Demande d`adhésion

DEMANDE D’ADHÉSION – NOUVEAUX MEMBRES
Le présent formulaire est conçu de façon à recueillir des renseignements concernant les organismes ou
les personnes qui souhaitent devenir membres du Réseau canadien des subventionneurs en
environnement (RCSE).
La mission du RCSE est de travailler ensemble à renforcer l’impact du soutien philanthropique sur un
avenir sain et viable sur le plan environnemental pour les Canadiens. Le Plan stratégique du RCSE cerne
cinq priorités stratégiques visant à aider l’organisme à réaliser cette mission :
 Donner une voix publique à nos aspirations communes
 Faciliter la collaboration
 Engendrer et partager les connaissances
 Renforcer les compétences
 S’appuyer sur des bases organisationnelles solides
Vous pouvez accéder au Plan stratégique du RCSE dans notre site Web (www.cegn.org). Le site
comprend également les directives d’adhésion du RCSE (Membership Guidelines), que vous pouvez
consulter avant de remplir ce formulaire.
Veuillez remplir les champs ci-dessous et nous retourner le formulaire. Les coordonnées du contact du
RCSE se trouvent à la fin du document.
Organisme : ___________________________________________________________________
Nom du principal contact : ________________________________________________________
Poste du principal contact : _______________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________
Téléphone : ________________________ Télécopieur : _________________________________
Courriel : _____________________________ Site Web : _______________________________
Date : _______________________________
Autres personnes de votre organisme qui souhaiteraient participer au RCSE. (Tous les membres du
personnel et du conseil d’administration des organismes membres peuvent participer au RCSE.)
Nom : _____________________ Poste : ____________________ Courriel : _________________
Nom : _____________________ Poste : ____________________ Courriel : _________________
Nom : _____________________ Poste : ____________________ Courriel : _________________
(Au besoin, veuillez utiliser une page distincte pour ajouter des noms.)

Comment avez-vous entendu parler du RCSE?
_____________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________
Catégories de membres :
Veuillez indiquer la catégorie qui décrit le mieux votre organisme ou, si vous souhaitez vous inscrire en
tant que personne, veuillez le préciser.
❑ Fondation privée ❑ Fondation communautaire
❑ Fondation d’entreprise ❑ Programme de dons d’entreprise
❑ Fondation publique ❑ Programme de financement gouvernemental
❑ Philanthrope individuel ❑ Autre _____________________
❑ Conseiller en dons individuels
Avez-vous des employés, et si oui, combien? __________________________________________
Combien d’entre eux se consacrent au financement environnemental? _____________________
Quelle est la source de vos dons? (p. ex. fonds de dotation, subventions, cadeaux de la part de
personnes, gouvernement ou autres)
_____________________________________________________________
Si votre organisme a un fonds de dotation, quelle en est la valeur actuelle approximative?
___________________________________________________________________
Quel est votre budget de subventions total approximatif (ensemble des programmes de subventions)?
___________________
Quel était votre budget de subventions annuel approximatif en ce qui a trait aux subventions
environnementales l’an dernier? __________________
Quels avantages croyez-vous obtenir en vous joignant au RCSE?
__________________________________
Qu’est-ce qui vous intéresse le plus?
❑ Rencontres et ateliers ❑ Conférence annuelle ❑ Autre _____________
❑ Listes de diffusion et site Web ❑ Groupes de travail
❑ Publications et répertoires ❑ Bénévolat au sein du RCSE
Renseignements demandés (aux seules fins d’utilisation, de recherche et de statistiques globales au
RCSE, uniquement à l’interne) :
1. Une liste des membres du conseil d’administration et la date de constitution en société.
2. S’il s’agit d’une fondation, une liste de ses actifs (valeur marchande) et des subventions
octroyées au cours de l’année précédente ($ et bénéficiaires).
3. Un énoncé des domaines d’intérêt en matière de subventions.

Si l’organisme produit un rapport annuel contenant les renseignements demandés, veuillez le
transmettre au RCSE.
Le RCSE étudie toutes les demandes d’adhésion qui lui sont soumises, et celles-ci sont approuvées ou
rejetées par le conseil d’administration.
CATÉGORIES D’ADHÉSION ET ÉCHELLES DE COTISATIONS : Comme il est mentionné ci-dessous, les
échelles de cotisations relatives à l’adhésion générale sont fondées sur la valeur monétaire des
subventions environnementales au Canada. La question portant sur le volume de subventions totales
est posée aux seules fins de renseignements.
A. Adhésion de soutien
L’option « Adhésion de soutien » s’adresse aux membres qui souhaitent offrir un soutien financier
additionnel au RCSE, au-delà de leur cotisation d’adhésion générale. Il s’agit d’un soutien vital
permettant d’assurer le maintien des activités essentielles du RCSE.
OU
B. Adhésion générale
C. Soutien additionnel
Afin d’aider le RCSE à atteindre nos objectifs collectifs, je souhaite offrir _______ $ pour :
❑ Mise en œuvre du Plan stratégique ❑ Conférence 2014
❑ Groupes subventionnaires (eau, énergie ou éducation environnementale) ❑ Autre
❑ Renforcement de la capacité (site Web, traduction et base de données des membres)
Étape 1 :
Étape 2 :
Veuillez indiquer le montant total de l’Étape 1 :
MONTANT DÛ : _______________ $
Pour adhésion jusqu’au 31 décembre 2014.
Total des subventions environnementales annuelles au Canada ($CAN) Cotisation
Moins de 500 000 $ 500 $
500 000 $ à 1,5 million $ 1 000 $
Plus de 1,5 million $ 1 500 $
Veuillez sélectionner votre paiement en fonction des catégories d’adhésion, des échelles de cotisation et de
l’option de soutien additionnel (telles que décrites ci-dessus) :
❑ A. ADHÉSION DE SOUTIEN Niveau : ❑ 5 000 $ ❑ 10 000 $ ❑ Autre ________ $
❑ B. ADHÉSION GÉNÉRALE Niveau : ❑ 500 $ ❑ 1 000 $ ❑ 1 500 $
❑ C. SOUTIEN ADDITIONNEL _________ $

Vous pouvez effectuer votre paiement par chèque ou par carte de crédit Visa ou MasterCard. Si vous
payez par chèque, veuillez émettre votre chèque à : Réseau canadien des subventionneurs en
environnement. Postez ensuite le présent formulaire dûment rempli et votre chèque à : RCSE, 70, de
l’Esplanade, bureau 300, Toronto, ON M5E 1R2.
Si vous payez par carte de crédit, veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous et postez le
présent formulaire dûment rempli à l’adresse indiquée ci-dessous ou envoyez-le par courriel à :
[e-mail]
❑ Visa ❑ MasterCard Numéro de carte de crédit ____________________________
Date d’expiration _____________________
(Logos)
Veuillez retourner votre formulaire dûment rempli au RCSE :
par la poste à 70, de l’Esplanade, bureau 300, Toronto, ON M5E 1R2, ou par courriel à
[e-mail]