II- le diagnostic - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

INTROUDUCTION………………………………………………………
1
HlSTORIQUE………………………………………………………………… 3
I- L’hydatidose en général…………………………………………………… 4
Il- L’échinococcose rénale…………………………………………………… 5
RAPPEL ANATOMIQUE…………………………………………………… 7
I- Rapports du rein………………………………………………………………………8
A- Le cadre osseux………………………………………………………………8
B- Enveloppe musculaire et aponévrotique……………………………… 8
C- La plèvre……………………………………………………………………… 9
D- Péritoine……………………………………………………………………… 9
II- Configuration intérieure du rein………………………………………………
10
III- Vascularisation du rein…………………………………………………………
12
A- Les artères…………………………………………………………………… 12
B- Les veines…………………………………………………………………… 12
RAPPEL PARASITOLOGIQUE…………………………………………… 14
I- Agent de la maladie hydatique…………………………………………………
15
A- Définition…………………………………………………………………… 15
B- Classification des tænias………………………………………………… 15
C- Morphologie des tænias………………………………………………… 16
a- Le tænia adulte……………………………………………………… 16
b- L’embryophore……………………………………………………… 18
c- La larve……………………………………………………………… 18
II- Cycle du parasite…………………………………………………………………… 19
A- Contamination animale…………………………………………………… 19
B- Contamination humaine………………………………………………… 20
PATHOGENIE……………………………………………………………… 22
I- Modalité d’infestation rénale…………………………………………………… 23
II- Modalité de localisation rénale………………………………………………… 24
ANATOMIE PATHOLOGIQUE…………………………………………… 25
A- Au niveau du parenchyme rénal………………………………………………
26
B- Rapports avec les voies excrétrices…………………………………………… 28
1- Les calices…………………………………………………………………… 28
2- Le bassinet…………………………………………………………………
29
3- L’uretère……………………………………………………………………… 29
C- Rapports avec les organes de voisinage……………………………………… 30
EPIDEMIOLOGIE…………………………………………………………… 31
A- Répartition géographique de l’hydatidose…………………………………… 32
I- Mondiale………………………………………………………………………. 32
II- Au Maroc………………………………………………………………………33
B- Fréquence selon l’âge…………………………………………………………… 33
C- Fréquence selon le sexe………………………………………………………… 33
ASPECTS CLINIQUES……………………………………………………… 35
I- Phase de début……………………………………………………………………… 36
II- Phase d’état………………………………………………………………………… 36
A- Kyste hydatique fermé…………………………………………………… 36
1- Douleurs lombaires………………………………………………
36
2- Tuméfaction lombaire ou lombo-abdominale……………… 36
3- signes d’emprunt…………………………………………………
37
4- hypertension artérielle…………………………………………… 37
B- Kyste hydatique ouvert…………………………………………………… 37
1- Hydaturie………………………………………………………………37
2- Colique néphrétique……………………………………………… 38
3- Hématurie.…………………………………………………………… 38
4- Infection urinaire…………………………………………………… 38
5- Insuffisance rénale………………………………………………… 39
6- Autres signes……………………………………………………… 39
BIOLOGIE…………………………………………………………………… 41
I- Biologie non spécifique…………………………………………………………… 42
A- Hémogramme……………………………………………………………… 42
B- Vitesse de sédimentation………………………………………………… 42
II- Biologie spécifique………………………………………………………………
42
A- La recherche du scolex dans les urines……………………………… 42
B- L’albuminurie……………………………………………………………… 43
C- La fonction rénale………………………………………………………… 43
III- Tests immunologiques…………………………………………………………… 43
A- Les antigènes……………………………………………………………… 43
1- Les antigènes solubles…………………………………………… 43
2- Les antigènes figurés……………………………………………… 44
B- Les techniques immunologiques……………………………………… 44
1- Exploration de l’hypersensibilité immédiate………………… 44
a- Tests cutanés………………………………………………
44
b- Test de dégranulation des basophiles………………… 46
c- Dosage des Immunoglobulines E spécifiques………… 46
2- Méthodes sérologiques……..…………………………………… 47
a- Réaction utilisant un antigène soluble………………… 47
b- Réaction utilisant un antigène figuré……………………49
3- Polymérase chaîne réaction……………………………………
51
L’intérêt de L’immunologie………………………………………………… 51
IMAGERIE…………………………………………………………………… 53
1- Radiographie pulmonaire………………………………………………………… 54
2- Radiographie de l’abdomen sans préparation……………………………… 54
3- Echotomographie………………………………………………………………… 56
4- Urographie intraveineuse………………………………………………………
59
5- Tomodensitométrie……………………………………………………………… 61
6- Autres examens…………………………………………………………………… 63
6-1- Uétéro-pyélographie rétrograde…………………………………… 63
6-2- Artériographie rénale………………………………………………… 63
6-3- Imagerie par résonance magnétique……………………………… 63
6-4- Scintigraphie rénale au DTPA + DMSA………………………………64
DIAGNOSTIC DIFERENTIEL……………………………………………… 65
1- Cancer du rein……………………………………………………………… 66
2- Kyste séreux………………………………………………………………… 66
3- Anévrisme de l’artère rénale…………………………………………… 66
4- Tuberculose rénale………………………………………………………… 67
5- Kyste hydatique extra-rénal…………………………………………… 67
EVOLUTION & COMPLICATIONS……………………………………… 68
1- Hypertension artérielle…………………………………………………… 69
2- Rupture……………………………………………………………………… 69
3- Infection……………………………………………………………………… 69
4- Destruction du parenchyme rénal……………………………………… 70
5- Calcification………………………………………………………………… 70
6- Compression des organes de voisinages……………………………
70
7- Choc anaphylactique……………………………………………………… 70
8- LIthiase de l’appareil urinaire…………………………………………… 71
TRAITEMENT……………………………………………………………… 72
I- Traitement médicale……………………………………………………………… 73
II- Traitement chirurgical…………………………………………………………… 75
A- Les voies d’abords………………………………………………………… 75
B- Stérilisation du kyste……………………………………………………… 76
C- Les interventions conservatrices……………………………………… 77
D- La néphrectomie totale…………………………………………………… 79
E- Traitement percutané……………………………………………………… 80
PROPHYLAXIE……………………………………………………………… 82
A- Lutter contre l’infestation du chien…………………………………… 83
B- Protéger l’hôte intermédiaire…………………………………………… 83
C- Eviter la contamination…………………………………………………… 83
MATERIELS & METHODES……………………………………………… 84
RESULTATS………………………………………………………………… 89
DISCUSSION……………………………………………………………… 98
CONCLUSION……………………………………………………………… 107
RESUMES…………………………………………………………………… 109
BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………… 116
ü KH
:
Kyste hydatique.
ü KHR :
Kyste hydatique du rein.
ü EG
:
Echinococcus granulosus.
ü VES
:
Voies excrétrices supérieures.
ü IDR :
Intra-dérmo-réaction.
ü ASP :
Abdomen sans préparation.
ü ETG :
Echotomographie.
ü UIV :
Urographie intra-veineuse.
ü TDM :
Tomodensitométrie.
ü IRM :
Imagerie par résonance magnétique.
ü UPR :
Urétéro-pyélographie-rétrograde.
ü PCR :
Polymérase chaîne réaction.
A MON CHER PERE BENNANI DOSS MOUHAMED
A MA CHERE MERE BENNIS LATIFA
Vous avez fait de moi ce que je suis aujourd’hui, je vous dois tout,
l’excellente éducation, le bien être matériel, moral et spirituel. Vous êtes pour
moi l’exemple d’abnégation, de dévouement et de probité.
Que ce modeste travail soit l’exhaussement de vos vœux tant formulés, le
fruit de vos innombrables sacrifices, bien que je ne vous en acquitterai jamais
assez. Puisse Dieu, le Très Haut, vous accordez santé, bonheur et longue vie et
faire en sorte que jamais je ne vous déçoive.
A MA SŒUR LEILA ET SON MARI AKRAM FATHI
A MON FRERE MAHMOUD
A MA PETITE SŒUR SALMA
Votre amour, votre soutien moral m’ont toujours été d’un grand secours.
Cette humble dédicace ne saurait exprimer mes sentiments de
reconnaissances, de fidélité et de respect.
A MES NOEVEUX ALAE ET RAYANE
Votre joie, votre gaieté et votre insouciance me comble de bonheur.
Puisse Dieu vous garde et éclaire votre route.
A MA CHERE GRANDE MERE LHAJA MALIKA LAHRICHI
Puisse Dieu, vous accorde santé, bonheur et longue vie.
A LA MEMOIRE DE MA GRANDE MERE LHAJA NEFTAHA LAHLOU
ET MES GRANDS PARENTS
J’aurai tant aimé que vous soyez présents.
Que Dieu ait vous âmes dans sa sainte miséricorde.
A MA TANTE ANISSA ET MON ONCLE LHAJ HAMID BENNANI, A
MES ONCLES, TANTES, COUSINS ET COUSINES
A LA FAMILLE BENNANI DOSS ET LA FAMILLE BENNIS
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus profond et
mon affection la plus sincère.
A MOM CHRE COUSIN BENNIS AMINE
A MES AMIS : KITI OUSSAMA, LAHCEN BELHAJ, ABDELLAOUI
KARIM, LHAJ MHAMED CHRAYBI, FASSI FIHRI Med, KHAMLICHI
MEHDI,CHRRIF OUAZZANI Med, REDA CHRAYBI, BELMAJDOUB
AMINE,
IRAQUI
Med,
ABDELAH
TAZI,
BAHASSAN,
FAYCAL
ZAROUAL, HICHAM BATOUZ, ALAE BELHAJ, TAHA SLAOUI, FAHD
SLAOUI.
A MES AMIES : RACHIDI ALAOUI SIHAM, LAMRABET F-Z, FEKKAK
F-Z, SQUALI GHITA, MOUNA, NADA KARIM, KENZA FASSI, SQUALI
FATIMA ZOUHRA, IKRAM BELHOUCINE, FADOUA IDRISSI, AZIFI
BOUTAYNA, MOUBAKIR HIND, MOUBAKIR SALMA, KAOUTAR
SAADA,
IKRAM
BADIOUI,
SIHAM
BENCHEKROUN,
KAWTAR
AMRANI, GHISSASSI MERIEM.
A MES AMIS MEDECINS : BENNANI ANAS, BOUYAHYA NEZAR,
MRANI AMINE, BREK AMINE, HICHAM LAKRAA, DABDOUB, ADIL
BATCHA, AHMED FILALI, OUSSAMA LAAMOUMRI
A MES AMIS (DELEGE MEDICALE) : IMAD SALMI, BELHAJ
MOUSTAFA, KHALID FADEL, LAMFADEL, MOUNIYA IDRISSI,
HASSAN MANSSOURI, ISSMAILI SIDOU, ABDESSALAM.
En souvenir de notre sincère et profonde amitié et des moments agréables que
nous avons passés ensemble.
AU PERSONNEL MEDICAL ET PARAMEDICAL DU SERVICE
D’UROLOGIE DU CHU HASSAN II DE FES
En témoignage de nos sincères remerciements et profonde estime pour votre
aide.
A Dr BENNAI ANAS, Dr MRANI AMINE ET Dr YOUNES AHALLAL QUI
ONT PARTICIPES A L’ELABORATION DE CE TRAVAIL
A TOUS CEUX QUE J’AI OMIS DE CITER
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
MONSIEUR MOULAY HASSAN FARIH
PROFESSEUR D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
D’UROLOGIE ET DOYEN DE LA FACULTE
DEMEDECINE ET DE PHARMACIE DE FES
Pour le très grand honneur que vous nous faites en acceptant de juger et
de présider notre thèse.
Nous vous conservons toujours notre profonde reconnaissance en
souvenir de votre modestie de savoir.
Nous vous prions de trouver, ici, le témoignage de notre profond respect
et de notre haute estime.
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE
MONSIEUR EL FASSI MOUHAMED JAMAL
PROFESSEUR AGREGE D’UROLOGIE
Qui nous a fait l’honneur de nous confier le sujet de cette thèse.
Vous nous avez inspiré le sujet de e travail, nous avons pu ainsi
apprécier vos qualités de chirurgien et d’enseignant.
Pour votre conseil et votre grande disponibilité, recevez ici le
témoignage de ma sincère reconnaissance.
A NOTRE MAITRE ET NOTRE JUGE DE THESE,
MADAME AMARTI RIFFI AFAF
PROFESSEUR D’ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Vous nous faite l’honneur d’être présente pour juger ce travail.
Veuillez trouver ici l’expression de notre haute considération.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE,
MONSIEUR MAZAZ KHALID
PROFESSEUR AGREGE DE CHIRURGIE GENERALE
Vous nous faites l’honneur de juger ce travail,
Nous vous exprimons nos sentiments respectueux et notre gratitude.
A Dr. FADEL TAZI RESIDENT AU SERVICE
D'UROLOGIE DU CHU HASSAN II DE FES
Qui a participé a l'élaboration de ce travail.
-1-
L’hydatidose ou kyste hydatique est une céstodose larvaire due au tænia de
chien Echinococcus granulosus.
Le cycle parasitaire se déroule habituellement entre le chien, hôte définitif, et
des mammifères herbivores ou omnivores mais la maladie peut également toucher
l’homme en tant qu’hôte intermédiaire accidentel.
Cette anthropozoonose est cosmopolite, mais s’observe avec en plus forte
fréquence dans les pays où subsiste l’élevage traditionnel de moutons encadrés par
des chiens de berger (bassin méditerranéen ,Canada, Amérique du sud, Europe de
l’Est, Australie, ainsi qu’en Afrique du nord).
Au Maroc, les contacts répétés chiens-hommes, l’importance de l’élevage
pasteural et les moyens prophylactiques peu développés, expliquent la fréquence de
cette pathologie qui pose un véritable problème de santé publique.
La localisation rénale est une forme inhabituelle de la maladie, elle vient en
troisième place après les localisations pulmonaires et hépatiques. Le contexte
épidémiologique, les données cliniques, radiologiques et biologiques doivent
permettre dans pratiquement tous les cas de parvenir au diagnostic.
A travers une série de 18 cas de KHR traités au service d’urologie de CHU
Hassan II de Fès, sur une période de 6ans (entre 2001 et 2007) et à l’aide d’une
revue de la littérature. Nous etudiorons les aspects diagnostiques et thérapeutiques
actuelles de cette pathologie.
-2-
-3-
I- L’Hydatidose en général
: (15-26-38-45-49-63-87)
La connaissance clinique de l’hydatidose est ancienne puisque GALLIEN et
HIPPOCRATE l’ont décrite à propos du foie et du poumon. HIPPOCRATE disait à ses
élèves :
« Quand le foie est plein d’eau, il se rompt dans l’épiploon, le ventre se remplit
d’eau et le malade succombe ».
ESRICHT au Danemark et VON SIEBOLD en Allemagne reproduisent un tænia
Echinocoque chez le chien à partir de kyste hydatique de mouton en 1852 ; FINSEN
ISLANDAIS reproduit la même chose à partir de kyste hydatique humain.
En 1853 VANSTEBOLD détermine la nature du parasite et réalise son cycle en
lui donnant le nom de Tænia Echinococcus.
En 1862, la forme larvaire du parasite est obtenue par LEUCKARD et HEUBNER.
En 1869, Première description de la maladie par TROUSSEAU.
En 1877, DIEULAFOY décrit les manifestations urticariennes chez les porteurs
de kystes hydatiques. Elles sont reproduites par DEBOVE expérimentalement.
En 1883, NOISLEY réalise la suture du kyste et la réduction dans le ventre.
En 1885, VIRCHOW affirme la nature du parasite ECHINOCOCCUS et donne à
l’affection la dénomination des tumeurs à Echinocoque multiloculaires ulcérantes.
En 1900, NAUNYN et DEUS prouvent expérimentalement la transformation des
scolex en vésicules.
En 1901, DEVE précise magistralement les aspects cliniques.
En 1912, CASONI propose l’IDR qui portera son nom.
En 1954,
LAGROT
et MABITE
décrivent la méthode de résection du dôme
saillant qui reste l’intervention de base dans les pays d’endémie.
-4-
En 1961, FISHMAN réalise la réaction de fixation du complément.
En 1966, CARPON et COLL [26] établirent la réaction d’ immunofluorescence.
Au Maroc, les premiers travaux concernant l’échinococcose ont été rapportés
en 1923 par PEKSTER et MARTIN qui ont attiré l’attention sur sa fréquence. En effet,
ils ont rapporté 24 cas d’hydatidose observés en 27 mois à l’hôpital Cocard de Fès.
A la suite de cette observation la société médicale et scientifique de
Casablanca provoque une enquête dont les conclusions opposées à celles de ces
premiers estiment que le kyste est très rare au Maroc.
En 1924, DUCHESTER [38], à la suite d’une étude épidémiologique, affirme de
nouveau que I’Echinococcose est fréquente au Maroc.
En 1935, lors de la réunion de la fédération des sociétés médicales
Maghrébines, Martin et Arnaud concluent que le kyste hydatique reste une maladie
assez rare au Maroc et qu’il ne paraît revêtir l’importance qu’on lui accorde en
Tunisie et en Amérique du sud.
En 1949, FAUVE conclut dans une thèse que l’Echinococcose mérite dans la
pathologie marocaine une place importante.
