMC peut être questionné 24h/24 et 7 jours/7. La réponse à chaque demande est fournie en temps réel par l’Annuaire AMC à l’ETS. 8.2 DESCRIPTION DU PROCESSUS D’ECHANGES DANS LE CAS GENERAL D’UNE VENUE POUR ACE Dans le cas le plus courant, la venue d’un patient en ETS pour des ACE se traduit par une venue physique du patient dans les locaux de l’ETS, qui se déroule sur une même journée : il entre et sort le jour même, après avoir reçu ses soins. C’est ce cas dit « général » qui servira de support à la description des processus d’échanges dans ce chapitre. Les autres cas, dit « particuliers », seront précisés dans le Chapitre 9 - Description des différents processus d’échanges particuliers. 8.2.1 Processus des échanges en ACE : le principe Il s’agit d‘exécuter un processus permettant d’aboutir au recouvrement complet des prestations délivrées par l’ETS dans le cadre des ACE. Dans ROC, le principe est d’avoir recours, à chaque étape clé du parcours administratif du patient et en temps réel, aux web services métiers proposés par les AMC aux ETS. La facturation, quant à elle, sera gérée en mode asynchrone. Figure 2. Schéma synthétique du processus d’échanges entre ETS et AMC dans le cadre des ACE Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Le processus d’échange est synthétisé par le schéma ci-dessus : - L’ETS acquiert et saisit les éléments d’identification de l’AMC (ou critères d’accès aux services en ligne) présents sur l’attestation de tiers payant AMC ; - Ces éléments permettent au SIH de l’ETS d’interroger l’annuaire AMC afin de récupérer l’adresse du service d’Information Droits Bénéficiaire (IDB) de l’AMC concerné ; - L’ETS interroge le service IDB à l’adresse obtenue et récupère trois informations : - la validité des droits du patient - l’absence de reste à charge. Cette information permet à l’ETS de s’organiser quant au parcours administratif du patient, en particulier si un passage en caisse est nécessaire. Typiquement si le patient est couvert par un contrat responsable alors le ticket modérateur sera intégralement pris en charge par l’AMC. Cette information est indépendante de la modalité d’obtention de la garantie de paiement. - les modalités lui permettant d’obtenir une garantie de paiement : Le calcul en local sur la base de la formule de calcul communiquée par l’AMC ; dans ce cas IDB portera la référence de la garantie de paiement ; Le calcul en ligne ; dans ce cas CLC portera la garantie de paiement - L’ETS adresse en différé la facture (DRE) à l’AMC, lorsqu’elle existe, après avoir reçu l’information de paiement de la part de l’AMO (Noemie 578 AMO) : il émet la demande de remboursement électronique à l’AMC, en mode messagerie, à l’adresse obtenue par consultation préalable automatique de l’Annuaire AMC selon le même principe que décrit précédemment ; - L’AMC, après traitement des factures, transmettra un retour d’informations de paiement à l’ETS et, dans le cas des ETS publics, à la DGFiP. - En cas de rejet par l’AMC a priori très rare (facture réalisée sans garantie de paiement par exemple), il transmettra un retour de rejet à l’ETS et, dans le cas des ETS publics, à la DGFiP. 8.2.2 Descriptif macro du déroulé de la venue du patient dans les locaux de l’ETS Le schéma ci-dessous décrit le déroulement de la venue d’un patient dans les locaux d’un ETS pour des ACE. Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Figure 3. Descriptif macro du déroulé général de la venue d’un patient en ETS pour des ACE Trois phases sont à distinguer lors de la venue d’un patient pour des ACE : - La phase d’accueil du patient par les services médico-administratifs de l’ETS (ex. Bureau des entrées) : elle démarre à l’admission du patient dans l’ETS () et s’achève avec la réception de la réponse de l’AMC à la demande de droits concernant le patient (). Les actions à permettent à l’ETS de savoir immédiatement si les garanties du contrat de l’organisme d’assurance maladie complémentaire du patient le couvrent entièrement ou partiellement pour des ACE. - La phase de soins : elle comprend à la fois la ou les consultation(s) médicale(s), tous les actes diagnostiques et techniques associés (ex. examens radiologiques, prélèvements, etc.), et la saisie/le codage des actes et consultations externes pratiqués sur le patient (). - La phase de facturation des soins au patient : elle consiste à déterminer le niveau de reste à charge du patient, calculé par déduction à partir de la connaissance du montant du ticket modérateur et de la part prise en charge par l’AMC, pour l’encaisser avant qu’il ne quitte l’ETS ou le lui facturer ultérieurement. Cette étape n’a lieu que dans les cas où les échanges précédents ont indiqué qu’il existe un reste à charge patient potentiel. Il est à noter que dès la prise de rendez-vous, l’ETS peut recueillir les éléments nécessaires à l’interrogation des services AMC et procéder à des échanges décrits selon les règles de gestion cidessous. Les informations concernant les droits fournies dans le cadre des échanges précédant l’admission du patient (ACE et séjours) ont un caractère purement informatif, il n’y a pas de garantie de paiement à ce stade. De plus, la facture AMC sera générée et transmise à l’AMC une fois que le cycle de la facture AMO se sera achevé par un avis de paiement de celle-ci. Le titre de recettes AMC est généré en même temps que la facture AMC (point à valider par la DGFiP). 8.2.3 Le web service IDB ACE 8.2.3.1 Présentation des spécificités du web service IDB ACE La demande d’information sur les droits AMC du patient est dématérialisée au moyen du web service appelé « Information Droits Bénéficiaire (IDB) ». Le web service IDB ACE permet à l’ETS de : o s’assurer que l’AMC le reconnait comme un ETS avec lequel il peut échanger dans le dispositif ROC, o s’assurer que le bénéficiaire des soins est bien connu par l’AMC, o vérifier si ses droits AMC sont bien valides à la date d’interrogation, o déterminer l’absence d’un reste à charge pour l’assuré afin que l’ETS soit en capacité au plus tôt de détecter la nécessité d’un passage en caisse pour celui-ci. Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX o connaître les modalités selon lesquelles sera calculé le montant des prestations prises en charge par l’AMC, une fois les soins reçus par le patient. Ce peut être par un calcul en ligne ou par un calcul en local. Si l’AMC demande à l’ETS d’effectuer lui-même le calcul (calcul en local), la réponse IDB ACE de l’AMC comprendra la référence de la garantie de paiement matérialisée par un numéro d’engagement AMC garantissant le paiement à l’ETS sous réserve du respect, par l’ETS, des règles de calcul communiquées par l’AMC dans sa réponse à IDB ACE. Le tableau ci-dessous présente l’ensemble des macro-données échangées par le web service IDB ACE. Demande IDB par l’ETS Réponse IDB par l’AMC Identifiants du bénéficiaire des soins figurant sur Bénéficiaire connu / droits ouverts l’attestation de tiers payant AMC N° adhérent Facultatif : Critères d’accès aux services suivants (CLC, FTP) si ceux-ci sont différents de ceux de l’attestation de tiers payant AMC Informations sur la venue : Absence de reste à charge (O/N) La réponse de l’AMC est contextualisée vis-à-vis - date d’admission du parcours de soins. - Identifiant de période de facturation (hors pré-admission) - Nature d’assurance (obligatoire) - Situation parcours de soins (obligatoire) Informations sur le demandeur : N° FINESS juridique et géographique de l’ETS Modalités de calcul : en local ou en ligne Si calcul en local : - formule de calcul - Attribution d’un N° d’engagement de l’AMC (garantie de paiement) 8.2.3.2 Les principales règles de gestion IDB ACE Les règles de gestion communes aux ETS et aux AMC sont les suivantes : - Le déclenchement d’une demande IDB génère automatiquement au préalable le lancement d’une demande d’adressage du service IDB auprès de l’Annuaire AMC ; - A toute journée de soins doit être associée au moins une demande IDB ACE émise par l’ETS le jour des soins ; - Une demande IDB ACE est valable pour un contexte de facturation défini : parcours de soins et nature d’assurance. De ce fait, l’ETS pourrait réaliser plusieurs demandes IDB ACE dans la même journée. Dans ce cas, l’ETS devra s’assurer d’utiliser le bon numéro d’engagement AMC (garantie de paiement) dans la DRE. - Selon l’organisation de l’ETS8, le service IDB ACE peut être interrogé de manière anticipée, avant la date des soins. Dans ce cadre la réponse apportée ne contiendra pas de garantie de paiement. Seule l’interrogation réalisée le jour des soins (à partir de minuit) ou a posteriori portera l’engagement de l’AMC (garantie de paiement). Dans le cadre du calcul en local, l’engagement AMC n’est valable que si l’ETS applique correctement les paramètres de la formule de calcul transmis par l’AMC pour le contexte de facturation décrit dans la demande. La réponse à la demande d’IDB ACE indiquant de procéder à un calcul en ligne ne constitue pas une garantie de paiement de l’AMC. Celle-ci sera portée par le calcul en ligne. Par exemple, sur la base des informations recueillies lors de la prise de rendez-vous, l’ETS pourrait interroger par anticipation IDB ACE afin de mieux orienter son patient dès son arrivée. 8 Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX - En temps réel, une réponse est automatiquement apportée à chaque demande IDB de l’ETS. Le contenu de cette réponse est enregistré dans le système d’information de l’ETS et celui de l’AMC. A chaque demande IDB est associée une seule et unique réponse IDB ; En cas d’impossibilité de répondre à la demande, une réponse est systématiquement adressée à l’ETS lui précisant le motif de non traitement de la demande. Quel que soit ce motif, une nouvelle réponse ne sera adressée à l’ETS que si celui-ci émet une nouvelle demande à l’AMC, celle-ci pouvant être identique à la précédente demande. Une demande IDB n’aboutit pas forcément à une facture AMC. L’ETS n’est pas tenu d’annuler une demande IDB. Il peut en émettre autant que de besoin, avant, pendant ou après la venue du patient. A toute période de facturation doit correspondre un et un seul identifiant de période de facturation. 