Les troubles du comportement et de l’affectivité Florent BERNARDIN Psychologue spé. en Neuropsychologie Service de Médecine L, Alcoologie Addictologie (CHU de Nancy, 54) SAMSAH-Epidom 54 (OHS) (Flavigny, 54) Une problématique transdisciplinaire Sphère neurocomportementale Sphère cognitive Médecin MPR, Neurologue + Neuropsychologues, orthophonistes, ergothérapeutes Médecin MPR, Neurologue, Psychiatre + ensemble de l’équipe thérapeutique Sphère psychopathologique Psychiatre + psychologue clinicien, neuropsychologue Quelques données épidémiologiques • Alaoui et., 1998 : 75 patients à plus de 5 ans du TC - 52% dépression - 35% tbles anxieux - Séquelle la plus invalidante sur le long terme pour la réinsertion et pour les familles - 1/3 diminution significative de prise d’initiative + isolement et repli sur soi - troubles bruyants peu fréquents : agressivité, manque de coopération (15%) désinhibition (6%) agitation (3%) excitation mentale (1%) Echantillon de grande taille : modification dans le sens de la passivité plutôt que les modifications communément attribuées aux TC (irritabilité, agressivité, etc…) Le syndrome dysexécutif comportemental 1 SYNDROME DYSEXECUTIF COGNITIF COMPORTEMENTAL • La notion de « syndrome frontal » - Atteinte diffuse suite à un TC - Déafférentation - Lésions dans d’autres régions cérébrales engendrent des troubles du cpt Localisation lésionnelle • Revue de la sémiologie des lésions frontales (Luria 1966) : - Lésions de la convexité frontale : défaut d’initiation, de planification, tble du jugement, égocentrisme (trouble de la conduite) - Lésions de la région médiobasale ou orbitofrontale : défaut de contrôle émotionnel avec désinhibition, irritabilité, agitation, non représentation des intentions d’autrui, perte de la prise en compte des normes sociales (trouble du contrôle) + Notion d’atteinte frontale droite en lien avec dépression et frontale gauche en lien avec l’euphorie • Lésions temporales - tbles de l’humeur, irritabilité, anxiété, agressivité, intolérance aux frustrations • Lésions autres - bi-palidales : PAP et complusions - bi-thalamique (S. Dysexé), pariétale (dépression), bi-occipitales (agitation, délire) Troubles comportementaux spécifiques du syndrome dysexécutif (GREFEX) 1 • Hypo-activité globale des activités auto et hétéro-initiées - Aboulie (réduction activité, langage, lenteur, diff maintien d’une activité) - Apathie (réduction motivation, désintérêt) - Aspontanéité Mode déficitaire: Syndrome dorso-latéral (Levin et al., 1991) ou Trouble de la conduite (Luria, 1966) (réduction activités auto-initiées) • Hyper-activité globale des activités auto et hétéro-initiées - Réactions excessives à l’environnement - Distractibilité - Désinhibition Mode par excès: Syndrome orbito-frontal (Levin et al., 1991) ou Trouble du contrôle (Luria, 1966) Troubles comportementaux spécifiques du syndrome dysexécutif (GREFEX) 2 • Persévérations de règles opératoires et comportements -Récurrences inappropriées d’une action - Stéréotypies (actes, gestes, propos, pensées) • Syndrome de dépendance à l’environnement - Imitation - Grasping - Préhension - Utilisation stéréotypés Troubles comportementaux en faveur du syndrome dysexécutif (GREFEX) 1 • Bien définis mais avec une faible spécificité - Anosognosie - Anosodiaphorie - Confabulations - tbles cpt alimentaires - tbles sexuels ou sphinctériens • A l’étude - Conduites sociales - Tbles émotionnels Origine multifactorielle 1 Lésions cérébrales - système limbique, amygdale, COF, Cingulaire Troubles cognitifs - atteinte temporo-frontale Troubles communication - Gestion des priorités d’action => cpt stéréotypés - Prise en compte feedbacks - Flexibilité, inhibition -etc Traitement des émotions - Théorie de l’esprit - Ajustement aux intentions de l’Il Sphère neurocomportementale Sphère psychopathologique Désorientation Fugue? Conscience de soi, des troubles Origine multifactorielle 2 • Troubles cognitifs Persévérations Flexibilité mentale Utilisation/Imitation Processus Inhibiteurs/contrôle cognitif Distractibilité Attention sélective Confabulations Récupération/sélection en mémoire épisodique Origine multifactorielle 3 • Traitement des émotions - Reconnaissance des émotions et expressions faciales (i.e Letswaart, 2007) - Théorie des marqueurs somatiques (Damasio et al., 1991) Expérience X _ _ _ - - Origine multifactorielle 4 - Théorie des marqueurs somatiques (Damasio et al., 1991) Expérience X’ Comportement approprié - Théorie des marqueurs somatiques (Damasio et al., 1991) Origine