projet roc et offre de services des amc associee

Ministère des affaires sociales et de la santé
Ministère des finances et des comptes publics
UNOCAM ; FNMF ; FFA ; CTIP
PRESENTATION DES PRINCIPES
GENERAUX RELATIFS AUX
ECHANGES PREPARATOIRES A LA
FACTURATION HOSPITALIERE
VERS LES AMC
Type de document : Document de présentation générale
Réf. : ROC_GNL_PRINCIPES
Date de dernière mise à jour : 13 décembre 2016
Version : 0.2.0
Etat : Validé
Rédacteur : GT ROC

PROJET ROC
Remboursements des Organismes Complémentaires
 PRINCIPES GENERAUX
Version : 0.2.0 Etat : « Validé»
SUIVI DES REVISIONS ET VALIDATIONS
Validation
Date
Version
Comité de validation
30/03/2015
V 0.1.0
Appel à commentaires
13/12/2016
V0.2.0
Appel à commentaire des WS
Historique des révisions
Date
Version
Auteurs
Action (pages)
Commentaire

PROJET ROC
Remboursements des Organismes Complémentaires
 PRINCIPES GENERAUX
Version : 0.2.0 Etat : « Validé»
Notice de droit d'auteur
Ce document est la copropriété du Groupe projet composé de :
- Ministère des affaires sociales et de la santé
- Ministère des finances et des comptes publics
- Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP),
- la Fédération Française des Sociétés d’Assurance (FFA),
- la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF),
Ces co-auteurs sont donc titulaires des droits d’auteur sur ledit document conformément à l’article L
113.1 du code de la propriété intellectuelle.
La publication ci-après n’entraîne aucune cession des droits d’auteurs à quelle que personne que ce
soit.

PROJET ROC
Remboursements des Organismes Complémentaires
 PRINCIPES GENERAUX
Version : 0.2.0 Etat : « Validé»
SOMMAIRE
CHAPITRE 1 - TERMES ET DEFINITIONS .............................................................................................. 6
CHAPITRE 2 - AVANT-PROPOS ................................................................................................................. 9
CHAPITRE 3 - INTRODUCTION ............................................................................................................... 10
CHAPITRE 4 - OBJET DU DOCUMENT .................................................................................................. 10
CHAPITRE 5 - DOMAINE D’APPLICATION .......................................................................................... 10
5.1 ACTEURS CONCERNES ......................................................................................................................... 10
5.1.1 Patients /Bénéficiaire .................................................................................................................... 10
5.1.2 Etablissements de santé ................................................................................................................. 11
5.1.3 AMC .............................................................................................................................................. 11
5.1.4 DGFiP ........................................................................................................................................... 12
5.2 PRESTATIONS CONCERNEES ................................................................................................................ 12
5.2.1 Les actes et consultations externes (ACE) ..................................................................................... 12
5.2.2 Les prestations lors de séjours hospitaliers .................................................................................. 13
5.3 CONTEXTES DE FACTURATION EXCLUS ............................................................................................... 13
5.4 NIVEAU DE COUVERTURE D’ASSURANCE COMPLEMENTAIRE SANTE CONCERNE ................................. 13
CHAPITRE 6 - OBJECTIFS ET ENJEUX LIES A L’EVOLUTION DU PROCESSUS D’ECHANGES
ENTRE ETS, AMC ET DGFIP ......................................................................................................................... 13
6.1 LES OBJECTIFS PROPRES AUX ETS ET A LA DGFIP ............................................................................. 13
6.2 LES OBJECTIFS PROPRES AUX AMC .................................................................................................... 14
6.3 LES ENJEUX COMMUNS ....................................................................................................................... 14
CHAPITRE 7 - PRINCIPES GENERAUX RELATIFS AUX ECHANGES ETS-AMC ......................... 15
7.1 LES PREREQUIS ................................................................................................................................... 15
7.2 PRESENTATION DES CONCEPTS QUALIFIANT LE PARCOURS DU PATIENT AU SEIN D’UN ETS ................ 15
7.2.1 La venue ........................................................................................................................................ 15
7.2.2 Le séjour ........................................................................................................................................ 15
7.2.3 La préadmission ............................................................................................................................ 15
7.2.4 L’admission ................................................................................................................................... 15
7.2.5 La mutation ................................................................................................................................... 15
7.2.6 Le transfert .................................................................................................................................... 15
7.2.7 La sortie ........................................................................................................................................ 15
7.2.8 L’épisode de facturation ................................................................................................................ 16
7.2.9 La période de facturation .............................................................................................................. 16
7.3 PRESENTATION DES IDENTIFIANTS UTILISES ....................................................................................... 16
7.3.1 Les identifiants établissements ...................................................................................................... 16
7.3.1.1 ETS juridique (EJ) ..................................................................................................................................... 16
7.3.1.2 ETS géographique (EG) ............................................................................................................................ 16
7.3.2 Les identifiants AMC ..................................................................................................................... 16
7.3.2.1 Le numéro AMC ........................................................................................................................................ 17
7.3.2.2 Le type de convention ................................................................................................................................ 17
7.3.2.3 Le critère secondaire de routage ................................................................................................................ 17
7.3.3 Les identifiants du parcours du patient au sein de l’ETS .............................................................. 17
7.3.3.1 Le numéro d’identifiant Patient (NIP) ....................................................................................................... 17
7.3.3.2 Le numéro de dossier administratif (NDA) ............................................................................................... 17
7.3.3.3 Le numéro identifiant la période de facturation ......................................................................................... 17
CHAPITRE 8 - DESCRIPTION DES PROCESSUS D’ECHANGES ....................................................... 18
8.1 INTRODUCTION ................................................................................................................................... 18
8.1.1 Les web services métier proposés par les AMC aux ETS .............................................................. 18
8.1.2 Le web service d’adressage : l’Annuaire AMC ............................................................................. 18