8.2.4 Le web service CLC ACE 8.2.4.1 Présentation des spécificités du web service CLC ACE La demande de calcul de la part prise en charge en TP par l’AMC est dématérialisée au moyen du web service appelé « Calcul (CLC) ». Concernant le web service CLC en contexte ACE, son usage n’intervient que lorsque l’AMC en a indiqué la nécessité à l’ETS dans sa réponse IDB ACE, adressée précédemment. L’utilisation du web service CLC permet à l’ETS de : - faire calculer par l’AMC le montant des prestations qu’il prend en charge ; - déterminer si le patient doit s’acquitter d’un reliquat avant qu’il ne quitte l’ETS et le cas échéant, d’établir et de lui remettre une note de frais (document récapitulatif remis en caisse par l’établissement à l’assuré) des soins reçus non pris en charge en tiers payant ni par l’AMO, ni par son AMC. - disposer d’une garantie de paiement de l’AMC, dans le cadre d’une modalité de calcul en ligne Le tableau ci-dessous présente l’ensemble des macro-données échangées par le web service CLC ACE. Demande CLC de l’ETS Information bénéficiaire Réponse CLC de l’AMC N° de réponse N° adhérent Informations sur la venue : - Date d’admission - Identifiant de la période de facturation - Nature d’assurance (obligatoire) - Situation parcours de soins (obligatoire) Informations sur les prestations : - Codes regroupement CCAM ou NGAP valorisés, quantité, coefficient, taux de prise en charge, base de remboursement … Informations sur le demandeur : N° FINESS juridique et géographique de l’ETS N° d’engagement AMC (garantie de paiement) Version : 0.2.0 Montant détaillé par acte pris en charge par l’AMC Facultatif : Critères d’accès à l’adresse du service suivant (service de facturation - FTP) si ceux-ci sont différents de ceux de l’attestation de tiers payant AMC Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX L’émission d’une demande de calcul suppose que les prestations dont a bénéficié le patient soient connues par l’ETS. La demande de calcul de la part AMC (CLC) est déclenchée, dès que les informations à inclure obligatoirement dans la demande sont renseignées et exhaustives (avant ou après la sortie du patient de l’ETS) Il y a deux types d’informations nécessaires au traitement de toute demande CLC : - les mêmes informations que celles utilisées pour effectuer la demande IDB (informations sur le bénéficiaire des soins, la date d’admission, le contexte des soins (situation exonération TM et parcours de soins) et l’identification de l’ETS demandeur ; - les prestations codées dont a bénéficié le patient. La disponibilité et les modalités d’accès du service seront définies dans l’accord cadre national tripartite et feront l’objet d’un suivi. 8.2.4.2 Les principales règles de gestion CLC ACE Le mécanisme mis en place s’appuie sur le respect des principes de base suivants : - L’usage de ce web service n’est possible pour un ETS que si une demande IDB a été précédemment émise par cet ETS et qu’elle a obtenu une réponse après traitement par l’AMC l’invitant à déclencher un CLC. - Le déclenchement d’une demande CLC génère automatiquement au préalable le lancement d’une demande d’adressage du service CLC auprès de l’Annuaire AMC; - En temps réel, une réponse est automatiquement renvoyée à chaque demande CLC de l’ETS. Le contenu de cette réponse est automatiquement enregistré dans le système d’information de l’ETS et de l’AMC. - Il est obligatoire de procéder à une demande CLC avant tout envoi d’un flux DRE à l’AMC, dès lors que la réponse IDB de l’AMC demandait à l’ETS de procéder à un calcul en ligne. - Une réponse CLC comporte un « n° d’engagement AMC» (garantie de paiement) qui devra être reporté dans la DRE correspondante. - Une demande de calcul de la part AMC doit être effectuée dans le délai défini par l’accord-cadre après la sortie du patient - Les montants indiqués dans la réponse CLC doivent être reportés à l’identique dans la DRE, au centime près. - Une demande CLC indiquant un montant de prise en charge par l’AMC à zéro ne donne pas lieu à l’envoi d’un flux de DRE à l’AMC. - Il est possible d’annuler et de réémettre une demande CLC, dans le cas où les renseignements inclus dans la première CLC émise sont inexacts ou ont évolué ; cela ne peut se produire que dans le cas où la DRE n’a pas été générée. - Pour une même période de facturation, quel que soit le nombre d’ETS géographiques visités au sein de la même entité juridique, le N°FINESS transmis dans la CLC est celui du dernier établissement géographique visité (celui de la sortie du patient). - Une annulation de CLC est possible sans recalcul immédiat, typiquement en cas de requalification de la prise en charge RO à 100%. - Une demande CLC ACE ne peut regrouper les prestations que d’une seule et même journée de soins et pour un seul contexte de facturation donné. 8.2.4.3 Le calcul en local du montant des soins pris en charge par l’AMC Dans la pratique, dans la majorité des cas, quand elle sera renseignée la formule de calcul correspondra à 100% TM. Techniquement, elle se déclinera comme suit : La formule pour un calcul en local réalisé par l’ETS est la formule générique suivante : Min (DR-MRO, Plafond, %DR + %TR + %MRO + %PMSS + %TM + forfait + %TC théorique) Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Cette formule générique exprime le montant du remboursement de la part complémentaire calculé en retenant le plus petit montant résultant des 3 fonctions suivantes : - « DR-MRO » : montant calculé représentant le reste à charge après déduction du montant RO sur le montant de la dépense réelle, - « Plafond » : montant maximum du remboursement de la part complémentaire, fourni, le cas échéant, par l’AMC, - « %DR + %TR + %MRO + %PMSS + %TM + forfait + %TC théorique » : l’AMC exprime le calcul du remboursement de la part complémentaire par la somme des pourcentages appliqués aux bases de calcul standard (voir la définition dans le tableau qui suit), à laquelle s’ajoute le cas échéant un montant forfaitaire fourni par l’AMC. Base de calcul Description Plafond Montant plafonné fourni par l’AMC DR Montant de la dépense réelle ou montant facturé par l’ETS pour la prestation TR Tarif de Responsabilité égal au tarif de convention pour les ETS MRO Montant RO : il s’agit de la part prise en charge par le régime obligatoire PMSS Forfait Plafond Mensuel de Sécurité Sociale Ticket Modérateur; il s’agit de la différence entre le tarif de responsabilité et la part prise en charge par le régime obligatoire Montant forfaitaire fourni par l’AMC TC théorique Tarif de Convention; il s’agit de la base de remboursement de la prestation TM 8.2.5 Descriptif macro du déroulé de la facturation et du recouvrement des frais générés par la venue du patient en ACE 8.2.5.1 Présentation des spécificités de la facturation dans le cadre des ACE Les schémas ci-dessous décrivent la suite des échanges entre ETS et AMC, après la sortie du patient : Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Figure 4. Descriptif macro du déroulé général des échanges entre ETS publics et AMC après la sortie du patient, occasionnés par la venue d’un patient en ACE Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Figure 5. Descriptif macro du déroulé général des échanges entre ETS PNL et AMC après la sortie du patient, occasionnés par la venue d’un patient en ACE Deux phases sont à distinguer : - La phase de facturation et de recouvrement de la part du montant des soins prise en charge par l’AMO : elle démarre après la sortie du patient de l’ETS par l’émission d’une facture B2 à l’AMO ( 1a ou - 8.2.5.2 ) et s’achève avec le recouvrement des sommes à payer, par la DGFiP ( 6 ) dans le cas des ETS publics, ou par le service comptable ( ) dans le cas des ETS PNL. La phase de facturation et de recouvrement de la part du montant des soins prise en charge par l’AMC : elle démarre, après le traitement du flux de retour AMO (Noemie 578) par l’ETS, par la demande d’adressage du flux DRE ACE ( 7 ) et s’achève avec le recouvrement des sommes à payer par la DGFiP dans le cas des ETS publics ou par le service comptable dans le cas des ETS PNL. Les principales règles de gestion L’émission d’une DRE à l’AMC est soumise aux conditions suivantes : - Les prestations dont a bénéficié le patient ne sont pas prises en charge à 100% par l’AMO. - Une facture B2 a été préalablement adressée à l’AMO et celui-ci a accepté de la régler (retour NOEMIE 578). Attendre l’avis de paiement de la part AMO avant d’émettre la DRE évite à l’ETS de gérer un circuit d’annulation DRE (et de la part patient) et de remboursement des indus. - L’ETS a émis une demande IDB ACE à l’AMC - Le SIH de l’ETS a interrogé l’Annuaire AMC pour obtenir l’adresse d’envoi des DRE. La constitution de la DRE répond aux règles suivantes : - L’ETS s’est conformé aux modalités de calcul définies dans la réponse IDB ACE ; - L’ETS a repris le numéro d’engagement AMC (garantie de paiement) correspondant au contexte de facturation décrit dans la demande fournie soit par IDB ACE, soit par CLC ACE ; Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX - Dans le cadre du calcul en local, l’ETS doit utiliser la formule et les paramètres transmis par l’AMC pour effectuer son calcul de la part à facturer à l’AMC ; Dans le cadre du calcul en ligne, l’ETS doit reprendre le contexte de soins, les prestations et les montants, au centime près, communiqués par l’AMC dans sa réponse à CLC ACE; Le processus de paiement par l’AMC est le suivant : - L’AMC rejette tous les flux DRE qui lui sont adressés dont le montant demandé ou le contexte de facturation ne correspond pas aux informations indiquées par l’AMC à l’ETS dans la réponse à demande d’IDB ACE ou CLC ACE qui a précédé ; - L’AMC recueille les coordonnées bancaires à partir du référentiel des ETS, qui sera mis à sa disposition. Il s’appuie sur la combinaison des FINESS juridique et géographique, reçus dans la DRE. Il doit y avoir cohérence entre le flux d’information de paiement et le virement : - La demande dématérialisée de remboursement est soit payée, soit rejetée dans son intégralité par l’AMC. Le dispositif ROC n’accepte ni les paiements partiels, ni les paiements négatifs. - Le montant total des paiements transmis dans le flux d’information de paiements pour une journée comptable à un ETS doit être égal au montant du virement bancaire transmis sur le compte bancaire de l’ETS pour la même journée comptable. Les informations portées dans le libellé du virement bancaire doivent permettre au comptable de le rapprocher aisément du flux d’information de paiement correspondant. Elles comprennent à minima les données suivantes : la journée comptable du flux d’information de paiement, l’identifiant de l’émetteur de virement, l’identifiant de l’ETS, tel que valorisé dans le flux - La valeur de la date comptable dans le flux d’information paiement doit être identique à la date comptable figurant dans le libellé du virement bancaire. Les retours : - l’AMC émet systématiquement un avis de paiement ou de rejet à l’attention de l’ETS pour chaque DRE reçue; - dans le cas des ETS publics, l’AMC émet en complément à l’attention du comptable hospitalier l’ensemble de ses flux d’avis de paiement ou de rejet. 