ΙΙ- L’échinococcose rénale :
En ce qui concerne l’Echinococcose rénale, la première observation semble
avoir été décrite par DAVIES en 1702 (Société Royale de Médecine de Londres).
La clinique a été l’objet d’études de CHOPART en 1821, RAYER en 1841,
DAVAINE en 1860, BERAUD (thèse de 1861).
Les premiers essais thérapeutiques sont rapportés par SIMON en 1877, et
BOECKEL en 1887. PEAN propose la néphrectomie comme traitement chirurgical.
-5-
CHEVASSU en 1927 fit entrevoir les possibilités diagnostiques nouvelles par 1 ‘
U. P. R. (Urétro pyélographie rétrograde).
SURRACO eût le grand mérite de synthétiser pour la première fois en 1930
tous les aspects radiologiques de cette affection. Cette étude est complétée en 1954
par un ouvrage intitulé « Kyste hydatique des voies urinaires » où il décrit l’intérêt
de la kystectomie totale.
En 1962 DUCASSOU s’intéresse aux limites de la kystectomie subtotale
défendue par GOINARD et LAGROT.
L’échographie, examen non invasif, qui a été bien étudié par HOLM et FREIMAN
et appliqué à l’exploration rénale par BERLINE en 1961, a bouleversé la démarche
diagnostique du kyste hydatique.
GHARBI [45] et ses collaborateurs ont classé en 5 catégories les images
ultrasonographiques, les travaux ayant été effectués sur les kystes hydatiques de
fois.
Au Maroc, dans sa thèse à Paris , LAHBABI [63] en 1955 en réalisant des
statistiques sur les kystes hydatiques au centre hospitalier de Casablanca, précise
définitivement la fréquence du kyste hydatiques rénale sur 160 KH opéré, il y avait 8
kystes hydatiques du rein (soit 5%).
-6-
-7-
I- Rapports du rein : [59]
A- Le cadre osseux :( Schéma n° 1)
Normalement, le pôle supérieur du rein se projette au niveau du milieu du
corps de la 11 ème vertèbre dorsale, le pôle inférieur au niveau du milieu du corps
de la 3 ème vertèbre lombaire et le hile au niveau du disque L1-L2.
En arrière, les côtes séparent le rein en une zone thoracique et une zone
lombaire, sensiblement égales du côté gauche, à prédominance sous-costale du
côté droit. La 11 ème côte, oblique en bas et en avant, s’enroule en spirale autour
du rein, se terminant souvent au-dessous de son pôle inférieur.
La douzième côte suit la même direction, mais elle est très variable, en
inclinaison comme en longueur. Volontiers asymétrique, le repérage de sa pointe
par la palpation reste un temps important de tout abord chirurgical du rein.
B- Enveloppe musculaire et aponévrotique :
Une grande coupe horizontale, passant par la 2 ème vertèbre lombaire, montre
bien l’épaisseur de la paroi musculaire protégeant le rein qu’il faut traverser pour
l’atteindre. Ces éléments musculo-aponévrotiques se séparent en trois couches :
-
Superficielle : aponévrose lombaire et le muscle grand oblique.
-
Moyenne : masse sacro-lombaire, petit dentelé postérieur et inférieur,
intercostaux et surcostaux, et le muscle petit oblique.
-
Profonde : psoas, masse sacro-lombaire, et surtout le muscle
transverse.
Les traités d’anatomie précisent les insertions de ces muscles, leur direction, et
décrivent des failles, dont l’intérêt chirurgical théorique est de permettre un abord
peu délabrant du rein.
-8-
C- La plèvre :
Son ouverture doit être évitée dans la mesure du possible si elle n’est pas
nécessaire. L’abord sous périosté de la 12 ème côte, puis l’incision prudente du lit
costal, permettent cependant d’éviter le cul-de-sac pleural.
D- Péritoine :
A droite, l’exposition du rein et de son pédicule vasculaire suppose, une fois le
péritoine incisé et la mobilisation de l'angle colique droite, puis de la seconde
portion du duodénum. Le bord droit de la veine cave inférieure constitue un guide
excellent dont la libération vers le haut conduit à la veine rénale droite derrière
laquelle sont vus ou perçus les battements de l’artère rénale. Plus haut, le péritoine
se réfléchit sur la face inférieure du foie.
A gauche, la situation sus- et sous-mésocolique de la face antérieure du rein,
et surtout, le siège plus élevé de son pédicule vasculaire principal, rendent les
manœuvres moins simples. L’angle colique gauche, fixé très haut ,se situe en
dehors du rein ; la situation de la queue du pancréas et de la rate oblige, pour
contrôler le pédicule vasculaire par cette voie, à passer à travers la racine du
mésocôlon descendant, à gauche de la 4 ème portion du duodénum, après
identification de la veine mésentérique dans l’arc de Treitz.
L'incision péritonéale passe donc entre le bord gauche du 4 ème duodénum à
droite et la veine mésentérique inférieure à gauche.
Atteindre rapidement le pédicule vasculaire rénal est un des principaux
avantages de l‘accès transpéritonéale. Il suffit de rappeler la projection cutanée et
squelettique de ce pédicule pour comprendre le tracé des meilleures incisions
pariétales.
-9-
Schéma n° 1 : Rapport postérieur du rein avec le squelette.
II- Configuration intérieure du rien : (Schéma n° 2) [64]
Au niveau du hile, la capsule rénale se réfléchit pour tapisser les parois du
sinus et se continuer avec l’adventice des cavités excrétrices et des vaisseaux.
Le parenchyme rénal proprement dit s’organise autour de la cavité du sinus
rénal situé sur le bord interne de l’organe.
Ce parenchyme comprend des parties plus foncées triangulaires à base externe
: pyramides de Malpighi qui constituent la zone médullaire.
- 10 -
Le sommet de chaque pyramide forme en dedans au niveau du sinus rénal une
série de saillies arrondies : les papilles. Entre les pyramides de Malpighi et à la partie
externe du rein s’organise la zone corticale qui forme entre les pyramides les
colonnes de Bertin.
A la périphérie, la substance corticale comprend d’une part les pyramides de
Ferrein qui prolongent les pyramides de Malpighi vers la surface du rein, et les
corpuscules de Malpighi, tissu granuleux séparant les unes des autres les pyramides
de Ferrein et contenant les glomérules.
Schéma n° 2 : configuration interne .
Schéma n° 2 : Configuration interne.
- 11 -
III- Vascularisation du rein : [64]
A- Les artères : (schéma n° 3)
En générale, au nombre de deux, l’une à droite, l’autre à gauche, les artères
rénales naissant directement de l’aorte, au niveau de la première vertèbre lombaire
au-dessous de l’origine de l’artère mésentérique supérieure.
Néanmoins, dans la grande majorité des cas, en abordant le bassinet, la
division se fait en deux plans, pré et rétropyélique, passant uniquement sur la partie
externe du bord supérieur du bassinet. Ainsi, sauf dans sa partie externe, la face
postérieure du bassinet se trouve dégagée des vaisseaux et se prête le mieux à
l’abord chirurgical des voies excrétrices rénales.
B- Les veines : (schéma n° 4)
Le rein est drainé par plusieurs veines qui s’unissent pour former la veine
rénale.
La veine rénale droite, courte, se jette dans la face droite de la veine cave
inférieure. Sa déchirure ou sa rétraction lors d’une mauvaise ligature, entraîne une
hémorragie parfois grave.
La veine rénale gauche, longue, passe entre l’aorte et le pédicule mésentérique
avant de se jeter dans la face gauche de la veine cave inférieure.
- 12 -
Schéma n° 3 : vascularisation artérielle du rein.
Schéma n° 5 : vascularisation veineuse du rein (63)
Schéma n° 4 : vascularisation veineuse du rein.
- 13 -
- 14 -
I- Agent de la maladie hydatique : (18-34)
A- Définition :
Le kyste hydatique est une parasitose liée au développement chez les
mammifères herbivores mais aussi chez les mammifères omnivores et chez l’homme
des larves dites « hydatides » des tænias Echinococcus Granulosus.
B- Classification des tænias : (Schéma n° 5)
Le kyste hydatique appartient au règne animal, sous règne des Métazoaires,
embranchement des Helminthes, sous embranchement des plathelminthes, classe
des cestodes, ordre des cyclophyllides, famille des taenides, genre échinococcus,
espèce granulosus.
Règne Animal
Métazoaires
Helminthes
Plathelminthes
Cestodes
Cyclophyllides
Taenides
Echinococcus
Granulosus
Granulosus
Equinus
Borréalis
Canadensis
Schéma n° 5 : Classification du Tænia Echinococcus.
- 15 -
Sous-espèce
d'Echinococcus
granulosus
Granulosus
Hôte
Résponsabilité dans
l'hydatidose
humaine
++++
kystes
ques
ons des
Définitif
-Mouton
-Chien
-Foie
-Canidé
-Rein
aire
-Porc
domestic
-Buffle
sauvage
-Chameaux
0
Répartitions
Intermédi-
-Bœuf
Equinus
Localisati-
Cheval
Chien
-Poumon
Hépatique
géographi-
Cosmopolite
-Gr-Bretagne
-Belgique
-Nord de la
France
Boréalis et
canadensis
+++ dans
les régions
concernées
-Renne
-Loup
-Elan
-Chien
-Coyote
Pulmonaire
essetiellement
Nord du
Canada
C- Morphologie des tænias :
Le tænia échinococcus granulosus existe sous 3 formes selon le cycle évolutif.
a- Le tænia adulte : (figure 1)
C’est un petit ver plat de 3 à 5mm de long, formé d’une tête ou scolex, d’un
cou et des anneaux. Il est hermaphrodite et sans tube digestif.
*
Le scolex porte 4 ventouses et un rostre saillant muni d’une double
couronne de 30 à 50 crochets et 30 à 40µ de long, ceux de la couronne antérieure
sont les plus grands.
*
Le cou est court.
Les anneaux sont au nombre de trois :
o Le premier anneau dit segment immature ressemble au cou.
- 16 -
o Le deuxième anneau, segment mur, contient un ovaire de forme
acineuse et une poche de cire contenant 44 testicules avec un pore
génital à son extrémité.
o Le troisième anneau, le plus grand par sa taille, constitue le segment
gravide (Ovigére), contenant un utérus avec des invaginations latérales
renfermant 400 à 800 oeufs. Le gonophore s’ouvre latéralement.
Figure 1 : forme adulte d'echinococcus granulosus.
- 17 -
b- L'embryophore :
Il est de forme arrondie, mesure 330 à 350µ de diamètre, son aspect est
sombre et strié, il contient un embryon hexacanthe. Il est muni de 6 crochets
larvaires provisoires et entouré d’une coque épaisse lui conférant une grande
résistance. En effet, il reste infestant 18 mois à 2 ans à la surface du sol si les
conditions hydrométrique sont favorables (humidité et température variant de 25°c à
+25°c) [36], 16 jours dans l’eau et 11 jours en atmosphère sèche. Les températures
supérieures à 20% ne les tuent pas, même après 2 heures d’action.
c- La larve : (99)
L’embryon hexacanthe contenu dans l’œuf, une fois ingéré par les hôtes
intermédiaires herbivores, le mouton en particulier, se libère dans l’intestin grêle,
franchit la paroi digestive et s’embolise dans la circulation porte. Arrivé à sa
destination tissulaire, l’embryon se transforme en une hydatide (figure 2) : c’est une
vésicule formée d’une paroi et d’un contenu.
La paroi se compose de deux couches :
-
Une couche extérieure circulaire, anhiste très épaisse.
-
Une couche interne, syncytiale, très mince, dite membrane proligère.
Le contenu traduit l’activité de la membrane proligère, on y retrouve :
-
Les
vésicules
proligères,
ultérieurement donneront
petites,
renferment
les
scolex,
qui
un tænia ou, en cas de fissuration du
kyste, à une nouvelle hydatide (Echinococcus granulosus secondaire).
-
Les vésicules filles dont la structure sont semblables à celle de
l’hydatide mère.
-
Le sable hydatique constitué par des fragments de syncytium, de
vésicules rompues et de scolex.
- 18 -
-
Le liquide hydatique, eau de roche, remplissant le kyste.
Le chien contracte le tænia en absorbant les scolex contenus dans les viscères
d’herbivores parasités.
Figure 2 : Aspect macroscopique d'un kyste hydatique rénal type III (présence de
vésicules filles).
II- Cycle du parasite : (Schéma n° 6)
A- Contamination animale : le cycle naturel
C’est essentiellement le chien qui constitue l’hôte définitif du tænia E.G. Celuici vit dans le tiers distal de l’intestin grêle et sa durée moyenne de vie est de six à
dix mois.
Sa présence chez le chien est généralement bien supportée, n’entraînant
aucune symptomatologie particulière. Le tænia E.G. adulte acquiert un segment
ovigère en six semaines. Il n’existe pas de ponte d’œuf, le segment ovigère, arrivé à
sa maturité, se détache et s’élimine dans les déjections du chien.
- 19 -
Sous l’effet d’agents extérieurs, il éclate et libère 500 à 800 oeufs
embryophores. Ceux-ci sont très résistants et peuvent rester infestant 18 à 24 mois
à la surface du sol, si les conditions d’humidité sont favorables.
L’hôte intermédiaire intervient alors ; c’est généralement un herbivore :
Mouton, bœuf ou porc, qui se contamine en ingérant les oeufs répandus dans le
milieu environnant. Ceci explique l’endémie de cette parasitose dans les pays de
grand élevage, comme le bassin méditerranéen ou l’Argentine. La paroi de l’œuf est
détruite sous l’effet des enzymes digestives libérant ainsi l’embryon hexacanthe.
Du fait de sa taille et de sa plasticité, l’embryon passe dans une hématie. Ceci
explique la possibilité des localisations multiples de l’hydatidose dans le corps
humain, et ce, malgré les nombreux filtres, comme nous le verrons plus loin.
Lorsque le parasite se fixe dans un viscère, il est le plus souvent détruit par
une réaction inflammatoire de l’organe. Sinon, il perd ses crochets, se vacuolise,
puis présente une vésiculation centrale constituant le kyste hydatique.
Chez l’hôte intermédiaire, l’embryon hexacanthe ne se transforme jamais en
ver adulte.
B- Contamination humaine :
L'homme ne peut héberger que la forme larvaire. Il constitue un hôte
intermédiaire accidentel et représente une impasse du cycle biologique.
La transmission à l’homme se fait par voie digestive selon deux voies :
-
Une voie indirecte : par l’intermédiaire d’eau de boisson, de crudités,
de fruits ou de légumes mal lavés, souillés par les excréments des
chiens infestés.
-
Une voie directe : par contact avec le chien parasité. C’est l’éventualité
la plus fréquente.
- 20 -
-
Certains auteurs mettent en cause une possibilité de transmissions
aérienne des oeufs d’échinococcus granulosus (43).
Schéma n° 6 : cycle évolutif d'échinococcus granulosus.
- 21 -
- 22 -
I- Modalités d’infestation rénale :
L’hydatidose est
une
parasitose animale
accidentellement
transmise
à
l’homme. L’échinococcus granulosus parasite d’abord un canidé dont les intestins
portent les germes adultes.
L’hôte intermédiaire qui est le mouton, se contamine souvent en ingérant
l’herbe souillée par des déjections du chien. L’homme représente un hôte
intermédiaire accidentel.
L’évolution larvaire chez l’homme est comparable à celle observée chez le
mouton : l’œuf éclos dans l’estomac, libère l’embryon hexacanthe, qui franchit la
paroi intestinale, par l’intermédiaire du système porte, on a une atteinte du foie
(60%), sinon il poursuit sa migration dans le courant circulatoire et s’arrête dans le
réseau capillaire pulmonaire (30%).
Si les deux barrages sont forcés, il gagne le cœur gauche, la grande
circulation et il peut alors essaimer dans tous les viscères et les organes : squelette
cerveau ; rate ; rein.
L’embryon hexacanthe donne ensuite naissance à une larve hydatique qui
grossit régulièrement.
D’autres hypothèses ont été avancées :
-
La voie lymphatique courcircuite le premier filtre qui est le foie. Elle
conduit l’embryon hexacanthe directement dans le cœur droit en
passant par le canal thoracique, la veine sous clavière et enfin la veine
cave supérieure.
-
Le court circuit du deuxième filtre poumon serait possible en cas de
communication inter-auriculaire.
- 23 -
-
Le kyste hydatique du rein peut être enfin secondaire à une
localisation péritonéale ou une embolie à partir d’un kyste rompu
dans la grande circulation comme cela a été rapporté par DEVE,
FORESTI et BONABA [34].
II- Modalités de la localisation rénale :
Le rein gauche semble le plus souvent atteint. Cela tient pour IVANISSEVICH
(40), du fait que le rein est relativement plus gros et donc ayant le plus fort débit
sanguin susceptible de recevoir les embryons.
La bilatéralité est rare et correspond à une infestation importante.
Dans le même rein, le kyste est unique, le rôle de l’intensité de l’infestation est
important. On explique la multiplicité des kystes hydatiques dans un rein par la
rupture d’un kyste hydatique primitif avec implantation dans les calices inférieurs
d’éléments germinaux [40].
