DEMANDE D’ADHÉSION – NOUVEAUX MEMBRES Le présent formulaire est conçu de façon à recueillir des renseignements concernant les organismes ou les personnes qui souhaitent devenir membres du Réseau canadien des subventionneurs en environnement (RCSE). La mission du RCSE est de travailler ensemble à renforcer l’impact du soutien philanthropique sur un avenir sain et viable sur le plan environnemental pour les Canadiens. Le Plan stratégique du RCSE cerne cinq priorités stratégiques visant à aider l’organisme à réaliser cette mission : Donner une voix publique à nos aspirations communes Faciliter la collaboration Engendrer et partager les connaissances Renforcer les compétences S’appuyer sur des bases organisationnelles solides Vous pouvez accéder au Plan stratégique du RCSE dans notre site Web (www.cegn.org). Le site comprend également les directives d’adhésion du RCSE (Membership Guidelines), que vous pouvez consulter avant de remplir ce formulaire. Veuillez remplir les champs ci-dessous et nous retourner le formulaire. Les coordonnées du contact du RCSE se trouvent à la fin du document. Organisme : ___________________________________________________________________ Nom du principal contact : ________________________________________________________ Poste du principal contact : _______________________________________________________ Adresse : ______________________________________________________________________ Téléphone : ________________________ Télécopieur : _________________________________ Courriel : _____________________________ Site Web : _______________________________ Date : _______________________________ Autres personnes de votre organisme qui souhaiteraient participer au RCSE. (Tous les membres du personnel et du conseil d’administration des organismes membres peuvent participer au RCSE.) Nom : _____________________ Poste : ____________________ Courriel : _________________ Nom : _____________________ Poste : ____________________ Courriel : _________________ Nom : _____________________ Poste : ____________________ Courriel : _________________ (Au besoin, veuillez utiliser une page distincte pour ajouter des noms.) Comment avez-vous entendu parler du RCSE? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Catégories de membres : Veuillez indiquer la catégorie qui décrit le mieux votre organisme ou, si vous souhaitez vous inscrire en tant que personne, veuillez le préciser. ❑ Fondation privée ❑ Fondation d’entreprise ❑ Fondation publique ❑ Philanthrope individuel ❑ Conseiller en dons individuels ❑ Fondation communautaire ❑ Programme de dons d’entreprise ❑ Programme de financement gouvernemental ❑ Autre _____________________ Avez-vous des employés, et si oui, combien? __________________________________________ Combien d’entre eux se consacrent au financement environnemental? _____________________ Quelle est la source de vos dons? (p. ex. fonds de dotation, subventions, cadeaux de la part de personnes, gouvernement ou autres) _____________________________________________________________ Si votre organisme a un fonds de dotation, quelle en est la valeur actuelle approximative? ___________________________________________________________________ Quel est votre budget de subventions total approximatif (ensemble des programmes de subventions)? ___________________ Quel était votre budget de subventions annuel approximatif en ce qui a trait aux subventions environnementales l’an dernier? __________________ Quels avantages croyez-vous obtenir en vous joignant au RCSE? __________________________________ Qu’est-ce qui vous intéresse le plus? ❑ Rencontres et ateliers ❑ Listes de diffusion et site Web ❑ Publications et répertoires ❑ Conférence annuelle ❑ Autre _____________ ❑ Groupes de travail ❑ Bénévolat au sein du RCSE Renseignements demandés (aux seules fins d’utilisation, de recherche et de statistiques globales au RCSE, uniquement à l’interne) : 1. Une liste des membres du conseil d’administration et la date de constitution en société. 2. S’il s’agit d’une fondation, une liste de ses actifs (valeur marchande) et des subventions octroyées au cours de l’année précédente ($ et bénéficiaires). 3. Un énoncé des domaines d’intérêt en matière de subventions. Si l’organisme produit un rapport annuel contenant les renseignements demandés, veuillez le transmettre au RCSE. Le RCSE étudie toutes les demandes d’adhésion qui lui sont soumises, et celles-ci sont approuvées ou rejetées par le conseil d’administration. CATÉGORIES D’ADHÉSION ET ÉCHELLES DE COTISATIONS : Comme il est mentionné ci-dessous, les échelles de cotisations relatives à l’adhésion générale sont fondées sur la valeur monétaire des subventions environnementales au Canada. La question portant sur le volume de subventions totales est posée aux seules fins de renseignements. A. Adhésion de soutien L’option « Adhésion de soutien » s’adresse aux membres qui souhaitent offrir un soutien financier additionnel au RCSE, au-delà de leur cotisation d’adhésion générale. Il s’agit d’un soutien vital permettant d’assurer le maintien des activités essentielles du RCSE. OU B. Adhésion générale Total des subventions environnementales annuelles au Canada ($CAN) Moins de 500 000 $ 500 000 $ à 1,5 million $ Plus de 1,5 million $ Cotisation 500 $ 1 000 $ 1 500 $ C. Soutien additionnel Afin d’aider le RCSE à atteindre nos objectifs collectifs, je souhaite offrir _______ $ pour : ❑ Mise en œuvre du Plan stratégique ❑ Conférence 2014 ❑ Groupes subventionnaires (eau, énergie ou éducation environnementale) ❑ Autre ❑ Renforcement de la capacité (site Web, traduction et base de données des membres) Étape 1 : Veuillez sélectionner votre paiement en fonction des catégories d’adhésion, des échelles de cotisation et de l’option de soutien additionnel (telles que décrites ci-dessus) : ❑ A. ADHÉSION DE SOUTIEN Niveau : ❑ 5 000 $ ❑ 10 000 $ ❑ Autre ________ $ ❑ B. ADHÉSION GÉNÉRALE Niveau : ❑ 500 $ ❑ 1 000 $ ❑ 1 500 $ ❑ C. SOUTIEN ADDITIONNEL _________ $ Étape 2 : Veuillez indiquer le montant total de l’Étape 1 : MONTANT DÛ : _______________ $ Pour adhésion jusqu’au 31 décembre 2014. Vous pouvez effectuer votre paiement par chèque ou par carte de crédit Visa ou MasterCard. Si vous payez par chèque, veuillez émettre votre chèque à : Réseau canadien des subventionneurs en environnement. Postez ensuite le présent formulaire dûment rempli et votre chèque à : RCSE, 70, de l’Esplanade, bureau 300, Toronto, ON M5E 1R2. Si vous payez par carte de crédit, veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous et postez le présent formulaire dûment rempli à l’adresse indiquée ci-dessous ou envoyez-le par courriel à : [email protected] ❑ Visa ❑ MasterCard Numéro de carte de crédit ____________________________ Date d’expiration _____________________ (Logos) Veuillez retourner votre formulaire dûment rempli au RCSE : par la poste à 70, de l’Esplanade, bureau 300, Toronto, ON M5E 1R2, ou par courriel à [email protected]