8.3 DESCRIPTION DU PROCESSUS D’ECHANGES DANS LE CAS GENERAL D’UNE VENUE POUR UN SEJOUR HOSPITALIER Les échanges entre ETS et AMC peuvent démarrer en amont du séjour hospitalier d’un patient, et s’achèvent après le départ de celui-ci. Les grandes étapes du déroulement du séjour hospitalier d’un patient sont présentées ci-dessous : Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Figure 6. Présentation des grandes étapes du déroulement du séjour hospitalier d’un patient 8.3.1 Processus des échanges en séjour hospitalier : le principe Il s’agit d‘exécuter un processus permettant d’aboutir au recouvrement complet des prestations délivrées par l’ETS dans le cadre des séjours. Dans ROC, le principe est d’avoir recours, à chaque étape clé du parcours administratif du patient et en temps réel, aux web services métiers proposés par les AMC aux ETS. La facturation, quant à elle, sera gérée en mode asynchrone. Figure 7. Macroprocessus des échanges ETS-AMC pour les séjours Rappel : Le processus de facturation des parts AMC et patient est indépendant du processus de facturation de la part AMO (base TJP d’une part et base GHS d’autre part). Le processus d’échanges est synthétisé par le schéma ci-dessus : - L’ETS acquiert et saisit les éléments d’identification de l’AMC et du bénéficiaire des soins (critères d’accès au service en ligne) présents sur l’attestation de tiers payant AMC ; - L’ETS peut alors interroger l’Annuaire AMC afin de récupérer l’adresse électronique pour interroger le service IDB. - L’ETS sollicite le service « Information Droits Bénéficiaire » (IDB) en ligne afin de s’assurer auprès de l’AMC que le patient est bien connu et sera potentiellement couvert par l’AMC sur la période des soins programmés et d’identifier si, au regard de la nature de son contrat (responsable ou non), celui-ci aura une absence de reste à charge ou non en fin de séjour sur la partie soins. Ce service pourra être utilisé dès la phase de préadmission. Il est obligatoire à l’admission, même s’il a déjà été utilisé en préadmission ; - Si la réponse IDB n’indique pas une absence de reste à charge sur les soins ou si le bénéficiaire demande une prestation hors soins, l’ETS doit solliciter le service de simulation en ligne (SIM) de la part AMC. Il obtient, sur la base du descriptif prévisionnel des prestations (code discipline médico-tarifaire et durée prévisionnelle, codes prestations, tarifs pratiqués par l’ETS...), la part du montant des prestations de soins et hors soins que l’AMC prévoit de prendre en charge en tiers payant. Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX L’ETS peut ainsi en déduire le montant qu’il devrait rester à facturer au patient en fin de séjour. Ce service pourra être utilisé, mais de façon non obligatoire, dès la phase de préadmission. Dès lors qu’il est utilisé, ce service devra être actualisé sur la base d’événements déclencheurs bien définis (par exemple la modification de la durée prévisionnelle du séjour) tout au long du séjour du patient, pour délivrer au bénéficiaire une information à jour sur le niveau de son reste à charge, autant de fois que nécessaire. Il devra donc être déclenché suite à tout changement pouvant modifier le montant de la prise en charge des prestations par l’AMC ; - A noter qu’il n’existe pas de calcul en local pour les séjours. - Lors de la sortie du patient, l’ETS sollicite le service de Calcul en ligne (CLC) pour connaître, pour les prestations délivrées, le montant que l’AMC s’engage à prendre en charge en TP. S’appuyant sur cette information, l’ETS peut déduire le montant éventuel qu’il doit facturer au patient avant qu’il ne quitte l’ETS ; - L’ETS réalise la facturation AMC à l’appui des montants communiqués par l’AMC dans sa réponse à CLC et émet la demande de remboursement électronique (DRE), en mode télétransmission de fichier, à l’adresse récupérée auprès de l’Annuaire AMC. Cette opération est effectuée sans attendre la facturation à l’AMO. - L’AMC, après traitement de la DRE, émettra un retour d’informations de paiement ou rejet à destination de l’ETS, et également de la DGFiP pour les ETS publics. 8.3.2 Descriptif macro des échanges ETS-AMC Chaque étape du séjour va être détaillée, les échanges mis en œuvre ainsi que leurs conditions de déclenchement vont être précisés ci-après. 8.3.2.1 Etape 1 la préadmission Dès la programmation d’un séjour hospitalier, une phase de préadmission peut avoir lieu entre le patient et l’ETS. Cette étape est facultative et dépend de l’organisation de l’ETS. NB : dans le cas où un séjour est programmé l’année civile suivante par rapport à la préadmission, il est recommandé à l’ETS de renouveler la demande IDB à partir du 1er janvier. Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX La préadmission se déroule comme suit : 2 Admission du patient 4 Passage en Caisse du patient 3 Séjour 1 RDV de 5 Après la sortie du patient préadmission Programmation séjour hospitalier Admission Désigne le déroulement dans le temps Sortie Si reste à charge possible pour le patient 5 Répond à la demande 9 d’adressage IDB séjour Répond à la demande d’adressage SIM ETS ou opérateur ETS 1 Présente 2 Vérifie sa carte vitale les droits AMO 3 Présente son 4 Demande attestation AMC l’adressage du service IDB séjour 6 Lance une 8 Demande demande de droits AMC (IDB séjour) 7 Répond à la AMC ou opérateur AMC demande IDB l’adressage du service SIM 10Lance une demande 12 Imprime un doc de simulation RAC patient (SIM préadmission) information sur RAC patient et le remet au patient 11 Répond à la demande SIM Légende 2 Indique l’ordre des actions à mener Action conditionnelle xxx Indique une action du patient xxx Indique une action de l’AMC xxx Indique une action de l’ETS xxx Indique une action de l’annuaire AMC Figure 8. Exemple du déroulement des échanges ETS-AMC lors de la préadmission avec présence physique du patient Lors de la préadmission, l’ETS peut : 1. vérifier les droits du patient ; cette étape démarre avec le contrôle par l’ETS des droits AMO () et s’achève avec la réception de la réponse de l’AMC à la demande de droits AMC (IDB) concernant le patient. Les actions à permettent à l’ETS d’une part, de savoir immédiatement si le patient sera potentiellement couvert par un AMC à la date programmée de son futur séjour, et d’autre part, de savoir si sur la partie soins il y a absence ou non de reste à charge patient (en effet, si l’ETS ne propose pas de prestation hors soins et que le patient bénéficie d’un contrat dit « responsable » tel que défini par le décret 2014-1374 du 18 novembre 2014 alors il est vraisemblable de penser qu’il n’y aura aucun reste à charge pour le patient) Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX NB : en phase de préadmission, il est possible d’adresser autant de demandes IDB séjour pour un même séjour à venir et pour un même bénéficiaire de soins, que de besoin pour un ETS juridique ; 2. simuler le montant prévisionnel pris en charge par l’AMC. L’ETS pourra en déduire un éventuel reste à charge pour le patient à l’issue du séjour hospitalier : celui-ci comprend les actions 8 à 11 ; Cette fonction est facultative et laissée au choix de l’ETS. 3. informer le patient sur son niveau de reste à charge prévisionnel pour son séjour hospitalier, à partir des informations délivrées par le service de simulation : cette étape 12 est nouvelle ; l’ETS remet au patient un document d’information pré-formaté dans lequel est indiqué le détail des frais de séjour qui seraient potentiellement pris en charge par l’AMC et le montant qui resterait à sa charge, de manière prévisionnelle, à fin de séjour. NB : les modalités de communication de ces éléments seront définies dans le cadre du programme SIMPHONIE. A minima, le support présenté au patient devra être très explicite de par son côté uniquement informatif. Plus la demande est anticipée, plus le risque de modification de la situation contractuelle du patient avant son séjour est élevé. 