La présence de fistule et l’évolution du kyste hydatique dépendent de sa
localisation dans le parenchyme rénal. Dans la corticale, l’extension du KH est aisée
et avec une longue latence clinique du fait de l’éloignement par rapport aux voies
excrétrices, les fistules sont rares et le développement du kyste se fait en dehors du
rein. Dans la médullaire, le KH est rapidement symptomatique à cause de sa
proximité des voies urinaires et les fistules sont fréquentes.
La localisation polaire supérieure ou inférieure est la plus fréquente, alors que
les localisations médiorénales, antérieures et postérieures ainsi qu’au niveau du
bord externe ou le hile sont plus rares.
- 24 -
- 25 -
Le développement de la larve dépend du tissu où elle se localise. Les
dimensions des kystes sont très variables, souvent plus grande chez l’enfant que
chez l’adulte.
La structure du parasite est la même quel que soit l’organe atteint, seule
l’adventice change : absente au niveau de l’os, très mince au niveau du cerveau,
souvent scléreuse dans le foie.
A- Au niveau du parenchyme rénal :
Le parasite est presque toujours unique dans le rein, il germe en plein
parenchyme, le plus souvent dans la corticale. Lorsque son volume devient
important, il s'extériorise du rein tout en restant sous-capsulaire. Il paraît comme
une masse blanchâtre de taille variable atteignant parfois 15 à 20cm de diamètre
(31).
Ses rapports avec le parenchyme rénal sont importants à connaître tant sur le
plan de la terminologie que sur le plan des gestes opératoires à prévoir.
Le kyste hydatique est entouré d’un périkyste non parasitaire, c’est du tissu
rénal remanié dont la structure comprend trois couches (schéma n°7) :
-
Une couche profonde scléro-hyaline, épaissie (siège de calcification).
-
Une couche moyenne faite de tissu conjonctif stratifié (riche en
lymphocytes et éosinophiles).
-
Une couche externe atélectasiée faite de cellules parenchymateuses
altérées permettant la transition avec le tissu sain.
- 26 -
Schéma n° 7 : Structure schématique du kyste hydatique.[56]
1- Parenchyme sain.
2- Adventice avec ses trois couches : a) parenchyme atélectasie ; b) tissu
conjonctif stratifié ; c) coque sclérohyaline.
3- Espace clivable.
4- Enveloppes parasitaires : a) membrane cuticulaire ; b) membrane germinative.
5- Vésicules filles endogènes à différentes stades de leur développement (a, b, c).
6- Vésicules filles exogènes (a, b, c).
7- Formation et évolution des capsules proligères (a à e).
8- Sable hydatique.
Dans sa position extériorisée, le périkyste se réduit en une simple coque
conjonctive et scléro-hyaline renforcée par la capsule rénale.
- 27 -
L’évolution anatomique du kyste hydatique est lente. Une augmentation du
volume concentrique s’étale sur plusieurs années d’évolution. Au début, il est
univésiculaire : c’est le cas de la majorité des kystes du rein observés chez l’enfant ;
il peut devenir multivésicullaire ce qui est souvent le cas chez l’adulte. En
augmentant de volume, le kyste refoule les cavités calicielles, les étire et amincit
leurs parois. Dans 40% des cas, il se rompt dans un calice et s’infecte (30).
La calcification de la couche interne du périkyste est fréquente, elle n’est pas
synonyme d’involution et s’observe dans les kystes multivésiculaires.
Après une longue évolution, le kyste finit par détruire le rein par compression
mécanique du parenchyme ou de ses vaisseaux ou par obstruction du bassinet et de
l’uretère ou encore par des altérations inflammatoires lorsqu’il s’ouvre dans les
cavités pyélocalicielles.
B- Rapports avec les voies excrétrices :
1- Les calices :
Se sont les premiers à pâtir du développement du kyste.
On distingue trois types de kystes suivant leurs rapports avec les calices :
Les kystes fermés des voies excrétrices.
Les kystes pseudo-fermés débordant dans le calice, mais sans communication
entre les deux. L’adventice est détruit, la cuticule vient contre l’épithélium caliciel,
puis ce dernier s’ulcère laissant l’urine au contact de la cuticule. Il existe un espace
virtuel entre le kyste et le calice tant que le parasite garde sa tension normale. A ce
stade il y aura formation de vésicules filles par le kyste selon une réaction de
défense du kyste aux toxines urinaires (39). C’est le stade de fissuration décrit par
SURRACO (3) avec petite ouverture entre la lumière calicielle et l'espace
- 28 -
périparasitaire traumatique, cette ouverture peut être permanente ou intermittente,
avec alors des périodes de silence clinique.
La fistule correspond à la communication de la cavité parasitaire avec le calice.
SURRACO (3) a montré que l’orifice est toujours petit, taillé en biseau sur la face
adventicielle. La tige calicielle persiste toujours, réunissant le bassinet à la cavité
parasitaire. Ce phénomène explique l’absence de dilatation pyélique sauf en cas de
compression sous-jacente ou en cas de fermeture temporaire de la communication ;
en parle de «kyste accordéon».
L’évolution du kyste ouvert s’effectue selon trois options :
-
cure spontanée par collapsus de la cavité restante après expulsion du
contenu kystique, c’est rare.
-
L’involution du contenu kystique devenant calcaire.
-
Infection surtout.
2- Le bassinet :
L’ouverture directe dans le bassinet est rare. Un cas a été rapporté par
P.HERITIER et J.P FAVRE (53) avec association à une lithiase calcique homolatérale. Il
semble que l’échinococcose favorise la lithiase par un mécanisme mal connu :
compression et stase de la voie excrétrice, pullulation microbienne associée.
3- L’uretère :
Dans sa localisation polaire inférieure on a une compression urétérale avec
stase en amont donnant une hydronéphrose puis une pyélonéphrite.
C- Rapports avec les organes de voisinage :
- 29 -
Les rapports anatomiques sont modifiés, d’où les problèmes de diagnostic de
localisation du kyste hydatique.
-
Les
kystes
polaires
supérieurs
surélèvent
de
diaphragme
en
«brioche».
-
Les kystes droits refoulent le foie, le duodénum et l’estomac parfois.
-
Les kystes gauches refoulent la rate et la queue du pancréas.
-
Le péritoine est refoulé par les kystes antéro-inférieurs.
Le même processus engendrant les périkystes est responsable d’adhérences
qui sont plus nombreuses quand le kyste est ouvert et infecté. On rencontre ces
adhérences avec tous les organes de voisinage déjà cités, cependant on notera celles
intéressant le pédicule rénal entraînant une hypertension artérielle par compression.
L’atteinte de la surrénale et de la veine cave inférieure par la fibrose est
responsable de difficultés thérapeutiques, de plus on prête un rôle toxique à la larve
hydatique.
- 30 -
- 31 -
A- Répartition géographique de l’hydatidose :
I- Mondiale : (Figure 3)
L’hydatidose est une anthropozoonose cosmopolite très fréquente dans les
pays d’élevage, elle intéresse surtout les pays balkaniques, l’Océanie (Australie
Nouvelle Zélande), l’Amérique du sud (Argentine, Brésil ) l’Asie et l’Afrique du nord
(Tunisie, Algérie).
La localisation rénale du kyste hydatique est rare, même dans les pays ou la
maladie hydatique est fréquente, cette rareté rénale s’explique par le mode de
contraction de la maladie. En effet, le parasite ne peut atteindre le rein qu’une fois
ayant franchie les deux barrières hépatique et pulmonaire.
La fréquence mondiale oscille entre 2 et 5 % selon les auteurs : ZMERLI (4%),
WATFRE (5,7%), GUEDJ (2%), MAZLI (2,5%), HORCHANI (3,6%).
Figure 4 : répartition géographique mondiale de l'hydatidose
- 32 -
II- Au Maroc :
LAHBABI [63] en 1955 dans sa thèse a placé le Maroc parmi les pays les plus
endémiques, sur 160 KH il y avait 8 KHR soit 5%.
RTIMI [78] en 1972 rapporte une série de 8 cas de KHR sur 472 cas de KH soit
1,7%.
CHAMI [28] en 1985 rapporte une série de 35 cas sur une période de 13 ans.
BENJELLOUN [21] en 1993 rapporte 45 cas de KHR sur une période 21 ans.
BENCHEKROUN [17] en 1999 rapporte 45 cas de KHR sur une période de 20
ans soit 4%.
Dans notre série nous avons observé 18 cas de KHR en 6 ans. Cette localisation
vient en troisième place après les localisations pulmonaires et hépatiques avec une
fréquence estimée à 6%.
B- Fréquence selon L’âge :
Le kyste hydatique du rein se rencontre essentiellement chez l’adulte jeune, il
est rare chez l’enfant et le vieillard.
L’évolution est très lente de la maladie hydatique qui contractée à un âge
précoce, peut se manifester à 1‘âge adulte. Actuellement, le kyste hydatique peut
être détecté chez l'enfant grâce à l’avènement de l’échographie.
C- Fréquence selon le sexe :
Selon les auteurs, c’est le sexe féminin qui prédomine.
GUEDJ [50] a trouvé 16 femmes et 10 hommes.
CHAMI [28] a trouvé 24 femmes et 11 hommes.
MAZLI [67] a trouvé 12 femmes et 6 hommes.
- 33 -
RTIMI [78] a trouvé 5 femmes et 3 hommes.
Mais pour d’autres tel BENCHEKROUN [17], le KHR est plus fréquent chez
l’homme (27 cas) que chez la femme (18 cas).
- 34 -
- 35 -
I- Phase de début :
Comme pour les autres viscères pleins la larve hydatique au niveau du rein va
croître lentement, restant asymptomatique pendant des années n’entraînant de
troubles fonctionnels que par son retentissement sur les organes de voisinage ou en
se compliquant, parfois on peut avoir la notion d’urticaire.
II- Phase d’état :
La symptomatologie du kyste est variable selon le siège, la taille mais surtout
le stade évolutif [99].
A- Kyste hydatique fermé :
1- Douleurs lombaires :
Elle est en règle modérée, elle traduit la compression des voies excrétrices
et/ou le tiraillement du pédicule rénal par le kyste.
2- Tuméfaction lombaire ou lombo-abdominale :
C’est une masse d’aspect variable et d’évolution lente, elle est généralement
lisse, régulière, tendue, mobile, globuleuse évoquant une tumeur bénigne.
Son siège habituel est lombaire mais dans certain cas de kystes volumineux ou
développés aux dépens de la face antérieure du rein, la masse est plus abdominale
que lombaire.
La surface est souvent régulière, peut varier dans sa consistance selon la
réaction parenchymateuse et le degré de calcification du périkyste. Néanmoins, une
tuméfaction rénitente élastique donnant l’impression de contenu liquidien sous une
certaine tension, est la plus évocatrice [18].
- 36 -
La tuméfaction abdominale est plus souvent mate à la percussion, il est rare
que la sonorité colique par l’interposition soit perçue.
Parfois cette masse abdominale soulève le rebord costal, se continue avec la
matité de la rate ou du foie simulant une hépatomégalie ou une splénomégalie.
3- Signes d’emprunt :
Ils sont dus au retentissement sur les organes de voisinage, qu’il s’agisse de
signes respiratoires à type de toux, de dyspnée, de douleurs thoraciques en rapport
avec les kystes hydatiques polaires supérieurs [97] ou digestifs à type de
vomissements voire de constipation. Cette symptomatologie digestive, isolée ou
prédominante entraîne souvent un retard dans le diagnostic et surtout une
multitude d’examens radiologiques digestifs inutiles, c’est une symptomatologie
précoce des kystes hydatiques du pôle supérieur du rein droit [96].
4- Hypertension artérielle :
C’est une complication rare, elle est rencontrée chez les sujets jeunes ; elle
serait consécutive à une ischémie du parenchyme périkystique ou à une
compression de l’artère rénale ou ses branches [46].
B- kyste hydatique ouvert :
C’est l’ouverture du kyste hydatique dans les voies urinaires. Ce stade
constitue plus une complication qu’une évolution simple. Le tableau clinique est
plus orientant d’emblée vers le rein.
1- Hydaturie : (15 – 29 - 97)
Elle est le seul signe pathognomonique, puisqu’elle signe le kyste hydatique
rénal et son ouverture dans les voies excrétrices.
- 37 -
C’est la constatation macroscopique de vésicules filles flétries, en « peau de
raisin » dans les urines ou seulement microscopique par la présence de scolex au
culot urinaire.
L’hydaturie accompagne en règle générale les formes douloureuses de
l’affection, et elle peut être indolore ou précédée de colique néphrétique.
2- Colique néphrétique :
Douleur vive dans la région lombaire à irradiation descendante vers les organes
génitaux externes. Elle traduit la migration des vésicules filles dans les voies
excrétrices ou la compression de ces dernières par le kyste.
La survenue d’éruption d’urticaire serait hautement évocatrice de ce passage
du parasite dans les voies excrétrices.
Certains auteurs, comme NICAISE [58] ont essayé de préciser les caractères de
la colique néphrétique hydatique par un certain nombre de caractères.
-
Intensité : modérée
-
Durée : brève
-
Mode de survenue : souvent plus répétée.
3 - Hématurie :
Parfois
révélatrice,
elle
traduit
la
fissuration
calicielle
produite
par
l’augmentation du volume du kyste et non par son ouverture dans les calices.
4- Infection urinaire :
Elle peut se présenter sous la forme d’une simple pyurie ou d’une véritable
pyélonéphrite. Elle peut être considérée comme un signe de rupture du kyste. En
effet, elle témoigne, en général, de l’infection des voies excrétrices et de la cavité
- 38 -
kystique. Mais, une irritation de la vessie par des hydatides peut aboutir à une
pyurie d’origine vésicale sans atteinte des voies excrétrices hautes [40].
5- Insuffisance rénale :
Elle est rarement notée puisque le kyste hydatique du rein est généralement
unilatéral. Seule l’étude des urines séparées apporte la preuve de l’insuffisance
rénale du côté atteint. Elle peut être soit obstructive par blocage de la voie excrétrice
par du matériel hydatique, soit par destruction du parenchyme rénal. De plus, le
degré de
l’atteinte
rénale
n’est
pas
proportionnel
au
volume
du
kyste.
Heureusement, cette insuffisance rénale est, en principe régressive après l’ablation
convenable du kyste [92].
6- Autres signes :
*L' état général du malade :
En général, il est conservé même en cas de kyste hydatique rénal volumineux,
cependant l’état général peut s’altérer en cas de kyste hydatique suppuré ou sur un
rein unique ou en présence de signes digestifs importants.
* La fièvre :
Elle est inconstante, mais sa présence dans un contexte d’hydatidose rénale,
oriente vers une suppuration rénale ou une infection du kyste : «pyélonéphrite
hydatique» en rapport avec soit une rupture du KH dans les VES ou une rétention
purulente en rapport avec une compression des VES.
En conclusion : La
sémiologie clinique est faite le plus souvent de signes
urinaires banals isolés ou associés : les tuméfactions lombaires ou lombo
abdominales, les lombalgies, les coliques néphrétiques, l’hydaturie, l’hématurie, en
sachant que les kystes du pôle supérieur du rein droit sont annoncés précocement
par des troubles digestifs. Les circonstances de découverte sont variées : la douleur
- 39 -
à type de lombalgie parfois de colique néphrétique motive souvent la consultation et
oriente vers une affection rénale, elles ne sont pas caractéristiques du K.H.
Le syndrome tumoral est un signe fréquent en matière d’hydatidose rénale
mais il est rarement associé à des signes révélateurs de la maladie. De tous ces
signes, seule l’hydaturie est caractéristique puisqu’elle signe le kyste hydatique
rénal et son ouverture dans les voies excrétrices. Tout ceci explique les difficultés
diagnostiques au stade clinique et la nécessité du recours aux examens
radiologiques et biologiques.
- 40 -
- 41 -
Le bilan biologique apporte une contribution importante au diagnostic
différentiel entre le kyste hydatique et le kyste séreux. De même, il permet une
surveillance postopératoire. Sa négativité n’élimine pas le diagnostic.
I- Biologie non spécifique :
A- Hémogramme :
On peut trouver une éosinophilie quand le nombre absolu des polynucléaires
éosinophiles dépasse 500 par mm3.
Elle peut s’élever dans l’hydatidose, quelle que soit sa localisation dans
l’organisme et tout comme les autres hélminthoses.
Elle augmente particulièrement en cas de fissuration du kyste hydatique et
pendant la phase d’invasion parasitaire.
A la phase d’état elle est normale ou légèrement élevée. Elle est peu sensible,
significative dans 25% à 30% des cas, mais sans spécificité, car elle se rencontre
également en cas d’autres parasitoses, elle est surtout utile dans la surveillance post
opératoire pour déceler une hydatidose secondaire tous les deux mois pendant six
mois.
B- Vitesse de sédimentation :
Elément spécifique d’inflammation, son élévation est inconstante et non
spécifique du kyste hydatique.
II- Biologie spécifique :
A- La recherche du scolex dans les urines :
C’est l’examen pathognomonique de l’affection quand on met en évidence le
parasite, mais cet examen n’est positif qu’en cas d’hydaturie.
- 42 -
B- Albuminurie :
Elle est constante, et peut être expliquée par l’hématurie, la présence de
liquide hydatique dans les urines ou un degré de lésion rénale surtout en cas
surinfection.
