Thème Organisation et éthique de la profession médicale

Thème Organisation et éthique de la profession médicale
Sous thème 2 L’éthique de la profession
Module 5 La prise en charge de la douleur
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Module 5 La prise en charge de la douleur
La douleur est un phénomène physiologique. C’est pourquoi, pendant longtemps, elle
a été considérée comme “ naturelle ” et donc n’a pas été prise en compte médicalement. Mais,
depuis deux décennies, la douleur constitue un pôle important d’intérêt pour les médecins et
les personnels soignants. Pour faciliter l’utilisation de médicaments qui luttent contre la
douleur, un cadre légal a été instauré, imposant à tous les soignants de traiter ou de prendre en
charge la douleur. Ainsi, aujourd’hui souffrir inutilement ne devrait plus se produire.
EVOLUTION DE LA CONCEPTION DE LA DOULEUR
Définition
Après de longs débats sur l’origine de la douleur, sur ses signes de reconnaissance, sur
le rôle et le moment du traitement, la douleur est aujourd’hui clairement définie :
Il s’agit “ d’une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une
lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion ”.
Analyse
Le caractère complexe de cette définition montre à quel point la conception unique de
la douleur est impossible.
Il ressort que la douleur, en toute circonstance, est :
- subjective : elle se réfère à l’histoire du sujet, à sa sensibilité propre.
- sensorielle : c’est un phénomène important, car il laisse à la personne la possibilité
d’expliquer la localisation de sa douleur, sa durée, son intensité.
- émotionnelle : elle donne le caractère insupportable ou simplement désagréable de la
douleur. Cette expérience est souvent liée à la perception d’anxiété, de dépression.
- cognitive : la douleur est impliquée dans des processus complexes de signification,
d’interprétation et à des conséquences sur l’activité de la pensée.
- comportementale : la douleur se traduit par des attitudes motrices, verbales ou encore
physiques.
Tous ces points conditionnent ce que l’on appelle en médecine “la prise en charge
globale de la douleur ”.

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Cadre légal
La définition de la douleur fait apparaître les difficultés d’interprétation que la douleur
suscite chez les soignants. C’est pourquoi certaines lois ont été mises en place de sorte à ce
que la douleur soit systématiquement reconnue et traitée. Citons à titre d’information :
- la loi du 4 février 1995 qui demande aux établissements de santé de prendre en charge la
douleur de leurs patients ;
- la charte du patient hospitalisé qui précise qu’il est en droit d’être traité contre la douleur :
- le récent référentiel de l’ANAES (Agence Nationale de l’Accréditation et de l’Evaluation de
la Santé) qui préconise des outils de suivi de la douleur.
MECANISMES DE LA DOULEUR
Les douleurs surviennent à partir de systèmes complexes. Elles se résument
schématiquement en :
- Douleurs par excès de nociception (perception du phénomène douloureux) ;
- Douleurs neurogènes ;
- Douleurs psychogènes ;
- Douleurs aiguës et chroniques.
En fait beaucoup de douleurs sont mixtes. Elles portent alors le nom de “ souffrance ”.
Elles doivent faire l’objet d’une analyse scrupuleuse par le médecin et l’équipe soignante, car
c’est à partir de ce diagnostic que les traitements les plus efficaces peuvent être donnés.
Douleurs par excès de nociception
Ce sont des douleurs clairement localisées où se trouvent les lésions (cancer, métastase,
escarre, inflammation, etc.). Le nombre de nerfs nociceptifs présents au niveau de l’endroit
atteint, va plus ou moins intensifier la douleur ressentie par le patient.
Ce qui est important dans ces types de douleurs, c’est que les terminaisons nerveuses
qui apportent l’information sont conservées. Aussi, les traitements par antalgiques
périphériques sont possibles et efficaces.
Douleurs neurogènes
Ici, les douleurs ne dépendent pas de la localisation du mal.
Elles sont aggravées par le trajet nerveux ou le système nerveux central comme dans la
sciatique par exemple.
Elles surviennent de façon spontanée ou pour des mouvements minimes et persistent
en fond douloureux, accentués par des paroxysmes.
Les douleurs neurogènes répondent à certains traitements particuliers (antidépresseurs).