8.3.2.2 Etape 2 : l’admission Alors que l’étape de préadmission n’est pas obligatoire, celle d’admission l’est. A son arrivée dans l’ETS, le patient est accueilli par les services médico-administratifs de l’ETS, qui procèdent au contrôle des informations éventuellement recueillies préalablement lors de la préadmission. En tout état de cause, les contrôles d’identito-vigilance auront été réalisés par l’ETS. Ce déroulé est présenté ci-dessous : Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX 2 Admission du patient 4 Passage en Caisse du patient 3 Séjour 1 RDV de 5 Après la sortie du patient préadmission Programmation séjour hospitalier Admission Désigne le déroulement dans le temps Sortie Si reste à charge possible pour le patient 5 Répond à la demande 9 Répond à la demande d’adressage SIM d’adressage IDB séjour NOUVEAU MODIFIE ETS ou opérateur ETS 1 Présente 2 Vérifie 3 Présente 4 Demande sa carte vitale les droits l’adressage son AMO attestation du service IDB séjour AMC 8 Demande 10Lance une demande 12Imprime un doc 13Confirme sa 14 Se rend 6 Lance une demande de droits AMC (IDB séjour) l’adressage du service SIM de simulation RAC patient (SIM admission) 7 Répond à la AMC ou opérateur AMC demande IDB information sur RAC patient et le remet au patient demande de soins et hors soins dans le service de soins 11 Répond à la demande SIM Légende 2 Indique l’ordre des actions à mener Action conditionnelle xxx Indique une action du patient xxx Indique une action de l’AMC xxx Indique une action de l’ETS xxx Indique une action de l’Annuaire AMC Actions modifiées par rapport au RDV de préadmission Figure 9. Déroulement des échanges ETS-AMC lors d’un RDV d’accueil pour admission du patient Pour cette admission, l’ETS : 1. Doit vérifier systématiquement les droits du patient ; cela démarre à la présentation de la carte Vitale par le patient () et s’achève avec la réception de la réponse de l’AMC à la demande de droits AMC (IDB) concernant le patient. Les actions à permettent à l’ETS d’une part, de savoir immédiatement si le patient est couvert par un AMC à la date de son séjour, et d’autre part, de savoir si sur la partie soins il resterait un éventuel reste à charge 2. Doit simuler le montant prévisionnel pris en charge par l’AMC à partir de la durée prévisionnelle du séjour et de ses caractéristiques, si celui-ci laisse présager un Resteà-charge pour le patient. L’ETS pourra en déduire un éventuel reste à charge pour le patient à l’issue du séjour hospitalier : il s’agit des actions à ; Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX 3. Informe le patient sur son niveau de reste à charge prévisionnel pour son séjour hospitalier, à partir des informations délivrées par le service de simulation. Il s’agit aussi du moment où l’ETS recueille le consentement du patient sur les prestations hors soins. 8.3.2.3 Etape 3 : pendant le séjour hospitalier du patient Une fois le patient admis dans l’ETS, le séjour du patient démarre. Sa durée est variable et les échanges entre ETS et AMC peuvent suivre les évolutions des caractéristiques du séjour du patient, comme suit : 2 Admission du patient 4 Passage en Caisse du patient 3 Séjour 1 RDV de 5 Après la sortie du patient préadmission Programmation séjour hospitalier Admission Désigne le déroulement dans le temps Sortie 3 Répond à la demande d’adressage SIM Si évolution séjour pouvant modifier la PEC AMC ETS ou opérateur ETS 1 Valide la saisie de modifications des caractéristiques du séjour 2 Demande l’adressage du service SIM 4Lance une demande de simulation RAC patient (SIM séjour) 6 Imprime un doc information sur RAC patient et le remet au patient 5 Répond à la demande SIM AMC ou opérateur AMC Légende 2 xxx Indique une action de l’AMC Indique l’ordre des actions à mener xxx Indique une action de l’annuaire AMC Action conditionnelle xxx Indique une action de l’ETS Figure 10. Déroulement des échanges ETS-AMC pendant le séjour d’un patient En cours de séjour, l’ETS peut procéder à de nouvelles demandes de droits IDB et de simulation SIM afin de pouvoir informer le patient d’une éventuelle modification du montant qu’il aurait à régler avant sa sortie. Ces demandes peuvent être réalisées soit au moment où l’événement déclencheur est capté par le SIH, soit dans le cadre d’un traitement différé à déclenchement automatisé. Ce processus d’échanges sera déclenché automatiquement par le SIH pour des événements spécifiés dans les cahiers des charges. Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX L’objectif recherché ici est d’identifier les éléments modifiant le montant pris en charge par l’AMC afin d’en informer au plus tôt le patient. CYCLE QUI SE RENOUVELLE AUTOMATIQUEMENT 3 Répond à la demande 12Répond à la demande d’adressage service SIM d’adressage service SIM 9 Edite un doc d’information sur le reste à charge prévisionnel du patient 10 Valide la 8 Enregistre les modification des données reçues caractéristiques 11 Demande 7 Réceptionne la l’adressage du séjour réponse à 1ère du service programmé demande SIM SIM Système d’information ETS ou opérateur ETS 2 Demande l’adressage saisie des du service données SIM 1 Valide la 1ère demande SIM 2ème demande SIM Réponseèreà 1 demande SIM 4 Réceptionne 6 Calcule les quantités la 1ère d’unités et la valeur de demande SIM chaque prestation prise en charge en TP au regard des 5 Enregistre garanties plafonnées et les données unités déjà consommées reçues 13 Réceptionne la 2ème demande SIM 14 Enregistre les données reçues 18 Edite un doc d’information sur le reste à charge prévisionnel du patient 17 Enregistre les données reçues en remplacement des données précédemment reçues 16 Réceptionne la réponse à 2ème demande SIM Réponse à 2ème demande SIM 15 calcule des quantités d’unités et de la valeur de chaque prestation prise en charge en TP au regard des garanties et unités déjà consommées Système d’information AMC ou opérateur AMC Figure 11. Processus d’échanges SIM automatisés entre ETS et AMC Chaque demande et réponse de simulation est stockée dans le SIH et le système d’information de l’AMC. Quelques cas particuliers pouvant générer d’autres échanges au cours d’un séjour : o La date d’échéance de renouvellement indiquée dans l’IDB précédent est atteinte Cette date atteinte, l’ETS doit procéder à un nouvel échange IDB à partir d’un support de droits comportant les informations nécessaires sur la période concernée : - soit avec le même AMC si celui-ci n’a pas changé (renouvellement de contrat, 1er janvier donnant lieu à une nouvelle attestation de tiers payant AMC) - soit avec un autre AMC si le patient a changé d’AMC o Une rupture de la période de facturation se produit au cours d’une venue (changement d’exercice comptable) Le patient modifie sa demande de prestations hors soins Le patient change de service o o La prise en charge du patient au cours d’une venue se traduit par un circuit au sein de l’ETS, passage de service en service, entre son arrivée (admission) et son départ (sortie). Ce parcours, ou mouvement, est tracé par le SIH. Cette venue est composée d’épisodes de facturation, eux même composés de périodes de facturation. Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX C’est donc l’épisode de facturation qui est la clé de voute pour constituer la valorisation de la facturation pour la part AMC. A titre d’exemple : Cas simple : Séjour de 5 jours en chirurgie Etablissement géographique Une seule venue – de date d’entrée à date de sortie Episode de facturation (EdF) Un seul type de facturation Période de facturation (PdF) Comprend toutes les prestations facturables Facture particulier Reste à charge éventuel Facture AMC TJP + … + hors soins Facture AMO Une information sur les droits du bénéficiaire à date de réalisation de l’ensemble des actes; Une demande de calcul avec garantie de paiement en retour; Une facture AMC reprenant le code associé à la garantie de paiement. Figure 12. Illustration par un cas simple du concept de période de facturation et de son impact sur la valorisation de la part AMC Cas complexe : Succession de deux épisodes de facturation, l’un en MCOO puis en HAD pour de la rééducation. Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Figure 13. Illustration par un cas complexe du concept de période de facturation et de son impact sur la valorisation de la part AMC 8.3.2.4 Etape 4 : lors de la sortie du patient A l’issue du séjour, le patient quitte l’ETS. Deux cas se présentent selon que le patient ait un reste à charge ou non : 2 Admission du patient 4 Passage en Caisse du patient 3 Séjour 1 RDV de 5 Après la sortie du patient préadmission Programmation séjour hospitalier Version : 0.2.0 Admission Sortie Etat : « Validé» Désigne le déroulement dans le temps PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Figure 14. Déroulement des échanges ETS-AMC lors de la sortie du patient (cas dans lequel le patient risque d’avoir un reste à charge) 4 Répond à la demande d’adressage SIM ETS ou opérateur ETS 1 Décide et 2 Finalise la programme la sortie du patient saisie des prestations 3 Demande 5 Lance une l’adressage demande du service simulation RAC SIM patient (SIM sortie) 7 Sortie 6 Répond à la AMC ou opérateur AMC demande SIM Légende 2 Indique l’ordre des actions à mener Action conditionnelle xxx Indique une action du patient xxx Indique une action de l’AMC xxx Indique une action de l’ETS xxx Indique une action de l’annuaire AMC Figure 15. Déroulement des échanges ETS-AMC lors de la sortie du patient (cas dans lequel le patient n’a pas de reste à charge) Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX De la programmation de la sortie d’un patient à sa sortie effective de l’ETS, le processus varie selon que l’ETS connaisse ou non l’intégralité des prestations à la sortie du patient et que le patient soit couvert par un contrat prenant en charge l’intégralité du ticket modérateur (TM) et du Forfait journalier hospitalier (FJ) : Réponse IDB / SIM Reste à charge ≠ 0 (le patient n’est pas couvert par un contrat prenant en charge l’intégralité du TM et du FJ et/ou le séjour comporte des prestations hors soins) Reste à charge = 0 (le patient est couvert par un contrat prenant en charge l’intégralité du TM et du FJ et le séjour ne comporte pas de prestations hors soins). 9 Prestations connues à la sortie CLC – passage en caisse Part AMC ≠ 0 CLC – pas de passage en caisse Part AMC = 0 SIM sortie (information pour l’AMC) – pas de passage en caisse Cas amené à disparaître en cible. 