C- Fonction rénale :
Est le plus souvent normale car l’atteinte rénale est unilatérale, sauf chez les
patients à rein unique anatomique ou fonctionnel.
Seule l’étude des urines séparées apporte la preuve de l’atteinte rénale.
III- Tests immunologiques :
Ce sont des méthodes immunologiques utilisant des antigènes hydatiques.
A- Les antigènes :
Ils sont récoltés à partir d’organes parasités saisis dans les abattoirs. Le
matériel antigénique nécessaire à la révélation des anticorps produits par le sujet
parasité, pose un problème de standardisation pour que les techniques soient le
plus fidèle possible, reproductibles et soient comparables les unes aux autres.
On différencie deux types d’antigènes :
1- Les antigènes solubles :
Ils sont extraits de scolex, de membranes hydatiques, mais souvent de liquide
hydatique.
Le degré d’antigénicité varie selon l’espèce animale chez qui les kystes ont été
recueillis [26] et selon la localisation du kyste d'une même espèce [60].
- 43 -
Le liquide hydatique est un mélange complexe de protéines provenant non
seulement du parasite mais aussi de l’hôte, raison pour laquelle il convient de les
purifier au maximum au moyen d’un sérum « antiprotéine de l’hôte » [26 - 27].
Cette préparation reste longue et difficile. En pratique chaque laboratoire a ses
propres réactifs antigéniques.
2- Les antigènes figurés :
Ce sont des coupes de scolex vivants d’Echinococcus granulosus. Elles sont
utilisées de préférence aux étalements sur lame de scolex ou aux coupes de
membrane de kyste. L’obtention de ces coupes est facile à réaliser, ne nécessitant
pas de purification antigénique : C’est le parasite lui-même qui sert d’antigène.
L’antigénicité serait la même, quelle que soit la localisation du kyste [60].
B- Les techniques immunologiques :
Les premières explorent l’hypersensibilité ; les secondes sont des méthodes
sérologiques.
1- Exploration de l’hypersensibilité immédiate :
Elle s’effectue par divers tests. Ce sont :
-
Les tests cutanés.
-
Le test de dégranulation des basophiles.
-
La mise en évidence des immunoglobulines E spécifiques.
a- Tests cutanés :
Il en existe deux sortes : l’intradermo-réaction de CASONI, le test épicutané.
- 44 -
* Intradermo-réaction de CASONI :
Cette méthode mise au point par CASONI en 1911, teste une hypersensibilité
cutanée : essentiellement immédiate de type anaphylactique type I de Gell et
COOMBS et parfois retardée de type IV de Gell et COOMBS, sans intérêt dans le
diagnostic de l’affection.
Principe :
Il s’agit de l’injection intra dermique dans l’avant bras de l’antigène hydatique
commercialisé. On pratique de plus une injection témoin à l’aide d’un solvant.
La lecture se fait 15 minutes plus tard et on mesure la surface de la papule
oedémateuse au point d’injection.
Le test est positif si celle-ci est supérieure à 1,3 cm2
Une IDR de Casoni négative n’élimine pas le diagnostic d’hydatidose.
Inconvénient :
Elle exige un réactif frais : ceci est source de difficultés par non disponibilité
de réactifs.
Elle n’est pas fidèle : car elle n’est positive que dans 50% des cas seulement.
Il existe de fausses réactions négatives.
Il existe de fausses réactions positives :
-
Liées à l’impureté de l’antigène.
-
Liées à des réactions croisées :
•
Avec téniasis dont téniasis à Ténia saginata.
•
Avec les cysticercoses (forme larvaire du Tænia solium).
•
Avec l’échinococcose alvéolaire.
- 45 -
Avantages :
La réaction de CASONI serait peu influencée par l’Etat du kyste [18] Elle reste
positive en cas de kyste mort à la différence des sérologies.
* Le test épicutané :
Son principe est le même que celui de la réaction de CASONI. Il est réalisé
grâce à une bague dont le chaton est muni de pointes garnies d’antigène. Il serait
moins fiable que la réaction de CASONI [31].
b- Test de dégranulation des basophiles :
Principes :
Ce test met l’antigène hydatique à différentes dilutions en présence des
basophiles du sujet suspect d’hydatidose. La réaction est considérée comme positive
quand moins de 35% des basophiles sont non dégranulés.
Inconvénients :
-
Le test n‘est pas praticable après choc anaphylactique.
-
Il doit être fait dans les heures qui suivent le prélèvement.
Avantages :
-
Peu d’antigène est nécessaire à sa réalisation.
-
Le matériel est simple et la méthode rapide.
-
Pas de faux-positif décrit.
c- Dosage des immunoglobulines E spécifiques :
Chez un grand nombre de sujets, porteurs d’hydatidose, il existe des
immunoglobulines E spécifiques de certains antigènes solubles du kyste hydatique.
Ces immunoglobulines sont un élément moteur de la réaction anaphylactique liée
- 46 -
aux ruptures de kyste dans les séreuses. C’est à elles aussi que se rattache le
support biologique de la réaction de CASONI et les phénomènes urticariens.
Le
R.A.S.T.
(radio-allergo-sorbent-test)
est
une
méthode
radio-
immunologique qui les met en évidence.
Avantages :
-
Simplicité.
-
Nécessité d’une quantité faible d’antigène.
Inconvénients :
Des réactions croisées avec la bilharziose ont été rapportées.
Il existe des faux négatifs surtout quand les kystes hydatiques ont une
localisation autre qu’hépatique [94].
2- Méthodes sérologiques :
Elles sont à classer en deux groupes :
* Celles qui utilisent un antigène soluble.
* Celles qui utilisent un antigène figuré.
a- Réactions utilisant un antigène soluble :
1- Fixation du complément :
Elle a été étudiée en 1908 par WEINBERG et actuellement est réalisée selon la
technique de KOLMER [18] Son principe est basé sur des complexes antigènes
anticorps fixant le complément. En présence d’un milieu révélateur (hématie et
anticorps antihématies), il ne se produit une hémolyse que si du complément se
trouve encore libre dans le mélange. La réaction est positive quand il y a une
agglutination. La réaction est négative quand il y a une hémolyse.
- 47 -
Selon COUDERT [31] elle est positive quand les kystes hydatiques sont vivants,
sa positivité est optimale en cas de fistulisation dans un organe de voisinage. Cette
réaction peut être négative chez des sujets porteurs de kystes hydatiques morts.
2- Réaction d’agglutination et d’hémagglutination :
L’agglutination est une réaction valable, mais dont la spécificité est parfois
mise en défaut.
Sa réaction est considérée comme positive lorsque le taux est supérieur au
l/256ème. L’hémagglutination : c’est une réaction sérologique très simple et très
rapide, utilisée en micro-méthode. Elle ne nécessite que des quantités minimes de
sérum. (CAPRON et ces Collaborateurs : [27]).
3- Réactions de précipitation :
*-La double diffusion en gélose ou d'OUCHTERLONY :
C’est une méthode uniquement qualitative, donc de dépistage. Elle demande
beaucoup d’antigène, elle est peu sensible.
*-L'immuno-électrphorèse (IEP) :
L’IEP permet de mettre en évidence l’arc 5 correspondant à une fraction
antigénique majeure de 1’échinococcus granulosus.
La présence de plusieurs arcs de précipitation ou de l’arc 5 seul, suffit à poser
le diagnostic de l’hydatidose. L’arc 5 est précoce, presque constant dans les
hydatidose hépatiques. Toutefois, cet arc 5 a été également retrouvé chez des
malades atteints d’échinococcose alvéolaire ou de cysticercose ; Elle nécessite une
grande quantité d’antigène et de sérum, le délai de réponse est de 3 à 4 jours.
*-L'électrosynérèse (ESR) :
Appelée encore l’immunoéléctrodiffusion. Elle associe les deux procédés
précédents ; parmi ses avantages : la simplicité, la rapidité (résultat en 4 heures), la
- 48 -
spécificité (arc 5) et enfin elle nécessite moins d’antigène que IEP, mais elle reste
toujours qualitative.
4- Les réactions immuno-enzymatiques = ELISA = Enzyme linked imunosorbeImnt Assay :
Appliquée au diagnostic de l’hydatidose dès 1975 par BOUT. AMBROISETHOMAS la modifié en 1979.
Principe :
C’est la révélation du complexe antigène - anticorps par une antiglobuline
humaine fixée à une enzyme tout est révélé par un réactif chromogène.
Avantage :
Cette technique est quantitative, elle nécessite des quantités d’antigène très
faibles. Son automatisation est possible.
Inconvénient :
Il existe des réactions croisées mais l’isolement de l’antigène 5 spécifique,
limite ce phénomène. Elle est peu employée car elle est complexe.
b- Réactions utilisant un antigène figuré :
Deux techniques :
-
L’ immunofluorescence indirecte.
-
La réaction immuno-enzymatique sur lame.
1- Immunofluorescence indirecte :
*Principe :
C’est de détecter l’immunofluorescence qui se produit quand se forment les
complexes
immuns
entre
antigène
figuré,
anticorps
du
sérum
antiglobulines humaines marquées avec une substance fluorescente.
- 49 -
tester,
et
*Avantages :
Bonne sensibilité, facilité, rapidité, de L’antigène est en quantité minime ; Elle
est quantitative.
*Inconvénients :
-
Nécessite un microscope à lumière ultraviolette limitant sa pratique.
-
Les réactions croisées avec l’Echinococcose alvéolaire et la cystisercose sont
possibles.
2- Réaction immuno-enzymatique sur lame :
Le principe est identique au précédent si ce n’est l’anti-globuline humaine qui
est couplée à une enzyme et la réaction se lit avec un microscope ordinaire après
traitement avec un révélateur ; Elle a l’avantage de ne pas nécessiter un matériel
sophistiqué.
Certains auteurs ont proposé des associations d’au moins deux de ces
méthodes.
AMBROISE-THOMAS [4] :
(Immunofluorescence indirecte + Hémagglutination passive ± E.L.I.S.A).
GENTILINI [44] :
(Hémagglutination + Electrosynérèse).
CARPON [27] :
(Immunofluorescence indirecte +Immunoélectrophorèse ou Hémagglutination).
Une sérologie négative n’élimine pas le diagnostic de kyste hydatique par un
manque de stimulation antigénique, elle se rencontre dans le cas de kyste calcifié ou
détruit.
- 50 -
3- Polyrmérase chaîne réaction :
C‘est une réaction physico-chimique qui tente d’imiter la réplication d’ADN in
vitro.
La PCR se déroule en plusieurs étapes :
-
Dénaturation thermique de l’ADN double-brin entraînant la
séparation des 2
brins.
-
Addition d’une ADN polymérase thermo-résistante qui ne peut fonctionner
qu’en présence des amorces, di-désoxy nucléotide phosphate et Tampons
contenant des ions Mg ++.
-
Hybridation des amorces avec les fragments d’ADN étudiés suivie d’une
élongation dans le sens 5’- 3’.
L‘intérêt de l’immunologie :
En dehors de l’intérêt diagnostique, les résultats sérologiques sont utiles dans
le domaine thérapeutique.
a- dans l'indication opératoire :
-
Si une réponse immunologique est objectivée par un nombre élevé de
précipitine, cela signe très fréquemment un kyste compliqué, l’intervention
chirurgicale doit être rapide [12].
-
Une faible réponse immunologique associée à des calcifications
radiologiques sont des arguments en faveur du vieillissement
biologique
du
kyste
permettant
chirurgicale.
- 51 -
de
différer
la
sanction
b- Dans la surveillance postopératoire :
La surveillance des tests sérologiques permet d’objectiver :
1-
Une ascension de ces taux dans les suites opératoires, maximum un mois après
l’intervention, puis le nombre des précipitines décroît lentement pour atteindre
un minimum un an après environ.
2-
Toute persistance de la positivité après un an et surtout toute réapparition
d’une sérologie positive croissante, signe soit l’apparition d’une Echinococcose
secondaire, soit l’existence d’une hydatidose multiple méconnue.
- 52 -
- 53 -
L’exploration radiologique constitue une étape essentielle dans le diagnostic
de KH rénal. En effet, l’ETG associée à l’UIV permet dans la majorité des cas un
diagnostic précis du siège et de la nature kystique du syndrome tumoral rénal.
Cependant, l’apport de la tomodensitométrie est indéniable en cas d’aspect
pseudotumoral échographique.
L’UIV est toujours précédée d’un cliché sans préparation.
1- Radiographie du poumon :
C’est un examen systématique classique qui vise à rechercher :
-
Une déformation localisée de la coupole diaphragmatique, signe
indirect retrouvé dans le kyste hydatique polaire supérieur.
-
Une association avec un kyste hydatique pulmonaire.
2- Radiographie de l‘abdomen sans préparation :
Cet examen pratiqué seul ou dans le cadre d’une urographie intraveineuse est
un examen simple et rapide. Il renseigne sur l’existence éventuelle :
-
D’absence de visibilité de la ligne du psoas.
-
D’une augmentation du volume rénal.
-
De déformation des contours du rein.
-
De zone de densité différente de celle du parenchyme rénal.
Tous ces caractères signent la présence d’un syndrome tumoral rénal.
-
De calcifications siégeant dans l’aire rénale ; Si elles sont exceptionnelles
dans les kystes séreux simples, leur fréquence avoisine 30% au minimum dans
l’Echinococcose rénale. Dans ces deux cas, elles prennent en règle générale, un
aspect curviligne, en liseré, incomplet ou plus rarement complet (Figure 4).
- 54 -
Figure 4 : ASP = différents aspects de calcifications de KH.
a- Calcification arciforme, cernant une opacité relativement dense en projection
rénale droite.
b- Calcification massive en projection rénale gauche et calcification hétérogène
“tigrée” en projection hépatique.
Elles ne couvrent qu’exceptionnellement toute la surface du kyste (ZMERLI ne
l’observé qu’une seule fois dans tous ses dossiers étudiés) [97].
Ces dépôts de calcaire résultent d’une réaction adventicielle concomitante
d’une dégénérescence kystique et non de sa mort (GUEDJ[48] ).
Les calcifications, si elles sont hautement évocatrices du kyste hydatique rénal,
n’en sont pas pour autant pathognomoniques.
Elles s’opposent classiquement à celles que l’on rencontre dans les cancers du
rein, irrégulières et non périphériques, bien que souvent il ne soit pas aisé de faire la
différence.
La tuberculose rénale donne, elle aussi lieu à des calcifications très différentes
ne revêtant pas habituellement la forme linéaire ou curviligne.
- 55 -
3- Echotomographie :
Examen anodin, rapide et répétitif, il a bouleversé la démarche diagnostique
d’un grand nombre d’affections et en particulier du kyste hydatique surtout
hépatique et rénal.
Elle permet de visualiser directement l’image du kyste, de préciser sa taille,
son siège, son retentissement et l’association à d’autres localisations.
Le KH peut se présenter sous plusieurs aspects échographiques selon son
stade évolutif et selon son type anatomo-pathologique. Les images échographiques
du KH ont été classées en 5 types par analogie avec les travaux de GHARBI [34] sur
le kyste hydatique du foie. Les 5 types échographiques correspondent à 5 stades
évolutifs différents, il existe un parallélisme entre les aspects échographiques et
anatomo-pathologiques.
Type I : Collection liquidienne pure. Elle se présente comme une formation
anéchogène avec renforcement
postérieur et cône d’ombre de la paroi latérale.
Cette collection est arrondie ou ovalaire, toujours sous tension, à limites nettes et
bien tracées. Elle se présente souvent en épaississement localisé au kyste de sa
paroi latérale, ce qui permet de la distinguer de l’image donnée par la collection
anéchogène à l’emporte-pièce, dépourvue de paroi propre, visible à diamètre. Cet
aspect de collection liquidienne pure est le plus fréquemment rencontré chez
1’enfant.
Il correspond au kyste jeune univesiculaire non compliqué, à contenue eau de
roche.
Type II : Collection liquidienne a parois dédoublées ; cette collection garde des
contours nets, mais devient moins arrondie, elle s’affaisse par endroits.
- 56 -
Elle présente une double paroi qui peut être localisée au niveau d’une petite
zone de la périphérie du kyste ou réaliser une véritable « membrane flottante »,
détachée à l’intérieur.
Le dédoublement de paroi, souvent discret, doit être systématiquement
recherché devant toute collection liquidienne intrarénale, car il signe le diagnostic
du K.H.
Cet aspect correspond probablement à une diminution de la tension
intrakystique qui détermine le décollement de la membrane de la cuticule.
Type III : Collection liquidienne cloisonnée (figure 5) : La formation liquidienne
garde des parois nettes, elle contient des cloisons plus ou moins épaisses et
complétés, dessinant des structures ovalaires ou arrondies. Dans les cas les plus
typiques, elle réalise une image caractéristique en « nid d’abeilles ». Cet aspect
correspond aux vésicules filles et signe habituellement le diagnostic de kyste
hydatique multivésiculaire. Parfois, ce diagnostic est difficile à affirmer. Il faut alors
multiplier le nombre de coupes échographiques en variant les incidences pour
trouver ces aspects évocateurs.
Type IV : Formation d’échostructure hétérogène. Ce type de kyste se présente
comme
une
formation
grossièrement
arrondie,
à
contours
irréguliers
et
d’échostructure variable selon les cas. Schématiquement, on peut distinguer 3 types
d’échostructure :
1-
Formation
trans-sonore
contenant
quelques
échos
répartis
de
façon
anarchique.