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Remboursements des Organismes Complémentaires
 PRINCIPES GENERAUX
Version : 0.2.0 Etat : « Validé»
8.2 DESCRIPTION DU PROCESSUS D’ECHANGES DANS LE CAS GENERAL D’UNE VENUE POUR ACE ............ 21
8.2.1 Processus des échanges en ACE : le principe ............................................................................... 21
8.2.2 Descriptif macro du déroulé de la venue du patient dans les locaux de l’ETS ............................. 22
8.2.3 Le web service IDB ACE ............................................................................................................... 23
8.2.3.1 Présentation des spécificités du web service IDB ACE ............................................................................. 23
8.2.3.2 Les principales règles de gestion IDB ACE ............................................................................................... 24
8.2.4 Le web service CLC ACE .............................................................................................................. 25
8.2.4.1 Présentation des spécificités du web service CLC ACE ............................................................................ 25
8.2.4.2 Les principales règles de gestion CLC ACE .............................................................................................. 26
8.2.4.3 Le calcul en local du montant des soins pris en charge par l’AMC ........................................................... 26
8.2.5 Descriptif macro du déroulé de la facturation et du recouvrement des frais générés par la venue
du patient en ACE ......................................................................................................................................... 27
8.2.5.1 Présentation des spécificités de la facturation dans le cadre des ACE ....................................................... 27
8.2.5.2 Les principales règles de gestion ............................................................................................................... 29
8.3 DESCRIPTION DU PROCESSUS D’ECHANGES DANS LE CAS GENERAL D’UNE VENUE POUR UN SEJOUR
HOSPITALIER ...................................................................................................................................................... 30
8.3.1 Processus des échanges en séjour hospitalier : le principe .......................................................... 31
8.3.2 Descriptif macro des échanges ETS-AMC .................................................................................... 32
8.3.2.1 Etape 1 la préadmission ............................................................................................................................. 32
8.3.2.2 Etape 2 : l’admission ................................................................................................................................. 34
8.3.2.3 Etape 3 : pendant le séjour hospitalier du patient ...................................................................................... 36
8.3.2.4 Etape 4 : lors de la sortie du patient ........................................................................................................... 39
8.3.2.5 Etape 5 : après la sortie effective du patient .............................................................................................. 42
8.3.3 Le web service IDB Séjours........................................................................................................... 44
8.3.3.1 Présentation des spécificités du web service IDB Séjours ......................................................................... 44
8.3.3.2 Les principales règles de gestion ............................................................................................................... 45
8.3.4 Le web service SIM ....................................................................................................................... 46
8.3.4.1 Présentation des spécificités du web service SIM ...................................................................................... 46
8.3.4.2 Les principales règles de gestion ............................................................................................................... 50
8.3.5 Le web service CLC Séjours .......................................................................................................... 51
8.3.5.1 Présentation des spécificités du web service CLC Séjours ........................................................................ 51
8.3.5.2 Les principales règles de gestion ............................................................................................................... 52
8.3.6 La facturation des séjours ............................................................................................................. 52
CHAPITRE 9 - DESCRIPTION DES DIFFERENTS PROCESSUS D’ECHANGES PARTICULIERS
53
9.1 LES VENUES POUR ACE SORTANT DU CAS GENERAL ........................................................................... 53
9.1.1 Passage aux urgences sur 2 jours consécutifs non suivi d’une hospitalisation............................. 53
9.1.2 Passage en ACE suivi consécutivement d’une hospitalisation ...................................................... 53
9.1.3 Patient bénéficiant de soins ACE dont une partie n’est pas incluse dans le périmètre de ROC ... 54
9.2 LES SEJOURS HOSPITALIERS SORTANT DU CAS GENERAL ..................................................................... 54
9.2.1 Facturation intermédiaire en cours d’un séjour MCOO par l’ETS .............................................. 54
9.2.2 Cas dans lequel le patient n’est pas couvert par l’AMO ............................................................... 54
9.2.3 Initialisation du processus ROC après la sortie du patient ........................................................... 54
CHAPITRE 10 - LE MODELE RELATIONNEL DES CONCEPTS ENTRE ETS ET AMC ................ 54
10.1 LA VISION GLOBALE DU POINT DE VUE DES ETS ................................................................................. 54
10.2 LA VISION AMC ................................................................................................................................. 56
10.2.1 Modèle ........................................................................................................................................... 56
10.2.2 Partage d’identifiants .................................................................................................................... 58
CHAPITRE 11 - ANNEXES ........................................................................................................................... 60
11.1 FOIRE AUX QUESTIONS ........................................................................................................................ 60