10 Cas amené à disparaître en cible. Version : 0.2.0 Etat : « Validé» Prestations non connues à la sortie A la sortie : CLC – passage en caisse pour le hors soins9 Puis lorsque les prestations sont connues : CLC pour la partie soins10 A la sortie : SIM sortie (information pour l’AMC) – pas de passage en caisse Puis lorsque les prestations sont connues : CLC PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX 8.3.2.5 Etape 5 : après la sortie effective du patient Le processus de calcul, facturation et recouvrement est présenté ci-dessous. Dans le cas d’un échange avec un ETS public, le processus est le suivant : 2 Admission du patient 4 Passage en Caisse du patient 3 Séjour 1 RDV de 5 Après la sortie du patient préadmission Programmation séjour hospitalier Admission Désigne le déroulement dans le temps Sortie Légende 2 Indique l’ordre des actions à mener Indique une action du comptable xxx hospitalier xxx Indique une action de l’ETS 6 Répond à la demande 2 Répond à la demande d’adressage CLC 1 Demande ETS ou opérateur ETS l’adressage du service CLC xxx Indique une action de l’AMC d’adressage flux DRE 3 Lance une demande de calcul part AMC CLC Indique une action de l’annuaire inter- xxx AMC 7b Émet le titre de 5 Demande 12 Enregistre recettes correspondant au flux DRE l’adressage du flux DRE 7a Émet la DRE à l’AMC le flux d’avis de paiement Flux Norme retour Flux DRE-CP 4 Répond à la AMC ou opérateur AMC demande CLC 11bAdresse un avis 8 Contrôle de paiement de la DRE la DRE 11a 9 Vire le règlement correspondant à la DRE Adresse un avis de paiement de la DRE Flux Norme retour Virement bancaire 10 Comptable hospitalier Encaisse le virement sur un compte d’attente 12 Effectue le rapprochement bancaire 13 Encaisse le virement sur le compte de l’ETS Figure 16. Déroulement des échanges ETS public-AMC après la sortie effective du patient Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Dans le cas d’un échange avec un ETS PNL, le processus est le suivant : 2 Admission du patient 4 Passage en Caisse du patient 3 Séjour 1 RDV de 5 Après la sortie du patient préadmission Programmation séjour hospitalier Admission Désigne le déroulement dans le temps Sortie Figure 17. Déroulement des échanges ETS PNL-AMC après la sortie effective du patient Articulation entre le service CLC et l’émission de la DRE dans le cadre d’un épisode de facturation donné Dans les faits, plusieurs demandes CLC peuvent être émises consécutivement dans le délai défini par l’accord-cadre après la sortie du patient. Trois cas de figure peuvent se produire : - 1er cas : une facture hors soins à la sortie et une facture soins après la sortie : RAC patient possible et prestations de soins non complètement connues à la sortie - 2ième cas : une facture soins et hors soins à la sortie puis un complément de facture soins après la sortie, si de nouveaux éléments doivent être facturés. D’autres demandes CLC sont émises, après une première demande CLC, lorsque l’ETS est informé de nouveaux éléments d’informations venant compléter la valorisation du séjour qui a été effectuée (la DRE a été émise) ; dans ce cas il s’agit de CLC dont le contenu valorisé est complémentaire à celui de la 1ère CLC. Après chaque CLC, un flux DRE conforme à la réponse CLC reçue devra être émis. Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX 3ième cas, en cas de DRE non émise : une nouvelle demande CLC est émise en remplacement de la précédente demande émise, la DRE correspondante n’ayant pas encore été émise ; cela se produit lorsque l’ETS est informé de nouveaux éléments d’informations venant modifier la valorisation du séjour qui a été effectuée. Dans ce cas, l’annulation de la précédente demande CLC doit être réalisée par l’ETS par une demande DEL (annulation du calcul en ligne) L’ETS dispose d’un délai (figurant dans l’accord-cadre) suivant la date de sortie du patient pour adresser sa facture à l’AMC au moyen d’un flux DRE reprenant les éléments de la réponse à la demande CLC. Si l’ETS n’a pas été en mesure d’effectuer une demande CLC à la sortie du patient, ou s’il doit effectuer une demande CLC complémentaire, il devra le faire dans un délai qui lui permettra de respecter son obligation ci-dessus. - 8.3.3 Le web service IDB Séjours 8.3.3.1 Présentation des spécificités du web service IDB Séjours La demande d’information sur les droits AMC du patient est dématérialisée au moyen du web service appelé « Information Droits Bénéficiaire » (IDB). Le web service IDB Séjours permet à l’ETS de : o s’assurer que l’AMC le reconnait comme un établissement habilité pour le dispositif ROC, o s’assurer que le bénéficiaire des soins est bien connu par l’AMC, o vérifier si ses droits AMC sont bien valides à la date d’interrogation, o d’être informé de l’absence de reste à charge sur la partie soins pour le patient. Cette information permet à l’ETS de définir si une simulation est nécessaire. Une demande IDB Séjours peut être effectuée en amont de la date de début du séjour du patient. Même si une demande IDB séjour a eu lieu en amont de la date de début du séjour, une demande IDB doit impérativement être adressée à l’AMC à l’admission du bénéficiaire des soins. Cette action permettra à l’ETS de s’assurer de la validité des droits AMC le jour de l’admission (la réponse à IDB n’engage l’AMC que le jour de la demande), tandis que l’AMC sera informé quant à l’admission de son assuré. La réponse à demande IDB Séjours est une information à une date donnée, en l’état des informations connues de l’AMC sur les évolutions à venir du contrat de l’assuré. Il ne peut garantir que le contrat ne sera pas résilié d’ici la fin du séjour. Pour limiter le risque de la découverte d’un changement de couverture en fin de séjour, l’AMC indique dans sa réponse à IDB une « Date d’échéance de renouvellement’» à laquelle l’ETS devra le réinterroger. . Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Modalités de mise en œuvre d’un échange IDB en préadmission Les macros-données échangées par ce web service en préadmission, sont présentées ci-dessous : Demande IDB de l’ETS Identifiants du bénéficiaire des soins figurant sur l’attestation de tiers payant AMC Informations sur la venue : - date prévisionnelle de début des prestations - date prévisionnelle de fin des prestations - DMT prévisionnelle - nature d’assurance Informations sur le demandeur : N° FINESS juridique et géographique de l’ETS Réponse IDB de l’AMC Bénéficiaire connu / droits ouverts Numéro d’adhérent AMC Facultatif : Critères d’accès aux services suivants (CLC, SIM, FTP) si ceux-ci sont différents de ceux de l’attestation de tiers payant AMC Absence de reste à charge soins (O/N). Date d’échéance de renouvellement Date de fin de couverture (si connue) Date de début de couverture Légende : En bleu dans le tableau ci-dessus et les suivants, figurent les macro-données qui changent en fonction du contexte (ex. admission ou préadmission) Modalités de mise en œuvre d’un échange IDB à l’admission Il est obligatoire de procéder à une demande IDB séjour lors de l’admission du patient ; Les macros-données échangées par ce web service à l’admission, sont présentées ci-dessous : Demande IDB de l’ETS Identifiants du bénéficiaire des soins figurant sur l’attestation de tiers payant AMC Informations sur la venue : - date de début des prestations - date de fin des prestations - DMT d’entrée - identifiant de la période de facturation - nature d’assurance maladie Informations sur le demandeur : N° FINESS juridique et géographique de l’ETS 8.3.3.2 Réponse IDB de l’AMC Bénéficiaire connu / droits ouverts Numéro d’adhérent AMC Facultatif : Critères d’accès aux services suivants (CLC, SIM, FTP) si ceux-ci sont différents de ceux de l’attestation de tiers payant AMC Absence de reste à charge soins (O/N). Date d’échéance de renouvellement Date de fin de couverture (si connue) Date de début de couverture Les principales règles de gestion Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Les règles de gestion communes aux ETS et AMC sont les suivantes : - le déclenchement d’une demande IDB génère automatiquement au préalable le lancement d’une demande d’adressage du service IDB auprès de l’Annuaire AMC ; - il est obligatoire de procéder à une demande IDB à l’admission du patient, même si une demande IDB a déjà eu lieu lors de la préadmission - dans le cas où l’ETS interroge l’AMC avant le jour J, la réponse à une demande IDB renseigne l’ETS sur la validité prévisionnelle des droits du patient à la date de ses soins ou de début de son séjour, telle que connue le jour de la demande (sans engagement de l’AMC sur une date future). - l’IDB peut concerner des soins effectués avant la demande dans le délai défini par l’accord-cadre. - en temps réel, une réponse est automatiquement apportée à chaque demande IDB de l’ETS. Le contenu de cette réponse est enregistré dans le système d’information de l’ETS et celui de l’AMC. - à chaque demande IDB est associée une seule et unique réponse IDB ; - en cas d’impossibilité de répondre à la demande, une réponse est systématiquement adressée à l’ETS lui précisant le motif de non traitement de la demande ; - quel que soit ce motif, une nouvelle réponse ne sera adressée à l’ETS que si celui-ci émet une nouvelle demande à l’AMC, celle-ci pouvant être identique à la précédente demande. - une demande IDB peut ne pas donner lieu à émission d’une facture AMC. (ex IDB de préadmission non suivie d’une hospitalisation). - l’ETS n’est pas tenu d’annuler une demande IDB. Il peut en émettre autant que de besoin, avant, pendant ou après la venue du patient. - à tout séjour doit être associée au moins une demande IDB séjour émise par l’ETS ; - l’IDB séjour ne porte jamais de garantie de paiement ; - à toute période de facturation doit correspondre un et un seul identifiant de période de facturation. Cet identifiant est transmis dès l’IDB d’admission. - La Date d’échéance de renouvellement est transmise à l’ETS afin de permettre à ce dernier d’anticiper les cas de rupture potentielle de droits AMC en cours de séjour. Lorsque cette date est atteinte, l’ETS doit renouveler sa demande IDB à l’AMC.La date de fin de couverture AMC est aussi transmise à l’ETS afin de permettre à ce dernier d’anticiper les cas de rupture potentielle de droits AMC en cours de séjour. A l’approche de cette date ou lorsqu’elle est atteinte, l’ETS doit se rapprocher du patient pour investiguer sur sa situation administrative (changement de contrat ou d’AMC). Une nouvelle demande IDB doit être adressée par l’ETS selon les informations actualisées. 