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Douleurs psychogènes
Ce sont des douleurs dépendantes du psychisme. Elles sont aussi nommées “ douleurs
fonctionnelles ” ou “ douleurs psychosomatiques ”.
Elles nécessitent aussi une prise en charge.
Douleurs aiguës et chroniques
La douleur aiguë est inférieure à 3 mois. Elle peut être considérée comme protectrice
puisqu’elle avertit le patient et qu’elle peut être traitée.
En revanche, la douleur chronique est inutile. Elle doit être prise en charge pour éviter
un retentissement psychique (réduction des activités, dépression).
CAUSES DES DOULEURS
Les douleurs dont on parle le plus concernent le cancer. C’est l'image qu’il a laissée
parce que les traitements n’existaient pas (ou étaient délivrés avec parcimonie) et que les
patients souffraient jusqu’à la fin de leur vie. Toutefois, si cela était vrai il y a encore
quelques décennies, la douleur est aujourd’hui décelée précocement et de mieux en mieux
traitée. De plus, elle existe dans de nombreuses autres maladies et lors de traitements ou
d’explorations.
Douleurs liées à la maladie
Les douleurs les plus fréquentes concernent :
- les atteintes osseuses (fractures, métastases) ;
- les atteintes viscérales. Les douleurs se localisent pourtant ailleurs que sur l’organe atteint.
C’est le cas de la douleur dans l’aine de la colique néphrétique, de la douleur dans l’épaule de
la colique hépatique ou de celle des bras dans l’infarctus du myocarde.
- atteintes cutanées et musculaires (escarres, crampes).
Douleurs liées au traitement
Les explorations complémentaires sont le plus souvent douloureuses et doivent faire
l’objet de mesures anesthésiques locales, locorégionales ou générales.
Les traitements eux aussi, sont parfois douloureux. Il s’agit en particulier des
traitements longs comme les chimiothérapies, les radiothérapies ou encore les traitements
chirurgicaux.

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EVALUATION
L’écoute
Avant toute évaluation de la douleur, il est important pour le médecin ou
l’infirmier(ère) de laisser s’exprimer le patient sur sa douleur. L’essentiel, dans un premier
temps est de lui demander s’il a mal. C’est sur ce contrat de confiance et d’écoute que la
douleur peut être évaluée.
Les échelles
Cette évaluation se fait grâce à des outils particuliers nommés “ échelles ”. Elles sont
nombreuses. Il peut s’agir :
- d’échelles visuelles analogiques ;
- d’échelles verbales simples ;
- d’échelles numériques. Curseur Echelle graduée
côté patient
0 10
L’échelle visuelle analogique est une réglette sur laquelle glisse un curseur. D’un côté,
elle n’est pas graduée (elle va de 0 à 10 sans autres précisions).
0 10
De l’autre, elle est graduée de 0 à 10 avec précision. Le curseur est transparent des
deux côtés.
0 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Le côté non gradué est réservé au malade, l’autre au soignant.
Le soignant montre l’échelle visuelle et demande au patient de situer sa douleur sur
l’échelle non graduée. Le soignant déplace le curseur jusqu’où lui dit le patient. Le soignant
regarde de son côté ou le curseur s’arrête et note le chiffre observé sur sa face graduée.

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Les chiffres obtenus sont reportés sur la feuille d’évaluation.
DATE
HORAIRE
ECHELLE
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
L’utilisation
L’évaluation de la douleur se fait dès l’entrée à l’hôpital. Elle a lieu régulièrement ou
après chaque exploration ou traitement.
L’évaluation sert à réajuster le traitement.
Les éléments recueillis sont notés dans un dossier spécial qui sert de référence à toute
l’équipe de soins.
TRAITEMENTS
Ils dépendent du type de douleur.
On distingue :
- les antalgiques ;
- la radiothérapie ;
- les techniques d’anesthésie locale ;
- l’aide psychothérapeutique.