2-
Formation à prédominance échogéne, sans cône d’ombre postérieur.
3-
Formation
intermédiaire
mêlant
en
quantités
sensiblement
égales,
structures trans-sonores et structures échogénes, ces derniers paraissent
regroupées en paquets nodulaires.
- 57 -
Dans tous les cas, l’aspect échographique de la formation explorée est variable
d’une coupe à l’autre.
Cet aspect réalise une formation pseudotumorale, de diagnostic étiologique
difficile.
Type V : formation à parois denses réfléchissantes. Cet aspect réalise
généralement une ligne arciforme dense, avec cône d’ombre acoustique postérieure,
du à la réflexion des échos sur la paroi du kyste : il correspond au kyste calcifié.
Bien que cet examen soit fiable, facile et anodin, il présente des limites :
-
Seuls sont détectés : les kystes de diamètre supérieur à 2cm, s'ils sont
profonds ; ou à 1cm s'ils sont superficiels.
-
L'exploration de la partie superieure du rein peut être gênée par la
douzième côte.
-
Enfin,
l'interprétation
des
images
nécessite
un
échographiste
expérimenté.
Figure 5 : Echographie rénale : masse kystique cloisonnée (type III de GHARBI).
- 58 -
4- Urographie intraveineuse :
L’UIV quant à elle, n’a pas d’apport dans le diagnostic étiologique. Elle
confirme l’appartenance de la lésion au rein tout en précisant le siège et les
répercussions du KH. Ailleurs l’UIV va nous permettre d’apprécier la fonction du rein
controlatéral [15].
4-1- Syndrome tumoral avasculaire :
Le volume du kyste hydatique peut entraîner un déplacement, un refoulement
ou une bascule du rein. Comme tout syndrome tumoral rénal, le kyste hydatique
peut déformer les contours rénaux et retentir sur les cavités pyélocalicielles, qui
sont étirées, refoulées, comprimées en raison de la pression de voisinage [97]
(figure 6).
Cependant le syndrome tumoral présente quelques particularités :
-
Il est avasculaire en raison de l’absence de néovascularisation du
kyste et du périkyste ; le kyste se traduit par une absence de prise de
contraste sur les tomographies ;
-
Il est souvent volumineux, car il est longtemps asymptomatique au
moment de sa découverte.
4-1-1- Le kyste polaire supérieur :
Il imprime une morphologie particulière aux cavités pyélocalicielles : le bord
supérieur du bassinet est horizontal ou concave vers le haut et forme un angle droit
avec l’uretère qui peut se couder dans sa partie initiale donnant un aspect dit « en
marche d’escalier »le calice supérieur est refoulé sur le prolongement externe du
bassinet aplati, réalisant le signe de la « coupe ».
- 59 -
4-1-2- Le kyste polaire inférieur :
Refoule le bassinet et l’uretère, les étire puis leur imprime une courbure de
grand rayon, donnant l’image en point d’interrogation (?).
4-1-3- Le kyste médiorénal :
Il efface le calice moyen et s’installe entre le calice supérieur et inférieur qu’il
refoule, réalisant une image dite en « croissant de lune ».
4-1-4- Le kyste prenant la totalité du rein :
Le plus souvent il s’agit d’un grand kyste qui refoule le bassinet et l’uretère en
dedans.
Figure 6 : UIV : masse rénale gauche présentant des calcifications arciformes
périphériques, écrasant et refoulant les cavités calicielles et le bassinet.
4-2- Syndrome de masse fistulisé :
Si les images sont relativement caractéristiques, il est exceptionnellement
visible à l’UIV et survient de façon inconstante lorsque le kyste hydatique est rompu
dans les voies excrétrices. L’opacification de la cavité kystique, apparaît hétérogène,
multiloculaire et mouchetée, car le produit de contraste s’insinue entre les vésicules
- 60 -
filles contenues dans le kyste. Des débris kystiques, et en particulier des vésicules
filles, peuvent se voir tout le long des voies excrétrices et donner lieu à un syndrome
obstructif. Parfois, dans les états de prérupture, on peut observer un croissant
opaque, lié à l’opacification de l’espace entre le périkyste et le fond détruit d’un
calice.
4-3- Le rein muet :
La mutité rénale peut s’expliquer par 3 mécanismes qui peuvent être associés
[84] :
>
Destruction de la totalité du parenchyme rénal.
>
Un
syndrome
obstructif
uretéro-pyélo-caliciel
par
compression
extrinsèque de la voie excrétrice ou par migration de vésicules filles dans
l’uretère.
>
Compression
extrinsèque
de
l’artère
rénale
génératrice
parfois
d’hypertension artérielle réno-vasculaire.
5- Tomodensitométrie :
La TDM s’impose actuellement comme examen de choix surtout en cas de
doute diagnostic, elle peut être demandée, d’emblée après l’IUV ou le plus souvent
pour compléter une échographie montrant un KHR de type IV ou V.
Elle permettra de déterminer la nature d’un syndrome tumoral vu à l’IUV en
affirmant sa nature bénigne liquidienne pure, multivésiculaire ou de densité mixte
faisant parfois évoquer un abcès rénal.
Elle définira le siège du kyste dans le rein, ses rapports avec les organes de
voisinages et fera une estimation du parenchyme rénal sain.
- 61 -
La TDM constitue actuellement un examen de choix dans l’hydatidose rénale,
elle s’impose devant une masse calcifiée avec un aspect pseudotumoral à
l’échographie [1] (figure 7).
-
-
Selon le contenu : on peut distinguer 5 types tomodensitométriques du KH :
o Type I
:
Kyste univésiculaire homogène.
o Type II
:
Kyste univesiculaire hétérogène.
o Type III
:
Kyste multivésiculaire.
o Type IV
:
Kyste avec présence d’air.
o Type V
:
Kyste entièrement calcifié.
Selon le contenant ou la paroi : un indice va correspondre à chacun des aspects
que peut prendre la paroi et sera associée à l’un des types précités :
o Indice a
:
paroi fine.
o Indice b
:
paroi épaisse.
o Indice c
:
paroi calcifiée.
o Indice d
:
décollement de membrane.
Figure 8 : TDM : Masse rénale droite de densité liquidienne, à paroi calcifiée.
- 62 -
6- Autres Examens :
6-1- Urétéro-pyélographie-rétrograde :
De moins en moins utilisée depuis l’apparition de l’échographie, peut encore
trouver ses indications en cas de rein muet et en cas de kyste ouvert dans les voies
urinaires.
6-2- Artériographie rénale :
Elle a perdu la plupart de ses indications, depuis l’apparition de l’échographie
et du scanner.
Elle est réservée aux cas où la nature de la tumeur n’est pas évidente : KH type
IV ou absence de la TDM.
Cet examen permet d’afficher le caractère avasculaire de la tumeur et
d’éliminer la malignité par 1’absence d’anomalies vasculaires péritumorales.
6-3- Imagerie par résonance magnétique :
Cette technique est en cours d’évaluation dans la maladie hydatique ; Le kyste
hydatique non compliqué se comporte comme un syndrome de masse liquidienne
dont le signal est hypo-dense sur les séquences pondérées en T1et hyper-dense sur
les séquences pondérées en T2.
Les calcifications ne donnent pas de signal sur les différentes séquences.
L’IRM est le seul examen permettant d’étudier les rapports anatomiques dans
tous les plans de l’espace. Les plus utilisés sont les coupes axiales (superposables à
celles de la TDM), sagittales et frontales. Les coupes obliques sont possible dans
toutes les directions et seront choisies en fonction de l’extension du kyste [33].
- 63 -
6-4- Scintigraphie rénale au DTPA + DMSA :
Elle permet d’évaluer la fonction rénale en cas d’insuffisance rénale.
C’est une technique qui étudie le rein en 2 phases après l’injection
intraveineuse du produit radioactif.
La phase d’arrivée vasculaire du produit administré permettant de juger la
perfusion rénale initiale.
Six heures après l’injection, on apprécie la qualité, l’homogénéité et le
pourcentage de fixation du produit vis-à-vis de la dose administrée.
Il s’agit d’une étude comparative des 2 reins traduite en courbe, qui sont
similaires à l’état physiologique.
On note un pic de première perfusion au début et une fixation homogène du
produit, 6 heures après l’injection valant classiquement environ 35% de la dose
injectée pour les 2 reins.
Conclusion
Le diagnostic radiologique du kyste hydatique du rein repose essentiellement
sur l’échographie associée à l’UIV. L’angiographie largement utilisée avant
l’apparition de l’échotomographie est réservée au bilan préopératoire en cas
d’hydatidose rénale bilatérale ou de KH sur rein unique.
Actuellement, la TDM est nécessaire chaque fois que le diagnostic est
incertain, surtout dans les pays occidentaux ou l’affection n’est pas endémique.
- 64 -
- 65 -
L’absence d’un ou plusieurs signes caractéristiques à savoir :
-
Sujet vivant en zone d’endémie.
-
La constatation d’une hydaturie.
-
Calcification caractéristique en liseré à la radiographie simple de
l’abdomen.
-
Aspect évocateur à l’ultra-sonographie et à la scanographie.
-
La positivité des réactions biologiques.
-
L’existence d’une seconde localisation hydatique, hépatique ou
pulmonaire.
Pose des problèmes de diagnostic différentiel à différents échelons.
1- Cancer rénal
Lorsque l’échographie objective une formation d’échostructure hétérogène.
Dans ce cas la TDM, sans, puis avec injection de produit de contraste s’impose et
peut résoudre le problème de diagnostic, surtout le KH type III ou IV.
2- Kyste séreux
Le kyste séreux solitaire du rein lorsque l’échographie dessine une collection
liquidienne pure sans renforcement des échos de paroi. On peut s’aider des
examens biologiques tout en sachant que les réactions sérologiques sont positives
dans 60% des cas seulement pour le rein [97] La TDM met en évidence la paroi du
kyste en faveur de la nature hydatique.
3- Anévrisme de l’artère rénale
Cette éventualité rare est classiquement discutée devant des calcifications en
liseré. Généralement la calcification est plus interne et plus petite.
- 66 -
4- Tuberculose rénale
En
générale,
les
calcifications
sont
fort
dissemblables
de
celle
de
I’Echinococcose rénale, ne posant pas de problème de diagnostic différentiel
(absence de liseré, Calcifications irrégulières nodulaires ou en motte).
5- Kyste hydatique extra-rénal
L’erreur de topographie est possible entre kyste hydatique rénal droit et kystes
hydatique hépatique. En effet, les kystes rénaux polaires supérieurs présentent
quelquefois une sémiologie d’appel digestive. L’urographie intraveineuse, non
demandée à titre systématique, pourrait devant cette situation faire évoquer un
siège rénal et non hépatique.
- 67 -
- 68 -
L’évolution se fait toujours vers l’augmentation de volume de kyste hydatique,
qui de la latence clinique devient symptomatique, parfois subit une involution
calcique mais souvent il évolue vers les complications.
1- L’hypertension artérielle :
Elle est rencontrée chez les sujets jeunes, elle serait consécutive à une
ischémie du parenchyme périkystique ou à une compression de l’artère rénale ou
ses branches.
2- La rupture :
C’est la complication la plus redoutable. Elle se fait le plus souvent dans les
voies excrétrices ; Elle peut se manifester par des coliques néphrétiques, une
pyélonéphrite aiguë et/ou une hydaturie. Cette rupture peut s’accompagner d’un
choc anaphylactique.
La rupture dans l’atmosphère péri-rénale, le tube digestif, la veine cave
inférieure, la plèvre ou les bronches est rare mais possible [97].
SURRACO [87] rapporte 2 cas de kystes rompus dans les bronches par
l’intermédiaire de la plèvre.
NICAISE [18] rapporte des cas de rupture dans le tube digestifs.
ROBBANA [77] rapporte un cas de rupture dans le duodénum.
3- L’infection :
Elle peut se voir même sans rupture du kyste.
Le kyste à liquide clair va alors se transformer en kyste hydatique suppuré à
liquide louche et purulent.
Dans ce cas la périnéphrite s’accentue ainsi que le processus de calcification,
d’où des difficultés opératoires.
- 69 -
4- La destruction du parenchyme rénal :
Au cours de la croissance, le KHR va comprimer et laminer le parenchyme
rénal, aboutissant à une destruction partielle du rein, la fonction rénale restant
cependant longtemps conservée.
Le rein peut cependant être totalement détruit notamment dans les kystes de
siège hilaire où la compression des voies excrétrices s’ajoute au laminage du
parenchyme par le parasite.
5- La calcification :
La calcification est fréquente dans les kystes hydatiques du rein. Elle intéresse
toutes ou une partie de la paroi du KH. Elle débute par la paroi interne de
l’adventice, puis la membrane cuticulaire ; c’est une réaction de défense du
parenchyme rénal contre le développement parasitaire avec réduction de la cavité
kystique, mais le kyste reste fertile.
La périnéphrite s’accroît de façon concomitante favorisant l’infection et la
lithiase par la même occasion.
6- La compression des organes de voisinage :
Elle est due à l’augmentation de volume du KH et la périnéphrite associée. Les
organes intéressés sont le diaphragme et le foie en haut, le colon transverse et
l’angle colique gauche en bas, la rate en dedans, le duodénum et même la veine
cave inférieure.
7- Le choc anaphylactique :
Il est très rare, concomitant de la rupture en séreuse libre.
- 70 -
8- La lithiase de l’appareil urinaire :
La survenue de la lithiase accompagnant un kyste hydatique est rare, il peut
s’agir de lithiase rénale ou vésicale en rapport avec des vésicules hydatiques
calcifiées [62] ou en rapport avec la stase consécutive à la compression de la voie
excrétrice.
- 71 -
- 72 -
I- Traitement médical :
De nombreuses recherches pour un traitement médical efficace sont toujours
en cours.
Les études pharmacologiques ont tenté de mettre au point des molécules qui
détruiraient le parasite et stériliseraient le kyste.
Deux classes de médicaments sont encore à l’étude ; groupe des :
- Benzimidazoles :
Mebendazole
=
VERMOX*
Fluendazole
=
FLUVERMAL*
Albendazole
=
ZENTEL*
=
PALUDRINE*
- Sulfamides :
Proguanil
Quel que soit le produit, en expérimentation, il convient d’établir un protocole
de classement des malades pour que l’on puisse comparer entre les études
pharmacologiques.
Certaines équipes ont retenu deux critères d’évaluation :
-
Le risque de récidive.
-
L’évolution sous traitement médical.
Les taux du médicament (sérique, tissulaire périkystique, kystique), l’état des
scolex après traitement et l’inoculation de sujet traité sont étudiés.
Il apparaît en règle générale que les taux de ces produits sont très faibles voire
nuls dans les membranes et les liquides kystiques et sont sans corrélation avec le
- 73 -
taux sérique. Mais il existe toutefois une différence significative entre le taux
kystique hépatique et le taux kystique pulmonaire encore plus bas (Flubendazole).
Le proguanil ne modifie pas l’évolution de la maladie hydatique quel que soit
le degré de risque.
Le flubendazole semble modifier l’évolution de l’hydatidose à risque élevé de
récidive mais seulement à de fortes posologies (>75 mg/kg). Sous flubendazole, il
existe plus de scolex morts dans les kystes hydatiques hépatiques que pulmonaires.
Il n’existe aucune corrélation entre le taux tissulaire médicamenteux et le nombre
de scolex morts (PIENS [73]).
L’inoculation à la souris de scolex vivants de sujets non traités donne plus
d’hydatidose que l’inoculation de scolex vivants de sujets traités (PIENS [73]).
Tous ces essais pharmacologiques pris comme exemple sont peu efficaces et
leur mécanisme exact d’action est inconnu.
ROSSIGNOL [77] et SAIMOT [80] ont pu toutefois observer quelques rares cas
de régression des lésions kystiques hépatiques de petits diamètres (5cm) avec
l’Albendazole.
Certaines
équipes
ont
constaté
parallèlement
à
l’utilisation
de
ces
médicaments la survenue d’accident ou d’incident lié à une fissuration du kyste qui
serait probablement due à l’action médicamenteuse.
En
fait,
le
traitement
médicamenteux
dans
l’hydatidose
rénale
garde
aujourd’hui deux indications :
-
contre-indication chirurgicale : hydatidose disséminée ou malade jugé
inopérable.
-
En postopératoire, lorsque le risque d’inoculation secondaire est
grand (inondation de la loge rénale par le contenu kystique).
- 74 -
II- Traitement chirurgical :
Le traitement du kyste hydatique demeure chirurgical, le but de l’intervention
n’est pas seulement l’évacuation ou l’ablation du kyste rénal, mais aussi l’ablation
de la membrane proligère qui se trouve collé sur la face interne du kyste et la
destruction des vésicules filles qui sont libres a l’intérieur de la cavité kystique. Le
traitement du kyste hydatique rénal se conçoit en cinq étapes [13] :
1. La voie d’abord ;
2. La stérilisation du kyste ;
3. Le traitement proprement dit (conservateur ou radical) ;
4. Le traitement de la cavité résiduelle ;
5. Le drainage rénal dans les cas où le traitement a été conservateur.
A- Les voies d’abord possibles :
-
La lombotomie extraperitonéale, elle évite l’ouverture du péritoine, c’est la voie
préférentielle.