8.3.4 Le web service SIM 8.3.4.1 Présentation des spécificités du web service SIM La demande de simulation de la part prise en charge en TP par l’AMC est dématérialisée au moyen d’un web service appelé « Simulation (SIM) ». L’utilisation du web service SIM permet à l’ETS de : - faire simuler par l’AMC le montant des prestations qu’il prend en charge ; - déterminer si le patient doit s’acquitter d’un reliquat avant qu’il ne quitte l’établissement et le cas échéant de l’en informer. L’émission d’une demande SIM suppose que l’ETS soit en capacité de renseigner les éléments suivants sur le séjour programmé, en cours ou terminé du patient : - information sur la date de début de son séjour ; il peut s’agir de la date prévisionnelle ou effective si elle a déjà eu lieu ; Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX information sur la date prévisionnelle de sortie, ou effective dans le cas d’une SIM en contexte de sortie ; - information sur la DMT du service de soins dans lequel le patient doit effectuer son séjour (en contexte de préadmission et d’admission), ainsi que l’information sur les dates de début et de fin de passage dans chaque service dans lequel le patient a pu être transféré depuis son admission (en contexte de séjour et de sortie) ; à l’appui de cette information, le SIH de l’ETS pourra communiquer dans la demande à l’AMC une information sur le Tarif Journalier de Prestation (TJP) valorisé et sur la durée prévisionnelle ou effective de séjour associés à chaque DMT ; - informations sur les codes actes et tarifs des prestations hors soins demandées par le patient, ainsi que sur les dates de début et de fin de la période sur laquelle la demande de chaque prestation hors soins porte ; en effet, un patient est tout à fait susceptible de ne souhaiter une prestation hors soins que sur une partie de son séjour ; de même l’ETS peut ne pas être en mesure de satisfaire la demande du patient pour la totalité de la durée prévisionnelle/effective de son séjour. NB : Pour rappel, les dispositions relatives au parcours de soins coordonné ne sont pas appliquées aux séjours par les ETS, dans la facturation aux AMC. - La cohérence sur les dates de séjour et la facturation des chambres particulières sera explicitée dans les cahiers des charges. Une demande SIM peut être effectuée en amont de la date de début du séjour du patient, à l’admission, au cours du séjour ou à la sortie. A un instant t une seule demande SIM est valide : les demandes précédentes sont automatiquement annulées par la réception d’une nouvelle demande. La dernière demande SIM doit donc représenter le choix du patient. Modalités de mise en œuvre d’un échange SIM en préadmission La mise en œuvre du service de simulation est laissée à l’initiative de l’ETS. L’ETS peut demander une simulation du reste à charge si : - Le service IDB a signalé l’existence d’un possible reste à charge pour la partie soins ET/OU Le patient demande à bénéficier de prestations hors soins Les informations communiquées à l’AMC dans une demande de Simulation en préadmission sont basées sur des informations prévisionnelles sur le séjour : - Date d’admission prévisionnelle - DMT prévisionnelle - Durée prévisionnelle A l’appui du renseignement de la date de début du séjour et de la DMT du service dans lequel le patient doit être accueilli, le SIH de l’ETS doit pouvoir déterminer la valorisation du TJP associé à la DMT et la date prévisionnelle de fin de séjour, en s’appuyant sur la durée moyenne de séjour connue et pré-renseignée dans le service concerné. Macro-données échangées lors d’un SIM en préadmission : Demande SIM de l’ETS Contexte : préadmission Données séjour : - date d’admission prévisionnelle Version : 0.2.0 Etat : « Validé» Réponse SIM de l’AMC N° de réponse N° adhérent PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX - Date de sortie prévisionnelle - situation/exonération Pour l’unité médicale prévisionnelle d’admission : - DMT prévisionnelle - date prévisionnelle de début de prestations - date prévisionnelle de fin de prestation - TJP valorisé, quantité - Forfait journalier - prestations hors soins valorisées, quantité Information sur le demandeur : FINESS juridique et géographique de l’ETS Montant détaillé par prestation prise en charge par l’AMC, Facultatif : Critères d’accès à l’Annuaire AMC pour accéder au service suivant (CLC) si différents de ceux de l’attestation de tiers payant AMC Modalités de mise en œuvre d’un échange SIM à l’admission Les modalités restent identiques à celles mises en œuvre dans le cadre de la préadmission modulo certaines informations : la demande est formulée dans un contexte d’admission (la venue du patient est certaine), la date d’admission, et la DMT d’admission sont connues. Macro-données échangées lors d’un SIM admission : Demande SIM de l’ETS Contexte : admission Données séjour : - date d’admission réelle - date prévisionnelle de sortie - identifiant de la période de facturation - situation/exonération Pour l’unité médicale d’admission : - DMT d’admission - date de début de prestation - date prévisionnelle de fin de prestation - TJP valorisé, quantité - Forfait journalier - prestations hors soins valorisées, quantité Information sur le demandeur : FINESS juridique et géographique de l’ETS Réponse SIM de l’AMC N° de réponse N° adhérent Montant détaillé par prestation prise en charge par l’AMC, Facultatif : Critères d’accès à l’Annuaire AMC pour accéder au service suivant (CLC) si différents de ceux de l’attestation de tiers payant AMC Modalités de mise en œuvre d’un échange SIM en cours de séjour Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX 1- Si une simulation a été émise à l’admission, la réémission est automatique lorsqu’une modification des caractéristiques du séjour en cours est détectée au niveau du SIH (logiciel de facturation hospitalière : GAP) pouvant induire un changement quant aux montants pris en charge par l’AMC et donc par le patient (exemple : l’allongement de la durée du séjour initialement prévue, l’atteinte de la date d’échéance de renouvellement, des évolutions de la demande et/ou du bénéfice de prestations hors soins…). 2- Toute nouvelle demande SIM, quel qu’en soit le contexte, est identifiée comme annulant et remplaçant automatiquement une précédente demande/réponse SIM, dès lors qu’elle comporte le N° de la précédente réponse SIM. 3- Les informations échangées dans une demande de Simulation en cours de séjour sont basées sur des informations réelles (pour la partie du séjour réalisé) et prévisionnelles sur le séjour à venir : Macro-données échangées lors d’un SIM Séjour : Demande SIM de l’ETS Contexte : Séjour Données séjour : - date d’admission réelle - date prévisionnelle de sortie - identifiant de la période de facturation - situation/exonération Par DMT pour chacun des services fréquentés : - date de début et de fin des prestations associées - date de fin prévisionnelle des prestations dans le service en cours d’occupation - TJP valorisé, quantité - Forfait journalier - prestations hors soins valorisées, quantité N° réponse SIM précédente, le cas échéant Réponse SIM de l’AMC N° de réponse N° adhérent Montant détaillé par prestation prise en charge par l’AMC Facultatif : Critères d’accès à l’Annuaire AMC pour accéder au service suivant (CLC) si différents de ceux de l’attestation de tiers payant AMC Information sur le demandeur : FINESS juridique et géographique de l’ETS Modalités de mise en œuvre d’un échange SIM sortie 1- La demande SIM sortie n’est pas systématique (cf. tableau §8.3.2.4 – étape 4 lors de la sortie du patient). Elle est conditionnée à l’existence de prestations de soins non connues à la sortie, cette information étant déterminée par les réponses aux IDB/SIM précédentes 2- Les informations échangées dans une demande de Simulation Sortie sont basées sur des informations réelles sur le séjour. Macro-données échangées lors d’une SIM Sortie : Demande SIM de l’ETS Contexte : sortie Version : 0.2.0 Etat : « Validé» Réponse SIM de l’AMC PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Données séjour : - date d’admission réelle - date de sortie réelle - identifiant de la période de facturation - situation/exonération connue Par DMT pour chacun des services fréquentés : - date de début et de fin des prestations associées - TJP valorisé, quantité - Forfait journalier - prestations hors soins valorisées, quantité N° réponse SIM précédente, le cas échéant N° de réponse N° adhérent Montant détaillé par prestation prise en charge par l’AMC Conditionnel Critères d’accès à l’Annuaire AMC pour le service suivant (CLC) si différents de ceux de l’attestation de tiers payant AMC Information sur le demandeur : FINESS juridique et géographique de l’ETS Cette demande peut être réalisée soit au moment de la sortie effective du patient, soit suite à la décision médicale de la veille, dans le cadre d’un traitement à déclenchement automatisé dès 0h, le jour J de la sortie. 3- Il est possible qu’une simulation de sortie ne soit pas suivie d’une sortie effective. En effet, ce cas peut se produire si, lors de la visite de contrôle de sortie, le médecin n’autorise pas le patient à rentrer chez lui. Elle sera alors annulée et remplacée par une nouvelle demande de simulation, suite au mouvement de prolongation. 8.3.4.2 Les principales règles de gestion Les règles de gestion communes aux ETS et AMC sont les suivantes : - il est obligatoire de procéder à une demande IDB séjour avant de procéder à la première demande SIM lors d’une période de facturation; - le déclenchement d’une demande SIM génère automatiquement au préalable le lancement d’une demande d’adressage du service SIM auprès de l’Annuaire AMC ; - il est possible d’adresser autant de demandes SIM pour un même bénéficiaire de soins, relativement à un même séjour, que de besoin par un ETS juridique ; - lorsqu’une première demande SIM a eu lieu, toute modification des caractéristiques du séjour programmé pouvant affecter le niveau de reste à charge patient (ex. date de début et/ou de fin du séjour, DMT du service de soins, informations relatives aux prestations hors soins demandées par le patient), entraînera une nouvelle demande SIM ; - une réponse à demande de simulation ne comporte jamais de numéro d’engagement AMC (garantie de paiement). - il n’y a pas d’annulation de demande SIM, chaque nouvelle demande d’un même ETS juridique pour un même séjour annulant et remplaçant automatiquement la précédente demande émise, il est possible qu’une demande SIM ne donne pas lieu à l’envoi d’un flux de DRE à l’AMC ensuite ; - il est obligatoire de procéder à un échange en contexte de sortie. Cet échange peut être soit un CLC, soit un SIM (cf. tableau §8.3.2.4 – étape 4 lors de la sortie du patient). - en temps réel, une réponse est automatiquement apportée à chaque demande SIM de l’ETS. Le contenu de cette réponse est enregistré dans le système d’information de l’ETS et celui de l’AMC. Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX - à chaque demande SIM est associée une seule et unique réponse SIM ; en cas d’impossibilité de répondre à la demande, une réponse est systématiquement adressée à l’ETS lui précisant le motif de non traitement de la demande. quel que soit ce motif une nouvelle réponse ne sera adressée à l’ETS que si celui-ci émet une nouvelle demande à l’AMC, celle-ci pouvant être identique à la précédente demande. L’ETS peut envoyer autant de demandes SIM que nécessaire, afin de répondre au mieux aux interrogations du patient. L’AMC fait son affaire, dans le cadre de la gestion du risque, de vérifier le bien-fondé de celles-ci, et peut limiter le nombre de demandes SIM acceptées. 8.3.5 Le web service CLC Séjours 8.3.5.1 Présentation des spécificités du web service CLC Séjours L’émission d’une demande de calcul (CLC séjours) suppose que l’ETS soit en capacité de renseigner les éléments suivants sur le séjour effectif du patient : - informations sur le bénéficiaire des soins (mêmes informations que celles incluses dans la demande IDB séjour) - Informations en lien avec la facturation du séjour : - Dates de début et de fin de séjour, - Durée, - DMT accompagnée des bornes de dates concernées, - Exonération, - Prestations et tarifs accompagnés de la quantité, - informations pré-paramétrées dans le SIH de l’ETS permettant à l’AMC d’identifier l’ETS émetteur de la demande ; l’ETS émetteur de la demande est identifié par son N° FINESS juridique et son N° FINESS géographique. NB : Pour rappel, les dispositions relatives au parcours de soins coordonné ne sont pas appliquées aux séjours par les ETS, dans la facturation aux AMC. Modalités de mise en œuvre d’un échange CLC 1- Le service CLC peut être questionné par l’ETS soit au moment de la sortie du patient, soit suite à la décision médicale la veille, dans le cadre d’un traitement à déclenchement automatisé dès 0h, le jour J de la sortie. 2- Il est possible qu’une demande CLC de sortie ne soit pas suivie d’une sortie effective. En effet, ce cas peut se produire si, lors de la visite de contrôle de sortie, le médecin n’autorise pas le patient à rentrer chez lui. Elle sera alors annulée et remplacée par une nouvelle simulation, suite au mouvement de prolongation. Macro-données échangées lors d’une CLC : Demande CLC de l’ETS Données séjour : - date d’admission et de sortie réelles - identifiant de la période de facturation - situation/exonération connue Par DMT pour chacun des services fréquentés : - dates de début et de fin des prestations associées Version : 0.2.0 Etat : « Validé» Réponse CLC de l’AMC N° de réponse N° adhérent N° engagement Montant détaillé par prestation prise en charge par l’AMC PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX - TJP valorisé, quantité Forfait journalier prestations hors soins valorisées, quantité Conditionnel Critères d’accès à l’Annuaire AMC pour le service suivant (FTP) si différents de ceux de l’attestation de tiers payant AMC Information sur le demandeur : FINESS juridique et géographique de l’ETS 8.3.5.2 Les principales règles de gestion Les règles de gestion communes aux ETS et AMC sont les suivantes : - L’usage de ce web service n’est possible pour un ETS que si une demande IDB a été précédemment émise par cet ETS et qu’elle a obtenu une réponse après traitement par l’AMC. - le déclenchement d’une demande CLC génère automatiquement au préalable le lancement d’une demande d’adressage du service CLC auprès de l’Annuaire AMC; - ; - en temps réel, une réponse est automatiquement renvoyée à chaque demande CLC de l’ETS. Le contenu de cette réponse est automatiquement enregistré dans le système d’information de l’ETS et de l’AMC. - une réponse CLC comporte un « n° d’engagement AMC » qui devra être reporté dans la DRE correspondante. - une demande de calcul de la part AMC peut être effectuée après la date de sortie dans le délai défini dans l’accord-cadre. - les montants indiqués dans la réponse CLC doivent être reportés à l’identique dans la DRE, au centime près. - une demande CLC indiquant un montant de prise en charge par l’AMC à zéro ne donne pas lieu à l’envoi d’un flux de DRE à l’AMC. - il est possible d’annuler et de réémettre une demande CLC, dans le cas où les renseignements inclus dans la première CLC émise sont inexacts ou ont évolué ; cela ne peut se produire que dans le cas où la DRE n’a pas été émise. - pour une même période de facturation, quel que soit le nombre d’ETS géographiques visités au sein de la même entité juridique, le N° FINESS transmis dans la CLC est celui du dernier établissement géographique visité (celui de la sortie du patient). - une annulation de CLC est possible sans recalcul immédiat ; - un CLC Séjour doit obligatoirement précéder l’envoi d’une DRE ; - il n’y a pas lieu d’attendre le paiement de la facture associée adressée à l’AMO (base GHS), pour déclencher un échange CLC Séjours et adresser la DRE à l’AMC (base TJP). 8.3.6 La facturation des séjours L’émission d’un flux DRE à l’AMC est soumise aux conditions suivantes : - Les prestations dont a bénéficié le patient ne sont pas prises en charge à 100% par l’AMO - L’ETS a émis une demande CLC Séjours à l’AMC - L’ETS doit consulter l’Annuaire AMC pour obtenir l’adresse d’envoi des DRE - L’ETS émet une facture AMC en séjours, indépendamment de la facturation AMO Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX La constitution de la DRE répond aux règles suivantes : - L’ETS doit reprendre à l’identique l’intégralité des éléments ayant fait l’objet de l’accord exprimé par l’AMC dans sa réponse à la demande de calcul. - L’ETS doit reprendre les montants communiqués par l’AMC dans sa réponse à CLC au centime près ;L’ETS a repris le numéro d’engagement AMC (garantie de paiement). Le processus de paiement par l’AMC : - L’AMC rejette tous les flux DRE notamment ceux qui lui sont adressés sans numéro d’engagement AMC et / ou ceux dont le montant demandé ne correspond pas aux informations indiquées par l’AMC à l’ETS dans la réponse à demande CLC Séjours qui a précédé. - L’AMC recueille les coordonnées bancaires à partir du référentiel national des ETS, qui sera mis à sa disposition. Il s’appuie sur la combinaison des FINESS juridique et géographique, reçus dans la DRE. Il doit y avoir cohérence entre le flux d’information de paiement et le virement : - La demande dématérialisée de remboursement est soit payée, soit rejetée dans son intégralité par l’AMC. Le dispositif ROC n’accepte ni les paiements partiels, ni les paiements négatifs. - Le montant total des paiements transmis dans le flux d’information de paiements pour une journée comptable à un ETS doit être égal au montant du virement bancaire transmis sur le compte bancaire de l’ETS pour la même journée comptable. - Les informations portées dans le libellé du virement bancaire doivent permettre au comptable de le rapprocher aisément du flux d’information de paiement correspondant. Elles comprennent à minima les données suivantes : la journée comptable du flux d’information de paiement, l’identifiant de l’émetteur de virement, l’identifiant de l’ETS, tel que valorisé dans le flux - La valeur de la date comptable dans le flux d’information paiement doit être identique à la date comptable figurant dans le libellé du virement bancaire. Les retours : - l’AMC émet systématiquement un avis de paiement ou de rejet à l’attention de l’ETS pour chaque DRE reçue; - dans le cas des établissements hospitaliers publics, l’AMC adresse en complément à l’attention du comptable hospitalier l’ensemble de ses flux d’avis de paiement ou de rejet. DESCRIPTION DES DIFFERENTS PROCESSUS D’ECHANGES PARTICULIERS CHAPITRE 9 - 9.1 LES VENUES POUR ACE SORTANT DU CAS GENERAL 9.1.1 Passage aux urgences sur 2 jours consécutifs non suivi d’une hospitalisation Dans le cas où une venue aux urgences se déroule sur 2 jours consécutifs, les règles de facturation AMO imposent l’émission d’une facture unique AMO. Tandis que pour les AMC le dispositif ROC impose l’envoi d’un IDB par jour, chaque IDB étant associé à une facture. 9.1.2 Passage en ACE suivi consécutivement d’une hospitalisation Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Dans le cas où un patient venu consulter pour des soins externes serait hospitalisé pour un séjour, sans sortie de l’ETS après les soins externes, les modalités de facturation à l’AMC suivent les modalités de facturation à l’AMO. 9.1.3 Patient bénéficiant de soins ACE dont une partie n’est pas incluse dans le périmètre de ROC Les prestations non couvertes par le périmètre ROC (par exemple prothèses dentaires) sont traitées dans un circuit hors ROC. 9.2 LES SEJOURS HOSPITALIERS SORTANT DU CAS GENERAL 9.2.1 Facturation intermédiaire en cours d’un séjour MCOO par l’ETS La facturation en cours de séjour ne peut concerner que le hors soins. Il s’agit de cas marginaux ne correspondant qu’à des changements d’exercices comptables. Ce cas sera explicité dans les cahiers des charges. 9.2.2 Cas dans lequel le patient n’est pas couvert par l’AMO Les prestations des patients non couverts par l’AMO sont traitées dans un circuit hors ROC. 9.2.3 Initialisation du processus ROC après la sortie du patient Exceptionnellement, si la demande IDB n’a pu avoir lieu à l’admission du patient, une demande peut concerner un séjour déjà achevé à la date de la demande, La demande doit alors avoir lieu dans le délai défini dans l’accord-cadre. . CHAPITRE 10 - LE MODELE RELATIONNEL DES CONCEPTS ENTRE ETS ET AMC 10.1 LA VISION GLOBALE DU POINT DE VUE DES ETS Le modèle proposé se veut générique pour les ETS ex-DG, toutes les activités (MCO -ACE et séjours, SSR et psychiatrie) et les cas de figure où plusieurs AMC interviendraient successivement au cours d’une venue. Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Figure 18. Figure 19. Version : 0.2.0 Modèle conceptuel de données séjours – vision établissement de santé Modèle conceptuel de données ACE – vision établissement de santé Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Légende les rectangles à fond vert correspondent aux objets informatiques dont les identifiants doivent être partagés par les ETS et les AMC ; les rectangles à fond bleu correspondent aux objets informatiques assurant le référencement des venues dans le SIH de l’ETS, mais dont le périmètre de validité diffère suffisamment entre les ETS pour ne pas servir de référence externe de signification univoque aux AMC ; les rectangles à fond orange correspondent aux objets informatiques partagés par les ETS et l’AMO ; NDA = numéro de dossier administratif ; EdF = épisode de facturation ; PdF = période de facturation ; « Facture AMO » correspond soit à une facture individuelle envoyée à l’AMO (dans le cadre de FIDES pour les ETS ex-DG), soit à une facture virtuelle ; IDB = service « Information Droits Bénéficiaire » ; CLC = service « demande de calcul » ; SIM = service « simulation » ; concernant les cardinalités, le « n » (ou « m ») marque une cardinalité multiple selon le point de vue de l’ETS. L’élément pivot du modèle est la période de facturation : celle-ci correspond à une facture AMO valide ou active et une seule (le modèle ne prend pas en compte les éventuelles factures annulées) quand cette facture existe ; cette articulation permet de garantir le parallélisme entre facturation AMO et AMC. Le dossier administratif de la venue du patient, identifié par son numéro de dossier administratif (NDA), est partagé par l’ensemble des applicatifs métiers référençant la venue : le paragraphe 7.3.3.2 a permis de souligner qu’il recouvrait des réalités différentes selon les ETS. L’identification des droits du bénéficiaire correspond aux échanges via web service visant à fournir à l’ETS une information sur les droits du patient, information que l’AMC présente à l’ETS aussi souvent que le séjour le nécessite. Cette notion se veut ici générique, couvrant aussi bien les ACE que les séjours. La demande de calcul est le web service venant clôturer une période de facturation ; elle est préalable à l’émission de la facture, éventuellement facultative dans le cas d’une venue ACE quand le calcul est délégué à l’ETS par l’AMC. La demande de simulation est le web service visant à fournir à l’ETS et au patient une estimation sur son reste à charge. Elle n’intervient que dans le cadre des séjours. La facture AMC est portée par un fichier envoyé par l’ETS à l’AMC. Le titre de recettes correspondant à cette facture est envoyé par les ETS publics au comptable public. 10.2 LA VISION AMC 10.2.1 Modèle Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX Ce modèle est une spécialisation de celui du paragraphe10.1. Il reprend les éléments partagés de manière univoque par l’ETS et l’AMC. Figure 20. Modèle conceptuel de données séjours– vision AMC Figure 21. Modèle conceptuel de données ACE– vision AMC La légende est la même qu’au paragraphe10.1. Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX En séjours, pour un AMC, pour un bénéficiaire, sur une et une seule période de facturation, dans la majorité des cas deux factures maximum seront autorisées. Toutefois il pourra y avoir des exceptions, par exemple lors de la clôture d’exercice par l’ETS. 10.2.2 Partage d’identifiants Un enjeu majeur de ce travail de définition est de déterminer l’origine et la forme des identifiants permettant à la fois à l’ETS et à l’AMC de caractériser de manière univoque les objets informatiques qu’ils partagent, et ce afin de pouvoir les intégrer dans les différents échanges (web service et facturation proprement dite). Figure 22. Modèle conceptuel de données – vision AMC – identifiants à partager Selon les modalités actuelles de fonctionnement, les identifiants suivants se rattachent d’ores et déjà aux objets du modèle, ou restent à définir : 1-Assuré : NIR de l’assuré – Id AMC du patient ; 2-PdF (identifiant de la période de facturation) : ID partagé – 23 caractères construits de la manière suivante : o Les 9 premiers caractères sont ceux du FINESS juridique de l’ETS ayant initié le premier échange à l’admission. o Les 2 caractères suivants : année d’admission du patient ; o Les 2 caractères suivants : site dans lequel est admis le patient ; o Les 9 caractères suivants : compteur alphanumérique propre au SIH de chaque ETS ; o Le dernier caractère permet d’indiquer la notion d’occurrence de séquence entre l’ETS et l’AMC (gestion des contraintes techniques dans le cadre du changement d’exercice comptable ou de contrat AMC en cours de séjour) Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX 3-IDB : ID partagé – n° de demande IDB généré par le SIH de l’ETS 4-CLC: ID partagé – n° de demande CLC généré par le SIH de l’ETS à chaque demande 5-Simulation : ID partagé – n° de demande - 20 caractères 6-Facture : 15 caractères ; 7-Titre : 15 caractères (identiques à ceux de la facture). Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX CHAPITRE 11 - ANNEXES 11.1 FOIRE AUX QUESTIONS Préambule : ce chapitre est destiné à répondre aux interrogations soulevées lors de l’appel à commentaires sur le document et plus généralement à toutes les interrogations posées dont les réponses ne figurent pas dans le présent document. Cas dans lequel les actes et soins externes facturés sont réalisés en dehors de l’ETS Le patient/assuré ne passant pas par l’ETS : ce cas particulier de venue (télémédecine par exemple) sera décrit ultérieurement. Erreur dans l’émission de DRE nécessitant son annulation Une procédure manuelle qui devra rester exceptionnelle sera définie. Anomalies dans l’émission de DRE : paiement en double d’une même DRE ou d’une DRE émise en doublon et besoin de gérer les indus Les processus de détection de doublon chez l’AMC doivent intégrer la détection des DRE identiques. Dans le cas où un incident ne permettrait pas cette détection, une procédure manuelle exceptionnelle serait mise en place. Admission d’un patient sans justificatifs AMO ou AMC Soit les documents sont fournis en cours de séjour et le cas nominal s’applique, soit l’ETS n’en dispose pas et l’assuré ne bénéficie pas du tiers payant. L’ETS doit-il toujours attendre l’accord de paiement de la part de l’AMO avant d’émettre sa DRE à l’attention de l’AMC ? Lors de la mise en œuvre des programmes FIDES et ROC, une étude d'impact a été réalisée qui a montré qu'il était plus coûteux de prendre le risque d'une annulation et refacturation que d'attendre le retour AMO pour facturer l'AMC dans le cadre des ACE. Version : 0.2.0 Etat : « Validé» PROJET ROC Remboursements des Organismes Complémentaires PRINCIPES GENERAUX TABLE DES FIGURES FIGURE 1. FONCTIONNEMENT SIMPLIFIE DE L’ANNUAIRE AMC ............................................... 19 FIGURE 2. SCHEMA SYNTHETIQUE DU PROCESSUS D’ECHANGES ENTRE ETS ET AMC DANS LE CADRE DES ACE ............................................................................................................................ 21 FIGURE 3. DESCRIPTIF MACRO DU DEROULE GENERAL DE LA VENUE D’UN PATIENT EN ETS POUR DES ACE ......................................................................................................................................... 23 FIGURE 4. DESCRIPTIF MACRO DU DEROULE GENERAL DES ECHANGES ENTRE ETS PUBLICS ET AMC APRES LA SORTIE DU PATIENT, OCCASIONNES PAR LA VENUE D’UN PATIENT EN ACE ............................................................................................................................................. 28 FIGURE 5. DESCRIPTIF MACRO DU DEROULE GENERAL DES ECHANGES ENTRE ETS PNL ET AMC APRES LA SORTIE DU PATIENT, OCCASIONNES PAR LA VENUE D’UN PATIENT EN ACE 29 FIGURE 6. PRESENTATION DES GRANDES ETAPES DU DEROULEMENT DU SEJOUR HOSPITALIER D’UN PATIENT ..................................................................................................................... 31 FIGURE 7. MACROPROCESSUS DES ECHANGES ETS-AMC POUR LES SEJOURS ..................... 31 FIGURE 8. EXEMPLE DU DEROULEMENT DES ECHANGES ETS-AMC LORS DE LA PREADMISSION AVEC PRESENCE PHYSIQUE DU PATIENT .............................................................. 33 FIGURE 9. DEROULEMENT DES ECHANGES ETS-AMC LORS D’UN RDV D’ACCUEIL POUR ADMISSION DU PATIENT .............................................................................................................................. 35 FIGURE 10. PATIENT DEROULEMENT DES ECHANGES ETS-AMC PENDANT LE SEJOUR D’UN 36 FIGURE 11. PROCESSUS D’ECHANGES SIM AUTOMATISES ENTRE ETS ET AMC ................. 37 FIGURE 12. ILLUSTRATION PAR UN CAS SIMPLE DU CONCEPT DE PERIODE DE FACTURATION ET DE SON IMPACT SUR LA VALORISATION DE LA PART AMC ....................... 38 FIGURE 13. ILLUSTRATION PAR UN CAS COMPLEXE DU CONCEPT DE PERIODE DE FACTURATION ET DE SON IMPACT SUR LA VALORISATION DE LA PART AMC ....................... 39 FIGURE 14. DEROULEMENT DES ECHANGES ETS-AMC LORS DE LA SORTIE DU PATIENT (CAS DANS LEQUEL LE PATIENT RISQUE D’AVOIR UN RESTE A CHARGE) ................................ 40 FIGURE 15. DEROULEMENT DES ECHANGES ETS-AMC LORS DE LA SORTIE DU PATIENT (CAS DANS LEQUEL LE PATIENT N’A PAS DE RESTE A CHARGE) .................................................. 40 FIGURE 16. DEROULEMENT DES ECHANGES ETS PUBLIC-AMC APRES LA SORTIE EFFECTIVE DU PATIENT .............................................................................................................................. 42 FIGURE 17. DEROULEMENT DES ECHANGES ETS PNL-AMC APRES LA SORTIE EFFECTIVE DU PATIENT 43 FIGURE 18. SANTE MODELE CONCEPTUEL DE DONNEES SEJOURS – VISION ETABLISSEMENT DE 55 FIGURE 19. SANTE MODELE CONCEPTUEL DE DONNEES ACE – VISION ETABLISSEMENT DE 55 FIGURE 20. MODELE CONCEPTUEL DE DONNEES SEJOURS– VISION AMC ........................... 57 FIGURE 21. MODELE CONCEPTUEL DE DONNEES ACE– VISION AMC ..................................... 57 FIGURE 22. PARTAGER MODELE CONCEPTUEL DE DONNEES – VISION AMC – IDENTIFIANTS A 58 Version : 0.2.0 Etat : « Validé»