multifactorielle 5 • Théorie de l’esprit (i.e Muller et al., 2009) Multiples Relation avec : - la cognition sociale - les capacités d’empathie - la reconnaissance des émotions - la compréhension de l’implicite - la dimension pragmatique du langage - les fonctions exécutives La question du changement de personnalité 1 • 74% des proches rapportent un changement de personnalité (Brooks et al., 1986) • Changement les plus fréquents : tempérament plus impulsif, retrait social, tristesse, cpt infantile, humeur changeante (Brooks et al., 1986) • Exacerbation de la personnalité antérieure La question du changement de personnalité 2 • Luria (1969, 1973) : changement du caractère selon 2 types -Troubles du contrôle : impulsivité, euphorie en lien avec personnalité antérieure plutôt désinhibée - Troubles de la conduite : indifférence émotionnelle en lien avec personnalité antérieure plutôt inhibée Tate (2003) : chgt personnalité suite à un TC (EPQ-R, CBS) sur 30 patients suivis sur 12 mois - Pas de différences dans les personnalités antérieures chez patientsTC par rapport au groupe témoin - Augmentation des sous-échelles de Névrosisme, Addiction, Criminalité + une tendance à baisse dans Extraversion - Changement dans les 2 dimensions du trouble du contrôle et de la conduite - Exacerbation des traits antérieurs : pas d’arguments francs mais…. Prise en charge • Importance de l’information et de l’éducation des proches •Transdisciplinarité •Difficultés multiples - Travail d’élaboration nécessite une prise de conscience des troubles - Rigidité comportementale qui s’installe - Problématiques psychopathologiques se surajoutent (estime de soi, travail de deuil, etc..) Evaluation du syndrome dysexé. comportemental 1 • ISDC (GREFEX) 1. Réduction des activités 2. Troubles d'anticipation-organisation-initiation 3. Désintérêt 4. Euphorie-jovialité 5. Irritabilité-agressivité 6. Hyperactivité-distractibilité-impulsivité 7. Persévération-stéréotypies 8. Dépendance environnementale 9. Anosognosie-anosodiaphorie 10. Confabulations 11. Troubles des conduites sociales 12. Troubles des conduites sexuelles-sphinctériennes-alimentaires. Evaluation du syndrome dysexé. comportemental 2 Troubles émotionnels 2 – Euphorie, jovialité Le/la patiente ressent-il/elle plus fortement les émotions ? Les manifeste-t-il/elle trop bruyamment ? Montre-t-il/elle une familiarité excessive ? Non : (considérez cette sous-échelle comme inappropriée et passez à la suivante) Oui : (ou doute : posez les questions complémentaires indiquées ci-dessous) 1. Le/la patiente est-il/elle parfois trop content/e, sans raison apparente ? 2. A-t-il/elle trop tendance à faire des jeux de mots, des plaisanteries douteuses ? 3. Rit-il/elle de façon exagérée, même dans des circonstances qui ne font pas rire les autres ? 4. Est-il/elle parfois trop familier/ère, même avec des personnes qu'il/elle ne connaît pas ou peu ? 5. Le/la patiente tient-il/elle trop facilement des propos érotiques ? 6. A-t-il/elle un enthousiasme excessif et tendance à monopoliser l'attention des autres ? 7. Est-il/elle lunatique et change-t-il/elle trop facilement d'humeur en fonction des circonstances ? 8. Le/la patiente a-t-il/elle trop tendance à se vanter de ses qualités, ses possessions, ses connaissances ? oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non oui non Evaluation du syndrome dysexé. comportemental 3 Si la réponse positive à la question préliminaire se trouve confirmée, déterminez la fréquence et la gravité de ces difficultés. Fréquence : 1. Rarement – moins d’une fois par semaine. 2. Quelquefois – environ une fois par semaine. 3. Fréquemment – plusieurs fois par semaine, mais pas tous les jours. 4. Très souvent – pratiquement tout le temps Degré de gravité : 1. Léger – le comportement est perceptible, mais a peu de conséquences dans la vie de tous les jours. 2. Moyen – le comportement est manifeste et ne peut être surmonté que difficilement. 3. Sévère – le comportement est pratiquement insensible à toute intervention. Caractère éprouvant pour l’accompagnant : 0. Pas éprouvant du tout. 1. Peu éprouvant. 2. Légèrement éprouvant. 3. Modérément éprouvant. 4. Sévèrement éprouvant. 5. Extrêmement éprouvant Recouvrement symptomatologique Sphère neurocomportementale Persévération Distractibilité Confabulation Utilisation / Imitation / Dépendance à l’environnement Conduites sociales Tble de l’initiation Hypo-activité globale Apathie, aboulie, aspontanéité Tble cpt alimentaire Sphère psychopathologique Sphère cognitive MERCI