-
La laparotomie médiane.
-
La thoraco-phréno-laparotomie passant par le dixième ou le neuvième espace
intercostal droit.
-
La lombotomie postérieure verticale en cas de cyphose lombaire.
-
L’incision sous costale (méthode utilisée en cas de kyste hépatique associé).
Le choix de la voie d’abord dépend de deux éléments [15] :
-
Le volume de la masse kystique.
-
La localisation et les rapports de cette masse avec les organes de
voisinage.
- 75 -
Le choix reste discuté selon les auteurs :
Pour GUEDJ [50] la voie abdominale est préconisée car elle permet une
libération des adhérences aux organes de voisinage, la protection des gros
vaisseaux et du pédicule rénal et aussi l’extériorisation du gros rein libéré de sa
gangue de périnéphrite.
CHAMLOUF [29] opte pour l’incision médiane ou l’incision de FEY car elle
permet la libération, l’extériorisation du kyste et le contrôle du pédicule rénal. Alors
que la majorité des auteurs, dont SAYED [97], ZMERLI [98], BENCHEKROUN [15]
préfèrent la lombotomie qui reste la voie de référence car il n’y a pas d’ouverture du
péritoine.
B- Stérilisation du kyste :
Après l’exposition totale ou partielle de la lésion kystique, on protège le champ
opératoire par des compresses abondamment imbibées d’une solution parasiticide.
Parmi les produits parasiticides utilisés : le formol à 2%, le sérum salé
hypertonique, l’eau oxygénée, l’éthanol 95% et le nitrate d’argent à 0,5% [47] et le
chlorure de sodium à 5% [83]. Mais les deux produits les plus utilisés est le sérum
salé hypertonique et l’eau oxygénée.
On ponctionne le kyste pour retirer le liquide qu’il contient « eau de roche » et
on injecte une quantité équivalente ou supérieure de sérum salé hypertonique à
30%.
La solution de formol à 2% est actuellement déconseillée car elle entraîne une
sclérose et un retard de cicatrisation des voies excrétrices en cas de fistule
kystopyélique.
Après 15 à 20 minutes d’attente, les vésicules filles peuvent être considérées
comme détruites et le risque d’inoculation est presque nul, on réalise une ponction
- 76 -
aspiration et on commence l’évacuation des vésicules filles intrakystique, le
nettoyage, le curetage de la membrane proligère et l’exploration intrakystique à la
recherche de fistules calicielles, qui peut se faire par le test au bleu de méthylène.
Certains auteurs font une ponction aspiration sans attendre le temps de
destruction des vésicules filles.
C- Les interventions conservatrices :
Il existe plusieurs modalités :
- La marsupialisation : Peut se faire sous anesthésie locale, elle fait communiquer
le kyste avec l’extérieur par l’intermédiaire d’une lame ou par abouchement direct à
la peau, uniquement palliative, elle est réalisée on vue d’une intervention
secondaire.
Actuellement, elle n’est plus pratiqué et trouve sa seule indication chez les
malades qui ne peuvent pas supporter une anesthésie générale et dont le kyste est
compliqué.
- La fermeture primitive du kyste : c’est la vidange du contenu kystique puis la
fermeture de la cavité résiduelle. Cette méthode décrite par GUEDJ (50) et ces
collaborateurs à propos du kyste hydatique du foie, n’a pas été utilisé dans le rein.
- Périkystectomie
partielle
:
l’intervention
la
plus
utilisée
:
La périkystectomie partielle emporte une partie plus ou moins grande du périkyste.
Dans sa modalité la plus simple, elle enlève la partie extériorisée et superficielle du
périkyste : c’est la classique résection du dôme saillant. On se contente de ce geste
quand les parois de la cavité résiduelle sont souples.
Un surjet hémostatique des berges est obligatoire [50].
- Périkystectomie totale : La périkystectomie totale est indiquée quand le
périkyste est scléreux ou calcifié.
- 77 -
Après la résection du périkyste extériorisé, on procède à la dissection de
l’adventice en passant dans le plan moyen entre la portion irrécupérable et la
portion récupérable de l’adventice. On enlève ainsi la couche scléro-hyaline qui est
le plus remaniée. En général, avec patience, on trouve ce plan qui est avasculaire. La
dissection doit se faire aux ciseaux à bout mousse. Dès que l’on quitte ce plan, la
manœuvre devient hémorragique ; Une fois la périkystecomie, partielle ou totale,
réalisée, on procède à la fermeture éventuelle du calice ouvert. Cette technique
trouve son intérêt théorique dans le risque de récidive par vésiculation exokystique.
-
Néphrectomie partielle : Elle passe en plein parenchyme rénal, au-delà du
périkyste. Elle est indiquée dans les kystes hydatiques multiples localisés à un pôle
ou kyste hydatique ayant détruit une partie du rein.
MZALI [67] l’a pratiquée chez douze patients, soit 66.66% CHAMI [24] l’a
pratiqué chez douze patients, soit 38.7%. Alors que BENCHEKROUN [17] l’a réalisé
chez 18% des malades seulement.
* Problèmes de la cavité résiduelle :
En général, surtout pour les localisations polaires, après la kystopérikystectomie
la cavité résiduelle est cupuliforme, bordée par deux valves rénales. On procède au
rapprochement lâche de ces deux valves par deux ou trois points en U. Une sonde
de Nélaton est laissée entre les deux valves pendant quelques jours.
Parfois, c’est le cas des kystes développés aux dépens d’une face rénale, les
deux valves ne sont pas individualisables : la cavité est à fond plate, il est inutile d’y
toucher, mais le drainage de la loge est obligatoire.
L’omentoplastie : C’est une méthode qui consiste à comblé la cavité résiduelle
par l’épiploon a qui on a gardé la vascularisation ; C’est une technique simple qui
permet de reconstruire les défauts du tissu mou, elle est largement utilisée dans la
- 78 -
chirurgie du KH du foie. SELAHATTI l’a appliqué au KH du rein. Elle lui a donné des
résultats satisfaisants, en réduisant les complications [79].
* Problème de la fistule entre le KH et la voie excrétrice :
La recherche d’une communication du kyste avec la voie excrétrice doit être
systématique, cette recherche se fait au mieux par le test au bleu de méthylène.
La présence d’une fistule indique soit la pose d’une néphrostomie intubant la
fistule à la manière de la technique de Perdomo utilisé dans le KH du foie soit la
montée d’une sonde double J.
D- La néphrectomie totale :
La néphrectomie est décidée :
Soit d’emblée sur la constatation d’un rein sans aucun espoir de récupération :
o Lorsqu’il existe un volumineux kyste qui a réduit le parenchyme rénal à
une languette périkystique.
o Dans le cas d’un gros kyste à développement hilaire adhérent au
pédicule rénal.
o Lorsque le rein est totalement détruit par un kyste hydatique ouvert
dans les VES et compliqué de pyélonéphrite ou de pyonéphrose.
Soit secondairement après échec d’une méthode conservatrice :
o Pour une fistule passée inaperçue ou
o Pour l’apparition d’une suppuration postopératoire.
La néphrectomie ne doit être pratiquée qu’en cas d’absolue nécessité devant un
rein complètement détruit car c’est une maladie bénigne et chez des sujets jeunes.
- 79 -
E- Le traitement percutané :
La ponction percutanée d’un kyste hydatique a été contre indiquée à cause du
risque de complication générale (anaphylaxie) et locale (échinococcose disséminée).
Ce risque est actuellement minimisé grâce aux moyens de réanimation et la mise au
point de parasiticide efficace, ceci a permis à plusieurs auteurs de réaliser ce
traitement dans les localisations hépatiques du KH [47].
La situation rétropéritonéale du rein donc un espace clos et la possibilité de
drainage antérograde de la voie excrétrice urinaire a encouragé son utilisation dans
KHR [47]. Selon cet auteur cette technique pourrait être proposée comme traitement
de choix dans certains cas particuliers.
Le protocole thérapeutique proposé par ce même auteur a été adapté dans
d’autres publications.
Ce protocole thérapeutique était comme suit :
Le patient était mis sous Albendazole par voie orale (14 mg/Kg, 2fois/jour)
pendant 30 jours et praziquentel (50 mg/kg/jour) pendant 7 jours.
La réponse au traitement médical était contrôlée à l‘aide de l’échographie,
seuls les KHR qui diminuaient plus de 20% de taille dans les 30 jours de traitement,
sont sélectionnés pour le traitement percutané.
Le
KHR
était
ponctionné
directement
par
une
aiguille
sous
guidage
échographique en présence d’une équipe capable d’intervenir en urgence en cas
d’incidents
Le parasiticide local utilisé était l’éthanol à 95% pendant 30mn, après
l’évacuation du contenu du kyste hydatique, une néphrostomie (sonde Malecot) était
mise en place, puis le patient était suivi par échographie. En cas de lésions
résiduelles (vésicule filles...) une réinjection d’éthanol est réalisé.
- 80 -
En postopératoire le traitement parasiticide par voie générale était continué
pendant 7 jours supplémentaires.
Les auteurs pensent que ce traitement peu invasif et aussi efficace que la
chirurgie classique et permet en plus un court séjour a l’hôpital et pourrait être
proposé aux sujets à risque anesthésique.
Des incertitudes persistent quant à l’effet de l’éthanol sur la voie excrétrice en
cas de fistule kysto-urinaire.
- 81 -
- 82 -
L’idéal dans notre pays serait de développer les moyens de prophylaxie ; celleci doit s’exercer à tous les niveaux de la chaîne épidémiologique.
Il faut lutter contre la contamination de l’homme et protéger l’hôte
intermédiaire et définitif.
A- Lutte contre l’infestation du chien : hôte définitif
-
Supprimer les chiens errant en ville.
-
Interdire aux chiens l’accès aux abattoirs.
-
Enfouissement profond des animaux morts ou abattus.
-
La saisie et l’incinération des viandes et abats contaminés.
-
Administration de vermifuges aux chiens domestiques.
B- Protéger l’hôte intermédiaire : le mouton
Eviter le contact chien-mouton semble difficile dans les zones d’élevage.
L’idéal se trouve réalisé dans les élevages clos, ne nécessitant pas la présence de
chiens de bergers. Il faut que chaque bête qui succombe soit enfouie ou incinérée,
pour éviter qu’elle ne soit dévorée par le chien.
C- Eviter la contamination de l’homme :
-
Eviter la promiscuité avec les chiens susceptibles d’être parasités.
-
Garder les chiens éloignés des lieux de repas et de préparation et
conditionnement des aliments.
-
Lavage soigneux des aliments crus, fruits et légumes.
-
Limiter les contacts avec les enfants qui en font très souvent leurs
compagnons de jeu.
-
Meilleure hygiène alimentaire et des mains.
- 83 -
- 84 -
Notre travail est une étude rétrospective de 18 cas de kyste hydatique du rein,
colligés et traités au service d'urologie du CHU Hassan II de fès. Durant une période
de 6 ans, entre 2001 et 2007.
Notre
analyse
s'est
basée
sur
l'évaluation
des
caractéristiques
épidémiologiques, cliniques, biologiques, radiologiques, et thérapeutiques du kyste
hydatique du rein. La fiche d'exploitation a permis d'étudier tous ces paramètres.
Fiche d'exploitation (kyste hydatique du rein)
I- IDENTITE :
•
Nom
:
•
Prénom
:
•
Age
:
•
Sex
:
•
Profession
:
•
Origine
:
II- ANTECEDENTS :
a- Personnels :
•
Contacts avec les chiens
Oui □
Non □
•
HTA
Oui □
Non □
•
Tuberculose
Oui □
Non □
•
Prise médicamenteuse
Oui □
Non □
b- Familiaux :
•
Kyste hydatique dans la famille
Oui □
Non □
III- DIAGNOSTIC CLINIQUE :
a- Signes fonctionnels :
•
Lombalgies
Oui □
Non □
•
Coliques néphrétiques
Oui □
Non □
- 85 -
•
Douleur abdominale
Oui □
Non □
•
Pollakiurie
Oui □
Non □
•
Hématurie
Oui □
Non □
•
Hydaturie
Oui □
Non □
•
Autres : fièvre
Oui □
Non □
HTA
Oui □
Non □
Signes digestifs
Oui □
Non □
Signes respiratoires
Oui □
Non □
b- Examen physique :
•
Masse lombo-abdominale
Oui □
Non □
•
Contact lombaire
Oui □
Non □
•
Hépatomégalie
Oui □
Non □
•
Syndrome d'épanchement pleural
Oui □
Non □
IV- PARACLINIQUE :
a- Biologie :
NFS : éosinophilie :
VS :
Fonction rénale :
- urée
:
- créatinémie :
Albuminurie :
Recherche de scolex dans les urines :
Sérologie hydatique :
Tests immunologiques :
- Tests cutanés
:
- IgE spécifiques :
b- Explorations morphologiques :
•
•
ASP :
§
Normal
□
§
Calcification
□
§
Syndrome de masse
□
UIV :
- 86 -
§
•
Rein muet
□
Echographie abdominale :
§
Type I
□
§
Type II
□
§
Type III
□
§
Type IV
□
§
Type V
□
•
TDM abdominale
Oui □
Non □
•
UPR
Oui □
Non □
•
Artériographie rénale
Oui □
Non □
•
Scintigraphie rénale
Oui □
Non □
V- BILAN D EXTENSION :
- Rx poumon
:
- Echographie abdominale (foie)
:
VI- TRAITEMENT :
a- Traitement chirurgical :
•
Voie d'abord :
§
Laparotomie médiane
□
§
Lombotomie extrapéritoniale
□
•
Exploration per-opératoire
•
Stérilisation du kyste :
•
Oui □
Non □
§
Sérum salé hypertonique
□
§
L'eau oxygénée
□
Les interventions :
§
Résection du dôme saillant
□
§
Périkystectomie
□
§
Néphrectomie partielle
□
§
Néphrectomie totale
□
•
Traitement de la cavité résiduelle
•
Drainage rénal
Oui □
Oui □
- 87 -
Non □
Non □
b- Traitement médical :
Albendazole
•
Oui □
Non □
VI- SUITES POST-OPERATOIRES :
a- Complications générales :
•
Fièvre
Oui □
Non □
•
Infection urinaire
Oui □
Non □
•
Infection suppuration de la paroi
Oui □
Non □
•
Eviscération
Oui □
Non □
•
Eventration
Oui □
Non □
•
Phlébothrombose
Oui □
Non □
b- Complications spécifiques :
•
Fistule urinaire
Oui □
Non □
•
Suppuration de la cavité résiduelle Oui □
Non □
c- Récidive :
- 88 -
Nos résultats
Entre 2001 et 2007, 18 kystes hydatiques rénaux furent diagnostiqués et
traités au service d'urologie du CHU Hassan II de fès.
I- EPIDEMIOLOGIE : (tableau 1 et figure 1)
Il s'agissait de 10 femmes et 8 hommes, soit une sex-ratio de 5/4. Le plus
jeune âge était de 21 ans, le plus âgé était de 54 ans, avec un âge moyen de 39 ans
pour les hommes, et 30 ans pour les femmes.
Le tableau ci-dessus, représente la répartition des malades par catégories
d'âges et selon le sexe.
les catégories d'âge (ans)
Nombre d'hommes
Nombre de femmes
21 à 26
1
2
27 à 32
1
1
33 à 38
2
6
39 à 44
1
1
45 à 50
1
0
51 à 56
2
0
Tableau 1 : répartition des malades par catégories d'âges.
La tranche d'âge la plus fréquente était celle de 30 à 40 ans, soit 61,1%.
- 89 -
7
6
5
4
Nombre d'hommes
Nombre de femmes
3
2
1
0
21 à 26
27 à 32
33 à 38
39 à 44
45 à 50
51 à 56
Figure I : répartition des patients en fonction de l’âge et du sexe.
Le kyste hydatique était 12 fois à droite et 6 fois gauche.
II- les antécédents :
Un contact avec les chiens a été retrouvé chez 9 patients soit 50% des cas.
Deux de nos malades avaient un ATCD de kyste hydatique dans la famille traité
et guérit.
III- Les signes cliniques : (tableau 2)
La sémiologie clinique du kyste hydatique du rein est riche mais rarement
spécifique :
1-
2-
Syndrome douloureux lombaire observé chez 14 patients soit 77,7 % :
q
Lombalgie : a été retrouvé chez 9 patients soit 50 %.
q
Colique néphrétique chez 5 patients (27,7 %).
Le Syndrome douloureux abdominal a été retrouvé chez 5 patients (27,7 %).
- 90 -
3-
La pollakiurie a été retrouvée chez 5 patients (27,7 %).
4-
L’hématurie elle a été notée chez 3 patients (16,7 %).
5-
L’hydaturie reste le seul signe pathognomonique de la maladie, a été notée
chez 5 patients (27,7 %).
6-
Autres signes :
-
Fièvre prolongée a été notée chez 6 patients 33,3 %.
-
Hypertension artérielle elle a été notée chez un seul patient 5,5%.
-
Signes digestives d’emprunts présents dans 16,6 %.
-
Signes respiratoires présent dans 16,6 %.
A l’examen clinique une masse lombo-abdominale a été retrouvée chez 6
patients soit (33,3 %) et un contact lombaire chez 4 patients soit (22,2 %).
Signes d'appel
Nombre de cas
Lombalgies.
Pourcentage %
9
50%
Colique néphrétique.
5
27,7%
Douleur abdominale.
5
27,7%
Pollakiurie.
5
27,7%
Hématurie.
3
16,7%
Hydaturie.
5
27,7%
Fièvre prolongée.
6
33,3%
Hypertension artérielle.
1
5,5%
Masse lombo-abdominale.
6
33,3%
Contact lombaire.
4
22,2%
Tableau 2 : Principaux signes cliniques.
- 91 -
IV- La biologie :
L’hyperéosinophilie n'a été retrouvée que chez 5 patients soit (27,7 %),
la
sérologie hydatique (immunofluorescence hydatique) n’a été positive que chez 8 sur
14 patients et on note une altération de la fonction rénale chez un seul patient.
V- L’imagerie :
Les résultats des explorations radiologiques sont répertoriés dans le (tableau
3).
♣ L'échographie rénale réalisée chez l'ensemble des patients a permis de poser
le diagnostic de KHR dans 12 cas (figure 2), elle a montré les aspects suivants selon
la classification de GHARBI [42].
-
Type I
: collection liquidienne pure ; bien limitée, anéchogène
correspondant à un kyste univesiculaire (4 cas).
-
Type II
: collection liquidienne avec dédoublement de la paroi voir
une membrane flottante (1 cas).
-
Type III
: collection liquidienne cloisonnée (7 cas) (figure 3).
-
Type IV
: formation d’échostructure hétérogène due au remaniement
Type V
: formation à paroi dense réfléchissante réalisant une ligne
(6 cas).
-
arciforme suivie d’un cône d’ombre postérieur (0 cas).
- 92 -
TYPE
TYPE I
TYPE II
TYPE III
TYPE IV
Figure 2 : la répartition échographique des cas selon la classification de GHARBI.
♣ L'urographie intraveineuse a été pratiquée chez 7 patients :
-
Syndrome tumoral chez 4 patients.
-
Un rein muet.
♣ La tomodensitométrie (figure 4) pratiquée chez 13 patients a permis de
confirmer le diagnostic qui était douteux à l’échographie.
♣ La scintigraphie rénale au DMSA réalisée un chez un patient pour évaluer la
fonction des reins.
ASP
UIV
Echographie
TDM
Scintigraphie rénale
rénale
au DMSA
Normal :
-Syndrome
18 cas
13 cas
Un cas
18 cas
de masse : 4
classification :
Demandé en
-Rein droit mesure
avec surrénale
une grosse masse
ou en cas de
nom fixante ; Le
hétérogène à
fonctionnel est de 34
l'échographie.
à 40%.
cas
type I : 4 cas
type II : 1 cas
-Rein muet :
1 cas
type III : 7 cas
type IV : 6 cas
type V : 0 cas
cas de doute
masse
6cm, refouler par
parenchyme
-Rein gauche
mesure 9cm ; le
parenchyme
fonctionnel est de 60
à 64%.
Tableau 3 : Résultats des examens d’imagerie.
- 93 -
Figure 3 : Echographie rénale prise du service d’urologie du CHU de Fès: Masse
kystique cloisonnée (type III de GHARBI).
Figure 4 : Kyste hydatique du rein gauche multivésicullaire, à paroi épaisse (service
d’urologie du CHU de Fès).
VI- bilan d'extension :
1- Clinique :
L'examen clinique avait montré une hépatomégalie chez 2 patients, faisant
suspecter un kyste hydatique du foie associé. Par ailleurs, il n'a pas objectivé un
syndrome d'épanchement pleural.
- 94 -
2- Imagerie :
L’échographie
abdominale
a
permis
de
découvrir
d’autres localisations
associées (2 kystes hydatiques hépatiques).
La radiographie pulmonaire réalisée systématiquement, n'a montré aucune
localisation pulmonaire associée.
D- Traitement :
1- Traitement chirurgical :
⇒ Tous les patients ont été traités chirurgicalement.
⇒ La voie d’abord a été une lombotomie pour tous les patients.
⇒ L’exploration per-opératoire avait permis de préciser le siège du kyste au
niveau du rein qui était diffus dans 3 cas, polaire inférieur dans 5 cas, polaire
supérieure dans 7 cas, médiorénal dans 2 cas et dans un seul cas, le rein était
complètement détruit. (Tableau 4)
Siège du kyste
nombre de cas
Pourcentage %
Diffus
3
16,66%
Polaire supérieure
7
38,88%
Polaire inférieure
5
27,77%
Médiorénal
2
11,11%
Rein détruit
1
5,55%
Tableau 4 : différentes localisations du kyste à l'exploration per-opératoire.
⇒ La première étape du traitement était la stérilisation du kyste par du sérum
salé hypertonique ou de l’eau oxygénée à 10 volumes, pendant 10 minutes, suivie
d’une vidange du contenu du kyste. (Figure 6)
- 95 -
⇒ La méthode chirurgicale avait consisté en 12 résections du dôme saillant et
dans 6 cas nous étions contraints de réaliser une néphrectomie totale.
Méthodes chirurgicales
Nombre de
Pourcentage %
12
66,66%
6
33,34%
malades
Résection du dôme
saillant
Néphrectomie totale
Tableau 5 : différentes méthodes chirurgicales pratiquées.
⇒ Une communication entre la cavité kystique et la voie excrétrice a été notée
chez 3 cas et suturée en per-opératoire.
⇒ Le drainage urinaire a été réalisé par néphrostomie dans 2 cas et par sonde
urétérale double crosse (JJ) dans un cas.
⇒ Tous les patients ont bénéficié d’un drainage de la loge.
2- traitement médical :
Aucun traitement médical n'a été prescrit pour nos malades.
E- Evolution :
Les suites opératoires ont été marquées par la survenue d'une fistule cutanée,
dans un cas, qui s'est taris spontanément après 20 jours. Hormis, tous les autres
patients ont bien évolué.
- 96 -
Figure 6 : A : injection intrakystique de scolaires.
B : évacuation des vésicules filles (service d’urologie du CHU de
Fès).
- 97 -
- 98 -
L’hydatidose est une parasitose très répandue en Afrique du nord et dans le
pourtour du bassin méditerranéen.
La localisation rénale vient en troisième position après la localisation hépatique
et pulmonaire. Elle est estimée entre 2 et 5% des localisations viscérales [13, 17, 52,
88].
Dans d'autres séries on retrouve les résultats suivants :
Nombre
Nombre de
kystes
hydatique du
hydatiques
rein
LAHBABI [63] en
160
8
5%
RTIMI [78] en 1972
472
8
1,7%
BENCHEKROUN [17]
1125
45
4%
300
18
6%
Autres séries
1955
(sur une période de 20
total des
kyste
Pourcentage
%
ans)
Notre série (sur une
période de 6 ans)
Tableau 1 : fréquence de la localisation rénale par rapport à la localisation viscérale.
I- facteurs épidémiologiques :
a- l'âge :
Le kyste hydatique du rein est l’apanage de l’adulte Jeune, il est rare chez
l’enfant et le vieillard.
Dans notre série, l'âge oscille entre 21 et 54 ans avec une prédominance entre
30 et 40 ans, soit 61,1%, avec moyen d'âge de 38 ans. Dans la série de
BENCHEKROUN [17] la moyenne d'âge est de 47 ans avec des extrêmes allant de 26
à 80 ans.
- 99 -
b- le sexe :
Il n'y a pas de prédilection pour le sexe, mais selon les auteurs, c'est le sexe
féminin qui prédomine.
C’est le cas de notre série, où il y avait 10 femmes et 8 hommes, donc une
prédominance féminine, avec sexe ratio = 1,25.
Mais pour d'autres tel BENCHEKROUN [17], le KHR est plus fréquent chez
l'homme (27 cas) que chez la femme (18 cas).
Autres séries
Nombre de
Nombre de
Nombre
Sex-ratio
malades
femmes
d'hommes
GUEDJ [50]
26
16
10
1,6
CHAMI [28]
35
24
11
2,1
MZALI [67]
18
12
6
2
RTIMI [78]
8
5
3
1,6
BENCHEKROUN [17]
45
18
27
0,6
Notre série
18
10
8
1,25
Tableau 2 : répartition des malades selon le sexe dans différentes séries.
c- la fréquence selon la localisation du kyste :
Le KHR constitue la localisation la plus commune du tractus urogénital. Elle est
généralement primitive, presque toujours unique, habituellement unilatéral, à
localisation corticale et sous capsulaire et préférentiellement polaire.
Le rein droit était plus concerné dans notre série (côté droit 12 cas et côté
gauche 6 cas). Le kyste hydatique a été plus fréquent au niveau des pôles, la
localisation polaire inférieure 5 cas, polaire supérieure 7 cas, 2 localisations
médiorénales, 3 cas de kyste diffus et un seul cas de rein complètement détruit.
- 100 -
Dans la série de BENCHEKROUN c’est le coté gauche qui prédomine, le kyste a
été plus fréquent au niveau polaire inférieur dans 19 cas, diffus dans 12 cas, polaire
supérieur dans 9 cas et médiorénal dans 5 cas.
Autres séries
Nombre
de cas
Localisation du kyste
Polaire supérieur Polaire inférieur
médiorénal
Nombre
%
Nombre
%
Nombre
%
CHAMI [15]
21
10
47,6%
7
33,33%
3
14,28%
ZMERLI [98]
65
24
36,92%
19
29,23%
14
21,53%
BENCHEKROUN
54
9
20%
19
35,18%
12
22,22%
18
7
38,88%
5
27,77%
2
11,11%
[17]
Notre série
Tableau 3 : Fréquence des localisations du kyste dans différentes séries.
II- le diagnostic :
a- clinique :
L’évolution est lente et silencieuse expliquant parfois la découverte par une
masse volumineuse avant les manifestations cliniques qui ne sont pas spécifiques en
dehors de l’hydaturie retrouvée chez 5 de nos patients soit 27% des cas. Celle-ci
signe l’ouverture du kyste hydatique dans les voies excrétrices [88-92]. Elle est
observée chez 28% des cas dans la série de BENCHEKROUN [17-54].
Ailleurs, les lombalgies représentent les manifestations les plus fréquentes,
50% des cas dans notre série. D'autres signes peuvent être notés :
- Signes digestifs d’emprunt : présent dans 15% des cas dans la
série de BENCHEKROUN [17] et dans 16,6% des cas dans notre
série.
- 101 -
-
Signes respiratoires : en cas de KH polaire supérieur.
-
Une masse lombaire : ou lombo-abdominale retrouvée chez 6
patients de notre série (33,3%) et dans (42%) dans la série de
BENCHEKROUN [17]. Parfois, c’est à l’occasion d’un abcès rénal
que la maladie hydatique est diagnostiquée [9].
Enfin, l’hématurie totale par fissuration calicielle est plus rare, retrouvée chez 3
de nos patients soit 16,7% des cas.
b- Imagerie :
Le diagnostic positif du KHR est relativement aisé grâce à l’imagerie en coupes.
1- UIV :
L'UIV est actuellement remplacée par l'uroscanner. Elle n’a pas de place dans le
diagnostic. Elle montre un syndrome tumoral avasculaire, déformant les contours
du rein, comprimant, refoulant et étirant les voies excrétrices. Dans certains cas, on
peut observer un syndrome obstructif secondaire soit à la migration de vésicules
filles dans l’uretère, soit à l’englobelement de la voie excrétrice dans la gangue
périkystique. Dans certains cas, l’UIV met en évidence un rein muet dû à une
destruction parenchymateuse totale.
L’UIV a été évocatrice dans 39% des cas de notre série, pour d’autres auteurs
elle fait le diagnostic dans 90%.
2- l'échographie :
C’est l'échographie qui a transformé la démarche diagnostique en contribuant
à poser dans la majorité des cas, le diagnostic étiologique des masses kystiques du
rein. Le KHR présente trois particularités échographiques qui ne sont pas
nécessairement associées et qui permettent de le distinguer des autres lésions
kystiques rénales : le sédiment échogène qui correspond au sable hydatique, la
- 102 -
présence de vésicules filles à l’intérieur (type III) et le décollement membranaire
(type II) qui prend parfois un aspect enrubanné décrit en “bulbe d’oignon” [35-93].
Le KHR présente le même aspect échographique que le KH du foie et répond à
la même classification échographique de GHARBI [12].
Comme pour les autres localisations, le diagnostic est facile pour les kystes
type II, III et V. Par contre le KHR type I peut prêter à confusion chez l'adulte avec un
kyste séreux banal. La présence d‘un épaississement pariétal localisé ou de fines
calcifications pariétales sont en faveur de l’hydatidose.
Le KHR type IV pose pratiquement toujours le problème d’une tumeur solide.
En plus du caractère avasculaire qui peut être mis en évidence par le doppler,
d’autres arguments orientent vers l’origine hydatique : l’aspect feuilleté ou
serpigineux du contenu, l’existence d’un renforcement postérieur et l’existence de
calcifications de la paroi ou de la matrice.
La présence d’autres localisations hydatiques extra rénales et la notion de
contage aident au diagnostic [35]. Parfois, il est indispensable de compléter
l’exploration par TDM et idéalement par IRM.
Dans notre série, l’échographie était l'examen de référence pour l'ensemble des
malades. Elle a été évocatrice dans 61,1% des cas.
3- la TDM :
La TDM est ainsi le complément direct de l’échographie notamment dans les
cas atypiques ou compliqués [15]. Elle apprécie le caractère avasculaire, devant
l’absence de toute prise de contraste pariétale ou intra lésionnelle, et constitue
l’examen le plus sensible pour détecter les calcifications pariétales.
Dans certaines situations le diagnostic reste impossible entre un KHR univésiculaire et un kyste séreux compliqué essentiellement d’infection et ayant une
paroi épaissie et calcifiée [93].
- 103 -
Dans le KHR type IV, deux arguments TDM permettent de le distinguer du
cancer : le caractère avasculaire de la masse et la détection de vésicules filles à
développement endo et/ou exokystique.
La TDM est également d’un grand apport dans l’évaluation des kystes
compliqués d’extension ou de rupture soit rétro-péritonéale soit dans les voies
excrétrices et dans l’appréciation du parenchyme sain résiduel. Elle permet souvent
de confirmer l’origine rénale d’un kyste difficile à préciser par l’échographie
notamment en cas de kyste volumineux, de préciser ses rapports et de démontrer
d’éventuelles localisations extra-rénales [26-35-92].
La TDM nous a permis de confirmer le diagnostic, dans 6 cas de kyste pseudotumoral à l'échographie, et dans 2 cas de rein muet après injecion de produit de
contraste.
c- biologie :
Sur le plan biologique, l’hyperéosinophilie est évocatrice dans 33 à 53% des cas
selon BENCHEKROUN [17-54-100]. Dans notre série,
elle a été retrouvée chez 5
patients soit 27,7% des cas. En tout cas elle n’a que peu de valeur du fait de son
inconstance et de sa non spécificité.
La sérologie hydatique est positive dans 50 à 60% des cas et sa sensibilité
oscille entre 30 et 70 [17, 54, 100]. Dans notre série, elle a été positive chez 8
patients sur 14 soit 57,14%.
III- le traitement :
Le traitement chirurgical du KHR doit tendre vers une chirurgie conservatrice
en préservant le tissu rénal fonctionnel [84].
La lombotomie permet un abord extrapéritonéal évitant le risque d’essaimage
de la cavité péritonéale.
- 104 -
La voie médiane transpéritonéale est indiquée en cas d’association KHR et KH
intrapéritonéal.
Le plus souvent nous procédons à une stérilisation du kyste par l’injection
intrakystique d’une solution scolicide (sérum hypertonique ou eau oxygénée) tout en
aspirant la même quantité de liquide avant l’injection pour éviter le risque
d’éclatement du kyste ou le passage du liquide hydatique dans la grande circulation.
Vu l’absence de plan de clivage et la présence d’adhérences fibroinflammatoires avec les organes de voisinages, la résection du dôme saillant reste le
traitement de choix [17-54-100]. Dans notre série, c'est la méthode la plus utilisée,
soit 66,66% des cas.
Toutefois, la périkystectomie totale [84], une néphrectomie partielle ou totale
[6-17] peuvent être utilisées.
Dans notre série, une néphrectomie totale a été réalisée chez 6 patients.
Le traitement de la cavité résiduelle dépend de sa capacité à s’affaisser et à se
combler sans risque de suppuration.
Le drainage de la loge rénale s’impose dans tous les cas [54-100].
Les fistules doivent être fermées et en cas de difficulté d’aveuglement, la mise
d’une sonde urétérale simple ou double crosse, voire une néphrostomie paraît utile
[17].
Mais dans notre expérience, nous sommes persuadés que la résection du
dôme saillant reste la méthode de choix car elle est simple et rapide, entraînant
moins de complications postopératoires comme le confirment les données des
autres séries [17-54- 100].
- 105 -
Autres séries
Nombre de
malades
Résection du
Pourcentage
dôme saillant
%
opérés
MZALI [67]
18
12
66,66%
CHAMI [24]
31
12
38,7%
BENCHEKROUN [17]
45
8
18%
Notre série
18
12
66,66%
Tableau 4 : fréquence de la résection du dôme saillant utilisée comme méthode
chirurgicale dans différentes séries suivie par nos résultats.
Le traitement médical reste indiqué dans les localisations multiples avec
exérèse incomplète ou en cas de localisations péritonéales diffuses associées.
L’Albendazole, utilisé à la dose de 10-12 mg/kg/jour pendant 3 mois semble
prometteur [88].
- 106 -
- 107 -
Le kyste hydatique rénal est une parasitose rare en dehors des zones
d’endémies.
Longtemps muet cliniquement, il ne devient symptomatique qu’à l’occasion de
ses complications, la compression la fistulisation dans la voie excrétrice ou
l’infection.
Le diagnostic repose essentiellement sur l’imagerie, l’apport de la biologie est
modeste en raison de sa non spécificité et de son inconstance.
Maladie bénigne, elle ne constitue qu’une erreur biologique chez l’homme, et
ne justifie qu’un traitement simple qui est en l’occurrence la résection du dôme
saillant.
- 108 -
- 109 -
Introduction :
La maladie hydatique sévit à l’état endémique dans notre pays où elle pose un
véritable problème de santé publique. Elle n’épargne aucun organe.
La localisation rénale est rare. Elle est estimée à 6% des localisations viscérales.
Le kyste hydatique rénal ne fait parler de lui qu’à l’occasion de complications.
La biologie contribue au diagnostic qui est radiologique. Le KHR pose des problèmes
thérapeutiques rendant difficile la chirurgie conservatrice.
But :
L'objectif de cette étude est l'analyse des aspects épidémiologiques, cliniques,
biologiques, radiologiques, et thérapeutiques de cette affection.
Matériel et Méthode :
Étude rétrospective sur 18 cas de KHR colligés au service d'urologie de CHU
Hassan II de Fès durant une période de 6 ans entre 2001 et 2007. Les paramètres
analysés étaient l'âge, le sexe, les signes cliniques, les données biologiques,
radiologiques, et les méthodes thérapeutiques pratiquées.
Résultats :
Il s’agit de 8 hommes et 10 femmes dont l’âge moyen était de 38 ans avec des
extrêmes (21-54 ans).
La symptomatologie clinique a été dominée par la douleur : lombalgies, colique
néphrétique (77,7%), une masse (33,3%), l’hématurie (33,3%), l’hydaturie (16,6%),
une fièvre prolongée (33,3%), une hypertension artérielle (5,5%).
L’échographie réalisée chez l'ensemble des patients a montré, type I : 4 cas
(22,2%) ; type II : 1 cas (5,5%) ; type III : 7 cas (38,8%) ; type IV : 6 cas (33,3%) ; type V
: aucun cas. L’UIV pratiquée chez 5 patients a montré un syndrome tumoral et un
- 110 -
rein muet dans 1 cas. La TDM abdominale a été réalisée chez 13 patients a permis
de confirmer le diagnostic.
Le traitement a consisté en 12 résections du dôme saillant et 6 néphrectomies
totales, le drainage urinaire a été réalisé par néphrostomie dans 2 cas et par sonde
(JJ) dans un cas. Les suites opératoires ont été marquées par une fistule cutanée
dans un cas et l'évolution été favorable pour les autres patients.
Conclusion :
La résection du dôme saillant est le traitement le plus adapté chaque fois que
possible. Le KHR est peu fréquent mais pose parfois des problèmes diagnostiques et
thérapeutiques.
- 111 -
SUMMARY
Introduction:
Hydatic disease resides on an endemic status in our country where it makes a
real problem on the public health. It does not distinguish any single organ in the
body.
The renal localisation is rare. It is estimated at 6% of the visceral localisations.
The renal hydatic cyst comes up only while of complications. The biology is
only contributing on the diagnostic, which is actually radiological. The renal hydatic
cyst creates therapeutic problems making difficult the conservative surgery.
Goal:
The purpose of this study is the analysis of the epidemiological aspects,
clinical, biological, radiological and therapeutic of this malady.
Material and Method:
Retrospective study about 18 cases of the renal hydatic cyst hospitalised in the
urological department at Hassan II CHU of fez during a period of 6 years between
2001 and 2007.
The analysed parameters were age, sex, clinical signs, biological, radiological
and the therapeutic methods used.
Results:
The study has been done on 8 men and 10 women have an average age of 38
years with extremes of 21 to 54 years old.
The clinical symptomatology was dominated by the pain: lumbar pain,
nephritic colic (77.7%), lump (33.3%), hematuresis (33.3%), hydatiduria (16.6%),
prolonged fever (33.3%) and arterial hypertension (5.5%).
The echography done for all the patients has shown the following results: Type
I (4 cases: 22.2%), Type II (1 case: 5.5%), Type III (7 cases: 38.8%), type IV (6 cases:
- 112 -
33.3%), type V (no case). Intravenous urography used for 5 patients has shown a
tumoral syndrome and a dumb kidney for 1 case. Abdominal scanning used for 13
patients has confirmed the diagnostic.
The treatment has consisted of 12 resections of the salient dome and 6 total
nephrectomies. The urinary drainage has been done by nephrostomy for 2 cases and
by sound (JJ) for 1 case. Operative sequences have been marked by cutaneous
opening for 1 case and favourable evolution for the rest of the other patients.
Conclusion:
The resection of salient dome is the best treatment whenever it is possible.
The renal hydatic cyst is not much frequent but creates sometimes diagnostic and
therapeutic problems.
- 113 -
‫ﻣـﻠــﺨـــــــﺺ‬
‫ﻣﻘـﺪﻣـــﺔ‪:‬‬
‫ﯾـﻌـﯿـــ ـﺶ اﻟﻤـ ـﺮض اﻟﻌــ ـﺪاري ﺣـــﺎﻟـ ـﺔ ﺗ ﻮﻃﻦ ﻓــ ـﻲ ﺑــﻼدﻧــ ـﺎ ﻧﻈــ ـﺮا ﻟـﻜــ ـﻮﻧﮫ ﯾﻄـ ـﺮح ﻣﺸﻜـ ـﻼ أﺳــﺎﺳﯿــ ـﺎ ﻟﻠﺼﺤــ ـﺔ‬
‫اﻟﻌﻤــﻮﻣــﯿﺔ‪ ،‬ﺣﯿــﺚ أن ﻛـــﻞ اﻷﻋﻀـــﺎء ﻣﻌـــﺮﺿــﺔ ﻟﮭـــﺬا اﻟـــﺪاء‪ .‬ﯾﻘـ ـﺪر اﻟﻤـ ـﻮﺿﻊ اﻟﻜـﻠــ ـﻮي ﺑﻨﺴﺒـ ـﺔ ‪ %6‬ﻟﻠﻤﻮاﺿـ ـﻊ اﻷﺣﺸــ ـﺎﺋﯿﺔ‪،‬‬
‫وھﻮ ﻧـــﺎدر‪.‬‬
‫ﻻ ﯾﻤﻜــ ـﻦ اﻟﺘﺤــ ـﺪث ﻋـ ـﻦ اﻟﻜﯿـ ـﺴﺔ اﻟﻌـ ـﺪارﯾﺔ إﻻ ﻓــ ـﻲ ﺣــ ـﺎﻟﺔ اﻟﻤﻀـــ ـﺎﻋﻔﺎت‪ ،‬ﺣﯿ ﺚ أﻧــ ـﮫ ﯾﻄـــ ـﺮح ﻣﺸـــ ـﺎﻛﻞ ﻋـــﻼﺟﯿــ ـﺔ‬
‫ﺗﺠﻌـــﻞ اﻟﺠـــﺮاﺣـــﺔ اﻟﻤﺤــــﺎﻓﻈـــﺔ ﺻﻌـﺒــﺔ‪ .‬ﻓﺎﻟﺒﯿﻮﻟﻮﺟﯿﺎ ﺗﺴــﺎﻋﺪ ﻋﻠﻰ اﻟﺘﺸﺨﯿﺺ اﻟــﺬي ھﻮ ﺷﻌــﺎﻋﻲ‪.‬‬
‫ھــﺪف‪:‬‬
‫اﻟﮭــﺪف ﻣﻦ ھــ ـﺬه اﻟﺪراﺳـــ ـﺔ ھـ ـﻮ ﺗﺤﻠﯿـــ ـﻞ اﻟﺠــ ـﻮاﻧﺐ اﻟﻮﺑـــﺎﺋﯿـــ ـﺔ اﻟﺴــﺮﯾــ ـﺮﯾﺔ‪ ،‬اﻟــﺒﯿـــﻮﻟـ ـﻮﺟﯿﺔ‪ ،‬اﻹﺷ ﻌﺎﻋﯿﺔ و اﻟﻌﻼﺟﯿــ ـﺔ‬
‫ﻟﮭـــﺬا اﻟﻤـــﺮض‪.‬‬
‫أدوات و ﻃــــﺮق‪:‬‬
‫ﯾﺘﻌﻠــ ـﻖ اﻷﻣــ ـﺮ ﺑﺪراﺳــ ـﺔ ﺗﺮاﺟﻌﯿــ ـﺔ ل ‪ 18‬ﺣﺎﻟ ﺔ ﻛﯿــ ـﺲ ﻋ ﺪاري ﻟﻠﻜﻠﯿــ ـﺔ‪ ،‬اﺧﺘﯿــ ـﺮت ﺑﻤﺼﻠﺤــ ـﺔ اﻟﻤﺴــ ـﺎﻟﻚ اﻟﺒـــﻮﻟﯿــ ـﺔ‬
‫ﺑﺎﻟﻤـــﺮﻛـــﺰ اﻹﺳﺘـﺸﻔـــﺎﺋﻲ اﻟﺠـــﺎﻣﻌـــﻲ اﻟﺤﺴـــﻦ اﻟﺜــــﺎﻧﻲ ﺑﻔــــﺎس‪ ،‬ﺧﻼل ﻓﺘــــﺮة ‪ 6‬ﺳﻨـــﻮات ﻣـــﺎ ﺑﯿـــﻦ ‪ 2001‬و ‪.2007‬‬
‫اﻟﺜﻮاﺑ ﺖ اﻟﺘــ ـﻲ أﺧــ ـﺬت ﺑﻌﯿــ ـﻦ اﻻﻋﺘﺒ ﺎر ھ ﻲ اﻟﺴ ﻦ‪ ،‬اﻟﺠ ﻨﺲ‪ ،‬اﻷﻋ ﺮاض اﻟﺴ ﺮﯾﺮﯾﺔ‪ ،‬اﻟﻤﻌﻄﯿـــ ـﺎت اﻟﺒﯿﻮﻟــﻮﺟﯿـ ـﺔ‪ ،‬اﻹﺷ ﻌﺎﻋﯿﺔ و‬
‫ﻃﺮق اﻟﻌــﻼج اﻟﻤﻤـــﺎرﺳﺔ‪.‬‬
‫ﻧﺘـــــﺎﺋﺞ‪:‬‬
‫ﯾﺘﻌﻠــﻖ اﻷﻣـــﺮ ب ‪ 8‬رﺟـــﺎل و ‪ 10‬ﻧﺴـــﺎء ﻣﻌــﺪل ﺳﻨّـــﮭﻢ ھـــﻮ ‪ 38‬ﺳﻨــﺔ و ﯾﺘــــﺮاوح ﻋﻤـــﺮھﻢ ﺑﯿﻦ ‪ 21‬و ‪ 54‬ﺳﻨﺔ‪.‬‬
‫ﯾﻌﺘﺒــﺮ اﻟﻮﺟـــﻊ أھــﻢ اﻷﻋــ ـﺮاض اﻟﺴــﺮﯾﺮﯾـ ـﺔ ﻟﻠﻤــ ـﺮض‪ :‬أﻟــ ـﻢ ﻗﻄﻨــ ـﻲ‪ ،‬ﻣﻐ ﺺ ﻛﻠ ﻮي )‪ ،(%77,7‬ﻛﺜﻠــ ـﺔ)‪ ،(%33,3‬ﺑــﯿ ـﻠﺔ‬
‫دﻣﻮﯾــﺔ)‪ ،(%33,3‬ﺑﯿﻠــﺔ ﻋﺪارﯾـــﺔ )‪ ،(%16,6‬ﺣﻤــﻰ ﻣﺪﯾـــﺪة )‪ ،(%33,3‬ﺿﻐﻂ دﻣﻮي ﻣﺮﺗﻔﻊ )‪.(%5,5‬‬
‫أﻇﮭﺮ ﺗﺨﻄﯿﻂ اﻟﺼــﺪى اﻟﻤﻨﺠﺰ ﻟﺠﻤﯿﻊ اﻟﻤﺮﺿﻰ‪ ،‬ﻧﻤﻂ ‪ 4 :I‬ﺣـــﺎﻻت)‪ ،( % 22,2‬ﻧﻤ ﻂ ‪ :II‬ﺣــ ـﺎﻟﺔ واﺣــ ـﺪة )‪ ،(%5,5‬ﻧﻤ ﻂ ‪:III‬‬
‫‪ 7‬ﺣـــﺎﻻت )‪ ،(%38,8‬ﻧﻤﻂ ‪ 6 :IV‬ﺣـــ ـﺎﻻت )‪ ،(%33,3‬ﻧﻤ ﻂ ‪ 0 :V‬ﺣــ ـﺎﻟﺔ‪ .‬ﻛﻤـــ ـﺎ أﻇﮭ ﺮ اﻟﺘﺼ ﻮﯾﺮ اﻟﻮرﯾـــ ـﺪي ﻟﻠﺠﮭــ ـﺎز اﻟﺒــ ـﻮﻟﻲ‬
‫اﻟﻤﻄﺒـــﻖ ﻋﻠـــﻰ ﺧﻤــ ـﺲ ﺣـــ ـﺎﻻت اﺿﻄــ ـﺮاب ورﻣــ ـﻲ وﻛـﻠـﯿـ ـﺔ ﺧــﺮﺳـــ ـﺎء ﻓـ ـﻲ ﺣــ ـﺎﻟﺔ واﺣــ ـﺪة‪ .‬وﻗـ ـﺪ ﺗﺄﻛ ﺪﻧﺎ ﻣ ﻦ اﻟﺘـﺸﺨﯿــ ـﺺ‬
‫ﺑﻮاﺳﻄﺔ اﻟﻤﻔـــﺮاس اﻟﺒﻄﻨــــﻲ )ﺳﻜـــﺎﻧﯿﺮ( ﻟــﺬا ‪ 13‬ﻣــﺮﯾــﺾ‪.‬‬
‫اﻋﺘﻤــﺪ اﻟﻌــﻼج ﻋﻠـــﻰ ‪ 12‬ﻗﻄـــﻊ ﻟﻠﻘﺒــﺔ اﻟﺒــﺎرزة‪ ،‬و ‪ 6‬اﺳﺘﺌﺼـــﺎﻻت ﻛﻠﯿــﺔ ﻟﻠﻜﻠﯿـ ـﺔ‪ ،‬وﺗـ ـﻢ اﻟﻨــ ـﺰح اﻟﺒــ ـﻮﻟﻲ ﻓــ ـﻲ ﺣـــﺎﻟﺘﯿــ ـﻦ‬
‫ﺑﻔﻐ ﺮ اﻟﻜﻠﯿــ ـﺔ‪ ،‬وﻓــ ـﻲ ﺣــ ـﺎﻟﺔ واﺣ ـﺪة ﺑــ ـﻮاﺳﻄﺔ ﻣﺴﺒــ ـﺎر )‪ .(JJ‬وﻗــ ـﺪ ﺗﻤﯿ ﺰ اﻟﺘﺴـﻠﺴـ ـﻞ اﻟﺠـ ـﺮاﺣﻲ ﻓـ ـﻲ ﺣـ ـﺎﻟﺔ واﺣـ ـﺪة ﺑﻈﮭــ ـﻮر‬
‫ﻧـــﺎﺳـــﻮر ﺟـﻠـــﺪي‪ ،‬وﻛــﺎن اﻟﺘﻄــﻮر إﯾﺠـــﺎﺑﯿــــﺎ ﺑـــﺎﻟﻨﺴﺒـــﺔ ﻟﻠﻤـــﺮﺿــﻰ اﻵﺧـــــــﺮﯾﻦ‪.‬‬
‫‪- 114 -‬‬
‫ﺧــــﺎﺗﻤــﺔ‪:‬‬
‫ﯾﻌﺘﺒـــﺮ ﻗﻄــﻊ اﻟﻘﺒـــﺔ اﻟﺒـــﺎرزة اﻟﻌـــﻼج اﻷﻧﻔــــﻊ ﻓـــﻲ ﺟــــﻞ اﻟﺤـــــﺎﻻت‪.‬‬
‫إن اﻟﻜﯿــــﺴﺔ اﻟﻌــــﺪارﯾﺔ ﻟﻠﻜﻠﯿــــﺔ ﻗـﻠﯿـــﻞ اﻻﻧﺘﺸـــﺎر‪ .‬ﻟﻜﻨـــﮫ ﯾﻄـــﺮح أﺣﯿـــﺎﻧــــﺎ ﻣﺸـــﺎﻛﻞ ﺗﺸﺨﯿﺼﯿـــﺔ وﻋـــﻼﺟـﯿـــــﺔ‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪- 115 -‬‬
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